REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE A DEPOSER OBLIGATOIREMENT A LA DIRECTION DE L'ORIENTATION ET DES BOURSES

ETABLISSEMENT :

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
A COLLER
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTRIBUTION
SCIENTIFIQUE
DE BOURSES D'ETUDES EN CÔTE D'IVOIRE PHOTO COULEUR
DIRECTION DE L'ORIENTATION 4X4
ANNEE UNIVERSITAIRE 2018 / 2019
ET DES BOURSES
DATANT DE MOINS DE
TROIS (3) MOIS

BP V 151 ABIDJAN UFR OU ECOLE:

TEL: 20 – 32 – 32 – 50 DEPARTEMENT:

Site Web : FILIERE: CADRE RESERVE A LA DB

www.bourses.enseignement.gouv.ci
NIVEAU D'ETUDES 2018 / 2019:
Courriel :
dbemesrs@yahoo.fr DIPLÔME PREPARE :

IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT
N° CARTE D'ETUDIANT N° CNI OU ATTESTATION D'IDENTITE
OU PASSEPORT
NOM

PRENOMS

SEXE (M/F) NATIONALITE DATE DE NAISSANCE

(Jour) (Mois) (Année)
LIEU DE NAISSANCE

ADRESSE POSTALE E-MAIL

CEL / TEL / (Indiquer obligatoirement un mail)

(Indiquer obligatoirement deux numéros)

INSCRIPTION INITIALE
SERIE DU BAC N° DE TABLE AU BAC MENTION ANNEE DU BAC
N° DE L'ATTESTATION DU BAC

INSCRIPTION INITIALE APRES OBTENTION DU BAC: U.FHB U.NA U.AO U.LG U.PG GEPU
U.MAN U.VCI GEPR HCI

U.FHB=Université Félix Houphouët Boigny U.NA=Université Nangui Abrogoua U.AO=Université Alassane Ouattara U.LG=Université Lorougnon Guédé
U.PG=Université Péléforo Gon GEPU=Grande Ecole Publique GEPR=Grande Ecole Privée HCI=Hors de la Côte d'Ivoire
U.MAN=Université de Man U.VCI=Université Virtuelle de Côte d'ivoire
(Cocher la case correspondante)

FILIATION
PERE SIGNATURE ET CACHET
DU SERVICE SOCIAL
NOM DE L'ETABLISSEMENT
(POUR LES ETUDIANTS
PRENOMS HANDICAPES PHYSIQUES)

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

PROFESSION NATIONALITE

MERE

NOM

PRENOMS

DATE ET LIEU DE NAISSANCE

PROFESSION NATIONALITE

ADRESSE DES PARENTS

NOMS ET PRENOMS DU TUTEUR DE L'ETUDIANT

SITUATION DES PARENTS

PERE MERE

REVENU ANNUEL REVENU ANNUEL

NOMBRE D'ENFANTS A LA NOMBRE D'ENFANTS BOURSIERS NOMBRE D'ENFANTS SCOLARISES

CHARGE DES PARENTS

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CURSUS UNIVERSITAIRE (Le tableau ci-dessous doit être obligatoirement et correctement rempli à partir du baccalauréat jusqu'à
l'année en cours 2018 / 2019 )
BOURSIER OU
NIVEAU
Années Universitaires UFR OU ECOLE FILIERE REGIME (*) NON
D'ETUDES
BOURSIER (#)
20……. / 20……. BACCALAUREAT
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
(*) AF= Affecté par l'Etat, PR= Privé
(#) B = Boursier, NB= Non Boursier

SITUATION DE BOURSES D'ETUDES ANTERIEURES

Aviez-vous déjà bénéficié de bourses d'études ? OUI , NON (Cocher)

Le numéro de la dernière décision : N° DU

Si OUI, préciser : (Jour) (Mois) (Année)

L'identifiant (figurant sur votre dernière attestation de bourse) :

RESULTATS AUX EXAMENS DE L'ANNEE ACADEMIQUE 2017-2018

NIVEAU D'ETUDES 2016-2017

MOYENNE OU NOMBRE D'UE MOYENNE PONDEREE

VALIDEES OBTENUE
(pour les anciens étudiants) (pour les nouveaux bacheliers)
ANNUELLE

INTERRUPTIONS DANS LE CURSUS UNIVERSITAIRE

Aviez-vous connu des interruptions dans votre cursus ? OUI , NON (Cocher)

Si OUI, joindre les pièces justificatives

SIGNATURE DU DIRECTEUR D'UFR (UNIVERSITES) OU DU DIRECTEUR DES ETUDES (GRANDES ECOLES)

SIGNATURE ET CACHET

NOM ET PRENOMS :

DATE :

Je certifie sur l'honneur que toutes les mentions ci-dessus sont exactes. En cas de faux renseignements, ma demande sera rejetée sans recours
et suis passible de poursuites judiciaires.
N.B : Les Formulaires incomplètement remplis, surchargés ou illisibles feront systématiquement l'objet de rejet.
SIGNATURE DE L'ETUDIANT : DATE :

Copyright 2018-2019 - DOB - Tous Droits Réservés

Le Sous Directeur des Bourses d'Etudes en C.I Le Chef du Service Informatique et Statistiques

DOHY BOLOUGBEU ERIC ABE JEAN - CLAUDE

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