Chapitre 1

Infectiologie

I - Antibiotiques
Michel S I X O U

I - Généralités
II existe plusieurs c l a s s i f i c a t i o n s des a n t i b i o t i q u e s en f o n c t i o n
des critères choisis : c o m p o s i t i o n chimique. origine. spectre
d ' a c t i o n , c i b l e b a c t é r i e n n e , t y p e d ' a c t i o n . C e p e n d a n t . l a classifi-
cation la plus c o u r a n t e e s t la classification par familles. Elles
r
regroupent des c a r a c t è e s c o m m u n s : composition chimique,
Figure 1.2 M y n o c i n e * (minocycline - Laboratoire Wyeth Lederle).
s p e c t r e d ' a c t i o n , c i b l e b a c t é r i e n n e i d e n t i q u e , r é s i s t a n c e bacté-
rienne, sensibilisation c r o i s é e , e f f e t i n d é s i r a b l e r a p p r o c h é , e t c .
Un mode de classification chimique permet de définir
27 g r a n d e s f a m i l l e s d ' a n t i b i o t i q u e s
En odontologie, les p r e s c r i p t i o n s de première mtent on se
regroupent autour de 5 grandes familles
- b è t a l a c t a m i n e s (fig. 11) :

Figure 1.3 Rovamycine* (spiramycine - laboratoire Grunenthal)

1
Figure 1.4 P y o s t a r . r p l'pristinamyane - Laboratoire Sanofi Aventis],

- t é t r a c y c l i n e s (fig. 1.2) :
- m a c r o l i c e s 'fig. 1.3) :
- l i n c o s a m i d e s (fig. 14) :
Figure 1.1 Clamoxyl 500* (amoxicilline - Laboratoire GlaxoSiiu'.hKline) - n i t r o - i m i d a z o l é s ffig 15J.

1
Figure 1.5 Flagyl* (métronidazole - Laboratoire Sanofi-Aventis).

Figure 1.6 Antibiogramme.

S e l o n u n e e n q u ê t e d e la S O F R E S , la p r e s c r i p t i o n a n t i b i o t i q u e réa-
lisée en F r a n c e par les chirurgiens-dentistes, de n o v e m b r e 1997 à
n o v e m b r e 1998. r e p r é s e n t a i t 7,17 millions d'unités (boites). T r e i z e
antibiotiques o n t e t e recenses : C l a m o x y l * R o d o g y l * . Birodo-
gyl*. Augmentin* P e n g l o b e * Agram*. Lysocline®, Rovamycine*-,
8 35 1
Dalacine , Proampi , Josacine", O r a c é f a l * . M o s i l . Pyostacine*
mise en œ u v r e de f a ç o n a c c e p t a b l e scientifiquement et éthi-
q u e m e n t q u e si le c l i n i c i e n a réuni d e s a r g u m e n t s p r é a l a b l e s
formels :
- l'infection est d'origine b a c t é r i e n n e ;
- l ' a n t i b i o t h é r a p i e est d i r i g é e v e r s les b a c t é r i e s le plus v r a i s e m -
b l a b l e m e n t i m p l i q u é e s (fig. 1.7) :

2 - Stratégies thérapeutiques

Il e x i s t e deux g r a n d e s c a t é g o r i e s d ' a n t i b i o t h e r a p i e s : l'antibio-

prophylaxie et l'antibiothérapie curative.

L'utilisation de l ' a n t i b i o p r o p h y l a x i e a p o u r but de p r é v e n i r la

s u r v e n u e d ' u n e i n f e c t i o n p o s t o p e r a t o i r e aussi bien l o c a l e qu'a
d i s t a n c e . E l l e n'est pas e n c o r e t r è s bien c o d i f i é e . S i s o n usage est
surtout a s s o c i é a c e r t a i n e s p a t h o l o g i e s c a r d i a q u e s ( e n d o c a r d i -
t e s b a c t é r i e n n e s ) . I n en d e m e u r e pas m o i n s vrai q u e plusieurs
autres situations médicales peuvent en justifie l'utilisation
(Lakhssassi et al., 2004). La p r é v e n t i o n d e s i n f e c t o n s p o s t o p é r a -
toires l o c a l e s e n chirurgie b u c c a l e e t p a r o - i m p l a r t a i r e e n c o n s -
t i t u e la p r i n c i p a l e i n d i c a t i o n (Lakhssassi et ai. 2005).

L'antibiothérapie curative a pour but de raccourcir l'événe-

m e n t clinique dans les situations d ' i n f e c t i o n bactérienne
d o c u m e n t é e o u n o n e n a c c o r d a v e c les r e c o m m a n d a t i o n s
r
t h é a p e u t i q u e s ( A F S S A P S , r e c o m m a n d a t i o n s . 2001).
En pratique, il existe c e u x t y p e s d ' a n t i b i o t h é r a p i e s c u r a t i v e s :
l'antibiothérapie p r o b a b i l i s t e e t l ' a n t i b i o t h é r a p i e d o c u m e n t é e
• L ' a n t i b i o t h é r a p i e p r o b a b i l i s t e r e p r é s e n t e la s i t u a t i o n la plus
r
f r é q u e n t e p o u r le c h i r u g i e n - d e n t i s t e . La p r e s c i p t i o n n'est pas
a v e u g l e e t d o i t ê t r e r é f l é c h i e e t a r g u m e n t é e . Elle n e p e u t ê t r e
Figure 1.7 porphyromonas gingivalis.
- l'antibiotique p r e s c r i t e s t p r o b a b l e m e n t actif sur la ou les
bactéries suspectées
• L ' a n t i b i o t h e r a p i e c u r a t i v e d o c u m e n t é e p e u t faire suite a u n e
antibiothérapie probabiliste ou être d'emblée d o c u m e n t é e .
E l l e fait a p p e l à un p r é l è v e m e n t b a c t é r i o l o g i q u e (fig. 1.8 et 1.9).
a u n e c u l t u r e en l a b o r a t o i r e (fig. 1.1Q) et à la réalisation d'un
a n t i b i o g r a m m e ( é v a l u a t i o n Ce la sensibilité aux a n t i b i o t i q u e s
d e s s o u c h e s isolées par t e s t s in vitro) (fig. 16,.

2
Figure 1.8 Prélèvement de flore parodontale. Figure 1.9 Milieu de transport

3.1.3 Risque d'extension

L a m i s e e n œ u v r e d ' u n e a n t i b i o t h é r a p i e d o i t t e n i r c o m p t e d u ris-
que potentiel d'extension.

3.1.4 Activité bactéricide ou bactériostatique

En f o n c t i o n de la qualité de la 'réponse de l'hôte, u n e a n t i b i o t h é -

r a p i e b a c t é r i c i d e ( b é t a l a c t a m i n e s ) (fig. 1.1) sera p r é f é r é e à u n e

antibiothérapie bactériostatique (tétracyclines, macrolides)

Figure 1.10 Bactéries pathogènes sous éclairage ultraviolet.

3 - Critères de choix d'une antibiothérapie

Essentiel : c o m m e n t choisir l'antibiotique le plus indiqué parmi les

dizaines de familles disponibles et les centaines de noms de
spécialités? Q u e l l e s sont les questions à poser ? Q u e l s sont es
critères Ce choix ?

Figure 1.11 M e s t a c i n e " (minocycline - Laboratoire W y e t h _ederle).

3.1 - Critères bactériologiques

5.1.1 Bactéries impliquées 3.2 - Critères pharmacologiques

Les b a c t é r i e s i m p l i q u é e s d a n s l e p r o c e s s u s i n f e c t i e u x s o n t p a r -
fois i d e n t i f i é e s à la s u i t e d ' u n e a n a l y s e b a c t é r i o l o g i q u e m a i s , le 3.2.1 Durée de traitement

plus s o u v e n t , e l l e s s e n t s u s p e c t é e s d e f a ç o n p r o b a b i l i s t e par l e I l n'existe p a s d e c o n s e n s u s sur l a d u r é e d e t r a i t e r n e r t a n t i b i o t i -

clinicien. I l n e f a u t j a m a i s o u b l i e r l e p r e m i e r c r i t è r e d e c h o i x d ' u n q u e e n o d o n t o l o g i e . L a l i t t é r a t u r e f a i t é t a t d e t r a i t e m e n t s allant

a n t i b i o t i c u e qui e s t l ' a c t i v i t é sur les e s p è c e s i n c r i m i n é e s . d ' u n e prise u n i q u e jusqu'à des d u r é e s de 21 jours dans c e r t a i n e ;
situations de p a r o d o n t i t e agress ve à manifestation clinique
3.1.2 Nature mono ou polybactérienne de l'infection n é c o t i q u e o u impliquant des bactéries à développement intra-
La nature de l'infection ( m o n o b a c t é r i e n r e ou p o l y b a c t é r i e n n e ) celLIaire (Actinobacillus aciinomycetemeomitans). Exception-
est aussi u n c r i t è r e d e c h o i x i m p o r t a n t p o u r d é f i n i r l a largeur d u n e l l e m e n t d a n s d e s situations d'ostéite, des durées ce 30 jours

spectre utilisé. peuvent ê t r e préconisées.

3
 Prescrire en odontologie
Infectiologie

332 Demi-vie
Important le seul consensus français concerne l'antibioprophy-
laxie de l'endocardite bactérienne pour laquelle une prise unique La d e m i - v i e est un c r i t è r e qui p e r m e t de définir la p o s o l o g i e et
de 3 grammes d'amoxicilline, avant l'acte à risque, est recomman- le r y t h m e d'administration. D'autres paramétres comme la
dée. liaison aux p r o t é i n e s p l a s m a t i q u e s . le taux serique, le v o l u m e de
distribution sont é g a l e m e n t pris e n c o m p t e .

Une durée trop courte d'antbiothérapie s é l e c t i o n n e l'émer

33.3 Élimination
g e n c e d e s o u c h e s multirésistantes. A u méme titre, d e s s c h é m a s
T o u s les a n t i b i o t i c u e s c l a s s i q u e m e n t utilisés e n o d o n t o l o g i e
t h é r a p e u t i q u e s t r o p longs a u r o n t les m è m e s c o n s é q u e n c e s
s o n t éliminés par v o i e biliairp, f é c a l e o u urinaire. U n e d e ces
néfastes sur l ' é c o s y s t è m e b u c c a l et digestif. De plus, l'apparition
v o i e s p e u t ê t r e d o m i n a n t e . A l'inverse, plusieurs d ' e n t r e elles
sur l e m a r c h é o d o n t o l o g i q u e c e m a c r o l i d e s a d e m i - v i e longue
p e u v e n t ê t r e utilisées par u n e m ô m e m o l é c u l e .
c o m m e l'azithromycine o u l a c l a r i t h r o m y c i n e . a v e c u n e d u r é e
d e prescription plus c o u r t e , r e n d e n c o r e m o i n s claire l a situation
pour les cliniciens. L a d e m i - v i e l o n g u e d e c e s m o l é c u l e s a l l o n g e Essentiel : principes de prescription :
- ne prescrire un antibiotique que s'il existe une indication ;
la c o n c e n t r a t i o n a c t i v e dans l'organisme a u - d e l à de la d e r n i e r e
- ne pas substituer un antibiotique à un drainage ;
prise. - choisir l'antibiotique de rapport bénéfice/risque le plus
favorable ;
- choisir l'antibiotique efficace avec un spectre le plus étroit
Remarque : une règle simple pourrait être que. en antibiothérapie
possible :
curative. un traitement antibiotique ne doit jamais être inférieur a
- effectuer un prélèvement avec antibiogramme lorsque cest
7 jours, à l'exception des macrolides â demi-vie longue.
possible :
- prescrire une posologie adéquate (dose et durée) :
• choisir l'antibiotique avec le moins d'effets indésirables
possibles ;
I arrêt d'un t r a i t e m e n t a n t i b i o t i q u e est d é t e r m i n é par les c r i t è -
- choisir le médicament le moins cher, à efficacité égale.
res d e guérison c l i n i q u e e t par l ' e r a d i c a t i c n d e s p a t h o g è n e s o u ,
e n c o r e , par le retour a l'équilibre o b j e c t i v é par un prélévement
b a c t é r i o l o g i q u e ( q u a n d c e l u i - c i e s t réalisé).
4 - Molécules
3.2.2 Dose d'antibiotique 4.1 - G é n é r a l i t é s
L'erreur la plus f r é q u e m m e n t r e n c o n t r é e en a n t i b i o t h e r a p i e
L'utilisation d ' a n t i b i o t i q u e s d a n s le t r a i t e m e n t d'infections de la
s e m b l e ê t r e le s o u s - d e s a g e qui e x p l i q u e de n o m b r e u s e s situa-
s p h è r e o r a l e n é c e s s i t e d e s c o n n a i s s a n c e s d a n s d e nombreux
t i o n s d ' é c h e c i m p u t é e s à d e s résistances b a c t é r i e n n e s .
domaines : semiologique. thérapeutique, m i c r o b i o l o g i q u e et
II est i m p o r t a n t de prescrire d e s p o s o l o g i e s suffisantes, en par-
p h a r m a c o l o g i q u e . L a c o n n a i s s a n c e d e s familles e t d e s molecu-
ticulier c e l l e r e c o m m a n d é e s par l ' A F S S A P S . p o u r s'assurer de
,es a n t i b i o t i q u e s est indispensable a leur utilisation rationnelle
l'efficacité de 1 a n t i b i o t i q u e .
dans le traitement des infections buccales.
Le grand n o m b r e de m o l é c u l e s antibactériennes r e n d indispensable
3.2.3 Associations d'antibiotiques
leur classification. Les classifications les plus utilisées prennent en
Les associations p e u v e n t ê t r e justifiees par la g r a v i t é d'une
c o m p t e la structure chimique et I activité antibactericnne
i n f e c t i o n , la d i f f i c u l t é de distribution du p r i n c i p e a c t i f sur le site
Les principales familles â c o n n a î t r e en o d o n t o l o g i e sont au
(os. tissu fibreux) ou la r e c h e r c h e d ' u n e synergie d ' a c t i o n .
n o m b r e de c i n q :
Les p a t h o l o g i e s i n f e c t i e u s e s b u c c a l e s justifient t r è s r a r e m e n t
bétalactamines ;
u n e a s s o c i a t i o n e n p r e m i è r e i n t e n t i o n malgre d e n o m b r e u s e s
- macrolides ;
publications montrant e f f i c a c i t é c e t e l l e s pratiques sur u n e
- macrolides apparentés :
évaluation clinique a court terme.
- tétracyclines ;
- imidazolés.
Essentiel : la monothérapie doit rester la règle (AFSSAPS, recom-
mandations, 2001). 4.2 - B é t a l a c t a m i n e s (Bryskier. 1999)

4.2.1 Historique

3.3 - C r i t è r e s p h a r m a c o c i n é t i q u e s La g r a n d e f a m i l l e d e s b é t a l a c t a m i n e s est la plus utilisee en thé-

rapeutique anti-infectieuse en première intention, toutes
3.3. 1 Absorption p a t h o l o g i e s infectieuses c o n f o n d u e s . Elle est é g a l e m e n t la plus
L e f f e t s y s t e m i q u e d e s a n t i b i o t i q u e s utilisables par la v o i e o r a l e d i v e r s i f é e et la m o i n s toxique. L e s p a t h o l o g i e s infecteuses
n é c e s s i t e u n e a b s o r p t i o n par l e t u b e d i g e s t i f . b u c c o - d e n t a i r e s ne d é r o g e n t pas à c e t t e règle et sont â l'origine

;
ce la prescription f r é q u e n t e ce penicillines par l ' o d o n t o l o g i s t e
L'nistoire d e s b é t a l a c t a m i n e s a c o m m e n c é e n 1942 a v e c l a
d é c o u v e r t e de la pénicilline G. S o n t apparus successivement : la
p é n i c i l l i n e V , les a m i n o p é n i c i l l i n e s . les c a r b o x y p e n i c i l l i n e s , les \ ProAmpi
uréidopénicillines. les pénicillinés artistaphyloccociques, les
r e e e
céphalosporines d e l , 2 , 3 e t 4 g é n é r a t i o n s , les c a r b a p é n è -
e
t 500 mg
-mes e t , e n f i n , les i n h i b i t e u r s i r r é v e r s i b l e s d e b é t a l a c t a m a s e s . 5 Pivampicilline
l
4.2.2 Spectre

Les c h r u r g i e n s - d e n t i s t e s utilisent p r i n c i p a l e m e n t dans c e t t e

famille, le g r o u p e d e s a m i n o p é n i c i l l i n e s d o n t les deux molécules
les p l u s c o n n u e s s o n t l ' a m p i c i l l i n e e t l ' a m o x i c i l l i n e . E l l e s o n t u n 12 c o m p r i m é s pellicules
s p e c t r e i n c l u a n t les c o c c i à G r a m p o s i t i f e t à G r a m négatif, les
bacilles à G - a m p o s i t i f les a n a e r o b i e s à G r a m p o s i t i f et Fusobac-
terium nucleatum (fig. 112}, c e s s p i r o c h e t e s , p o r p h y r o m o n a s sp)
(fig. 1.7) et Prevotella sp. (fig. 113) de f a ç o n v a r i a b l e . On c o n s t a t e
une a u g m e n t a t i o n d e s r é s i s t a n c e s v i s - à - v i s d e s a n a é r o b i e s . L e s
aminopénicillines selectionnent les b a c t é r i e s p r o d u c t r i c e s d e
F
b ê t a l a c t a m a s e s ( ig 1.1). L e s s p e c t r e s d ' a c t i v i t é d e l ' a m p i c i l l i n e
(fig. 1.14) e t d e l ' a m o x i c i l l i n e s o n t p r o c h e s , a v e c d e s v a r i a t i o n s
ayant p e u d'incidence e n p a t h o l o g i e infectieuse b u c c a l e .

Figure 1.14 FroAmpi*- (pivarrp c lline - Laborato re GlaxoSmithKI ne).

4.2.3 Pharmacocinétique

L'absorption de l'amoxicill ne est significativement plus é l e v é e

que c e l l e d e l ' a m p c i l l i n e , L a b i o d i s p o n o i l i t e q j i e n r é s u l t e e s t
r
de l'ord e de 70 a 8 0 % .
L a d i f f u s i o n t i s s u l a i r e d e l ' a m p i c lline e t d e l ' a m c x c i l l i n e d a n s les
f l u i d e s e t les tissus i n f e c t é s e s t b o n n e . D e t i è s f a i b l e s c o s e s p e u -
v e n t ê t r e r e t r o u v é e s c a r s l e lait chez l a f e m m e q u i allaite. L e
m o d e d e x c e t i o r principal est urinaire.
Figure 1.12 Fusobacterium nucleatum (coloration de Gram).

4.2 4 Mode d'action

C o m m e p o u r t o u t e s les b é t a l a c t a m i n e s , l e m o d e d ' a c t i o n e s t
b a c t é r i c i d e par inhibition de la s y n t h è s e du p e p t i d o g l y c a n e de
la Daroi b a c t é r i e n n e . C e t t e a c t i o n sui a p a r o i est l i é e à u n e i n t e r -
a c t i o n s p é c i f i q u e avec d e s r é c e p t e u r s b a c t é r i e n s qui s o n t les
p r o t é i n e s d e lia s o n d e s p é n i c i l l i r e s ( P L P ) .

4.2.5 Prescription (Finch et al, 2003]

La d e m i vie p l a s m a t i q u e d e s p e r i c i I L n e s est c o u r t e (infé- eure à
90 minutes) L ' a m p i c i . l i n e e t l'arnoxicilline o n t u n e d e m i - v i e d e
1 hejre C e t t e c a r a c t é r i s t i q u e h d e s c o n s é q u e n c e s sur l a f r é -
q u e n c e d e s p r i s e s j o u r n a l i è r e s qui d e v o n t ê t r e les p.us n o m -
breuses possibles er f o n c t i o n de la b o n n e o b s e r v a n c e des
p a t i e n t s . I d é a l e m e n t , u r f r a c t i o n n e m e n t e n i p r i s e s par j o u r e s t

Figure 1.13 Prevotella intermedia ( C F U sur milieu gélose) le meilleur c o m p r o m i s . Il ne faut jamais fractionner en moins de
2 prises j o u r n a l i è r e s .

1. Sp siginfie specie (terme latin), c'est-à-dire e s p è c e C e t t e f o r m e L e s d o s e s t h é r a p e u t i q u e s p r é c o n i s é e s pour l'arnoxicilline v o n t

d'écriture est une regle de texonomie bactérienne pour signifier que d e 1 à 6 g / j par v o i e o r - î l e . C e p e n d a n t , p o u r - n s u j e t d e p o i d s
toutes les b a c t è r e s du genre sont c o n c e r n é e s (exemple g e n e m o y e n de 70 kg et pour une infection buccale, .a dose m o y e n n e
Actinobacillus : Actinobacillus sp). p r é c o n i s é e est d e 2 g / j e t , p o u r u n e n f a n t d e p b s d e 3 0 m o i s ,

S
 Prescrire en odontologie

Infectiologie

25 a 50 m g / k g / j e n 2 o u 3 p r i s e s s a n s d é p a s s e r 1 g / j ( A F S S A ^ S ,
r e c o m m a n d a t i o n s . 2001).

La durée de la prescriDtion est d é p e n d a n t e de la distribution

tissulaire d e l'antibiotique, d e s a biorlisponibilite. d u v o l u m e
tissulaire infecte, d e l a m a s s e b a c t é r i e n n e c o n s i d é r é e e t d e s
résultats cliniques, l'analyse de l'ensemble de c e s paramètres
est en faveur d'une d u r é e de prescription en antibiothérapie
curative qui ne doit jamais ê t r e inférieure à / jours et p e u t se
prolonger jusqu'à 21 jours d a n s d e s c a s particuliers de p a r o -
dontite agressive de type ulcero-necrotique Cette règle
g é n é r a l e sur l a durée de prescription des antibiotiques en
odontologie ne c o n c e r n e pas l'antibioprophylaxie de l'endo- 1
Figure 1.16 E r y t h r o c i n e ( é r y t h r o m y c i n e - L a b o r a t o i r e Abbott).
c a r d i t e b a c t e n p n n e ( S P I I F. 2 0 0 2 ) ni l ' u t i l i s a t i o n d e n o u v e l l e s
m o l é c u l e s a d e m i - v i e l o n g u e c o m m e l ' a z i t h r o m y c i n e (fig. 1.15}
- m a c r o l i d e s a 16 a t o m e s ( s p i r a m y c i n e . j o s a m y c i n e , m i d é c a m y -
d a n s l a f a m i l l e d e s m a r r o l . d e s a 1 S a t o m e s qui o n t u n e a c t i v i t é
cine...) (fig. 1.3).
p e n d a n t plus de 7 jours a v e c u n e prise p e n d a n t 3 jours.

4.3.1 Spectre

L e s p e c t r e d ' a c t i v i t é d e s m a c r o l i d e s ( P a l l a s c h , 2 0 0 0 ) e s t eff c a c e
sur les b a c t é r e s à G r a m p o s i t i f a é r o - a n a é r o b i c s . E n r a i s o r d'une
d i f f i c u l t é d e p é n é t r a t i o n d e s l i p o p o l y s a c c h a r i d e s d e s parois, les
r n a c i u l i d e s s u i ' t p e u o u n o n a c t i f s sur l e s b a c t e r e s a G r a m néga-
tif. C e s b a c t é r i e s r e p r é s e n t e n t l e s p r i n c i p a u x m i c r o - o r g a n i s m e s
impliqués dans les pathologies parodontales. Bactercides sp..
Porphyromanas sp., Prevotella sp. et Fusobactcrium sp. présen-
t e n t u n e s e n s i b i l i t é i n c o n s t a n t e a v e c d e s p o u r c e n t a g e s d e résis-
t a n c e p o u v a n t v a r i e r d e 2 0 à 6 0 % ( S e f t o n . 1999).

4.3.2 Pharmacocinétique (Blandizzi et al.. 1999)

Les macrolides présentent u n e t r è s b o n n e d i f f u s i o n tissulaire

d a n s l a p l u p a r t d e s c o m p a r t i m e n t s e t u n e a c c u m u l a t i o n intra-
cellulaire. La spiramycine et l'azithiomyctne sont es molécules
Figure 1.15 Z y t h r o m a x * ( a z i t h r o m y e m e - L a b o r a t o i r e Pfizer). p r é s e n t a n t l e s c o n c e n t r a t i o n s t i s s u l a i r e s l e s p l u s é l e v é e s e t per-
s i s t a n t e s . L ' a z i t h r o r n y c i n e r é s i s t e b e a u c o u p m i e u x a u p H gastri-
que acide que les a u t r e s m a c r o l i d e s . ce qui lui a s s u r e une
Essentiel : l'arnoxicilline e s t la m o l é c u l e de choix p o u r le chirur- m e i . l e u r e a b s o r p t i o n . Sa b i o d s p o n bilite est de 37 %.
gien-dentiste dans la f a m i l l e des b é t a l a c t a m i n e s en raison de s o n
Le m é t a b o l i s m e d e s m a c r o l i d e s est intense a v e c production de
s p e c t r e d'activité, de sa faible t o x i c i t é et de sa p h a r m a c o d y n a m i -
metabolites actifs Ces molécules ont donc u n e élimination
que. Elle s'utilise à une d o s e m o y e n n e de 2 g / j en 2 ou 3 prises sur
une d u r é e jamais inférieure à 7 jours dans le c a d r e d'une antibio- b i l i a i r e e t f é c a l e . I é l i m i n a t i o n r é n a l e e s t f a i b l e e t o e r m e t [utili-
thérapie curative. sation d e s macrolides en cas d'insuffisance rénale.

4.3.3 Mode d'action

4.3 - Macrolides
L e s m a c r o l i d e s s o n t b a c t é r i o s t a t i q u e s . C e s m o l é c u l e s interfè-
L a p l a c e des m a c r o l i d e s s'est d é v e l o p p é e c e s dernières a n n é e s r e n t a v e c l e s s y n t h è s e s p r o t e i q u e s d e s b a c t é r i e s e n s e fixant sur
en o d o n t o l o g i e en raison de nouvelles propriétés d e s m o l é c u l e s u n e sous-unité des r i b o s o m e s (sous-unité 50S) mdispensab.e a
(demi-vie augmentée), d une bonne tolérance (peu de p h é n o m è - un fonctionnement normal des synthèses proteiques. Les
n e s a l l e r g i q u e s ) e t d ' u n e f a i b l e t o x i c i t é ( B l a n d i z z i e t ai.. 1999). m a c r o l i d e s p e u v e n t ê t r e b a c t é r i c i d e s sur c e r t a i n s m i c r c - o r g a -
T o u s les m a c r o l i d e s p r é s e n t e n t u n g r a n d n o y a u l a c t o n c a u q u e l nismes très sensibles.
s e fixent d e s sucres. C l a s s i q u e m e n t , les 4 0 m o l é c u l e s a p p a r t e -
nant a la fdinilie d e s m d u o l i d e s sont classées c h i m i q u e m e n t en 4.3.4 Prescription (Flint et al.. 2000)
f o n c t i o n d u n o m b r e d ' a t o m e s d a n s l e u r m o l é c u l e ( d e 1 4 a 16) : L e s m a c r o l i d e s p r é s e n t e n t d e n o m b r e u s e s i n t e r a c t i o n s medica
- m a c r o l i d e s à 14 a t o m e s ( é r y t h r o m y c i n e . r o x i t h r o m y c i n e . c l a - m e n t e j s e s p o u r l e s q u e l l e s i l f a u t t o u j o u r s ê t r e v i g i l a n t : lincosa-
r i t h r o m y c i n e . . . ) (fig. 116): m i d e s , streptograrnines. t h é o p h y l l i n e . cestroprogestatif. cyc.os-
- m a c r o l i d e s à 15 a t o m e s ( a z i t h r o m y e m e ) (fig 115) : p e n n e . d i g o x i n e , e r g o t a m i n e e t d é r i v e s , w a r f a r i n e . corticoïdes...
L a demi-vie p.asmat q u e d e s m a c r o l i d e s est variable e n f o r e t o n d e s L e m o d e d ' a c t i o n d e s l i n c o s a m i c e s est i d e r t i q u e à r e l u i d e s
rrolécuies c o n s i d é r é e s . E l l e est de 2 à 3 h e u r e s pour l ' é r y t h r o r r y c n e , macrolides.
4 a 5 heures p o u r la j o s a m y e r e , 7 à 8 h e u r e s p o u ' la c a r i t h r o m y c i n e
et plus de 20 h e u r e s p o u r l'azithromycine. Le r y t h m e de prescription c - pharmacodynamique

pourra d o n c varier de 3 prises par |our p o u r l ' e r y t h r o m y c i n e (base ou La résorption digestive de la d i n d a m y e i n e est de 90 % Le pic
stéarate) ou la s p i r a m y c ne a 1 prise par jour pour l'azithrornycine. s é r i q u e n'est p a s p e r t u r b é par les a l i m e n t s . C e t t e m o l é c u l e e s t
Les d o s e s p r é c o n i s é e s s o r t : disponible sous f o r m e orale ou irjectable.
• pour l ' é r y t h r o m y c i n e , 7 a 3 g / j en 1 ou 3 p r i s e s sur . ; n e d i r é e La diffusior tissulaire de la cl n d a m y c i n e est importante, en par-
m i n i m u m de 7 j o u r s ; t i c u l i e r p o u r l e t ssu o s s e u x e t c é r é b r a l .
- pour la s p i r a m y c i n e , 6 à 9 m i l l i o n s d ' U I p a r j o u r en 2 ou 3 p r i s e s
p e n d a n t 7 j o u r s au m i n i m u m ;
I m p o r t a n t : la gravité de certains troubles digestifs induits par les
-pour l'azithromycine, 500 m g / j en 1 prise pendant 3 jours
lincosamides [colite p s e u d o - m e m b r a n e u s e par s é l e c t i o n de C/os-
(ewzept o r ) . tridium difficile) a f o r t e m e n t limité l'usage de c e t t e f a m i l l e à l'effi-
c a c i t é pourtant importante. Ses indications sont d o n c principale
Important : les macrolides ont une activité moins intéressante que r r e n t de s e c o n d e intention en cas d ' é c h e c d'une amoxicillme par
les bétalactamines. C e p e n d a n t , en cas d'allergie aux pénicillines, les e x e m p l e (fig. 1.1).
macrolides sont une alternative de choix à condition d'être attentif
aux particularités pharmacocinëtiques de la m o l é c u l e choisie et aux
interactions médicamenteuses fréquentes dans c e t t e famille.

4.4.2 Streptogramines (pristinamyeme)

4.4 - Macrolides apparentés
Certaines m o l é c u l e s a n t i b i o t i q u e s a y a n t u n i n t é r ê t e n o d o n t o - a - génèmUtés

logie p ' é s e n t e r t u n m o d e c ' a c t i o n s m i l a i r e o u p r o c ~ e d e c e l u i La streptogramine a c t u e l l e m e n t utilisée est la pristinamycire

des m a c r o l i c e s ( i n t e r a c t i o n a v e c l a s o u s - u n i t é 5 0 S d u r i b o s o m e C e t t e famille p e u utilisée présente c e p e n d a n t des a v a r t a g e s
bacteiien). I l s'ag t d e s l i n c o s a m i d e s ( c l i r d a r n y c i n e e t l l n c o m y - importants : un s p e c t r e sélectif, de rares résistances b a c t e r i e r -
cine) e t d e s s t r e p t o g r a m i r e s ( p r i s t h a m y c i r e ) . n e s e t d e s p a r a m é t r e s p h a r m a c o d y n a m i q u e s f a v o r a b l e s . L a p-is-
1
t i n a m y c i n e e s t u t i l i s é e e n o d o n t o . o g i e ( P y o s t a c i n e ) (fig. 1.4)
4.4. 1 Lincosamides (dindamyeine et lincomycine)
Elle a une structure chimique c o m p l e x e en deux c o m p o s a n t s
a - généralités (Loesche et Giordano, 1997) synerg q j e s (un m a c r o l i d e e t u n p o . y p e p t i d e j . L a cible est t o u -

La molécule de r é f é r e n c e historique est .a l i n c o m y c i n e La d i n c a - jours la s o u s - u n i t é 5 0 S du r i b o s o m e b a c t é r i e n . S o n a c t i o n est

r

mycine est u n e a m é l i o - a t i o n d e i a l i n c o m y c i n e a u n i v e a u d e s o n p o c h e d e l a b a c t é r i c i d i e . L e s s t r e p t o g r a m i n e s s o n t plus a c t i v e s

r

spectre élargi e t d e s a p h a r m a c o c ' n é t i q u e . L a c l i r d a r n y c i n e d o i t s u les a n a é r o b i e s q u e les m a c r o l i d e s .

c o n c remplacer .a l i n c o m y c i n e qLanc c e t t e famille est indiquée.

fe - phormacodynatvique
t - spectre (WÀlazio et al., 2002)
1 a r é s o r p t i o n d i g e s t i v e e s t b o n n e e t p e u i n f l u e n c é e p a r les a l i -
L e spectre d ' a c t i o n d e la d i n d a m y e i n e e s t large : c o c c i et ments. La d e m -vie plasmaticue est de 5 heures. La diffusion tis-
bacifes à G r a m p o s i : f e t a n a é r o b i e s è G r a m p o s i t i f o l négatif. sulaire est b o n n e ( m ê m e c o n c e n t r a t i o n sérique e t tissulaire) e t
C e s p e c t r e est d o n c p a r f a i t e m e n t a d a p t é aux p a t h o o g i e s i n f e c - l'excrét on e s t p r i n c i p a l e m e n t b liai'e. La t o x i c i t é est fa ble à
tieuses de la s p h è r e b u c c a l e (fig. 1.17) l'exception d'effets digestifs.

c - prescription

La o o s o l o g i e p r é c o n i s é e est de 2 g / j en 2 ou 3 prises chez ur

sujet a d u l t e d e 7 0 k g C h e z l'enfant, u n e d o s e c e 5 0 m g / k g / j e r
2 o u 3 p r i s e s , p o u v a n t a t t e i n d r e 100 m g e n c a s d ' i n f e c t i o n s é v è r e
e s t r e c o m m a n d é e par l ' A F S S A P S . O n p e u t -egretter l'absence d e
forme péciatrique.

Essentiel : la pristinamycine est indiquée en cas d'allergie aux béta-

lactamines dans la prophylaxie de l'endocardite bactérienne lors
de soins dentaires invasifs c h e z d e s sujets â risque ou dans le cadre
d'un t r a i t e m e n t curatif.
ïigwe 1.17 Dalacine* (clindsrrycine - Laboratoire Pharmacia)

7
 Prescrire en odontologie
In'ectiologie

e
4,5 - T é t r a c y c l i n e s ( B o k o r - B r a t i c e t B r k a n i c , 2 0 0 0 ) La demi-vie de la 2 g é n é r a t i o n d e t ë t r a c y c l r e e s t d e 2 0 heures
r e
(8 heures pour la l génération). L'él m i n a t i o n est principale-
4.5. J Généralités ment biliaire.
Les t é t r a c y c l i n e s é t a i e n t c o n s i d é r é e s c o m m e des a n t i b i o t i q u e s
à large s p e c t r e d ' a c t i o n mais, e n raison d e l ' a p p a d t i o n d e n o m - 4.54 Prescription

breuses résistances bactériennes au cours d e s cernières d é c e n - L'ensemble de ces caractéristiques imp.ique que. en odontolo-
nies, ce qualificatif de large s p e c t r e a é t é p e r d u g i e , les r a r e s s i t . i a t i o n s n é c e s s i t a n t l'ut l i s a t i o n d e s t é t r a c y c l i n e s
Les sept tptraryrlines ont toutes en c o m m j n un squelette tétra- f o n t a p p e l à la d o x y c y c l i n e ou à la m i n o c y c l i n e (fig. 1.2 et 119).
e
c/clique. La V génération de molécules de cette familie c o m -
prend la chlorotétracycline, la m é t h y l è r e c y c l i n e . I b x y t è t r a c y -
c.ine, la diméthylchlorotétracycline et la tétracycline. La
e
2 génération, obtenue pa' semi-syntnêse et à action prolongée,
c o m p r e n d la doxycyc.ine et la minoryclinp.
Les tétracyclines o n t un m o d e d'action bactériostatique par
inhibition d e s s y n t h è s e s p-otéiques b a c t é r i e r n e s en b l o q u a n t la
s o u s - j n i t e 3 0 S du r ibosoi ne.

4.5.2 Spectre

Initialement large, le s p e c t r e se réduit de plus en plus à c a u s e de

l'extension des résistances. Les anaérobies strictes sont
aujourd'hui résistantes e n t r e 60 et 80 % et 70 % d e s c o c c i à
G r a m positif s o r t résistants. Fn r e v a n c h e , les bactéries à locali-
sation i n t r a c e l l u l a re telles eue Act'ncbacillus sp. (fig. 118},
Pastourctla sp. et Mycobacteriumsp. sont très sensibles. Le Figure 1.19 I J o x y r y r l m e * ( d n x y c v c l ne - L a b o - a t o i r e fjiogaran).

d o m a i n e d e c h o i x d e s c y c l i n e s c o n c e r n e les m a l a d i e s s e x u e l l e -
m e n t t r a n s m i s s i b l e s et l e s o a c t e i i e s a s s o c i é e s : Treponema sp.. L e s p o s o l o g i e s r e c o m m a n d é e s s o n t d e 2 0 0 m g / j e n 1 o u 2 prises

Chlomyàia sp., Mycoptasma sp., etc.. p e n d a n t 7 à 21 jours, en f o n c t i o n de la p a t h o . o g i e .

I m p o r t a n t : p o u r l ' A F S S A P S , la s e u l e r e c o m m a n d a t i o n d'utilisation
d e s t é t r a c y c l i n e s e n o d o n t o l o g i e est u n e p a r o d o n t i t e agressive
s p é c i f i q u e , ta p a r o d o n t i t e j u v é n i l e l o c a l i s é e . La d o x y c y c l i n e ou la
m i n o c y c l i n e d o i v e n t ê t r e utilisées à la d o s e de 2 0 0 m g / j en 1 ou
2 prises p e n d a n t 15 à 21 jours.

4.6 - I m i d a z o l é s ( W a l k e r e t K a r p i n i a , 2 0 0 2 )

4.6.1 Généralités (Slots et Jorgensen, 2002)

L e s n i t r o - i m d a z o l é s o c c u p e n t u n e p l a c e i m p o r t a n t e dans l e
t r a i t e m e n t d e s i n f e c t i o n s a n a e r o o i e s e t d e s i n f e c t i o n s à proto-
zoaires,

C e t t e f a m i l . e p o s s è d e c o m m e p e i n t c o m m u n u n n o y a u d e base
5-nitro-imidazole a v e c difféientes substitutions. Elle comprend
p l u s i e u ' s m o l é c u l e s : l'ornidazole, le tinidazole, le secnidazcle.
Figure 1.18 A. actir.omycetemcomitans. l e m é t r o n i d a z o l e . E n F r a n c e , s e u l I P m é t r o n i d a z o l e e s t utilise
dans la thérapeutique infectieuse buecc-dentaire.
4.5.3 Pharmacodynamique L e s i m i d a z o l é s o n t u r e a c t i v i t é b a c t é r i c i d e sur l a f l o r e a n a e r o b i e

. e s propr étés p h a r m a c e d y n a m i q u e s de la doxycycline et de la par réduction du groupement ritro pai des nitro-rëductases

nrinocycline sont plus inté'essantes eue celles de la b a c t é r i e n n e s . I l e n r é s u l t e l a p r o d u c t i o n d e r a d i c a u x libres c y t n -

l r,v
génération de tétracyclines avec des résorptions digestives toxiques pour l'ADN bactérien.

d e 9 5 a 100 % . L a d i f f u s i o n t i s s u l a i r e e t l a p é n é t r a t i o n ntracellu-
aire s o n t t r è s é l e v é e s d a n s la p l u p a r t d e s t i s s u s . D e s c o n c e n t r a - 4.6.2 Spectre
t i o n s a c t i v e s s o n t r e t r o u v é e s d a n s l e lait, l a s a l i v e , l e t i s s u o s s e u x , L e s p e c t r e d ' a c t i o n a n t i b a c t é r i e n c o n c e r n e e x c l u s i v e m e n t des
les d e n t s e n f o r m a t i o n , les c e l l u l e s t u m o r a l e s . . , bactéries anaérobies strictes : Bacieroides sp.. Fusobacïerium sp•..
 r
?o phyromonas sp„ p
revotella sp., Gosîridium sp. Les bactéries 4.7 - Cas particuliers
micrc-aérophiles [Campyiobaaer sp., Aamomyces sp., etc.) ou
capnophiles [Actinobacibs sp., Eïkenetta sp., Capnocytophagasp.. 4.7,1 Quinoiones (Bergogne-Berezin. 1999)
r
etc.) n e s o r t p a s s e n s i b l e s aux i m i d a z o l é s . L e s r é s i s t a n c e s b a c t e - Les quinolones ' o n : e n prircipe aucun intérêt e n o d o n t o l o g i e

nernes a c q u i s e s s o n t rares. (fig. 121).

4.6.3 Pbarmccodnétique

5jr l e p l a n pharmacocinétique, les imidazolés ont une très

o c n n e r é s o r p t i o n d i g e s t i v e qui e s : i n d é p e n d a n t e d e l ' a l i m e n t a -

tion, L a d i f f u s i o n t i s s u l a i r e e s t t r è s b o n n e à t o u s les n i v e a u x
WiCjFLOCET * 200 m g j
'liquide c é p h a l o - r a c h i d i e n , lait, s a l i v e , l a r m e s ) a v e c u n e c o n c e n -

tration d a n s la bile et le f o i e . m Oftoxacinc

4.6.4 prescription
M Voie o r a l e /' O r a l r o u t e
La d e n i - v i e de S h e u r e s i m p o s e 2 ou 3 p r i s e s p a r jour. La p o s o -
:i:
logie r e c o m m a n d é e p o u r l e m é t r o r i c a z c l e (Flagyl' ) e s t d e 1 à

1,5 g / j p o u r un s u j e t de p o i d s m o y e n ce 70 kg (fig. 15). • 10 Comprimés

Deux s p é c i a l i t é s c o n t e n a n t e u m é t r o n d a z o l e s o n t u t i l i s é e s e n 1 • pellk-••!•"- sécabfes /
o d o n t o l o g i e : Flagyl"- ( m é t r o n i d a z o l e ) e t R o d o g y h o u B i r o d o - p1 fil
gyr (spiramycine + m é t r o r i d a z c l e ) . L'association spiramycine
^Aventis \
[ S scored labiett
+ métronidazole est s o u s - d o s é e et nécessite d'augmenter la
r
poso.ogie p o u r r e s p e c t e r les e c o m m a n d a t i o n s d ' u t l i s a t i o n d e s

a n t i b i o t q u e s (fig. Ï.20).
figure 1.21 O f l o c s t * ( o f l o x a c i r e - L a b o r a t o i i e Sancfi-Àventis).

N o t e : seules les f l u c r o q u i n o l o n e s p e u v e n t , dans certaines situa-

tions et sur ia base d un antibiogramme, o e r m e t t r e de traiter des
nfections rares. Dans c e t t e situation, la m o l é c u l e de r é f é r e n c e est
1
.a ciprofloxacine (Ciflox* ). Sa posologie est de 1 à 1,5 g / j en 2 ou
B i R O D O C Y L 3 prises (fig. 122).
tOMl-mMf

Ciprofloxacine

500 mg
Figure 120 R o d o g y l * et B i r o d o g y l * (spiramycine, métronidazole
Laboratoire Sanofi-Aventis).

Voie orale

Important : le m é t r o n i d a z o l e est indiqué dans les infections à bac- Comprimé pellicule sécable
r
te ies anaérobies, à la d o s e de 1 à 1,5 g / j en 2 ou 3 prises p e n d a n t
Boîte de 12
une durée qui ne d o i t jamais ê t r e inférieure à 7 jours. Le m é t r o n i -
dazole ne doit pas ê t r e utilisé chez la f e m m e e n c e i n t e ni ê t r e asso-
cie à de l'alcool.
Figure 122 C i f l o x * (c pro'loxacine - Laboratoire Bayer-Fharma).

9
 Prescrire en odontologie

ÛJ Infectiologie

4.7.2 Glycopeptides (téicoplanine)

Les deux g l y c o p e p t i d e s a c t u e l l e m e n t en usage clinique ( t é i c o -
p l a n i n e et v a n c o m y c i n e ) s o n t r é s e r v e s a l'usage h o s p i t a l i e r . Leur
s p e c t r e d ' a c t i v i t é les limite aux i n f e c t i o n s s é v è r e s à c o c c i e t
bacilles à G r a m positif ( s t a p h y l o c o q u e s multirésistants, a n a é r o -
bies à G r a m positif).
Les g l y c o p e p t i d e s s o n t b a c t é r i c i d e s . Leur s p e c t r e e s t é t r o t e t
limité aux b a c t é r i e s a G r a m positif. La d e m i v i e de la t é i r n p l a
n i n e v a r i e de 40 à 70 h e u r e s .

Remarque la seule utilisation des glycopeptides en odontologie

se fait dans le cadre de la prophylaxie de l'endocardite bacté-
rienne, en cas d'allergie aux bétalactamines, pour des actes de chi-
rurgie dentaire sous anesthésie générale.
La posologie est de 400 mg de téicoplanine 1 heure avant l'acte
par voie intraveineuse {non utilisable chez l'enfant).

47i Céphalosporines Figure 1.23 A.jgmerti (amoxm.line a r i d e clavulanique - I aboratoire

Les c é p h a t o s p e n r e s f o n t p a r t i e d e l a f a m Ile d e s b é t a l a c t a m i n e s . (.j axohmithKhne).

D e p u i s l'isolement d e l a c ê p h a l o s p o r i n e C , d e n o m b r e u s e s m o l é -
4.7.5 Associations (AFSSAPS. recommandations. 2001}
c u l e s o n t é t é p r é p a r é e s par h é m i s y n t h è s e . E l l e s sont c l a s s i q u e -
D i f f é r e n t s a u t e u r s o n t p u b l i é d e s a r t i c l e s sur l'intérêt clinique
m e n t subdivisées e n f o n c t i o n c e critères m i c r o b i o l o g i q u e s ( s p e c -
d'utiliser d e s a s s o c i a t i o n s d e d e u x o u t r o i s m o l é c u l e s antibioti-
tre) o u p h a r m a r o l o g ; q i , e s ( d e m i - v i e ) o u , e r c o r e , e n f o n c t o n d e
q u e s d a n s l e t r a i t e m e n t d e s p a r o d o n t i t e s agressives (amoxicil-
leur g é n é r a t i o n (4 générations). L e s c é p h a l o s p o r i n e s sont b a c t é u -
line • m é t r o n i d a z o l e . a i n o x i c i l l i n e + a c i d e c l a v u l a n i q u e + métro-
c i d e s et agissent en inhibant la s y n t h è s e de la paroi b a c t é r i e n n e .
nicazole...).
D a n s l e c a d r e d e ses d e r n i è r e s r e c o m m a n d a t i o n s . l ' A E S S A P S a
Important : les céphalosporines n'ont pas d'indication en o d o n t o -
d é f i n i u n e p o s i t i o n c l a i r e c o n c e r n a n t les t r a i t e m e n t s associant
logie, quel que soit le t y p e d'infection.
plusieurs m o l é c u l e s a n t i b i o t i q u e s e n o d o n t o s t o m a t o l o g i e .

Essentiel : la mono-antibiothérapie doit rester la règle.

4.7.4 Inhibiteurs de bétaiactamases
Certaines bactéries o n t acquis la c a p a c i t é de résister aux b e t a l a c t a -
m n e s (fig. 11) par la synthèse d ' e n F y m e s a y a n t la p r o p r i é t é de dégra-
der c e t t e f a m i l l e d e m o l é c u l e s . L e s e n z y m e s c a p a b l e s d e dégrader
par h y d r o l y s e le n o y a u b e t a l a c t a m e sont a p p e l é e s b e t a . a c t a m a s e s .
La stratégie d'utilisation d e s inhibiteurs de b ê t a l a c t a m a s c s c o n s i s t e
a coadministrer u n e m o l é c u l e a n t i b a c t é r i e n n e et un inhibiteur de
b é t a i a c t a m a s e s c o m m e l'acide c l a v u l a n i q u e (fig. 1.23).
N o t e : l'acide clavulanique â des propriétés pharmacodynamiques
proches de celles de l'arnoxicilline mais avec une faible activité
antibactérienne.
4.8 - C o n c l u s i o n
A c t u e l l e m e n t , n o t r e a r s e n a l t h é r a p e u t i q u e est r i c h e et r é p o n d a
p r e s q u e t o u t e s les s i t u a t i o n s c l i n i q j e s . N é a n m o i n s , d e s situa-
t i o n s d e m u l t i r r s i s t a n r e p o s a n t d e sérieux p r o b l è m e s d e théra
p e u t i q u e c o m m e n c e n t à a p p a r a î t r e . Il f a u t ê t r e l u c i d e sur l'effet
d e s a n t i b i o t i q u e s qui s ' e p u i s e p l u s o u m o i n s r a p i d e m e n t . L a mise
a u p o i n t ries a n t i b i o t i q u e s d u f u t u r r e p o s e sur l a c o n n a i s s a n c e
d e s r é s i s t a n c e s d e s b a c t é r i e s o p p o r t u n i s t e s d'aujourd'hui qui
s e r o n t les a g e n t s p a t h o g è n e s d e d e m a i n .

:
L'utilisation raisonnable et ra sonnée des antibiotiques
L'acide clavulanique a une bonne absorption orale permettant a u j o u r d ' h u i p e u t p e r m e t t r e d e ralentir c e t t e é v o l u t i o n e t d e
conserver un avantage stratégique pour demain.
u n pic s é r i q u e o p t i m u m e n m o i n s d e 1 h e u r e a v e c u n e b i o d i s p o -
nibilite d e 7 5 % . S o n utilisation p e u t ê t r e a s s o c i é e à d e s p r o b l è -
mes gastro-Intestinaux c o m p r e n a n t des nausées, d e s vomisse-
5 - Analyse des c o m p o r t e m e n t s
ments, c e s diarrhées et d e s douleurs chez 8 % des patients. Des
manifestations allergiques, de bénignes à sévères, p e u v e n t ê t r e U n e e n q u ê t e de la Caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM)
rencontrées de m ê m e q u e des déséquilibres de .a flore p r o v o - de la G i r o n d e a é v a l u é l ' a n t i b i o t h é r a p i e en chirurgie dentaire
q u a n t d e s i n f e c t i o n s a Candida. ( D u p o n et al.. 1994). C e t t e é t u d e r é a l i s é e sur u n e p é r i o d e de

10
/ s e m a i n e s a inclus 2 5 7 o r d o n n a n c e s d e c h i r u r g i e n s - d e n t i s t e s
exerçant e n G i r o r d e . C e t t e e n q u ê t e a m o n t r é q u e les c o s e s
d'antibioticues util s é e s é t a i e n : insuffisantes d a n s 24 % d e s cas,
l e ' y t h n e nadapte dans 38 % des cas. la durée dj traitement na-
daptée dans 23 % d e s c a s . D a n s le c a d r e du c o n s e n s u s sur l'anti-
bioprophylaxie d e l ' e n c o c a r d i t e o a c t e r i e n n e . l e c h c i x d e l a
r
molécule était i n a c a o t é dans 43 % des cas et la d u é e du traite-
ment t r o p l o n g u e d a n s I C O % d e s cas,
5.1 - A t t i t u d e f r é q u e m m e n t o b s e r v é e
Les a n t i b i o t i q u e s r e p r é s e n t e n t u n e c l a s s e t h é r a p e u t i q u e t r è s
fréquemment utilisée par le c h r u r g i e n - d e n t i s t e . les p a t h o l o g i e s
b i x œ - d e r . d i r e s é t a n t pour u n grand [ ' o m b r e d ' e n t r e e l l e s d e s
pathologies i n f e c t i e u s e s . Aussi, o c c d e n o n o r e j x p r a t i c i e n s , l e
recours à l ' a n t i b i o t h é r a p i e est-il u r e a t t i t u d e n o r m a l e e n r a p -
port a v e c l ' é t i c l o g i e c e s p a t h o l o g i e s c o n c e r n é e s .
Remarque : certaines attitudes stéréotypées ont pu être consta-
tées chez les thérapeutes :
- utilisation de ;a m ê m e spécialité pour toutes Ses pathologies
infectieuses ;
- utilisation de la même spécialité pour un t y p e de pathologie :
- utilisation systématique de la même dose d'antibiotique :
- utilisation systématique de la même durée d antbiothérapie.
5.J-Î Utilisation de la même spécialité pour toutes les pathologies
L'ut ,'saticn s y s t é m a t i q u e d ' u n e s e u l e specia.ité a n t i b i o t i q u e pour
toutes les situât ons infectieuses c o n v e n t i o n n e l l e s r e n c o n t r é e s
e n pathologie D u c c c - d e r t a i r e est ' e t r c u v é e c h e z d e n o m b r e u x
praticiens. Le plus s o u v e n t , il s'agit de m o l é c u l e s à s p e c t r e large et
bactéricides (famL.e d e s b é t a l a c t a m i n e s : a m i n o p e n c lline o u
atioxic 11 ne) (fig, U). C e t t e a t t i t u d e rassure .es prat c ens qui c o n -
naissent bien la spéc a! té c h o i s i e (indications, p o s o l o g i e , e f f e t s
indèsirab.es, réactions croisées, résultats attendus...). Ce c o m p o r -
tement h é q u e n t assure a j praticien u n p o u r c e n t a g e d e s u c c è s
ncn neg igeab'.e... mais è g a . e m e n : une p r o p o r t i o n d ' é c n e c s c e r -
tains liée à l'inadéquation e n t r e le s p e c t r e d e s b a c t é r i e s impl -
quées dans la p a t n o l o g i e c o r c e r n é e et l'antibiotique utilisé
Les rections faisant intervenir A. actinomycetemcomitars
('% 1.18) d o i v e n t ê t r e traitées par d e s t é t r a c y c l i n e s ( t é t r a c y c l i n e ,
mëtacycline, d o x y c y c l i n e . m i n o c y c l i n e ) (fig, 1.11) (Asikainen et ai,
1990 ; Cnristersson et Z a r r o o n , "993), c e l l e s faisant i n t e ' v e n i r d e s
s p i r c c h e t e s c u F . nucleav.im (fig. 1)2) par d e s imidazolés ( m é t r o n i -
dazole. ornidazole, tinidazole..) (fig. 15) |Eisenberg et ai, 1991). De
nomoreux m i c c - o r g a n i s m e s c l a s s i q u e m e n t sensibles aux b ê t a -
lactarrines d e v i e n n e n t résistants, p r o D a b l e m e n t en raison d'une
utilisatior trop f r é q u e n t e de c e t t e f a m i l l e d ' a r t i b i o t i q u e s et de la
création d'une pression d e s é l e c t o n favorisant l ' é m e r g e n c e d e
mutants de résistance.
Note : ces quelques exemples illustrent le fait que prescrire systé-
matiquement une même spécialité conduit fréquemment a des
r
erreu s tnérapeutiques.
5.1.2 Utilisation de ta même spécialité pour un type de pathologie
C e c o m p o r t e m e n t p e r m e t d e r é d u i r e l a p r o p o r t i o n d'antib o -
t h é r a p i e m a . c i b l é e en utilisant les c o n n a i s s a n c e s sur les princi-
p a l e s b a c t é ' i e s i m p l i q u é e s dans .es p a t h o . o g i e s i n f e c t i e u s e s et
sur leur s p e c t r e de sens bilité aux a n t i b i o t i q u e s in vitro C e p e n -
d a n t , les Dressions d e s é i e c t o n induites p a r
des t'aitements
r é p é t i t i f s p o u r d i f f é r e n t e s c a u s e s ainsi que .'utilisation o m n i p ' e -
sente des antibiotiques dans l'industrie agroalimentaire de
m a s s e g é n é r e r : d e s b a c t é r i e s m u t a n t e s résistant à d e n o m b r e u -
ses " a m i l l e s d a n t i b i o t ques. C ' e s t p o u r q u o i c e t t e a t t i t u d e d e
p r e s c r i p t i o n , p o u r t a n t b e a u c o u p plus r a t i o n n e l l e q u e l a p r é c é -
d e n t e , o e u : pa-fois c o n d u i r e à l'échec. La p h a r m a c o c y n a m i q u e
d e l a m o l é c u l e p e u t aussi è r e mise e n c a u s e .
5.7.3 Utilisation systématique de la même dose d'antibiotique
La n a t u r e de l'infection, sa l o c a l i s a t i o n , l'âge et le p o i d s du
sujet s o n t d e s f a c t e u ' s qui i n f l u e n c e n t f o r t e m e n t l a d o s e
d ' a n t i b i o t i q u e à prescr re.
Four u n e m ê m e p e t h o l o g e . n o u s p o u v o n s traiter u n e p a t i e n t e
a d u l t e m i n c e m e s u r a n t 1.50 m et p e s a n t 45 kg, puis p r e n d r e
e n s u i t e er c h a r g e un h o m m e de ",93 m et 120 kg. Si nous utilisons
r
l a m ê m e p r e s c r i p t i o n p o u r c e s d e u x o a t i e n t s , l'un d ' e n t e eux
a u ' a 3 fois plus d'antibiotique q u e 'autre. C e t t e n o t i o n d e p o i d s
d u sujet, qui n o u s s e m b l e e s s c r t i e l l e q u a n d e l : e c o n c e r n e u n
e n f a n t , l'est t o u t a u t a n t q u a n d e f e s e r a p p o r t e aux a d u l t e s .
L'access bilité du site infectieux est un a u t r e é l é m e n t i m p o s a n t
du choix de la d o s e . D e s infections d a n s d e s régions mal v a s c u i a -
risées n é c e s s i t e r o n t d e s c o n c e n t r a t i o n s plus i m p o r t a n t e s d'anti-
biotiques [lésion p ë r i a p i c a l e lésion p a r o d o n t a l e profonde...).
5.1.4 Utilisation systématique de la même durée d'antibiothérapie
. a t e n d a n c e a c t u e l l e e r i n f e c t i c l o g i e , g r â c e à d e s anti-infectieux
d e plus e n plus actifs e t a v e c d e s demi-vies plasrnatiques plus
l o n g u e s et g r â c e à u n e r é r r a n e n c e tissulaire é l e v é e , est d é c o u r -
ter .es t r a i t e m e n t s a n t i b a c t é r i e n s p o u r c e s raisons d e t o l é r a n c e ,
d'écologie bactérienne, de comp.iance et de c o û t de traitement.
C e t t e t e n d a n c e p e u t aller du t r a i t e m e n t « m i n u t e » à prise uni-
q u e aux t r a i t e m e n t s ë c o u r t é s à 7 jours.
Important : en odontologie, aucun t y p e de t'alternent « minute »
ou ècourtê n'a été validé ou n'a fait l'objet d'un consensus, â
l'exception de la prophylaxie de l'endocardite bactérienne. Toute
utilisation de traitement « minute » ou écourté (inférieur ou égal
â 7 jours) relève de l'empirisme.
La d i s t r i b u t i o n tissulaire de l'antibiotique, la c h a r g e b a c t é r i e n n e
et la sersibil te c e s b a c t é r i e s v i s é e s c o n d i t i o n n e r o n t .a d u r é e du
traitement.
Important : les antibiothérapies en parodontologie pour des for-
mes agressives de parodontite sont le plus souvent de 15 jours et
peuvent parfois s'étendre jusqu'à 21 jours.
11
 Prescrire en odontologie
hfectiologie

5.7.5 Utilisation systématique du même rythme de prescription 5.2 - E f f e t s i n d é s i r a b l e s et c o n t r e - i n d i c a t i o n s d e s a n t i b i o t i q u e s

Essentiel : les e f f e t s indésirables d e s a n t i b i o t i q u e s p e u v e n t être

E s s e n t i e l . la d u r é e de la d e m i - v i e (tab. Il) c o n d i t i o n n e e s s e n t i e l -
classés en plusieurs c a t é g o r i e s :
l e m e n t l e n o m b r e d e prises journalières.
- les i n t o l é r a n c e s par t o x i c i t é d i r e c t e ;
- les e f f e t s secondaires dus aux effets p h a r m a c o l o g i q u e s et
métaboliques ;
- les e f f e t s d u s a la pression s é l e c t i v e d e s a n t i b i o t i q u e s sur la flore
Tableau 1.1 D e m i - v i e plasmatiqup des agents anti-infectieux c o m m e n s a l e o r a l e , intestinale et vaginale ;
- les r e a c t i o n s allergiques a v e c leur c a r a c t è r e imprévisible et in-
Demi-vie d é p e n d a n t de la d o s e ;
Antibiotiques Catégorie
plasmatique - les i n t o l é r a n c e s p r o v o q u é e s par d e s i n t e r a c t i o n s a v e c d'autres
médicaments.
Pénicilline G <lh <1 h

Cèfalotine
Les effets indésirables p e u v e n t , p o u r d e s raisons pratiques, être
A c i d e clavulanique regroupes en fonction de la famille antibiotique c o n c e r n é e :

Ampicilline Ih D e m i - v i e très bétalactamines. macrolices, lincosamides et streptogramines.

courte cyclir.es, imidazoiés et fluoroquinolones.
Amoxicilline 1.5 h
1-2 h
Érythromycine 2h 5.2.7 Bétalactamines

Josamycine 2h • Effets indésirables

dindamyeine 3h Demi-vie courte

2-3 h Remarque : les manifestations allergiques représentent l'effet
indésirable le plus f r é q u e m m e n t r e n c o n t r é D e s rashs c u t a n é s pré-
Clarithromycine 3a4 h 3-5 h c o c e s o u tardifs p e u v e n t é g a l e m e n t ê t r e d é c r i t s Les a m i n o p e n i -
rillines s o n t plus s o u v e n t a s s o c i é e s aux rashs. L'association avec
Lincomycine 4a5h
l'allopurinol ( Z y l o r i c ") a u g m e n t e leur f r é q u e n c e (fig. 1.24).
Spiramycine 7h 5-7 h

Tétracycline 8àl0h 7-15 h L e s p é n i c i l l i n e s A p e u v e n t p r o v o q u e r un e f f e t i n d é s i r a b l e grave

8h par déséquilibre de la flore digestive : la c o l i t e p s e u d o m e m b r a -

Métronidazole
neuse. Elle se c a r a c t é r i s e par la p r é s e n c e de p s e u d o m e m b r a n e s
Ornida7ole 12 a 14 h
visibles en e n d o s c o p i e d i g e s t i v e qui t r a d u i s e n t la n é c r o s e de la
Tinidazole 12 à 14 h m u q u e u s e intestinale. E l l e est p r o v o q u é e par u n déséquilibre d e

16 â 22 h 15-22 h a f l o r e n o r m a l e dû à l'utilisation d ' a n t i b i o t i q u e s et a la s é l e c t i o n

Doxycycline
de Clostridium difficile, bacille a Gram positif, anaérobie strict,
Minocycline 18 h
qui p r o d u i t u n e c y t o t o x i n e très agressive, - a plupart d e s antibio-
Aiithromycine 20 h tiques p e u v e n t provoquer des colites pseuriomembraneuses.

>24h C e p e n d a n t , les plus f r é q u e m m e n t incriminés s o n t les lincosami-

Téicoplanine >30h
d e s ( l i n c o m y c i n e e t d i n d a m y e i n e ) (fig. V7) e t l e s b é t a l a c t a m i n e s
Méfloquine 15 a 20 j >7j
(céphalcsporine, amoxicilline et amoxicilline + acide clavulani-
Clofazimine 70 j q u e ) (fig. 123) A u s s i , t o u t e d i a r r h é e d e g r a v i t e i n h a b i t u e l l e sur-
venant chez un malade sous antibiotique doit-elle conduire à
l'arrêt du traitement et a la prescr ption de métronidazole
( 5 0 0 mg 4 f o i s p a r j o u r per os p e n d a n t 10 j o u r s ) .

Les a n t i b i o t i q u e s à d e m i - v i e l o n g u e (> 10 heures) p e r m e t t e n t ,

p o u r les i n f e c t i o n s les m o i n s s é v è r e s , u n e seule prise par jour
(doxycycline. minocycline, omidazole. azithromyeme, téico-
p l a n i n e . . . ) (fig. 1.19).

L a d u r é e d e l a d e m i - v i e est u n p a r a m è t r e t r è s i m p o r t a n t p o u r les
bétalactamines car elle est très courte, de l'ordre de 30 a
9 0 minutes. Les prises d o i v e n t d o n c être o p t i m i s é e s a u c o u r s d e
la j o u r n é e a v e c 2 ou 3 p r i s e s (fig. 1.1). Figure 1.24 Z y l o r i c * 100 (allopLrhol - L a b o r a t o i r e GlaxoSmithKline)

12
•Coitie-incicalions :
allergie aux p é n i c i l l i n e ? ;
association a v e c l'allopjrirol o.i a v e c les a r t i v i t a m i n e s K Tégrétol L.P. 200 mg
(potentialisation) ;
- l'Augmentin" est contre-indique chez es s.ijets a t t e i n t s de
comprimé sécable
leucémie lymphoïde.
• P'écautions d'emploi :
- e n cas d'insuffisance r é n a l e , les p o s o l o g i e s d ' a m i r o p é n cilli-
nes d e v r o n t ê t r e r é d u t e s ;
- lac de clavulanic je peut être responsable de manifestations
dinrrheiques.

5.2.2 Macrolides. lincosamides, streptogramines

o - "nacrolides

• effets indésiraoles :
-troubles digestifs: nausées, vomissements, d i a ' r h e e (cla-
K
rithromycine, j o s a m y c i n e , r o x i t n r o m y r i n e , s p i r a m y c i n e s o n t Figure 125 I régrétol L P 200 (carbamazêpine - Laboratoire Novartis).
mieux tolérée=) :
- toxicité h é p a t i q u e p e u ' l ' e r y t h r o r r y c ne ;
- risque d ' h é p a t i t e i m m u n o a l l e r g i q u e ;
-éruption cutanée pruiit.
• C c m r e - ndicat ons :
allergies aux m a c r o l i d e s :
- association m a c r o l i c e s e t d é r i v e s d e l'eigot d e seigle ( e r g o t a -
mine) qu peut conduire a des ace dents ischemiques
mcrtels :
- association m a c r o l i d e s et c i s a p r i d e . p i m o z i d e ou b é p r i d . Néoral 25 mg
• Associations d é c o n s e i l l é e s : c e r t a i n s m a c r o l i d e s p e u v e n t a u g - Gc/osporine
menter les taux s e r i c u e s d e q u e l c u e s m é d i c a n e i t s par c o m p é -
tition a u n i v e a u e u c y t o c h r o m e p 4 S 0 .
E t
socAPSULESMor

- 3
1,
ligure i'.26 N ê o r a l l'j ( c y d o s p o ' h e - Laboratoire Novartis).

Important les associations déconseillées sont :

- érythromycine et fentanyl (Rafipen*) :
- macrolides et tiromocr ptine (Parlodel*) ;
1
- -nacrolides et carbamazèpine ( T é g r é t o l ) (fig. 1.25) ;
-nacrolides et r y d o s p o n n e (fig 126) ;
- -nacrolides et thëophylline (fig. 1.27) ;
- eryth'omycme, josamyclnc et triazolam ( H a l c i o n * ) :
macrolides et warfan'ne :
- anti-acides et ëiythromyone [absorption diminuée de
i'erythromycine) ;
- macrolides et AVK.

Figure 1.27 Théostst" 300 (théopl ylline - Laboratoire P i e r e Fabre Oral

Care).
 Prescrire en odontologie
Infectiologie

b lincosamides Dhènobarbital), raccourcissent la c e m i - v i e de la doxycyc re

et o b l i g e n t à u n e p h s e b i q u o t i d i e n n e ;
L e s principaux e f f e t s i n d é s i r a o l e s s o n t d e s i n t o l é r a n c e s d i g e s t i -
v e s ( d o u l e u r s a b c o m i n a l e s , n a u s é e s , v o m i s s e m e n t s ) , d e s risques - la d o x y c y c l i n e i n j e c t a b l e d o i t ê t r e e x c l u s i v e m e n t administrée

de colite pseudomembraneuse et des troubles hematologiqucs. en p e r f u s i o n i n t r a v e i n e u s e de 60 m i n u t e s . 1 ou 2 fois par jour

L e s l i n c o s a m i d e s s o n t à é v i t e r p e n d a n t a g ' o s s e s s e (fig. 1.4). e t q u a n d l a v o i e o r a l e n'est p a s p o s s i b l e .

c - stieptuRtaivuies
Essentiel : implications pratiques
L e s p r m c i p a j x e f f e t s indésirables s o n t d e s n a u s é e s , d e s v o m i s - les cyclines anciennes doivent être prises à distance des repas,
alors que les plus récentes sont â prendre au cours des repas.
s e m e n t s . d e s d i a r r h é e s e t d e s épigastralgies, d e s r é a c t i o n s c u t a -
- pas d'association avec les laitages ni avec des médications
nées.
anti-acide.

5.2.3 Cyclines (fig. 1.19)

• Effets indésirables et t o x i c i t é : D o x y c y c l i n e e t m i n o c y c l i n e s o n t p r é f é r é e s e n raison d'une
-troubles digestifs, épigastralgies, nausées, vomissements, p o s o l o g i e r é d u i r e p t e s p a c é e , d ' u n e m e d e u r e t o l é r a n c e diges-
diarrhée, e n t e n t e staohylococcique. r a n d i d o s e : t i v e e t d ' u n e p o s o l o g i e i n c h a n g é e e n c a s d'insuffisance rénale.
- troubles hépatiques toxiques (surtout en cas de fortes doses D u fait d e l a p o s s i b i l i t é d ' u n s y n d r o m e v e s t i b u l a i r e (vcrtigps)

IV. d'insuffisance r é n a l e o u d ' i n s u f f s a n c e h é p a t i q u e o r é a . a - a v e c la m i n o c y c l i n e , il e s t r e c o m m a n d é q u e la prise ait lieu au

milieu du repas.
ble);
- a n o m a l i e s o s s e u s e s et d e n t a i r e s ( c o l o r a t i o n ) ;
- t r o u b l e s d e p h o t o s e n s i b i l i s a t o n . interdisant t o u t e e x p o s i t i o n 5.2.4 Imidazolés (fig. 1.5;
au soleil (en p a r t i c u l i e r a v e c la d o x y c y c l i n e , la l y m é c y c l i n e ) • Lffets indesitaoles t o x i c i t é d p s i m i d a z o l é s n o n antifongiques,
ou en cas de phse simultanée de psoralène ; qui c o n c e r n e n t p r i n c i p a l e m e n t les n i t r o - i m i d a z o l e s (NI) :
- t r o u b l e s v e s t i b u l a i r e s a v e c la m i n o c y c l i n e ( s e n s a t i o n s vertigi- troubles gastro- ntestinaux : épigastralgies goût métallique
neuses, nausées, vomissements) : nausées, v o m i s s e m e r t s , diarrhée ;
r é a c t i o n s allergiques (rash. prurit, urticaire) ; - effet antabuse (NI) ;
- troubles hématologiques ( t h r o n b o p e n i e . anémie hemolyti - t r o u b l e s neurologiques: c e p h a i é e s . v e r t i g e s , ataxie. confu-
que); s i o n m e n t a l e , p o l y n é v r i t e , c o n v u l s ' o n s ( t r a i t e m e n t c e longue
- l a n e p h r o t o x i c i t é e s t p e u m a r q j e e e t r é v è l e e n fait u n sujet d u r é e a f o r t e p o s o l o g i e o u e n c a s d a f f e c t i o n s neurologiques
déjà insuffisant r é n a l . centrales et peripher.q j e s sévères, hxées ou évo.utives):
• Contre-indications : - t r o u b l e s n e m a t o l o g i q u e s ( N I ) : n e u t r o p é n i e t r a n s i t o re ;
e e
- f e m m e e n c e i n t e (surtout 2 et 3 trimestres) : - t r o u b l e s c u t a n é s : é r u p t on ( N I ) , prurit, urticaire :
- allaitement (toutefois, ur traitemert accidentel en début de - t r o u b l e s n è p a t q u e s ( m é t r o n i d a z o l e ) justifiant la surveillance
r
grossesse e t ' a p i d e m e n t i n t e r r o m p u n e d o i t p a s e n t a î n e r de la - o n c t i o n h é p a t i q u e ;
d'investigations supplémentaires) ; - c o l o r a t i o n b r u n - i o u g e d e s urines ( m é t r o n i d a z o l e ) (fig 1.20) ;
f
- e n a n t de m o i n s de 8 ans : - i m m o b i l i s a t i o n d e s t ' é p o n è m e s lors d u t e s t d e N e l s o n .
- e x p o s i t i o n au soleil pt aux UV : • C o n t r p - i n d c a t i o n s : la p r e s c r i p t i o n d e s m i d a z o l e s est oossible
r
- allergie aux c y c l i n e s ; a u c o u r s d e l ' a l l a i t e m e n t e n c a s d e t r a i t e m e n t d e d u e e brève
- a s s o c i a t i o n a v e c les r é t m o ï c e s ( h s q u e d ' n y p e r e n s i c r intra- ( i n f é r i e u r e a 2 jours).
crânienne). • Precautio-is d emploi m e t r o r i d a z o l p et o r n i d a z o . e s e n t élimi-
• P r é c a u t i o n s d ' e m p . o i et i n t e r f é r e n c e s m e c i c a m e n t e u s e s : nés par le f o i e . En c a s d'insuffisance h é p a t o c e l l u l a i r e ou
- l a p r é s e n c e d e c a t i o n s m é t a l l i q u e s , n o t a m m e n t c a l c i u m (lai d'insuffisance r é n a . e n o n d i a i y s é e l ' e s p a c e m e n t de I' ntervalle
t a g e s . sels de c a l c i u m ) , fer. zinc, a l u m i n i u m m a g n é s i u m , la e n t r e 2 prises e s t i m p e r a t f .
didanosine et les médicaments anti a c i d e s diminuent la • Interactions médicamenteuses, qui c o n c e r n e n t surtout les
réso'ptior des cyclines O n o e u t t o u t e f o i s les a c m i n i s t r e r a nitro-imidazolés ;
? h e u r e s ('er. t o p i q u e s gastro-intestinaux, d i d a n o s i n e ) ou a - e * f e : a n l a b u s e déjà c i t é ;
3 h e u r e s d ' i n t e r v a l l e ( c a l c i u m , m a g n é s i u m ) , La d o x y c y c l i n e et - p o t e n t i a l i s a t i o n d e s e f f e t s d e s a n t i v i t a m i n e s K ( N I ) : warfanne
l a m i n o c y c l i n e , plus l i p o s o l u b l e s . sont m o i n s a f f e c t é e s par c e (Coumadine*) ;
problème ; - p o t e n t i a l s a t i o n de . e f f e t c u r a r i s a n t du v é c u r o n i u m (NI)
- les cyclines peuvent arrpntuer l'effet anticoagulant des - r é d u c t i o n de la d e m i - v i e du m é t r o n i d a z o l e par le phenoba'-
a n t i v i t a m i n e s K par m o d i f c a t i o n de la f l o r e i n t e s t i n a l e ; bital;
- les i n d u c t e u r s d e s e n z y m e s m i c r o s o m i a l e s h é p a t i q u e s , e n - a u g m e n t a t i o n d e s e f f e t s t o x i q u e s du 5 F U p a i diminution de
p a r t i c u l i e r les a n t i e p i l e p t i q u e s ( c a r b a m a z é p i n e . p h é n y t o i n e . la clairance du i F U er présence de NI :

:4
 a s s o c i a t i o n s p i r a m y c i n e - m é t r o n i d a z o l e (fig. 120} ; traités respectivement par norflexacine, ciprof oxacine.
• e f f e t s s e c o n d a i r e s de la s p i r a m y c i n e (voir Macrolides} : o f l o x a c i n e e t p é f l o x a c i n e ) . L a p é f l o x a c i n e est p.us s o u v e n t
- effets s e c o n d a i r e s du r r e t r o n i d a z o l e ; mise en c a u s e au cours des arthromyalgies, t e n d n tes et trou-

- ut I sation c o n t r e - i n d i q i . e e du Rodogy.'* c n e z l ' e n f a r : de oies r e u r o p s y c h i q u e s . A r t h r a l g i e s e t t e n d n i t e s s u r v i e n n e n t l e

m o i r s d e 6 ans e t d u B i r o d o g y l * c h e z c e l u i d e m o i n s d e 1 5 ans. olus s o u v e n t c h e z les sujets â g é s d e plus d e 6 5 ans. c e u x s o u -

mis à u n e c o ' t i c o t f é r a p i e . c e u x p r é s e n t a n t d e s a n t é c e d e r t s
5.2.S Fluoroquinotones de tendinite eu ceux pratiquant u n e activité sportive irtense

Les f l u o r o q u r o l o n e s s y s t è m i q u e s c c n o r e n n e n t l a p é f l o x a c i n e . - troubles neuro-sensoriels : c e o h a l e e s , vertiges, trouoles ce

la c i p r o f l c x a c i n e 1.22), l ' c f l o x a c i n e (fig. 1.21;. la l é v o ^ l o x a c i n e
e t a m o x i f o x a c h c . S o n t e x c l u e s t r o i s f l u o r o q u i n o l o n e s d o n t .es
h d c a t ons s c r : l i m i t é e s à c e r t a i n e s n f e c t i o n s g é n i t o - u r n a res
norfloxacine, l o n è f l o x a c i n e e t e n o x a c i r e
I l s'agit d u n e c l a s s e t r è s é v o l u t i v e . S o n util s a t i o n n e d o i t pas
être g a l v a u d é e : la p r e s c r i p t i c r e s t à a p p r é c i e r en t e r n e s de
b ë n é î c e / r i s q u e irdividuel (effets s e c c r d a i r e s toxicité) C L c o l -
lectif ( s é l e c t i o n s d e m u t a n t s résistants).
Les effets s e c o n d a i r e s de .a o é f l o x a c ne en l i m i t e n t l'utilisation.
! équilibre, flou visuel, insomnies : crises c c n v u . s i v e s et n y o -
c . o n i e s si s u r d o s a g e ,
- arthralgies, m y a . g es ;
- c r i s t a l l u r e si t r a i t e m e n t à d o s e s é l e v é e s ;
- augmentation des transaminases hépaticues :
p é f l o x a c i n e e t c o r c d o x a c i n e s o n t plus f r e q u e n t i e n t i r c n m i -
n e e s q u e les a u : r e s f l u o r o q j i n o l o n e s lors d e s e f f e t s indésira-
b l e s rénaux.

• Centre- ndicatiers :
N o t e : la lévofloxacine est parmi les mieux tolérées des quinolo-
- en c a s d'allerg e aux q u i n c l o n e s
nes systèmiques.
r
- e n cas d e d é f i c i t e n g l u c o s e - 6 - o h c s p f a t e - d e s h y d o g é n a s e
(G6PD) :
e r
• chez l a f e m m e e n c e i n t e ( " trimestre et d e n i e r mo's) ou p e n - r
• lnte férences médicamenteuses :
dant l'allaitement ; - la p u p a r t d e s q u i n c l o n e s o c t e n t i a l i s e n t T a c h e r d e s a n t i c o a -
- c h e z . e r f a n t de m o i n s de 15 ans (juscu'à la p é r i o d e de c r o i s - g u l a n t s oraux ;
sance à c a u s e d ' u n e t o x i c i t é c a r t .agineuse et articulaire). - les p a n s e m e n t s d gestifs à b a s e de m a g n é s i u m et d ' a l u m i n i u m
T o L t e f c i s . l a c i p r o f l o x a c i n e est a u t o r i s é e c h e z l'enfant d e d i m i n u e n t l ' a b s o r p t i c r d i g e s t i v e d e s q u i n o l o n e s [délai de 2 à
moins d e 1 5 a n s e n c a s d e m u c o v s c i d o s e : 3 lieues à respecter entre l'administration de ces deux
• l'ofloxacine et la l é v e f l e x a c i n e s o n t c e n c r e - i n d i q u é e s en c a s p r o c u ts) ;
d epileps'e :
- les prises de fer. zinc, s u c r a . f a t e se f o n t à 2 h e u r e s c ' i n t e r v a l l e
- c r n e d o n n e pas d e f l u o r o q u i n o . o n e à u n s p o r t i f d e h a u t des quinolones ;
niveaj ou en cas d'antécédents de tendinooath e.
- la c i m é t i d i n e r é d u i t e m é t a b o l i s m e d e s q u i r o l o n e s (péfloxa-
• Précautions d ' e m p l o i :
c i n e s u r t o u t ) e t a u g m e n t e leur d e m i - v i e ;
- l'exposition au soleil e s t à é v i t e r du fait du h s c u e de p n o t o s e n -
- c e s a n t a g o n i s m e s s o n t p o s s i b l e s lors d e ! a s s o c i a t i o n a v e c
r
s o lisation (idem en cas d a s s o c a t i o n a v e c les p s o a l e n e s ) ;
ces antioiotques nhibitejrs de la synthèse proté que
• la pharmacocirétique des q j i n o l o n e s est p e u n o d i f ee pour
(macrolices, tétracyclires, rifampicine, nitrofurantoïne) :
des c l a i r a n c e s de la c r é a t i n i n e s u p é r i e u r e s à 30 m l / m n .
- l e s taux sèriques de t h e o p h y l . m e sont augmentés a v e c la
- e n c a s d ' nsuffisance h ê p a t i c u e . i l f a u t r é d j i r e l a p o s o l o g i e d e
ciprofloxac ne et la péfloxacine.
la p é f l o x a c i n e et de la c i p r o f l o x a c ne

- chez le sujet â g é et l'insuffisant réna. i. c o n v i e n t d ' a d a p t e r la

5.3 - A n t i b i o t i q u e s et m a l a d i e s p a r o d o n t a l e s
posologie c e l a c i p r o f . o x a c i n e e t d e l ' o f l o x a c n e a J d e g r é d e
l'insuffisance r é n a l e .

• Effets indésirables : N o t e : la question souvent posée par les odontologistes est :

- trouD.es digestifs ; nausées, gast'algies, diamhée, v o m i s s e m e n t s ; « Q u e l s antiDiotiques pour quelles parodontites ? » Deux ques-

-troubles cutanés allergiques, photosensibilisation, réactions tions plus constructives seraient : « Q u e l s antibiotiques pour quel-
les bactéries et quelles bactéries pour quelles pathologies paro-
pbototox q j e s oarfois sévè'es (l'exposition au soleil es:
cortales?»
centre-indicuee) :

- tend r o o a t h i e s a c h i l l é e n n e s a v e c risque d e r u p t u r e d u t e n -
don d ' A c h i l l e (la ' r e c u e n c e d e s e f f e t s n d é s râbles m a j e j r s La r é o o n s e à ces questions a p p a r e m m e n t simoles est résumée
sjrvient chez 10C, 30C, 4 0 0 e t 2 5 0 0 d e s ICO 0 0 0 p a t i e n t s d a r s le tableau 1.2 et la figure 1.23.

15
 Prescrire en odontologie
Infectiologie

lobleou 12 Prmc sales bactéries associées a i . * différentes formes de maladie pjrodontales

ppp PJL PjG PA PAA PAT PR P-HIV

Aa + •+• • +

Ec ++ + + +

Csp • + +

• ++ +
Pg

Pi + + * + •+ +

Tf + •+ t +

Bm + +*

Fn * f

Cr # -
Pm - +

Tsp • +

Entero • +

G*fac

Fréquence d'isolement des bactéries pathogènes : ••, »••.

GC . g i n g i v i t e c h r o n i q u e : PPP • p a r o d o n t i t e p r e p i i b e r t à i r e P,'L p a r o d o n m e j u v e n l e localisée . P J G p a r o d o n t i t e (uvenile générai sée PPR pdruocrtfiteaprrjgressionrapide PA parodontite
de ! adulte PAA p h a s e a c t i v e de p a r o d o n w e de i a d u l t e PAT p a r o d o n t i t e a s s o c i é e au tabac PR : p a r o d o n t u e r é f r a c t a i s . P - V I H p a r o d o n t i t e associée au VU . G U N gingivite
u k e r o - n e c r o t iqoe-
Aa ; ActinobotiHu* achnomyc9tetrx;omttons Le Eikenetfo corrodent ; Csp Capnocytophaga sp P g . Porphyromonas gingiitald Pi PrevoTeUa tnrtrmtdia , Tf TanrwrHo foriythia Bm
fl. mtiarunogerucus ; Fn ; ïwobtKtwrmm nucieatam, O Campytobocttr r e c r u s : Pm . Peptottreptococcui micros Tsp Treponema sp . Entero enterobacienes . G*fac bactêties â Gram
posttf aeroanaerobie

I e p r n e i p e d e c e t t e t h é r a p e u t q u e est d e t t e a d j u v a n t e a u trai-
t e m e n t d e r é f é r e n c e , d ' a p p o r t é ' l e p r i n c i p e actif d i r e c t e m e n t
acrinernycettrrKomiKrK Cyclines
sur le site infectieux ou à risque et a v e c u n e d o s e massive très
P gmgivolis
s u p é r i e u r e à l a c o n c e n t r a t i o n m i n m a l r i n h i b t r i c e ( C M I ] . pou-
Bëldldctam nés
P. intermedio v a r t parfois a t t e i n d r e 2 0 0 fois c e l l e - c i .
PPR T. fcnytbio
Macrolides
Treponema sp.
PR
Important les principales critiques apportées à ce type de théra-
Eikenelia corrodent
azoles peutique sont que :
PA Imic
- l'approche n'élimine pas les réservoirs bactériens buccaux et
Capnocytophaga sp. n'empêche pas la recontamination des sites traités ;
Quinolones
PAA - la durée de traitement est inférieure aux durées préconisées en
P. micros
antibiothérapie :
C. recrus Inhibiteurs |i - la dilution de l'antibiotique utilise dans la salive ou le fluide gin-
P-VIH
-larîamases gival est responsable du maintien prolongé de concentrations
Enterobactéries
submhibitnces dans le tractus digestif, à l'origine de perturba
higure 128 Quels antibiotiques pour quelles parodontites ? tions ou d'induction de résistances dans cet écosystème :
- ce mode d'administration est inducteur d'allergie :
5.4 - A n t i b i o t h é r a p i e l o c a l e - aucune étude n'a démontré l'intérêt de ce type de stratégie.

L'industrie p h a r m a c e u t i q u e p r o o o s e ' é g u l i è r e m e n t aux chirur

giens-dertistes de nouveaux médicaments antibiotiques
d ' a p p l i c a t i o n l o c a l e pour l ' e n d o d o n t i e (Gririazole». Imizine*...), T o u s c e s é l é m e n t s o r t c o n d u i t l ' A F S S A P S â é m e t t r e des recom-
9
la p a r o d o n t o l o g e ( E l y s o l . A e t i s i t e * . A t r i d o x * , . ) ou la chirurgie m a n d a t i o n s d é f a v o r a b l e s v i s - à - v i s d e l'antibiothérapie locale
b u c c a l e ( A r t h i s o n e * . t-ramicétine*. S e p t o m i x i r . e * . F u l p o m i x i n e * . d a n s l ' e n s e m b l e d e s disciplines m é d i c a l e s et en o d o n t o l o g i e en
Néocbnes*...). particulier.

16
L'utilisation d e l ' a n t i b i o t h é r a p i e l o c a l e â l i b é r a t i o n i m m é d i a t e
nés: pas recommandée pour .e traitement des infections
Il - Antifongiques
bi i c r o - d e n t a i r e s . M i c h e l S I X O U , Nabil L A K H S S A S S I

Essentiel : il n'y a pas de preuves d'un bénéfice de l'antibiothérapie

3 libération contrôlée par rapport au traitement mécanique. L'uti
tsation de l'antibiotique local s libération c o n t r ô l é e n'a pas d'inté-
rêt démontré pour le traitement des parodontites. L'irrigation
sous-gingivale d'antibiotiques dans le traitement des parodontites 1 - Historique
n'est pas recommandée ( A F S S A P S , recommandations, 2001).
On distingue habituellement deux ent tes d'infections
f o n g i q u e s : les m y c o s e s s u p e r f i c e l l e s s u r v e n a n t c h e r d e s s u j e "
sains e t les m y c o s e s o p p o r t u n i s t e s o b s e r v é e s c h e z les o a t i e r t s
L'antibiothérapie .ocale en o d o n t o l o g i e n'est pas r e c o m m a n d é e .
atteints de d é f i c i e r c e s immunitaires sévères (leucémies, chimio
t h é r a p i e a n t i c a n c é r e u s e , g r e f f e s d ' o r g a n e s , sida...). C e s d e u x e n t i -
tés p e u v e n t c e p e n d a n t coexister chez un m ê m e patient, ua plu-
6 - Conclusion
part d e s m y c o s e s r e n c o n t r é e s a u s e i r d e l a c a v i t é b u c c a l e s o n t
Les antibiotiques s o n t d e s m o l é c u l e s qui o n t u n s p e c t r e d ' a c t i - d e s c a n d i d o s e s (fig. 129 et 1.30).
r
vité t r o p é t r o i t p o u r ê t r e utilisées e n a v e u g l e sans é f l e x i o n e t
trop large p o u r a v o i r u n e a c t i o n c i b l é e sut .a ou les u d e t é i i e s
; Remarque : en odontostomatologie, la candidose, souvent béni-
pathogènes c i b l e s . L ' i m p r é c i s i o n d e c e t o u t i l t h é r a p e u t i q u e c o t
gne et localisée, est fréquemment rencontrée chez les patients
être c o m p e n s é e par u n e p r e s c r i p t i o n c i b l é e e n f o n c t i o n d e s
édantés porteurs de prothèses amovibles complètes.
diagnostics p o s é s e t d e s r é s u l t a t s s o u h a i t é e U n e a t t i t . i d e t h é r a -
peutique c o n s i s t a n t e r d e s p r e s c r i p t i o n s s y s t é m a t i q u e s e t a u t o -
matisées quel q u e soit l e c a s d e figure c o n d u i t à d e s e f f e t s per-
vers â l ' o p p o s é d e s r é s u l t a t s e s c o m p t é s U n e amo.ioration
clinique rao d e c ' u n e s i t u â t o n p a r o d o n t a l e i n f e c t i e u s e p a r u n e
antibotnérapie ne garantit a b s o l u m e n t pas une stabilisation à
m o y e n o u long t e r m e e t e n c o r e m o i n s u n e g u é r i s o n .
L'antibiothérapie e n p a r o d o n t o l o g i e interv e n t d a n s l e c a d r e d e
eradication d e p a t h o g è n e s vrais o u d a n s l e c o n t r ô l e d e f l o r e
déstabilisée, d a n s les f o r m e s les p l u s a g r e s s i v e s d e p a r o d o n t t e s .
'antibiothérapie c o n s t i t u e u n d e s é l é m e n t s d u t r a i t e m e n t d e
10% d e s paredontopathies en complément du traitement
mécanique, d e l'utilisation d e s a n t s e p t i q u e s e t c e l a m a î t r i s e d e
ia plaque.
Toute p r e s c r i p t i o n d ' a n t i b i o t i q u e â v i s é e c u r a t i v e d o i t faire
intervenir u n e réflex o n d j c l i n i c i e n sur l a n a t u r e i n f e c t i e u s e d e
l'affection, les b a c t é r i e s i r r p l i c u é e s , la s e r s i b i ! t é aux a n t i b i c t -
ques d e c e s b a c t é r i e s afin d e d é f i n i ' la f a m i l l e d ' a n t i b i o t i q u e s la
plus a d a p t é e .
La posologie, la f r é q u e n c e c e s prises e t la d u r é e d u t r a i t e m e n t
devraient ê t r e d é t e r m i n é e s e n f o n c t i o n d e l a l o c a l i s a t i o n d e
l'infection, d e l a c h a r g e b a c t é r i e n n e , d e l a c e m i - v i e p l a s m a t i q u e
d e l'antibiotique e t d e s o n a c c e s s i b i l i t é j u s q u ' a u s i t e d e l'infec-
tion.
Enfin, le c l i n i c i e n d e v r a a v o i r la c o n v i c t i o n q u e le b é n é f i c e
attendu de l ' a n t i b i o t h é r a p i e p a r .e p a t i e r t sera s u p é r i e u r au ris
que r h é r e n t à .'ut lisation de c e t t e c l a s s e t h é r a p e u t i q u e . Figure 1.29 Condido atbkara (G x ] 000 avec coloration).

.7
El Prescrite: en odontologie
Infectiologie

d a n t u n r e m a r q u a b l e e l f e t f o n g i c i d e , s o n a b s o r p t i o n digestive
n é g . i g e a b l e et sa g r a n d e t o x i c i t é l i é n a l e s u r t o u t ) o n t suscite le
d é v e l o p p e m e n t d a u t i e s m o l é c u l e s antifongiques systèmiques
b e a j e o u p mieux t o l é r é e s : m i c o n a z o l e (1978). ketoconazole
(1981). f l u c o n a z o l e (1989) i t r a c o n a z o l e (1992). puis v o r i c o n a z o l e
(2002).
M a l g r é u n e s t r u c t u r e e t u n m é c a n i s m e d ' a c t i o n similaires à ceux
de l ' a n p h o t e n c i n p B (fig. 1 V). la n y s t a t i n e (fig 112) (1956) est plus
t o x i q u e e t n'est p a s u t i l i s é e par v o i e s y s t e m i q u e . F i l e n'est absor-
b é e ni par le t u b e digestif, ni par la p e a u .

Figure 1.30 Candida aibicar,h (CFU sui mil eu gélose).

L e s m y c o s e s o p p o r t u r i s t e s q u a n t à e l l e s , t ' e s rares, p r e n n e n t u n
a s p e c t plus s é v è r e e t s y s t é m i q u e [ v scores) : e l l e s n é c e s s i t e n t
u n e prise e n c h a r g e m u l t i d i s o p l m a i r e .
D i s p o n i b l e d e p u i s 1956 e t a d m i n i s t r é e par v o i e i n t r a v e i n e u s e ,
l ' a m p h o t e r i c i n e R é t a i t q u a s i m e n t la s e u l e m o l é c u l e a n t i f o n g i -
q u e d i s p o n i b l e e r F r a n c e jusqu'aux a n n é e s 1970. B e n q u e p o s s é -

Figure 1.32 M y c c s t a t i r e * (rystdtine - Laboratoire Bristol-Myeis Squibb).

2 - Classification des principaux antifongiques

B i e n qu'il soit difficile d'établir u n e c l a s s i f i c a t i o n u n a n i m e m e n t
recernue, on dstngue schematiqjement sept principales
f
f a m i l l e s d ' a n t i f o n g i q u e s r e g ' o u p é e s en d e u x c l a s s e s ( ab. 13} :
- c e l l e d e s a n t i b i o t i q u e s a n t i f o n g i q u e s : a m p h o t e r i c i n e B, nysta-
t i n e et g r i s e o f u l v i n e :
- c e l l e d e s a g e n t s e n i m i q u e s f l u c y t o s i n e . i m i d a z o l é s . tria7olés._

N o t e : l'avènement des nouvelles molécules antifongiques a per-

mis de réduire la toxicité rénale et hépatique et d'améliorer la
pharmacocinetique des molécules dites de première génération
tigurelll rungi70-ip' ^ m p h o t e r i r n e B L=borato re Bristol-Myers (amphotericine B et miconazole essentiellement).
Squibb)

18
Tableau 1.3 Clarification des prircipaux antifongiques locaux et systè- P a r f o i s , la p r e s c r i p t i o n d ' u n e s u s p e n s i o n b u v a b l e a n t i f o n g i q u e (à
miques avaler aptes 'avoir utilisée c o m m e b a n d e b o u c n e ) s ' i m p c s e
oendart 2 à 3 serrâmes.
Substance
Antibiotiques Polyènes Amphotericine D

Nystatire

neivoiiydrofurane Gr seofulvmc
r
Agents chimiques de F i u c c p y r m dire lucytosine
syntnèse
Thiocarbamate Tolfanate

Morpholine Amorolnne

Pyridone CycloDiraxolamiiie

Imidazolés M conazole
lazoles)
Kctoconazo e

Écond/o.r"

Sulconazole

Triazoles Itraconazole
(azolés)
Flutona/ole

Terconazo.e

Voriccrazole

3 - Principales molécules antifongiques Figure 133 Bain de beui il • Pnlident* Pro (chlcrhexidhe u,06 % Labc
ratoire GlaxoSrriihKline'.
Jtilisées en odontologie
L'utilisât o n d e s d i f f é r e n t e s m e . e c u l e s a n t ^ongiques e n o d o n t o - 3.1 - P h a r m a r o d y n a m i q u e
logie d e m e u r e assez l i m i t é e d u fait d u c a r a c t è r e l o c a l i s é e t
L a m e m b r a n e p l a s i r i q u e lipidique d e s c h a m p i g n o n s e s t l a c i b l e
sjDerficiel c e . a plupart d e s c a n d i d o s e s c e l a c a v i t é b u c c a l e . E n
de t o u s les a n t i f o n g i q u e s . Parmi .es lipides qui la c o m p o s e n t
cutre, la tox c té de c e r t a i n e s m o l é c u l e s e t / o u leur f a i b l e b i o -
figu'e l'ergosterol. analogue du c h o l e s t é - o l d a r s le ' è g n e a r i m a l
dlspcribuite o r a . e [ a b s o r p t i o n d i g e s t i v e ) r é d u i s e n t la g a m m e
et végétal.
des antifongiques p o t e n t i e l l e m e n t utilisables e n o d o n t o l o g i e
I es p o i y e n e s ( a m p h o t e r i c i n e B e t n y s t a t i n e ) s a s s o c i e n t et s'insè-
Bien souvent, la p r e s c r i p t i o n se i m i t e , en p r a t q u e q u o t i d i e n n e ,
rent au n i v e a u de l'ergosterol m e r m r a n a i r e . r e n d a n t a nsi la
aux topiques ant f o n g i c j e s pu sque la n a t u r e s u p e r f i c i e l l e et
m e m b r a n e p o r e u s e ( f o r m a t i o n de p o r e s et de c a n a u x au sein de
localisée d e s m y c o s e s b u c c a l e s n ' i m p o s e p a s d e t - a l t e r n e n t s y s -
l a m e m b r a n e p l a s m i c u e qui e n t r a i n e n t u n e a u g m e n t a t i o n d e l a
temicue D e plus, l a o l u p a i t d e s m y c o s e s b u c c a l e s e t d e s s t o m a -
p e r m é a b i l i t é a v e c d e s e q u i l i b ' c i o n i c u e N a V K ' a l'irtéiieur d e . a
tites soLis-prothétlques s u r v i e n n e n t c h e z d e s p a t i e n t s âgés sains,
c e . I u l e ) . Ce d é s é q u i l i b r e a o o u t i t fir.a.ement à a d e s t r u c t i o n du
poiteurs d e o r o t h è s e s a m o v i b l e s c o m p l è t e s , c h e z lesejels
champignon (effet fongicide).
l'hygiène est s o u v e n t d é f e c t u e u s e . U n e s i m p l e m o t i v a t i o n a
L e s c o m p o s é s a z o l e s ( i m i d a z o l é s et triazoles) s ' o p p o s e n t à la
l'hygiène b u c c o - d e n t a t e a v e c n e t t o y a g e q u o t i d i e n d e l a p r o
s y n t h è s e d e l'ergosterol f o n g i c u e e n inh ban*, u n e e n z y m e c y t o -
thèse (fig 133} suffit le plus s o u v e n t à é r a d i q u e r la c a n d i d o s e .
c h r o m e P 4 5 0 - d é p e r d a r : e : a 14-uv-démëthylase ( e f f e t fongista-
tique). Ils i n h i b e n t é g a l e m e n t l e c y t o c h r o m e P450 n u m a i n , e n
issentiel : les molécules antifongiques systèmiques ne seront oarticulier h é p a t i q u e , c e qui e . o l i q u e aussi b l e u leur toxic t é q u e
présentes que dans deux cas particuliers :
.eurs m u l t i p l e s i n t e r a c t i o n s m é d i c a m e n t e u s e s (bien qu'il existe
- en cas d'échec du traitement antifongique par voie locale, il est
de grardps variai o r s d u r oatient à un autre : facteurs environ-
conseillé de changer de molécule topique et d'y associer un an-
timycosique systémique (fluconazole. flueytosine ) ; nementaux, génétiques, ' o n c t i o n hépatique..). Les triazoles (flu-
- chez les patients souffrant d'une pathologie générale à l'origine c o n a z o l e n o t a m m e n t ) p o s s è d e n t u n e affinité p o u r l e c y t o -
c une immunodépression sévère qui peut soit faire craindre une chrome P450 "ongique h en plus sélective que celle des
dissémination de l'infection mycosique locale originelle, soit ex-
irnicazolés ( k é t o c o r a z o l e ) c e cui rend comDte d e la bien
pliquer l'émergence de la candidose buccale en question
m e i l l e u r e t o l é r a n c e d e s triazoles c-ar r a p p o r t aux imidazolés.

19
 Prescrire en odontologie

Il Infectiologie

Pour u n e a c t i v i t é c l i n i q u e o p t i m a l e , Ses m o l é c u l e s a n t i m y c o s i - l'origine d e s r é c i d i v e s ( g é n é r a l e m e n t i n t e r p r é t é e s , a tort, c o m m e

r
ques doivent é t e maintenues au c o n t a c t des membranes plas- d e s résistances).
miques fongiques à une concentration efficace, pendant une
d u r é e suffisante. L e n o n - r e s p e c t d e c e s exigences est s o u v e n t a 3.2 - P h a r m a c o c i n é t i q u e (tab. 1.4)

Tableau 1.4 Caracteristicues p r - b T r a r o r i n é t ques et toxicité des principales molécules antifongiques en oduntolog e

Substance A b s o r p t i o n digestive Demi-vie

Toxicité et e f f e t s indésirables (El)
active (biodisponibilité orale) d élimination

Amphotericine B Négligeable Si voie IV : toxicité rénale (• ) et hematologiquc (»•)

Application locale Thrombophlebite
Intolérance précoce

Nystatine Négligeable Possibilité d'allergie

Application locale Exceptionnellement nausées et diarrhées

Griséofulvine Assei uonne 104 24 h Céphalées

Augmente en cas d'administration Vertiges
au cours cfun repas gras I roubles gastro- intestiraux
Leucopenie
Neutiopenie

Flucytosme Biodisponibilité de 90 % 3à6h Leucopenie

Excellente diffusion tissulaire Thrombopénie
Élévation des transaminases
Nausées
Diarrhées

Miconazole Très faible d où application locale 20 a 24 h Nausées

(voie systemique rare depuis Vomissements
l
'avènement Ces nouveaux Diarrhées
antitorgiques) Rares réactions allergiques
Rares élévations des transaminases

Ketoconazole Fortement dépendante du pH 7à8h Mauvaise tolérance hepatotoxtcite et endocrinotoxicité lors

gastrique des cures longues
Augmente en cas d'aaministration au Fréquemment : nausées, vomissements, douleurs
cours des lepas grâce a sa forte abdominales, diarrhées
lipophilie Rarement : vertiges, élévation des transaminases.
troubles inenstiuels, allergies, leucopenie...

Êconazole Application locale - Rares sensations de brûlures

Parfois Exuiit et rougeur

Itraconazole Biodisijonibilité de 55 % : 20 a 30 h Fréquemment. nausées, vomissements, diarrhée, douleurs

maximale quand admit «stiation abdominales et constipation
immédiatement après un repas

Fluconazole Absorption rapide et totale (:> 90 %)
non modifiée par 1 alimentation ou le
pH gastrique
Posv*rie la meilleure diffusion
tissulaire parmi les triazoles (liaison
aux protéines scriques tiès faible :
11%)
25 a 35 h Affinité hautement sélective pou» le cytochrome P450
fongique, ce qui explique sa très bonne tolérance
Fffets indes râbles mineurs : troubles gastro-intestinaux assez
fréquents
Rarement : élévation leversible des transaminases

Vonconazole Riodisponibilité de 96 % non modifiée 6h Très fréquents. fièvre, céphalées, douleurs abdominales,
(usage par les variations du pH gastrique nausées, vomissements, diarrhée, oedème périphérique,
hospitalier) troubles de la vision
Fréquents : frissons, asttienie. dcxsalgies. hypotension,
phlébites, élévation des enzymes hépatiques,
thromboryropenie, anémie, leucopenie. hypolcaliemie.
hypoglycémie confusion, dépression, anxiété, tremblements.

?0
 :
L e f u c o n a z o l e ( T r i f . j c a n ' " ) [ Y ) g . 1.34 et 1.35) o u t r e ses e x c e l l e n t e s 8 ;
nox- ) représentent u n e b e r n e a l t c r n a t v e en s e c o n d e intention
propriétés pharmacodynamiques (affinité sé.ective oour le Le kétoconazole possède une réelle toxic té et une absorption
cytochrome F450 f o n g i q u e ) , p r é s e n t e les m e i l l e u r e s c a r a c t é r i s - d i g e s t i v e u é s f l u c t u a n t e : i l est t o m b é e n d é s u è t u c e d e p u i s
tiques p h a r m a c o c m é t i q u e s p a r m i les d é r i v é s a z o . e s (im d a z o l é s l'avènement des triazoles.
et tr azolés) : C o n c e r n a n t les a n t f o n g i q u e s t o p i q u e s , t r è s utilisés e n p-atique
- a b s c r o t i c n d i g e s t i v e r a p i d e ( T - ^ = 1 h) et q u a s t o t a . e (> 90 %) quotidienne, i'amphotéricine B (Fungizone'-")('% i J Ï J e t la nysta-
indépendante e u o h g a s t r i q u e e t d e l a p r s e c o n c o m i t a r t c d e t i n e ( M y c o s t a t i n e ® ) (fig. 1.32) d e m e u r e n t les pr ne p e s a c t i f s les
r
nourriture ; plus i n t é r e s s a n t s a v e c u n a v a n t a g e c e r t a i n p o u l'arohotéri-

- d e m i - v i e c ' é l i m i n a t i o n t r è s l o n g u e (25-35heures) p e r m e t t a n t c i r e B d u fait d e s o n plus a r g e s p e c t r e . C e p e n d a n t , l e c o û t assez

une orise c u o t i d i e r n e u n i q u e : e l e v e de c e t * e m o l é c u l e peut parfois ,ii f a i r e p ' e f é r e r l a n y s t a -

- excellente diffusion tissulaire d j fait c e s a t r è s " a i b l e liaison tine. Les suspensions buvables à base de p e l y è n e s c e v r o n t être

a u * p r o t é i n e s p l a s m a t i q u c s [11 %). c o r r e c t e m e n t d o s é e s et gardées le plus longtemps possible en

Le f l u c o n a z o l e , p o u r c e s m u l t i p l e s ' a i s o n s , e s t à ce jour la m o l é - bouche avant d'être avalées ( d é s i n f e c t o n cesoohagienne et

cule s y s t e m i q u e d e c h o i x e t i a plus s û r e e n o d o n t o l o g i e . L a f l u - digestive) E n e f f e t , l'activité f o n g i c i d e d e c e s d e u x m o l é c u l e s

cytosine ( A n c o t i l * ) e n a s s o c i a t i o n puis l ' i t r a c o n a z o l e ( S p o - a - d é p e n d b e a u c o u o d e leur c o n c e n t r â t o n e t d u t e m p s d e c o n t a c t

a v e c les c h a m p i g n o n s (fig. 1.29).

Figure 134 Triflucan* 100 mg (fluconazcle - Laboratoire Pf zer). Figure 135 T-iflucan® 50 mg (fluconazole - Laboratoire Pfizer).

3.3 - I n d i c a t i o n s et s p é c i a l i t é s (lab. 1.5)

Tableau 15 Indications et spec alités des principales molécules antifongiques en odontologie

Substance a c t i v e | I n d i c a t i o n s en o d o n t o l o g i e Spécialités

Amphotericine B Fongicide a très large spectre : le plus large à ce jour Fui gizone-- 100 m g / m l
Cancidoses buccales ou pharyngées Flacon 40 ml, suspens on buvable
Application locale (puis â boire de préférence)

Nystatine Spectre plus restreint : action essentiellement sur Candida et Geotrickum Mycostatine* 100 000 U l / m l
Candidoses buccales ou pharyngées H a r o n 74 ml. suspension buvable
Application locale (puis a boire de préférence)

Grisèofjlvine Fongistatique à spectie très restreint ; mycoses a dermatophytes Griséfu.ine ' 2SC et 500 m g / c p
Perlèches étendues a la peau (ongire buccale ou dermatologique ?)

r
Flucytosine Spectre ct oit [Cardida albicam) : candidoses Ancotil • 500 m g / c p
En association (avec I'amphotéricine B de préférence) (boite de 100)

Miconazole Application essentiellement locale : perlèches Daktar n* 2 % gel buccal

2T
 Prescrire en odontologie
Infectiologie

tableau 1.5 Indications et spécialités des principales molécules antifongiques en odontologie (suite)

Substance active Indications e n o d o n t o l o g i e Spécialités

Kétoconazole Voie orale Nizoraf' 200 m g / c p

Spectre assez large : infectwrs cutaneoriuqueuses qui ne peuvent être t'ailées Ketoderm* 2 % crème
loca ement du fait de ; étendue des lesiors ou de la résistance aux traite'nents
artifongiques habitjels
Prévention des affectioiis mycosiques chez les déprimes immunitaires
Depuis la mise à disposition de der ves triazoles moins toxiques (fluconazole). IPS
indications du kétoconazole sont réduites

Éconazole Perlée hes Pcvaryl»l%

Application locale Fmulsion ou flacon pulvérisateur

Itiacoiwole Spectre antifongique original : très actif sur Aspergillus Sporanox'^ 100 mg/gelule
Mycoses buccales récidivantes cliez les patients souffrant d'aspergillose Sporanox*solution buvable
pulmonaire ou disséminée

Fluconazole Spectre assez large. antifongique systemique de reference, sur Trrflucan® KX) mg/gelule
Résistance naturelle de Landîda glabratta et C krusei Triflucan* 200 mg/gelule
Aspe'gillus et Mucorales sont peu sensibles ou résistants Triflucan* 700 m g / S ml (poudre
pour suspension buvable)

Voriconazole Traitement des infections invasives graves a Curid'da lesistant au f l i K n i a / a i e VFFND - 50 m g / c p

(y compris C glabratia et C krusei) VFFjND* 200 m g / c p
liiviiLr'odeprimés

3 4 - P o s o l o g i e et d u r é e de t r a i t e m e n t (tab. 16)

Tableau 16 Pcsomgie rythme d'administ'ation ot durée de prescription des antifongiques ut lises en odontologie

Substance active P o s o l o g i e / 2 4 h par v o i e o r a l e et r y t h m e d'administration (adultes)

Amphotericine B 1.5 à 2 g/j. soit 3 ou 4 cuillères a café (15 a 20 ml) en 3 prises : - j.,
 utiliser comme bair de bouche pu s avaler (désinfection œsophagienne)

Nystatine 4 a 6 M U / j en 4 a 6 prises 21 j
À utiliser comme bain de bouche pu s avaler (désinfection œsophagienne)

Griséofulvine 0.5 à 1 g/ en 2 prises au cours des repas 4a8sem

Flucytosine 100 3 200 mg/kg en 3 ou 4 prises 2a 3sem

f
Miconazole Appliquer le gel 3 ou 4 ois par our là2sem

Kétoconazole 200 â 400 mg/j er une seule pr se. au cours d'un repas 2à Jsem

Éconazole 2 applications/) 1 à 2 sem

Itraconazole 100 à 200 mg/j. en une seule prise de préférence, immédiatement après un repas 15à21j
S> patient immunodéprmé, 200 à 400 m g / |

Fluconazole 100 a 200 mg/j. en une seule prise de préférence 15â30j

Voriconazole Patients 2 40 kg Patients < 40 kg Dépend des résultats

cliniques et
Dose de charge 400 mg 200 mg
w
mycologiques observes
(pendant le l jour) toutes les 12 h toutes les 12 h
chez le patient
Dose d'entretien ,. . ..
i _ j -m, ( 200mg ? fois/i 1
100 mg 2 fois/j
(a partir du 2' jour)
 Antifongiques locaux : a r r p n c t é r i c i n e B en 1 " ' ' i n t e n t i o n
nystatine) en suspension buvable
e
Antifongiques s y s t é m q u e s fluconazole en l' intention sinon
•"lucytosine e n a s s o c i a t i o n a v e c a m p h o t é i i c i n e B, sinon
nazole), en s u s p e n s i o n b u v a b l e (s n o n c o m p r i m é s per os
Î.5 - C o n t r e - i n d i c a t i o n s et i n t e r a c t i o n s m é d i c a m e n t e u s e s
(tab. 17 et 18)
Les interactions m é d i c a m e n t e u s e ; , e u f l u c o n a z o l e , c o n t r a i r e
ment a c e , l e s d e l ' i t r a c o n a z o l e e t d u k é t o c o n a z o l e , d e m e u r e n t
limitées et f a c i l e m e n t g é r a n l e s cl n i q n e m e n t . C e l a e s t du à l'aff -
nité très s é l e c t i v e d u f l u c o n a z o l e p o u r l e c y t e c h - o m e
f
ongique : le m é t a b o l i s m e h é p a t i q u e d e s a u t r e s p r i n c i p e s a c t i f s
n'est a nsi pas t r è s p e r t u ' b è .
Tableau Ï.ZPrinciodles contre-indications et Interactions médicamenteuses des antifongique;, systèmiques les plus couramment utilisés
Principe actif j P r i n c i p a l e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s
Flucytosine Af«.n'uP5
Hypersensibilité à l'un des constituants
Relatives
Femme enceinte
(effet teratogene r o n exclu)
Kétoconazole AbsohrS
A.lorgie au ketoconazo.e e t / o u aux
antifong qLes eu g-oupe des midazolés
Astémizole*, terlenadine*. mizolastine.
cisao'ide. bepidii. pimozide, thazolan,
simvdjtatine. rerivasrarine* aterva^tatme,
nev rapine, tacrolimus 'voir interactions)
Allaitement : passage cans le Ut maternel avec
lisque de torsade de po ntes chez le nou'réson
Relatives
Midazclam. to terodine, lercanidipine. ebastine,
halo-'art'ine et alcool (voir Interactions)
G'ussesse ; possib litê cf un effet teratogène non
encore exclue
Itraconazole Absolues
Hypersensibilité coi i lue I lui i ces composants
du produ t
f e'fenadine''. istrmi/olo*. mizcla^t rr,
ri.sF.priee, triaznlarn simvastatine atorvastatme
pxmozide bepndil (voit Interactions)
Allaitement si l e r o u i i s s o n e s : traite oaic'sapnce
Remarque : la flucytosine. de ce point de vue. est parfaite : elle
autorise une souplesse de prescription inegaiée. Cependant, son
spectre assez restreint nécpssite systématiquement une associa-
i raco- tion pour éviter la sélection de résistants, notamment dans le trai-
tement des candidoses et des cryptococcoses.
S o u v e r t s y n e r g i q u e , l ' a s s o c i a t i o n a v e c f a m o h o t e r c i n e l i n'est
j a m a i s a n t a g o n i s t e . E n o d o r t o l o g i e , l'associât o n f l u c y t o s i n e -
a r n o h o t é r c i n s B p e u t ê t r e t r è s i n t é r e s s a n t e car e l l e t i i e profit d e
l'activité c o m b i n é e d'un antifongique s y s t é m i q u e possédant u n e
e x c e . , e n t e d i f f u s i o n tissulaire e t d'un a n t i f o n g i q u e l o c a l , * o n g i -
y
4b0
c i d e , à très large s p e c t r e .
Interactions médicamenteuses
z covudine liscue d'augmentation de toxicité hemacologique par addition
d eltets de toxicité médullaire
Antih staminiques non sédatifs. asterlizole* e: 'e'fénadiner* (inhibtion de .eur
"nétabclisme suivie de Idugnientjlicn de leur toxicité)
Sepridil, cisao'ice, ébastine. halofanfine. .urrefantrinc. m zol?stineet pimozide
(r sqjc majeur de -'o.ib es eu rythme ventriculaire : torsade de peintes)
Cyclospor ne (augmentation du taux seique de cydospb'ine : diminuei eese
cyclosporine)
Rifampicine 'dimin ut on du taux serique ce ketoccnazcle)
Ciméticine, artiac cesettopquesgast'O-intestinaux.antisprreto res(e* ranitidine,
nizit dine famotidine). inhih tei rs de la pompe a protons (diminution de
'absorption du kétoconazole par augmentât icn du pH ^asricue)
Amlodipine, felodb re, isracipine. laeidb.ne, lercanidipine. nicardipine. nifed pinc
et nilieixjio i e (nsque augmenté d'œdënes par diminution dL métabol srie de la
dilrydropyridine)
Buprcnorphinr (a.igmen-anor du tajx plasmatique de la bupréxiorphire pat
diminution ce son metâfcoiisnre hépatique ; dgg-avation de ses effets indésirables)
Midazo.am (augmentation du taux plasniatuue de inidazolam : accentuation de la
sëdat ici i)
Név rapine (double interart or : augmentation du mrtabol s n e heoatique dj
kétoconazole et dim nirticn d.i métabolisme hepaticue d? la nevirapine)
Silderafil (augmentation dj tau* plasmatique de si.Uenafil : nsque c'hypoterson)
Atorvastatine, cënvastatire'* et s mvastatine (lisque augmenté de 'nabdomyolyse
par di n nuticjn du métabolisme hépatque de l'hycocholestcrclorniant)
f a c o l n u s (risque de surdosage de l'inminosiipptesseur)
Tcltérodine (r sq J C de surdosage pfr ai igmertaticn du taux plasmatiq j e en
to derodinel
I nazolam (risque augmente ce neurosédation)
ZulpiJe: n (légère augmentât or d e ; effets secatifs du zolpidenj
Alcool éthylique (effet an'abuse)
Antitiistaminiques non sédatifs : astérnizolc* et ferfenadnp" | nhibition de leur
métabolisme suivie de .'augmentation de leur toxic tej
Bir^pirone (augmentation eu taux plasmatique de .a buspirorie pal diminution de
son métabolisme hépatique avec élévation importante de la beuation)
Bepndil. cisapnde. ébastine Iwlolant'ine. lumefantnre, mizolastine et pimozide
(risque majeur de trouble: du rythme vcntncu.aire : torsade de pointes)
Cyclosponne (.tugmentn-ion du taux serique de cydospor ne : ciminuer cose
cycles oorine)
23
 Prescrire en o d o n t o l o g i e
Infecriologip
Tableau 1 7 Principale, ront'p-inriic ations et interactions médicamenteuses des artifong ques systèmiques les plus couramment utilises (suite)
Piincipeactif Principales contre-Indications
Relative*,
w
l trimestrede la grossesse en cas de traitement
prolongé
Pendant l'allaitement
Quinidinr, buspirone. tacrolimus.
vinca-alr jlokjes cytotoxiques. phénytoïne.
toltérodine. midazolam. ébastine halofantrine.
lerranidipine et luméfantnne (voir inlerailioia)
Fluconazole Absolues
Hypersensibilité au fluconazole e t / o u ,i d'à Jtres
dérivés azoles
Grossesse et allaitemenr : possibilité d un effet
teratogene non encore exclue
Cisapride et pimozide (voir Interactions)
Relatives
Halo^antrine (ver Interaction*)
• M é d i c a m e n t s retires du c o m m e r c e pour effets Indésirables maieurs
lableau 1.8 -'rmcipales contre- ndications et mte-actiens meriiramorrrir.es des ant fongiques ucaux les plus couramment utilises en odontologie
Principe actif Principales contre-indications
Amphotericine B i typersensib ite a l'un des constituants
Nystatine Hypersensibilité â l'un des constituants
Intolérance au fructose, syndrome de
malabsorpt on du glucose et du galactose
def cit en sucrase-isomaltase. en -aison de la
présence de saccharose cans la suspension
buvable
24
Interactions m é d i c a m e n t e u s e s
Digoxme (augmentation de la digoxinemie vomissements et troubles du rythme)
Rifampicine (inducteur enzynatique : diminution du taux serique de I itraconazole)
Amlodipine felodipine, is'adipine. lacidipine, lercanidipine nca-dipine
nifedipme. nimodipine et nifendipine (nsque augmente d'oedèmes par
diminution du métabolisme de la dihydropyndine)
Buprenorphine (augmentation dj taux plasmat que de la buprenorphine par
diminution de son métabolisme hepat que aggravation de ses effets indésirables)
Midazoïam (augmentation taux plasmatique de midazolam : accentuation de la
sedation)
Sildenafil (augmentation du taux plasmatique ae sildénafil : 'isque d'hypotension)
Atorvastatine et simvastatine (risque aggrave de rhabdomyolyse par diminution
du métabolisme hépatique de l'hypocholesterolemiant)
Phenytome (risque d'inefficacité de l'itraconazole et de son metabolite, par
augmentation ce son metabolite hépatique)
Phénobarbital (diminution du taux plasmatique et de l'efficacité de ! Itraconazole)
Quinidine (risque aggrave de troubles du rythme ventriculaire. notamment
torsade de pointes, ainsi que d'acouphenes e t / o u de l'acuité auditive)
'duulmius (nsque de surdosage de l'immunosuppresseur)
Toltérodine (nsque de surdosage par augmentation du taux plasmatique de
toldérodine)
Tridzolam (lisque aggiave de neurosedation)
Vinca-alcaloides cytotoxiques (risque d'accentuation de la neurotoxicite de
l'antimitotique par diminution de son métabolisme hépatique)
Warfaiine et anticoagulants oraux (potentialisation : risque hémorragique)
Cisapride. pimozide et halofantnne (risque majeur de troubles du rythme
ventriculaire. notamment torsade de pointes)
Sulfamides hypoglycèmiants (potentialisation : risqje hypoglycemique)
Warfanne (potentialsaton : risque hémorragique)
Cydosporine (augmentation du tajx serique de cyclosporine : diminuer la dose
rie rydosporine)
Rfampic ne (dimnution du Taux sénrjue de fluconazole)
Phénytoïne (augmentation du taux sénque de phénytoïne)
Theophyllines (augmentation de la theopliyllinémie)
Triazolam (risque accentué de neurosedation)
Interactions m é d i c a m e n t e u s e s
Anticoagulants oraux (vaiiations possibles ce l'effet anticoagulant)
Antidépresseurs I M A O non sélectifs (risque d'aggravation des effets
hypertenscurs e t / o u hyperthermques de la tyranine présente dans certaines
boissons alcoolisée*, comme la bieie)
Ant'histaminiques H' sédatifs et anticholinerg ques (nsque accentue de
neurosedation)
Déprpsspurs du SNC (risque accentue de rieur osedat on)
Insuline (risque accentué d'hypoglycémie)
Ivtétforminc (risque arrpnTué ri'acidose lactique)
Sulfamides hypoglycèmiants (nsque accentue d'hypoglycémie)
Alcool éthylique (effet antapuse)
Alcool éthyliqiiP (effet antabuse)
 r

4 - Conduite à tenir - t r è s "are. l ' a s s o c i a t i o n à d e s a n t c r g , q u e s s y s t è m i q u e s ( f l u c o -

nazole, flucytosine, it'acenazole) ne s'impose qu'en cas
1
d ' é c h e c d e s p r é c é d e n t e s t h é r a p e i i t i c u e : (le p r a t i c i e n n e d o i t
Essentiel : en pratique odontolog que quotidienne, le praticien s u r t o u t pas h é s i t e r a r e m e t t r e e n q u e s t i o n s o n p r o o r e d i a g n o s -
doit d'abord faire la distinction entre deux situations médicales :
t i c e t a s'assurer e u ' s'agit b e l e t b e n d ' u n e c a n d i d o s e , p r é l è -
la candidose buccale survient cher un patient sain d'un point de
v e m e n t f o n g i q u e à l'appui).
vue général ;
• le patient est immunodéficient (pathologie systèmiquc). Cross er al (2004) ont démontré qu'une excellente hygiène
La raracterisation de la situation est primordiale pour la prescrip- b u c c o d e n t a i r e améliorait g r a n d e m e n t issue d e s t ' a i t e m e n t s à
tion et la conduite à tenir devant une candidose b u c c a l e : elle l'itraconazole ('ecidives très rares â 6 e t 36 mois). F l u c o n a z o l e et
détermine en effet non seulement le choix de la molécule antifon-
itraconazole. q u existent aussi bien sous f o r m e c e gélules q u e d e
gicue mais aussi le m o d e d'action espéré (local ou systémique).
solutions buvables, auraient u n e e f f c a c i t é c o m p a r a b l e (Cross et al.
"993 et 2004). La solurt on b u v a b l e est a l ' é v i d e n c e m eux a d a p t é e
Une prise e n c h a r g e a d é q u a t e d e s pa-ient=. s a ns, s o . i f f r a n t d e pour le traitement des irfectiors 'ongiques de la cav té buccale
ranriidoses r é c e n t e s e t l o c a l i s é e s à l a b o u c h e , exige u n e s i m p l e ( b é n é f i c e s u p p l é m e n t a i i e c e l'effet loua, p j ' c o n t a c t direct).
démarche l o g i q u e c o u p l é e â u n e rigueur c l i n q u e ( A r e n c o r f e t
W a U e r 198,' ; M c l n t y r e . 2 0 0 1 ) .
Important : la prise en charge médicale des patients immunodé-
- établir l e diagnostic, a v e c c e r t i t u d e ( n e pas c o r f o r d r e a v e c u n e
primés atteints de candidoses buccales est très souvent multidis-
kératose par e x e m p l e . . )
ciplinalrc La conduite â tenir par l'odontologiste s'en retrouve
- dentifier puis e l i m ner si p o s s i b l e t o u t - a c t e u r p r é d i s p o s a n t plus c o m p l e x e : en plus des mesures dlnyg ène piéalablement
(nyposialie. o r o t h è s e a m c v i b . e e n r é s i n e p o r e u s e e t s e p t i q u e citées, aucune prescription ne sera entreprise par le praticien sans
avec e l l e t de - é s e r v o i r , a c i d i t é but ; aie...) : prendre en c o m p t e l'état général de ces patients très souvent
potymédiqués. En outre, une concertation avec le médecin trai-
rstaurerune hygiène b u c c o d e n t a 'e quasi parfaite (déchargerm n u -
tant est fortement recommandée.
tieusernert le dos de la langue et le palais a v e c u n e brosse souple),
- porter la p r o t h è s e a m o v i b l e de m a n i è r e d i s c o n t i n u e : l'enlever
ta nuit bien la n e t t o y e r pu s la d é s i n f e c t e r ( c n l c r h e x i d n e , c h l o - C h e z les p a t i e n t s i m i n u i o d é p r m e s , c e s o r i n c i o e s a c t i f s à très
rure de c é t y l p y r dinium..) (fig. 133 et 1.35) ; Ijtge spectre c o m m e le f.iconazole, . ' t r a c o n a z c l e v o i ' e le vori-
=i a u c u n e a m é l i o r a t i o n n'est o b s e r v é e au b o u t de 7 à 10 j o u r s , c o n a z o l e ( V F E N D ® ) , p e u v e n t ê t r e justifiés. D ' a p r è s l ' é t u d e d e
prescri'e d e s a n t i f o n g i q u e s t o o i q u e s à b a s e d e nystatine ou H a z e n et al. (2003), le v c r i c c r a z o l e a m o n t r é u n e a c t i v i t é iri vitro
d ' a n p n o t é r i c i n e E p e n d a n t 15 à 21 jou-s ; ce 10 à 1C0 fo s s u p é r i e u r e à c e l l e du ' T u c o n a z o l e c o n t r e la p . j
part d e s c h a m p i g n o n s t e s t é s . I a d u r é e d e p r e s c i p t i o r s y s t é m i
que se'a fonction de l'amélioration clinique et mycologique de
c h a q u e patient (bien qu'une pauvre corrélation c e s r è o e r s e s cli-
n.que e t r r i c r c b o l o g q u e , a p r è s u r t r a i t e m e n t a n t i f o n g i c u e . ait
é t é t r o u v é e par M a r t i n - M a z u e : O S e t ai, ' 9 9 7 ) . l ' a s s o c i a t i o n a v e c
c e s a r t i f o n g î q u e s t o p i q u e s est systématique c h e z c e s patients.
Parmi les facteurs favorisant .a su-verue de candidoses
r
b u c c o - o h a r y i g é e s . il ne faut p a s mégi g e l ' h y p o s alie (<reher
et ai, 1991). D e v a n t la p r e s c r i p t i o n de plus en p l u s f r e c u e n t e de
psychotropes, l'odontologiste devra prendre er censidé-ation
les p a t i e n t s s o u s m é d i c a t i o n e n t - a î n a i i t u n e r é t e n t i o n s a l i v a i ' e
( a n t i d é p r e s s e u r s , anxiolytiques...), l a p r e s c r i p t i o n d ' u n bain d e
b o u c h e â nn^e d e h c a r b o n a t e d e s o u d e ( p o u r é l e v e r l e p H sa. -
v a i r e g é n é r a l e m e n t a c d e c h e z c e s p a t i e n t s ) p a ' t c i o e aussi à l a
r e d u c t i o r d e c r o i s s a n c e d e s c h a m p i g n o n s U n e salive artif c i e l l e
8
(Artlstkl ) p e u : pa-fois aidei a soulager c e s p a t i e r t s Mais, dans
l a r r e s u ' e d u o c s s i b l e , c ' e s t l'arrêt d e s m é d i c a m e n t s p s y e n o t r o -
p e s q u i , c o n o i n t e m e n t à u n e h y g i è n e b u c c o - d e n t a i r e str c t e ,
a m è n e r a la guérison de l'infection c a n d dosique
En oarodontologic. .me presrroton anarchique et re teres
d'amihiotiques dans les p a r o d o n t t e s d i t e s r é f r a c t a res peut
c o n d u i r e à l ' é m e r g e n c e d ' u n e i n f e c t o n f o n g i q u e a u sein d e s
p o c h e s p a r o d o n t a l e s . C albicot,i (fig. 1.30) s e m b l e ê t r e e cham-
figure 1.36 Bain de bouche A l o d o n t " (chlorure de c é t y b y i d i n i u n. pignon le olus f ' ë q i . e m m e n t r e t r o u v é ' . e y n a u d et c' (2001;
IICHÏ ivdrate de cnlo'obutancl, eugénol Laooratcire Ffizrr).

25
 _ Prescrire en odontologie
Infectiologie

d é c r i v e n t u n e a s s o c i a t i o n f r é q u e n t e d e s levures, a v e c Eubacte-
Important certains bains de bouche antiseptiques possèdent une
riam saburreum : ils ' e i a t e n t l'existence de l e v i / e s ,11.1 sein d e s
bonne activité antifongique. Ils peuvent être utilisés aussi pour
p o c h e s p a r o d o n t a l e s chez I p a t i e n t sur 6. desinfecter les prothèses contaminées :
- chlorhexidme (Zegarelli. 1993 : Sixou et Hamel. 2002) ;
- chlorure de cetylpyridimum [Nakamoto et al.. 1995)

Points à retenir

• I m p o r t a n c e d'établir le b o n diagnostic de c a n d i d o s e b u c c o p h a r y n g é e . B i e n f a i r e la distinct on a v e c les kératoses en particulier

et les leucoplasies en général.
• I m p o r t a n c e de savoir si le p a t i e n t est i m m u n o d e p r i n é ou sa n.
• I m p o r t a n c e d'identifier puis d'éliminer t o u t f a c t e u r p r é d i s p o s a n t .
• I m p o r t a n c e d'instaurer u n e h y g i è n e b u c c o d e n t a i r e quasi parfaite.
• La prescription d e s antifongiques locaux [topiques) ne d o i t pas ê t r e s y s t é m a t i q u e (les mesures d ' h y g i è n e e t l'élimination d e s fac-
teurs prédisposants suffisent g é n é r a l e m e n t ) .
• R e t e n r la n y s t a t i n e (suspens.on b u v a o l e ) et l ' a m p h n t p n c i n e B (suspension b u v a b l e ) comme antifongiques locaux ce premier
choix. D u r é e de p r e s c r i p t i o n : de 15 à 21 jours. La n y s t a t i r e reste b e a u c o u p plus é c o n o m i q u e q u e l ' a m p h o t e r i c i r e B.
• f o n g e i d e . ,'arnphotéricine B p o s s è d e a ce jour le s p e c t r e le plus large parmi t o u s les a n t i f o n g i q u e s (Kostiala et Kosîiala. '984 ;
D a r - O d e h et S h e h a b i . 2003). S e u l s H a w s e r et Douglas (1995) c o n t e s t e n t la s u p é r i o r i t é de l ' a m p h o t e r i c m e B sur le fluconazole
d a n s les biofilms à C. albienm Pour la plupart d e s auteurs, l ' a m p h o t é r i c i n c B fait l'unanimité.
• Retenir le f l u c o n a z o l e ( p o u d r e po jr suspension b u v a b l e ) c o r r r r e a n t i f o n g i q u e s y s t e m i q u e de p r e m i e r c h o i x en o d o n t o s t o m a t o -
r
logie pour sa r é s o r p t i o n d i g e s î i v e quasi t o t a l e , sa très b o n n e t o l é r a n c e , sa t è s b o n n e diffusion tissulaire et ses rares interactions
m é d i c a m e n t e u s e s . En t o u t cas. bannir les imidazolés ( k é t o c o n a z o l e . . ) au profit d e s triazoles ( f l u c o n a z o l e , itraconazole) et de la
f l u c y t e s i n e qui s o n t b e a u c o u p mieux t o l é r é s .
• Préférer la f o r m e galénique « suspension b u v a b l e » aux gélules ou c o m p r i m e s afin de b é n é f i c i e r de l'activité l o c a l e d e s antifon-
giques s y s t é m i q u e s .
• La f l u c y t o s i n e a u n e très b o n n e r é s o r p t i o n d i g e s t i v e ainsi q u ' u n e e x c e l l e n t e d ffusion tissulaire. E l l e d o i t i m p é r a t i v e m e n t être
utilisée en a s s o c i a t i o n pour limiter au maximum la s é l e c t i o n de r c s i s t a r t s (son a s s o c i a t i o n a I a m p h o t é r i c i n e 3 est s o u v e n t sy-
nergique et n'est jamais antagoniste).
• l e s associations d'antifongiques sont p.irfois indiquées :
- f l u c y t o s i n e - t n a z o l é s : a s s o c i a t i o n s o u v e n t a d d i t i v e ( M o u t o n et al.. 1997) :
- f l u c y t o s i n e - a m p h o t é r i c m e B : a s s o c i a t i o n parfois synergique (jamais a n t a g o n i s t e )
- a m p h o t é r i c i n e B-triazolés : a s s o c i a t i o n a n t a g o n i s t e (à é v i t e r ) .
• C. albicam et C glabrata d e m e u r e n t les p a t h o g è n e s o p p o r t u n i s t e s les plus c o m m u n é m e n t isolés d a n s les m y c o s e s orales (per-
leches. s t o m a t i t e s s o u s - p r o t h e t i q u e s . langues saburrales.. ) Parmi les autres levures, on citera Saccharomym cerevisiae. Candida
tropicaia Candida guillermor>di. Condida jbx.se.'. Candida parapsihsis et Candida kefyr ( W e b b et ai., 1998 ; M c l n t y e 2001 : Cross
et al. 1998, 2004 ; D a r - O d e h et S h e h a b i . 2003).
• L ' i t r a c o n a z o l e s e m b l e avoir un s p e c t r e légèrement plus large q u e c e l u d u f l u c o n a z o l e e n c e qui c o n c e r n e les c a n d i d o s e s buccales
( M a r t i n - M a z u e l o s et ai. 1997).

26
 Chapitre

Inflammation et douleur

I - Anti-inflammatoires En o d o n t o s t o m a t o l o g i e , le choix de c e s m é d i c a m e n t s tiendra

< o i i ' p t e s e u l e m e n t d e leurs p r o p r i é t é s anta.giques. anti-inflam-
Sandrine L O R I M I E R matoires et exceptionnellement anlidl.e giques. r

Les anti- n f l a m m a t o i r e s c o m p t e n t p a r m i les médicannerr.s fré-

I
quemment prescrits e n odontologie Ils se c i v i s e n t e n d e u x g r o u p e s
dont leurs p r o p r i é t é s d i f f é r e n t d e f a ç o n i m p o r t a n t e . L e p r e m i e r
correspond aux a n t i - n f l a m m a t o i r e s n o n s t é r o ï d i e n s ( A I N S ) (fïg. 2.1
NIFLURIL
ACIDE NIFIUMIQUE
à 2.3} à a c t i o n a n t i - i n f l a m m a t o i r e , a n t a l g i q u e , a n t i p y r é t i q u e et a n t i -
agrégants ploquertaires, le d e u x i è m e aux a n t i - i n f l a m m a t o i r e s s t é -
roïdiens o u g l u c o c o r t ' c o ï d e s ( A I S ) ( % . 2-1). a a c t i o n e s s e r t i e l l e m e n t
anti-inflammatoire e t i r r m u T o s u p p r e s s i v e .

ASPIRINE UPSA I
r - M P O N N É E EFFERVESCENTE

Figure 2.3 Nffluril' (ar de n flumique - Laboratoire Bristol-Myers ScuibbJ.

Solu red
()ro Dispersible

\nw ijr.il>

imes tj«vdis|>ersihl<?s
J
f i g u r e 7 7 Aspi'ine U P S A (acide acétylsalicylique - Laboratoire
Br stcl-Mye-s Squibb).
Figure 2.4 S o l u p r e d * (prcdnisolone - L a b o r a t o i r e S a n o f i - A v e n t î s ) .

I - I n f l a m m a t i o n et métdbotites
d e l'acide a r a c h i d o n i q u e
I I s e m b . e i m p o r t a n t d e r a p p e l e r l e r ô l e d e l'acide a r a c l i d o n i q u e
dans le p r o c e s s u s i n f l a m m a t o i r e (flg. 2 5J ( L a r d r y e t G i e s , 2 0 0 3 : LOII-
r n a r n e t M u l i r , 2G03), E n r é p o n s e a u r e s t i m u l a t i o n a n o r m a l e ( a c t e
chirurgical...), l'acide a r a c h i d o n q u e r é s u l t e d e l ' n y d r o l y s e d e s p h o s -
p n o l i p i d e s p r é s e n t s d a n s les m e m b r a n e s c e ' l u l a i r e s par l a p h o s p h o -
lipase A j . Il est m e t a b o l i s é par d i f f é r e n t e s enzymes c o m m e les
r
rgijre 2.2 Advit" (ibupro'ene - Laboratoire W h i t e h a l l ) c y c l c - o x y g é ' " a s e s (Cox~ e t C o x 2 ] e t les lipo-oxygénases.

27
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur

Phospholipidos
de la membrane
cellulaire

Glucocorticoides

Phospholipase A-
(et enzymes
Induction I apparentées)
de liporortine

Leucot'ienes Acide
Lipo-oxygenase arachidonique
(LIB4) Glucocorticoides

six
Douleurs
Inflammation
I AINS C y r l o-oxygenase
ILIp. TNFra

Mucus gastrique Coxl constitutive Cox2 inductible

Réaction allergique

Cndo peroxydes
cycliques

Désagrégation
Prostaglandines
plaquettaire
Thromboxane A- (PGP?. PGF2)
Vasodilatation

Agrégation
Induction Inflammation
plaquettaire
Douleur
Vasoconstriction
Foie, rein
Inhibit on
Flux sanguin
Mucus gastrique

Figure 2.5 Métabol tes de l'acice arachidonique

L e s c y c l o oxygenjs.es p a r t i c i p e n t à la p r o d u c t i o n de plusieurs lations c e l l u l a res d verses (régulations physiologiques : protec-

prostaglandines. de ta p r o s t a c y c l h e et dL t h r o m b o x a n e d o n t t i o n gastrique, h o m é c s t a s e s r é n a l e et vasculaire) ; Cox2 est
c e r t a i n e s des f o n c t i o n s sont d é c r i t e s dans la figure 2.5. L'iso- induite n o t a m m e n t a u cours d e p r o c e s s u s physiopathologiques
f o r m e C o x l est const tutive. c ' e s t - à - d i r e préexistant aux s t i m u - comme l'inflammation.

28
5ous . ' a c t i o r d e s l i p o - o x y g é n a s e s s o n t p r o d u i t s d ' a u t r e s m é d i a -
Essentiel : les risques d'apparition d'effets indésirables sont
teurs c o n r m e l e s e u c o t r i è n e s F11 av-.cc i d t i o n a v e u l e s p r o s t a -
d'autant plus importants que la posologie et la c o n c e n t r a t i o n de
glandines, les leur, n i r i è r e s p e u v e n t a ' n s i c é c l e n c h e r l ' e n s e m b . e l ' A I N S administré sont é l e v é e s et q u e le t r a i t e m e n t est prolonge.
des s y m p t ô m e s c a r a c t é r i s t i q u e s d ' u n e inflammation (chaleur,
rougeur, g o n f l e m e n t e t d o u l e u r ) .
P a r m i .es A I N S , il y a c e u x qui, c o m m e l'acide a c é t y l s a l i c y l i q u e ,
Les a n t i - i n f l a m m a t o i r e s a g i s s e n t a d i f f é r e n t s s t a d e s c e l a c a s c a d e
s o n t de 20 a 50 f o i s p l u s a c t i f s sur la C o x l q u e sur Ih C o x 7 ( é g a -
d e f o r m a t i o n d e s m é t a b e l i t e s d e l'ac d e a r a c h i d o n i q u e (ftg. 2,5).
l e m e n t i n d o m e t a c i n e . p i r o x i c a m ) . c e u x d o r t I'hc t i v i t é e s t i d e n -
t i q u e sur .es detix C o x ( d i c l c r f é n a c , r a p r o x è n e . i b u p r o f è n e ) e t

2 - Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ceux d o n t la sélectivité est plus m a r q u é e pour la C o x 2 (nouvelle
g é n é r a t i o n d ' A I N S ) (fig. 2.6).
Ces T i é o i r a m e n t s , l a r g e m e n t u t lises e n F r a n c e , o n t d e s e f f e t s
analgés q u e s , a n t i p y r é t i q u e s , a n t i a g r é g a n t s p l a c u e t t a i r e s e t , à
hautes d o s e s , a n t i - i r f l a m m a t o i r e s . E n p r a t q u e o d o n t o s t o m a t o -
logique seuls les effets antalgiques et anti-m-lommatoircs
seront r e c h e r c h e s , l o u s les A I N S p o s s è d e n t l a p r o p r i é t é d ' i n h i -
ber l a c y c l e - o x y g e n a s e ( C o x ) ( V a n e . 1971). L'inh b t i o n d e l a s y n -
thèse d e s prostaglandines c u i e n résulte e s t l a r g e m e n t r e s p o n -
sable d e l e u r s e f f e t s t h é r a p e u t i q u e s .
r
Les A I N S p r é s e n t e n t t o . i s , à d e s c e g é s d i v e r s , .es m ê m e s r i s q u e s
d'effets i n d é s i r a b l e s , q u e l l e q u e s o i t .a voie d'administration
(tab. 2.1) ( D o r o s z . 2 0 0 4 ; V i d a l * , 2 0 0 4 ) .
Une inhibition s é l e c t i v e d e l a C o x 2 p.utot q u e d e l a C o x l d e v r a i : 28'
améliorer l e r a o p o r t b é n é f i c e / r i s c u e d e s A I N 5 , e n d i m i n u a n t les
effets indésirables g a s t r o intestinaux o u antiagrégants p a r e x e m p l e ,
tout en a u g m e n t a n t leur e f f i c a c i t é a n t i - i n f l a m m a t o i r e (fig. 2.5). Figure 2.6 Vioxx'' (rofêcoxb - Labo'atoire Merck Sharp Dohrne Chiorec).

Tableau 2.i Effets ndénrables des A NS

Antécédents d'hypersensibilité aux produits ou a d'autres A NS ou à l'asp rine

Contre-indications
Précautions d ' e m p l o i
Ulcère gastro-duodénal er évolution, saignement gastro- ntestinal
Maladie nflamrratoi-e de l'intestin. irsuffisaix.e cardiaque rongestii/e sévère
Insuffisance hépatique modérée oj sévère
Insuffisance rénale sévère
e f e
Grossesse (au ' tr mestre et formellement au 3 trimestre]
Al aitement
1
Chez l'enfant : exceptionnel et limite à ceux possédant une A M M pédiatrque (Surgant' Aprartax''*)
O i e / ;e sujet âgé : A N S à cemi-vie courte, limitation du traitement a I semaine
Diminution de I effet du stérilet

Nausées, lésion de la muqueuse gastio-duoclénale (chez 23 % des patients), hemorrag es gastriques

Induction d'un spasme bronchique chez certa ns su ets prédisposes
Réduction d e i moyens de défense de l'organisme
Effets indésirables
Détér oration aiguë de la fonction rénale
Accidents cutanés divers (urt c a r e . denrtatoses huileuses., )
Sa'icylés allorgement du temps d e saigixri-ient *** à doses anti-irflammatoires
Anti-acides et p m a r m n t l gasfiques prise de l'AINS 2 heures avant leu" ut lisation
Autres A I N S : augrnertat on de la toxicité sans berefice notable
Interactions
Antiagrégants plaque-taires, hépa'ine, anticoagulants oraux
médicamenteuses
Antihypertenseurs : bèta-bloquants, diuiet ques
Methotrexate
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur
D a n s n o t r e p r a t i q u e q u o t i d i e n n e , l a t o l é r a n c e d e l'organ s m e
vis-à-vis d'un A I N S c o n d i t i o n n e l e choix d e s a p r e s c r i p t i o n , c e
qui nous p e r m e t d e x c l u r e les A I N S c e s familles d e s p y r a z o l ê s
( o h é n y l b u t a z o n e ] , d e s o x i c a m s (piroxicam) e t d e s indoliques
jindometacine) dont les e f f e t s indésirables s u r v i e n n e n t f r é -
quemment.
Remarque : les effets antiagrégants de l aspirine sont connus de
longue date Cliniquement. l'aspirine à faible dose augmente le
temps de saignement, qui peut doubler pendant plusieurs |ours
après une prise unique de 600 mg. Des doses inférieures (de 75 à
325 mg) sont également très efficaces. Il est préférable de ne pas
utiliser ce médicament à visée anti-inflammatoire dans notre pra-
tique quotidienne.
L ' i b u p r o f e n e s e m b l e ê t r e l'un d e s A I N S les mieux t o e r e s . L e s ris-
ques d ' a p p a r i t i o r d'effets indesirab.es gastriques et a n t i a g r é -
gants s e m b l e n t m o i n s f r é q u e n t s q u ' a v e c d'autres A NS (fig. 2.2).
Les inhibiteurs sélectifs de la C o x 2 (famille d e s coxibs) c o m m e le
rofécoxib ( V i o x x * ) (fig. 2 6) et le c é l é c o x i b ( C é l é b r e x ® ) sont s é l e c -
tifs de la C o x 2 aux d o s e s r e c o m m a n d é e s , a v e c des effets antalgi-
ques et anti-inflammatoires c o m p a r a b l e s à ceux d e s A I N S n o n
sélectifs, mais sans effet antiagrégant plaquettaire. Leurs effets
secondaires digestifs sont réduits oar rapport à ceux d é c l e n c h é s
par d'autres A I N S mais restent possibles ( C i c c o n e t t i et o'., 2004).
O r , depuis le 30 s e p t e m b r e 2004, le rofécoxib a é t é retiré des
r
p e s c r i p t i c n s U n e é t u d e clinique a d é m o n t r é qu'après 18 m o i s de
t r a i t e m e n t a v e c c e t anti-inflammatoire, l e risque d ' a c c i c e n t v a s -
higure 2 / Lelestene" 2 mg iDetamethascne - Laborato re S c i e r ng
P.ough).
10
r
culaire. c a r d i a q u e ou c é é b r a l a u g m e n t e sérieusement. À l'issue de
3 ans de t r a i t e m e n t , il est multiplié par 2 c o m p a r e au placebo.
:
D e p u i s le retrait du Vioxx " , le d o u t e p è s e sur t o u s les A NS de la
r 5
' a m i l l e des coxibs. C o m m e p o u le cas du Vioxx'" , c'est au cours
d'un essai clinique testant l'efficacité du c é l é c o x i b dans ia préven-
tion d'un c a n c e r ( p o l y p e s e c o l i c u e ) q u e l'augmentation du risque
d ' a c c i d e n t cardiovasculaire (infarctus du myocarde..,) a é t é obser-
v é e (multiplié par 2,5 p o u r les faibles d o s e s et par 3 4 pour les for-
tes doses). Pour c e t t e m o l é c u l e , les a u t o n t é s sanitaires attendent
plus c e résultats p o u r d é c i d e r defin t i v e m e n t d e l'avenir d u célé-
coxib. Q u o i qu'il en soit aujourd'hui, la prescription de ces A I N S
d e m e u r e p r o h i b é e dans l a pratique o d o n t o s t o m a t o l o g i e .
C e s dernières publications m o n t r e n t qu'il faut savoir moduler
son enthousiasme à l'apparition de nouvelles molécules
« p r o m e t t e u s e s » mais qui p e u v e n t s'avérer par la suite, après
c o n t r ô l e par des r e c h e r c h e s cliniques, b e a u c o u p moins intéres-
santes.
r
Les p a : i c i e n s disposent d'un arsenal thérapeutique impressionnant
d o n t u n e liste n o n exhaustive est présentée dans le tableau 2.2.
3 - Anti-inflammatoires stéroïdiens (AIS)
o u glucocorticoïdes (fig. 2.7et 2.8)
Figure 2.8 rr'lrsrpnr* 8 mg injectable (bètamëthasone Laboratoire
Schenng-P.ough).
Les glucocorticoïdes, c o m m u n é m e n t d é n o m m e s c o r t c o i d e s . pos-
sèdent d e s propriétés anti-inflammatoires et immunosuppressives
puissantes En o d o n t o s t o m a t o . o g i e . seuls les effets anti-inflamma-
r
toires pt à titre exepptionne:. anti allergiques seront reche chès.
Leur m o d e d ' a c t i o n est m u l t i p l e . Ils a u g m e n t e n t la synthèse des
l i p o c o r t i n e s qui inhibent la f o r m a t i o n de p h o s p h o l i p a s e A , 2
d i m i n u e n t la s y n t h è s e d e s m é d i a t e u r s de l ' i r f l a m m a t i o n comme
l'ILlp ainsi q u e c e l l e d e s C o x (fig. 2.5).
C e r t a i n e s s t u a t i o r s c l i r i q u e s ( h y p e r t e n s i o n , enfants..) requiè-
rent u n e a t t e n t i o n t o u t e particulière c o n c e r n a n t l'utilisation des
g l u c o c o r t i c o ï d e s (tab 23). T o u t e f o i s , elles ne sont plus considé-
Tobteau 12 Liste des spécialités anti-inf.ammaro res (AINS) (Dorosx. 2004 ; Vidal®, 20C4)

Dénomination
Classe Spécialités
commune Présentation Posologie
chimique pharmaceutiques
internationale
1
Sdlicylés Acide acétylsalicylique Asp'rine Upsa" - Cp son mg 500 mg a 1 g / j
et sHs solubles Cp séc 1 DOC nrg 1 a j fois/j
jusqu'à f> g / j
Aspegic^ Sac 500 et 1 00C mg

Aryl- Dirlofenac Diclofénac* Cp 25 et 50 mg 7Sài50urg/j

carboxyliques Voitaréne* Sup 100 mg (Volta--éne ; s
en 2 ch. 3 prises aux repas
ou 1 sup le soir

Ibupioiêne Advil® Cp 400 mg ' 2C0 à 1 600 mg/j

feupraSM" en 3 prises
Nj'eflex* au cours des repas

Flurbiprofene Cébutid® Cp 50 ou 100 mg 50 a 100 mg

2 ou 3 fois/j
au cours ces repas

Ketoprofène Frofenicf* Gel 50 c : 200 mg 150 à 300 mg/j

Cp 100 et 20C mg en 2 ou 3 pr ses aux mpas
SjDlOCrrg

Napmxene Apranax® Cp set 275 et 550 mg T attaque. 1100 m g / j en

Sup 500 mg ! ou 2 pnses aux repas
Sac ?S0 et 500 mg T entretien : 500 a 750 mg/j en 1 prise
ou 1 sup le soit

Acide tiaprotènique Siirgam * 1

Cp sec 100 e: 200 mg Tut toque: 200 mg
Flanid* delitables dans l'ca i 3 fois/j
T entretien : 300 à 400 m g / j en 2 ou
J phses

Inhibiteiirsélectif de Cé ëcoxib Célébrex* Gél 100 et 200 mg 200 mft/| en 1 prise, veue en 2 prises/
la Cc»2 j puis si besoin jusqu'à 400 mg/j en
! prises
Dose max. : 400 m g / j

Fenamates Acide niflurrique ,:;

Nifluril -' Gél 250 mg îgél/j
Sup 700 mg (adulte) (dose max : 6) en 3 pnses aux repas
r
' sup 1 o i s / j

Sup 400 mg (enfant) de S0 mois a 12 ans :

1 sup/10 kg/j sans dépasser 3 sup/j
de 6 mois a 30 mois :
1/2 sup 2 fois/j
pas plus de 5 jours

T : iiditwnent Cp • comprime . Sec ^écaole Sup suppositoire ; Sac sachet Oel : g e l j r

rées c o m m e c e s c o n t r e - i n d i c a t i o n ; à leur ut.isation quand â demi-vie Diolcg que courte ;

i'empioi d e s A I S est d e c o u r t e c u r é e . D a n s n o t r e p r a t i a u e , i l est - a d m i n i s t r é s en 1 p h s e e n a t i n , r e s p e c t a n t ainsi le r y t h m e c r-
:rès rare q u e la d u r é e d ' a d m i n i s t r a t i o n d é p a s s e .es 5 jours lors cad.en du cortisol e n d o g è n e :
c'une i r r l a m m a t i o n d e n t a r e a g u e . :
a d m i n i s t ' é s 1 j o u i sut 2 s n é c e s s a i r e (tra t e m e n t de plusieurs
Seuls es g l u c c c o r t i r o ï d e s de s y n t h è s e i n t é r e s s e n t n o t r e s p é c i a - jours) e n d o n n a n t e n 1 fois l a d o s e p o u r 4 8 h e u r e s .
lité (tab. 2.4}. L ' j t i l i s a t o n courte des g. j c o c o r t i c o ï d e s dans n o * r e oratioue
En raison ce leurs a c t i o n s sur l ' a x e h y p o p h y s o surrénalien [ris- q u o t i d i e n n e n o u s a u t o r i s e à t e m i n e r le t r a i t e m e n t sans n é c e s -
que d e d é p r e s s i o n ) , i . e s t p r é f é r a o l e c e c h o i s i r d e s g l u c o c o r t i - sité d e s e v r a g e ( d i m i n u t i o n obligatoire de la p o s o l o g i e , par
coides (tab. 25) : p a l i e ' s , lors d'un t r a i t e m e n t long).

31
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur
Tableau 2.3 Effets indésirables des glucucorlicoîdes
Contre-indications
Précautions d'emploi
Effets indésirables
Interactions
médicamenteuses
labieau 2.4 Liste non exhaustive de glucocorticoïdes et posologies (Do'osz, 2004 : Vida. *. 2004)
M o d e et voie
d'administration
Voie orale
Formes Injectables
T t r a i t e m e n t . Cp : c o m p r i m é . Sec sécaMe Effet . effervescent A m p ampoule . IV intraveineuse . IM intramusculaire
32
Aucun* contre-indication absolu* pour un* cortkothérapi* brèv* ou d'indication vital*
Ulcère gastro duodéral en fWoluton. saignement gastro intestinal
Ce'tai'tes viroses en évolution (tierpes. Iiepatites virales aiguës)
États Infectieux ou mycosiques non contrôles
V
Ci'rhose éthylique. goutte
Ftats psychotiques
Vaccins vivants
Allergie aux conservateurs de certains glurocorticoirles (sulfites)
Diabète, hypertension artenelle
Ulcère gastro-duodenal (possible mais anti-ulcéreux associes)
Tuberculose ancienne
Nausées, lésion de la muqueuse gastro-duodénale (< 2 %), hémorragies gastriques
Troubles psychiques (euphorie, insomnie.. )
Réduction des moyens de défense de l'organisme
Réveil d'infections : tuberculose, viroses .
Troubles endocriniens ; syndrome de Cushing, at'ophie corticosurrénale (maximale avec bétaméthasone. dexaméthasone)
T-oubles métaboliques : hyprxaliemie. hyperglycémie, reta'd de cicatrisation .
Médicaments entraînant des torsades de pointes
inducteurs enzymatiques (rifampici-ie, phénobarbital)
Anticoagulants oraux, héparine
Acide acétylsalicylique et AiNS
insuline, sulfamides rypoglycémiants. hypokalietiarts
Dénomination Spécialité
Présentation Posologie
c o m m u n e internationale pharmaceutique
Prednisone i.-ii >i,i 1 prise le matir.
Préférer une administration alternée 1 |Our sur 2
T attaque. 0,5 à 1.5 mg/kg/j
r entretien. 5 à 15 mg/|
Bétaméthasone Betnésol® Cp effer 0,5 mg T atrapue. 0,05 a 0.2 mg/kg/j
t entretien : 0.5 a 1.5 mg/j
Célesténe'» Cp 0.5 et 2 mg
Dexaméthasone Dectancyl® Cp sec 0.5 mg T attaque : 0.05 à 0.2 mg/kg/j
T entretien : 0.5 a 1,5 mg/j
Méthylprednisolone Médrof» Cp sec 4 et 16 mg 1 prise le matin au cours du repas
Préférer une administration alternée 1 jour sur 2
T attaque. OJ à 1 mg/kg/j
T entretien. 4 à 12 mg/j
Prednisolo-ie Hydrocortancyf» CpsècSmg r attaque. OU a 1.2 mg/kg/|
Solupred s
Cp efer 5 et 20 mg T entretien ! 5 a 15 mg/j
Prerinisolone-*
f
5o:upred Soluté buvable f attaque. 1 à 3 mg/kg/j (enfant)
SC ml contenant 1 mg/ml T entretien 0.25 a 0.5 mg/kg/j (enfant)
5 a 15 mg/j (adulte)
Action Méthylprednisolone Solumédrot» Flacon 20.40 et 120 mg Par voie IV ou IM
rapide Adulte. 20 à 60 mg/j
et courte
Bétaméthasone Celestènelnj- Amp4et8mg Par voie IV ou 1M
Adulte. 2 à 20 mg/j
Dexaméthasone Dexa-néthasone* Amp 4 et 20 mg Par voie IV ou 1M
(hôpitaux) Adulte : 2 a 20 mg/|
Action Triamc nolone Kenacort-rptard* Amp 40 et 80 mg Par voie IM stricte
à effet Adulte • 40 a 120 mg/j
rçtard Méthylprednisolone Dépo-Médrol* Amp 40 et 80 mg Par voie IM stnete
Adulte : 40 a 120 mg/j
Tableau 2.5 Activités «Ha* ves des prmr. pan-, glurocort coides

Dénomination Activité A c t i o n sur l'axe

D e m i - v i e biologique B a s e é q u i v a l e n t e a S mg de
corrvmune inflammatoire hypothaiamo-
(en heures) p r e d n i s o n e ( e n mg}
internationale relative hypophysaire

Hydrocortisone (hormone) 1 8-12 25 Courte

Prednisone 4 12-36 5 CoLrte

Mèthylpredmsolone 5 12 36 4 CoLrte

Prednisolone 4 12-36 s Courte

Bétaméthasone 25-30 36-54 075 Longue

Déxaméthasone 25-30 36-54 0.75 Longue

c o m m e antalgiques-ant pyretiques. c'est-à-dire a une dose trop

Important : en raison des propriétés immunosuppressives des glu
f a i b l e p o u r o b t e n r u n e f f e t anti rflammatoire
cocorticoides, leur prescription, associée a celle d'antibiotiques
, ;

est nécessaire quand un riscue infectieux est suspecté (avulsion ibuprofenr (Advil 7 0 0 m g : N u r o f c n ' • ' 7 0 0 m g ) {fig. 2.1).
difficile de dents de sagesse ) (5tuck pf al, 1989). Il faut constam- k é t o p r o ' è n e ( T o p r e c ^ 25 mg) (fig. 2.9) :
ment se rappeler qu'une corticothérapie est strictement s y m p t o - a c i d e m é f é n a m i q i i p ( P o n s t y '•").
matique et |amais causale
Ils e x e r c e n t u n e a c t i o n a n t a l g i q u e p r o p r e , o b t e n u e à d e s d o s e s
de 2 à 6 fois p l u s f a i b l e s q u e les d o s e s a n t i - i n f l a m m a t o i r e s
nécessaires.
4 - Enzymes protéolytiques
r
Ces a n t i - i n f l a m m a t o res partie j . e s s o n t p r é c o n i s e s d a n s l e t r a i -
tement d e s c e d e m e s p o s t - t r a u m a t i q j e s o u p o s t o p e r a t o res
avec u n e a c t i v i t é anti i n f l a m m a t o i r e l i m i t é e . I es p r o d u i t s d i s p o
ribles sont :
Profénid 100mg
Ketoprofène
-.a chymotrypsine ( A . p n a c h y m o t r y p s i n e C h o s y ' - ' : / cp, 3 ou
4 f o i s / j c h e z l'adulte) ; Voie orale
- la s e r r a o e p t a s e [Dâzen® : 1 cp, j f o i s / j ) ;
- la t ' y p s i n e , la n b o n u c i e a s e ( R i b a f a n " ' : 1 c p , 3 f o i s / j c n e z 30 Comprimés pellicules ^Avenus

I adulte) ;
1
les b r o m é l a ï n e s ( E x t r a n a s e * : 3 c p , 3 f o i s / j ) .
Figure 2.9 P t o f e n i J - (kétuo-ofène - Laborato le Saiiol-Aventis].

5 - Indications des anti-inflammatoires 5.2 - I n f e c t i o n a i g u è d'origine d e n t a i r e

en pratique quotidienne
Important : lors d'un processus septique c o m m e une cellulite, les
e

Important : les anti-inflammatoires (A!) sont des traitements anti-inflammatoires ne doivent pas ê t r e prescrits en V intention
symptomatiques ; ils ne dispensent en aucun cas du traitement de (même dans un but antalgique). Ils peuvent favoriser la susceptibi-
l'ètiologie chaque fois que ce dernier est possible. Ainsi, avant lité de l'organisme â I infection. L'aggravation d'infections aiguès
toute prescription d'un A l , une analyse précise et individualisée du a é t é décrite lors de la prescription d ' A I N S (Revol et ai. 2003).
rapport entre bénéfices espères et risques encourus est souhaita-
ble D'où les questions que rhaqi.e pratirien doit se poser avant
De telles constatations renforcent également l'imoortance du
toute prescription : intérêts de leur prescription ? Bénéfices ?
Risques ? Alternative thérapeutique ? t r a i t e m e n t d e b a s e d e l ' i r f e c t i o n qui n e d o i t pas o u b l i e r l'origine
c e n t a i r e e t qui r e p o s e sur u n t r a i t e m e n t a n t b o t i q u e suffisant e t
adapté.
51 - A c t i o n s a n t a l g i q u e s
:
E n o d o n t o l o g i e , les A I N S o e u v e n t ê t r e p r é s e n t s a u s s b i e n p o u r
Important : les glucocorticoides sont contre-indiqués dans une
lej-s e f f e t s a n a l g é s i q u e s q u e p o u r leurs e f f e t s a n t i - œ d é m a t e u x
telle situation.
et anti-m-lammatoires. Certains AINS sont c o m m e r c i a l ses

33
 Prescrire en odontologie
0 Inflammation et douleur
5.3 - C o n t r ô l e de l ' œ d è m e p o s t c h i r u r g i c a l
D e f a ç o n s u r p r e n a n t e , c e r t a i n s praticiens c o n s i d è r e n t l'oedème
c o m m e u n e c o m p l i c a t i o n plutôt q u e c o m m e u n e réaction p h y -
siologique n o r m a l e en r é p o n s e à u n e blessure, l ' o e d è m e sur-
vient après e n a q u e i n t e r v e n t i o n chirurgicale. T o u t e f o i s , la d i f i -
c u l t é est d ' é v a l u e r s o n d e g r é d é v o l u t i o n e t s a l o c a l i s a t i o n .
L ' e x p c h e n c c d u p r a t i c i e n e t l ' i m p o r t a n c e d u * r a i . m a t i s m e chirur-
gical sont d e s f a c t e u r s significatifs d a n s I i n c i d e n c e et ia s é v é r i t é
d e s e o m p ications postchirurgicales ( œ d è m e , trismus). L a d u r é e
de I o e d è m e varie de 24 à 48 h e u r e s p e u r c e r t a i n s a u t e u r s ( L a s -
kin, 1985) et de 48 a 72 h e u r e s pour d a u t r e s ( P c t e r s o n et al.,
1998). Passé ce d é l a i , la p r é s e n c e d'un g o n f l e m e n t resuite d ' u n e
i n f e c t i o n p l u t ô t q u e d'un œ d è m e p o s t o p é r a t o i r e .
L'utilisation d'un a n t i - i n f l a m m a t o i r e p e u t alors e u e p r é c o n i s é e
r
afin de limiter ; ' a p p a i t i o n d un o e d è m e . De n o m b r e u s e s é t u d e s
cl niques s ' a c c o r d e n t a dire q u e les A I N S sont m o i n s e f f i c a c e s
d a n s l a r é d u c t i o n d e l'oedème q u e les g l u c o c o r t i c o ï d e s . T o u t e -
fois, c e s d e n i e r s n e d o i v e n t pas ê t r e administrés d e f a ç o r r o u -
tinière a p r è s u n e chirurgie en o d o n t o l o g i e . Ils sont r é s e r v é s à d e s
cas particuliers afin d'anticiper un traumatisme chirurgical
important (dents ne.uses p r o f o n d e s , a v u l s i o n s m u l t i p l e s a v e c
r e m o d e l a g e a l v é o l a i r e é t e n d u , vestibuloplastie...) Les s t é r o i d e s
seuls n'ont pas d ' e f f e t a n a l g é s i q u e significatif ( M i . l e s et Desjar-
dins. 1993). E n r e v a n c h e , les A I N S s ' a v è r e n t ê t r e c e meilleurs
antalgiques d a n s ce c o m a n e ( D i o n n e et al.. 2003). L'association
:
A I N S e t c o r t i c c d e s n e semb'.e pas favoriser l a r é d u c t i o n d e
l'œdème mais potentialiserait plutôt le risque d'appariton
d'effets indésirables.
L e s c o r t i c o s t e r o i d e s les plus c o m m u n é m e n t utilisés e n chirurgie
d e n t a i r e mc.uent :
a
- p r e d n i s o l o n e ( S o l u p r e d / o r a l ) (fig. 2.4) :
- dexaméthasone acétate (Dectancyl " / o r a l ) :
- d e x a m é t h a s o n e ( D e x a m e t h a s o n e ^ / I M ou IV, r é s e r v é e aux
hôpitaux)
- methylpredn solone (Médrci - / o r a l ) :
- méthylprednisolone acétate ( D e p c - M e a r o T - V l M ) ;
f blir s o n e f f i c a c i t é ( c h a q u e c o m p r i m é d e d e x a m é t h a s o n e . Dec-
- méthylprednisolone sodium succinate ( S o l u - M e d r o l ' " / I V ou
IM).
L e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s des g l u c o c o r t i c o ï d e s sent d é c r i t e s dans
le tableau 2.3.
Remat que une corticotherapie de courte durée constitue un trai-
tement suffisamment long pour limiter l'inflammation aiguè
(apparition d'oedeme postopératoire.-) et suffisamment court
pour en limiter les effets indésirables (lésions gastro intestinales,
perturbation de. l'axe hypothalamo-hypophyso surrênalien .]
Plusieurs é t u d e s o n t m o n t r e q u e (Alexander e t T h r o n d s o n , 2 0 0 0 )
(tab. 2.6) :
-il pst pr/âférahlo H'arlministrpr 1rs g l u r n r n r t i r nirles avant
l'intervention chirurgicale et n o n p e n d a n t ni après. L'adminis-
34
t r a t i o n par v o i e o r a l e d o i t ê t r e réalisée au moins 2 à 4 neures
a v a n t l'acte chirurgical p o u r libérer la m o l é c u l e a c t i v e en
c o n c e n t r a t i o n suffisante sut le site o p é r a t o i r e au moment de
l'intervention. L'administration p a r e n t e r a l e se fera immédiate-
f
m e n t a v a n t l'acte U n e c o r t i c o t h e r a p i e o r a l e d o n n é e a u moins
3 à 4 h e u r e s a v a r t la chirurgie et c o n t i n u é e p e n d a n t au moins
2 jours p e u t ê t r e aussi e f f i c a c e q u ' u n e a d m i n i s t r a t i o n patente-
ra e :
- la d o s e d o i t ê t r e é l e v é e s u p é r i e u r e à la c o n c e n t r a t i o n maxi
r r a l e c e c o r t i s o l e n d o g è n e .ibèrèe par j o j r (300 mg) (Gersema
et Baker. 1992. c i t e s par A l e x a n a e r et T h r o n d s o n . 2000) :
- la r e f e r m a t i o n d ' o e d e m e est possible si la d u r é e d'action des
g l u c o c o r t i c o ï d e s est n a d e q u a t e . Il f a u t choisir d e s corticoïdes
r
à demi-vie relativement longue ou augmenter le r o m b e ce
prises à d o s e plus f a i b l e p o u r assurer la c o u v e r t u x en stéroides
au m o i n s p e n d a n t 2 jours p o s t o p é r a t o i r e s ( M i l l e s et Desjardm.
1993). La d u r é e c o u r t e du t r a i t e m e n t n ' a f f e c t e pas de façon
significative la c c a t r i s a t i o n et la fonction de l'axe hypo-
physo-suTenalien ;
- une couverture antibiotique est préconisée systématique-
ment
C e r t a i n s a u t e u r s p e n s e n t t o u t e f o i s q u e l'utilisation d'ant bioti-
q u e s c h e z d e s patients subissant u n e c o r t i c o t h e r a p i e prophylac-
t i q u e a c o u r t t e r m e n'est n é c e s s a i r e q u e dans les cas où le risque
d ' i n f e c t i o n p o s t o p é r a t o i r e est p o t e n t i e l ( S t u c k et ai. 1989)
N o t e : une simple dose de glucocort icoides peut masquer certains
signes et symptômes habituels d une infection débutante ou
préexistante
La p o s o l o g i e d ' a d m m i s t - a t i o n de la c e x a m e t h a s o r e par voie
o r a l e d é c r i t e c a n s le tableau 2.6 est e t a b l e e m p riquement et
selon la littérature, bile m a n q u e de v é r i f i c a t i o n statistique. Ainsi,
avant d e p ' a i i q u e r c e m o d e d'administration, i l est souhaitable
d ' a t t e n d r e les résultats d'autres r e c h e r c h e s cl niques pour éta-
t a n c y l ® . c o n t i e n t s e u l e m e n t 0.5 m g d e m o l é c u l e active).
5.4 Maladies parodontales
La m a . a d i e p a r o d o n t a l e est d'origine m u i t f a c t o r i e . l e L êtiologie
b a c t é r i e n n e ne fait a c t u e l l e m e n t plus a u c u n d o u t e mais la pré-
s e n c e d e s b a c t é r i e s e s t n é c e s s a i r e mais n o n suffisante pour
induire ;a d e s t r u c t i o n d e s tissus p a r o d e n t a u x Ce sont les cellu-
les de . ' h ô t e e s s e n t i e l l e m e n t qui. e n t r a n t en c o n t a c t a v e c les
f a c t e u r s b a c t é r i e n s , v o n t induire u n e r e a c t i o n l o c a l e e n procui-
r
sant d e s m e d i a t e u s d e I i n f l a m m a t i o n e t d e l'immunité comme
les c y t o k nés (ILlfi. TNFrx) et les m é t a b o l i t e s de l ' a c d e arachido-
nique ( p r o s t a g l a n c i n e s . leucotriènes...) ( P a g e et K o r n m a n , 1997).
C e s derniers sont impliques dans la d e s t r u c t i o n osseuse (Good-
s o n et al.. 19/4 ; M e g h j i et al.. 1988). L e s taux de prostaglandmes
r e t r o u v e s d a n s le f l u i d e gingival a u g m e n t e n t en p r é s e n c e de gin-
givite i n d u i t e c h e z l ' h o m m e ( H e a s m a n et ai. 1993) et de pa-o-
Tableau 2.6 Proposition ce corticotl'Orapic p r é v i n t ve d'accidertâ

Jour - 1
Protocole D r o g u e s utilisées JourO Jour 1 Jour 2
de la chirurgie

Intramusculaire (IM) Mèthylpi -lisolone AM.' optionnel A M : M P A 4 0 m g I M juste Rien Rien

Imasseter..) acétate. 40 m g / r i l cp 16 mg ' MTi avant la chirurg e mais
avant le rcucher après l'ai le^lliesie
Méthy.prednlsclone : ( u u D X 8 ng)
C D ' 6 mg (cptienne )
PM : 16 mg de MT le matin.
PM : nen i 4 heures avant le
rendez-vous, puis
Alternative : Alternative.'
M P A 4 0 m g I M juste avant
déxaméthasone 4 mg 8 mg en c p d e DX
la chirurgie après
avant le coucher
l'anestl'.esie

Intraveineux (IV) Më'.hylpiednisolone sodium AM : rien AM i MPSS125 ng IV ou .MPSS. 8 mg en cp de MT

succinate : 125 m g / m l PM : rien D X 8 - 1 2 m g l V au début de 8 mg en c p d e tous les 6 heures
Methylprednisolonp : l'intervention MT tous les [4 au total)
cp4. lfimg 6 heures
PM : M P S S 125 mg IV avant (4 au total)
l'intervention ou S-12 mg
DX IV avai'. inle-vention

Si MPSS utilisé : cp 16 mg d e
Alternative : M T avant l e coucher Alternative : DX Alternative rien
Dexan 'éth=soi'e. 4 mg I V / I M 8 mg en cp le
Dexaméthasore c p O S n i g Si DX. nen au coucher matin

Oral Dëxamethascne cpO.Smg A M . 8 mg en cp. .4M • 16 mg en cp de DX 3 à lômgencp deDX Rien

avart le couche- 4 h avant I intervention le matin

PM ; r en PM : 16 mg en c p ce. DX Ip
natin, 3 a 4 n avant
l'inte-ventton

Dans les deux cas :

8 mg en c p d e DX au
coucher

Sir Tiethytprednisoi.one : fVPA . mefhvlpiedn.soloiifc d c e t d t ? DX - d c u i n e - h a s o r w » MPSS n i e t h / t p r e c r v s o i o r r r * s o d i u m sih i n w i r

f
dontlte ( O f f e n b a c h e r et al., 1984) oar - a p p o ' t a un p a r o d e r t e la P G E 2 p r é s e n t e d a n s le t i s s u p a r o d o n t a l e t le l u i d p g i n g i v a l .
sa n. O f f e n b a c h e r et al. [1986) m o n t r e n t q u e les n i v e a u x m o y e n s T o u t e f o i s , les résultats s o n t l a i g e m e n t c o n t r a d i c t o i r e s q u a n t
de p r o s t a g l a n d i r e E2 r e t r o u v é s d a n s le f l u i d e gingival augmc.r a leur eff c a c té dans la c'-riiiiu'.icn des signes cliniques
•rnt e n p r é s e r c e d ' u n e p e r t e d ' a t t a c h e é p i t h é l i a l e e t . ainsi, p r é inflammatoires de la gencive. La plupart c e s publications rap-
disent la progression de la p a - e x i o n t i t e a v e u un d e g r é de sonsi p o r t e n t l'absence ae différences significatives c o n c e r n a n t la
bilité e t c e s p é c i f i c i t é i m p o r t a n t p r o f o n d e u r d e s p o c h e s , l'indice gingival e t l é t a u x d ' a c c j m u -
r
O n pourrait s e d e m a n c e ' q u e ! e s t l ' e f f e t s u l a r r a ï a d i e p a r o - lat o n d e p l a q u e d e n t a i i e e n t r e d e s p a t i e n t s t r a i t é s e t n o n
cortale d'une théraoie anti-inflammatoire seu.e ou associée t r a i t é s p a r d e s A I N S ( J e f f c o a t et ai. 1995 : Bragtzer et ai., 1997 :
a un traitement c o n v e n t i o n n e l c o m p a r é e à u n e simple théra- N g e t B i s s a d a , 1998) L a p r i s e d a n t i b o t q u e s f a v o r i s e d e f a ç o n
pie c o n v e n t i o n n é . l e . C e n o m b r e u x a u t e u r s s ' a c c o r d e n t â d i r e s i g n i f i c a t i v e les s i g n e s e l i n i c u e s g i n g i v a u x d e p a t i e n t s a t t e i n t s
que les A I N S ( f l u r b i p r o f è n e , k é t o p r o f è n e . i b u p r o f è n e . , . ] a d m i - d e p a t o d o n t t e p a i t a p p o r t à l'utilisât o n d ' A I N S c o m m e ' o u -
nistres l o c a l e m e n t ou p=r voie s y s t é m i q u e o n t ces e f f e t s o r o f é r e ( H a f f a ; e e et ai., 1995 ; Ng et B i s s a d a . 1998). L ' a n a l y s e
favorables sur . a d i m i n u t i o n c e l a p e ' t e o s s e u s e a u c o u r s d e d e s a r t i c l e s m o r t i e q u e les c o n c e n t r a t i o n s d ' A I N S utilisées
la m a l a d i e p a r o d o n t a l e ( W i l l i a m s et ai., 1989 ; Ll et al, 1996 ; sont s o u v e n t très é l e v é e s e t q u e leur d u r é e d ' a d m i n strat o n
Paquette e t W i . l i a m s . 2 0 0 0 ) . L e s b é n é f i c e s t h é r a p e u t i q u e s peut être longue, jusqu'à 24 mois pour certains auteurs
des A I N S a o p a r a ' t r a i e i t s e c o n d a i r e m e n t , a p r è s r é d u c t i o n d e ( W i l l i a m s et al., 1989).

,5
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur
L'efficacité d e s A I N S d a n s l e t r a i t e m e n t d e s m a l a c i e s o a r o d c n
r
t a i e s nécessiterait u n e a d m i n i s t r a t i o n r é p é t é e p o u o b t e n i r d e s
b é n é f i c e s cliniques p o t e n t i e l s [ R a q u e t t e e t W i . l i a m s . 2000).
Important : compte tenu des effets indésirables que peut engen-
drer la prise d'AINS (saignement prolongé, ulcère gastrique..), il
est contre-indiqué d'utiliser des anti-inflammatoires dans le trai-
tement des maladies parodontales.
EVer qu'ils c o n s t t u e n t u n e v o i e p r o m e t t e u s e , d e s é t u d e s m u l t i -
c e n t r i q u e s c o m p l é m e n t a i r e s sont n é c e s s a i r e s pour définir u n e
indication claire d e leur utilisation d a n s l e t r a i t e m e n t d e s m a l a -
dies p a i o d o n t a l e s ( R e d d y et ai.. 2003).
La t h é r a p i e d e s m a l a d i e s p a r o d o n t a l e s n é c e s s i t e a v a n t t o u t le
c o n t r ô l e d e l a p l a q u e d e n t a i r e ( t r a i t e m e n t s n o n chirurgicaux,
associés o u n o n à d e s a n t i b i o t i q u e s e n f o n c t i o n d e l a gravité
de la m a l a d i e parodontale...).
5.5 - M a n i f e s t a t i o n s b u c c a l e s d e s lésions d e r m a t o l o g i q u e s
5.5. T Ulcérations aphteuses aiguës
C e s a t t e i n t e s de La m u q u e u s e b u c c a l e s o n t très f r é q u e n t e s et se
p r e s e r t e n t s o u v e n t sous f o r m e d e lésions u l c é r é e s d o u l o u r e u -
ses plus o u m o i n s é t e n d u e s , l e c c u v e r t e s d ' u n e p s e u d o m e m
brane grise. L e t r a i t e m e n t e s : e s s e n t i e l l e m e n t s y m p t o m a t i q u e I I
doit ê f e adapté à la forme clinique et au d e g e d'atteinte de r
l ' a f f e c t i o n I I est h a b i t u e l l e m e n t t o p i q u e a v e c utilisation d'anes
t h e s i q u e s locaux ( l i d o c a ' n e : X y l o c a i n e v i s q u e u s e * ) m a i s aussi d e
g l u c o c o r t i c o ï d e s a usage l o c a l ta b é t a m é t h a s o n e en t a b l e t t e
c o n n u e sous l e n o m c o m m e r c a l d e H e t n e v a l * b u c c a l a y a n t dis
r
p a u c e n o t r e arsena. t h é r a p e u t i q u e , i l est p r e c o n s e d e dissou-
dre d e s c o m p r i m é s d e g l u c o c o r t i c o î d e dans d e l'eau e t d e les
utiliser s c u s f o r m e d e bains d e b o u c h e (Solupred*...).
D e s g l u c o c o r t i c o ï d e s a d m nistrés par v o i e g é n é r a l e s o n t o a r f c s
nécessaires p o u r les f o r m e s invalidantes, les é p i s o d e s ' e c i d i -
v a n t s et ( a p h t o s e g é a n t e :
- p r e a n i s o n e (0,5 m g / k g / | p e n d a n t 3 a 7 j o u r s ) .
- t h a l i d o m d e . de prescription exclusivement nospitaliere
c
N o t e la colchicine peut être utilisée en l ' intention dans la pré-
vention des formes récidivantes et invalidantes (aphtose vulgaire)
à une posologie de 1 a 1.5 m g / j . Elle est d effet inconstant dans
laphtose géante (Katz et al.. 1994).
5.5.2 Lichen plan et pemphigotde muqueuse bénigne
C e sont d e s lésions m u o - c u t a n e e s c h r o n i q u e s . L e l i c h e n s e
c a r a c t é r i s e par d e s lésions u l c é r é e s e t d o u l o u r e u s e s ( é r o s i v e s e t
huileuses) ou par u n e f o r m e n o n e r o s i v e a s y m p t o m a t i q u e sur ia
m u q u e u s e b u c c a l e (stries b l a n c h e s e t / o u a s p e c t s d e n t e l é s ) i
de 0.5 a 2 % de la p o p u l a t i o n serait a t t e i n t e par c e t t e a f f e c t i o n .
36
a lichen pian
Les s y m p t ô m e s aigus d'un lichen plan a v é r é sont habitue.leirient
traites pat d e s c o r t i c o ï d e s a n t i - i n f l a m m a t o i r e s t o p i q u e s , l'objec-
tif du t r a i t e m e n t é t a n t d'éradiquer les lésions u l c é r é e s et de
c o n t r ô l e r les p o u s s é e s . D e s g l u c o c o r t i c o ï d e s puissants appli-
q u é s l o c a l e m e n t s e m b l e n t ent^ainer les e f f e t s les plus intéres-
sants a v e c un m o i n d r e risque d ' a b s o r p t i o n g e n C ' a l e : dexamé-
thasone er. bains o e b o u c h e a 0.1 m g / m l . Si les lésions ne
régressent pas, d e s g l u c o c o r t i c o ï d e s t o p i q u e s plus puissarts
s o n t e m p l o y é s : b é t a m é t h a s o n e 0.1 ou 0,05 %.
U n e i n j e c t i o n sous-c u t u n e e m t r a l e s i o n n e l l e d e g l u c o c o r t i c o ï d e s
p e u t ê t r e o c c a s i o n n e l . e m e n t p r é c o n i s é e d a n s . e cas d e lichen
récalcitrant ou é t e n d u (0.2-0,4 ml d'une solution de 10 m g / m l
de t r i a m c i n c l o n e a c é t o n i d e ) ( E d w a r d s et K e l s c h . 2002).
F i n a l e m e n t , la p r e d n i s o n c par v o i e g é n é r a l e p e u t ê t r e requise.
^b pemphigoide muqueuse bénigne
Elle se p r é s e n t e sous la f o r m e de lésions rouges, u l c e ' é e s et dou-
l o u r e u s e s avec d e s q u a m a t i o n d e l'epithelium muqueux Elle
r é p e n d bien aux g l u c o c o r t i c o ï d e s t o p i c u e s . T o u t e f o i s , les pem-
p h i g o i d e s s é v è r e s , r é f r a c t â t e s , n é c e s s i t e n t un t r a i t e m e n t plus
agressif par u n c o r t i c o ï d e s y s t é m i q u e c o m m e l a p r e d n i s o n c
Important : les doses de glucocorticoïdes devront être individua-
lisées en fonction de la sévérité des lésions et du poids du patient
et seront modifiées selon la réponse du patient au traitement
L'utilisation topique de corticoïdes sur n'importe laquelle de ces
lésions peut affaiblir le système immunitaire et provoquer l'appa-
rition d'une candidose ; elle peut également entrainer des déman-
geaisons locales, des sensations de brûlures et d erythéme de la
muqueuse buccale U n e application topique excessive sur une
grande surface dénudée peut produire une toxicité générale.
D è s q u e l'emploi a c c o r t i c o ï d e s s y s t e m i q u e s (thalidomide...)
s ' a v è r e n é c e s s a i r e , le patient doit ê t r e dirige v e r s un m é d e c i n car
d e s e f f e t s indes rables graves p p u v e n t survenir. C e l a est c autant
plus vrai q u e l a d u r é e e u t r a i t e m e n t sera longue. L e traitement
par v o i e g e n é ' a l e a la tha'.idnm de r e p r é s e n t e incontestable-
m e n t '.e t r a i t e m e n t de c h o i x pour ,es .ésions c u t a n e o - m u q u e u -
ses. Il e s t si e f f i c a c e qu'il d o i t ê t r e c o n s i d é r é c o m m e un véritable
traitement d'épreuve
^5.6 Situation d'urgence médicale
N o t e : au cours d'accidents allergiques graves qui pourraient sur-
venir au cabinet dentaire, il est intéressant d'utiliser les propriétés
« antiallergiques » des corticoïdes.
I s'agil d'indications e x c e p t i o n n e l s nécessitant l'utilisation c un
c o r t i c o ï d e a a c t i o n rapide et b r è v e par v o i e parcnterale (IV ou IM)
de type dexaméthasone. metnylprednisolone (Sclu-Medrol•) ou
b é t a m é t h a s o n e ( C é l e s t e n e injectable") :
-réactions allergiques a manifestations cutanées (urticaire c e s premiers objectifs a a t t e i r c r e p a ' le praticien. Au cabinet, le
g é a n t e , rash), c u t a n e o - m u q u e u s e s ( œ d è m e d e Q u i n c k e ) , r e s p i - simple usage d e l'anesthesip l o c a l e p e r m e t s o u v e n t d e réduire
ratoires ( b r o n c h c s p a s m e ) ; temporairement la douleur au silerce et de mettre er œ u v r e un
- c h o c anaphylactique (en -sssoria'ion a v e c l'adrénaline cui t r a i t e m e n t e t i o l o g i q u e a d a p t é qui a , l u i - m ê m e , raison d e s m a n i -
:
corticoïdes i n j e c -
d e m e u r e le t r a i t e m e n t ce V - i n t e n t i o n ) . L e s festations douloureuses.
t a b l e s o n t un d é l a i d'action -d'env t o n 2 h e u r e s . N é a n m o i n s , u r c e r t a i n n o m b r e d e d o u l e u r s n e r e p o n d e n t pas o u
- crises d ' a s t h m e s é v è r e en complément c e (1-2-stimulants ( V e n - pas i m m é d i a t e m e n t a u t r a i t e m e n t e t i o l o g i q u e
t o l i n e * . Bricanyl*...) ( L û l l m a n n e t M o h r , 20C3). .es d o u l e u r p o s t o p é r a t o i r e s ;
- les d o u l e u r s n e u r o p a t h i q u e s de la s p h è r e o r o f a c i a l e :
- les douleurs accompagnant des états pathologiques qui
Important : il est f o r t e m e n t conseillé au praticien de posséder ce
type de médicaments dans la trousse d urgence du cabinet d e n -
contre-indiquent temporairement la m se e n œ u v e d ' u n p l a n

taire. de traitement etiologique ;

- les d o u l e u r s c h r o n i q u e s i d i o p a t n q j e s p o u r l e s q u e l l e s a u c u n
traitement et ologique ne peut être envisagé.
5.7 - D y s f o n c t i o n n e m e n t de l ' A T M

Le dysfonctionnement est une pathologie multifactorielle ce

Essentiel : ce sont ces douleurs qui doivent ê t r e prises en charge
l'articulation terrporo-mandibulaire associée ou ncr à des
par l'odontologiste sous peine de manquer à ses obligations léga
s y m p t ô m e s algiques. S i s o n o n g n e v e n t d ' u n t r o u b l e d e l'arti- les. L'article L.I110 5 de la loi sur les droits des patients, dite loi
cule, l e t r a i t e m e n t est e s s e n t i e l l e m e n t l o c a l [ g o u t t i è ' e d o c o m K o u c h n e ' nu loi du 4 mars 700?, explicite en effet que « t o u t e per-
ppnsatien...). P o u r r o m e d or I u n e d o u l e u r p e r s i s t a n t e , la p r e s - sonne a le droit de recevoir des soins visant a soulager sa douleur
et que « c e l l e - c i doit être en t o u t e circonstance prévenue é v a -
c i p t i o n de médicaments à effet antalgique ou de myorelaxants
luée, prise en c o m p t e et traitée ».
r e
s e fait toujours en i ntention On peut y adjoindre des
d'iti-inflammato res d e t y p e A I N S ( i b u p r o f è n e , d i c l o f é n a c , a c d e
niflumique..) (fig, 2.2 er 23), v o i ' e d e s c o r t i c o ï d e s si la d o u . e u ' ne L a d o u l e u r n'est p a s L n q u e m e n t u n e p e r c e p t i o n s e n s o r i e l l e
régresse pas e t r e s t e i m p o r t a n t e ( l u x a t i o n d i s c a l e a n t é r i e u r e , t e l l e c e , l e d é c l e n c h é e par l e c o n t a c t c e l a p e a u a v e c u n e s u r f a c e
myslgie). I a d m i n i s t r a t i o n d e s c o r t i c o ï d e s se fait i n i t i a l e m e n t par b-ùlante. O u t r e la c o m p o s a n t e sensorielle - la n e c i c e p t i o n -,
voie o r a l e sur un t e m p s t o u j o u r s limité ( S o l u p - e d * : 3 fois e l . e c o m p o r t e a u moins deux autres c o m p o s a n t e s c u i c o m p l i -
20 mg/)}{fig, 2.1) buis, si n é c e s s a i r e , par infiltration. Le d i a g n o s t i c q u e n t s é r i e u s e m e n t ses m a n i f e s t a t i o n s et sa prise en c h a r g e :
r
deit alors ê t r e p r é c i s é e t l e p a t i e n t dirigé v e s u n m é d e c i n s p é - u n e c o m p o s a n t e a f f e c t i v e é m o t i o n n e l l e qui r e r v o i e a l a p e r
cialiste. c e p t i o n d é s a g r é a b l e , p é n i b l e , d e l a d o u l e u r e t à l'anxiétc q u e
cette perception engendre. E l l e e s t J é t e i m i n é e non s e u l e m e n t
p a r l a c a u s e d e l a d o u l e u - e l l e - m è r r e mais é g a l e m e n t par s o n
c o n t e x t e . C e t t e c o m p o s a r t e p e r m e t d e distinguer d e m b . é e ,
Il - Traitement médical de la douleur e n f o n c t i o n d e leur sensibi.ité, d e s p e r s o n n e s « d u r e s a u m a l »
en odontostomatologie e t d e s p e r s o n n e s « d o u i l l e t t e s » sans q u e c e l a c o n s t i t u e u n
jugement ce valeur :
Carlos M A D R I D ,
- u n e c o m p o s a n t e c o g n i t v o - c o m p o - t e m e n t a i e qui r e n v o i e à
Nabil L A K H S S A S S I , M i c h e l S I X O U .'ensemble des processus mentaux permettant au patient
d ' é v a l j e ' l'événement douloureux en fonction de sa cjlture,
de son éducation, de son v é c u douloureux.. La c o m p o s a n t e
c o m p o r t e m e n t a l e inclut l'ensemble c p s manifestations verba
les e t n o n v e r b a l e s o b s e r v a b l e s c h e z l a p e r s o n n e d o u l o u r e u s e .
L a ' é d a c t i o n d'un g u i d e d e p r e s c r i p t i o n d e s a n t a l g i q u e s d a n s u n e Ces deux c o m p o s a n t e s f o n t de la douleur une sensatior c o m -
collection t r è s p r a t i q u e p o u r r a i t faire l'impasse sur un c e r t a i n p l è l e m e r " , i n d i v i d u e l l e , c ' e s t - à - d i r e plus u n é t a t p s y c h o l o g i q u e
nombre d e notions i n i r o d u c t i v e s f o n d a m e n t a l e s . C e p e n d a n t , la subjectif q u ' j n e activité s e n s o r e l l e désagréable. Ll.es expli-
douleur é t a n t u n e m a t i è r e très c o m p l e x e , p a r c e t r o p s p é c i f i q u e - q u e n t q u e l a prise e n c h a r g e d e l a d o u l e u r n e puisse s e c o n c e v o i r
ment humaine, e n s e d o i t . ici. d e faire l e r a p p e l d e q u e l q u e s b a s e s q u e d e f a ç o n i n d i v i d u e l l e , a d a p t é e a u seul p a t i e n t e n c a u s e , a
d e l a t h é r a p e u t i q u e a n t a l g i q u e , h a s e s q u i v o n t d e rares p o i n t s d e part r d'une évaluât on pertinente de sa douleur,
r f
neurophysiologip à d e s d o r n é r s c l i n i q u e s qui s t r u c t u r e n t t o u t L a p h y s i c p a t h o l e g i o c e l a d o u l e u r o o - a c i a l e c o n d u i t à distin-
traitement de la d o u l e u r . guer trois grar'ds t y p e s d o u l o u ' e u x :
r
L a prise e n c h a r g e c e l a c o u l e u r n'est pas u n e o p t i o n e n o d o n - - les d o u l e u r s p a e x c è s de n o c i c e p t i o r qui s o n t liées à la s t i m u -
tologie. P a r c e q u ' e l l e c o n s t i t u e l e m o t i f d e c o n s u l t a t i o n princ - l a t ' o n p é r i p h é r i q u e d e s n o c i c e p t e u r s t ssu.aires. C e s o n t d e
pal o u s e c o n d a i r e d e l a p l u p a r t c e n o s p a t i e n t s , e l . e fait p a r t i e l o m c e l l e s qui r é p o n d e n t l e m i e u x a u t r a i t e m e n t e t i o l e g i q u e .

Î7
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur

Elles p e u v e n t n é a n m o i n s , par leur intensité, leur c a r a c t è r e q u e s qui ne r e p o n d e n t pas du t o u t e t . bien s o u v e n t , s'aggravpnt

a n x i o g è n e e t parfois l'imprécision d e leur territoire, gêner c o n -
s i d é r a b l e m e n t le d i a g n o s t i c e t i o l o g i q u e . C e s d o u l e u r s s o n t les
plus f r é q u e n t e s d a n s n o t r e s p é c i a l i t é C e sont les d o u l e u r s
i n f l a m m a t o i r e s d e l a p u l p i t e o u d e l a d e n t i n i t e o u . e n c o r e , les
d o u l e u r s p o s t o p é r a t o i r e s en chirurgie ;
lors de t r a i t e m e n t s locaux olus ou m o i n s agressifs qui tendent )
c o n f o r t e r le p a t i e n t d a n s l'idée q u e sa d o u l e u r n'a q u e ries causes
somatiques.
1.2 - É v a l u a t i o n de la d o u l e u r

- les douleurs neuropathiques qui dérivent d'une atteinte
d i r e c t e du nerf sensitif « d o u l o u i e u x » : f o y e r d ' o s t é i t e d'un
site d ' a v u l s i o n d e t r o i s i è m e m o l a i r e m,indibuljire. s e c t i o n o u
é l o n g a t i o n d'un nerf a l v é o l a i r e Inférieur lors d ' u n e a v u l s i o n o u
d'une p o s e cfimplant, mise de pâte endocanalaire au c o n t a c t
du nerf a l v é o l a i r e inférieur ;
les d o u l e u r s i d i o p a t h i q u e s (et n o n p s y c h o g è n e s , c e t e r m e r e n -
v o y a n t t r o p à « imaginaires » 1). C e t t e d e r n i è r e c a t é g o r i e e s t
r e p r é s e n t é e par les paresthesies b u c c a l e s m é d i c a l e m e n t inex-
pliquées, les langues brûlantes et les o d o n t a l g i e s a t y p i q u e s qui
déstabilisent r é g u l i è r e m e n t d e s praticiens d e l ' o d o n t o s t o m a -
t o l o g i e , p e u h a b i t u e s a les r e n c o n t r e r et â les p r e n d r e en
charge, et qui c o n d u i s e n t s o u v e n t a d e s g e s t e s t h é r a p e u t i q u e s
intempestifs.
(lie/ le patient conscient et capable de communiquer
c ' e s t - à - d i i e l'immense m a j o r i t é d e s p a t i e n t s qui consultent de
f a ç o n a m b u l a t o i r e e n o d o n t o s t o m a t o l o g i e , l'évaluation d e l a
douleur se fait toujours par u n e a u t o ê v a l u a t i o n
L e p a t i e n t est l e seul t é m o i n d e s a d o u l e u r e t c e t t e subjectivité
n é c e s s i t e de standardiser l ' é v a l u a t i o n pour que la douleur
é p r o u v é e par le p a t i e n t ait u n e signification p o u r c e l u i qui a la
< b a r g e de la traiter. L e v a i u a t on de la d o u l e u r poursuit de mul-
tiples o b j e c t i f s qui p e u v e n t se résumer pour l'essentiel à mesu-
T ' u n e intensité initiale de la d o u l e u r , à c o n t r ô l e r l'efficacité des
t r a i t e m e n t s mis en o e u v r e , â p e r m e t t r e au m a l a d e et au soignant
d'utiliser u n langage c o m m u n qui matérialise e t d o r e reconnaît
l a C o u l e u r , b i e n q u e c e s y m p t ô m e o u s y n d r o m e (selon qu'elle
est a i g u ë o u c h r o n i q u e ] n e s e v o i e pas.

1-2.1 Échelles d'intensité

1 - Modalités et évaluation de la douleur L e s é c h e l l e s de m e s u r e de la d o u l e u r v s e r t a r e c u e i l l i ' des infor-
m a t i o n s r e p r o d u c t i b l e s , v a l i d e s et sensibles aux effets du traite-
1.1 M o d a l i t é s de la d o u l e u r
m e n t . Elles p e r m e t t e n t de c o m p a r e r l'intensité de la douleur a
r
L ' o p p o s i t i o n classique e n t r e d o u l e u r aiguè e t d o u l e u r c h o n q u e différents m o m e n t s c h e z un m ê m e patient. En a u c u n cas elles ne
g a r d e t o u t e sa v a l i d i t é d a n s le terr t o i r e s p é c i f i q u e d e s d o u l e u r s p e u v e n t ê t r e utilisées p e u r e f f e c t u e r d e s c o m p a r a i s o n s d'un
oro-faciales. p a t i e n t à l'autre.
N o u s utilisons t o u s les ours, parfois sans y p r ê t e ' a t t e n t i o n une
£7.1 Douleur aiguë
é c h e l l e d i t e « v e r b a l e s i m p l e » a trois niveaux .
La d o u l e u r aiguè a valeur de signal d ' a l a r m e d e s t i n e à alerter - 0 : je n'ai pas m a l :
l'individu d ' u n e a t t e i n t e à son intégrité physique. Par d é f i n i t i o n , - i : j'ai mal ;
e l l e est de c o u r t e d u r é e . - 2 : j'ai tié-, mal
C'est l a d o u l e u r s y m p t ô m e e n c e sens q u e l e stimulus n o c i c e p t i f M a i s c e t t e é c h e l l e est t r è s v i t e i m p r é c i s e , c e qui justifie l e
a c t u e l o u r é c e n t s'.ntègre t o u t n a t u r e l l e m e n t d a n s l e t a b . e a u c l i - r e c o u r s à u n e é c h e l l e n u m é r i q u e c l a s s i q u e m e n t g r a d u é e de 1 a
n i q u e de la m a l a d e à d i a g n o s t i c j e r : e x a c e r b a t i o n de la sensibi- 1 0 e t qui. par c o r r e s p c n c a n c e , d o n n e u n e é c h e l l e visuelle analo-
lité a u froid o u a u c h a u d d e s s y n d r o m e s d e n t i n a i r e s o u pulpaires. gique ( E V A ) allant de « pas ae d o u l e u r » à « d o u l e u r max maie
par e x e m p l e . imag n a b l e » (fig 2.10).

LU Douleur chronique
_l
La d o u l e u r c h r o n i q u e r e n v o i e a u n e d i m e n s i o n t e m p o r e l l e : e l l e
Douleur
est d é f i n i e par u n e d u r é e supérieure a i , i 6 mois. P l i e c o m p o r t e Pas
maximale
surtout u n e d i m e n s i o n < " o i - i p - ' M e m e n l . i l e qui s'exprime par un de douleur
imaginable
retentissement négatif sur l'individu La douleur chronique
devient une maladie a u t o n o m e indépendante du contexte etio
logique é v e n t u e l l e m e n t identifié j s o n origine. Il est classique
1 r
d ' é c r i r e q u e lu d o u l e u r c h r o n i q u e n'est pas u n e d o u l e u r aiguè qui
d u r e E l l e n e r é p o n d g é n é r a l e m e n t pas o u q u e m a l aux t r a i t e 11111 1 11
m e n t s é t i o l o g i q u e s o u s y m p t o m a t i q u e s d e s d o u l e u r s aiguès. E l l e
3 1
0
requiert u n e prise en c h a r g e d ' u n e g r a n d e s p é c i f i c i t é t a n t de la 10 9 8 7 6 .
11 1
plainte douloureuse e l l e - m ê m e que des retentissements thymi- 11111 L
q u e s , familiaux p r o f e s s i o n n e l s qu e l l e a. C e s principes s a p p l i - Figure2.10 Échelle visuelle analogique (FVA) (d'après: http//
q u e n t é g a l e m e n t aux d o u l e u r s c h r o n i q u e s o d o n t o s t o m a t o l o g i - wwvv.sniil.fr/htnl/DSI échelle eva.htm)

J8
 1.2.2 Autres échelles et questionnaires - les d o u l e u r s c e s c e l l u l i t e s f a c i a l e s n o n c o l l e c t é e s p c e l e s q u e l -
Si tes échelles, suffisent a m p l e m e n t à é v a l u e r et mesurer ['effi- les l'avulsion e s t i n d i q u é e mais d i f f é r é e ;
cacité d u c o n t r ô l e t h e r a p e u t i c u e d e l a d o u l e u r aiguë, e h e s s o n t - les d o u l e u r s p u l p a i - e s d e s m o l a i r e s r r a n d i b u l a ( e s a p r è s é c h e c
insuff santés pour apprécier les m u l t i p l e s r e t e n t i s s e m e n t s et ce l'anesthésie loco-régionale ou localp ;
- n é n e la syinploniatologie de la douleur chron.que. - les d o u l e u r s n e u r o p a t h q u e s a i g u é s a p r è s m i s e e n p l a c e d e
Des questionnaires, d o n t l e c h e f d e f i e f r a n c o p n c r e e s t l e c
p a l e e n d o c a r a i a i ' e a u c o n t a c t du n e r a l v e o . a i r e inférieur ;
Questionnaire d e l a d o u l e u r d e l'hôpital S a i n t - A n t o i n e ( Q D S A ) , la c r i s e p a r o x y s t i c u e inaugurale d ' u n e algie v a s c u l a i r p de la
fournissent d e s listes d e qualificatifs d e l a d o u l e u r qui a t t é n u e n t , face.
oour le t h é r a p e u t e , les i n f l u e n c e s c u l t u r e l l e s et de l'origine Les deux p r e r r i é ' e s situa-ions r e n c e n t c o m p t e de couleuis
s o c i o - é c o n o n q u e du patient tout en permettant souvent une
i n f l a m m a t o i r e s m a j e u r e s , i a t ' e s i e m e d ' u n e algie s y m p t o m a t i -
nterprëtafion diagnostique
q u e d ' u n e a f f e c t i c r n e u r o p a t h i q u e aiguë, la quatr è m e d'une
les é c h e l l e s m u l t i d i n - e n s o n n e l . e s , e n f i n , a p p r é c i e n t la r é n e r - algie s y n p t o m a t i q u e d'une affection vasculalre
cussien c ' u n e d o u l e u r sur l e c o m p o r t e m e n t o u , d u n e f a ç o n plus
générale, sur la q u a l i t é d e v i e . D i v e r s e s m a n i f e s t a t i o n s compor- xa - aigles irillarnrnotnirp^ aiguës
t e m e n t a l e s o b s e r v a b l e s p e u v e n t servir d ' i n d i c e s o b j e c t i f s pour F a c e à u n e d o u . e u r i n f l a m m a t o i r e aigué. le r e c o u r s a un t r a i t e -
app.réc er la s é v é r i t é d ' u n e d o u . e u r . ment combinant anti i n f l a m m a t o i r e s e t a n t a l g i q u e s pjis est
L'évaluation d e l a c o m p o s a n t e a n x i e u s e o u d é p r e s s i v e d e l a e n v i s a g e a b l e c h a q u e fois e u e l e risque infectieux est indubita
symptomatologie douloureuse c h r e r i q u e est s o u v e n t indisoen- b e r n e r : prévenu, traité e t contrôlé.
saj.e. L ' é c h e l l e H A O (Hospital Anxiety and Dépression scale) e s t D e v a n t u n e d o u l e u r pulpa r e i n a c c e s s i b l e a u t ' a l t e r n e n t e t i o l o -
t'nd.iitc e n langue f r a n ç a i s e e t v a . i d é e . E l l e p e r m e t d'obtenir g i q u e . le r e c o u r s â u n e r r o l e c u . e p u i s s a m m e n t anti-inflamma-
r
ceux scores q u i , par r é f é r e n c e à d e s b c o e s seuils, c o r d j i s e n t à
t o i r e e s t indique.
dépister I ex s t e n c e d ' u n e d é t r e s s e p s y c h o l o g i q u e a s s o c i é e aux
L a i t e - n a t i v e est c o n c o u v e r t e e n t r e les A I N S qui f o n t partie d e s
h anrfestât ions d o u l o u r e u s e s .
a n t a l g i q u e s c e p r e m i e r palier d e l ' C M S , e t les g l u c o c o r t i c o ï d e s .
E n p r a t i q u e , les A I N S s o n t s o u v e n t p i e f e r e s par . o m n i b r a t i c i e n

2 - Stratégie thérapeutique des douleurs p a r c e q u e . h i s t o r i q u e m e n t , leur m a n i e m e n t a u c a h i r e t d e n t a i r e

•aiguës en o d o n t o s t o m a t o l o g i e
2.1 - U r g e n c e d o u l o u r e u s e
2.11 Diagnostic possible : traitement etiologique
Lorsque e d agnostic e s t possible, c ' e s t le t r a i t e m e n t de sa c a u s e
qui est le plus s o u v e n t le r e c o j r s e f f i c a c e c o n t r e la d o u l e u r . la
tréparation e t l ' e x t i ' p a t i o n p u l p a i r e . l a m i s e e r s o u s - o c c l u s i o n
de la dent, l'avulsion de la d e n t m o b i l e ou la s u p p r e s s i o n d ' u n e
a ' è l e v i v e sur j n e d e n t e b r e c h é c o u u n b o r d p r o t h e t q u e s e n t
des m o y e n s q u o t i d i e n s c e prise e n enarge a d a p t é e d e . a d o u . e j i .
l'ane^tnesie l o c a l e o u l o c o - r é g i c n a l e est s o u v e n : l e c o r o l l a i r e
ind'spensab.e a la mise en œ u v r e du traitement. C'est, nprés l'exa
men et l'irterrogatoire qui p e r m e r t e r r le diagnostic, le premier
geste à laire c h e ? un p a t i e n t algique au c a b n e t d e n t a i r e en
l'abserre de c o n t r e - i n d i c a t i c r m a n i f e s t e a l'aneslhésie.
L a realisatior d e l'anesthésie c o i t e l l e - m ê m e ê t r e l e m o n s d o i .
loureuse p c s s b l e : l e r e c o u r s à u n a n e s t h é s i q u e d e c o n t a c t o u
de surldce est justifié a v a n t l ' i n j e c t i o r a n e s t h é s i q u e c h a q u e fois
q.i il n'existe pas de risque de sensibilisation, s a c h a n t q u e les
a r i n o esthers s o n t l a r g e m e r t p r é s e n t s c a n s les p r o d u i t s d e s t i
nés a c e t t e i n d i c a t i o n et q u e ,eur c o n c e n t r a t i o n s u p é r i e u r e à
celle des a m i n c - a m i d e s les r e n d g é n é r a l e m e n t plus e f f i c a c e s .
est b a n a l i s e . E n fait, c e c h o i x e s t t r è s d i s c u t a b l e p o u r t r o i s
raisons :
l ' a c t i o r a n t i - i n f l a m m a t o i r e d e s c o r t i c o ï d e s est s u p é r i e u r e à
c e l l e d e s A I N S p a r c e qu'ils n t e - r o m p e n t l a r é a c t o n i n f l a m m a -
toire dès son origine en bloquant la synthèse de l a c i d e arachi-
donique et donc d e l'ensemble des médiateur; d e l'inflamma-
tion qui e n d é r i v e n t ;
- les c o n t r e - i n d i c a t i o n s d i g e s t i v e s d e s A I N S n e s o n t pas négli-
geables e: la c o ' t i c o t h é r a p e. en particulier en c u r e c o u r t e , est
n e t t e m e n t mieux s u p p o r t é e q u ' u n e p r e s c r i p t i o n d ' A I N S c h e z
un patient p ' ë s e n t a n t des a n t é c é d e n t s ulcéreux :
- les A I N S o n t fait la p r e u v e de leur i m p l i c a t i o n d a n s l'aggrava-
t on ou la diffusion de cellu t e s irfectieuses c e r v i c o - f a c a l e s
d ' o ' i g i n e d e n t a r e e n p r é s e n c e d ' u n e a n t i b i o t h e r a p i e inefri-
cace.
N o t e : A notre sens, en présence d'une algie aiguë inflammatoire,
I anti-inflammatoire choisi devrait être un corticoïde (en cure
courte), en particulier lorsqu'il existe un risque infectieux associé.
L e s c o r t i c o d e s (fig. 2 4 . 2J et 2.8) ne sont p a s d e s antalgiques, ce
s o n t d e s c o a r a l g e s q j e s . Leur u t i l i s a t i o n d a n s cette indication
;

d ' a n a l g é s i e a d j u v a n t e e s t t r è s large ( F t î n g e r et P o r t e n c y , 1988 ;

2.J.2 Diagnostic possible : traitement etiologique impossible W a l s h , 1987,1990) Leur a c t i o n a n t a l g i q u e s e c o n d a i r e a é t é c l a i -
Quelques S i t u a t i o n s c l n i q u e s e x e m p l a i r e s m o n t r e n t u n d i a g n o s - r e m e n t é t a b l i e (Br j e r a et al., 1985) m ê m e si leur m é c a n i s m e
tic etiologique d e . ' a f f e c t i o n d o u l o u r e u s e p o s s i b l e a l o r s q u e l e d ' a c t i o n sur la d o u l e u r n'est p a s c o m p l è t e m e n t c o n n u : l'effet
v
traitement e t i o o g i q u e est i m p o s s i b l e : anti-œcènateux ( amada et a!.. 1983). associé a un effet

m
G Prescrire e n o d o n t o l o g i e
Inflammation et douleur

a n t i - p r o s t a g l a n d i n e et j une i n f l u e n c e d i r e c t e sur l'activité e l e c (fig. 218) : u n e a m p o u l e en n j e c t i o n IM (voire V) â répéter, au

trique d e s t e r m i n a i s o n n e r v e u s e s lésées, est p r o b a b l e m e n t à b e s o i n , u n e d e u x i è m e fois d a n s les 24 neures. Le e n d e m a i n , le
l'origine de c e t t e a c t i v i t é ( D e v o r et ai, 1985) D e s travaux plus r
relais pourra a l o r s ê t r e p i s par v o i e o r a l e oour u n e d u r é e totale
r é c e n t s m o n t r e n t n é a n m o i n s q u e , sous t r a i t e m e n t c o r t i c o ï d e , l a de 3 a 5 jours. T o u t c o m m e la d e x a m e t h a s o n e ( D e c a d r o n ' ) . la 1

c h u t e des p r o s t a n o i d e s locaux sur le site de la lésion aiguë d e m i - v e p l a s m a t i q u e d ' é l i m i n a t i o n de la b é t a m é t h a s o n e est de

i n f l a m m a t o i r e P S Î i n d é p e n d a n t e d p l'action a n t a l g i q u e ( D i o n n e Tordre de 5 neures.
et al.. 7003).
Les e f f e t s antalgiques d e s différents c o r t i c o ï d e s s o n t m a l c o d i - b - algies symptomatiques d'une affection neuropathique aiguë

fiés. Si l'on s'en t i e n t s i m p l e m e n t à l'activité a n t i - i n f l a m m a t o r e . Il s'agit ci de soulager m é d i c a l e m e n t , en u r g e n c e , un patient qui

d e s é t u d e s m vitro d o n n e n t d e s é q u i v a l e n c e s parmi :es g l u c o - souffre par e x e m p l e c e d o u l e u r s aiguës a p r è s mise e n place d e
c o r t i c o i d e s (tab. 2.7). p â t e e n d o c a n a l a i r e au c o n t a c t du nerf a l v é o l a i r e inférieur (le
t r a i t e m e n t ét o l o g i q u e é t a n t impossible sur place). Le traite-
Tableau ? 7 I n c c e s d'activité in vitro et demi vie des glucocorticoides
ment, ponctuel, est alors symptomatique. a base d'une

Molécule Indice d'activité D e m i - v i e d'élimination a s s o c i a t i o n : soit g l u c o c o r t i c o i d e + c a r b a m a z é p i n e (fig. 2.11). soit

corticoïde in vitro en heures g l u c o c o r t i c o i d e + antalgique m o r p h i n q u e , s e i c n les é c o l e s . Ceci

d a n s l ' a t t e r t e urgente d ' u n e i n t e r v e n t i o n chirurgicale visant a
Hydrocortisone 1 - .iberer le nerf a l v é o l a i r e inférieur ( t r a i t e m e n t étiologique).
Prednisone 4 3.5

Prednisolone 4 3

Méthyl-prednisolone 5 3.5

Triamcinolorre 5 -
(acêtonide)

bétaméthasone 25 5

Dexamethasone 30 5

B i e n é v i d e m m e n t c ' e s t / a c t i v i t é in vivo qu'il faudrait c o n s i d é r e r

mais les é t u d e s a n c i e n n e s de Lerner et ai. (1964) m o n t r e n t qu il
n'existe pas de c h a n g e m e n t s p e c t a c u l a i r e de la hiérarchie
in vivo. Enfin, il n'existe pas de lien établi e n t r e la puissance de
.'effet a n t i - i n f l a m n a t o i r e et c e i l e ce l'effet a n t a l g i q u e : ainsi, si
i'acjonction de d e x a m e t h a s o n e à de la b u p i v a c a ï n e a u g m e n t e la
d u r é e de l'anesthesie l o c a l e après injection, il n'existe pas de 3
Figure 2.1] Tregretol J * 200 (carbamaiepine - Laboratoire Novartis-
variation significative d e l a p r o f o r d e u r d e l'anesthesie ( e f f e t Phama).
analgésique maximum) ( H o t t e et ai. 2002).
C e sont d o n c d'autres c r i t è r e s qui d o i v e n t piésider a u c h o i x
c - algies symptomatiques d'une affection vascuiqire aiguë
d ' u n e m o l é c u l e g l u c o c o r t i c o i d e e n m a t i è r e d e prise e n c h a r g e
;
d ' u n e algie i n f l a m m a t o i r e aiguè. La l u t t e c o n t r e l ' i n f l a m m a t i o n B e n q u e c l a i r e m e n t défini sur le plan clinique, le cluster heada-
aiguë en o d o n t o l o g i e r e l è v e en e f f e t de la c u r e c o u r t e : l a c o r t i - cfie, puisque t e l l e est la d é n o m i n a t i o n i n t e r n a t i o n a l e de la crise
c o t h e r a p i e en c u r e c o u r t e (3 a 5 jours en m o y e n n e ) est un trai- paroxystique inaugurale d'une algie vasculaire de la face,
r
t e m e n t per os s u f f i s a m m e n t l o n g p o u faire régresser l'Inflam- d e m e u r e é n i g m a t . q u e sur le p l a n é t t o p a t h o g é n i q u e . Sa fré-
m a t i o n aiguë e t s u f f i s a m m e n t c o u r t p o u r q u e n'apparaisse a u c u n q u e n c e est e s t i m é e à 1 c a s sur 10 0 0 0 . Le d é b u t de la crise est
effet délétère de la corticotherapie c l a s s q u e . brutal, sans p r o d r o m e s , et le p o i n t le plus d o u l o u r e u x est orbi-
E n c u r e c o u r t e , les g l u c o c o r t i c o i d e s s o n t choisis e n f o n c t i o n d e taire. r é t r o - o r b i t a k e o u f r o n t o - o r o i t a i r e (Braun. 2004).
leur d e m i - v i e . ta p r e d n i s o l o n e per os ( S o l u p r e d * 70 mg) (fig. 2.1), Le t r a i t e m e n t en u r g e n c e de la crise p a r o x y s t i q u e est. de préfé-
I raison d e I à 2 m g / k g e n prise m a t i n a l e unique de préférence, r e n c e , le s u m a t r i p t a n en n j e c t i o n s o u s - c u t a n e e exclusive (Imi-
p o s s è d e u n e d e m i - v i e d ' é l i m i n a t i o n d e l'ordre d e 3 heures a v e c g r a n e " , I m i i e c t * ) . C ' e s t un puissant v a s o c o n s t r i c t e u r qui apporte
un pic p l a s m a t i q u e a t t e i n t au b o u t de 4 heures. Si la d o u l e u ' un s o u l a g e m e n t signiheat f aux p a t i e n t s près de 75 % le sont
aiguè i n f l a m m a t o i r e est i n s u p p o r t a b l e , u n e a c t i v i t é plus puis- 15 m i n u t e s après l'in|ection. La d o s e de 6 mg par v o i e sous-cuta-
s a n t e e t plus r a p i d e p e u t ê t r e o b t e n u e a v e c d e l a b é t a m é t h a - n e e est c e l l e qui offre l e meilleur r a p p o r t b é n é f i c e / r i s q u e
sone (Célestène* injectable 8 m g / 2 ml ou 2 0 m g / 5 ml) (Vibes, 2001). C e t a g o n i s t e d e s r é c e p t e u r s sérotoninergiques

40
5-HT1 est c e p e n d a n t contre-indiqué dans certains cas : par
v o i e IV. chez les e n t a n t s e t les a d u l t e s d e p l u s d e 6 5 a n s , c h e z les
patients p r é s e n t a n t d e s a f f e c t i o n s c a - c i o - v a s n i a i r e s ( c o r e n a r o -
pathies»} ainsi q u e d a n s les i n s u P s a n c e s h é p a t i q u e s s c v ê r e s
;3 - Prévention de la d o u l e u r aiguë
postopératoire
3.1 - S t r a t é g i e p r o p h y l a c t i q u e d e l a d o u l e u r p o s t o p é r a t o i r e
Les d o u l e u r s p o s t o p é r a t o i r e s e n o d o r t o s t o m a t o . o g i e p e u v e n t
se révéler d ' u n e i n t e r s i t é i n a t t e n d u e . Plusieurs m o d e s de pres-
cription, f o n d é s p o u r l ' e s s e n t i e l sur l ' h a b t u d e et la fidélité à
l é c o l e d ' a p p a r t e n a n c e , e x i s t e n t a c e jour. L e o a r a c é t a m o l , l'aspi-
rine e t les A I N S d e m e u r e n t les m o l é c u l e s . e p l u s s o u v e n t p r e s -
crites p e u r p r é v e n i r o u a t t é n u e r c e s d o J e u r s p o s t o p é r a t o res.
U n e é t u d e r é c e n t e ( S e y m o u r e t ai, 2 0 0 3 ) é t a b l i t l a n e t t e s u p é
riorité de l'aspirine ( 9 0 0 mg) pa' rapport au paracétanol
(1 0 C 0 mg) d a n s la p r o p h y l s x e d e s d o u l e u r s p o s t c h i r u r g c a l e s
lors d e l ' e x t - a c t i o n d e s d e n t s d e s a g e s s e m a n d i b u l a i r e s .
Dans u n e r e v u e d e l a l i t t é r a t u r e . S a v a g e e t H e n r y ( 2 0 0 4 ) c o n -
cluent à l a p r é é m i n e n c e d e s A I N S [ i b u p r o f è n e (fig. 2.2) e t n h i b i -
teurs s é l e c t fs de la C o x 1 (fig. 2.6)]. p r e s c r i t s en p r é o p é r a t o i r e ,
d a i s l a p ' é v e n t o n d e s d c u . e u r s p o s t o p é r a t o i r e s lors d e l ' c x t r a c
tien d e s d e n t s d e s a g e s s e . B a r d e n e t al. ( 2 0 0 4 ) c e f i r m e r t c e s
c o n c l u s i o n s e t insistent, e n o u t r e , sur l e f a i b i e a p p o r t d e l a d i h y -
drococé n e e t d e l'asscc atien c o d e i n e / p a r a c e t a m o l c a r s c e
d o m a i n e (bipn q u e c e s m o l é c u . e s s o e n t t i è s s o u v e n t p r e s c r i t e s
e n o d c n t c s t o m a t o l o g i e c a r s l a p r é v e n t i o n d e s d o u l e u r s r>o=t-
ch rurgicales).
Dans le b u t d'améliorer l e c o n f o r t p o s t o o e r a t o i r e , il n e f a u t p a s
omettre l'apport i n c o n t e s t a b l e d e s g l u c o c o r t i c o i d e s ( c o a n a l g é -
siques) d a n s l a r é d u c t i o " d u v o l e t i r f l a m m a t o i r e ( p r e s c r i p t i o n
preopératoi'e).
N o t e . à notre sens, pour une p r é v e n t i o n o p t i m a l e des douleurs
aigués postopératoires particulièrement lors de l'avulsion chirur-
gicale des d e r t s de sagesse manaibulaires. une prescription pré-
opératoire associant A I N S et g l u c o c o r t i c o i d e ( p i r o x i c a m / p r e d n i
solone ou i b u p r o f è n e / p r e d n i s o l o n e ) est fort souhaitable.
3.2 - Stratégie t h é r a p e u t i q u e de la d o u l e u r p o s t o p é r a t o i r e installée
Darscecas il convient d'abord de d ê t e - m i r e ' le caractère pure-
ment i n f l a m m a t o i r e o u " c u r o p a t h q u e d e c e t t e d o u l e u r p o s t -
opératoire.
Dars . e p r e m i e r r a s , l a o r e s c r i p t i o n d ' u n g l u c o c o r t i c o i c e . e n c u r e
courte, e n a s s o c i a t i o n a v e c u n A N S e s t u n i m p é r a t i f p o u - la
résolut o r r a p i c e d e c e g e r r e d e d o u l e u r .
Dars l e C e u x i è m e c a s . I s'agit l e p l u s s o u v e n t d ' u n e l é s i o n n e r
veuse p e r o p é r a t o i r e ( c o n t u s i o n , b r o i e m e n t , é t i r e m e n t _ ) à l ' o r i -
r
gine c e d o u l e u s intenses. Il ne f a u t pas hésite' a utiliser
d ' e m b l é e des a r t a l g i q u e s puissants qui seront prescrits en f o n c -
tior de la réceptivité du malade.
" o u t e f o i s , si c e s d o u l e u r s p o s t o p é r a t o res se r é v è l e n t rebelles,
o n d o i t utiliser l e s antalgiques r
p r e s c r i t s d a n s les n é v a l g i e s d u
trijumeau :
- carpamazcpme (légrétol"-) : de 400 à 1 000 mg/j (de 10 à
15 i r g / k g / j ) en 2 ou 3 prises q u o t i d i e n n e s . En f a i t , la p o s o l o g i e
est strictement n d v i d u e l l e et d é p e n d de .a ' é p o n s e clinique.
C'est un artiëpileptique psychotrope, antalgique spécifique de
la n é v r a l g i e du t r i j u m e a u (fig. 2,ii) :
- l é v c m é p ' o i n a z i n e (Nozinan®) : de 50 à 4 0 0 m g / j Neurolcpti
e u e p o s s é d a n t des propriétés anticl lolinergicues. il est souvent
p r e s c r i t d a n s les a . g i e s i n t e r s e s algies zostériennes. névralgies
d u t r i j u m e a u e t algies n é o o l a s i q u e s . I l c o n v i e n t d ' a d a p t e r l a
oosologie oour obtenir une analgésie a v e c la d o s e minima.e de
levomepromazine :
- c l o n a z é p a m ( R i v o t r i l * ) : de 0,05 à 0.1 m g / k g / j . C ' e s t .in a n t i -
convulsivdht de la famille des benzodiazépires.
Lorsque a c o m p r e s s i o n du nerf a l v é o l a i r e i n f è r i e u ' est r e s o o n -
s a b l c d e l a d o u l e u r n e u r o p a t h i q u e , s e u l e l'utilisation d e g l u c o -
c o r t i c o i c e s réduira la c o n g e s t i o n et l'iscnémie du p é d i c u l e vas-
c u l o - n e r v e u x â l'intérieur d e s o n c a n a l . L'utilisât o n p r é c o c e d e
glucocorticoides p e r m e t de réduire la d u r é e de la p a t h o l o g e ,
d ' é v i t e r les f i b r o s e s s e c o n d a r e s e t d e d i m i n u e r l a s é v é r i t é d e s
s é q u e l l e s . L e plus r a p i d e m e n t p o s s i b l e , o n i n j e c t e r a p a r v o i e IrV
de la b é t a m é t h a s o n e ( C é l e s t s n e ' ' 8 m g / 2 ml ou 20 m g / 5 ml)
(fig. 2.8). E n s u i t e , le r e . a i s s e r a a s s u ' é p a r la p r i s e per os de 40 à
8 0 m g d e p r e d n i s o l o n e p a r j o u r ( S o l u p r e d * 2 0 m g ) (fig. 2A) o e n -
d a n t 5 â 7 j o u r s : la p o s o l o g i e s e r a d i m i n u é e p r o g r e s s i v e m e n t
j u s q u ' à o b t e n t i o n d ' u n e d o s e m i n i m a l e e f f i c a c e s i g n é e par u n e
absence de douleur.
Les anta.giques rrorphiniques ne seront prescrits qu'en cas
d ' é c h e c d e s p r é c é d e n t e s médications, e n particulier cel.es d e s
ant convulsivants/anticpileptiques.
-#4 - Stratégie t h é r a p e u t i q u e d e s d o u l e u r s
chroniques odontostomatologiques
L ' O M S a publié, il y a ûien . o n g t e m p s . d e s é c h e l l e s de la d o u l e u r
a v e c d e s p r o p o s i t i o n s d e p r i s e e n c h a r g e par d e s a n t a l g i q u e s d e
plus e n plus puissants, Les pa.ieis successifs d e l ' O M S traitent
essentiellement des dcu.eurs nociceotives.
L a m o d i f i c a t i o n a p o o r t é e par H é r o n (2004), d u C H U d e C a e n , à
l e r n e l e t h e - a p e u t i q u e d e l a c o u l e u r s e j u s t i c e (fig, 2.12) :
- par l'apparition de nouveaux m é d i c a m e n t s opioides n o n mor-
p h i n i q u e s ( p a l i e r 118) :
- p a r l e p r o b l è m e d e s d o u . e u r s m a , c a l m é e s oar les m o r p h i n i q u e s
farts nécessitant des t e c h r i q u e s s p é c r i q u e s c'admimstration.
• P â l i e - O V 1 S I I a d o u l e u a e s ' , en g é n é r a l o e u i n t e n s e de 1 a 3 sur
f é c h e l l e v suelle a n a l o g i q u e . L e s antalgiques utilisés s o r t d e s
non opicïdes :
- p a ' d c é t a m o l (fig. 2.13) :
4'
© Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur

DI-ANTALVIC

Voie orale / Oral route

20 Gélules / Capsules
Figure 2 12 Échelle therapeutiqLe de la douleur [paliers O M S ) . D'ap'es
Héron [2004).
Figure 2.14 Di-Antalvic* (pardcéumol + dextropropoxyphene- Labo-
idluire Sarofi-Aventis).

• Palier O M S III. F o r t e intensité de la d o u l e u r , m é d i c a m e n t s pré-

c é d e n t s n o n e f f i c a c e s . Les antalgiques utilises s o n t centraux
opioides forts .
- morphine injectable ;
morphine orale ;
- fentanyl
- ch.orhydrate d'hydromorphone :
- chlorhydrate d'oxycodone
P o u r les paliers II et III. on p e u t c o p r e s c r i r e d e s médicaments
a d j u v a n t s , par e x e m p l e d e s anti i n f l a m m a t o i r e s .
• Paiier III [dépasse). On y r e g r o u p e les f o r m e s pour lesquelles il
est indispensable d e d e m a n d e r u n e c o n s u l t a t i o n antidouleur
spécialisée :
- administration spécifique c e s morphiniques ;
- stimulations ;
- chirurgie de ia d o u l e u r .

Figure 2.13 Dafalgan* (aaracétamol - Laboratoire Bristol-Myers Squibb)

4.1 - T r a i t e m e n t d e s douleurs chroniques par excès de nociception

4.1.1 Antalgiques périphériques non opioides

a - paracétamol
- aspirine et A I N S (fig. 2A) ;
- noramidopynne. Le p a r a c é t a m o l est antalgique et artipyretique. 11 peut être présent :
1
• Palier O M S IIA. La d o u l e u r est plus i n t e n s e : de 4 à 7 sur l ' é c h e l l e - sous f o r m e p u r e ( D a f a l g a n * , Doliprane ") (fig. 2.1}) ;
1
visuelle a n a l o g i q u e . Les a n t a l g i q u e s utilises sont centraux sous f o r m e d e p r o d r o g u e ( P r o p a ' a c e t a m o P , P r o D a f a l g a n ) :
o p i o i d e s faibles : - en association avec de nombreux m é d i c a m e n t s d o n t la
codéine ; codéine (Klipah\ Lmdilane*, Codoliprane*).
- dextropropoxyphene (fig. 2.14). Il existe plus de "70 s p é c i a l i t é s p h a r m a c e u t i q u e s c o n t e n a n t du
• Palier O M S IIB, M ê m e intensité d e l a d o u l e u r , m é d i c a m e n t s paracétamol dans le V i d a i s
p r é c é d e n t s p e u e f f i c a c e s . Les antalgiques utilisés sont c e n t r a u x La d o s e q u o t i d i e n n e h a b i t u e l l e est de 3 à 6 g. à répartir en
opio;des moyens : 4 prises. À f o r t e s d o s e s , u n e t o x i c i t é h é p a t i q u e peut apparaître
- tramadol , (surtout e n c a s d'insuffisance h é p a t i q u e préexistante) U n e con-
- nalbLphine ; s o m m a t i o n chronique abusive peut entraîner une nèphropathie
- buprenorphine. C e t a n t a l g i q u e est r é s e r v é pour les d o u l e u r s d u p a l e r 1 d e l'OMS.
b - salicylés et an t i-inflammatoires non stéroidiens
d u o d é n a l e . N o u s conseillons, p o u r c e t t e raison, d e privilé-
On dénombre plusieurs f a m i l l e s d ' A I N S : gier les A I N S à d e m i v i e l o n g u e (> 18 h e u r e s ) qui p e r m e t t e n t
• dérivés de l ' a c i d e c a r b o x y l i q u e : u n e prise q u o t i d i e n n e unique (pirox c a m , t e n o x i c a m ) , facili-

- acide tiaprofenique (Flanid®, Surgarr»*] ; t a n t au passage l'observance du patient. Les f e r r i e s à libéra-

t i o n p r o l o n g é e ( L P ) p e u v e n t a m e n e r aussi c e privilège ;
- d:clofénac ( F . e c t o r * , V o l d a l * , V o l t a r è n e * . X e n i d * ) ;
w
- la d o s e de c h a r g e : il ne f a u t pas hésiter à d o u b l e r la d o s e
- fljrbiprofène (Antadys®. C e b u t i d ® , C e b u t i d LP, O c u f e n " ) :
u s u e l l e r e c o m m a n d é e lors d e l a p r e m i è r e prise afin d ' o b t e n i r
-ibuprofène (Advil®, Antarère"", B r u f e n * , N u r e f l e x * , N u r o f e n *
une efficacité antalgique appréciable et rapide.
S p é d i f e n * . U p f e n » ) (fig. 2.2) ;
- ketoprofène (Bi P r o f ë n i d * , Kétum* Profénid®, Topféna*,
Les A I N S , antalgiques du palier I de l ' O M S , p e u v e r t être associes
T o p r e c » ) (fig. 2.9};
à d e s a n t a l g i q u e s p u r s d e s p a l i e r s I I v o i r e III.
- naproxène ( A l è v e * . A p r a n a x * , N a p r o s y n e * ) ;
L e s s a l i c y l é s (fig. 2.1) s o n t d e b o n s a r t a l g i q u e s d e p a l i e r I . S o u v e n t
• dérives de l ' o x i c a m :
d é c r i é e , l ' a s p i r n e r e s t e u t i l e e n c u r e c o u r t e d a r s les d o u l e u r s
- méloxicam (Mobic*) ;
a i g u ë s p e u i n t e n s e s . S e y m o u r e t al. ( 2 0 0 3 ) o n t p r o u v é s a s u p é r i o r i t é
- piroxicam ( F e l d è n e * , I n f l a c e d * ' , P r o x a l y o c " ) ;
antalgique par rapport au p a r a c é t a m o l . La p o s o l o g i e quotidienne
- piroxicam-béta-cyclodextrine (Brexin* C y c l a d o l * ) ;
habitue.le e s t de 3 g (mais e l l e p e u t aller jusqu'à 6 g) répartis er
- tenoxicam (Tileotil®) ;
3 prises. Sa d e m i - v i e d ' é l i m i n a t i o r est c o m p r i s e e n t r e 3 et 9 h e u r e s
•dérives des f c n a m a t e s :
À ces doses, on peut observer d e s effets toxiques :
- a c i d e n i f l u m i q u e ( N i f l u r l*) (fig. 23) ;
- b o u r d o n n e m e n t s d'oreilles, c é p h a l é e s ;
• dérivés i n d o l i q u e s :
- ulcères gastriques hémorragiques ;
- indomëthacine (Indocid*) ;
- s y n d r o m e s h é m o r r a g i q u e s (épistaxis. gingivorragies, p u r p u r a . J
- suiindac [ A r t h r o c i n e ® ) ;
a v e c a u g m e n t a t i o n d u t e m p s d e s a i g n e m e n t ( c e t t e a c t i o n per-
•dérives pyrazoles :
siste de 4 à 8 jours a p r è s arrêt de l'aspirine, d ' o ù l'importance
- phènylbutazone (Butazolidine'*').
d'arrêter l'aspirine bien a v a n t t o u t e i n t e r v e n t i o n chirurgicale)
Bien q u e c e ' t a i n s A I N S s o i e n t r é p u t é s m o i n s a g r e s s i f s p o u r l a
- œ d è m e d e Q u i n c k e , urticaire, a s t h m e , a c c i d e n t s a n a p h y l a c t i c u e s
muqueuse g a s t r i q u e q u e d ' a u t r e s , t o u s p e u v e n t s e c o m p l i q u e r
À plus f o r t e s d o s e s , l'intoxication à l'aspirine p e u t entraîner :
d'ulcères o u d ' h é m o r r a g i e s d i g e s t i v e s d o n t l a p r é v e n t i o n s e f a i t
- f i è v r e , hyperventilation, c é t o s e , alcalose respiratoire, acidose
préférentiellement par la p r e s c r i p t i o n d ' u n inhibiteur s p é c f i q u e
métabolique, hypoglycémie impo-tarte :
de la p o m p e à p r o t o n s : l ' o m é D r a z o l e ( M o p r a l * ) .
- c o m a , collapsus cardio-vasculaire, insuffisance respiratoire.
Les inhibiteurs s é l e c t i f s d e l a c y c l o - o x y g é n a s e 2 ( C o x - 2 ) a u r a i e n t
L'aspirine étant le médicament le plus auto-administré au
u n effet m o i n s n o c i f s u ' l a m u q u e u s e g a s t r i q u e
m o n d e , plusieurs inte'actions o n t é t é décrites, n o t a m m e n t avec
- célécoxib ( C é r é b r e x * ) ;
les A I N S , les a n t i c o a g u l a n t s (y c o m p r i s l'héparine), le m é t h o -
- rofécoxib ( V i o x x * ) . S i g n a l o n s c e p e n d a n t q u e l e V i o x x * (fig. 2.6)
trexate, la ticlopidine, les uricosuriques.
a é t é retiré d u m a r c h e i n t e r n a t i o n a l ( i n t e r d i t à l a v e n t e ) d a n s l e
dernier t r i m e s t r e 2 0 0 4 p o u r f r é q u e n c e é l e v é e d ' e f f e t s i n d é s i -
c - néfopam
rables g r a v e s .
L'Acupan'^ (solution injectable) est un antalgique non morphini-
À côté de c e t t e toxicité digestive, les A I N S p e u v e n t aussi e n g e n -
q u e d o n t l e m é c a n i s m e d ' a c t i o n n'est pas e n c o r e e n t i è r e m e n t
drer, à long t e r m e , u n e f f e t t o x i q u e s u r l e s r e i n s ( d i m i r u t i o n d e
élucidé (l'action centrale serait toutefois prédominante). C'est
la perfusion r é n a l e ) .
un antalgique pur qui ne p o s s è d e a u c u n e a c t i v i t é anti inflamma
Réputes r e l a t i v e m e n t é q u i v a l e n t s p o u r l e u r a c t i v i t é a n t a l g i - t o i r e n i a n t i p y r é t i q u e . S o n utilisation p r o l o n g é e n'est pas suivie
que, l e c h o i x d e t e l o u t e l A I N S e s : m a l h e u r e u s e m e n t t r o p s o u - d'un épuisement de son activité antalgique, Il ne p r o v o q u e ni
vent affaire d'habitude. Il est temps que l'odontologiste a c c o u t u m a n c e , ni d é p e n d a n c e , ni p h é n o m è n e de sevrage.
prenne e n c o n s i d é r a t i o n a u m o i n s t r o i s p a r a m è t r e s p h a r m a c o - Après l'njection IM profonde de la d o s e usuelle r e c o m m a n d é e
cinétiques qui n o u s s e m b l e n t i m p o r t a n t s l o r s d e l a p r e s c r i p - d e n é f o p a m (20 mg), l e pic p l a s m a t i q u e ( T ) est atteint au bout
( T i a ) (

tion d e c e s m o l é c u l e s :
de 30 a 60 minutes. La d e m i - v i e p l a s m a t i q u e d elim nation est
- la demi-vie de r é s o r p t i o n : e l l e r e n s e i g n e sur la r a p i d i t é d ' a b -
de l'ordre ce 5 heures.
sorption e t d o n c s u r l e d é l a i d ' a c t i o n . L e c o m p l e x e p i r o x i -
cam-béta-cyclodextrine offre p o u ' cela la d e m i - v i e de r é -
sorption la plus courte (1S m i n u t e s ) : l'effet antalgique N o t e : à n o t r e sens, p r o p o s e r u n e v o i e d ' a d m i n i s t r a t i o n I M , d é s a -
s'installe ainsi t r è s r a p i d e m e n t ; gréable pour n o m b r e de personnes, p e r m e t à l'odontologiste
- la demi-vie d'élimination : plus e l l e e s t c o u r t e , p l u s les prises d'identifier tes p a t i e n t s s o u f f r a n t r é e l l e m e n t ( c o n c i l i a n t s ) e t ceux
quotidiennes s e r o n t n o m b r e u s e s a v e c , p o u r c o n s é q u e n c e d o n t l a d o u l e u r est s u p p o r t a b l e (récalcitrants)..., v o i r e m ê m e les
principale, u n e a g r e s s i v i t é c u m u l é e p o u r l a m u q u e u s e g a s t r o simulateurs.

43
 Prescrire en odontologie
Inflammation et douleur

d - fiociafénine n'est p.us très a p p r é c i a b l e : un c o m p r i m e de 20 mg de codéine

l

l ' I d a r a t * est u n a n t a l g i q u e n o n m o r p h i n i c u e p r o p o s e pour . e est e f f e c t i v e m e n t s o u s - d o s e Le < l i p a l (50 mg c o d é i n e . 6C0 mg

traitement symptomatique des douleurs d'intensité légère a p a r a c é t a m o l ) e t l e L m d i l a n e " (25 m g c o d é i n e . 4 0 0 m g paracéta-

modérée. mol) présentent l'avantage d'être convenablement dosés

1

U n e mise e n g a r d e p a r t ' c u l i e r e c o n c e r n e l a possibi.ité d e r é a c - ( / c o m p r i m é s par prise e n c e qui c o n c e r n e l e L i n d i l a n e )

tions d'hypersensibilité (allergies c u t a n e c - m u q u e u s e s o l g é n é - Il e s t c o n t r e indiqué d'associer a c o d é i n e a v e c d e s agcnistes-

rales) a n t a g o r i s t e s m o r p h i n i q u e s ( b u p r è n o r p h i n e . nalbuphine, penta-

I e pir p l a s m a t i q u e e s t o b t e r j de 30 à 60 m n u t e s a p r è s I' nges- zoeine) En raison d'un b l o c a g e c o m p é t i t i f d e s récepteurs, on

t i o n . L a d e m i - v i e d ' é l i m i n a t i o n d e l a f l o c t a f e n n e e s t d e Tordre o b s e r v e u n e d i m i n u t i o n d e l'efficacité d e l a c o d é i n e a v e c nsque

de 6 heures. La p o s o l o g i e q u o t i d i e n n e u s u e l l e r e c o m m a n d é e est d ' a p p a r i t i o n d'un s y n d r o m e d e sevrage.

de 3 ou 4 c o m p r i m é s de 200 m g ( d répartir en 3 à 4 prises). En cas O n o b s e r v e assez s o u v e n t a v e c l a c o d é i n e d e s t r o u b l e s digestifs

de doi.leurs intenses, 2 c o m p r i m é s dfkfaurac* p e u v e n t ê t r e p r e s - ( c o n s t i p a t i o n et nausées) ainsi q u ' u n e a l t é r a t i o n de la vigilance

crits lors ce la p r e m i è r e prise. a v e c s o m n o l e n c e . L ' a l c o o l a c c e n t u e l'effet sédatif de la codéine.

C e r t a i n e s a s s o c i a t i o n s p e u v e n t entraîner un risque de Surdosage
e • noramidopyrine (metamizole sodiquej en c o d é i n e : barbituriques benzodiazépines, autres dérives nioi-
phiniques, analgésiques, antinistaminiques. ant'tussifs.
La noramidopyrine. ou metamizole sodique (Novalgine*
500 mg). est un puissant antalgique n o n m o r o h i n q u e r é s e r v e aux
t) - dextioprnpoxyphpne
d o u l e u ' S intenses o u rebelles. S o n utilisation n'est justifiée q u e
orsque s o n a c t i v i t é lui c o n f è r e u n a v a n t a g e réel v i s - à - v i s d o s A n t a l g i q u e d u palier IIA d e l ' O M S , l e d e x t ' o p r o p o x y p n e n e est
autres antalgiques. un dérivé synthétique d e la m é t h a d o n e e t un agoniste des
Les risques toxiques de la noramidopyr ne en limite ni récepteurs p 80 nig de d e x t r o p m p o x y p h e n e c o r r e s p o n c e n t a
.'utilisation : t o u s les m é d i c a m e n t s en c o n t e n a n t p e u v e n t ê t r e 10 mg de m o r p h i n e o r a l e .
-esponsables d ' a g r a n u l o c y t o s e (les a c c i d e r t s sont rares mais La c o n c e n t r a t i o n p l a s m a t i q u e max m a i e a p p a r a i t en moyenne
' e s t e n t m o r t e l s d a n s près de 10 % d e s cas) D ' a u t ' e s r sques 2 â 3 h e u ' e s a p r è s la prise o r a . e . La d e m v i e d'élimination, très
existent: quelques syndromes de Lyell, syndromes de S t e - variable d'un individu à un a u t r e ( d e 2 â 25 heures), est en
v e n s - J o h n s o n . c a s d'insuffisance r é n a l e aiguë o u d e n c o h r o p a - m o y e n n e de Tordre de 13 heures. Le m é t a b o l i s m e est hépatique
t h i e interstitielle o n t é t é décrits. et l'élimination urinaire.
La p o s o l o g i e usuelle r e c o m m a n d é e est de 1 g par prise. 2 ou Certains effets secondaires sont assez fréquents (nausées,
3 fois par jour. La d e m i - v i e p l a s m a t i q u e d é l i m i n a t i o n de la nora v o m i s s e m e n t s ) , d'autres sont plus rares ( c o n s t i p a t i o n , douleurs
m i d o p y r i r e est de 3 heures. abdominales).
1
Le Salgydal e s t u n e f o r m e c o m m e r c i a l e intéressante d a n s C e r t a i n e s a s s o c i a t i o n s m é d i c a m e n t e u s e s a v e c l e dextropro
l a q u e l l e la n o r a m i d o p y r i n e (250 mg) est a s s o c i é e à de la c o d é i n e poxyphène sont c o n f e - i n d i c j é e s ou deconseil ees agonistes
(15 mg) et a du p a r a c é t a m o l (250 mg). antagonistes m o r p h i n i q u e s I n a l b u p n i n e . b u p r è n o r p h i n e . penta
zoeine), c a r b a m a z ë p i n e ( a u g m e n t a t i o n d e s taux plasmatiques de

Note : a notre sens, malgré ses risques intrinsèques, la noramido- ca'bamazepine) et I M A O .

pyrine (metamizole) peut rendre de grands services dans les syn- Le d e x f o p r o p c x y p h e n e est p r é s e n t d a n s u n e dizaine de p'o-
dromes algiques aigus de forte intensité. duits p h a r m a c e u t i q u e s en F r a n c e . Le plus s o u v e n t , il est associe
1
au p a r a c é t a m o l : D i - A r t a . v i c . D i o a l g o " . D i a l g i r e x ' . Diacupsan*.
D i - D o l k o * f % 2.M;.
4.12 Antalgiques morphiniques faibles
La p o s o l o g i e q u o t i d i e n n e u s u e l l e r e c o m m a n d é e est de Tordre
a - codéine de 120 à 180 mg (dans les algies rebelles) j répartir en 4 prises.

A l c a l o ï d e d e l'opium, l a c o d é i n e est utilisée c o m m e analgésique,

r - tramadol
antitussif et antidiarrhéique. On lu t r o u v e s o u v e n t a s s o c i é e a
d'autres antalgicues : A n t a l g i q u e du pallier MB de l ' O M S , e c h l o r h y d r a t e de ïramacol
paracétamol : Codolipranc*. Dafalgan Codéine*. Klipal*. (Tnp.ilg : '] est u n e m o l é c u l e analgésique originale, d'act or cen-

L ndilane*. trale d o n ! l'effic.u ité est d u e . aux d o s e s thérapeutiques, a la

:A
n o r a m i d o p y r i n e p a r a c é t a m o l : Sdlgy(l.i ' : synergie :

aspirine : A s p é g c C o d é i n e * - d'un e f f e t o p i o i d e par fixation sur les r é c e p t e u r s opioides de

Très b o n antalgique c e n t / a i ( p â l i e ' I A c e l ' O M S ) l a d o s e e P i c a c e t y p e |i :
r e c o m m a n d é e est de 30 à 60 mg t o u t e s les 4 à 6 h e u ' e s . Per os. - d'un e f f e t m o n o a m i r e r g i q u e c e n t r a l dû à u n e i n h o i t i o n de la
60 mg ce c o d é i n e é q u i v a l e n t a p p r o x i m a t i v e m e n t à 10 mg de r e c a p t u r e de la n o r a c r e n a l i r e et de la s e r o t o n i n e , imoliquee
m o r p h i n e . En d e ç à de 50 mg, l'effet a n t a l g i q u e de ta c o d é i n e d a n s l e c o n t r ô l e d e l a transmission n o c i c e p t v e centrale

44
Deux f o r m e s o r a l e s e x i s t e n t :
- voie o r a l e s i m p l e : à 50 mg ( p o s o l o g . e usuelle r e c o m m a n d é e
1 o u 2 c o m p r i m é s t o u t e s les 6 h e u r e s , d o s e m a x i m a l e q u o t i -
cienne 400 mg/j) ;
- v o i e o r a l e l e . a r d ( L P ) : A 100 mg ( p e r m e t t a n t d ' e s p a c e r les p r i -
Les c o n t r e indications class q u e s de la m o r p h i n e sont :
- une insuffisance respiratoire d é c o m p e n s é e ;
- u r e insuffisance hëpato-cellulaire sévère :
- ur t r a u m a t i s m e crânien et une h y p e r t e n s i o n intracràrienne :
- u r e épileosie n o r contrôlée :

ses). - l'associât on a v e c d'autres m o r p h i n i q u e s ( b j p r ê n o ' p h i n e , n a l -

Outre le m é d i c a m e n t de r é f é r e n c e (Topalgic*), i. existe de n o m - b u p h i n e , p e n t a z o e i n e , . . ) q u i e r t r a ï r e j n e d é o r e s s i o n respira

6
breux g é n é t i q u e s . B i o d a l g i e * , C o n t r a r n a l L P , T a k a d o l * , Z a m u - t o i ' e majeure,

dol». l e s e f f e t s i n d é s i r a b l e s l e s pilus f r é q u e m m e n t o b s e r v é s a v e c l a

La d e n i - v i e d'é.imination du t ' a m a d e l est de l o r d - e de 6 heures morphine sont : constipât o r . somnolence, nausées et vomisse-

et te T, est de 2 neures. ments, confusion, dépression respiratoire pouvant conduire à

l d X

. e s e f f e t s s e c o n d a ires les p l u s f r é q u e n t s d u t r a m a d o l s o n t r e p r é - l'apnée, augmentât on de la pression intrac-ânienne, b o u c h e

s è c h e , dysurie, v o i r e r é t e n t o r urinaire. U n s y n d r o m e d e sevrage
sentés p a r d e s n a u s é e s , d e s v e - t i g e s ( d a n s p l u s d e 1 0 % d e s c a s )
s u r v i e n t a l'arrêt b r u t a l d e l a m o n p h i n e
el des sueurs
U n surdosage rnorphinique a m e n é u r e s o m n o l e n c e persistante,
_ e t r a m a d o l n ' e n t r a n e p a s d e d é p r e s s i o n r e s p i r a t o i r e aux d o s e s
un m y o s i s e x t r ê m p . u n e h y p o t e n s i o n , u n e h y p o t h e ' m e puis un
nabituelles, l a d é p e n d a n c e e s t p e u f r é q u e n t e ,
c o m a . Le tra'tement est a i e s u n e urgence en milieu spécialisé :
^rinc p a l e s interactions médicamenteuses : IMAO, autres
arrêt de la m o r p h i n e , r é a n i m a t i o n et t r a i t e m e n t s p é c i f i q u e par la
dépresseurs c e n t r a u x d o n t i'alcool (risque d e potentiahsation).
naloxone.
carbarrazépine (inducteur enzymat-que). inhibiteurs sélectifs de
Les morphines orales constituent un progrès thérapeutique
la recapture de la s é r o t o n r e (Prozac* Deroxat*), articépres-
considérable en analgésie. À c o t é ce la p o t i o n rnorphinique (ou
seurs t r i c y c l i q u e s ( A n a f r a n i l * , T o f r a n i l * ) antipsychotiques et
p r é p a r a t i o n magistrale), plusieurs f o r m e s c o m m e r c i a l e s exis-
tout p r o d u i t a b a i s s a n t l e s e u i l é p i l e p t c g é n e ( d o r t l ' a l c o o l ) .
tent. Ce sont des sulfate* ce morphine :
L'association a v e c .es a g o n i s t e s - a n t a g o n i s t e s m x t e s ( b u p r e n o r -
• ""ormes o r a . e s à l i o é r a t i o n p r o l o n g é e :
phine, n a l b u p n r e , p e n t a z o e n e ) e s t « c o n s e i l l é e : r i s q u e d e
- Mosconti-"-' : doit être administre a v e c c e s intervalles de
r é d u c t i o n d e l ' e f f e t a n t a l g i q u e par b l o c a g e d e s r é c e p t e u r s .
12 h e u r e s , à h e u r e s f i x e s ( p a r e x e m p l e , B h et 20 h). P o s o l o g i e

4.13 Antalgiques morphiniques majeurs

habituelle : 1 comprimé d e 30 m g 2 f o i s par j o u r . U n t r a i t e -
ment .axatr préventif est indispensable

a - norphim 1
K a p a n o l " : a u n e d u r é e d ' a c t i o n p l u s l o n g u e (24 h e u r e s ) n e
n é c e s s i t a n t q u ' u n e p r i s e q u o t i d i e n n e . U n t r a i t e m e n t laxatif
L e c h l o r h y d r a t e d e m o r p h i n e est u n p u i s s a n t a n t a l g i q u e d u
préventif est indispensable .
palier III de l ' O M S d o n t la p r e s c r i p t i o n e s t l i m i t é e à 7 j o u r s (sur
• -'ormes o r a l e s à a c t i o n rapide : deux m é d i c a m e n t s existent
o r d o n n a n c e r é p o n d a n t aux s p é c i f i c a t i o n s f i x é e s p a r l ' a r r ê t é d u
a c t u e l l e m e n t en Trance :
31 mars 1999).
- S e v r e d c l * : c o m p r i m é s d o s é s à 10 ou 20 rng ;
La morph ne possède une action analgés q u e d e s e - d é p e n d a n t e .
K
- A c t i s < é n a n : g é l u l e s c o s é e s à 5,10. 2 0 o u 3 0 m g .
bile agit sur l e c o m p o r t e m e n t p s y c h o m o t e u r ( s é d a t i o n o u e x c i -
Les m o r p h i r e s orales sont particulièrement uti.es lors d e l a
tation) e t e x e r c e , d è s l e s d o s e s t h é r a p e u t i q u e s , une action
pér o d e d'ins-ailation eu traitement (titration de la morphine).
c é p ' e s s i v e sur l e s c e n t r e s r e s p r a t o i r e s e t sur c e l u de la toux.
E l l e s p e r m e t t e n t d e c a l m e r r a p i d e m e n t les d o u l e u r s i n t e n s e s e t
Elle fait vomir e t p r o v o c u e un m y o s i s d o r g i n e c e n t r a l e .
p e u v e n t ê t r e r e l a y é e s par les f o r m e s a libération p r o l o n g é e .
La forme injectable est un traitement d'attaque de la douleur
E l l e s s o u l a g e n t aussi r a o i c e m e n t :es d o u l e u r s t - a n s i t o i r e s . L a
majeure ( s o u v e n t c a n c é r e u s e ) , q u a n d l e : r a t e m e n t par v o i e
p o s o l o g i e u s u e l l e r e c o m m a n d é e e=t d e 6 0 r n g / j a r é p a r t i r e n ^ à
orale nab t u e l l e n'est p a s e f f c a c e : 1 m l d e s o l u t i o n i n j e c t a b l e s
6 prises. Un t r a i t e m e r t laxatif p r é v e n t i ' est indispensable.
1 % apporte 1C mg de m o r p h i n e . La v o i e IM é t a n t d é c o n s e i . l é e .
les v o i e s I V o u S C s o n t r e c o m m a n d é e s . L e tableau 2.8 p e r m e t d e r
b - hyd crr,orphone
c o m p a r e r les d o s e s a d m i n i s t r é e s é c u i v a , e ~ t e s d u p o i n t d e v u e
Le ch.orhydrate d'hydromorohene, commercialise exclusive-
de I analgésie c b t e r u e .
:
m e n t sous la d é n o m i n a t i o n S o p h i d o n e L P * (gélules à libérât or

Tableau 28 Analgésie o b t e n u e a v e c la morpnine injectable en -'onction p r o l o n g é e , d o s é e s à 4, 8, 16 ou 24 m g ) , e s t un a g o n i s , e O p i o î d e

de la voie d'administration utilisée s é l e c t f d e s r é c e p t e u r s \x. C ' e s t u n a n t a l g i q u e d u p a l i e r III d e
l ' O M S , d o r t la prescription est limitée a une d „ r é e maximale de
Sous- 2 8 j o u r s (par p é ' o d e s d e 7 j o u r s , sur o r d o n n a n c e s r é p o n c a n t aux
Voie Orale Intraveineuse Péridurale
cutanee
s p é c i f i c a t i o n s f i x é e s par l ' a r r ê t é e u 31 mars 1999).
Dose i Environ C,5 Environ 0,33 0,05 a 0,1 Les effets pharmacologiques de l'hydromorphone et de la mor-
enmg p h i n e n e c i f f è r e n t p r e s q u e p a s . C e p e n c a n t , per es, . e r a p p o r t

45
 rosaire en odontologie
Inflammation et douleur
e n t r e l a puissance analgésique d e l ' h y d r o m o r p h o n e e t c e l l e d e
J
.a m o r p h i n e est d ' e n v i r o n 7,5 : 4 mg de S o p h i d o n e correspon-
d e n t a p e u près à 30 mg de M o s c o n t i n * . L ' h y d r o m o r p h o n e est
ainsi indiquée pour les d o u l e u r s ntenses, e n cas d e résistance o u
d ' i n t o l é r a n c e a la m o r p h i n e ,
La biodisponibilité o r a l e de l ' h y d / o m o r p h o n e est assez faible
(36 % ) . Les gélules à LP d o n n e n t des c o n c e n t r a t i o n s p l a s m a t i -
ques thérapeutiques durant 12 heures. Posologie usuelle :
I gélule d o s é e a 4 mg t o u t e s les 12 heures.
Les c o n t r e - i n d i c a t i o n s , les e f f e t s s e c o n d a i r e s e t les signes c e
surdosage sont i d e n t i c u e s â c e u x de la m o r p h i n e .
r - oxycodone
II n'existe q u ' u n e s e u l e p r é s e n t a t i o n c o m m e r c i a . e du c h l o r n y -
d r a t e d ' o x y c o d o n e ( O x y C o n t i n - L P * ) sous f o r m e c e c o m p r i m e s
a libération p r o l o n g é e , d o s e s a 10. 20. 40 ou 80 mg.
L ' o x y c o d o n e est un agoniste o p i o de s e l e c t f d e s r é c e p t e u r s p
et K. C'est un a n t a l g i q u e du palier III de l ' O M S , d o n t la prescrip-
t i o n e s t limitée â u n e d u r é e m a x i m a l e de 28 jours (par p é r i o d e s
de 7 jours, sur o r d o n n a n c e s r é p o n d a n t aux s p é c i f i c a t i o n s fixées
par l'arrêté du 31 mars 1999).
Les e f f e t s p h a r m a c o l o g i q u e s d e l ' o x y c o d o n e e t d e l a m o r p h i n e
n e d fférent p ' e s q u e pas. C e p e n d a n t , l o x y c o d o n e p o s s è d e u n e
bien m e i l l e u r e biodisponibilité ( / 0 % ) q u e la m o r p h i n e grâce â
s o n radical m é t h y l en p o s i t i o n 3. En o u t r e , per os, sa puissance
antalgique est 2 fois s u p é r i e u r e j r e l i e de la m o r p h i n e : 10 mg
d ' o x y c o d o n e sont é q u i v a l e n t s à 20 mg de m o r p h i n e .
M ê m e dans c e t t e f o r m e retard (LP), l ' o x y c o d o n e p o s s è d e u n
effet antalgique très rapide (I heure) qui se p r o l o n g e p e n d a i t
e n v i r o n 12 heures.
l e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s , les e f f e t s s e c o n d a i r e s e t les signes d e
surdosage sont identiques à ceux de la m o r p h i n e ( a v e c c e p e n -
dant une meilleure tolérance neuro-psyrhic.ie r'est-à-dire
m o i n s d e c o n f u s i o n e t d'hallucination).
Maigre tous ces avantages, l'oxycodone ne d e m e u r e indiquée
q u e p o u r les d o u l e u r s intenses, e n c a s d e résistance o u d'intolé-
r a n c e à la m o r p h i n e ,
d fentanyl percutané (patch) ou sublingual
L e f e n t a n y l est u n agoniste m o r p h i n o m i m é t i q u e . s e liant d e
f a ç o n p r é f é r e n t i e l l e aux r é c e p t e u r s p d u c e r v e a u e t d e s m u s c l e s
lisses. S e s principaux e f f e t s t h é r a p e u t i q u e s s o r t d e s e f f e t s ana.
gésiques et sédatifs. C'est un a n t a l g i q u e du palier III de l ' O M S ,
d o n t la prescription r é p o n d à la règle d e s 28 jours ( a v e c u n e déli
v r a n c e f r a c t i o n n é e en 2 fois, sur o r d o n n a n c e r é p o n d a n t aux spê
cifications de l'arrêté du 31 mars 1999).
Le D u r o g e s i c * (dispositifs t r a n s d e r m i q u e s d o s é s à 25. 50. 75 et
' 0 0 p g / h j permet la délivrance systémique c o r t i n u e de fentanyl
p e n d a n t 72 heures Le produit actif est libéré à v i t e s s e r e l a t i v e
m e n t c o n s t a n t e d é t e r m i n é e par la m e m b r a n e et par la diffusion
de f e n t a n y l à travers la p e a u (qui j o u e le r ô l e de réservoir). Un
dispositif c u t a n é d e f e n t a n y l d e 5 0 p g / h é q u i v a u t à u n e d o s e
per os j o u r n a l i è r e de m o r p h i n e de 135-224 m g / 2 4 h.
46
R é c e m m e n t , u n e n o u v e l l e f o r m e g a l é n i q u e est a p p a r u e : il s'agit
d ' u n e f o r m e sublinguale p o u r a b s o r p t i o n par la m u q u e u s e buc-
c a l e . À base d e c i t r a t e d e f e n t a n y l . e l l e est c o m m e r c i a l i s é e
exclusivement sous le n o m de A c t i q * : comprimés avec appica-
t e u r b u c c a l d o s e s a 2 0 0 , 4 0 0 , 6 0 0 . 8 0 0 , 1 2 0 0 et I 6 0 0 p g . Il s'agit
d'un t r a c e m e n t a d a p t e u n i q u e m e n t aux crises douloureuses
paroxystiques aiguës ( e t n o n d'un t r a i t e m e n t d e f o n d d e l a dou-
leur). Il naut laisser f o n d r e le c o m p r i m e et ne pas le c i o q u e r ni le
sucer, c a r l'absorptior du f e n t a n y l par la m u q u e u s e b u c c a l e est
plus rapide e u e l'aosorption s y s t é m i q u e per os. l ' e f f e t antalgi-
q u e est alors o b t e n u en 15 m i n u t e s .
L e s c o n t r e - i n d i c a t i o n s , les e f f e t s s e c o n d a i r e s et les signes de
surdosage sont identiques à ceux de la m o r p h i n e .
e - agonistes-antagonistes mcrph,niqucs
• Buprènorphine
La b u p r e n o r p h ne est un puissant analgésique o p i o i d e de longue
d u r é e d a c t i o n ( d e 6 à 12 heures), d é r i v e de l'oripavine. a v e c des
p r o p r i é t é s de t y p e a g o n i s t e / a n t a g o n i s t e morphin<que. C'est un
antalgique du palier IIS de l ' O M S . Sa p r e s c r i p t i o n e s t limitée a
28 jours (par p é r i o d e s ce 7 jours, sur o r d o n n a n c e r e p o n d a n t aux
s p é c i f i c a t i o n s de l'arrêté du 31 mars 1999).
C o m m e r c i a l i s é e sous l e n o m d e T e m g é s i c * . l a buprénorpnine
p e u t ê t r e a d m i n i s t r é e soit par v o i e sublinguale (comprimés
d o s é s k 0.2 mg). soit pai v o i e i n j e c t a b l e (0.3 m g / m l en IV ou SQ
La p o s o e g i e h a b i t u e l l e de la voie sublinguale est de 1 ou
2 c o m p r i m é s par prise. 3 fois par jour en m o y e n n e Le délai
d ' a c t i o n p e u t ê t r e t'es rapide : de 10 â 45 minutes.
Les effets i n d e s r a o l e s h a o ï t u e l l e m e n t r e n c o n t r é s sont : somno-
l e n c e , n a u s é e s , v o m i s s e m e n t s , sueurs, l i p o t h y m i e s et sensations
vertigineuses Plus r a r e m e n t , u n e d é p r e s s i o n respiratoire et des
hallucinations p e u v e n t a p p a r a î t r e .
• Nalbuphine
La n a l b u p h i n e est un ana.gés q u e c e n t r a l s e m i - s y n t h e t i q u e de
t y p e a g o n s t e / a n t a g o n i s t e m o r p h i n i q u e de la série des phe-
n a n t h r è n e s qui ne p e u t pas ê t r e utilise p o u r les douleurs chroni-
r
ques. C'est u n a n t a l g i q u e d u p a l i e H A d e l ' O M S d o n t l'activité
analgésique est e c u i v a l e n t e a c e l l e de la m o r p h i n e
Le délai d ' a c t o n de la n a l b u p h i n e est de 2 â 30 m i n u t e s pour une
d u i è e d ' a c t i o n de 3 à 6 heures.
Les d é n o m i n a t i o n s c o m m e r c i a l e s sont N a l b u p h n e - A g u e t t a n t *
et Nubain®.
la p o s o l o g i e h a b i t u e l l e est de 10 à 26 mg (soit 1/2 ou 1 ampoule)
en injection IV. IM ou SC t o u t e s les 3 à 6 heures.
Les e - f e t s s e c o n d a i r e s f r é q u e n t s de la n a l b u p h i n e sont : somno-
l e n c e (tou.ours), vertiges, v o m i s s e m e n t s , sueurs, sécheresse buc-
cale et cepha.ees
4.14 Autres médicaments de la douleur chronique
nociceptive : coantolgiques
La quasi t o t a l i t é d e s d o u l e u r s fait suite à un excès de stimula-
t i o n s n o c i c e p t i v e s qui c è d e aux antalgiques. C e p e n d a n t , certai-
 nés formes rie douceurs ne r é p o n d e n t pas aux a n a l g é s i q u e s p r e s -
crits, Dans c e s r a s précis, il est vain c ' a u g m e n t e - les d o s e s
d'antalgiques : i faut p e n s e r à un a u t i e m é c a n i s m e de la d c u l e u '
(Commission des dispositifs m é d i c a u x de l ' A D F , 2001),
l e s c o a r t a . g i ^ u e s , s o n * c f e s o f c s A a r i c e s cui' p e u v e n t a c c e r t uer tes
effets d e s a n t a l g i q u e s p é r i p h é r i q u e s e t c e n t r a u x . Ainsi, c e r t a i n s
n e u r o l e p t i q u e s p o s s è d e n t d e s e f f e t s c o i . a t é r a u x justif a n t leur
emploi c o m m e c o a r t a l g ' q u e s : chlorpromazine (Largactil® à rai-
sor de SC a 2 S 0 m g / j ) .
C e r t a i n e s r r o i e c u l e s o n t d e s e f f e t s s e c o n d a res a n t a l g i q u e s e t
p e u v e n t d o n c ê t r e utilisées à c e t é g a r d , e n particulier d a n s les
douleurs n e . i r o p a t h i q u e s , C ' e s t l e c a s d e s a n t i d é p r e s s e u r t r i c y -
1 1
cliques ( T o f r a r i l , L a r o x y l " ) q u i e x e r c e n t u n e a c t i v i t é a n t a l g i q u e
Centrale p a ' inhibit o n d e l a r e c a p t u r e c e . a s é r o t o n i r e e t d e l a
ncadrénaline. n c u r o m é c i a t e u ' s impliqués aans l e ; c c r t r c l e s d e
a transmission des messages algogènes au n i v e a u de la m o e l l e
L e s anx o l y t i q u e s . agissant sur l a c o m p o s a n t e é m o t i o n n e l l e c e
la d o u l e u r , p e u v e n t a leur t o u r c o n t r i b u e r â a m é l i o r e r la prise en
charge des douleurs chroniques nociceptives.
4.1 - I r a i t e m e n t d e s d o u l e u r s c h r o n i q u e s n e u r o p a t h i q u . e s
4.2.1 Anticonvulsivants
^ e s a n t i c o n v u l s i v a n t s s o n t utilisés d a s s i q u e m e r t p o u r contre-.e-
les c o u l e u r s n e u r o g e n e s - u l g u r a n t e s . L a c a r b n m a / é p i n e ( T é g r ê -
,,
t c l ' ) ( f i g . 2.11) e s ; la s e u l e m o l é c u l e â avoir l'A.VIM p o u r la n é v r a l -
gie a u t r i j u m e a u . D e s s p é c i a . i t e s r é c e n t e s c o m m e I a m i c t a l *
(lamotigrine) et Neurontln* (gabapentine) auraient une activité
f
sur l e f o n d d o u l o u r e u x e t l ' a s p e c t u l g u r a n t .
4.2.2 Antidépresseurs tricydiques
L e s iminramrniques, é g a l e i i " e r t a p p e l é s a n t i d è p - e s s e u r s tricycli
ques, sont n é s efficaces pour s o j . a g e r certaines douleurs n e u o - r

ou du tronc cérébral. Leur effet a r t a . g q u e apparaît au bout de gène;. a v e c u n e c o n o o s a r t e p e r m a n e n t e ( c é p h a l é e s , algies l a c i a -

5 à 10 jours de t r a i t e m e n t p o u r u n e p o s o l o g i e ( c e 40 a 7S m g / j ) les chron'enes). Ils se composent comme des inhibiteurs
souvent n - e r i e u r e à c e l l e u t i l i s é e d a n s l e t r a i t e m e n t d e s s y r d ' O m o n c - a m i nergiques m i x t e s ( n c r e t s é r o t o n i n c g i q j e s ) . Deux s p é -
mes dépressifs. cialités p o s s è d e n t l ' A I V M pour d e s algies r e b e l l e s 1
Laroxyl' ' ( a m i -
De m ê m e , certains antiépileptiques pourront ê t r e prescrits dans les t r i p t y . ne) e t T o f r a n i h (iminramine). L ' A n a f i a n l s
(c omioramine)
névralgies : c a r b a m a z é p i n e ( T é g r ê t o * ) e t c l o n a z é p a m (Rjvotrtl*),
1
est é g a l e m e n t utilisé q u a n d l'effet s é d a t i f n'est pas r e c h e r c h e .

5 - Antalgiques les plus f r é q u e m m e n t utilisés en o d o n t o l o g i e (tab.z9)

Tub'eou 29 Principales contre-indicat'ons et interactions medic amenleuses des artalgiques les p.us I r é q j e r r m e n t Utilisés en odontologie (Dorosz,
2004: V i d a l * , 2004)

Demi-vie
Dénominations Principales i n t e r a c t i o n s
d'élimination Principales c o n t r e - i n d i c a t i o n s
commerciales médicamenteuses
en heures

,
Paracétamol Dolip<d' e* Allergie au paracetamoi Peut fausser le dosdge de l'acide U'iquc
Dafalgan» Insuffisance hepato-cellulaiie sanguin et de a g ycemie
Effetdlgarï*
Gélus'ane*

Paracétamol/ Ktlpal* s pour la c o d e i r e Insuffisance hépatocdlulsire Agonistes/antagomstes rrcrptiin ques

Codéine I indilane" Asthme et insuffisance respiratoire Alccol
C odo iprane* Association avec agonistp*/ Earbituricue? et benzodiazepines
di tdgpniste; morphiniques
Femmes qui alla'tert

Ibuproféne Acvil* 2 Allergie connue dux AINS Risque u'hyperkaliémie avec : se.s de
Brufen* F
3 t-imestre g-ossesse K*. diurétiq j e s . débiteurs de l'erzyme
Dolgit" Ulcère gastro-irtestinal er évolution de conversion, nhibireurs de
Ni,reflex ' :!
insuffisances : 'énale hepatocetula re rang orensinc. AINS. nepa-ines.
Nurofen"' ou cardiaque severe cyclosporine.
Certdin^ stérilets Rrsqje lie a 'effet antiagrégart
Lupus érvthcrnateux plaquprtaire : aspirine, autres AINS.
tirlnpidire...
Anticoagulants O'dux et héparine

Kétoproféne Tcprer" 1,5 d 2 Idem ibuprulène ideri ibuprofene

Piruxcam- Brex.n® Idem buprofène Werr ib.jprrrene

béta-cyclodextrine Cyclddul* 50 Enfants de moins de S ans Méthotrexate

47
 Ihrescrire en odontologie

II Inflammation et douleur

Tableau 2.9 Principales c o n f e - i n c c a t i o n s et interactions mec camenteuses des antalgiques les plus fréquemment utilises en odontologie (Dorosz,
2004 . V i d a l * . 2004) ('suite;

Dénominations Principales interactions

DCI d'élimination Principales contre-indications
commerciales médicamenteuses
en heures

Noramidopyrine Novaigine* 3 Allergie aux pyrazolés et assimilés

(metamizole) (aspirine et AINS)
Antécédent d'agranUocytose
Déficit r n G 6 P D
Porphyrie hépatique
Femme allaitant

Carbamazépine Tégrétol» LP 16 à 74 Bloc auriculo-ventriculaire Clozapine

Allergie cornue à la carbamazépine Dextropropoxyphéne
Antécédents : d'hypoplasic Érythromycine
médullaire, de porphyrie aigué Contraceptifs
Occlusion intestinale Isoniazide
Saquinavir Lithium
Ritonavir
Saquinavir
Tramadoi
Valpromide
cf. Vidal

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