Syndromes infectieux

Dr S. MAHY
Septembre 2016
 Epidémiologie
• 9,8 pour 1000 patients admis à l’hôpital ont
une bactériémie
• Incidence de 6 pour 1000 sd septiques graves
parmi patients admis à l’hôpital
• Incidence X 40 en réanimation
• 15% des malades hospitalisés en réa ont un sd
septique grave
– dont 70 % à l’admission
– dont 2/3 un choc septique
 Epidémiologie
• Infections respiratoires 50%
• Infections abdominales 25%
• Infections urinaires 5%
• Infections neurologiques, os , tissus mous <3%
 Pronostic
• Mortalité à 28 j
– sd septique 10%
– Choc septique 40-50%

• Facteurs pronostiques :
– Terrain: cirrhose, i cardiaque , immunodépression
– Type de dysfonctions d’organes et leur gravité
– Type d’infection
• Hospitalières > communautaires
• admission médicale > chirurgicale
• …
Définitions
 Bactériémie
 Présence de bactéries viables dans le sang,
affirmée par l’isolement
d’un ou de plusieurs germes pathogènes
dans les hémocultures

  Repose sur la réalisation et l’interprétation

rigoureuse des hémocultures

 « Septicémie » = bactériémie + sepsis (cf. infra)

 Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

Hémocultures : what is it ?

 But : mise en évidence d’une bactériémie

 Prélèvement sanguin veineux
 Incubation
 Détecteur de CO2 (« Signal »)
Délai incompressible
 Examen direct
variable
 Culture
~ 72h
 Antibiogramme
Hémocultures : comment ?

 Technique du prélèvement ++
 Asepsie

 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

 Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line…)

 Milieux spécifiques parfois

 Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...
(bactéries à croissance lente: HACCEK)
 Sabouraud (champignons)
 Isolator, Bactec (mycobactéries)
Hémocultures : quand ?
 Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…
 Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible
 Quand ?
 Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si
instable (puis AB)
 Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure
 Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons
 Même en l ’absence de fièvre :
 Sujet âgé
 Immunodéprimé
 Corticoïdes, paracétamol
 Endocardite
 ...
Interprétation
« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes 1 seul germe Pathogène Commensal :

SCN
Corynebactérie

Terrain (cirrhose,…)
Foyer digestif Contamination ?
Foyer cutané Infection bactériémique Infection ?
(Contexte ++)
 SRIS

 Syndrome de réponse inflammatoire systémique

 Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des
agressions cliniques graves
 Ex : pancréatite, ischémie …
 Association d’au moins 2 des signes suivants :
 T°> 38° ou < 36°
 FC > 90/mn
 FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA
 Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules
immatures
 Infection

• SRIS + foyer infectieux

– Pneumonie
– Pyélonéphrite
– Erysipèle

• Ne préjuge pas de la gravité du patient

Sepsis, choc septique?

The Third International Consensus Definitions

for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) JAMA
feb 2016
 1. Sepsis
• Sepsis : dysfonction d’organe liée à une
réponse inadaptée de l’hôte à une infection
Dysfonction d’organe
 Dysfonction d’organe (2)
• Score SOFA et q(uick) SOFA pour apprécier
ces dysfonctions d’organe
• Score qui permettent d’évaluer une
dysfonction d’organe. Sofa ≥ 2 ou ∆ ≥2
• SOFA ≥ 2 associé à une mortalité d’au moins
10% pour une population de patients
hospitalisés suspects d’infection
SOFA
Quick SOFA
 2. Choc septique
• Sous ensemble de sepsis dont la défaillance
circulatoire, les anomalies cellulaires et
métaboliques sont associés à un risque plus
élevé de mortalité qu’en cas de sepsis seul.
• Critères cliniques:
– Nécessité d’amines vasopressives pour maintenir
une PAM ≥ 65mmHg et présence de lactates >2
mmol/l
 Sepsis sévère?
• Le sepsis sévère n’existe plus dans la nouvelle
définition
• Objectif: prise en charge adaptée précoce afin
de diminuer le passage au choc septique et de
diminuer la mortalité
 Prise en charge du sepsis
 A l’hôpital
 Antibiothérapie probabiliste
 instaurée rapidement après les hémocultures si
 Signes de gravité
 Terrain à risque

 Antibiothérapie secondairement adaptée aux résultats

bactériologiques
 Traitement de la porte d’entrée…
 Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

 …et des foyers secondaires

 Surveillance
 Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc
septique
 Surveillance régulière :
 Pouls, TA
 Fréquence respiratoire
 Marbrures
 Courbe thermique
 Diurèse

 Surveillance de la porte d’entrée

 Négativation des prélèvements (endocardite ++)
 Recherche de localisations secondaires
 Durée de traitement :
 Localisations secondaires
 Porte d’entrée
 Terrain, ...
 Prise en charge du choc septique
• Idem

• + mesures symptomatiques d’assistance aux

différentes défaillance d’organes
Prise en charghe du choc septique
 Sources
• Épidémiologie des états septiques graves C. Brun Buisson Presse Med
2006

• E. Pilly Maladies infecteiuses et Tropicales

2016