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Encyclopédie Médico-Chirurgicale 40-350

Complications des gastrectomies

D Mutter
J Marescaux

Résumé. – Les gastrectomies, partielles ou totales, sont marquées d’une morbidité et d’une mortalité
significatives dues aux complications périopératoires et aux troubles fonctionnels postopératoires. Les
reconstructions après gastrectomie partielle font appel à une anastomose gastroduodénale rétablissant le
circuit digestif physiologique ou à une anastomose gastrojéjunale. Chaque type de rétablissement présente
ses avantages et ses inconvénients. Précocement, on peut observer des fistules et des hémorragies digestives.
Plus tardivement, ce sont les troubles de l’évacuation et de la motricité gastrique, le reflux ainsi que les
troubles de l’alimentation qui dominent. La prise en charge de ces complications fait souvent appel à des
mesures diététiques, mais une solution chirurgicale est parfois nécessaire. À distance, les ulcères
anastomotiques et les cancers du moignon gastrique sont deux complications évolutives et imprévisibles, dont
la prise en charge chirurgicale est toujours difficile. Les gestes opératoires secondaires sont compliqués en
raison des antécédents chirurgicaux. Dans le cas de troubles fonctionnels, une amélioration n’est obtenue
après une reprise chirurgicale que dans 50 à 75 % des cas. Pour ces raisons, les indications opératoires
doivent être posées avec discernement. Les réinterventions consistent en la réfection d’un circuit digestif
physiologique ou, au contraire, en une résection gastrique complémentaire avec un nouveau montage. Dans
certains cas, la totalisation de la gastrectomie est nécessaire.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : gastrectomie, ulcère, cancer, chirurgie.

Introduction Accidents peropératoires

Le nombre des gastrectomies réalisées pour le traitement des cancers
diminue, en raison de la baisse de l’incidence observée des cancers
de l’estomac. La prise en charge médicale de la pathologie ulcéreuse
et l’éradication d’Helicobacter pylori ont quasiment fait disparaître
les indications de gastrectomie pour complications de la maladie
ulcéreuse dans les pays occidentaux. L’incidence de la chirurgie
pour ulcère est estimée entre 45 et 60 pour 100 000 habitants dans
les pays occidentaux [ 1 6 ] . Lorsqu’elles sont pratiquées, les
gastrectomies bénéficient d’une technique rigoureuse et de l’apport
de nouvelles technologies facilitant la réalisation du geste
chirurgical. Les complications opératoires des gastrectomies peuvent
être liées à des conditions locales défavorables (envahissement
tumoral ou inflammatoire imprévu, séquelles d’interventions
précédentes, cancer) ou à un incident opératoire. Les complications
postopératoires, en dehors des complications chirurgicales, sont
surtout fonctionnelles. Moins fréquemment, on peut observer la
survenue d’ulcères ou de cancers. La prise en charge de ces
complications doit alors être adaptée et rapide pour éviter, par des
manœuvres inappropriées, une aggravation du problème rencontré.
Didier Mutter : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Jacques Marescaux : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Clinique chirurgicale A et European Institute of Telesurgery (EITS)-IRCAD, hôpital civil, 1, place de l’Hôpital,
67091 Strasbourg cedex, France.
HÉMORRAGIE PEROPÉRATOIRE
¶ Hémorragies par lâchage de suture vasculaire
Une hémorragie peut survenir à l’occasion du simple « lâchage »
d’une suture vasculaire. Elle est d’abord contrôlée par compression
locale, puis par identification précise du mécanisme lésionnel et du
vaisseau atteint. Habituellement, la plaie est réparée par suture
élective en utilisant un fil résorbable, non résorbable en cas
d’hémorragie artérielle (type Prolènet 3/0 ou 4/0), ou par
coagulation bipolaire. Dans tous les cas, on s’assure que la mise en
place de la suture n’est pas responsable de l’oblitération d’un tronc
vasculaire majeur, laquelle implique une réparation artérielle
préservant le flux sanguin. Ce risque existe en cas de lâchage de la
suture à l’origine de l’artère gastrique gauche. Le saignement est
responsable d’un hématome diffusant dans les mésos, rendant le
contrôle de l’hémorragie laborieux. L’application d’un point à
l’aveugle peut prendre l’artère hépatique commune, l’artère
splénique ou le tronc cœliaque. La palpation de ces pédicules
s’assure de leur perméabilité. Cette suture hémostatique peut
également inclure la voie biliaire principale, entraînant une
obstruction biliaire.
Une plaie des troncs vasculaires majeurs (artère hépatique, tronc
cœliaque) doit impérativement être réparée par une suture
microvasculaire (Prolènet 6/0, 7/0 ou 8/0 selon son diamètre), si
possible sous contrôle de lunettes grossissantes. Une plaie de l’artère
splénique impose en général une splénectomie de nécessité.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Mutter D et Marescaux J. Complications des gastrectomies. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Techniques chirurgicales
- Appareil digestif, 40-350, 2002, 19 p.
40-350 Complications des gastrectomies
Des saignements mineurs sont facilement contrôlés par une
coagulation monopolaire ou au mieux de façon élective par une
coagulation bipolaire.
Les plaies veineuses sont souvent plus difficiles à contrôler et
imposent la mise en place de suture « en masse » au sein des tissus.
La survenue d’une plaie veineuse lors de la dissection du confluent
gastrocolique (tronc de Henlé) est difficile à contrôler. L’application
à l’aveugle d’une pince hémostatique doit être évitée, afin de ne pas
provoquer de plaie latérale de la veine porte. La lésion doit être
identifiée avec certitude et la plaie suturée au fil fin (Prolènet 4/0,
5/0 ou 6/0). Lorsque la plaie est contrôlée, il faut aborder la veine
mésentérique et la veine porte pour s’assurer de leur perméabilité.
La prévention de ces lésions passe par une parfaite connaissance de
l’anatomie locale, par la recherche systématique des éléments
vasculaires, et nous recommandons le « doublage » des ligatures
vasculaires par des clips ou des points appuyés en cas de doutes ou
de difficultés de réalisation.
¶ Hémorragies parenchymateuses
Les manœuvres de dissection de l’estomac imposent l’écartement
de la rate et du foie. Ces procédures sont parfois responsables de
plaies parenchymateuses à l’origine de saignements pouvant être
importants.
Plaies hépatiques
Une plaie hépatique est habituellement bénigne. Elle est traitée par
tamponnement. En cas d’échec, il est possible d’avoir recours aux
divers procédés d’hémostase des parenchymes solides disponibles :
coagulation à l’argon, coagulation bipolaire, colle biologique et
compresses hémostatiques à base de collagène. À l’inverse, il faut
s’abstenir d’écarter les berges de la plaie pour chercher à obtenir
une coagulation en profondeur, ce geste risquant d’aggraver la
situation.
Plaies spléniques
Une plaie du parenchyme splénique implique une splénectomie de
nécessité si elle ne peut être contrôlée par tamponnement, au besoin
associé à des compresses hémostatiques et à de la colle biologique.
Le traitement conservateur est réservé à des érosions superficielles
de la capsule splénique. Il existe dans ce cas un risque significatif
d’hématome sous-capsulaire et de rupture secondaire de la rate. Le
placement de drains de surveillance est inefficace et la surveillance
échographique ne constitue pas une sécurité satisfaisante dans le
contexte de la période postopératoire immédiate. Il faut connaître le
risque de dévascularisation du moignon gastrique après
gastrectomie subtotale. La ligature des vaisseaux spléniques est
responsable de la suppression de la vascularisation de suppléance
de l’estomac. La totalisation de la gastrectomie s’impose dans ce cas.
¶ Hémorragies de la tranche de résection
ou de l’anastomose
Cette complication est le plus souvent liée à l’importante
vascularisation de la paroi gastrique. Il est de ce fait impératif de
compléter la section de l’estomac par la réalisation d’un surjet
hémostatique sur la tranche. Cette complication est également une
particularité des anastomoses mécaniques. Les pinces de section-
agrafage linéaire appliquent des agrafes réalisant parfois une
compression insuffisante de la paroi de l’estomac ou de l’intestin
grêle. Il peut en résulter une hémorragie de la tranche d’anastomose.
Il convient de ce fait de réaliser systématiquement une éversion de
toute suture mécanique par agrafage, afin de s’assurer de la parfaite
hémostase de la tranche d’anastomose et, au besoin, de compléter
l’hémostase par électrocoagulation ou par application d’une suture
hémostatique au fil résorbable 3/0 ou 4/0.
LÉSIONS BILIAIRES ET PANCRÉATIQUES
Une plaie de la vésicule biliaire ou la ligature de l’artère cystique,
qui est impérative au cours d’un curage du pédicule hépatique, sont
traitées par une cholécystectomie.
2
Techniques chirurgicales
La dissection laborieuse du pédicule hépatique ou du premier
duodénum lors de la prise en charge d’ulcères chroniques ou lors
de la réalisation de curages peut être à l’origine de plaies de la voie
biliaire principale ou des canaux pancréatiques. Une plaie biliaire
peut être constituée par une plaie latérale, une section complète ou
une résection segmentaire de la voie biliaire principale. La lésion
des canaux pancréatiques peut consister en un arrachement de la
papille ou un arrachement du canal de Santorini. Souvent, la plaie
est liée à des conditions de dissection difficiles et est ignorée. Elle
survient lors d’une manœuvre de mobilisation du duodénopancréas
à l’aveugle, par traction excessive sur des tissus fragilisés par une
tumeur ou par une inflammation locale réactionnelle. L’opérateur
est alors confronté à une fistule postopératoire, plus grave qu’une
simple désinsertion de la papille, dont l’origine est difficile à mettre
en évidence dans ce contexte. Pour cette raison, il faut toujours
s’attacher à identifier l’origine de tout suintement souillant le champ
opératoire en fin d’intervention. Au moindre doute, un test au bleu,
une cholangiographie peropératoire ou une wirsungographie
s’imposent, à la recherche d’une lésion biliaire ou pancréatique.
Test au bleu : le canal cystique est disséqué, et lié au contact de la
vésicule. Il est cathétérisé, et, après assèchement par une compresse
du champ opératoire, l’opérateur y injecte une solution de bleu de
méthylène dilué à 50 %. Pendant cette injection, l’opérateur
recherche un écoulement du bleu dans le champ opératoire.
Cholangiographie peropératoire : le canal cystique est disséqué, et lié
au contact de la vésicule. Il est cathétérisé. Sous contrôle d’un
amplificateur de brillance, du liquide radio-opaque est lentement
instillé dans les voies biliaires, à la recherche d’un écoulement
anormal, d’un obstacle ou d’une désinsertion de la papille.
¶ Traitement d’une plaie de la voie biliaire principale
Une plaie latérale et peu importante du cholédoque peut être traitée
par suture directe, faite au fil fin résorbable (5/0), sous couvert d’un
drainage biliaire par le biais d’un drain transcystique. Une plaie
latérale plus importante, ou exceptionnellement une section
complète d’un cholédoque de bonne qualité, dans un contexte non
inflammatoire et sans perte de substance, peuvent être traitées par
une suture terminoterminale transversale sous couvert d’un drain
tuteur en T (drain de Kehr) (fig 1). Le drain est alors extériorisé par
un trajet aussi court que possible. Il est conservé pendant une durée
minimale de 15 jours pour une plaie latérale, de 1 à 2 mois pour une
section, et une cholangiographie est effectuée avant son retrait. Dans
tous les autres cas, il est impératif d’avoir recours à une dérivation
biliodigestive, qui est idéalement une suture biliodigestive sur anse
en Y (fig 2).
¶ Traitement d’une désinsertion de la papille
duodénale
Cet accident survient après une dissection duodénale poussée loin
sur le deuxième duodénum, lorsque la position de la papille a été
mal évaluée. Pour la réparation, il est possible d’utiliser, comme
pour la voie biliaire, le duodénum ou une anse en Y. Le principe de
la réparation consiste en la réalisation d’un « ventousage » digestif
sur le moignon distal du pancréas.
Le montage peut utiliser le moignon duodénal. Il est mobilisé plus
en aval pour pouvoir couvrir totalement la tête du pancréas,
englobant la jonction biliopancréatique. Une suture latéroterminale
est effectuée entre le duodénum libéré et le moignon pancréatique.
Le premier plan de cette suture est réalisé à la face postérieure du
pancréas, le second à sa face antérieure, par des points séparés de fil
résorbable 4/0 ou 5/0. L’intérêt de l’utilisation du duodénum est de
rétablir un circuit digestif physiologique, pouvant prévenir la
survenue d’ulcères anastomotiques. Son inconvénient est d’être
réalisée sur un duodénum souvent de mauvaise qualité, parfois
ischémié par une dissection prolongée, exposant dans ces conditions
à la fistule pancréatique postopératoire.
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
A *
*
A
Nous préférons l’utilisation d’une anse en Y montée au niveau de la
tête du pancréas. Une anse en Y est prélevée. Le duodénum est
libéré de ses attaches pancréatiques et est refermé par une suture
longitudinale ou transversale en fonction de l’état local. L’anse
montée est ouverte au contact du moignon pancréatique sur sa face
latérale, et un ventousage utilisant des points séparés est effectué
entre le bord latéral de l’anse montée et le moignon pancréatique.
Cette solution a comme inconvénient d’exposer à un ulcère
peptique. Ce risque est prévenu par une vagotomie concomitante
ou par un traitement médical adapté. Son avantage est d’utiliser une
anse grêle de bonne qualité et cette anastomose est toujours
réalisable. L’anastomose au pied de l’anse est effectuée à 60 cm en
aval de la suture pancréatique (fig 3).
Dans tous les cas de figure de lésions biliopancréatiques, il convient
de court-circuiter la zone lésée par une dérivation du circuit digestif.
Ceci est réalisé par une antrectomie ou par une exclusion duodénale,
temporaire ou définitive. Le rétablissement de la continuité digestive
se fait par une gastrojéjunostomie. Le moignon duodénal est soit
refermé avec un drainage à son contact s’il est de qualité
satisfaisante, soit drainé en fistule dirigée s’il est de mauvaise
qualité.
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1 A. Plaie latérale du cholédoque.
B. Suture sous couvert d’un drain tuteur en T (drain de
Kehr).
B
2 A. Section complète du cholédoque avec perte de sub-
stance.
B. Dérivation biliodigestive sur anse en Y.
*
B
NÉCROSES DIGESTIVES
¶ Nécrose gastrique après gastrectomie subtotale
pour cancer
Cet accident peu fréquent se rencontre après réalisation d’une
gastrectomie des deux tiers ou des quatre cinquièmes. Il est dû à la
ligature simultanée du tronc de l’artère gastrique gauche, puis de la
plupart des vaisseaux courts, voire de l’artère cardiotubérositaire
rejoignant la partie haute de la grande courbure à partir de l’artère
splénique. Cette dévascularisation peut également être la
conséquence d’une splénectomie « de nécessité ». La vascularisation
de suppléance est alors insuffisante et provoque une nécrose du
moignon gastrique restant. Le diagnostic en est toutefois aisé au
cours de l’intervention, l’aspect de l’estomac prêtant rarement à
confusion. Le geste à réaliser est une totalisation de la gastrectomie,
avec rétablissement de la continuité par une anse montée en Y selon
Roux avec anastomose œsojéjunale.
¶ Nécrose du côlon transverse
Elle est due à la ligature accidentelle ou de nécessité de l’artère
colique moyenne, chez un patient qui a une mauvaise suppléance
artérielle par absence de l’arcade bordante (arcade de Riolan). Elle
3
40-350 Complications des gastrectomies
3 Anastomose pancréati-
cojéjunale sur anse en Y
avec vagotomie tronculaire
après désinsertion papil-
laire.
se manifeste par une pâleur segmentaire et un spasme colique.
L’exploration de la vascularisation colique confirme rapidement
l’absence de suppléance vasculaire. Le traitement consiste en la
résection du segment colique ischémié, avec rétablissement
immédiat de la continuité digestive par une anastomose colocolique.
¶ Nécrose de l’anse grêle montée
La nécrose d’une anse montée en Y peut s’observer chez certains
patients. Son diagnostic est habituellement immédiat, marqué par
l’aspect atone et pâle du segment intestinal. Elle nécessite le sacrifice
de la zone nécrosée et l’utilisation du grêle d’aval pour la réalisation
d’une nouvelle anse en Y.
Complications postopératoires
précoces
Les complications postopératoires précoces après gastrectomie
surviennent dans la période périopératoire allant jusqu’aux
trentième ou soixantième jours postopératoires, selon les auteurs.
Elles touchent de 10 à 30 % des patients [3, 8]. Rarement anodines,
elles sont responsables d’hospitalisations prolongées, d’une
importante mortalité postopératoire et d’un surcoût. Elles sont
dominées par les hémorragies, les fistules et les abcès
postopératoires (tableau I). Une meilleure connaissance de la
physiopathologie de ces lésions, la gravité des reprises chirurgicales
et les possibilités de l’imagerie et de la radiologie interventionnelles
ont profondément modifié leur prise en charge. Si leur traitement
est devenu souvent conservateur, il faut toutefois savoir ne pas
manquer le moment où un geste chirurgical simple permet de régler
rapidement des problèmes aigus. Les pancréatites postopératoires,
les troubles du transit et les écoulements lymphatiques abondants
peuvent également compliquer la chirurgie de l’estomac.
¶ Hémorragies intrapéritonéales
Une hémorragie peut survenir à l’occasion du simple « lâchage »
tardif d’une suture vasculaire, parfois par la récidive d’une
hémorragie d’un ulcère duodénal ou par rupture en deux temps
d’une décapsulation splénique. Le diagnostic en est parfois difficile.
Les drains ne sont qu’une fausse sécurité et souvent ne ramènent
pas un sang qui coagule rapidement [15]. Il faut alors s’attacher à
reconnaître très vite les signes indirects de l’hémorragie, marqués
4
Techniques chirurgicales
Tableau I. – Complications postopératoires après gastrectomie,
d’après Bozzetti et al [3] (624 gastrectomies partielles et totales) et
Hayes et al [8] (121 gastrectomies totales avec curage).
Gastrectomie Gastrectomie
Type de complication
subtotale totale
Total de fistules 19 % [8]
[3]
Fistule gastro- ou œsojéjunale 1% 2,5 % [3] - 9 % [8]
Fistule duodénale 2 % [3] 1 % [3] - 0,15 % [8]
[3]
Autres fistules 0,6 % 2,5 % [3] - 10 % [8]
Abcès abdominal 0,6 % [3] 2,3 % [3]
Abcès de paroi 1 % [3] 1 % [3]
[3]
Hémorragie 1,5 % 1 % [3]
Décès 1 % [3] 2 % [3]
par une anémie biologique, une chute tensionnelle ou un
météorisme abdominal accompagné de douleurs.
Précoce, une hémorragie impose une reprise chirurgicale. Celle-ci
permet d’identifier la cause du saignement, d’en réaliser le
traitement étiologique (reprise de ligature, splénectomie) et de
réaliser un décaillotage complet de l’abdomen.
Des hémorragies peuvent toutefois survenir plus tardivement,
5 jours, voire 10 à 12 jours après le geste opératoire. Les adhérences
postopératoires précoces évitent parfois une diffusion de
l’hémorragie dans l’ensemble de l’abdomen. Il est alors préférable
de réaliser dans un premier temps une artériographie qui confirme
la localisation de l’hémorragie et peut éventuellement la traiter par
une embolisation sélective des artères en cause.
¶ Hémorragies digestives
Les hémorragies digestives après gastrectomie surviennent dans 1 à
2,5 % des cas [3, 12]. Elles sont le plus souvent dues à la récidive d’un
ulcère ou à une hémorragie sur le moignon gastrique.
La récidive hémorragique, complication classique du traitement de
l’ulcère hémorragique, peut survenir à tout moment au cours de la
période postopératoire. Le plus souvent, elle impose une reprise
chirurgicale, habituellement réalisable. Elle est plus rare depuis
l’avènement des thérapeutiques efficaces de la maladie ulcéreuse. Il
est démontré que l’éradication d’Helicobacter pylori diminue
significativement les risques de récidive hémorragique de l’ulcère
duodénal. Une récidive hémorragique implique dans un premier
temps la mise en œuvre d’un traitement médical comprenant une
aspiration nasogastrique, l’administration d’inhibiteurs de la pompe
à protons par voie intraveineuse et une correction de la volémie. En
cas de persistance ou d’aggravation de l’hémorragie, il faut
réintervenir afin de contrôler chirurgicalement de façon plus efficace
l’artère gastroduodénale. Dans les cas exceptionnels où la
réintervention présente un risque majeur ou n’est pas possible, on
peut tenter un contrôle de l’hémorragie par voie endoscopique, qui
a l’inconvénient d’exposer à un risque de fistule digestive, ou par
une embolisation artérielle, qui expose au risque majeur de nécrose
d’un segment digestif dans ce contexte. Le contrôle de l’hémorragie
par voie endoscopique est effectué à l’aide d’injections locales
d’adrénaline ou de colle (colle biologique ou cyanoacrylates). Le
contrôle de l’hémorragie par un geste de radiologie interventionnelle
implique une embolisation sélective de l’artère gastroduodénale en
sus- et en sous-duodénal. L’hémostase temporaire permet au
traitement médical d’agir et évite une intervention en urgence chez
un malade instable. Cette approche reste exclue en période
postopératoire immédiate, en raison du risque de lésion des
anastomoses digestives.
La seconde étiologie des hémorragies digestives postopératoires est
un saignement sur une des tranches de section de l’estomac ou
parfois sur l’anastomose digestive. L’hémorragie peut être précoce
et survenir dans les premières heures suivant le geste chirurgical.
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
A *
Elle peut être plus tardive, due à une chute d’escarre survenant entre
les septième et dixième jours postopératoires. Elle n’est pas
spécifique du type d’anastomose réalisée (manuelle ou mécanique).
Elle est diagnostiquée par l’apparition d’un méléna ou par
l’aspiration de sang rouge par la sonde nasogastrique chez un
malade gastrectomisé. Le traitement est dans un premier temps
conservateur avec maintien d’une aspiration gastrique et
réanimation hydroélectrolytique. Cette hémorragie reste le plus
souvent modérée et ne nécessite pas de geste chirurgical. Un geste
endoscopique n’est pas indiqué en période postopératoire précoce,
l’insufflation requise pour effectuer l’exploration risquant d’entraîner
une désunion anastomotique.
En cas de persistance ou d’aggravation, une hémorragie sur tranche
de section gastrique doit être contrôlée par voie chirurgicale. Le
geste consiste en une reprise de l’incision chirurgicale. La face
antérieure de l’estomac est exposée. Une gastrotomie verticale est
réalisée au-dessus de l’anastomose. L’estomac est décaillotté et lavé.
Un surjet hémostatique est mis en place sur la zone hémorragique.
Il est conseillé à ce moment de doubler l’ensemble de l’anastomose
par un surjet. L’estomac est ensuite refermé en double plan et
drainé.
Exceptionnellement, une hémorragie peut être due à l’apparition
précoce d’un ulcère peptique anastomotique. Le traitement en est
médical, avant d’envisager une dégastrogastrectomie en cas de
résistance au traitement médical.
FISTULES DIGESTIVES
¶ Facteurs de risque des fistules digestives
La principale étiologie des fistules digestives est la désunion
anastomotique. Rare pour les anastomoses gastrojéjunales, elle est
plus fréquente pour les anastomoses œsojéjunales (4 %) [6] ou sur les
fermetures du moignon duodénal (0,1 à 2 %) [3, 8] . Une faute
technique peut avoir diverses origines qui sont : la réalisation d’une
anastomose en tension, l’existence d’une vascularisation insuffisante
ou une mauvaise préparation des berges anastomotiques. Il peut
s’agir du résultat d’une agression viscérale peropératoire telle
qu’une dépéritonisation ou une dilacération musculaire.
Certains facteurs favorisent la survenue d’une fistule postopératoire :
le plus fréquent est la réalisation d’une anastomose sur un tube
digestif pathologique. Les fistules postopératoires surviennent
volontiers dans un contexte de réintervention et donc d’adhérences
cicatricielles, sur maladies inflammatoires de l’intestin, sur affections
tumorales [13] ou sur lésions radiques. L’infection péritonéale et la
distension intestinale par une occlusion altèrent la qualité de la
cicatrisation. Enfin, l’état général et les tares associées, telles que
l’âge, la dénutrition, l’hypoprotéinémie, l’hypovitaminose C,
l’anémie, les pathologies vasculaires, certains médicaments comme
les corticoïdes, sont autant de raisons fréquemment invoquées,
même si elles sont rarement démontrées.
¶ Clinique des fistules digestives
La fistule digestive se définit par l’écoulement de liquide digestif
hors du tube digestif. Elle peut concerner du liquide « intestinal »,
40-350
4 A. Image tomodensitométrique : abcès sous-hépatique
secondaire à une fistule du moignon duodénal.
B. Ponction de l’abcès sous contrôle scanographique.
B
de la bile ou du suc pancréatique. Les fistules digestives sont
caractérisées par le débit fistuleux, par la toxicité du produit
fistuleux et par sa septicité. Le débit de la fistule a une valeur
pronostique certaine. Un débit important entraîne une déperdition
majeure en liquides, électrolytes, protéines, vitamines, lipides, qui
contribue à l’altération de l’état général du patient. À ces facteurs
s’ajoutent une maldigestion par défaut en enzymes pancréatiques,
une malabsorption et une anorexie. Le produit fistuleux est septique,
ce qui accroît son caractère délétère et augmente les besoins
énergétiques du patient, aggravant de ce fait la dénutrition par
malabsorption.
¶ Bilan des fistules digestives
La gravité d’une fistule dépend de son évolution clinique. Une fuite
minime, colmatée au plus près de l’organe, reste souvent
asymptomatique. L’anastomose peut parfois évoluer vers une
sténose secondaire. La fistule est le plus souvent mise en évidence
par des examens complémentaires (transit ou lavement opaques,
tomodensitométrie) (fig 4). Une fuite peut être cloisonnée par une
réaction inflammatoire réactionnelle locale (péritoine ou organes de
voisinage). Dans ce cas, le contenu intestinal se draine vers la peau,
cas le plus fréquent, ou vers un autre viscère. Il constitue une fistule
postopératoire, interne ou externe. Le taux de fistule observé en
chirurgie gastrique est de 4 % pour les sutures œsophagiennes
intrathoraciques [6] et de 2,7 % pour les sutures gastriques. Enfin, une
fuite abondante et précoce aboutit à la constitution d’une péritonite
généralisée ou multifocale. Cette péritonite postopératoire précoce
constitue une véritable catastrophe, responsable à ce jour d’une
mortalité globale de 50 %.
Les fistules sont mises en évidence par la surveillance clinique des
drainages, éventuellement complétée par des examens d’imagerie :
échographie pour mettre en évidence un abcès, transit œsogastrique
aux hydrosolubles pour visualiser un trajet fistuleux, épreuve au
bleu de méthylène. À terme, le bon sens détermine le plus souvent
l’urgence d’un geste de réintervention.
¶ Traitement des fistules digestives
Traitement médical des fistules digestives
Les fistules correctement et totalement drainées, qui ne
s’accompagnent pas d’un retentissement clinique ou septique
important, peuvent être traitées par une simple prolongation de la
durée du drainage.
De nombreux produits et techniques ont été proposés pour tenter
de favoriser le tarissement et la cicatrisation des fistules. Aucun
produit n’a, à ce jour, fait la preuve de son efficacité. Seule
l’administration de somatostatine (6 mg/j par voie intraveineuse
continue) accompagnée d’une mise au repos totale du tube digestif
(aspiration nasogastrique, alimentation parentérale totale) peut
significativement tarir les sécrétions digestives, entraînant une
fermeture précoce de la fistule. Il faut noter que ce traitement
n’augmente pas le taux de guérison des fistules. Ce traitement est
complété par une antibiothérapie à large spectre. Enfin, la paroi
5
40-350 Complications des gastrectomies
5 Fistule du moignon duodénal : traitement par fistulisation dirigée et drainage au
contact, complété par une jéjunostomie d’alimentation.
autour de l’orifice fistuleux fait l’objet de tous les soins. Un
appareillage rigoureux, protégeant la surface cutanée de l’action
délétère des sucs digestifs, est réalisé. On utilise de la pâte de karaya,
avec un appareillage des poches au plus près des orifices.
Traitement chirurgical des fistules digestives
La reprise chirurgicale d’une fistule digestive, quelle que soit sa
localisation, reste toujours un exercice périlleux. L’opérateur se
trouve confronté à une situation difficile. Les tissus sont fragiles au
cours de la phase précoce de la cicatrisation, avec des adhérences
diffuses et une infection localisée rendant toute suture illusoire. Le
risque d’aggraver les lésions est réel, avec parfois la nécessité de
totaliser une résection dans des conditions dramatiques. Le plus
souvent, l’objectif est de réaliser un geste de sauvetage. Il a pour but
de limiter les gestes réalisés en effectuant un drainage externe de
toutes les fuites et une exclusion temporaire ou définitive des
segments digestifs pathologiques.
Traitement d’une fistule sur moignon duodénal
Il s’agit d’une fistule latérale ou terminale sur un duodénum exclu.
Il est « urgent d’attendre » : si la vidange intestinale est correcte en
aval, la fistule va se tarir spontanément en 1 à 3 semaines. Si la
fistule ne se referme pas dans des délais normaux, il faut
réintervenir. L’intervention est menée par laparotomie médiane
itérative si la peau est en bon état ou par une incision sous-costale
ou pararectale droite si ce n’est pas le cas. La révision abdominale
doit être complète : il faut s’assurer de l’absence de cause mécanique
à cette fistule (occlusion du grêle passée inaperçue, bride de la
première anse ou incarcération dans une brèche mésocolique).
Ensuite, il faut réaborder la région duodénale et disséquer le
moignon. Si la brèche est minime, on peut tenter une nouvelle
suture. S’il s’agit d’un lâchage complet du moignon duodénal, il faut
réaliser une « fistulisation dirigée » par un drainage au contact
(fig 5), une duodénostomie sur sonde de Foley ou de Pezzer ou, au
stade chronique de la fistule, une duodénojéjunostomie sur anse en
Y qui réalise un « patch ouvert ». La jéjunostomie d’alimentation
représente, dans ce cas de figure, un complément très utile.
Traitement d’une désunion ou d’une fistule sur une anastomose
gastroduodénale
La réintervention est immédiate si la fistule n’est pas extériorisée ou
paraît mal drainée : il s’agit d’une péritonite et la reprise ne se
6
Techniques chirurgicales
discute pas. Si la fistule s’est extériorisée progressivement sans
signes généraux, l’intervention est décidée en cas d’échec du
traitement médical. La reprise est toutefois rapide, car il s’agit d’une
fistule en prise directe sur le circuit digestif, entraînant une
déperdition hydroélectrolytique majeure et des lésions cutanées
extensives. La réintervention consiste en une révision abdominale
systématique, suivie le plus souvent du démontage de l’anastomose
déhiscente, d’une fermeture du moignon duodénal, d’une
gastrectomie itérative la plus économique possible et d’une
anastomose gastrojéjunale en tissus sains (cf infra). La suture simple
de la zone désunie est à proscrire, car elle expose à la récidive
fistuleuse rapide, la suture n’ayant pas plus de chances de cicatriser
que la première fois… Cette attitude n’est envisageable que devant
une fuite minime, si la reprise est effectuée rapidement (moins de
24 heures), sur un malade non infecté. On a intérêt à protéger la
suture par une gastrostomie de décharge ; la jéjunostomie
d’alimentation apparaît essentielle pour accélérer la cicatrisation.
Traitement d’une désunion ou d’une fistule sur une anastomose
gastrojéjunale
Cette fistule est exceptionnelle. Comme dans le cas précédent, le
lâchage postopératoire précoce et bruyant impose une reprise
d’urgence pour traiter la péritonite.
Devant une fistule chronicisée, il faut retarder le plus possible
l’heure chirurgicale en mettant en œuvre tous les moyens médicaux
possibles. En effet, la reprise chirurgicale débouche souvent sur une
dégastrogastrectomie difficile dans des tissus infectés, sur un
estomac déjà réduit des deux tiers. La nouvelle anastomose
gastrojéjunale doit être faite sur une collerette de grosse tubérosité.
Elle est difficile, de mauvaise qualité et parfois irréalisable. Il vaut
mieux réaliser d’emblée une totalisation de la gastrectomie, avec une
anastomose œsojéjunale sur anse montée en Y « à la Roux ».
La fistule peut siéger sur la queue de la raquette après une
intervention selon Finsterer et doit être traitée médicalement,
souvent avec succès (aspiration gastrique ; nutrition parentérale
exclusive pendant quelques jours).
Traitement d’une fistule biliaire par plaie ignorée de la voie biliaire
principale
Cette complication est grave car souvent associée à un état septique
sévère. Le traitement chirurgical est difficile, nécessitant une
anastomose biliodigestive sur une voie biliaire fine. En milieu
infecté, nous préconisons la réalisation en urgence d’une fistule
biliaire dirigée externe. La réparation de cette fistule biliaire sera
effectuée à distance par une cholédocojéjunostomie sur une anse
en Y.
Traitement d’une désinsertion papillaire ignorée
C’est hélas souvent un tableau de pancréatite suraiguë et gravissime
qui s’installe, avec écoulement biliopancréatique par les drains
(dosage des amylases du liquide). Le traitement chirurgical est
complexe et aléatoire : le ventousage de la papille par une anse en Y
montée comme nous l’avons décrit plus haut est logique, mais
parfois irréalisable : une pancréatectomie plus ou moins étendue
peut devenir la seule solution. Le pronostic est très sombre.
Traitement d’une fistule ou d’une désunion après gastrectomie
totale
Si l’anastomose est sous-diaphragmatique, une fistulisation dirigée
associée à une jéjunostomie d’alimentation peut suffire. L’exclusion
œsophagienne est à réserver aux grandes désunions dans l’attente
d’une coloplastie secondaire (fig 6A).
Si l’anastomose est sus-diaphragmatique, le drainage thoracique
large avec ou sans thoracotomie est le premier temps du traitement.
Si l’évolution n’est pas favorable, l’exclusion bipolaire de l’œsophage
peut devenir le seul recours (fig 6B). Il ne faut pas hésiter à réaliser
cette procédure, qui peut sauver le patient lorsqu’elle est réalisée
précocement, avant l’installation d’une médiastinite gravissime.
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
A
Dans tous les cas de fistules postopératoires, il est associé au
drainage une alimentation hypercalorique par voie entérale si une
jéjunostomie d’alimentation a été mise en place ou le cas échéant
une alimentation parentérale, ainsi qu’une antibiothérapie à large
spectre s’il existe des signes de sepsis.
ABCÈS POSTOPÉRATOIRE
Un abcès postopératoire est suspecté de principe devant l’apparition
d’une fièvre au décours de la réalisation d’une suture digestive. Les
moyens d’imagerie moderne, le recours facile au scanner, permettent
d’identifier rapidement les abcès. Ceux-ci sont si possible
ponctionnés et drainés sous contrôle radiologique (fig 4B).
PÉRITONITE AIGUË POSTOPÉRATOIRE
Une désunion anastomotique importante, responsable précocement
d’un tableau clinique bruyant, impose une reprise chirurgicale.
L’objectif est alors un geste de sauvetage.
PANCRÉATITES POSTOPÉRATOIRES
Elles sont souvent déclenchées par un traumatisme peropératoire
du pancréas, qu’il s’agisse de lésions méconnues des canaux
pancréatiques (en particulier de l’effraction du canal de Santorini)
ou de blessures des vaisseaux pancréatiques avec nécrose
pancréatique localisée. Mais l’obstruction aiguë de l’anse afférente
et le reflux dans le canal de Wirsung qu’elle provoque peuvent
également déclencher une poussée aiguë de pancréatite, volontiers
suppurée et nécrosante.
Le traitement est celui de la pancréatite aiguë. Le pronostic est
sombre.
ÉCOULEMENTS LYMPHATIQUES
Les curages lymphatiques étendus, tels qu’ils sont réalisés dans les
gastrectomies D2 ou D3, sont souvent à l’origine d’écoulements
prolongés. Une fistule pancréatique est éliminée par le dosage des
amylases dans le liquide de drainage. Le traitement consiste en un
drainage prolongé de l’écoulement.
ISCHÉMIES POSTOPÉRATOIRES
Les lésions ischémiques postopératoires sont exceptionnelles mais
graves. Elles impliquent toujours une reprise chirurgicale dans des
40-350
6 A. Fistule sous-diaphragmatique après gastrectomie
totale : drainage abdominal, sonde nasogastrique et jéju-
nostomie d’alimentation.
B. Fistule sus-diaphragmatique après gastrectomie
totale : exclusion thoracique et œsophagostomie dirigée,
drainage thoracique et jéjunostomie d’alimentation.
*
B
conditions difficiles. L’organe nécrosé doit être réséqué et son
remplacement par un élément anatomique de substitution envisagé
dans des conditions opératoires défavorables, chez un malade en
mauvais état général. Leur pronostic est redoutable. De ce fait, seul
un geste de sauvetage avec résection des éléments nécrosés sans
reconstruction immédiate doit être effectué en urgence. La meilleure
prévention des ischémies postopératoires est l’abstention de tout
montage ou résection excessive sans test de clampage peropératoire.
Il faut aussi s’assurer de la viabilité du segment digestif suturé, en
évitant tant le serrage ischémique d’une suture qu’une dissection
excessive des pédicules vasculaires.
¶ Nécrose duodénale
Elle peut survenir après une dissection excessive du moignon
duodénal ou parfois après ligature sus- et sous-duodénale de l’artère
gastroduodénale. Proximale et limitée, elle est responsable d’une
fistule duodénale. Bien drainée, elle peut être traitée de façon
conservatrice, avec un drainage prolongé. En cas de reprise
chirurgicale, la partie proximale du moignon duodénal est réséquée,
puis drainée en fistule dirigée. Une exceptionnelle nécrose étendue
du duodénum qui survient sur un terrain débilité (patient
présentant une insuffisance vasculaire) impose une duodénectomie
avec réimplantation de la papille ou une duodénopancréatectomie
céphalique de sauvetage. Le pronostic est sombre.
¶ Nécroses gastrique, colique ou grêle
Ces complications sont dues aux ligatures des artères gastriques
gauches et de la plupart des vaisseaux courts pour l’estomac, des
artères coliques de suppléance en l’absence de l’arcade bordante
pour le côlon ou des pédicules vascularisant l’anse montée pour
l’intestin grêle. Si le diagnostic en est toutefois souvent réalisé au
cours de l’intervention (cf supra), il peut être retardé et mis en
évidence tardivement, en particulier chez un malade nécessitant une
réanimation difficile impliquant l’utilisation de drogues
vasopressives au cours de la période postopératoire. Elles se
manifestent par des douleurs abdominales et un état de choc,
rapidement complétés par une fistule digestive par lâchage des
anastomoses des segments en cause. Elles impliquent une reprise
chirurgicale urgente avec réalisation d’une nouvelle anastomose ou
le plus souvent un drainage de sauvetage.
7
40-350 Complications des gastrectomies
*
A
Troubles fonctionnels
TROUBLES DU TRANSIT
Les vomissements postopératoires précoces sont fréquents et bénins.
Ils sont liés à un œdème de l’anastomose et sont traités par le
maintien d’une aspiration digestive pendant quelques jours.
Les troubles tardifs de la vidange gastrique sont plus rares. Ils sont
explorés par une scintigraphie gastrique. Dans certains cas, ils
peuvent être liés à la vagotomie associée à l’antrectomie lors du
traitement d’un ulcère [2, 14]. Les vomissements tardifs peuvent avoir
de nombreuses étiologies [7]. Certaines sont chirurgicales, d’autres
uniquement médicales. Dans ce cas, de nombreux auteurs ont
proposé différents produits pour améliorer le transit et l’évacuation
gastrique : ce sont les agents prokinétiques (métoclopramide,
cisapride, renzapride) ou l’érythromycine pour son effet agoniste de
la motiline [ 2 1 ] . Aucun n’a confirmé son efficacité. Une
dégastrogastrectomie avec anastomose œsojéjunale n’améliore que
deux tiers des patients [2], confirmant l’origine non mécanique de ces
troubles. Les causes « chirurgicales » de troubles du transit sont
détaillées ci-après.
STÉNOSES ANASTOMOTIQUES
Les sténoses anastomotiques après gastrectomie sont peu fréquentes.
Au cours de la période postopératoire précoce, on peut observer,
après gastrectomie partielle, des sténoses anastomotiques modérées
liées à un œdème opératoire. Elles peuvent être mises en évidence
par la réalisation d’un transit opaque aux hydrosolubles. Elles se
traitent par une aspiration digestive de quelques jours et cèdent
spontanément.
Après gastrectomie totale, les sténoses sont peu fréquentes,
habituellement inférieures à 1 % [9], et quasi inexistantes lorsque le
diamètre des anastomoses effectuées à l’aide d’une pince mécanique
est supérieur à 28 mm [18]. Ces sténoses, qui sont présentes pendant
les 3 premiers mois, s’amendent spontanément dans la majorité des
cas. Le diagnostic, porté par la clinique, nécessite d’abord la
réalisation d’une dilatation endoscopique, à même de venir à bout
des sténoses peu symptomatiques. Les reprises chirurgicales pour
réfection de l’anastomose sont exceptionnelles.
TROUBLES DU TRANSIT APRÈS ANASTOMOSE
GASTROJÉJUNALE (POLYA/FINSTERER)
¶ Obstruction aiguë de l’anse afférente
L’anse afférente comprend le duodénum et le segment jéjunal allant
du duodénum à l’anastomose gastrique. L’obstruction de cette anse,
8
Techniques chirurgicales
7 A. Obstruction de l’anse afférente : un seul niveau
liquide.
B. Dérivation de l’anse sténosée par une anastomose laté-
rolatérale au pied de l’anse, vagotomie tronculaire.
*
B
par laquelle s’écoulent toutes les sécrétions biliaires et pancréatiques,
aboutit rapidement à une gêne fonctionnelle importante.
L’obstruction survient parce que l’anse est trop courte et qu’elle est
étirée sur le chevalet colique après un montage précolique, ou parce
qu’elle est trop longue et qu’elle se volvule au remplissage.
Cliniquement, on peut palper une masse dans l’hypocondre droit.
On observe un tableau d’occlusion haute avec vomissements non
bilieux. À la radiographie abdominale sans préparation, on constate
un seul niveau liquide. La distension de l’anse peut être responsable
d’une fistule anastomotique ou d’une nécrose de l’anse. Le
traitement consiste en une dérivation de l’anse sténosée par une
anastomose latérolatérale au pied de l’anse (fig 7) ou en la réduction
et la fixation de l’anse volvulée. Le suc biliopancréatique ne circulant
plus au contact de l’anastomose gastrojéjunale, il faut essayer de
prévenir l’apparition d’un ulcère peptique en réalisant une
vagotomie complémentaire.
¶ Obstructions chroniques
Elles réalisent ce qui a été dénommé le « syndrome de l’anse
afférente ». Ce syndrome est en rapport avec une gêne à l’évacuation
des liquides biliopancréatiques, entraînant une distension
duodénale. La gêne à l’évacuation de l’anse afférente a de
nombreuses causes, souvent mécaniques, parfois fonctionnelles :
angulation d’une anse courte ; torsion de l’anse afférente ;
adhérence ; coudure par le mésocôlon transverse ; invagination de
l’anse afférente dans la bouche anastomotique.
Le signe caractéristique est marqué par des vomissements qui
surviennent 10 à 20 minutes après le repas. Le malade ressent une
gêne abdominale avec état nauséeux qui peut durer de quelques
minutes à une heure. Le soulagement est obtenu par un
vomissement de nourriture et de bile. Ce tableau évocateur se
reproduit au repas suivant, après une période d’accalmie complète.
Le transit ou le scanner montrent une anse afférente distendue ; le
tubage met en évidence l’apparition très retardée de bile dans l’anse
efférente.
Le traitement du syndrome de l’anse afférente n’est pas univoque. Il
existe parfois une cause évidente : une adhérence à supprimer, une
anse trop longue à raccourcir. Certains ont proposé une dérivation
de l’anse afférente par duodénojéjunostomie, mais un tel montage
favorise l’apparition d’un ulcère peptique.
¶ Syndrome de l’anse borgne
On peut rattacher aux syndromes obstructifs de l’anse afférente le
syndrome de l’anse borgne.
Cette complication est difficile à reconnaître, car l’intervalle entre la
gastrectomie et son apparition peut être long et les symptômes
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
A
subits non spécifiques. Le tableau clinique comprend une anémie,
une stéatorrhée ou une diarrhée, souvent des signes de malnutrition.
Une gêne abdominale, des vomissements, sont rares. Le bilan
montre une dilatation de l’anse afférente, parfois l’image
radiologique de l’obstruction de l’anse afférente [4] : pas de passage
au transit, ou passage sur 1 à 2 cm puis arrêt abrupt, ou effet
pendulaire de passage et vidange dans l’estomac. Ce syndrome
serait lié à la prolifération des germes dans l’anse qui se vidange
mal, avec une évacuation brutale du contenu septique de l’anse
expliquant les diarrhées.
Le traitement implique une remise en circuit du duodénum par
conversion de l’anastomose gastrojéjunale en anastomose
gastroduodénale ou par anse interposée (cf infra).
¶ Obstruction de l’anse efférente
Elle s’observe plutôt après montage transmésocolique et traduit une
incarcération de l’anse dans la brèche mésocolique ou une ascension
de l’anastomose à l’étage sus-mésocolique. Cliniquement, cet
obstacle se présente sous la forme d’un tableau d’occlusion haute
avec des vomissements bilieux. Le cliché radiographique de
l’abdomen montre plusieurs niveaux liquides sur le grêle proximal.
Le traitement de ces occlusions est chirurgical si aucune amélioration
ne se manifeste sous aspiration gastrique et alimentation parentérale
exclusive. Il faut réaliser une nouvelle laparotomie pour identifier et
traiter l’anomalie : désincarcérer une anse grêle ou réintégrer
l’anastomose à l’étage sous-mésocolique. Une anse efférente trop
longue doit être fixée. Dans certains cas, il est nécessaire de réaliser
une gastrostomie de décharge et une jéjunostomie d’alimentation de
sécurité. Le meilleur traitement de ces hernies internes est préventif
avec une fermeture, lors de la première intervention, de toutes les
brèches mésentériques.
¶ Obstruction de la bouche anastomotique
Elle est due à l’invagination intragastrique du jéjunum ou à
l’invagination intrajéjunale de l’estomac, sous la forme d’un
40-350
8 A. Récidive ulcéreuse après gastrectomie
selon Péan.
B. Transformation du montage avec nou-
velle gastrectomie partielle et rétablisse-
ment selon Polya.
*
B
prolapsus muqueux dans l’anse efférente. Son diagnostic est
radiographique ou endoscopique. Elle est traitée chirurgicalement
par dégastrogastrectomie.
¶ Erreurs de montage
Elles sont nombreuses et tout a été décrit.
L’estomac peut avoir été anastomosé au côlon transverse, au
sigmoïde, voire au cæcum. Mais l’erreur la plus fréquente est la
gastro-iléostomie qui conduit, en quelques mois, à un état de
malnutrition inquiétant. Le diagnostic de ces vices de montage est
radiologique… ou parfois peropératoire au cours d’une reprise
chirurgicale pour troubles persistants. Le traitement est la réfection
des anastomoses.
TROUBLES DU TRANSIT APRÈS ANASTOMOSE
GASTRODUODÉNALE (PÉAN)
¶ Dilatation aiguë du moignon gastrique
Elle suit volontiers une vagotomie-antrectomie selon Péan, réalisée
pour sténose pylorique sur un estomac atone et dilaté : l’aspiration
gastrique couplée à une alimentation parentérale stricte suffit
souvent à rétablir l’évacuation gastrique. Si on doit réintervenir, une
gastrectomie itérative avec anastomose gastrojéjunale est logique et
donne de bons résultats (fig 8) ; chez un malade fragile, une simple
gastrostomie de décharge avec ou sans jéjunostomie peut représenter
le geste salvateur.
¶ Œsophagite peptique aiguë
Elle peut compliquer une ancienne hernie hiatale : la sonde gastrique
ou l’étirement de l’angle de His après gastrectomie polaire inférieure
sont les facteurs déclenchants de cette œsophagite [1].
Une gastrectomie partielle peut déclencher un reflux gastro-
œsophagien bilieux agressif : il peut s’agir d’une gastrectomie
polaire supérieure qui supprime le cardia, mais également d’une
9
40-350 Complications des gastrectomies
9 Diversion duodénale
après anastomose gastro-
duodénale : nouvelle gas-
trectomie, fermeture du
moignon duodénal, réta-
blissement de la continuité
par anastomose gastrojéju-
nale sur une anse en Y et
vagotomie associée.
60 cm
40 cm
vagotomie-antrectomie, dont le temps hiatal endommage toujours
l’appareil sphinctérien inférieur de l’œsophage. Il est donc
indispensable de refermer l’hiatus et de reconstruire l’angle de His
après vagotomie-antrectomie.
Cette œsophagite peptique a pour caractéristiques d’être précoce,
aiguë et grave, et de se traduire volontiers par des hématémèses. La
gastroscopie découvre des lésions ulcérées. Le risque est l’évolution
vers une sténose peptique qui peut nécessiter une réintervention.
Celle-ci peut être une simple réfection de l’hiatus ou, pour des
raisons techniques (hiatus déjà abordé), on peut lui préférer une
« diversion duodénale » (fig 9).
Néanmoins, le traitement médical suffit le plus souvent : pansements
gastriques, soins posturaux et suppression de la sonde
nasogastrique.
¶ Dysfonctionnement de la bouche anastomotique
La sténose cicatricielle tardive est rare et s’observe surtout après la
réalisation d’une anastomose gastroduodénale mécanique
(principalement après utilisation d’une pince à anastomose circulaire
de calibre insuffisant) [7].
SYNDROME DU « PETIT ESTOMAC »
Il s’observe après gastrectomie polaire inférieure étendue ; il est dû
à l’atonie et à la réduction de volume du réservoir gastrique. Il se
traduit par une sensation de plénitude gastrique douloureuse
pendant le repas. Des vomissements alimentaires libérateurs
soulagent ensuite le malade. L’évolution se fait spontanément vers
la guérison à l’aide de quelques conseils hygiénodiététiques simples
et de produits antiémétisants (Motiliumt). Le traitement chirurgical
possible est l’interposition d’une anse jéjunale.
BÉZOARD
Un bézoard peut provoquer l’obstruction de l’anastomose, surtout
si la bouche est étroite (Péan ou Finsterer) ; il est souvent le corollaire
d’une gastroplégie chronique (vagotomie associée). Il se traduit par
des ballonnements épigastriques suivis de vomissements
10
Techniques chirurgicales
alimentaires. Une fibroscopie permet le plus souvent d’en faire
simultanément le diagnostic et le traitement en fragmentant le corps
étranger, mais une intervention pour l’évacuer est parfois
nécessaire [20].
[5]
SÉQUELLES DOULOUREUSES
Le syndrome ulcéreux peut récidiver après gastrectomie partielle : on
évoque, soit l’ulcère peptique, soit la réactivation d’un ulcère laissé
en place, soit la survenue d’un nouvel ulcère sur le moignon
gastrique. Si le traitement médical ne suffit pas, on peut être conduit
à proposer une dégastrogastrectomie.
Les brûlures postprandiales dévoilent une gastrite du moignon ou
« gastrite bilieuse », une stomite ou une jéjunite d’origine infectieuse
qui est localisée indifféremment sur l’une des deux anses
anastomotiques. L’endoscopie fait le diagnostic. Le traitement est
médical.
Le pyrosis est le signe du reflux gastro-œsophagien postopératoire :
après gastrectomie polaire inférieure, il provient d’un effacement de
l’angle de His par traction sur le moignon gastrique ou de
l’aggravation d’un reflux ancien.
Après gastrectomie polaire supérieure, il est constant du fait de la
suppression du cardia. Le traitement médical de l’œsophagite suffit
en général. Ce n’est qu’en cas d’échec qu’on peut proposer une
diversion duodénale : transformation de la gastro-entéroanastomose
en une gastrojéjunostomie sur anse en Y (fig 10).
AUTRES TROUBLES FONCTIONNELS
¶ « Dumping syndrome »
La fréquence de ce syndrome est variable : de 2 à 88 % selon que les
troubles frustes et transitoires sont ou non inclus [2]. Il se voit plus
souvent après anastomose gastrojéjunale. Il comprend deux entités.
– Le syndrome postprandial précoce survient aussitôt après le repas
(5 minutes à 1 heure). Le malade ressent une impression de faiblesse
qui l’oblige à s’étendre avec une sensation de chaleur, de plénitude
gastrique, avec ballonnement et une rougeur du visage. Il existe
souvent une tachycardie et une hypotension associées. Dans les
tableaux sévères apparaissent des nausées et des vomissements,
parfois des coliques intestinales avec diarrhée. De nombreuses
théories ont été invoquées : l’arrivée massive dans l’anse efférente
d’aliments non préparés par une digestion gastrique entraîne du fait
de leur hyperosmolarité un appel de liquides au niveau de l’intestin
et provoque une chute du volume plasmatique. D’autres hypothèses
ont été avancées, comme la sécrétion de sérotonine déclenchée par
l’arrivée des aliments qui entraîne un véritable flush.
– Le syndrome postprandial tardif survient 2 à 3 heures environ après
le repas et est calmé par la prise d’aliments. Il s’agit d’une
lipothymie avec sueurs. Dans quelques cas, le tableau, sévère, est
fait de tremblements, de confusion mentale, et peut conduire à une
perte de connaissance. Le syndrome tardif est en rapport avec une
hypoglycémie : l’absorption rapide des sucres au niveau de l’anse
efférente entraîne une hypersécrétion insulinique et une
hypoglycémie secondaire importante.
L’évolution est en général régressive, mais impose parfois une
reprise chirurgicale pour réaliser une interposition jéjunale, qui peut
améliorer le transit et diminuer les troubles. Le plus souvent, un
suivi diététique permet l’amendement de ces symptômes.
¶ Diarrhées
Elles sont aspécifiques et suivent une gastrectomie partielle dans 5 à
20 % des cas. Le diagnostic est uniquement clinique. Elles sont
traitées par des règles hygiénodiététiques.
Techniques chirurgicales
La décision de réaliser une reprise chirurgicale après une
gastrectomie partielle n’est jamais anodine. Il faut définir
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
A
précisément la stratégie opératoire avant l’intervention, afin de
déterminer les réparations envisagées, dans l’unique objectif
d’améliorer le confort du patient [20]. Le bilan préopératoire impose
de prendre connaissance des gestes antérieurement réalisés, de
définir avec autant de précision que possible l’origine des troubles
du patient, afin de proposer une solution thérapeutique simple et
réalisable. Nous ignorons volontairement nombre de procédés
décrits qui, outre leur complexité, ne nous semblent plus de mise
aujourd’hui : ce sont en particulier les procédés d’agrandissement
gastrique et les remises en circuit complexes du moignon duodénal,
dont la dissection est toujours laborieuse et risquée. En cas
d’ignorance des antécédents, une exploration préopératoire
rigoureuse (scintigraphie gastrique [20], transit œso-gastro-duodénal
ou jéjunal, scanner, reconstruction 3D…) et une aide peropératoire
par endoscopie peuvent s’avérer utiles pour débrouiller des
situations anatomiques qui semblent parfois inextricables en raison
des importantes adhérences postopératoires sus-mésocoliques. La
dissection doit être lente et prudente, en particulier au contact des
éléments du pédicule hépatique. Dans la majorité des cas, on tente
de réaliser ou de refaire une anastomose gastrojéjunale, montage
simple qui donne souvent d’excellents résultats. En cas de nécessité,
une remise en continuité du circuit digestif est réalisée, surtout pour
la prise en charge des troubles fonctionnels.
INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE
SELON PÉAN (BILLROTH I)
Les complications d’une gastrectomie selon Péan peuvent être une
sténose duodénale anastomotique, la récidive de la maladie
ulcéreuse au contact ou à proximité de l’anastomose, ou des troubles
fonctionnels majeurs. La meilleure solution consiste à reprendre la
gastrectomie selon Péan et à la transformer en une gastrectomie
selon Polya [2]. Les principes de l’intervention sont les mêmes que
ceux d’une intervention primaire. Toutefois, la dissection de la zone
de l’anastomose gastroduodénale est risquée en raison de la
proximité du pédicule hépatique. Dans ce cas, le geste est complété
par une vagotomie tronculaire si elle n’a pas encore été effectuée
(fig 11).
40-350
10 Diversion duodénale après anastomose gastro-
jéjunale.
A. Section de l’anse afférente.
B. Rétablissement de la continuité par anastomose
jéjunojéjunale en Y à 60 cm et vagotomie associée.
60 cm
*
B
INTERVENTIONS APRÈS GASTRECTOMIE
SELON POLYA OU FINSTERER (BILLROTH II)
¶ Dégastrogastrectomie partielle ou gastrectomie
itérative
Il s’agit d’interventions reprenant l’ancienne dissection de l’estomac
de façon à en réséquer un segment complémentaire, puis de rétablir
la continuité par un nouveau montage anatomique. Elle est utilisée
pour corriger les erreurs de montage, les troubles du transit, les
sténoses anastomotiques, les syndromes obstructifs de l’anse
afférente ou efférente.
¶ Interventions de reconversion
Le principe est de remettre en circuit le cadre duodénal : on espère
ainsi corriger un désordre nutritionnel grave et rebelle au traitement
médical ; toutefois, cette réintervention doit rester exceptionnelle
après gastrectomie pour ulcère et être proscrite après chirurgie du
cancer.
La remise en circuit du duodénum après gastrectomie polaire
inférieure comme le préconisait Henley (interposition d’une anse
grêle entre le moignon gastrique et le duodénum) complique
singulièrement l’intervention et il faut, si l’intervention de Péan est
impossible, réaliser sans hésiter une gastrojéjunostomie
conventionnelle.
Ces interventions de reconversion peuvent être réalisées de deux
façons : en supprimant ou en conservant l’anastomose
gastrojéjunale.
Suppression de l’anastomose gastrojéjunale
La reconversion directe consiste en la transformation d’un montage
selon Polya en un montage selon Péan. L’intervention débute par la
libération de la bouche anastomotique entre l’anse montée et
l’estomac. Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés.
L’extrémité de l’anse afférente au niveau de la petite courbure est
refermée par un surjet. L’extrémité de l’anse efférente au niveau de
la grande courbure est mobilisée pour venir s’anastomoser au
deuxième duodénum. Le rétablissement de la continuité intestinale
implique une gastrolyse pour libérer le moignon gastrique en
11
40-350 Complications des gastrectomies
*
A
*
A
disséquant surtout la grande courbure, puis une dissection du
moignon duodénal qui est anastomosé sur le moignon gastrique.
L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse
afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.
Cette procédure nous semble trop risquée dans le contexte de la
reprise chirurgicale (fig 12).
La reconversion indirecte (Henley) consiste à isoler un segment
intestinal que l’on interpose entre le moignon duodénal et le
moignon gastrique. Les deux pieds de l’anse jéjunale sont sectionnés
12
Techniques chirurgicales
11 Gastrectomie selon Péan (A)
transformée en gastrectomie selon Polya
(B) : la dissection de la zone de l’anasto-
mose gastroduodénale est risquée en rai-
son de la proximité du pédicule hépati-
que. Le geste est complété par une
vagotomie tronculaire.
*
B
12 Reconversion directe : transformation d’un mon-
tage selon Polya en un montage selon Péan.
A. Libération de la bouche anastomotique entre
l’anse montée et l’estomac, et section des deux
pieds de l’anse jéjunale.
B. Fermeture de l’anse afférente au niveau de la pe-
tite courbure par un surjet. Une gastrolyse est ef-
fectuée pour libérer le moignon gastrique et per-
mettre sa bascule vers le duodénum. L’extrémité
de l’anse efférente au niveau de la grande courbure
va venir s’anastomoser au deuxième duodénum.
L’anastomose jéjunojénunale réunissant l’extré-
mité libre de l’anse efférente à celle de l’anse affé-
rente, rétablissant ainsi un circuit physiologique
du jéjunum, est réalisée d’emblée.
*
B
et l’anse est supprimée. L’estomac est refermé par un surjet ou par
agrafage à la pince à suture linéaire. L’anse isolée est anastomosée
entre l’estomac et le moignon duodénal, en terminal au niveau de
l’anse libre, et en latéral au niveau de l’estomac et du duodénum.
L’extrémité libre de l’anse efférente est anastomosée à celle de l’anse
afférente, rétablissant ainsi un circuit physiologique du jéjunum.
Cette procédure nous semble là encore trop risquée lors d’une
reprise chirurgicale : les adhérences et la difficulté d’isoler une anse
libre exposent à un risque de nécrose de l’anse (fig 13).
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
13 Reconversion indi-
recte : isolement d’un seg-
ment intestinal que l’on in-
terpose entre le moignon
duodénal et le moignon gas-
trique, en terminal au ni-
veau de l’anse libre, et en la-
téral au niveau de l’estomac
et du duodénum.
Conservation de l’anastomose gastrojéjunale
L’objectif de ce montage est de transposer l’anse efférente sur le
duodénum (fig 14). Ce procédé consiste :
– à libérer la bouche anastomotique par voie sous-mésocolique
(fig 14A, B), de gauche à droite, en suivant et en disséquant
progressivement l’anse jéjunale, puis l’estomac (fig 14C) ;
– à disséquer le moignon duodénal succinctement ;
– à sectionner l’anse afférente, en refermant le côté gastrique à la
main ou à la pince à agrafage linéaire ;
– à sectionner l’anse efférente 30 à 40 cm en aval de l’anastomose et
à la recouper en conservant son méso de sorte qu’elle soit bien
vascularisée (fig 14D) ;
– à rétablir la continuité digestive par anastomose jéjunojéjunale
terminoterminale (fig 14E) ;
– à anastomoser l’anse efférente sur la partie latérale du moignon
duodénal (anastomose terminolatérale), ce qui évite d’avoir à
disséquer et à ouvrir le moignon duodénal ; l’anse peut être montée
par voie transmésocolique (fig 14F) ou précolique (fig 14G).
La section de l’anse efférente n’est toutefois pas indispensable. Si
l’anse efférente est suffisament libre et mobile, elle peut être amenée
au contact du duodénum, auquel elle est anastomosée en
latérolatéral. En aval de cette anastomose, elle est occluse par une
ligature ou par application d’une pince à agrafage linéaire sans
section (fig 15). L’anse afférente est alors anastomosée en aval de
cette interruption, en Y sur l’anse efférente.
L’ensemble de la procédure peut être effectué à l’étage sous-
mésocolique : les anses efférente et afférente sont sectionnées sans
dissection de l’anastomose, le versant gastrique de l’anse afférente
étant refermé au ras de l’estomac (agrafeuse linéaire ou suture
manuelle). La continuité du grêle est rétablie immédiatement. On
repère ensuite le genu inferius en sous-mésocolique et on incise le
péritoine en avant du deuxième duodénum : on libère ainsi sa face
antérieure et on y implante l’anse efférente (fig 16).
Traitement de l’ulcère peptique
On appelle ainsi l’ulcère survenant dans les suites d’une
gastrectomie sur le versant duodénal ou jéjunal de l’anastomose. Il
survient dans 1 à 2 % des gastrectomies pour ulcère [7]. La lésion
40-350
initiale est presque toujours un ulcère duodénal (96 %). Le délai
d’apparition de l’ulcère peptique est très variable : 4 ans en
moyenne. Il est marqué par une douleur vive siégeant à gauche avec
irradiation postérieure. Il se complique d’hémorragies dans 50 % des
cas, de perforation en péritoine libre ou dans le côlon, et réalise alors
une fistule gastro-jéjuno-colique.
La cause principale de l’ulcère peptique serait la persistance d’une
hyperacidité gastrique qui peut se manifester dans différentes
conditions [10] :
– insuffisance de l’exérèse gastrique ; lors d’un geste chirurgical
pour ulcère, une gastrectomie trop courte a été réalisée, laissant une
grande surface de muqueuse antrale où la gastrectomie a conservé
la muqueuse antropylorique ;
– persistance d’une hypersécrétion d’origine vagale que l’exérèse
gastrique n’a pas corrigée, en l’absence ou en cas de vagotomie
incomplète ;
– absence du tamponnement biliopancréatique sur la sécrétion
acide ; l’arrivée de suc gastrique acide se fait sur une muqueuse
jéjunale dont la résistance à l’acidité est diminuée par la suppression
du flux alcalin biliopancréatique ; c’est le cas des anastomoses
gastrojéjunales avec anse en Y ou avec une anastomose
jéjunojéjunale au pied de l’anse (la fréquence des ulcères peptiques
après ces montages entraîne leur condamnation) ;
– un syndrome de Zollinger-Ellison doit toujours être évoqué
devant un ulcère peptique ; on doit penser à ce syndrome devant
des ulcères multiples, récidivés ou de siège atypique, avec une
hypersécrétion et une hyperacidité gastrique considérables.
Le traitement de l’ulcère peptique réside dans le traitement de sa
cause, c’est-à-dire l’hyperacidité gastrique :
– si l’exérèse gastrique initiale est correcte, on peut parfois se
contenter d’une vagotomie par voie abdominale ou par voie
thoracique ; en fait, une épreuve thérapeutique par des inhibiteurs
de la pompe à protons, après éradication d’Helicobacter pylori est
toujours réalisée ; si elle guérit l’ulcère peptique, aucun geste
chirurgical, ou une simple vagotomie en cas de récidive, ne peut
venir à bout de la maladie ; dans le cas contraire, un geste chirurgical
de résection est envisagé ;
– si l’on pense que l’exérèse gastrique est insuffisante ou s’il existe
un volumineux ulcère anastomotique, il faut associer une recoupe
gastrique à une vagotomie abdominale ; deux techniques sont
possibles selon le type d’anastomose de la gastrectomie antérieure.
ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE
GASTRODUODÉNALE
L’intervention est identique à une gastrectomie pour ulcère
duodénal, avec la particularité d’intervenir sur un foyer opératoire
ancien et d’avoir à traiter un ulcère parfois loin situé sur le premier
duodénum. Après la recoupe gastrique, il est préférable de ne pas
rétablir la continuité par une nouvelle anastomose gastroduodénale
terminoterminale. On a le choix entre une anastomose gastrojéjunale
et une anastomose gastroduodénale terminolatérale sur le deuxième
duodénum, possible grâce à un bon décollement duodéno-
pancréatique et à l’abaissement du mésocôlon transverse.
ULCÈRE PEPTIQUE SUR ANASTOMOSE
GASTROJÉJUNALE : DÉGASTROGASTRECTOMIE
La dégastrogastrectomie représente la chirurgie du traitement de
l’ulcère peptique. L’intervention consiste en une nouvelle
gastrectomie partielle emportant la portion de grêle anastomotique
(fig 17).
Le malade bénéficie d’une préparation colique systématique, en
raison des risques de perforation colique et parfois des impératifs
de résection colique associés. On repasse habituellement par la
cicatrice de l’incision précédente, en dépassant l’ombilic vers le bas.
13
40-350 Complications des gastrectomies
*
A
*
C
Le premier temps comprend la dissection des adhérences parfois
importantes : il faut libérer le côlon transverse, le bord antérieur et
la face inférieure du foie. Après exploration des lésions, la vagotomie
(fig 17A) est effectuée, en s’aidant au besoin d’un rétracteur costal.
Puis l’ulcère peptique est disséqué. En soulevant le côlon et en
exposant sa face inférieure, on commence la mobilisation de l’anse
anastomotique. On libère les deux pieds de cette anse et, par une
traction légère et constante, on pédiculise l’anastomose (fig 17B). Il
est utile à ce moment de passer un lacs autour de l’anastomose, ce
qui permet de bien l’exposer. On sépare ensuite l’anastomose de la
brèche mésocolique en restant au ras de l’estomac. Le danger de ce
temps est la blessure de l’arcade colique. Cette libération est facile si
l’ulcère est petit, sans réaction inflammatoire, mais souvent cette
14
Techniques chirurgicales
14 A. Reconversion avec conservation de l’anastomose
gastrojéjunale.
B. Restauration du circuit digestif physiologique.
C. Libération de la bouche anastomotique par voie
sous-mésocolique, de gauche à droite en suivant et en
disséquant progressivement l’anse jéjunale, puis l’es-
tomac.
D. Section de l’anse afférente et de l’anse efférente.
*
B
*
D
région constitue un bloc inflammatoire et œdémateux. Il faut alors
mener la dissection en contrôlant le mésocôlon par ses deux faces,
en menant la dissection au bistouri ou aux ciseaux, éventuellement
bipolaires. Souvent l’ulcère est ouvert dans le mésocôlon ; il ne faut
pas chercher à l’enlever, mais ouvrir l’ulcération et s’aider du doigt
dans la lumière anastomotique pour sectionner les attaches au ras
de l’estomac. Une fois la brèche mésocolique libérée, la suite de
l’intervention est plus simple. On examine l’importance de la lésion
ulcéreuse : si l’ulcération est étendue sur le grêle, il faut faire une
résection en passant à distance des lésions et en restant au ras du
mésentère. La continuité digestive est rétablie d’emblée par la
confection d’une anastomose jéjunojéjunale terminoterminale
(fig 17C).
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies
*
E *
14
*
G
Le moignon gastrique, avec l’anse anastomotique réséquée, est attiré
dans l’étage sus-mésocolique. L’estomac est libéré des plans
postérieurs, la grande et la petite courbure dégagées jusqu’à la
hauteur désirée de la nouvelle section gastrique. La section gastrique
est effectuée selon la méthode habituelle (cf gastrectomie partielle
inférieure). La continuité est rétablie par anastomose gastrojéjunale,
en faisant monter une anse grêle située en général à une dizaine de
centimètres en aval de l’anastomose jéjunojéjunale. Si la distance
séparant l’angle duodénojéjunal de la jéjunorraphie est
anormalement longue, l’anastomose gastrojéjunale est faite en amont
de cette dernière. Il est préférable de faire passer l’anse à travers un
40-350
F
(suite) E. Rétablissement de la continuité digestive par anastomose jéjunojéjunale ter-
minoterminale et anastomose de l’anse efférente sur la partie latérale du moignon duo-
dénal (anastomose terminolatérale).
F. Anse montée par voie transmésocolique.
G. Anse montée par voie précolique.
nouvel orifice mésocolique, car la brèche mésocolique antérieure est
le siège de phénomènes inflammatoires risquant d’aboutir à une
sténose de la bouche si elle est à nouveau utilisée. Elle est ensuite
refermée (fig 17D).
RISQUE OPÉRATOIRE
Au cours de la libération de l’anastomose, et surtout s’il existe un
volumineux ulcère remaniant la région, il y a un risque de blessure
de l’arcade vasculaire du côlon transverse. La dissection doit être
menée par l’intérieur de la bouche anastomotique, en laissant le fond
15
40-350 Complications des gastrectomies Techniques chirurgicales

*
A

*
B *
C

15 Reconversion avec conservation de l’anastomose gastrojéjunale sans section de l’anse efférente.

A. Section de l’anse afférente.
B. L’anse efférente est amenée au contact du duodénum, auquel elle est anastomosée en latérolatéral. En aval de cette anastomose, elle est occluse.
C. L’anse afférente est anastomosée en aval de l’interruption, en Y sur l’anse efférente.

*
A
*
B
16 Reconversion effectuée en sous-mésocolique. B. On repère le genu inferius en sous-mésocolique et on incise le péritoine en avant
A. Les anses efférente et afférente sont sectionnées sans dissection de l’anasto- du deuxième duodénum : on libère ainsi sa face antérieure et on y implante l’anse
mose, en sous-mésocolique. efférente.

de l’ulcère dans le mésocôlon. Si une plaie de cette arcade survient TECHNIQUES CHIRURGICALES APPLICABLES
au cours de la dissection, il peut être nécessaire de pratiquer une AUX COMPLICATIONS DES ULCÈRES PEPTIQUES
résection colique segmentaire, d’où l’intérêt de réaliser une Deux complications révèlent volontiers l’ulcère peptique :
préparation colique systématique. l’hémorragie et la perforation.

16
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies 40-350

*
A
*
B

*
D

*
C

17 Gastrectomie itérative pour ulcère peptique après anastomose gastrojéjunale : C. La continuité digestive est rétablie d’emblée par la confection d’une anastomose
résection en « monobloc » de l’ulcère, de l’estomac et de la partie anastomotique du jéjunojéjunale terminoterminale.
jéjunum. D. Le moignon gastrique, avec l’anse anastomotique réséquée, est replacé à l’étage
A. Vagotomie. sus-mésocolique. L’estomac est libéré et la section gastrique est effectuée en em-
B. L’ulcère peptique est disséqué avec mobilisation de l’anse anastomotique : il portant le segment grêle attenant, puis la continuité est rétablie par anastomose
est utile de passer un lacs autour de l’anastomose, ce qui permet de bien gastrojéjunale en faisant monter une anse grêle située à une dizaine de centimè-
l’exposer. tres en aval de l’anastomose jéjunojéjunale.

¶ Ulcère peptique hémorragique

si l’ulcère est fissuré dans l’arcade de Riolan, la solution est
Lorsque la cause de l’hémorragie est l’érosion d’une artériole chirurgicale, car l’hémorragie risque d’être rapidement incontrôlable.
jéjunale, le traitement médical est en général efficace. En revanche, L’artériographie mésentérique confirme l’extravasation du produit

17
40-350 Complications des gastrectomies
*
A
18 Traitement d’une fistule gastro-jéjuno-colique sur ulcère peptique en un temps.
A. Section des pieds de l’anse, colectomie segmentaire, recoupe gastrique.
de contraste. Il ne faut pas emboliser l’artère colique moyenne (colica
media) en raison du risque de nécrose colique. Le traitement est la
dégastrogastrectomie ou la gastrectomie itérative, et surtout
l’hémostase chirurgicale de l’arcade colique, qui impose souvent une
colectomie transverse de nécessité.
¶ Ulcère peptique perforé
La perforation peut être couverte et se faire dans la lumière colique :
c’est la fistule gastro-jéjuno-colique. L’ulcère est souvent calleux,
térébrant le mésocôlon qu’il rétracte ; le montage initial est presque
toujours transmésocolique. Le diagnostic se pose devant un
syndrome diarrhéique avec amaigrissement, associé à des
vomissements fécaloïdes et à une odeur fétide de l’haleine. Le
lavement opaque visualise mieux la fistule que le transit. Selon le
degré d’urgence et la qualité de la préparation colique, l’intervention
sera menée en un ou plusieurs temps.
Intervention idéale en un temps
L’incision médiane est reprise, les adhérences sont sectionnées, puis
l’anse jéjunale est libérée. Ses deux pieds sont sectionnés et
immédiatement réanastomosés. Souvent, la fistule siège au sein d’un
véritable « cal ulcéreux » et la résection est conduite en
« monobloc ». Elle est facilitée par l’utilisation des pinces
mécaniques qui diminuent les temps septiques : les deux extrémités
coliques sont sectionnées à la pince à section-anastomose
longitudinale et réanastomosées ensuite (suture manuelle ou
triangulation mécanique à la pince à agrafage linéaire). La recoupe
gastrique est facilement effectuée par application d’une pince à
agrafage linéaire de 90 mm. La nouvelle gastrojéjunostomie
précolique ou sous-mésocolique peut être confectionnée selon une
suture manuelle ou mécanique (fig 18A, B).
Intervention en plusieurs temps
Divers procédés ont été décrits ; ils visent tous à ne pas faire subir
une intervention trop lourde à un malade dénutri et infecté.
• Dérivations internes
Les dérivations internes ont pour but d’exclure le transit colique de
la fistule : iléocolostomie, iléosigmoïdostomie, colectomie partielle
avec rétablissement immédiat de la continuité ; elles sont peu
utilisées.
18
Techniques chirurgicales
*
B
B. Duodénojéjunostomie, anastomose colique terminoterminale, nouvelle gastrojéju-
nostomie précolique.
• Dérivation externe préalable
La réalisation d’une colostomie « de proche amont » semble la
méthode la plus simple : elle permet d’attendre une amélioration de
l’état général avec guérison de l’inflammation jéjunale et ne coupe
aucun pont pour une intervention ultérieure (fig 19A, B). En cas de
perforation d’un ulcère en péritoine libre, donnant un syndrome de
péritonite, une intervention s’impose. Il faut dans ce cas réaliser un
geste a minima (suture simple, gastrostomie de décharge…)
permettant d’attendre une amélioration de l’état général, avant
d’envisager une dégastrogastrectomie qui s’impose.
Dans tous les cas de perforation d’ulcère peptique, il est souhaitable
de compléter le geste chirurgical par une jéjunostomie
d’alimentation : elle permet une réalimentation entérale précoce,
gage d’une cicatrisation accélérée et d’une amélioration rapide de
l’état nutritionnel.
¶ Place de la vagotomie dans le traitement des ulcères
peptiques compliqués
La vagotomie peut être le premier temps du traitement d’un ulcère
peptique hémorragique et il serait logique de la réaliser par voie
thoracique. Elle peut être un complément du traitement chirurgical
direct de la complication. Indispensable en cas de
dégastrogastrectomie pour ulcère peptique hémorragique, la
vagotomie tronculaire par voie abdominale peut être conseillée
également en cas de reprise pour péritonite par perforation d’ulcère :
les risques d’inoculation de l’hiatus et du médiastin sont sans doute
plus théoriques que réels. Mais elle peut toujours, chez des malades
à haut risque, être réalisée secondairement par une courte
thoracotomie gauche.
Cancer sur moignon gastrique
La survenue d’un cancer sur le moignon gastrique est définie
comme un cancer développé sur le moignon gastrique plus de 5 ans
après une résection pour pathologie bénigne. Le délai habituel de
survenue est plus proche de 30 ans [19]. Classique, il complique de
2,4 à 5 % des gastrectomies ou des gastroentéroanastomoses [17]. Sur
le plan physiopathologique, on ne peut déterminer avec précision
Techniques chirurgicales Complications des gastrectomies 40-350

*
B

*
A

19 Traitement en deux temps d’une fistule gastro-jéjuno-colique. B. Cure radicale avec résection de la colostomie.
A. Colostomie de proche amont.

s’il s’agit d’un cancer du jéjunum lié à l’agression acide de l’estomac
ou s’il s’agit d’un cancer de l’estomac lié à l’agression par les sucs
biliaires et pancréatiques. En tout état de cause, son pronostic est
sombre. Son traitement fait appel aux techniques des gastrectomies
habituelles.
Rare, la cancérisation du moignon gastrique est grave, avec un
envahissement des organes de voisinage dans 40 à 50 % des cas [17].
Son diagnostic est souvent retardé, car le tableau est trompeur. Les
signes d’appel sont variables : dyspepsie récente, baisse de l’état
général, plus rarement dysphagie. Le diagnostic repose sur
l’endoscopie avec biopsies ; le bilan d’extension permet d’apprécier
l’opérabilité : échographie hépatique à la recherche de métastases ;
tomodensitométrie pour explorer la région cœliaque et les
connexions de la tumeur avec les viscères de l’étage sus-mésocolique
et les gros vaisseaux. Le traitement chirurgical, quand il est possible,
est la totalisation de la gastrectomie, avec splénectomie le plus
souvent et parfois élargissement de nécessité au pancréas ou au
côlon, voire au lobe gauche du foie. Le rétablissement de la
continuité est assuré par une anastomose œsojéjunale sur anse en Y.
Toutefois, ce cancer reste particulièrement grave et il n’est pas établi
qu’un traitement agressif avec curage large soit bénéfique en termes
de survie [11].

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