Cours communaux de langues modernes

Rue Abbé Jean Heymans 29

1200 Woluwe-Saint-Lambert
02/761-75-27(Direction) 02/761-75-28 (Secrétariat)
Site internet : http://www.cclm.be
Courriel : cours.cclm @gmail..be

SEULS LES DOCUMENTS DÛMENT COMPLETES SERONT PRIS EN COMPTE

FICHE D’INSCRIPTION - C.C.L.M. 2020 - 2021
Etudiants(e) (nom comme sur la carte d’identité)

Mr Madame Mademoiselle

Nom : MARTINS ACABADO

Prénom : PEDRO GONÇALO

Date de naissance :12.09.1979

Lieu de naissance : SINTRA Pays: PORTUGAL

Nationalité:PORTUGAISE

Adresse en Belgique :

Rue:AVENUE PAUL HYMANS Numéro : 15

Boite : 2 code postal :1200 localité :WOLUWÉ-SAINT-LAMBERT

GSM (numéro belge uniquement): 0456 19 72 72

Tél. privé : +351 96 626 31 08

Adresse e-mail : PACABADO@GMAIL.COM

Plaque de voiture : 05-VX-16

Numéro de compte bancaire : BE91 3631 3250 5676

(en cas de remboursement pour tarif réduit)

INSCRIPTION AU(X) COURS DE LANGUE(S)

NÉERLANDAIS

ACTIRIS FOREM/ VDAB CPAS -18 y PHARE

OBLIGATION D’AUTORITE PUBLIQUE

Si -18ans completer une attestation mineur d’âge au secrétariat.

Règlement d’ordre intérieur reçu et accepté.

Fait à WOLUWE-SAINT-LAMBERT, le …………………..……..

SIGNATURE DE L’ETUDIANT: