FICHE D'INSCRIPTION

(A remplir en MAJUSCULE par le candidat)

INFORMATIONS GENERALES
Nom(s) :
Prénom (s) :
Date et lieu de naissance :
Sexe : M  F 
Photo 4 x 4
Statut matrimoniale :
Nationalité :
Adresse : Téléphone :
E-mail : Quartier d’habitation :
Dans quelle filière désirez-vous être former ?
Exercez-vous une activité professionnelle? OUI NON
Si oui, nom et adresse de votre entreprise:
Langue courante : FRANÇAIS ANGLAIS BILINGUE
Diplôme présenté pour l’inscription Année d’obtention

INFORMATIONS PERSONNELLES

Souffrez-vous d’un mal récurent ? OUI NON

Si oui précisez le :

Présentez-vous des troubles de la santé :

Allergies alimentaires:  Préciser à quoi :
Allergies médicamenteuses :  Préciser à quoi :
Asthme: 
Autres:  Préciser :
Suivez-vous un traitement médical ? oui  non 
Personne qu’on peut contacter en cas d’urgence :
1- (Nom et prénom) : 2- (Nom et prénom) :
1-Téléphone : 2-Téléphone :
1-Civilité/Lien : 2-Civilité/Lien :

Yaoundé Cameroun Tel: (237) 694 84 54 41/ 670 36 24 27 E-Mail:contact@agribusinessacademy.com

Site web:www.agribusinessacademy.com
 CONTRAT DE PAIEMENT

Nom(s)et Prénom(s) :

Je m’engage à payer mes frais académiques dans les délais de date précises de versement des tranches ou selon
un moratoire accordé par l’administration.

JANVIER JUIN
Inscription 50.000 Francs CFA
1ere tranche 250.000 Francs CFA
2eme tranche 150.000 Francs CFA

AOUT JANVIER
Inscription 50.000 Francs CFA
1ere tranche 250.000 Francs CFA
2eme tranche 150.000 Francs CFA

ENGAGEMENT

JE SOUSSIGNE: _____________________________________________________________________________________

, INSCRIS A AGRIBUSINESSACADEMY JE M'ENGAGE A RESPECTER LA DISCIPLINE ET A OBSERVER TOUTES LES CLAUSES DU

REGLEMENT INTERIEUR EN VIGUEUR DANS LADITE ACADEMIE.

Pièces à fournir par tout candidat:

-Photocopie de la CNI/Passeport

-Copie de mon dernier diplôme;

-Quatre photos 4 x 4

Fait à Yaoundé, le

Reproduire à la main dans la case ci-dessous la mention

("Lu et approuvé" et signer)

Signature de l’apprenant Signature de la Direction