Inscription au cours / Enrolment of course

Matricule (participant number) : 0 0 6 0 8 8 9 8 5 6

Données personnelles / Personal data:

Homme (Men) Femme (Women)

Nom (Surname): k A M G A N G K A M G A N G

Prénoms (Given names): L L O Y D

Date de naissance (Date of birth) : 2 5 0 3 1 9 9 4

dd mm yyyy
Lieu de naissance
F O T O U N I
(Place of birth):

Langue de communication (Communication language) : Anglais (English) Français (French)

Ville de résidence (City of residence) :

Y A O U N D E

Nr. tél. (Telephone number) : 6 9 9 8 6 1 8 4 5

Email : lloydnoir@gmail.com
(Enregistrement sur la plateforme my.goethe.de recommandé) (Registration on my.goethe.de platform is recommended)

Handicap : oui (yes) non (no)

(À signaler auprès du département de langue/Please inform the language Department)

Contact en cas d’urgence :

(contact in case of emergency)
670071304

1
Cours / Course :

Redoublant (Repeater) : oui (yes) non (no)

Date dernier cours au Goethe-Institut: 28.05.2020

(Date of last course at the Goethe-Institut)

Salle: 6 FREIBOURG
(Room)

Enseignant: Mr TAMBUE BLAISE

(Teacher)

Niveau A1 (A1 level)

Niveau A2 (A2 level) Test de niveau Certificat de langue A1 Attestation de participation

(Level test) (A1 test certificate) (Certificate of attendance)

Niveau B1 (B1 level) Test de niveau Certificat de langue A2 Attestation de participation

(Level test) (A2 test certificate) (Certficate of attendance)

Niveau B2 (B2 level)

* - Certificat de langue B1 -
(B1 test certificate)

**
Niveau C1 (B1-level) - Certificat de langue B2
-

(B2 test certificate)

Date test de niveau (Date level test) :

Date début du cours (Beginning of course) : 11.01.2021

Horaire (Hour) : 16H15-18H45

Date inscription / paiement: Frais de cours:

(Enrolment / Payment) (Course fee)

(À remplir uniquement par le Goethe-Institut)

Le formulaire devra être envoyé à l'adresse suivante: reservationcourse-yaounde@goethe.de

(The form should be sent to the following address: reservationcourse-yaounde@goethe.de)

* Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B1.

(Please send us a scan of your B1 certificate.)

** Bien vouloir nous envoyer un scan de votre certificat B2.

(Please send us a scan of your B2 certificate.)