MODULE 12 

: APPROCHE PAR L’ACCIDENT

Capacités  : C4 Conduire une démarche d’analyse C31, C32, C33, C34

C1 S’informer, se documenter C14 et C15
C2 mobiliser des connaissances C22
Objectif général : Etre capable d’analyser un accident du secteur professionnel dans une démarche de prévention

1. RECUEILLIR DES FAITS

Je suis capable de distinguer faits et opinions, de recueillir les données avec la méthode Individu, Tache, Matériel
Milieu

Je récolte les faits avec une de ces méthodes  :

 Le diagramme de causes et effets, ou diagramme d'Ishikawa, ou arête de poisson, ou encore 5M (pour

méthode, moyen, main-d'œuvre, matière, milieu).
1. Matière : les matières et matériaux
utilisés et entrant en jeu, et plus
généralement les entrées du processus.
2. Matériel : l'équipement, les machines,
le matériel informatique, les logiciels et
les technologies.
3. Méthode : le mode opératoire, la
logique du processus et la recherche et
développement.
4. Main-d'œuvre : les interventions
humaines.
5. Milieu : l'environnement, le
positionnement, le contexte.

S
ource : projectissimo diagramme cause-effets

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MNiel 2019 Approche par l’accident
 Je complète ce diagramme d’Ishikawa en inventant des faits. L’effet est une fracture de cheville dans l’escalier du
Bâtiment B du lycée.

Fracture de cheville d’un

élève

 La méthode I TA MA MI L'idéal est de récolter des informations dans les quatre domaines suivants :

- I : Individu (Qui ?) La ou les victimes

- TA : Tâche (Fait quoi ?) Enregistrer uniquement les faits utiles, précis, objectifs et vérifiables relatifs à
l’accident. Ils peuvent concerner l’individu, le matériel utilisé, la tache effectuée, le milieu où se déroule le
travail.
- MA : Matériel (Avec quoi ?)
- MI : Milieu (Où) le lieu de l’accident

source : http://www.inrs.fr

 Je surligne les faits en vert, les opinions, les jugements et les interprétations en rouge dans la description de
l’accident de Monsieur A.

Situation : Monsieur A, 56 ans, chauffeur livreur de matériels de construction pour une entreprise d’éléments
préfabriqués, le 22/02/2018 dans un parc de stockage est décédé suite à une rupture des vertèbres cervicales.
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MNiel 2019 Approche par l’accident
Description de l’accident :

Monsieur A ayant à livrer un camion de poutrelles s’est rendu au parc de stockage extérieur pour effectuer le
chargement du plateau de son camion. Pour charger le camion, un cariste amène les poutrelles sur et les dispose de
son mieux en les gerbant sur le plateau du camion. Monsieur A se tenait sur le camion pour parfaire la mise en place.
Il apparait immédiatement que ce travail est particulièrement dangereux du fait que les déplacements du salarié
s’effectuaient sur des poutrelles pourvues de fer à bêton. Le salarié était habitué à ce genre de travail, mais la veille
de l’accident, la température extérieure était tombée brutalement en dessous de zéro. Monsieur A n’était pas
chaudement vêtu. Ses membres devaient être donc engourdis par le froid, ce qui explique qu’il ait du mal à garder
l’équilibre. De plus, on peut penser que l’âge du salarié a pu jouer dans cet accident, car ce travail demande agilité et
souplesse. Le fait est que, après avoir réparti sur le camion le contenu de la palette, Monsieur A a perdu l’équilibre
en ripant maladroitement une poutrelle sur le plateau verglacé. Il est tombé à la renverse d’une hauteur de 1,80 m,
sa tête heurtant le sol en premier.

 Je recueille les faits avec la méthode I TA MA MI

I : Monsieur A, 56 ans livreur de matériels de construction pour une entreprise d’éléments préfabriqués

TA : Livre un camion de poutrelles, charge le plateau de son camion avec un cariste

Se déplace sur des poutrelles pourvues de fer à bêton

MA : Poutrelles, camion, cariste

MI : Parc de stockage extérieur température extérieure était tombée brutalement en dessous de zéro

2. CONSTRUIRE L’ARBRE DES CAUSES

Je suis capable de rechercher les faits et d’établir les liens.

DIAGRAMME DE CAUSE ET EFFETS

Je me pose ces questions :

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MNiel 2019 Approche par l’accident
«   Est-ce que le fait X a été nécessaire pour que le fait suivant Y apparaisse  ?  ». Cette étape permet de supprimer
toutes les informations inutiles.
«  Est-ce que le fait X a été suffisant pour que le fait suivant Y apparaisse  ?  ». Cette étape permet d'assurer
l'exhaustivité des informations utiles.

J’ordonne les faits selon 3 liaisons possibles :

 Je construis l’arbre des causes de l’accident de la situation de Monsieur A.

Chargement Cariste amène

d’un camion de et gerbe les
poutrelle poutrelles

M.A monte sur Chute

Ripe une
le plateau du Déséquilibre d’1,80 m
poutrelle
camion

Le plateau est
verglacé

Les conclusions de l'arbre des causes : Une fois les causes racines identifiées, on peut donc mettre en place les
actions correctives pour éviter la réitération de l'accident.

3. METTRE EN OEUVRE LA PREVENTION

Je suis capable de proposer des moyens de prévention.

Les acteurs importants de la prévention des risques dans l'entreprise sont collectivement invités :

 le conseiller ou assistant de prévention,

 le CHSCT(Comité d’Hygiène et de Sécurité des Conditions de Travail), ou délégué du personnel à défaut,
 le responsable hiérarchique de l'accidenté,
 toute personne pouvant apporter des éléments de réponse : accidenté lui-même, les témoins, les experts ou
spécialistes, etc.,
 un garant de la méthode dite de « l'arbre des causes ».

Lister pour chaque fait des mesures correctives de prévention en partant des branches terminales.

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Classer ces mesures par ordre d’efficacité selon les niveaux de prévention

Choisir selon les critères de l’entreprise.

 Je propose des mesures de prévention pour éviter l’accident de Monsieur A.

 Chargement en intérieur
 Chargement par le cariste uniquement
 Des chaussures antidérapantes

L’arbre des causes est la méthode la plus utilisée dans une entreprise pour l’analyse d’un accident. Elle permet de
visualiser clairement les causes et d’en déduire des moyens de prévention afin d’éviter un nouvel accident.

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Evaluation

Récit d’accident :Ce matin, une panne d’électricité a eu lieu dans l’usine provoquant l’arrêt de la production. Or il y a
une importante commande à achever, ce qui agace le chef de production. Il ordonne alors l’intervention immédiate
d’un électricien. Cependant, Fabrice, l’électricien de l’entreprise, n’est pas disponible car il est déjà très occupé. Le
Chef de production donne l’ordre de placer Fabrice sur la ligne de production pour réparer la panne. Pendant ce
temps, Fabrice est en effet en plein travail et est appelé d’urgence sur la ligne de production. Il laisse alors son
matériel au sol, abandonne son travail en cours et quitte précipitamment la pièce A pour aller vers la ligne de
production. En passant dans le couloir, Pierre voit un fax arriver dans la pièce A. Il entre alors dans celle-ci pour le
récupérer mais ne voit pas les outils de l’électricien sur le sol et marche dessus. Il glisse et se fracture la cheville.

Source : wikipédia.org

1. Compléter le diagramme d’Ishikawa en relevant les faits de la situation.

2. Compléter ce schéma avec les faits relevés ci-dessus en utilisant la méthode I TA MA MI

INDIVIDU TACHE

SITUATION
D’ACCIDENT

MATERIEL MILIEU

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 3. Construire l’arbre des causes de cet accident.

4. Proposer des mesures correctives pour éviter cet accident.

Lors d'une commande importante, il faut prévenir pour ne pas être saturé

Pas d'abandon de travail dans la précipitation

Les outils doivent être bien rangés

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