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Réseau mondial de Formation (RMF) pour la qualité des vaccins

Organisation mondiale de la Santé, Département Vaccination, vaccins et produits biologiques, Avenue Appia 20,
CH-1211 Genève 27, Suisse

- Formulaire de candidature –
IMPORTANT: PRIERE DE LIRE ATTENTIVEMENT LES INSTRUCTIONS CI-JOINTES AVANT DE REMPLIR LE FORMULAIRE.
PRIERE DE TAPER OU D’ECRIRE LISIBLEMENT EN UTILISANT DES LETTRES MAJUSCULES.

NOTEZ QUE LES CANDIDATURES INCOMPLETES SERONT REJETEES.

1ère PARTIE : INFORMATIONS PERSONNELLES DU CANDIDAT

Nom de famille: Prénom:


Prière d’indiquer comment vous aimeriez que
votre nom apparaisse sur votre certificat:

Titre: M./ Mme / Ms / Dr (encercler) Sexe: θ Masculin θ Féminin

Nationalité: Date de naissance :


2ème PARTIE : DETAILS DE L’INSTITUTION

Nom de l’Institution:

Adresse postale complète:


Tél:
Ville/Pays:
Fax:

E-mail:

Fonction occupée actuelle:

Brève description du poste:

Comment votre poste se


rapporte-t-il au plan
institutionnel de formation ?

Comment votre poste se


rapporte-t-il au cours ?

‰ Autorité nationale de réglementation (ANR)

‰ Laboratoire national de contrôle (LNC)


Type d’institution:
‰ Fabricant

‰ Programme de vaccination (seulement pour les manifestations adverses post-vaccinales


indésirables)
‰ Autres (spécifier):

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02/2004 (à mentionner obligatoirement sur chaque page)
3ème PARTIE : COURS DEMANDES (Prière d’indiquer tous les cours qui vous intéressent)
Fonctions
réglementaires à Intitulé du cours Institutions Langues Pays prioritaires
renforcer
Systèmes de ‰ Autorisation de mise sur le TGA, Australie E Pays producteurs, certains pays
réglementation marché importateurs, ANR (responsables de
(toutes fonctions) haut niveau)

AEFI* ‰ MPI & Formation UCT, Afrique du Sud ; National E/F/R Tous les pays
Pharmacovigilance Centre,
Tunisie ; Tarassevich Institute,
Russia
Libération des lots ‰ Libération des lots BBR, Canada E En général pour les pays
AFSSAPS France F producteurs et, pour certains pays
importateurs, selon la situation du
pays

‰ Systèmes de qualité du NIBSC, UK E En général pour les pays


laboratoire producteurs et, pour certains pays
importateurs, selon la situation du
pays

Accès au ‰ Contrôle de la qualité des RIVM, Pays-Bas E En général pour les pays
laboratoire vaccins DTC producteurs et, pour certains pays
importateurs, selon la situation du
‰ Systèmes de qualité du NIBSC, UK E pays
laboratoire CECMED, Cuba S

‰ Technologie de contrôle de Biken, Japon E


la qualité des vaccins
‰ Science et élevage des RIVM, Pays-Bas / E
animaux de laboratoire CECAL (Fiocruz), Brésil S

‰ Assurance de la qualité des Bio Farma, Indonésie E


vaccins polio et anti-
rougeoleux atténués
‰ Production du DTC pour le RIVM, Pays-Bas E
personnel chargé de la
réglementation
Inspections BPF ‰ BPF A confirmer E Pays producteurs

Evaluation clinique ‰ Evaluation clinique Organisé sur plusieurs sites E Pays producteurs

* Si vous êtes candidat à un cours AEFI, prière de compléter le formulaire d’évaluation pré-formation AEFI et de le joindre à ce
formulaire
Si vous êtes candidat à une inscription dans une institution, prière d’indiquer votre domaine d’intérêt:

4ème PARTIE : QUALIFICATIONS ACADEMIQUES (Prière de ne pas envoyer d’exemplaire des diplômes)

Nom de l’Ecole/Institution Titre ou Diplôme obtenu Date de la scolarité

5ème PARTIE : EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (Enumérer les deux derniers postes occupés)

Nom de l’Institution Fonction occupée Employé Brève description du travail


de …… à……

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6ème PARTIE : PARTICIPATION A DES COURS/ATELIERS (Prière d’indiquer les cours précédents RMF pour la qualité des vaccins)

Nom de l’Institution Sujet Dates du cours


Centre de formation RMF

7EME PARTIE: APPROBATION DES RESPONSABLES NATIONAUX (doit être signée par toutes les parties)
Je, soussigné(e), recommande que le candidat soit admis au cours de formation organisé pour la production et le contrôle de la
qualité des vaccins et certifie que :

(1) cette formation fait partie d’un plan institutionnel de formation ci-joint;
(2) si l’équipe d’évaluation WHO/ANR a procédé à une évaluation, le Plan de Développement Institutionnel de la dernière
évaluation est également joint. Notez que ce point est différent du point mentionné en (1).
(3) le stagiaire conservera les mêmes fonctions pour appliquer l’expérience acquise lors de sa formation;
(4) l’institution, suite à sa formation, acceptera d’assurer une formation et/ou des services à d’autres institutions, en
consultation avec l’OMS.
Taper ou imprimer le nom lisiblement Signature Date

INSTITUTION DONNANT L’AUTORISATION


Directeur de l’institut du candidat
AUTORISATION DU GOUVERNEMENT
Personne désignée par le Ministère de la
Santé (indiquer sa fonction)

AUTORISATION DU BUREAU REGIONAL DE


L’OMS
PIECES JOINTES EXIGEES (Votre formulaire de candidature ne pourra être accepté sans les pièces jointes énumérées ci-dessous)
‰ Formulaire du plan institutionnel de formation
Pièces jointes exigées
‰ Preuve d’aptitude linguistique

‰ Curriculum Vitae (dans un format scientifique pour les cours de laboratoire)

POUR LE BUREAU REGIONAL DE L’OMS UNIQUEMENT (cocher la case appropriée)

Le financement est-il disponible pour le candidat ? θ Oui θ Non


Si oui, prière de préciser la source de financement θ Budget pays θ Budget régional

ENVOI DE VOTRE CANDIDATURE :

N’ENVOYEZ PAS VOTRE CANDIDATURE DIRECTEMENT AU SECRETARIAT DU RESEAU MONDIAL DE FORMATION


POUR LA QUALITE DES VACCINS, OU AU CENTRE DE FORMATION.

Prière d’envoyez votre dossier dûment approuvé (voir 7ème partie) avec les documents joints exigés par l’intermédiaire du
représentant de l’OMS, au bureau régional de l’OMS.

Les candidats seront jugés sur leurs qualifications, leurs aptitudes linguistiques et le plan de formation de l’institution.

S’ils sont acceptés, ils recevront un certificat du RMF pour la qualité des vaccins, après avoir réussi l’examen à l’issue des
cours. Leur nom sera inscrit sur le certificat comme indiqué sur cette fiche de candidature.

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