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Réhabilitation améliorée après chirurgie

L. Tran, M. Raucoules-Aimé

Les programmes de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) ont pour but l’amélioration de
l’évolution fonctionnelle des opérés et la réduction de la morbidité postopératoire, grâce à un meilleur
contrôle de la physiopathologie liée à l’agression chirurgicale et à une organisation optimale des soins
périopératoires. Pour qu’un programme de RAC soit mis en place, il faut que la chirurgie soit suffisamment
agressive pour entraîner une perte d’autonomie du patient, que la prise en charge soit multidiscipli-
naire et que le patient jouisse d’une autonomie satisfaisante avant l’intervention. C’est un processus
essentiellement professionnel car aucune nouvelle thérapeutique n’est en réalité proposée. La démarche
consiste, d’une part, à améliorer en préopératoire les capacités fonctionnelles à l’aide de programmes
d’entraînements spécifiques et, d’autre part, à évaluer point par point tous les facteurs susceptibles de
retarder la reprise fonctionnelle : suppression de tous les agents médicamenteux susceptibles de retarder
la reprise du transit, éviction des sondes et drainages n’ayant pas fait la preuve de leur utilité, reprise
alimentaire orale précoce (dès les premières heures), analgésie efficace permettant le lever et la déambu-
lation précoces et rééducation fonctionnelle intensive débutée en phase postopératoire immédiate. Ces
objectifs sont atteints en réorganisant les soins au sein de l’équipe soignante et en obtenant l’adhésion au
projet d’une équipe multidisciplinaire (anesthésistes-réanimateurs, chirurgien, personnels non médicaux
et kinésithérapeutes). Une fois ces conditions réunies, la démarche s’inscrit dans un souci d’optimisation
et de rationalisation de la prise en charge hospitalière par l’élaboration d’une procédure de soins sous la
forme de chemins cliniques.
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Mots-clés : Réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) ; RRAC ; ERAS ; Préhabilitation ; Stress chirurgical ;
Chirurgie colique ; Analgésie

Plan meilleur contrôle de la physiopathologie liée à l’agression chirur-

gicale et à une organisation optimale des soins périopératoires.
■ Introduction 1 Pour qu’un programme de réhabilitation soit mis en place, il faut
que la chirurgie soit suffisamment agressive pour entraîner une
■ Historique et état des lieux 1 perte d’autonomie du patient, que la prise en charge soit multidis-
■ Base du concept : réduire le stress chirurgical et la réponse ciplinaire et que le patient jouisse d’une autonomie satisfaisante
physiopathologique à la chirurgie majeure 2 avant l’intervention [1] . Le modèle de réhabilitation améliorée a
Stress représenté par l’acte chirurgical 2 initialement été développé en chirurgie de résection colique élec-
Conséquences cliniques induites et/ou aggravées par l’acte tive. Ce modèle s’est progressivement étendu à d’autres types de
chirurgical 3 chirurgies. C’est un processus essentiellement professionnel, ce
■ Protocole de réhabilitation améliorée après chirurgie majeure : qui le différencie de la chirurgie ambulatoire, qui est avant tout
une approche multimodale et essentiellement professionnelle 3 un processus organisationnel (Tableau 1).
En préopératoire 4
En peropératoire 5
Mesures médicales postopératoires 6  Historique et état des lieux
■ Particularité en fonction de la chirurgie 9
Le constat que des mesures isolées étaient inefficaces pour
■ Particularités chez la personne âgée 9 résoudre le problème complexe de la morbi-mortalité périopéra-
■ Qualité et gestion des risques 10 toire a amené certaines équipes à mettre au point des programmes
■ Conclusion 10 de réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC). Ces équipes ont
montré qu’il existe une relation entre le nombre d’items de la RAC
utilisés en chirurgie colorectale et la durée moyenne de séjour
(DMS) et la mortalité (Fig. 1). Ce concept, théorisé par l’équipe
danoise dirigée par Henrik Kehlet (réhabilitation rapide amélio-
 Introduction rée après chirurgie [RRAC] ou enhanced recovery after surgery [ERAS]
ou fast-track surgery [FTS]) [2] , a bénéficié de l’amélioration des
Les programmes de réhabilitation apparus dans les années 1990 techniques, tant anesthésiques et analgésiques que chirurgicales
ont pour objectifs l’amélioration de l’évolution fonctionnelle des (chirurgie mini-invasive), ainsi que d’une meilleure compréhen-
opérés et la réduction de la morbidité postopératoire, grâce à un sion de la physiologie du stress chirurgical. L’ensemble de ces

EMC - Anesthésie-Réanimation 1
Volume 16 > n◦ 1 > janvier 2019
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0289(18)75262-6
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30
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25
24
23
22 70
Durée médiane de séjour (jours)

21

Taux de complications (%)

20
19 60
18
DMS Morbidité
17
PO
16 50
15
14
13 40
12
11
10 30
9
8
7 20
6
5
4
10
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Nombre de recommandations appliquées Nombre de recommandations appliquées
Figure 1. Relation entre le nombre d’items de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) colorectale et la durée moyenne de séjour (DMS) et la
mortalité (d’après www.grace-asso.fr) ; n = 1737 patients. PO : postopératoire.

Tableau 1.
Les deux concepts de prise en charge (chirurgie ambulatoire et
réhabilitation améliorée après chirurgie ou réhabilitation rapide après chi-
rurgie) [in: 4] .
Prise en charge Durée de séjour Concept
Chirurgie Moins de
ambulatoire 12 heures
Récupération Plusieurs jours
rapide après
chirurgie (RRAC)
mesures a fait l’objet en 2005 d’un consensus de l’European
Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) [3] .
La durée d’hospitalisation pour chirurgie du côlon en
France (base du programme de médicalisation des systèmes
d’information [PMSI] 2013, 40 codes de la classification commune
des actes médicaux [CCAM] correspondant à la famille d’actes
« chirurgie du côlon ») est en moyenne de 14,8 jours avec une
très grande disparité des pratiques entre les régions et les établis-
sements [4] . Grâce au protocole RAC, certaines équipes ont réussi
à obtenir des DMS ne dépassant pas trois jours sans augmentation
du taux de réadmission, et cela sur un grand nombre de patients,
y compris chez des patients âgés [5–7] . Il a été par ailleurs montré
que l’application d’un programme RAC en chirurgie colorectale
était associée à une réduction de la morbidité (OR : 0,6) [8] . Pour
Organisationnel sur tout le
parcours (avant, pendant et après
l’hospitalisation : optimisation de
la gestion des flux + élimination
des temps dans la valeur ajoutée)
Concept déposé par Nicoll en
1909, théorie du Lean
Management dans les années
1970
Professionnel sur le
périopératoire : accélération du
processus « lourde » ou
« majeure »
Concept déposé par Kehlet dans
les années 1990
les prothèses totales de hanche (PTH), les DMS sont aussi variables
en fonction des établissements mais la quasi-totalité des établis-
sements de santé ont une DMS entre dix et 20 jours. Pour Kehlet,
les DMS cibles pour la dépose/pose de PTH seraient à terme d’un
à deux jours d’hospitalisation [9] .
En 2014, la Société française d’anesthésie et de réanimation
(Sfar) et la Société française de chirurgie digestive (SFCD) ont
réalisé des recommandations formalisées d’experts sur la réhabili-
tation rapide après une chirurgie colorectale programmée [1] . Il a
été créé en 2014, à l’initiative du Pr Slim, le groupe francophone
dédié à la réhabilitation améliorée (Groupe de réhabilitation
améliorée après chirurgie [GRACE]) où sont représentés toutes
les spécialités ou corps de métiers impliqués dans cette prise
en charge moderne, que ce soit dans le domaine public ou
privé : anesthésistes-réanimateurs, chirurgiens, nutritionnistes,
infirmiers, kinésithérapeutes, administratifs (http://www.grace-
asso.fr/).
 Base du concept : réduire
le stress chirurgical et la réponse
physiopathologique à la chirurgie
majeure
Stress représenté par l’acte chirurgical
Outre les facteurs propres au terrain sur lequel inter-
vient le chirurgien (pathologies concomitantes, insuffisances
d’organes, dénutrition, consommation d’alcool et de tabac) et
qui représentent des facteurs de complications postopératoires
et d’allongement de la durée d’hospitalisation, le geste chirur-
gical constitue en lui-même une agression. L’acte opératoire est
responsable de la libération d’un certain nombre de médiateurs
inflammatoires et d’une sécrétion importante d’hormones de
contre-régulation qui induisent une augmentation du catabo-
lisme [10] . Ces modifications commencent dès le début de l’acte

2 EMC - Anesthésie-Réanimation

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Hypothermie
Hypercatabolisme, douleur,
iléus, NVPO,
immunodépression, VO2↑,
altération fonction pulmonaire
Complications cardiaques
Stimulation des
Chirurgie invasive Hypercoagulabilité
Altération fonction
plaquettaire
Vasoconstriction
Oxygénation tissulaire ↓
Jeûne préopératoire prolongé
Hypoxie tissulaire
opératoire avec : une résistance à l’insuline qui apparaît dans cer-
taines études comme un facteur indépendant de prolongement de
la durée d’hospitalisation [11] , un catabolisme protidique préféren-
tiellement au niveau des muscles striés mais également au niveau
des muscles lisses et d’autres phénomènes comme la lipolyse et
une rétention hydrosodée. Ces mécanismes sont à l’origine de
complications postopératoires. Il peut s’agir d’une augmentation
des complications myocardiques sous l’effet des catécholamines,
d’une altération de la fonction pulmonaire, de la douleur, de
l’atteinte de la fonction gastro-intestinale avec des nausées et des
vomissements et un iléus, de modification des systèmes de coagu-
lation ou de l’immunosuppression (Fig. 2).
Cela a été à l’origine du concept de la « stress-free anaesthe-
sia » développé aussi par Kehlet au début des années 1970 avec
l’utilisation de fortes doses de morphiniques. Actuellement, le
développement de l’anesthésie locorégionale répond à cette pré-
occupation sans exposer aux risques liés à l’utilisation de fortes
doses d’opiacés pour limiter l’intensité du stress. Par ailleurs, dans
la mesure où l’amplitude de la réaction endocrinométabolique est
corrélée à l’intensité de l’agression chirurgicale, le concept de la
chirurgie mini-invasive est tout aussi important pour réduire la
morbidité postopératoire. On parle plus volontiers actuellement
de « stress-free anesthesia and surgery ».
Conséquences cliniques induites et/ou
aggravées par l’acte chirurgical
La chirurgie majeure est associée à un certain nombre d’effets
délétères qui peuvent être à l’origine de complications postopéra-
toires et retarder l’autonomie du patient et sa sortie.
L’hypothermie peropératoire augmente la réponse au stress
chirurgical et les risques de complications cardiovasculaires et chi-
rurgicales [12–14] . L’hypothermie est fréquente, en particulier au
cours de la chirurgie majeure. Cette hypothermie est associée à
une augmentation des concentrations sériques de noradrénaline
et à une vasoconstriction, responsable d’une diminution de la
pression partielle en oxygène dans les tissus sous-cutanés [15] . Ce
phénomène altère le processus oxydatif du principal moyen de
défense contre l’infection, la synthèse de radicaux libres par les
polynucléaires neutrophiles en présence d’oxygène, et entraîne
une perte en protéines et une diminution de la synthèse du col-
lagène. L’hypothermie est également responsable de la survenue
de troubles de la coagulation, d’une altération de la fonction pla-
quettaire et d’une augmentation de la morbidité cardiovasculaire
lors du réveil [13, 15] .
La douleur postopératoire immédiate amplifie les réponses
endocrines et métaboliques, les nausées, l’iléus et les spasmes mus-
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Réhabilitation améliorée après chirurgie  36-398-A-10
Figure 2. Les conséquences cliniques induites et/ou aggravées
par l’acte chirurgical en chirurgie colique [1] . NVPO : nausées et
vomissements postopératoires.
afférences
neuronales
culaires intestinaux. Une analgésie postopératoire insuffisante
augmenterait la morbidité et ralentirait la récupération [16] . La
douleur induit par ailleurs une vasoconstriction périphérique,
une hypoxie des tissus sous-cutanés et serait un facteur de risque
d’infection du site opératoire (ISO) et d’augmentation de la durée
d’hospitalisation [15] .
Le stress chirurgical s’accompagne d’un état
d’immunosuppression qui augmente le risque de mortalité et
de complications infectieuses [1] . Cet état d’immunosuppression
s’accompagne d’une diminution de la réponse d’hypersensibilité
retardée après stimulation antigénique, une diminution des
anticorps lymphocytes T dépendants, une diminution de la
blastogenèse de cellules T [17] .
Les nausées et vomissements postopératoires (NVPO) et l’iléus
postopératoire limitent la mobilisation et la récupération fonc-
tionnelle, augmentent la durée d’hospitalisation et les coûts. En
chirurgie digestive, l’iléus est l’effet indésirable le plus fréquent. Il
est secondaire à de multiples facteurs : la stimulation de réflexes
nerveux sympathiques inhibiteurs de la motilité intestinale, la
sécrétion de médiateurs de l’inflammation, l’infiltration de la
paroi intestinale par les cellules macrophagiques et neutrophiles,
la sécrétion de vasoactive intestinal peptide (VIP) et l’utilisation de
morphiniques [18] .
L’hypoxémie est relevée de manière quasi constante pen-
dant deux à cinq jours après toute chirurgie thoracoabdominale
majeure. Elle a une implication potentielle en postopératoire dans
les complications cérébrales (troubles des fonctions cognitives),
pariétales infectieuses et cardiaques (ischémies myocardiques
et/ou arythmies) [13] .
L’immobilisation : l’alitement préconisé traditionnellement
après une intervention augmente le risque de complications res-
piratoires et thromboemboliques. Il génère une intolérance à
l’orthostatisme et une diminution de la masse et de la fonction-
nalité musculaire [19] et les hypoxémies postopératoires sont plus
profondes en position allongée [20] .
 Protocole de réhabilitation
améliorée après chirurgie
majeure : une approche
multimodale et essentiellement
professionnelle
L’analyse des protocoles utilisés par les équipes utilisant la
RAC montre qu’aucune nouvelle thérapeutique n’est en réalité
3
 36-398-A-10  Réhabilitation améliorée après chirurgie
Tableau 2.
Principales mesures préconisées dans le protocole de la réhabilitation
améliorée après chirurgie (RAC) (exemple de la chirurgie colique pro-
grammée) [1] .
Mesures préopératoires Information et éducation du patient
Apport de carbohydrates liquides
(≥ 2 heures) en préopératoire
Pas de jeûne préopératoire prolongé
Supplémentation nutritionnelle ≥ 7 j si
perte de poids > 20 % en 6 mois
Pas de préparation colique systématique
Antibioprophylaxie
Thromboprophylaxie
Pas de prémédication, sauf anxiété
importante
Mesures Analgésie multimodale avec analgésie
postopératoires péridurale
Pas de sonde nasogastrique
Prévention des nausées et vomissements
Ingestion d’aliments liquides très
rapidement sans attendre la reprise des gaz
Retrait précoce des cathéters, de la sonde
urinaire et de l’analgésie péridurale
Réalimentation précoce, lever précoce
encouragé (après-midi de l’intervention si
son état le permet)
Stimulation du transit intestinal (motilité)
Évaluation de la compliance des patients
et audit
Sortie dès que l’état de l’opéré le permet et
en l’absence de complication chirurgicale
Critères de sortie Une douleur contrôlée par analgésiques
oraux
Une alimentation solide
Pas de perfusion
Mobilisation indépendante ou même
niveau qu’avant l’intervention
Absence de signe infectieux
(hyperleucocytose ≥ 10 000 globules
blancs/ml, fièvre ≥ 38 ◦ C)
Patient acceptant la sortie
proposée. La démarche consiste à évaluer point par point tous
les facteurs susceptibles de retarder la reprise fonctionnelle : sup-
pression de la prémédication et de tous les agents médicamenteux
susceptibles de retarder la reprise du transit, éviction des sondes et
drainages n’ayant pas fait la preuve de leur utilité, reprise alimen-
taire orale précoce (dès les premières 24 heures), analgésie efficace
permettant le lever et la déambulation précoces et rééducation
fonctionnelle intensive débutée en phase postopératoire immé-
diate. Ces objectifs sont atteints en réorganisant les soins au sein
de l’équipe soignante et en obtenant l’adhésion au projet d’une
équipe multidisciplinaire (anesthésistes-réanimateurs, chirurgien,
personnels non médicaux et kinésithérapeutes). Il s’agit de la
mise en place de chemins cliniques avec une approche processus
comme dans la chirurgie ambulatoire.
En préopératoire
La réhabilitation améliorée commence en préopératoire
par la sélection, l’information et l’éducation des patients,
l’entraînement physique, le soutien nutritionnel et la prise en
charge psychologique (Tableau 2). Cette étape pouvant entrer
dans le cadre d’une préhabilitation est indispensable pour
l’efficacité de la démarche [21] .
Semaines précédant l’intervention
Sélection et information des patients
Il s’agit d’évaluer l’autonomie du patient, de rechercher des
comorbidités et d’optimiser la condition physique (adaptation
des traitements, correction d’une anémie et d’une dénutrition,
sevrage du tabac et de l’alcool). Les pathologies dégénératives
4 EMC - Anesthésie-Réanimation
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associées participent à la survenue de complications postopéra-
toires et à l’allongement des durées d’hospitalisation. Des scores
et des indices, ou des recommandations, ont été publiés ces
dernières années permettant de quantifier les risques cardiovascu-
laire, pulmonaire, infectieux ou thromboembolique. L’alcoolisme
chronique a été identifié comme un facteur de risque opéra-
toire, même s’il n’existe pas d’atteinte dégénérative patente [22] .
L’alcool induit une immunodépression, une altération infra-
clinique de la fonction myocardique et une augmentation de
la réponse endocrinométabolique à l’agression chirurgicale. Le
tabagisme périopératoire augmente le risque de complications
générales (triplement du risque infectieux et coronaire, double-
ment du risque d’être transféré en réanimation et de faire des
complications respiratoires immédiates). Le tabac augmente aussi
le risque de complications chirurgicales (deux à quatre fois plus de
complications de cicatrice, de risque d’éventration après laparoto-
mie, de médiastinite, de lâchage de suture digestive, de thrombose
de prothèses vasculaires, de retard de consolidation osseuse) [23] .
Cette augmentation des complications périopératoires allonge la
durée globale d’hospitalisation des fumeurs pour une chirurgie
majeure d’une durée de deux à trois jours [24] . Si le délai de la chi-
rurgie le permet, un arrêt de la consommation d’alcool et du tabac
de six à huit semaines est préconisé.
L’information en préopératoire est fondamentale car un
consentement éclairé et l’adhésion du patient, en tant qu’acteur
à part entière, sont indispensables à la réussite du programme.
Il est clairement démontré que la préparation psychologique et
l’information du patient en préopératoire sont des éléments qui
permettent de réduire la durée d’hospitalisation et les besoins
en antalgiques en postopératoire. L’information est au mieux
multidisciplinaire et doit aborder l’acte opératoire lui-même, les
expériences douloureuses antérieures, les modalités pratiques de
prise en charge de la douleur et de la période postopératoire. Gillis
et al. [21] ont mis en place un apprentissage avec une psycho-
logue des stratégies d’adaptation permettant de réduire l’anxiété
(coping). Le programme commence par une visite d’évaluation au
cours de laquelle les patients sont vus par un kinésithérapeute,
une diététicienne et une psychologue. Ils reçoivent un livret rédigé
dans un langage clair décrivant tous les éléments du programme
dans le détail. Cette brochure contient également un journal où
les patients sont invités à documenter toutes les activités liées
au programme. Afin d’encourager et de mesurer leur adhésion,
les patients sont contactés toutes les semaines par téléphone ; un
questionnaire standardisé permet d’évaluer le suivi du programme
dans chacune de ses dimensions.
Préparation à la chirurgie
Depuis le début des années 1990, plusieurs équipes ont
trouvé un lien entre capacités fonctionnelles en préopératoire
et survenue de complications postopératoires [25–28] . Ces équipes
ont proposé l’amélioration des capacités fonctionnelles à l’aide
de programmes d’entraînements spécifiques (kinésithérapie ou
rééducation préopératoire, voire la mise en place d’un programme
de préhabilitation). Cette amélioration des capacités fonction-
nelles permet de réduire la durée de la rééducation postopératoire
et/ou la durée de séjour et/ou le taux de complications postopé-
ratoires. Plus spécifiquement, il a été prouvé que la préparation
respiratoire préopératoire réduisait le taux de complications respi-
ratoires postopératoires. L’éducation respiratoire (par manœuvre
d’expansion pulmonaire et entraînement à la toux), la kiné-
sithérapie préopératoire ou l’optimisation du traitement d’une
bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou d’un
asthme contribuent à diminuer le taux de complications respi-
ratoires [29–34] .
Les programmes de préhabilitation ont été développés en chi-
rurgie cardiaque et pulmonaire [35] . Ils ont pour but d’améliorer
les capacités cardiopulmonaires en appliquant un entraînement
physique avant la chirurgie. L’entraînement physique, dont les
modalités sont encore en discussion, doit idéalement être mis
en place au moins quatre semaines avant la chirurgie [36] . Il
permet d’augmenter la réserve fonctionnelle en oxygène et de
supporter une diminution de celle-ci en postopératoire. Cette
démarche en amont s’intègre totalement avec les programmes
de RAC. L’objectif est d’optimiser la fonction cardiaque et

musculosquelettique [35] . Il est en effet établi qu’il existe une corré-
lation négative entre les capacités cardiopulmonaires et la gravité
des complications postopératoires et une limitation à l’effort
en préopératoire immédiat est prédictive d’une morbi-mortalité
accrue. Les capacités physiques préopératoires sont également pré-
dictives de la durée de séjour et du délai de la reprise du travail
après une chirurgie mineure comme une cholécystectomie pour
lithiase, l’état général et les comorbidités du patient influençant
la qualité et la durée de la convalescence [37] sans que l’on puisse
cependant préjuger de son impact à distance [21] . En chirurgie
colorectale, Carli et al. [38] ont comparé deux modes de préhabi-
litation : intensif versus « à la carte ». Paradoxalement, ils ont
observé les meilleurs résultats dans le groupe où l’effort était
le moins intense et cela est probablement en relation avec une
meilleure observance des prescriptions. À l’exception de la chi-
rurgie cardiaque pour laquelle il a été montré que les patients
bénéficient d’un programme de préhabilitation avec une diminu-
tion significative de la durée de séjour à l’hôpital, les bénéfices de
cette préparation ne sont pas démontrés (complications postopé-
ratoires et durée de séjour) après une chirurgie colorectale ou une
arthroplastie [21] . En revanche, les programmes de préhabilitation
peuvent parfaitement être associés à des programmes de réha-
bilitation postopératoire pour les populations les plus à risque.
Cette prise en charge « globale » a fait l’objet de publications en
chirurgie colorectale montrant des résultats encourageants [21] et
permettrait d’améliorer la qualité des résultats obtenus avec les
programmes de RAC [39] .
Le concept de préhabilitation est séduisant mais soulève
de nombreuses questions. L’impact devrait logiquement être
meilleur chez les sujets les plus fragiles, or ce sont ceux-là qui
ont le plus de difficultés à effectuer les programmes de préhabili-
tation. Le type d’exercice à proposer n’est pas encore défini. Trop
modeste, la préparation est inefficace. Trop complexe, elle risque
de ne pas être appliquée et pourrait paradoxalement fatiguer les
patients, aboutissant à des résultats qui paraissent paradoxaux. De
nombreux travaux restent à faire dans ce domaine.
Supplémentation nutritionnelle
Afin d’optimiser les capacités cardiopulmonaires du patient,
la correction des carences, qu’elles soient nutritionnelles ou
martiales (avec ou sans anémie), doit systématiquement être asso-
ciée. L’existence en préopératoire d’une carence nutritionnelle,
même modérée, majore significativement le risque de faire une
complication postopératoire et de fait la durée d’hospitalisation.
L’existence d’une dénutrition multiplie par un facteur 3 la mor-
talité. Ces carences sont particulièrement fréquentes chez les
patients âgés ou chez ceux présentant une pathologie carcino-
logique. Chez les patients sévèrement dénutris (perte de poids
supérieure ou égale à 20 % en six mois), une nutrition artifi-
cielle orale ou entérale est recommandée pendant sept à dix jours
avant l’intervention [40] . Elle est à poursuivre de façon précoce en
postopératoire. Cette réalimentation de quelques jours peut être
suffisante pour corriger ces carences et réduire la morbi-mortalité
postopératoire [41] .
Les études menées avec des mélanges de pharmaconutri-
ments (immunonutrition) ont montré une diminution des
complications infectieuses postopératoires, de la durée de séjour
et secondairement de la mortalité pour certains sous-groupes de
patients [42] . En pratique, en chirurgie digestive oncologique pro-
grammée, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de
prescrire en préopératoire pendant cinq à sept jours, un mélange
nutritif per os. En cas de dénutrition, ces pharmaconutriments
sont poursuivis en postopératoire [40] .
La carence martiale est complétée par la correction d’une
éventuelle anémie qui aggrave la morbi-mortalité. L’existence en
préopératoire d’une anémie, même modérée, augmente de 40 %
la mortalité et de 30 % la morbidité postopératoire [43] . De plus,
la probabilité de faire des complications postopératoires en asso-
ciation à une comorbidité (par exemple, une BPCO) est majorée
par l’existence d’une anémie concomitante. La durée de séjour
est également prolongée en cas d’anémie préopératoire modérée.
Comme la VO2 max est directement corrélée à l’hémoglobine,
la correction de la carence martiale (objective ou fonctionnelle)
en préopératoire améliore probablement les capacités de récupéra-
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Réhabilitation améliorée après chirurgie  36-398-A-10
tion postopératoire, même si cela n’a pas encore été formellement
démontré. Elle fait appel au fer en intraveineuse ou per os, l’ajout
d’érythropoïétine n’ayant pas fait la preuve de son efficacité en
chirurgie digestive [44] . Elle peut nécessiter une transfusion san-
guine en pré- ou en postopératoire précoce.
Jour de l’intervention
Préparation colique
Tous les essais randomisés et méta-analyses [45] ont montré que
la préparation mécanique du côlon par le polyéthylène glycol
(PEG) avant chirurgie colorectale était inutile, voire délétère en
termes de complications infectieuses et de désunion anastomo-
tique. Une préparation mécanique du côlon par les phosphates de
sodium a montré l’absence d’utilité de cette préparation dans la
prévention des complications postopératoires en chirurgie colo-
rectale [45–47] . Le phosphate de sodium expose par ailleurs à des
complications hydroélectrolytiques. Le cas spécifique de la chirur-
gie rectale n’a pas été évalué dans les méta-analyses du fait d’un
faible nombre de patients inclus. Enfin, en chirurgie abdominale
non colorectale, l’utilité de la préparation mécanique du côlon
n’a pu être mise en évidence [46] .
Jeûne et apport préopératoires de glucose ou plus largement
en hydrates de carbone
L’apport de glucose en préopératoire réduit la résistance à
l’insuline en postopératoire et entraîne une moindre diminution
de la force musculaire et un meilleur maintien de la masse maigre
grâce à un probable effet bénéfique sur le catabolisme protidique
et la néoglucogenèse [10] . L’ingestion de 800 ml de liquide clair
enrichi en sucre (12,5 %) avant minuit, suivi de 400 ml deux à
trois heures avant la chirurgie calme la satiété et l’angoisse sans
augmenter le volume ou l’acidité gastrique et le risque de régur-
gitation [48] . Certaines situations comme l’existence d’un diabète,
d’une gastroparésie ou d’un reflux gastro-œsophagien symptoma-
tique nécessitent des durées de jeûne plus longues [49] .
Prévention des infections
Les soins cutanés préopératoires comprennent la toilette et la
dépilation préopératoires. L’utilisation de solutions moussantes
antiseptiques lors de la toilette préopératoire est réalisée dans le
but de diminuer la colonisation bactérienne au niveau cutané et
de diminuer le taux d’ISO. Il est recommandé de pratiquer au
moins une douche préopératoire avec une solution antiseptique.
Il est recommandé de ne pas pratiquer de dépilation lorsque le
confort opératoire le permet. Si les conditions locales justifient la
dépilation, il faut privilégier la tonte ou la dépilation chimique. Il
est fortement recommandé de ne pas faire de rasage mécanique la
veille de l’intervention. L’antibioprophylaxie n’est pas spécifique
au protocole RAC. Elle est indiquée selon les recommandations
des sociétés savantes et les protocoles des unités de soins. La mise
en place de kits d’antibioprophylaxie améliore significativement
la qualité de la prescription [50] . Plusieurs auteurs [51, 52] , en venti-
lant leurs malades avec une fraction inspirée en oxygène (FiO2 )
élevée, ont observé une diminution du taux d’infection de paroi
après chirurgie colorectale de moitié par rapport à un groupe de
patients ventilés avec une FiO2 à 30 %, sans augmentation du
nombre d’atélectasies.
En peropératoire
Optimisation des apports liquidiens
per- et postopératoires et du débit cardiaque
L’administration excessive des apports liquidiens durant la
période périopératoire expose au risque d’œdème muqueux, à
l’origine de troubles de la cicatrisation et d’altération de la fonc-
tion digestive [53, 54] . Néanmoins, il convient d’éviter le piège
d’apports hydriques insuffisants, source d’hypovolémie et de dif-
ficultés au lever précoce [55] . Cela passe par l’amélioration du
monitorage du remplissage vasculaire, même si actuellement
aucune méthode n’est optimale. Chez les patients à haut risque
chirurgical, de nombreuses études ont démontré l’intérêt d’une
stratégie d’optimisation hémodynamique peropératoire fondée
sur une optimisation du débit cardiaque. Il est actuellement
5
 36-398-A-10  Réhabilitation améliorée après chirurgie
recommandé d’utiliser une telle stratégie en chirurgie majeure
pour diminuer la morbidité peropératoire [56] , même si certaines
études ne semblent pas confirmer ces effets d’une optimisation
hémodynamique sur la morbi-mortalité [57–59] . Une méta-analyse
retrouve un manque de bénéfices sur la mortalité mais suggère
cependant que les complications et la durée d’hospitalisation sont
réduites [60] . Ces résultats peuvent être expliqués par une amélio-
ration des pratiques anesthésiques et des techniques chirurgicales,
qui ont diminué la mortalité périopératoire. Il pourrait s’agir aussi
de patients avec un seuil anaérobie bas [58, 59] . D’autres études
sont nécessaires pour déterminer quels types de patients pour-
raient bénéficier de cette optimisation hémodynamique pour des
chirurgies à haut risque de complications.
Prévention de l’hypothermie peropératoire
Le maintien d’une normothermie réduit les complications post-
opératoires, tant médicales que chirurgicales [13, 14] . Le maintien
d’une température corporelle supérieure à 36 ◦ C diminuerait la fré-
quence des abcès de paroi après chirurgie colique réglée [15] , même
s’il peut sembler difficile de conclure, les infections postopéra-
toires étant de principe multifactorielles et les études difficilement
comparables. Néanmoins, le maintien durant la chirurgie d’une
température corporelle la plus proche de la normale doit être une
priorité et un réchauffement peropératoire actif est nécessaire lors
des chirurgies à risque comme la chirurgie digestive par laparoto-
mie ou la chirurgie de longue durée.
Analgésie peropératoire et épargne
des analgésiques morphiniques
Elle repose sur une approche multimodale et une épargne des
morphiniques, associée selon la chirurgie à une analgésie péri-
durale. L’hyperalgésie postopératoire liée aux morphiniques peut
être réduite par l’utilisation de kétamine après l’induction. La
dexaméthasone en dose intraveineuse lente en début de chirurgie
(8 mg) possède plusieurs propriétés intéressantes pour la RAC :
effet antiémétique, effet antalgique et réduction de la fatigue par
diminution de la réponse inflammatoire [2, 61, 62] . L’utilisation de
corticoïdes, y compris à fortes doses et en chirurgie orthopé-
dique majeure (125 mg de méthylprednisolone à l’induction),
ne semble pas augmenter le risque infectieux à court et long
termes [63] . Enfin, l’infiltration des incisions chirurgicales par des
anesthésiques locaux participe à la diminution de la douleur post-
opératoire.
En chirurgie digestive par laparotomie, l’analgésie péridurale
est nécessaire dès le peropératoire afin de diminuer les besoins
en morphiniques, la résistance à l’insuline et le catabolisme proti-
dique et d’améliorer l’oxygénation tissulaire [64, 65] . Le niveau idéal
de la mise en place du cathéter semble être en position thora-
cique basse. Plusieurs méta-analyses ont confirmé la supériorité
de l’analgésie péridurale sur les autres méthodes d’analgésie en
termes d’analgésie et d’effets indésirables [66–72] , que cette analgésie
péridurale soit débutée avant l’incision chirurgicale ou à la ferme-
ture de la paroi. Cependant, le blocage péridural avant l’incision
diminue le besoin postopératoire en analgésique de complément.
Prévention des nausées et vomissements
postopératoires
Elle est essentielle pour permettre une alimentation précoce.
Une prophylaxie s’impose en monothérapie si le risque est faible,
ou multimodale si le risque est élevé (ondansétron, dexamétha-
sone ou dropéridol à très faible dose) [73] .
Optimisation des facteurs chirurgicaux
Techniques d’abord chirurgical mini-invasives
Comparativement à une chirurgie conventionnelle, la chirurgie
mini-invasive permet un gain en termes de réduction des douleurs
postopératoires, de durée de l’iléus postopératoire et de la durée
de séjour.
Des essais randomisés et une méta-analyse ont montré que
les incisions transverses ou curvilignes réduisaient la douleur et
les troubles respiratoires postopératoires [74, 75] , mais il n’est pas
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retrouvé de différence pour le délai de récupération et le taux
de complications [76] . En revanche, la place de la chirurgie mini-
invasive dans la RAC en chirurgie colorectale est désormais établie
avec un bon niveau de preuves [77, 78] . Elle permet via la petite taille
des incisions et la manipulation moindre des anses intestinales de
diminuer la réponse inflammatoire, la douleur et le catabolisme
postopératoire [79] . Cependant, l’impact de la seule laparoscopie
sur les résultats est insuffisant car, à l’exception des infections de
la plaie opératoire, l’incidence des complications médicales et chi-
rurgicales postopératoires n’est pas significativement différente
de la chirurgie ouverte. L’essai thérapeutique LAFA, comparant
l’ajout de la stratégie de RAC à la laparoscopie versus laparosco-
pie et prise en charge traditionnelle a montré sa supériorité dans
tous les domaines, en soulignant l’importance d’une approche cli-
nique complète et intégrée [80] . Il n’y a, à ce jour, que de très peu
de données publiées sur la chirurgie robotique.
Prise en compte des complications potentielles
de la chirurgie
L’aspiration digestive par sonde nasogastrique (SNG) a théo-
riquement pour but de pallier les conséquences de l’iléus
fonctionnel postopératoire (distension gastrique, vomissements)
et de protéger une suture digestive sous-jacente pour réduire le
risque de désunion anastomotique. En pratique, une méta-analyse
incluant près de 4000 patients a montré que la SNG était à l’origine
de retard de reprise d’alimentation orale, de fièvre, d’atélectasies et
de pneumonies. Parallèlement, elle ne diminuait pas le risque de
fistule, d’éviscération et d’abcès de paroi [81] . L’aspiration gastrique
à titre systématique n’a donc aucun intérêt [1] .
En chirurgie digestive, le drainage de la cavité péritonéale
empêche la mobilisation rapide du patient. Plusieurs méta-
analyses n’ont pas montré de bénéfice en termes d’incidence ou
de sévérité des fistules anastomotiques ou d’autres complications
après anastomoses coliques intrapéritonéales ainsi que d’autres
procédures sur le tractus digestif [81–83] . Il pourrait aussi être inutile
en cas d’anastomoses sous-péritonéales mais avec un plus faible
niveau de preuves. Dans une méta-analyse [83] , le drainage ne per-
mettait le diagnostic de fistule anastomotique que dans 5 % des
cas. L’absence de drainage est en revanche discutée pour les hépa-
tectomies chez les patients cirrhotiques, les œsophagectomies et
les pancréatectomies [84–86] . En obstétrique et en chirurgie mam-
maire, la suppression des drains s’accompagne d’une réduction de
la durée d’hospitalisation [87, 88] .
Le drainage vésical gêne la mobilisation précoce du patient et
favorise la survenue d’infections urinaires. Les facteurs de risque
de rétention urinaire (RU) postopératoire sont bien connus : anté-
cédents de RU, anesthésie médullaire, chirurgie pelvienne ou
urologique et pose d’une sonde urinaire en peropératoire et chez
ces patients à risque, seuls 10 % feront une RU. En revanche,
l’incidence des infections urinaires associées à un drainage vésical
varie dans la littérature de 2 à 3 % et place celles-ci au premier rang
des infections nosocomiales. Il ne faut donc pas drainer la vessie
de façon systématique mais plutôt sélectionner les indications en
fonction du terrain et de la nécessité de surveillance de la diu-
rèse. Le drainage transuréthral se fait selon des règles d’asepsie
rigoureuse, aucune autre mesure associée n’a montré de réelle
efficacité (imprégnation des sondes par des antiseptiques, procé-
dés d’irrigation vésicale, instillation d’antiseptiques dans le sac de
drainage, utilisation d’un système clos, antibioprophylaxie). Le
sondage urinaire transuréthral, nécessaire en cas d’analgésie péri-
durale, peut être retiré à J1 si l’analgésie péridurale utilise des doses
faibles d’anesthésiques locaux et sans risque surajouté (risque de
rétention aiguë d’urine à 9 % et d’infection urinaire à 4 %) [89] .
Mesures médicales postopératoires
Prévention du stress chirurgical
et des complications postopératoires
Prise en charge de la douleur par une analgésie multimodale
L’épargne morphinique est essentielle en postopératoire afin
d’éviter ses effets indésirables sur la somnolence postopératoire,
les NVPO, l’iléus et afin d’améliorer la récupération du patient.
En chirurgie colique par laparotomie, l’analgésie péridurale

NVPO-SSPI
NVPO - De survenue tardive (0 à 72 heures)
Douleur - chirurgie abdominale ouverte
Douleur - chirurgie laparoscopique abdominale
Iléus
Temps de reprise des gaz
Temps de reprise du transit
Niveau de preuve
Moyen
Bas
permet une reprise plus précoce des gaz et une réduction moyenne
de 24 heures de la durée d’hospitalisation. Elle réduit les NVPO,
la durée de l’iléus en chirurgie digestive et la gastroparésie [1, 2] .
L’addition d’un morphinique pour l’analgésie péridurale ralen-
tit la convalescence, notamment la reprise du transit digestif,
par comparaison à une analgésie péridurale utilisant unique-
ment un anesthésique local. En chirurgie thoracique, l’analgésie
péridurale est plus efficace que l’analgésie autocontrôlée aux mor-
phiniques pour diminuer la douleur postopératoire. La mise en
place de l’analgésie péridurale avant l’incision chirurgicale per-
met de réduire de façon significative la douleur postopératoire
par rapport à une anesthésie péridurale mise en place après chi-
rurgie. L’analgésie péridurale diminue aussi en postopératoire
les complications cardiaques et bronchopulmonaires chez les
patients à haut risque respiratoire [90–93] et participe ainsi à une
réhabilitation rapide. L’analgésie péridurale améliore la qualité de
vie, la satisfaction et la capacité à l’exercice lors de la convales-
cence du patient [94] .
Bien qu’une analgésie péridurale reste la meilleure technique
pour la chirurgie ouverte, la chirurgie mini-invasive n’est pas une
indication formelle (cf. « Particularité en fonction de la chirur-
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Réhabilitation améliorée après chirurgie  36-398-A-10
Figure 3. Effets systémiques de la lidocaïne par
voie intraveineuse. SSPI : salle de surveillance
post-interventionnelle ; NVPO : nausées et vomis-
sements postopératoires [95] .
gie »). Cela nécessite cependant la mise en œuvre de protocoles
de RAC normalisés, spécifiques à la procédure et l’introduction de
techniques d’analgésie alternatives et efficaces, telles que les blocs
nerveux périphériques, les infiltrations d’anesthésiques locaux, la
perfusion intraveineuse de lidocaïne avec des débits d’infusion
faibles (Fig. 3, 4) qui reproduisent les concentrations proches de
celles observées lors de la résorption systémique de la lidocaïne
administrée par voie péridurale (1 ␮M) [95] . L’utilisation de cathéter
cicatriciel multiperforé avec infiltration continue d’anesthésique
local [96] comparée à la péridurale thoracique en chirurgie digestive
lourde permettrait une analgésie équivalente avec moins d’effets
indésirables pour un coût inférieur [97] . Cependant, si cette tech-
nique est efficace en termes d’analgésie, la récupération et la sortie
sont plus rapides avec l’anesthésie péridurale [98] .
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) sont suspec-
tés d’augmenter le risque de fuite anastomotique après chirurgie
colorectale. L’analyse de la littérature ne permet pas de lever
l’incertitude pour la chirurgie colorectale programmée. Pour le
groupe GRACE, les AINS sont probablement recommandés dans
les 48 heures après la chirurgie colorectale, mais il persiste un
doute sur le risque de survenue d’une fistule digestive. Les AINS
7
 36-398-A-10  Réhabilitation améliorée après chirurgie

En peropératoire En SSPI J1 postopératoire J2 postopératoire

Induction de Apport en continu Apport continu de Apport continu de Arrêt de la perfusion

l’anesthésie : de lidocaïne par lidocaïne à la dose lidocaïne à la dose de lidocaïne
1 mg/kg de lidocaïne seringue de 0,5-1 mg/min. de 0,5-1 mg/min.
en bolus lors de autopousseuse à la Apport d’analgésique Surveillance du
l’induction de dose de per os dès que le patient en
l’anesthésie 40 μg/kg/min patient tolère la recherchant
pendant la chirurgie. voie orale (célécoxib systématiquement
Diminution de la et/ou oxycodone) des signes
dose à 0,5-1 mg/min d’intoxication : goût
à la fin de la métallique,
chirurgie et en SSPI dysarthrie, vertiges,
nausées,
acouphènes,
secousses
musculaires,
malaise,
dysesthésies
buccolinguales
(si présents, arrêt
immédiat
de la perfusion)

Figure 4. Proposition de protocole pour l’analgésie postopératoire par la lidocaïne par voie intraveineuse. Protocole de l’Université de Virginie dans
le cadre d’une prise en charge de la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAC) pour chirurgie colique programmée [95] . SSPI : salle de surveillance
post-interventionnelle.

doivent être évités lorsqu’il existe un facteur de risque de lâchage
de suture : un âge avancé, une malnutrition, des comorbidités
sévères associées et des difficultés rencontrées en peropératoire [99] .
Lever et mobilisation précoces
Outre son intérêt pour prévenir les complications du décu-
bitus, la mobilisation précoce réduit la fonte musculaire et la
fatigue ressentie pendant la convalescence. La déambulation pré-
coce joue très vraisemblablement un rôle clé dans la réussite des
programmes de réhabilitation et doit être un objectif prioritaire.
Cela implique de contrôler la douleur au mouvement, d’assurer
un apport calorique précoce et de motiver les patients. Les résul-
tats d’une enquête effectuée en Europe et aux États-Unis sur plus
de 1000 patients opérés d’une chirurgie colique montrent qu’aux
États-Unis plus de 70 % des patients marchent au moins une
dizaine de mètres au deuxième jour postopératoire, en Europe,
il faut attendre les troisième et quatrième jours pour observer le
même pourcentage [100] .
Stimulation du transit intestinal
Tous les agents anesthésiques ont une action inhibitrice sur le
transit intestinal, la zone la plus vulnérable à l’iléus étant le côlon.
Plusieurs mesures déjà citées participent à la prévention de l’iléus
(éviter l’hyperhydratation, le jeûne postopératoire, l’aspiration
gastrique et l’administration d’opiacés par voie systémique et
recourir à l’analgésie péridurale). L’utilisation de chewing-gum
(stimulant la sécrétion de salive, de sucs pancréatiques et des hor-
mones intestinales) est une méthode simple et peu coûteuse pour
stimuler la motricité digestive et réduire la durée de l’iléus sans
exposer au risque de vomissements [101] . Plusieurs moyens sont à
notre disposition pour limiter la durée de l’iléus postopératoire.
Cependant, seule la mise en place d’une anesthésie péridurale
semble avoir une réelle action bénéfique sur l’iléus postopératoire
après laparotomie, par blocage des réflexes nerveux afférent et
efférent [71] . Le bénéfice est meilleur si les anesthésiques locaux
sont utilisés sans morphiniques ajoutés, la quantité totale de mor-
phine étant corrélée au délai de réapparition des gaz. Le tractus
digestif possède des récepteurs aux opioïdes, dont la stimulation
déclenche une inhibition de la motilité intestinale. L’adjonction
d’AINS avec les incertitudes sur leur innocuité a un effet béné-
fique en réalisant une épargne morphinique et en diminuant le
degré de l’inflammation locale causée par l’acte chirurgical. Enfin,
dans une étude prospective, Basse et al. ont observé une reprise
rapide du transit dès la 48e heure postopératoire chez les patients
qui bénéficiaient de l’association analgésie péridurale, laxatifs,
nutrition et mobilisation postopératoires précoces [102] . Une
information détaillée des patients lors de la consultation préopé-
ratoire concernant la période postopératoire a également fait ses
preuves.
Alimentation orale précoce (moins de 24 heures)
La faisabilité d’une alimentation précoce liquide et/ou solide
même après chirurgie colique a été démontrée dans plusieurs
études. L’alimentation précoce réduit le risque infectieux et la
durée d’hospitalisation de façon significative. En revanche, elle
augmente le risque de vomissement [103–105] . Associée à une charge
orale préopératoire en hydrates de carbone et à une analgésie
péridurale, la nutrition orale précoce permet une réduction du
catabolisme et l’équilibre de la balance azoté. La majorité des
patients (quatre sur cinq) tolèrent la reprise d’un repas nor-
mal avant d’avoir repris leur transit sans augmenter le taux de
complications [106] .
Prévention des complications thromboemboliques
En dehors du lever précoce, l’utilisation de bas antithrombose
et l’administration d’héparines de bas poids moléculaire, si néces-
saires, n’ont pas de spécificités et obéissent aux recommandations
des sociétés savantes et aux protocoles de soins.
Préparation de la sortie
Préparer la sortie avant l’entrée
La diffusion des programmes de RAC a fait émerger la notion
d’accompagnement du retour à domicile des patients bénéficiant
de cette prise en charge. Cette sortie précoce nécessite de mettre
en place une organisation optimale de la sortie dès les consul-
tations préopératoires afin de ne pas être confronté à un séjour
inutilement prolongé (c’est le concept de « préparer la sortie avant
l’entrée ») ; d’assurer un suivi post-hospitalisation associé à une
gestion des risques liés à une chirurgie souvent majeure dans la
RAC [107] . Dans la pratique quotidienne, il n’est pas exceptionnel
de se retrouver avec des patients remplissant toutes les condi-
tions de sortie mais ne pouvant pas sortir faute d’une organisation
anticipée.
Programme de retour à domicile après chirurgie
Le programme de retour à domicile après chirurgie (PRADO) a
été mis en place par l’assurance maladie en 2010 pour anticiper les
besoins du patient lors de son retour à domicile et fluidifier ainsi
le parcours hôpital-ville (https://www.ameli.fr/medecin/exercice-
liberal/services-patients/prado). Le PRADO chirurgie a été initié en
2012 en orthopédie puis a été étendu mi-2016 à toute chirurgie,

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en débutant par la chirurgie digestive et par les autres ser-
vices chirurgicaux qui en font la demande (contractualisation
avec l’établissement). Cette extension à la chirurgie est apparue
nécessaire, compte tenu du développement de la RAC et afin
d’accompagner la baisse de la DMS.
Le PRADO s’adresse aux patients adultes en sortie
d’hospitalisation pour chirurgie pour lesquels l’équipe médi-
cale hospitalière estime qu’un accompagnement au retour à
domicile est pertinent. L’accompagnement s’adresse en priorité
aux patients âgés pour lesquels l’enjeu de la fluidité du retour
à domicile, de l’organisation du relais par les professionnels de
santé de ville et l’accompagnement social sont majorés.
Pour les actes de chirurgie programmée, la préinscription au
moment de la consultation préopératoire permet de planifier la
prise en charge en ville. L’éligibilité est ensuite confirmée pen-
dant l’hospitalisation. En pratique, l’équipe médicale hospitalière
détermine l’éligibilité du patient au service PRADO chirurgie, et
définit les besoins en soins infirmiers et/ou séances de masso-
kinésithérapie ainsi que les besoins en aide à la vie (portage de
repas et/ou aide-ménagère). Le conseiller de l’assurance maladie
(CAM) aide le patient à choisir les professionnels de santé en lui
présentant l’offre qui correspond à ses besoins et en informe le
médecin traitant. Il prend ensuite le premier rendez-vous avec
chaque professionnel et initie l’aide à la vie s’il n’existe pas de ser-
vice social dans l’établissement. Le CAM appelle le patient pour
s’assurer de la réalisation des premiers rendez-vous et réalise un
bilan de satisfaction à 15 jours. Cette organisation des soins pério-
pératoires a déjà été initiée aux États-Unis sous la dénomination
de « Perioperative Surgical Home » (PSH) grâce aux travaux de
l’American Society of Anesthesiologists (ASA) en 2012 et déve-
loppé depuis avec succès dans plusieurs États [108] .
 Particularité en fonction
de la chirurgie
Décrite initialement dans le cadre bien délimité de la chirur-
gie colorectale, la RAC peut être appliquée en totalité ou en
partie à d’autres types de chirurgie comme l’urologie, la chirur-
gie vasculaire, l’orthopédie ou en obstétrique avec la césarienne
(http://www.grace-asso.fr/).
En chirurgie orthopédique majeure (PTH et prothèse de genou),
l’efficacité de l’analgésie postopératoire garantit une rééducation
fonctionnelle intensive et précoce dont le but est d’autoriser une
reprise biomécanique efficace (amplitudes articulaires) et sûre
(verrouillage articulaire). Elle s’oppose ainsi aux conséquences
pathologiques de l’immobilisation : amyotrophie et réduction
de la masse ostéocalcique, altérations des cartilages articulaires,
fragilisation ligamentaire, adhérences musculotendineuses. Ces
altérations apparaissent précocement et compromettent grave-
ment le pronostic fonctionnel [109] . Cette analgésie doit être
efficace tout en évitant les chutes [110] . Les anesthésiques locaux
doivent être utilisés en première intention [111, 112] . Les techniques
d’anesthésie locorégionale ont des répercussions sur la fonction
motrice et vont nécessiter la mise en place de précautions pour
limiter les risques, notamment de chute lors de la reprise de la
marche. Il est donc essentiel d’identifier les patients à risque élevé
de chute. Les moyens de prévention passent par l’information du
personnel soignant, du patient et de son entourage. Cela impose
d’identifier la population à risque de chute (reprise chirurgicale,
antécédents de chute, sujet âgé, obèse, cathéter périnerveux fémo-
ral), d’informer le patient de ne pas se lever seul et sans aide, de ne
pas appuyer sur le membre endormi jusqu’à la levée complète du
bloc périnerveux, de réaliser un testing musculaire [110] et de for-
mer le personnel soignant. L’absence d’attelle d’immobilisation
du genou et de cannes anglaises augmente le risque de chute.
L’équipe de kinésithérapie a un rôle majeur et doit permettre de
coordonner la prise en charge des patients pour optimiser la réédu-
cation à la marche. L’infiltration d’un anesthésique local au site
chirurgical semble moins exposer au risque de chute lors de la
reprise de la marche (1 % environ) et pourrait être une alternative
intéressante [110] .
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Réhabilitation améliorée après chirurgie  36-398-A-10
 Particularités chez la personne
âgée
L’application de programmes de RAC aux sujets âgés a démontré
son intérêt à la fois en termes de réduction des complications post-
opératoires, mais aussi pour permettre aux sujets âgés de récupérer
leurs capacités fonctionnelles antérieures et retourner au domicile
sans perte d’autonomie.
Le principe de réhabilitation est ancien chez la personne âgée
puisque, dès 1956, il était précisé que « chez le vieillard, il fallait
encourager le lever et la reprise précoce des activités normales.
Une alimentation à haute teneur en calories devait être également
reprise précocement. Il fallait également encourager les exercices
respiratoires et le drainage postural » [113] .
Les patients âgés sont fréquemment porteurs de pathologies
chroniques cardiorespiratoires, rénales ou neurologiques qui com-
pliquent la prise en charge périopératoire et sont source d’une
morbi-mortalité augmentant avec l’âge [114, 115] . Le temps des
soins, particulièrement l’hospitalisation, représente une période
à risque, avec l’immobilisation prolongée et la résorption osseuse.
Du fait du déficit de synthèse protéique et de la fonte musculaire,
la récupération de la force musculaire est altérée en postopératoire
comparativement au sujet jeune. De 30 à 50 % des patients hos-
pitalisés vont garder une atteinte d’une grande fonction, voire
un handicap définitif. Plus que l’âge en lui-même, c’est le sta-
tut physiologique et les antécédents médicaux du patient qui
comptent. Ainsi, un âge supérieur à 75 ans, des comorbidités asso-
ciées, l’altération du statut fonctionnel, la polymédication, une
dysfonction cognitive ou un cancer sont des facteurs prédictifs de
baisse fonctionnelle après hospitalisation du sujet âgé [116] .
L’évaluation préopératoire est particulièrement importante
dans cette population et différents scores peuvent être utili-
sés [116, 117] . L’objectif de cette évaluation préopératoire est de
dépister les sujets âgés dits « fragiles » qui sont à risque
de complications postopératoires. Cette fragilité résulte d’une
perte des capacités d’adaptation au stress par la baisse des
réserves fonctionnelles de l’organisme en raison d’une atteinte
multisystémique distincte du processus de vieillissement nor-
mal [117] . Outre l’évaluation globale de l’état physiologique et des
grandes fonctions, une évaluation fonctionnelle est nécessaire
pour juger des possibilités d’adhésion du patient au programme
de réhabilitation. Cela passe au minimum par l’évaluation du
niveau d’autonomie dans la vie quotidienne (ADL), des capa-
cités physiques et l’adaptation à l’effort (test de marche) et
du statut neuropsychologique (Mini Mental State). Un outil de
mesure adapté au sujet âgé (Comprehensive Geriatric Assess-
ment), regroupant des données fonctionnelles, nutritionnelles
et psychosociales préopératoires permettrait de prédire la morbi-
mortalité postopératoire et de maintenir les conditions physiques
dans le cadre de soins spécialisés, organisés et coordonnés par une
équipe spécialisée en soins gériatriques [118, 119] . Les sujets âgés
sont capables d’améliorer leur statut fonctionnel et musculaire
grâce à l’exercice physique (amélioration de la VO2 max, de la
force de préhension, etc.) et de réduire la morbimortalité pério-
pératoire [120] . En revanche, faute de travaux, le lien entre la
préparation préopératoire et la morbidité postopératoire, le type
et la durée de cette préparation ne sont pas encore démontrés.
Toutes les mesures et stratégies utilisables chez l’adulte jeune en
per- et postopératoire sont applicables chez la personne âgée, sous
réserve de sa participation active et de l’absence de dysfonction
cognitive postopératoire. Cela repose sur un contrôle optimum
de la douleur et une mobilisation précoce, faute de quoi la conva-
lescence sera retardée avec une morbi-mortalité plus élevée. Dans
une étude chez des sujets âgés traités pour une fracture du col
fémoral, une douleur élevée était associée à une augmentation
de la durée de séjour, un retard de déambulation et à un mau-
vais résultat fonctionnel à six mois [121] . Tout en étant la plus
efficace possible, la stratégie analgésique doit limiter le recours
aux morphiniques systémiques du fait de leurs effets indésirables
particulièrement fréquents chez le sujet âgé et repose essentielle-
ment sur l’analgésie multimodale, avec les précautions habituelles
chez les personnes âgées vis-à-vis de certains médicaments. Ce
qui fait de l’anesthésie locorégionale la base de l’analgésie chez la
9
 36-398-A-10  Réhabilitation améliorée après chirurgie
personne âgée. Mais plus que la technique d’analgésie utilisée,
ce sont les bénéfices procurés (mobilisation possible, reprise plus
rapide du transit, etc.) et surtout le programme de réhabilita-
tion associé qui est important. L’alitement avec l’absence de lever
précoce peut être à l’origine de complications générales (throm-
boses, désorientation) ou locales (résorption osseuse, escarres,
fonte musculaire) qui peuvent rapidement entraîner l’apparition
d’un déficit, une perte d’autonomie compromettant la sortie et
le retour à domicile et une surmortalité. Après chirurgie pour
fracture de hanche, il est démontré que la mobilisation postopé-
ratoire à la phase précoce est un facteur indépendant qui permet
de limiter le déclin postopératoire du patient [122] . Une approche
interventionniste dans laquelle s’intègre le concept de réhabilita-
tion, même suivie de façon imparfaite, permet une réduction d’un
tiers de l’incidence des délires postopératoires [123, 124] .
 Qualité et gestion des risques
L’introduction de la RAC nécessite un certain nombre
de prérequis : mettre à contribution le patient, se débar-
rasser de certaines habitudes, remettre en question certains
dogmes, réorganiser les soins au sein de l’équipe soignante
afin d’aboutir à la sortie du patient dans les meilleures condi-
tions [1] . Elle nécessite l’adhésion au projet de l’ensemble d’une
équipe multidisciplinaire et multiprofessionnelle coordonnée :
anesthésistes-réanimateurs, chirurgien, personnels non médicaux
et kinésithérapeutes. L’implication du kinésithérapeute dans la
RAC concerne l’ensemble des spécialités chirurgicales. Il occupe
une place importante dans l’entraînement physique du patient,
que ce soit dans le cadre d’une préhabilitation ou d’une mobi-
lisation précoce postopératoire. Il intervient dans la gestion
respiratoire du patient, en surveillant notamment l’apparition
de déficiences pulmonaires qu’il peut traiter et participe à
l’optimisation de l’analgésie. Une fois ces conditions réunies, la
démarche s’inscrit dans un souci d’optimisation et de rationali-
sation de la prise en charge hospitalière par l’élaboration d’une
procédure de soins sous la forme de chemins cliniques [107] . Elle
détermine des critères et des modalités d’inclusion au programme,
des règles de prise en charge pré-, per- et postopératoires, les élé-
ments de surveillance, les outils d’évaluation et la mise en place
d’indicateurs de suivi et de résultat [107] . Elle désigne, enfin, des
référents responsables du suivi et de l’évaluation du programme.
La communication entre ces différents personnels soignants doit
se faire à travers des réunions d’évaluation des résultats (durée
moyenne de séjour, mortalité, morbidité, etc.) et de rédaction
de protocoles ou de plans de soins. Avant sa mise en route
effective, ce programme nécessite la formation renouvelée des
personnels, notamment paramédicaux à la surveillance et la ges-
tion des patients sous analgésie péridurale thoracique en unités
d’hospitalisation. GRACE met à disposition de ses membres la pos-
sibilité de renseigner les données de leurs patients opérés dans le
cadre d’un programme de RAC, d’avoir accès à leurs statistiques,
de pouvoir exporter les données et de bénéficier de recommanda-
tions révisées.
 Conclusion
Le protocole RAC constitue probablement l’avancée la plus
significative en chirurgie depuis l’avènement de la laparoscopie.
Des données factuelles démontrent que la RAC est faisable, sûre
et efficace pour raccourcir la durée d’hospitalisation et amélio-
rer la convalescence des patients. La réussite d’un programme
de RAC réclame une collaboration multidisciplinaire et multi-
professionnelle. Chez les personnes âgées, ayant souvent des
comorbidités importantes, la RAC a montré son efficacité sans
risque d’augmentation du nombre de réadmissions.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs n’ont pas transmis de liens d’intérêts
en relation avec cet article.
10
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L. Tran (tran.l@chu-nice.fr).
M. Raucoules-Aimé.
Pôle anesthésie réanimations urgences, Samu-Smur, Hôpital Pasteur 2, 30, voie Romaine, 06000 Nice, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Tran L, Raucoules-Aimé M. Réhabilitation améliorée après chirurgie. EMC - Anesthésie-Réanimation
2019;16(1):1-13 [Article 36-398-A-10].

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