PERMIS DE FEU

IDENTIFICATION
DEMANDE
Collectivité : ..........................................................................................................................................
Service : .................................................................................................................................................
Nom : .....................................................................................................................................................
Fonction : .....................................................................................................................................

EN CHARGE DU TRAVAIL
EN INTERNE ENTREPRISE EXTÉRIEURE
Service(s) : ............................................................ Nom/Raison sociale : ...........................................
............................................................................... ...............................................................................
............................................................................... ...............................................................................
Responsable(s) : ................................................... Contact : ...............................................................
............................................................................... ...............................................................................
DESCRiPTION DU TRAVAIL
Travail :.................................................................................................................................................
Lieu : .....................................................................................................................................................
Dates : du...............................................................au............................................................................
Horaires : de...................... à................................
CONSIGNES PARTICULIERES
(liés à l’établissement où sont effectués les travaux…)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
IDENTIFICATION DES RISQUES
(stockage de matériaux combustibles, de produits inflammables…)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
PREVENTION DES RISQUES D’INCENDIE
(éloignement des matériaux combustibles, des produits inflammables…)
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
MOYENS D’INTERVENTION
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
MOYENS D’ALERTE
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Dates : . . / . . / . . . .

Signatures 
Représentant la Collectivité : Représentant l’Entreprise :
 CONSIGNES DE SECURITE
AVANT LES TRAVAUX

Vérification du matériel utilisé (état, conformité,…)

Inspection de la zone de travail (éloigner les matériaux combustibles ou inflammables,
bouchers les ouvertures,…)
Disposer, à proximité, d’un moyen d’intervention adapté avec au minimum un
extincteur à eau pulvérisée de 9L
Repérer les moyens d’alerte
Établir et signer les permis feu par les 2 parties

DURANT LES TRAVAUX

Surveiller les projections incandescentes et les points de chute

Ne pas quitter les lieux de l’intervention

APRES LES TRAVAUX

Inspecter les lieux de travail et les locaux contigus pouvant être concernés par les
projections ou les transferts de chaleur
Maintenir une surveillance pendant 2 heures au moins après la fin des travaux