Prothèse édentement partiel

f o r m at i o n
Traitement
d’un édentement partiel
par prothèse composite

Le numéro ID 14 du 7 avril, a présenté le cas clinique d’une

patiente de 72 ans, consultant pour une restauration
prothétique maxillaire. Le diagnostic, les objectifs et la
décision thérapeutique ont été développés. Nous abordons,
dans ce numéro, la planification du traitement.

Étapes préprothétiques
Marcel Begin, Isabelle Fouilloux Les dents 16, 15, 14 et 24 sont extraites. Le tracé
prospectif du chassis est réalisé sur le modèle
préliminaire (fig. 1a). Après une thérapeutique
parodontale initiale (Dr Thomine), le traitement
canalaire des dents maxillaires est pratiqué (Dr
Bachelard). Les modèles issus d’empreintes secon-
daires sont mis en articulateur et un montage
directeur est réalisé par le prothésiste. Il com-
porte des cires de diagnostic sur les dents concer-
nées par la prothèse fixée et un montage de dents
prothétiques du commerce remplaçant les dents
absentes. Ce montage directeur est validé clini-
quement puis transformé au laboratoire en cou-
ronnes et PAP provisoires. Les dents antérieures
1a. Tracé sont préparées, les dents provisoires sont scellées
prospectif (Temp Bond®) et la PAP provisoire est mise en
1a du châssis. bouche.

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1b
Un modèle reproduisant les dents provisoires et la
PAP provisoire est mis sur articulateur : il servira
de référence pour la suite du traitement (fig. 1b
et c).
1c
1b. Couronnes et PAP provisoires.
1c. Modèles des prothèses provisoires en articulateur.

Étapes prothétiques
• Réalisation des inlay-cores et des chapes
L’empreinte pour les inlay-cores sur les dents
antérieures et pour la chape supraradiculaire sur
25 est prise (fig. 2a et b).
Le modèle obtenu permet de réaliser à la fois les
inlay-cores et la chape sur 25. La chape est sur-
montée d’un cône de transfert en résine (fig. 3a, b).
Elle est « mise de côté » : elle sera entraînée dans
l’empreinte secondaire de PAP.
Une maquette d’occlusion libérant les incisives
centrales permet de conserver les couronnes pro-
visoires sur 11 et 21 et ainsi d’enregistrer le rap-
port intermaxillaire (RIM) avec une référence 2a
dans le plan vertical. L’enregistrement est effec-
tué avec une pâte oxyde de zinc/eugénol (Temp
Bond®) disposée sur les bourrelets d’occlusion
(fig.  3 c et  d). Le modèle peut alors être mis en
articulateur. En se référant aux modèles reprodui-
sant les prothèses provisoires et en tenant compte
des observations de la patiente, un montage direc-
teur est réalisé, validé cliniquement et une clé de
situation vestibulaire est prise à l’aide d’un silicone
lourd de laboratoire (Zetalabor®) (fig. 4a et b).
Cette clé permet de confectionner les inlay-cores
en fonction de la future situation des couron-
nes tout en conservant une place suffisante pour 2b
l’armature et pour la céramique. Le prothésiste,
guidé par le tracé prospectif, anticipe la place
nécessaire pour intégrer sans surcontour, dans
2a. Préparation de la racine de 25 pour une chape munie
les futures couronnes, la barre cingulaire et les d’un attachement supraradiculaire.
attachements-glissières. La concavité des faces 2b. Empreinte pour la chape sur 25 et les inlays-cores de 13
linguales est nettement accentuée. Après vérifica- à 23.
tion clinique de l’adaptation, les inlay-cores sont
scellés (Ketac Cem®) (fig. 5a et b).

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3a. MPU pour la chape sur 25.
3b. Chape sur 25 surmontée d’un cône de transfert
en résine.
3c. Maquette d’occlusion en résine stabilisée sur le
modèle de travail.
3d. RIM enregistré au Temp-Bond®.
4a. Mise en articulateur après réduction des
indentations.
4b. Montage directeur et clé de situation
3a 3b vestibulaire.

3c 3d

4a 4b

5b
5a. Inlays-cores dont la morphologie anticipe la place nécessaire
pour le cosmétique et la barre cingulaire.
5a 5b. Scellement des inlays-cores.

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6a. Empreinte pour les

chapes d’appui.
6b. Chapes d’appui de
forme parabolique.
6c. Noter l’absence de
contre dépouille à la
périphérie des chapes
d’appui.
6d. Scellement des chapes
d’appui.
6a 6b

7a et b. L’empreinte pour
les couronnes fraisées (un
temps et deux viscosités) :
6c 6d elle sera moulée deux fois.

Les racines restantes de 17 et 27 sont préparées pour

recevoir les chapes d’appui. La préparation comporte
un congé périphérique et un avant-trou de forme
ovoïde pour permettre un positionnement unique de
la chape et éviter toute rotation. Les préparations ter-
minées, une empreinte sectorielle en un temps et deux
viscosités avec un silicone A est prise. L’extrados de la
chape est de forme parabolique et de dépouille. Les
chapes sont essayées en bouche, validées puis scellées
(Ketac Cem®) (fig. 6a, b, c, d).

• Réalisation des couronnes

Deux cordonnets, l’un pour éviter tout suintement
sulculaire et l’autre pour assurer l’éversion gingivale, 7a
sont disposés dans le sulcus. Une fois le fil éverseur
retiré, une empreinte des préparations de prothèse
fixée est effectuée en un temps et deux viscosités avec
un silicone par addition (Président®). La basse visco-
sité est injectée au contact des lignes de finition sur les
dents et la haute viscosité est disposée dans le porte-
empreinte. Les réticulations entre ces deux viscosités
doivent être simultanées (fig. 7a et b).
Cette empreinte est moulée deux fois (fig. 8a et b) :
- le modèle 1 est préparé pour la confection des pro-
thèses fixées : réalisation des modèles positifs unitaires
(MPU) et mise en place du vernis d’espacement ;
- le modèle 2 est destiné à la confection de barrettes 7b
d’occlusion en résine.

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8a. Modèle 1 préparé pour la confection
des couronnes (MPU).
8b. Modèle 2 muni de barrettes
d’occlusion en résine.
9a, b et c. « enregistrement croisé » du
RIM et mise en articulateur.
10a, b et c. Nouveau montage directeur
8a 8b et clé de situation vestibulaire.

9a 9b 9c

En ne s’appuyant que sur les dents, ces barrettes permet-

tent de s’affranchir de la différence de compressibilité
tissulaire qui existe entre le desmodonte des dents res-
tantes et la fibromuqueuse des crêtes édentées.
La mandibule est guidée en relation centrée et l’opéra-
teur vérifie la stabilité des barrettes au cours de la mani-
pulation.
Les barrettes sont réglées en sous-occlusion et un enre-
gistrement croisé du RIM est effectué. Dans un premier
temps les couronnes provisoires sont laissées en place 10a
de 13 à 21, les couronnes provisoires sur 22 et 23 sont
déposées. La barrette est disposée dans le secteur 2 et le
RIM est enregistré avec une résine calcinable déposée
sur cette barrette (Duralay®, GC Pattern®…) (fig. 9a et
b). Dans un second temps les couronnes provisoires sur
13 et 12 sont déposées, la barrette secteur 2 et les dents
provisoires sur 11 et 21 sont laissées en bouche et l’enre- 10b
gistrement du RIM est effectué dans le secteur 1.
Les modèles 1 et 2, munis des deux barrettes, sont mis
en articulateur (fig. 9c).
En se référant au modèle reproduisant les prothèses pro-
visoires (fig. 10a) et en tenant compte des observations
de la patiente relatives à l’esthétique, un nouveau mon-
tage directeur est effectué sur le modèle 2 (fig. 10 b). Il
est validé en bouche. Le prothésiste le positionne sur
le modèle 1 et prend une clé de situation vestibulaire
en silicone lourd de laboratoire (Zetalabor®) pour la
confection des couronnes (fig. 10c). 10c

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11c

11a 11b
11a, b, c et d. Eléments nécessaires au prothèsiste pour réaliser les couronnes fraisées : tracé 11d
prospectif, clé du montage directeur, attachements calcinables.

12a 12b 12c

12a, b et c. L’armature métallique est validée et la céramique montée.

13a 13b
13a. L’intégration sans surcontour de la barre cingulaire est assurée par l’épaulement de 12 à 22.
13b. Les attachements glissières participent aux fonctions de rétention, sustentation et stabilisation.

Le prothésiste dispose des éléments de référence
suivants : le tracé prospectif, une description consi-
gnée sur la fiche de liaison, la clé de situation issue
du montage directeur (fig. 11a et b), les préformes
calcinables des attachements de semi-précision
(glissière PDCII®) (fig. 11c et d). Il s’agit d’un atta-
chement de 7 mm de hauteur, 2,7 mm de largeur
et d’une conicité de 5°. Il participe au guidage, à la
stabilisation, à la sustentation et à la rétention par
effet de coin. La partie femelle est incluse dans la
maquette en cire de l’armature de la PF et la par-
tie mâle sera incluse dans la maquette en cire du
châssis métallique.
La clé de situation permet de réaliser les infras-
tructures des couronnes en ménageant la place
nécessaire pour la céramique (fig. 12a). Ces infras-
tructures sont solidarisées, 13, 12, 11 d’une part,
et 21, 22, 23 d’autre part. Elles comportent les

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14b
14a. Les dépressions dans les angles disto-vestibulaires de 13 et
23 participent à la rétention.
14a 14b. L’adaptation des couronnes est validée cliniquement.

fraisages et les parties femelles des attachements

glissières entre 13-12 et 22-23. Ces infrastructu-
res sont validées cliniquement (fig. 12b). La teinte,
déjà choisie au stade préprothétique pour le mon-
tage directeur, est confirmée. En prothèse com-
posite, afin d’harmoniser la teinte des couronnes
et celle de la PAP, il est fréquent d’utiliser comme La réalisation de la
référence le teintier des dents prothétiques préfa- prothèse partielle
briquées. Ici il s’agit du teintier Vivoperl® pour les
dents en porcelaine (fig. 12c).
amovible sera traitée dans
L’épaulement de 12 à 22 favorise l’intégration de le numéro 16 du 21 avril
la barre cingulaire et participe à la sustentation et
à la stabilisation. La hauteur des embrasures entre
13-12 et 22-23 permet de disposer un attachement
glissière de semi-précision sans dommage pour
le parodonte. Ces attachements participent à la
Auteurs
sustentation, à la stabilisation, au guidage et à la
M. Begin MCU-PH, Université Paris Descartes
rétention par effet de coin. Les faces linguales et 71, rue de Rennes 75006 Paris
distales de 13 et 23 sont de dépouille répondant I. Fouilloux MCU-PH, Université Paris Descartes
à la conception des chassis de PAP de classe I de 93, rue Véron, 94140 Alfortville
Kennedy (fig. 13a et b).
Deux dépressions de 2/10 mm de profondeur sont
situées dans les angles disto-vestibulaires de 13 et
23. Elles recevront chacune l’extrémité rétentive Nouveauté
d’un crochet (fig. 14a).
L’adaptation clinique étant validée (fig. 14b), se
pose alors la question : doit-on sceller les CCM L’ aussi
ou les entraîner dans l’empreinte secondaire des- sur votre iPhone
tinée à la réalisation de la PAP ? Compte tenu des
nombreux fraisages et des attachements glissières,
Téléchargez gratuitement
il est nécessaire de les emporter dans l’empreinte l’application
secondaire de PAP. Le prothésiste pourra après Espace ID
la coulée «  descendre  » le châssis sur le modèle sur iTunes
secondaire muni des CCM et optimiser l’adapta-
tion du châssis sur les CCM.

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