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La schizophrénie

Auteur : Professeur Pierre-Michel Llorca1


Date de création : janvier 2004

Editeurs scientifiques : Professeur Marion Leboyer, Professeur Paolo-Lucio


Morselli
1
Centre Médico-Psychologique B, CHU de Clermont Ferrand, Rue Montalembert - BP69 - 63003
Clermont-Ferrand Cedex 1. mailto:pmllorca@chu-clermontferrand.fr

Résumé
Mots-clés
Nom de la maladie et synonymes
Etymologie
Définition
Critères diagnostiques
Diagnostic différentiel
Epidémiologie
Description clinique
Evolution
Etiologie
Méthodes diagnostiques
Conseil génétique
Traitement
Bibliographie

Résumé
La schizophrénie se manifeste cliniquement par des épisodes aigus associant délire, hallucinations,
troubles du comportement et par la persistance de divers symptômes chroniques pouvant constituer un
handicap. Elle concerne environ 0,7% de la population mondiale et 600 000 personnes en France. C’est
une maladie « ubiquitaire », c’est-à-dire présente sous toutes les latitudes et dans toutes les cultures,
elle existe dans le monde entier. Les symptômes peuvent être difficiles à déceler jusqu'à une phase
avancée de la maladie. Cependant l’association de trois dimensions psychopathologiques
fondamentales est souvent retrouvée:
• la transformation ou la distorsion délirante de la réalité, exprimée par des vécus délirants et
hallucinatoires ;
• l’appauvrissement affectif et idéo-affectif qui se manifeste par les symptômes dits « négatifs » tels
qu’aboulie, apathie, retraite, réduction ou absence de la capacité de modulation affective de la pensée ;
• la désorganisation de la pensée avec troubles formels de l’idéation, du langage et la désorganisation du
comportement .
La maladie évolue en général avec des rechutes de psychose aiguë dans les premières années puis se
stabilise avec des symptômes résiduels d’intensité variable selon les sujets. Le pronostic dépend surtout
de la qualité du soutien psychosocial, de l’accès aux soins et de l’adhérence aux prises en charge
proposées. Les antipsychotiques « neuroleptiques classiques » ont révolutionné l’évolution de la
schizophrénie en améliorant l’état clinique des patients et en réduisant les taux de rechute. Une prise en
charge psychosociale est nécessaire, elle inclut des programmes de réhabilitation, une psychoéducation
familiale, une psychothérapie et le recours à des groupes d’aide. Les facteurs étiologiques de cette
pathologie semblent multiples. C’est une maladie à hérédité complexe, polyfactorielle et interagissant
avec des facteurs environnementaux. Il convient, à ce jour, d’être extrêmement prudent dans les conseils
génétiques que l’on peut donner aux parents.

Mots-clés
psychose, délire, hallucinations, troubles du comportement, psychothérapie, antipsychotiques,
psychoeducation

Llorca P.M: La schizophrénie. Encyclopédie Orphanet, janvier 2004


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Nom de la maladie et synonymes Critères diagnostiques
Psychose schizophrénique, trouble On sait aujourd’hui que la schizophrénie est une
schizophrénique, syndrome schizophrénique. maladie du cerveau, identifiée par l’association
D’autres termes peuvent être employés, centrés de trois dimensions psychopathologiques
sur un des aspects de la maladie : psychose fondamentales :
paranoïde, psychose dissociative chronique, • La première dimension est représentée par la
délire chronique schizophrénique, hébéphrénie. transformation ou la distorsion délirantes de la
réalité, exprimée par des vécus délirants
Etymologie (pensées délirantes) et hallucinatoires
Le terme de schizophrénie revient au psychiatre (perceptions délirantes).
suisse Eugen Bleuler qui, en 1911, attribue la • La deuxième dimension est caractérisée par
dénomination définitive de “ schizophrénie ”, du l’appauvrissement affectif et idéo-affectif qui se
grec schizo ( “ séparé ”) et phrên (“ esprit ”). manifeste par les symptômes dits « négatifs »
Le psychiatre allemand Emil Kraepelin fut le tels que aboulie, apathie, retraite, réduction ou
premier à établir, en 1896, une entité absence de la capacité de modulation affective
pathologique unique à partir de trois états de la pensée (réduction de la réactivité émotive
jusque-là considérés comme distincts : face à des stimuli importants).
• l’hébéphrénie, marquée par un comportement • La troisième dimension est caractérisée par la
désorganisé et incongru, désorganisation de la pensée avec troubles
• la catatonie, caractérisant une personne formels de l’idéation et du langage (pauvreté du
alternativement négativiste et immobile, agitée et contenu et incohérence du discours, perte des
incohérente, liens logiques dans les pensées et le
• la démence paranoïde, dominée par le délire raisonnement, réponses tangentielles) avec
de persécution et de grandeur. comme conséquence directe la désorganisation
Selon Kraepelin, le mot désigne une série de du comportement qui se manifeste notamment
psychoses, présentant souvent un cours par l’incongruité affective, c’est-à-dire une
chronique et parfois, caractérisées par des inadéquation entre les modalités expressives du
attaques intermittentes. sujet et le contexte émotionnel de la situation
(déconnexion entre communication verbale et
Définition communication non verbale à connotation
La schizophrénie se manifeste cliniquement par émotionnelle).
des épisodes aigus associant délire, Le diagnostic de la schizophrénie est posé à
hallucinations, troubles du comportement et par partir de critères cliniques qui ont été établis
la persistance de divers symptômes chroniques précisément par des groupes d'experts
pouvant constituer un handicap. Contrairement à internationaux. A partir de ces critères, deux
ce qui est fréquemment rapporté, la définitions globalement similaires se sont
schizophrénie n’est pas un dédoublement de la imposées internationalement : celle de la
personnalité. classification internationale des maladies (CIM10
C’est l'une des maladies les plus invalidantes, ou ICD 10) élaborée par l'OMS et celle du
notamment chez les jeunes. Elle frappe surtout manuel diagnostique et statistique des troubles
vers la fin de l'adolescence ou au début de l’age mentaux (4e édition ou DSM IV), élaborée par
adulte et peut durer toute la vie. Les formes l'association américaine de psychiatrie et utilisée
précoces débutant avant la puberté sont plus dans la plupart des travaux actuels de recherche
rares. scientifique.
L'OMS classe cette maladie dans le groupe des
10 maladies qui entraînent le plus d’invalidité.
C’est un facteur majeur de désocialisation et de Diagnostic différentiel
précarité. Avant de porter le diagnostic de schizophrénie, il
De plus, la schizophrénie est souvent est impératif d’éliminer des facteurs étiologiques
diagnostiquée avec retard à cause de son début potentiels telles que la consommation de
souvent insidieux et de la méconnaissance des drogues, certains troubles métaboliques et
symptômes de la maladie de la part de la certaines maladies neurologiques comme
famille. La difficulté d’accès aux soins et l'épilepsie.
l’isolement sont des caractéristiques Il faut également écarter d’autres diagnostics de
fréquemment associées à la schizophrénie et maladie pouvant avoir plusieurs symptômes
contribuent à retarder le diagnostic et la prise en communs avec la schizophrénie, notamment au
charge. début, comme un trouble bipolaire (autrefois
dénommé psychose maniaco-dépressive).
Certains patients présentent simultanément des
symptômes de schizophrénie et de trouble

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bipolaire. On parle alors de trouble « schizo- travail ou dans le sport) jusqu’à l’abandon total
affectif ». des activités.
Cette proximité de symptômes entre Un troisième signe est la perte des intérêts, sans
schizophrénie et troubles bipolaire ainsi que raison apparente, associée à une sensation
l’identification de troubles intermédiaires permet subjective de fatigue, en l’absence de véritable
d’évoquer un continuum physiopathologique dépression. Le sujet ne donne pas
entre les deux maladies. Ceci peut expliquer d’explications ; la perte d’intérêts est souvent
pourquoi on retrouve assez souvent des sujets accompagnée par des singularités et par
souffrant de troubles bipolaires dans les familles l’apparition d’intérêts étranges et bizarres avec
de sujets schizophrènes. des thèmes magiques ou pseudo-
philosophiques ou pseudo-scientifiques qui sont
Epidémiologie abordés avec un manque de critique.
• La schizophrénie existe depuis que l’homme Des modifications de la pensée peuvent
existe et la description des symptômes est également se manifester avec des contenus
retrouvée dans des textes anciens datant de d’idées exprimés de façon obscure, allusive,
2500 ans avant notre ère. avec un manque de cohérence logique.
• La schizophrénie est une maladie qui concerne
environ 0,7% de la population mondiale et 600 Période prodromique aspécifique
000 personnes en France. (personnalité « pré-morbide »)
• Chaque année, 2 nouveaux cas pour 10000 La maladie démarre souvent très lentement et
apparaissent ce qui représente près de 3 avec des signes peu spécifiques. Dans la plupart
millions de sujets atteints et 90000 nouveaux des cas, ces premiers signes apparaissent avant
cas par an en Europe. l’âge de 25 ans, en général lors de
• L’espérance de vie des patients est en l’adolescence, comme l’expression d’un
moyenne de 10 ans inférieure à celle de la « changement » le plus souvent lent et sournois,
population générale, 40% des personnes qui en mais il peut être rapide dans quelques cas.
sont atteintes tentent de se suicider et 10 % de On observe souvent un retrait social progressif,
toutes les personnes atteintes de schizophrénie qui va s’aggraver en même temps
mettent fin à leurs jours. qu’apparaissent des difficultés d’intégration avec
• C’est une maladie « ubiquitaire », c’est-à-dire les jeunes du même âge, une réduction des
présente sous toutes les latitudes et dans toutes performances scolaires ou professionnelles, des
les cultures, elle existe dans le monde entier. Le comportements d’opposition envers les parents,
profil symptomatique et le profil des bizarreries comportementales.
psychopathologique présentent d’étonnantes On constate également, une réduction de la
similitudes dans tous les pays et apparaissent capacité à planifier des actes ou à mener des
comme indépendants des variations actions à leur terme. Il arrive souvent qu’à ce
socioculturelles. stade débutant de la maladie, l’adolescent se
rapproche de la drogue.
Description clinique Parfois on retrouve, chez ces sujets, une
Il faut souvent du temps avant de porter le sensibilité émotive très accentuée, une grande
diagnostic de schizophrénie. Les symptômes instabilité et une certaine difficulté à « vivre avec
peuvent être difficiles à déceler jusqu'à une les autres ». Ce sont fréquemment des lecteurs
phase avancée de la maladie, d’autant plus que avides de livres de religions, de psychologie ou
le mode d’apparition des symptômes peut varier d’ésotérisme. Beaucoup passent la plupart du
considérablement d'un patient à un autre. temps à écouter de la musique ou à regarder la
Cependant, Les parents, les amis, les familiers, télévision avec une tendance à rester isolé,
les instituteurs/enseignants sont généralement renfermé avec des signes « pseudo-
capables d’identifier un «avant» et un «après». dépressifs », et une participation réduite aux
Parmi les signes les plus importants on observe activités scolaires ou familiales qui se déroulent
avant tout le retrait et l’isolement social autour d’eux. Il existe souvent une grande
généralement progressif et qui s’aggrave dans le difficulté à établir des rapports avec l’autre sexe.
temps. Les activités de groupe sont ainsi vécues Toutefois, tout cela reste généralement dans les
d’abord passivement et sont ensuite refusées. limites de variabilité de l’adolescence normale.
La communication avec les autres est
progressivement réduite avec une tendance Les signes prodromiques plus spécifiques
graduel au détachement et à la «fermeture». Les premières manifestations plus spécifiques
Un deuxième signe important est la réduction de la maladie varient entre accès aigu et
des capacités à accomplir un comportement altération insidieuse des intérêts et des activités.
finalisé (chute des performances à l’école ou au Ces signes se manifestent souvent après un
«événement stressant» bien identifiable, qui est

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dans la plupart des cas un événement banal
mais que le patient vit comme un stress La période d’état : manifestation de la folie
important. La période d’état suit la période prodromique et
L’adolescent (e) ou le (la) jeune adulte vont avoir se caractérise par l’apparition de symptômes dits
tendance à être en retrait, à fuir le contact social. positifs ou « productifs » (hallucinations, délire)
Les émotions deviennent inadaptées à la et de symptômes dits négatifs ou de
situation et parfois émoussées. Il y a une grande « désorganisation ». Ce sont les signes typiques
difficulté à se motiver, à agir, à éprouver du de la maladie mais aucun d’entre eux n’est
plaisir, ce qui peut expliquer en partie l’apparition pathognomonique (spécifique) de la
d’une attirance pour l’alcool ou la drogue. schizophrénie.
Le sujet reste dans son lit ou se lance dans des Il est rare qu’un sujet présente simultanément
activités stériles. La scolarité ou le travail l’ensemble des symptômes.
deviennent souvent impossibles ou difficiles.
Parfois le comportement ou les propos • Les hallucinations
deviennent incohérents. Les hallucinations constituent un des
Avant l’apparition d’une phase aiguë manifeste, symptômes les plus fréquents de la
il existe fréquemment des manifestations schizophrénie, même s’ils ne sont pas
d’altérations du comportement avec impulsivité, spécifiques.
agressivité soudaine vers les autres membres Il s’agit de perceptions sans objet. Elles sont le
de la famille ou des comportements alimentaires plus souvent auditives, olfactives, gustatives et
absurdes et inadaptés. cénesthésiques (corporelles).
Cet état de fait est vécu par l'entourage comme Le sujet entend des voix qui peuvent l’accuser,
de la paresse ce qui ne manque pas de générer lui donner des ordres, le contrôler, le menacer.
des conflits qui isolent davantage le sujet Parfois il s’agit d’odeurs inhabituelles que les
malade. Le rejet que provoquent ces symptômes autres ne perçoivent pas ou d’impressions
sur l’entourage peut rapidement entraîner une corporelles étranges.
exclusion familiale ainsi qu’une désocialisation si Ces phénomènes sont vécus comme réels,
aucune prise en charge n'est assurée. Les souvent très angoissants et source de
signes de dépression et les idées suicidaires souffrance considérable.
sont fréquents. Souvent, surtout dans la phase active initiale, les
Cette phase prodromique peut se dérouler sur patients ont tendance à nier la présence
quelques semaines ou plusieurs mois, mais elle d’hallucinations qui sont totalement intégrées
est dans tous les cas progressive. dans leur transformation délirante de la réalité.
Dans cette phase, l’anxiété est le symptôme
clinique dominant à côté de l’insomnie, des • Les idées délirantes
difficultés de concentration et de l’agitation. Il s’agit d’une modification profonde du
• L’augmentation de l’anxiété est un indice de la raisonnement constituée de croyances
progression vers la « décompensation inadaptées, tenaces, contraires à la logique et
psychotique » (apparition de la maladie en tant imperméables à toute confrontation au réel.
que telle). Les contenus du délire peuvent être très variés :
• Souvent le sujet « se sent bizarre », « différent délire de persécution, délire d’influence, vol de la
des autres », avec des « centaines de doutes » pensée, transmission de la pensée, lecture de la
et il pense que « la réalité autour de lui est en pensée, délire érotique (rare), délire mystique
train de changer ». (fréquent), délire de grandeur, délire de
• Des préoccupations somatiques injustifiées qui culpabilité, délires somatiques de transformation
ne peuvent être attribuées à une maladie corporelle.
organique peuvent apparaître. Des phrases Le sujet peut ainsi être persuadé d'être l’objet
comme « J’ai la tête rembourrée comme dans d'un complot ou bien se sentir investi d'une
du feutre », « J’ai le cerveau qui brûle », mission divine ou de pouvoirs surnaturels. Il peut
« Quelque chose me gêne dans ma tête », « j’ai avoir la conviction que les autres peuvent
une jambe plus courte », « Mon pénis est plus deviner ses pensées ou que le présentateur
petit » sont fréquentes. d’une émission de télévision s’adresse à lui.
Un autre symptôme qui peut apparaître dans Toutefois, si la symptomatologie délirante est
cette phase prodromique est la très fréquente, elle n’est ni nécessaire pour faire
dépersonnalisation (psychique et somatique) le diagnostic de schizophrénie ni constante.
avec des vécus d’irréalité, de changements de la
perception, de perte d’identité, de • La désorganisation de la pensée et du
transformations corporelles rapportés sans esprit comportement
critique comme s’ils étaient réels. La désorganisation de la pensée s’exprime par
un discours flou parfois incompréhensible, un

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manque de logique, un manque de suite dans • les activités intellectuelles, difficulté à se
les idées, l’utilisation de termes étranges et une concentrer, à mémoriser, à suivre un film, une
incohérence des propos. Elle peut apparaître lecture, à maintenir une conversation.
soudainement à travers des troubles de la • les émotions et la vie affective, manque de
communication verbale. La compréhensibilité réactivité ou d'expressivité affective, visage fixe,
des associations logiques se dégrade et les discours monotone, manque d’intérêt, perte de
altérations persistent surtout lorsque le dialogue plaisir dans les loisirs et dans la sexualité.
nécessite un niveau plus élevé d’abstraction et • la socialisation, retrait par rapport aux autres,
de symbolisation. difficulté à nouer des relations intimes, perte
Ces altérations se précisent avec l’apparition d’intérêt pour des activités sociales.
d’une logique presque enfantine. Les troubles de l’affectivité
Dans d’autres occasions, il y des véritables • L’aplatissement affectif est plus fréquent dans
barrages, c’est-à-dire que le débit de la pensée les formes lentes et chroniques. Il consiste en
s’arrête brusquement pendant quelques une réduction ou une absence de la capacité de
secondes sans que le malade n’en soit gêné : la modulation affective de la pensée. Il se
pensée subit comme une éclipse, comme si elle manifeste par une réduction de la réactivité
restait soudain suspendue, puis la conversation émotive face à des stimuli importants. La
reprend sur le thème précèdent ou sur un autre mimique, la gestualité et l’intonation de la voix
thème apparu brusquement. semblent avoir perdu leur flexibilité et leur
Un autre symptôme est l’appauvrissement de la réactivité. L’aplatissement affectif est
productivité de l’idéation « alogie » avec des accompagné souvent par une perte d’intérêt
réponses très courtes par monosyllabes. On pour les autres.
peut aussi avoir une prolixité avec des détails • La discordance affective, souvent présente,
inutiles, des divagations, des réponses consiste en une dissociation ou un déphasage
tangentielles et une incapacité à suivre un fil entre les contenus du discours du patient et
logique suivant le concept de départ. l’expressivité émotionnelle qui les accompagne.

La discordance dans la communication Autres symptômes


Généralement, chez le sujet normal, les Les autres manifestations sont
mimiques et la gestuelle (communication non • la dissolution des capacités critiques qui sont
verbale) sont en accord avec la teneur des absentes, fluctuantes et incongrues,
propos (communication verbale). • l’absence de la conscience de la maladie.
Chez le patient schizophrène, la discordance
entre les deux formes de communication tend à Evolution
être persistante : rire sans raison, apparaître Il faut savoir que 15 à 20 % des schizophrénies
angoissé en parlant de choses sans importance, débutantes évoluent favorablement.
irritabilité facile pour des motifs banals ou futiles Sinon, la maladie évolue en général avec des
associée à des comportements agressifs non rechutes de psychose aiguë dans les premières
justifiés. années puis se stabilise avec des symptômes
résiduels d’intensité variable selon les sujets.
Le comportement désorganisé est un Il est également important de savoir que des
comportement général sans but précis, bizarre, états dépressifs apparaissent souvent au
peu adapté, avec parfois des attitudes figées ou décours d’un épisode aigu. Ils requièrent une
des phases d'excitation incongrues. prise en charge spécifique en raison du risque
Il s’agit de troubles de l’organisation de suicide particulièrement important pendant
comportementale dans le contrôle des cette période.
impulsions avec risque de comportement
agressif, plus fréquemment envers des objets L’évolution à la phase d’état de la maladie
mais également possible envers des personnes On distingue trois grandes modalités évolutives :
comme des membres de la famille, surtout la • Une première modalité d’évolution est celle où
mère et le père. la phase prodromique est brève et les
symptômes de la phase aiguë active sont
• Les signes dits « négatifs » de la schizophrénie essentiellement productifs (hallucinations et
Ils s’expriment par la pauvreté et la réduction de pensée délirante). Si le malade est soigné
l’ensemble des activités, c’est à dire : précocement et avec une thérapie appropriée,
• l'action, apathie, manque d’énergie, difficulté à on peut observer dans de nombreux cas, une
prendre des décisions et à persister dans une réduction progressive de la symptomatologie
activité. avec une rémission totale ou quasi-totale.
• Une deuxième modalité d’évolution est celle
caractérisée par une phase prodromique lente et

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de longue durée et une évolution insidieuse et
progressive jusqu’à la phase aiguë active. Dans Etiologie
ces cas la détérioration comportementale est La schizophrénie est une pathologie dont
également lente et progressive mais avec un fort l’expression clinique est complexe et dont les
appauvrissement de l’idéation et de la facteurs étiologiques semblent multiples. Ils ont
communication. L’aggravation progressive de la suscité de nombreuses hypothèses
symptomatologie dans le temps est suivie par « étiopathogéniques » (établissant la relation
une stabilisation de la maladie après 10 à 15 ans entre une cause et le mécanisme de la maladie)
d’évolution. mais aucune des voies de recherche ne s’est à
Il faut souligner que, dans ces cas aussi, un ce jour avérée totalement satisfaisante, du
traitement précoce peut améliorer le pronostic. moins quant à son exclusivité causale.
• Chez un nombre limité des patients, l’évolution L’intégration des différentes données issues de
tend à se poursuivre jusqu’a une désagrégation toutes les hypothèses étiopathogéniques
profonde de l’état mental. permettant de rendre compte des phénomènes
observés dans la schizophrénie au sein d’un
L’évolution à la phase résiduelle modèle dit « intégratif », est une des voies de
Le terme de phase résiduelle définit un état plus recherche actuellement les plus prometteuses.
ou moins stabilisé depuis plusieurs années sans Les principales hypothèses sont présentées ci-
survenue de phases actives aiguës. dessous.
Plusieurs études récentes montrent qu’on peut
observer : Hypothèse génétique
• Une restitution ad integrum chez 25 à 30 % Les sujets, dont un parent proche souffre de
des sujets, avec un retour de l’état fonctionnel à schizophrénie, ont une probabilité plus élevée de
un niveau quasi pré-morbide, c’est-à-dire avant développer cette pathologie que les sujets ne
l’apparition de la maladie aiguë. présentant pas de membre de leur famille
• Une résolution partielle dans 50% des cas souffrant de schizophrénie. Ainsi le jumeau
avec une évolution vers un état fonctionnel monozygote (« vrai » jumeau) d’un patient
« disadaptatif » mais stabilisé et sans signes souffrant de schizophrénie a un risque allant
psychotiques. jusqu’à 40 à 50% de développer lui aussi la
• Une détérioration progressive dans 20 à 25% maladie. Ceci souligne, l’importance du facteur
des cas avec chronicisation, dégradation sociale génétique mais également le fait que, à
et psychique profonde et désagrégation totale. patrimoine génétique identique, de nombreux
L’évolution ultime se fait dans ces cas vers un autres facteurs puissent entrer en ligne de
état terminal de démence. compte.
En fait, la schizophrénie ne peut pas apparaître
Pronostic à long terme comme une maladie de transmission génétique
Actuellement, il est admis que le pronostic simple mais plutôt comme une maladie à la fois
dépend surtout de la qualité du soutien plurifactorielle (faisant intervenir des facteurs
psychosocial, de l’accès aux soins et de génétiques et aussi non génétiques) et
l’adhérence aux prises en charge proposées. Un polygénique (impliquant plusieurs gènes).
diagnostic précoce et le recours aux nouveaux La notion de maladie plurifactorielle et
médicaments antipsychotiques, la réduction de polygénique conduit à intégrer la notion d’une
l’hospitalisation à long terme et une assistance vulnérabilité, sous-tendue à la fois par les
psychiatrique améliorée, ont permis de modifier aspects génétiques mais également non
considérablement l’évolution à long terme de la génétiques (neuro-développementaux,
maladie. environnementaux, sociaux et psychologiques).
Ainsi les prises en charges actuelles permettent Certains sujets présenteraient une vulnérabilité
pour près de la moitié des cas de retrouver des pouvant s’exprimer dans un certain nombre de
sources d’investissement ainsi que de reprendre circonstances (notamment l’adolescence) mais
des activités sociales et parfois professionnelles. également dans certains contextes
En effet, il est aujourd’hui possible d’observer, d’environnement.
pour un nombre considérable de sujets, une Différents travaux visent à développer des
rémission satisfaisante de la symptomatologie marqueurs de vulnérabilité soit chez les sujets
avec une possibilité accrue de réinsertion atteints soit dans l’entourage familial. On parle
sociale totale ou partielle. Pour les autres, la ainsi d’endophénotypes qui sont des signes
persistance des symptômes résiduels surtout cliniques, neurochimiques ou
négatifs ou la pérennisation des rechutes électrophysiologiques associés à la maladie et
compromet fortement l’autonomie et nécessite témoins de troubles élémentaires du traitement
parfois le recours à des hospitalisations de l’information. Ils sont stables dans le temps,
successives. ne sont pas induits par les thérapeutiques et

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peuvent être observés dans les familles de schizophrénique chez des sujets vulnérables.
patients atteints y compris chez les sujets non Mais l’observation de la présence de la
schizophrènes (ils n’en portent que la schizophrénie dans toutes les cultures et sous
vulnérabilité). toutes les latitudes fait ombrage à l’émission
d’une causalité socio-environnementale
universelle.
Hypothèses neurobiochimiques De nombreux auteurs ont mis en évidence
C’est à partir de la découverte, au début des l’importance de certaines modalités d’interaction
années 60, du mécanisme d’action des intrafamiliales comme facteur favorisant
neuroleptiques (qui ont été les premiers l’émergence d’une pathologie schizophrénique.
traitements pharmacologiques ayant montré une Toutefois, il pourrait plus s’agir de facteur
efficacité chez les patients souffrant de d’aggravation de la maladie que de facteurs de
schizophrénie) que l’hypothèse d’un causalité étiopathogénique.
hyperfonctionnement dopaminergique a été
formulée.
Selon cette hypothèse, la symptomatologie Méthodes diagnostiques
schizophrénique serait liée à un excès de Contrairement aux maladies somatiques, la
dopamine, à une stimulation excessive des schizophrénie ne peut pas être identifiée et
récepteurs ou un fonctionnement excessif de diagnostiquée à partir de tests biologiques ou
certaines voies dopaminergiques dans le d’examens techniques comme l’imagerie
cerveau. médicale, si ce n’est pour éliminer d’autres
De nombreux autres systèmes de maladies neurologiques pouvant se présenter
neurotransmission ont été aussi évoqués : comme une schizophrénie.
système glutamatergique, système gabaergique,
système sérotoninergique. Conseil génétique
Ces différents systèmes de neurotransmission La situation la plus fréquente est celle d’une
interagissent entre eux et c’est une perturbation personne dont le conjoint souffre de
de l’équilibre de leur fonctionnement qui pourrait schizophrénie récemment diagnostiquée et qui
être responsable des troubles observés. Mais il veut connaître le risque pour ses enfants. La
reste difficile à ce jour de définir le primum préoccupation peut également concerner les
movens de ce dysfonctionnement. parents dont l’enfant vient de commencer une
schizophrénie et craignant pour les autres
enfants de la famille.
Hypothèse neurodéveloppementale La schizophrénie étant une maladie à hérédité
Pour certains, l’apparition de la symptomatologie complexe, polyfactorielle et interagissant avec
schizophrénique serait la conséquence d’une des facteurs environnementaux, le
agression précoce vécue soit in utero (lors de la questionnement face à la survenue de la
grossesse de la mère) soit durant la période schizophrénie chez un proche reste donc assez
périnatale par le patient. Cette agression serait délicat à gérer et il convient, à ce jour, d’être
responsable de perturbations dans la maturation extrêmement prudent dans les conseils
du système nerveux central dont les génétiques que l’on peut donner aux parents.
conséquences pourraient être l’apparition au
moment de l’adolescence (en particulier lors de
certains remaniements dans la vie du sujet mais Traitement
également de déséquilibres hormonaux) d’un La disponibilité, depuis les années 1950, de
dysfonctionnement du système nerveux central, médicaments antipsychotiques « neuroleptiques
responsable de l’apparition des signes cliniques classiques » a révolutionné l’évolution de la
de la schizophrénie. schizophrénie en améliorant l’état clinique des
Parmi les processus impliqués dans ces patients et en réduisant les taux de rechute.
dysfonctionnements cérébraux, des altérations Depuis une dizaine d’année, de nouveaux
des connexions entre les neurones semblent médicaments antipsychotiques sont apparus sur
fortement en cause. le marché avec comme avantage notable de
réduire le risque de survenue des effets
Hypothèses socio-environnementale et secondaires (syndrome extrapyramidal,
psychologique dyskinésies, etc. ) qui constituaient un des
Plusieurs études épidémiologiques ont mis en premiers facteurs de mauvaise observance avec
évidence l’implication de facteurs les médicaments classiques.
environnementaux et sociaux (en particulier la Aujourd’hui, un large pourcentage de sujets
vie en milieu urbain) dans l’augmentation du montre une amélioration substantielle quand ils
risque de survenue d’une pathologie sont traités par des médicaments

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antipsychotiques à des doses efficaces et
pendant le temps nécessaire. Il existe de nombreuses molécules
Mais ce traitement doit être associé à des antipsychotiques et le choix sera fait par le
traitements non pharmacologiques dans les buts psychiatre en fonction des spécificités cliniques,
de favoriser l’observance thérapeutique, des caractéristiques propres au patient, de
d’améliorer le vécu du patient et de palier aux l’histoire de la maladie et des traitements reçus.
déficiences psychosociales (remédiation Dans tous les cas, la posologie minimale
cognitive, renforcement des habiletés sociales, efficace sera recherchée, visant à obtenir la
réinsertion socioprofessionnelle). meilleure efficacité pour un risque minimal de
survenue d’effet indésirable.
Rectifications de quelques idées fausses
• Les antipsychotiques n’induisent aucune Les autres médicaments
« dépendance ». • Des médicaments anticholinergiques ou
• Les antipsychotiques ne sont pas une « correcteurs » peuvent être prescrits pour
« chemise de contention chimique ». réduire l’intensité de certains effets indésirables
• Employés à des doses correctes, ils n’annulent comme les symptômes extrapyramidaux.
pas la volonté du patient ni ne font que • Des antidépresseurs peuvent être associés
l’endormir. aux antipsychotiques lorsqu’il existe des signes
• L’action principale des antipsychotiques n’est de dépression en phase chronique de la
pas la sédation mais leur capacité à réduire les maladie.
hallucinations, les pensées délirantes, l’agitation • Des anxiolytiques ou des hypnotiques peuvent
et la confusion. être administrés mais seulement sur de courtes
• Les antipsychotiques améliorent les périodes en réponse à des problématiques
symptômes négatifs en permettant un meilleur spécifiques d’anxiété ou de troubles du sommeil.
contact avec l’environnement, ils aident ainsi les • Des médicaments thymorégulateurs sont
sujets à avoir une relation améliorée avec parfois indiqués dans certaines formes de
l’entourage et le monde environnant. schizophrénie avec troubles marqués de
l’humeur comme les troubles schizo-affectifs ou
les états d’agitation délirante.
Action des antipsychotiques
Les bases pharmacologiques de l’action des Prise en charge en milieu hospitalier
antipsychotiques sont l’antagonisme La décision d’hospitalisation
dopaminergique et l’antagonisme Le sujet schizophrène doit être hospitalisé quand
sérotoninergique, la résultante de ces effets il y a nécessité de:
étant un ré-équilibrage de l’action des • Prévenir un risque suicidaire ou homicidaire :
neuromédiateurs cérébraux. encadrement du patient et suppression des
Si le seul antagonisme dopaminergique objets dangereux.
caractérise l’action des neuroleptiques • Prise en charge d’une altération majeure du
classiques, l’antagonisme combiné et équilibré à comportement, y compris pour les besoins
la fois dopaminergique et sérotoninergique quotidiens les plus élémentaires (manger, se
caractérise le mode d’action pharmacologique laver, s’habiller).
des nouveaux antipsychotiques (ou • Traiter efficacement et rapidement un épisode
antipsychotiques dits « atypiques »). C’est aussi aigu incompatible avec le maintien au domicile.
cette combinaison équilibrée qui est responsable • Mise en observation pour une évaluation ou ré-
de la diminution marquée des effets secondaires évaluation précise des troubles ou des
(notamment neurologiques comme le syndrome conditions de l’observance thérapeutique.
extrapyramidal) observée avec les • Instauration d’un nouveau traitement
antipsychotiques de nouvelle génération. médicamenteux afin d’établir la posologie
correcte et de surveiller le risque de survenue
d’effets indésirables.
Précaution d’emploi avant la prescription
• Parfois isoler de façon transitoire le patient de
d’antipsychotiques
son environnement (difficultés relationnelles
• Vérifier quels sont les antipsychotiques déjà
intrafamiliales).
reçus et quelle a été leur efficacité.
L’hospitalisation du sujet schizophrène obéit
• Tenir compte de tous les autres médicaments
ainsi à plusieurs objectifs : protéger le patient et
pris par le patient afin d’éviter des interactions
autrui, améliorer l’état du patient, ré-évaluer le
médicamenteuses.
traitement si nécessaire, instaurer ou renforcer
• Etre au courant des antécédents
la relation thérapeutique.
pathologiques et des maladies somatiques du
sujet afin de respecter les contre-indications
éventuelles.

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Elle peut être facilitée par l’emploi des
préparations à « action prolongée » ou à
La durée de l’hospitalisation
« libération prolongée » (avec une administration
La durée de l’hospitalisation doit être un juste
unique tout les 15-30 jours) .
milieu entre le risque d’amélioration incomplète –
donc de rechute –, et le risque d’installer le
Prise en charge psychosociale
patient dans une dépendance hospitalière
Même après la disparition des symptômes
excessive en l’isolant trop longtemps de son
psychotiques, des difficultés de communication
contexte sociofamilial.
avec les autres, une motivation réduite, des
Elle est donc ainsi essentielle devant un épisode
difficultés dans la réalisation de tâches ou des
psychotique aigu et souvent utile en période
projets simples persistent. Les malades n’ont
chronique, où dans ce cas, il faut éviter la
notamment pas la capacité d’accomplir un travail
survenue d’un épisode aigu.
qualifié ou trop spécialisé.
Après la sortie du patient, une permanence de
Les interventions psychosociales basées sur des
suivi doit être assurée à la fois sur le plan
programmes de réhabilitation ou un travail en
psychiatrique et sur le plan social.
psychothérapie, sur l’information et l’éducation
de l’entourage, peuvent alors aider beaucoup.
L’utilisation des électrochocs
Il faut néanmoins souligner que la
La schizophrénie n’est pas une indication de
psychothérapie ou les interventions
première intention des électrochocs ou électro-
psychosociales ne sont pas une alternative au
convulsivothérapie (ECT).
traitement pharmacologique mais des prises en
L’utilisation des électrochocs peut toutefois être
charge complémentaires très utiles.
associée aux antipsychotiques en deuxième
intention dans certaines formes cliniques où elle
peut potentialiser l’action des antipsychotiques Programmes de réhabilitation
(trouble schizo-affectif, épisode catatonique, Le terme définit une série très large
forme paranoïde sévère avec risque vital, d’interventions non strictement médicales. Ce
épisode aigu résistant aux médicaments). sont des programmes de formation et
Elle n’est indiquée qu’en phase active aiguë et d’éducation au niveau social et celui du travail,
grave. visant à apprendre au patient à mieux se gérer ;
par exemple mieux utiliser les moyens de
transport ou exécuter des tâches ou des petits
Durée du traitement
travaux utiles pour la collectivité.
La schizophrénie est une maladie chronique et
L’objectif est de permettre au malade de mieux
les antipsychotiques réduisent le risque de
s’insérer dans la collectivité, en dehors du
rechute. Ils doivent donc être administrés au
contexte des institutions de soins, et qu’il
long cours.
devienne graduellement socialement actif.
Chez des malades qui sont en rémission de leur
épisode aigu, le fait de continuer la thérapie à
long terme permet une réduction considérable Psychothérapie
de la fréquence et de l’intensité des possibles Des études récentes montrent qu’une
épisodes aigus futurs. psychothérapie régulière, dite « de soutien »,
focalisée sur la réalité, ou qu’une thérapie dite
Facteurs favorisant les rechutes « cognitive-comportementale », peuvent avoir
•Mauvaise observance des traitements (facteur des effets très bénéfiques.
le plus fréquent)
•Posologie incorrecte du traitement • Psychoéducation familiale
•Evolution défavorable de la maladie elle-même Il est très utile pour les membres de la famille de
• Traitement itératif et non continu suivre des cours de psychoéducation pour mieux
•Mauvaise réponse thérapeutique à un apprendre et comprendre la nature de la maladie
médicament donné et la meilleure stratégie sur la façon de se
•Environnement psychosocial défavorable comporter avec le malade.
(stress, rejet, agressivité, etc) Bien informés et éduqués à la maladie,
•Addiction alcoolique ou toxicomaniaque l’entourage du patient peut aider dans le
associée. processus diagnostique en fournissant au
médecin les informations nécessaires et la
description correcte des comportements et des
La première cause de rechutes est la mauvaise phrases que dit le malade.
observance du traitement. L’observance ou Il peut également être utile de tenir un journal
«adhérence » aux traitements sur des longues des phrases et des comportements du malade
périodes est donc essentielle. pendant l’intervalle entre deux visites.

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S’ils sont informés et attentifs, l’entourage, qu’il Bibliographie
s’agisse de la famille, des amis voire même des
relations professionnelles du patient peuvent Livres généraux
identifier beaucoup mieux que le malade lui- Garrabé J. • Schizophrénie. Les Empêcheurs de
même, les « signes prémonitoires » d’une Tourner en Rond Ed, Paris, 2003
rechute et emmener le patient à consulter avant Minkowski E. La schizophrénie. Payot poche Ed.
la survenue d’un épisode aigu. Paris 2002
La famille doit aussi veiller à ce que le malade Georgieff N. La schizophrénie. Flammarion
prenne régulièrement ses médicaments et ne poche Ed. 1995
doit absolument pas l’encourager à arrêter le Tobin C. La schizophrénie.. Odile Jacob Ed. (à
traitement que ce soit de façon patente ou de paraître)
façon latente par une attitude négative ou
septique. Livres plus spécialisés
Enfin, la famille et les amis doivent soutenir le F Thibaut Génétique de la schizophrénie.
malade dans ses efforts et l’encourager à Ouvrage collectif. John Libbey Eurotext Ed.
participer aux programmes de réhabilitation en Montrouge. 2003
soulignant positivement tout progrès. Dalery J. et d’Amato T. La schizophrénie.
Masson Ed. Paris (1999)
Ey H. et Garrabé.Schizophrénie J. Études
• Groupes d’entraide cliniques et psychopathologiques. Les
Dans toute l’Europe, les groupes d’entraide pour Empêcheurs de Tourner en Rond Ed. Paris
les sujets qui souffrent de schizophrénie et pour (1996)
leurs familles confrontées aux problématiques Frith CD. Neuropsychologie cognitive de la
de gestion de la maladie sont en train de se schizophrénie.. PUF Ed. Paris (1996)
développer.
Ces groupes peuvent avoir un effet de soutien
non négligeable et aussi un effet thérapeutique
puisque les participants se fournissent une
entraide mutuelle continue.
Ils ont l’effet positif de déstigmatiser la maladie
et réduisent la peur et l’angoisse éprouvées face
à une situation que l’on comprend mal ou pas du
tout.
Généralement ces groupes sont rattachés à des
associations de patients.

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