2015 Decembre

VOLUME 50, NUMÉRO 12, DÉCEMBRE 2015
LES
FRACTURES
AU CABINET
LA REVUE DE
LA FÉDÉRATION
DES MÉDECINS
OMNIPRATICIENS
DU QUÉBEC
Voici
NOUVEAU
alogliptine
Voici Nesina ; un nouvel inhibiteur de la DPP-4

®
pour les patients atteints de diabète de type 2.

Nesina est remboursé par la RAMQ comme médicament d’exception et les codes à indiquer sur
®
l’ordonnance sont disponibles pour toutes les indications dans lesquelles le médicament est remboursé.
NESINA est indiqué pour améliorer la maîtrise de la glycémie chez
®
• en association avec de la pioglitazone et de la metformine lorsque
les patients adultes atteints de diabète sucré de type 2 : les mesures concernant le régime alimentaire et l’activité physique
• en monothérapie comme traitement d’appoint aux mesures plus une bithérapie par ces agents ne permettent pas de maîtriser
concernant le régime alimentaire et l’activité physique chez les adéquatement la glycémie;
patients auxquels la metformine ne convient pas en raison de • en association avec de l’insuline (avec ou sans metformine) lorsque
contre-indications ou d’une intolérance; les mesures concernant le régime alimentaire et l’activité physique
• en association avec de la metformine lorsque les mesures concernant plus une dose stable d’insuline (avec ou sans metformine) ne
le régime alimentaire et l’activité physique plus la metformine seule permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie.
ne permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie; Consultez la monographie de produit à l’adresse http://www.
• en association avec une sulfonylurée lorsque les mesures concernant takedacanada.com/ca/nesinamp pour connaître les contre-indications,
le régime alimentaire et l’activité physique plus une sulfonylurée les mises en garde, les précautions, les effets indésirables, les
seule ne permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie; interactions médicamenteuses, la posologie et les conditions
• en association avec de la pioglitazone lorsque les mesures concernant d’utilisation clinique. Vous pouvez également obtenir la monographie
le régime alimentaire et l’activité physique plus la pioglitazone seule de produit en nous téléphonant au 1-866-295-4636.
ne permettent pas de maîtriser adéquatement la glycémie;
NOUVEAU
RÉFÉRENCE : 1. Monographie de produit de NESINA , Takeda Canada Inc.

®
© 2015 Takeda Canada Inc. Tous droits réservés.

Nesina est une marque déposée de Takeda Pharmaceutical Company Limited, utilisée sous licence par Takeda Canada Inc.
®
NES-2015-3F alogliptine
VOLUME 50, NUMÉRO 12, DÉCEMBRE 2015
LA REVUE DE
LA FÉDÉRATION
DES MÉDECINS
OMNIPRATICIENS
DU QUÉBEC
LES
FRACTURES
AU CABINET
ÉGALEMENT
DANS LE MONDE
SYNDICAL
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
DE RICHELIEU-SAINT-LAURENT
FMOQ.ORG FAIT PEAU NEUVE !
ENTREVUE AVEC LE DR RENÉ PINEAU,
PRÉSIDENT SORTANT DE L’AMOEP
É D I T O R I A L
//
AU TOUR DU GOUVERNEMENT
D’HONORER SES ENGAGEMENTS
Le triste débat ayant trait à l’abject projet de loi no 20 nent des autres spécialités dans les établissements
a connu sa conclusion parlementaire lorsque ce pro- de santé, une révision de certaines modalités tou-
jet de loi a été adopté le 10 novembre par 63 voix chant le travail interprofessionnel (ex. : révision de
contre 48. Une fin malheureuse évidemment, mais la notion du « lui-même ») et la simplification des
qui ne peut nous surprendre en raison du caractère demandes administratives.
ultrapartisan de nos institutions démocratiques,
qui se substitue à tout jugement individuel sensé. Les médecins de famille se sont non seulement
Dans ce contexte, voir tous les élus libéraux voter déjà engagés par écrit, mais ont également posé
comme des robots pour un projet au contenu digne des gestes concrets en prenant en charge plus de
de l’empire soviétique et tous les députés de l’oppo- 163 000 Québécois supplémentaires depuis mai
sition voter contre (non sans avoir aussi, de manière et en faisant passer le taux provincial d’inscription
souvent grossière, cassé du sucre sur le dos de la de 68 % à 70,1 % durant la même période. Il revient
profession médicale) allait pratiquement de soi. maintenant au gouvernement québécois de respec-
ter concrètement ses engagements. L’État a une
Toutefois, en raison de l’entente FMOQ-MSSS sur les obligation de résultat envers les médecins de famille
solutions proposées par la FMOQ au projet de loi no 20, et leurs patients. Au cours de la dernière année, cer-
conclue en mai dernier, qui prévoit la suspension tains élus à Québec ont prouvé avec éloquence, et
de toutes les mesures s’appliquant aux médecins malheureusement aussi avec beaucoup de cynisme,
de famille et une abrogation définitive de celles-ci qu’ils avaient un talent incontestable pour accuser,
en 2018 sous réserve de l’atteinte de certains taux manipuler et diviser. Il est désormais temps pour eux
collectifs d’inscription et d’assiduité, la partie est de montrer qu’ils ont également un quelconque talent
loin d’être terminée. Oui, les médecins de famille, pour livrer la marchandise et respecter leurs enga-
comme leurs collègues spécialistes d’ailleurs, ont gements. Des mesures commencent à être mises en
collectivement des objectifs à atteindre. Cependant, place, mais il reste encore beaucoup à faire. Le gou-
le gouvernement, de son côté, doit impérativement vernement ne peut plus s’en laver les mains et nier sa
honorer ses engagements qui sont écrits noir sur responsabilité : il doit être à la hauteur des promesses
blanc dans l’entente de mai. On parle, entre autres, qu’il a faites et des espoirs qu’il a créés sur le plan
d’engagements incontournables, comme le déploie- de l’accès aux soins de première ligne. Comment ?
ment par le MSSS de tous les efforts nécessaires pour Simplement en donnant enfin aux médecins de
que l’environnement des médecins favorise l’inscrip- famille des outils et un environnement de pratique
tion et le suivi des clientèles (peu importe le milieu adéquats pour qu’ils puissent prodiguer les soins
de pratique), l’élimination progressive des activités appropriés à leurs concitoyens, au bon endroit et au
médicales particulières (AMP), l’amélioration du sou- bon moment. Les médecins de famille honorent leurs
tien technique et administratif en CLSC et en UMF, engagements et vont continuer à le faire. C’est main-
l’accès facilité à un dossier médical électronique, tenant au tour du gouvernement de faire de même.
un meilleur accès aux consultations spécialisées
et aux plateaux techniques, un engagement perti- Le 17 novembre 2015
Le président, Dr Louis Godin
lemedecinduquebec.org 1
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Vous avez donc accès directement aux références indiquées d’un simple clic de souris.
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M. Jean-Pierre Dion PUBLICITÉ CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR
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Dre Caroline Béïque Toronto : 1 800 661-5004, poste 13
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ET INFOGRAPHISTE
Anne-Marie Boiteau ATTESTATION VORTIOQUOI ?
JOURNALISTE MÉDICALE
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Emmanuèle Garnier Loi de l’impôt canadien sur le revenu.
RÉVISEURE ET TRADUCTRICE Un annonceur qui remplit une déclaration 73 ZONE TECHNO
Martine Picard d’impôt fédéral peut réclamer à titre de
frais d’exploitation les frais de publicité CHOISIR UNE IMPRIMANTE
SECRÉTAIRES DE RÉDACTION dans la présente publication. Gilles Tousignant
Lucie Beauclair
Ginette Dignard
75 DROIT AU BUT
Le Médecin du Québec, mensuel de la FMOQ, est envoyé aux médecins omnipraticiens du Québec
LES NOUVELLES ACTIVITÉS
ainsi qu’à certains médecins spécialistes. Ceux qui désirent renoncer à leur abonnement doivent DES PHARMACIENS –II
en faire la demande par écrit à la rédaction : Christiane Larouche
2, Place Alexis Nihon, 20e étage,
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médicale sur les plans syndical, professionnel, économique et social.
Les textes de la section de formation continue de même que ceux à caractère scientifique D’UN RÉGIME DE PROTECTION
sont révisés par des pairs (comité de rédaction scientifique). ET POUR ORDONNANCE DE TRAITEMENT – I
Avant de prescrire un médicament mentionné dans la revue Le Médecin du Québec, l’éditeur Michel Desrosiers
conseille aux lecteurs de consulter les renseignements thérapeutiques publiés par les fabricants
pour connaître la posologie, les mises en garde, les contre-indications et les critères de sélection
des patients. Le Médecin du Québec se dégage de toute responsabilité à cet égard. 78 INDEX DES ANNONCEURS
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© Le Médecin du Québec, 2015.
FSC
2 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

VOLUME 50, N UMÉ RO 12, D É CE MBRE 2015
LA VIE ÉDITORIAL
PROFESSIONNELLE 1 AU TOUR DU GOUVERNEMENT
D’HONORER SES ENGAGEMENTS
Emmanuèle Garnier Louis Godin
6 ASSEMBLÉE GÉNÉRALE
DE RICHELIEU-SAINT-LAURENT :
LE DÉFI DE L’INSCRIPTION DES PATIENTS
FORMATION CONTINUE
29 LES FRACTURES AU SERVICE
9 FMOQ.ORG FAIT PEAU NEUVE ! DE CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS
Véronique Godbout
10 ENTREVUE AVEC LE DR RENÉ PINEAU,
PRÉSIDENT SORTANT DE L’AMOEP : 31 AIDE-MÉMOIRE :
LA RECONNAISSANCE DU TRAVAIL NOUVELLE NOMENCLATURE ANATOMIQUE
DES OMNIPRATICIENS
DES ÉTABLISSEMENTS PSYCHIATRIQUES 33 ENTORSE OU FRACTURE : ÉVALUATION
ET SUIVI DES TRAUMATISMES DE LA MAIN
12 MARCHES DU GRAND DÉFI PIERRE LAVOIE : Sylvain Gagnon
QUELQUE 13 000 PARTICIPANTS !
41 EST-CE VRAIMENT « JUSTE »
14 DR RÉNALD BERGERON : UNE FRACTURE DU POIGNET ?
MÉDECIN DE FAMILLE DE L’ANNÉE Dominique Rouleau
15 PRATICO-PRATIQUE 47 LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES

AIGUËS DU PIED : GUIDE PRATIQUE
16 L’ÉPIGÉNÉTIQUE : LE MÉCANISME Karine Bourduas
DERRIÈRE D’IMPORTANTES MALADIES
53 FRACTURE EN CONSULTATION
SANS RENDEZ-VOUS :
LA RADIOGRAPHIE NOIR SUR BLANC
Véronique Freire
59 TRAVAILLER…C’EST TROP DUR !

SURTOUT APRÈS UNE FRACTURE
Véronique Godbout
67 POST-TEST A(AVEC CRÉDITS)
AndroGel® est indiqué en
traitement de remplacement
de la testostérone chez les
hommes adultes dans les
cas de pathologies associées
à un déficit ou à une absence
de testostérone endogène
(hypogonadisme) 1 .
2
AndroGel
®
Traitement de remplacement de la testostérone (TRT)

pour les hommes atteints d’hypgonadisme 1
Consultez la monographie du produit au http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp

pour d’importants renseignements sur les contre-indications, les mises en garde, les précautions,
les effets secondaires, les interactions, la posologie et les conditions d’utilisation clinique. Il est
également possible d’obtenir la monographie en téléphonant à la DPÉ de Mylan au 1-844-596-9526.
Références: 1. Monographie d’AndroGel®. BGP Pharma ULC.

Le 28 janvier 2015. 2. Données nationales, IMS Brogan, CompuScript,
traitement de remplacement de la testostérone, niveau moléculaire; total
annuel mobile, juillet 2015. Données internes, BGP Pharma ULC.
© Mylan 2015. Tous droits réservés.

® AndroGel est une marque déposée des Laboratoires Abbott (États-Unis),
Utilisée sous licence par BGP Pharma ULC, Saint-Laurent (QC) H4S 1Z1
ASSEMBLÉE GÉNÉRALE DE RICHELIEU-SAINT-LAURENT
LE DÉFI DE L’INSCRIPTION DES PATIENTS

Dans certaines régions, comme celle de Richelieu-Saint-Laurent, augmenter de manière
constante le taux d’inscription de la population auprès d’un médecin de famille est un défi.
Mais certaines stratégies permettront de le relever plus facilement.
Emmanuèle Garnier
Les jeunes médecins de 2016 ne sont toutefois pas encore

arrivés. Ni la vingtaine de médecins des autres régions
qui viennent bon an, mal an s’installer en Montérégie. « En
attendant, il y a des patients qui doivent être vus et inscrits
par des médecins déjà en pratique. Ce sont ces derniers
qui peuvent améliorer la situation le plus rapidement. S’ils
sont capables d’inscrire 50 patients par année, soit un par
semaine, cela nous donnerait un bon coup de main. » Déjà,
certains médecins ont demandé que l’on change leurs
Photos : Emmanuèle Garnier
activités médicales particulières pour quitter la pratique

hospitalière et se consacrer uniquement à la prise en charge
de patients. D’autres pourraient les imiter.
« Ce serait bien qu’on ait une augmentation du nombre

Dr Claude Rivard d’inscriptions au printemps, avant que les jeunes médecins
arrivent cet été. Il ne faut pas que le mouvement s’essouffle.
La contribution des différents groupes de médecins peut faire
En Montérégie, le taux de patients inscrits par les médecins en sorte que le taux d’inscription monte progressivement. »
de famille peut sembler décourageant : 61 %. Par comparai-
son, la moyenne provinciale est de 70 %. Mais cela s’explique. CONSULTER SON PROFIL DE PRATIQUE
La région, victime de son attrait, a une population en pleine Puis-je vraiment prendre plus de patients ? Il existe main-
expansion, mais le nombre de médecins de famille ne croît tenant un nouvel outil pour aider les médecins à répondre
pas au même rythme. à cette question : le Rapport d’organisation des services
de la patientèle inscrite. On le trouve sur le site de la Régie de
« Le taux de 61 % reflète la capacité d’un patient à trouver l’assurance maladie du Québec au www.ramq.gouv.qc.ca/
un médecin de famille, a expliqué le Dr Claude Rivard, pré- omni-sel.
sident de l’Association des médecins omnipraticiens de
Richelieu-Saint-Laurent (AMORSL), à l’assemblée géné- Le rapport donne au médecin trois profils : celui de sa clien-
rale qui avait lieu le 30 octobre dernier à La Prairie. C’est tèle inscrite, celui de la consommation de soins de cette
évidemment plus difficile de se trouver un médecin quand le dernière et celui de sa propre pratique clinique. Parmi ces
ratio est de 1100 habitants par médecin de famille, comme données, il faut surtout examiner celles qui concernent la
en Montérégie, que lorsqu’il est de 800 résidants par omni- fidélité des patients. « Le plus important, c’est : qui voit les
praticien, comme dans la ville de Québec. » patients inscrits à votre nom et où est-ce que vos patients
sont vus ?, explique le président de l’AMORSL. Si le taux de
La situation va cependant s’améliorer. Les jeunes omniprati- fidélité de votre clientèle est excellent et que vous arrivez à
ciens devraient continuer à arriver en renfort. « Depuis deux voir tous vos patients, cela veut dire que vous pouvez pro-
ans, le Comité de gestion des effectifs médicaux MSSS- bablement en prendre d’autres. En plus, si vous avez une
FMOQ en médecine générale (COGEM), qui répartit les pratique de groupe et disposez d’un service de consultations
nouveaux facturants dans la province, reconnaît qu’il y a sans rendez-vous adéquat, vous avez un filet de sécurité. »
une pénurie de médecins en Montérégie. En 2013, on a eu
un apport net d’omnipraticiens plus élevé qu’à Montréal, Les patients qu’il reste à inscrire ne sont souvent pas très
parce qu’il y a des besoins à combler. » lourds. « La majorité des personnes sur la liste du guichet
d’accès pour les clientèles orphelines sont surtout des

L A V I E P R O F E S S I O N N E L L E
//
femmes qui veulent une cytologie et

des hommes qui désirent que l’on vérifie
leur pression et leur taux de cholesté-
rol. Vous ne les verrez pas souvent »,
explique le Dr Rivard, qui est également
le coordonnateur du guichet d’accès
de sa région.
AIDE POUR LES FUTURS GMF

Le paysage médical est appelé à chan-
ger en Montérégie. Bientôt, les jeunes
médecins risquent d’arriver en grand
nombre en première ligne. Mais où
exerceront-ils ? « Il faut aider les jeunes L’assemblée générale de l’Association des médecins omnipraticiens de Richelieu-Saint-Laurent
médecins et les cliniques qui veulent
s’agrandir et devenir des GMF. Actuel-
lement, il y a plein d’entreprises, que L’AMORSL et la Fédération peuvent croit néanmoins que le Québec attein-
ce soit des pharmacies ou des sociétés aider les groupes de jeunes médecins dra le taux de 85 % dans deux ans. « C’est
qui ont de grandes surfaces à louer, et les cliniques à devenir un GMF ou la moyenne nationale qui compte.
qui savent que de nouveaux médecins un GMF-R. « Si vous avez besoin de Il y a des régions au Québec qui ont
arrivent. Elles n’ignorent pas que ces conseils, dites-le-nous. On va regarder des taux beaucoup plus hauts que les
derniers veulent pratiquer dans des ce qu’on peut faire sur le terrain. Si on a nôtres, souligne-t-il. Cependant, si, en
cliniques informatisées, spacieuses et besoin de plus d’aide, on peut aller plus Montérégie, nous faisons des efforts
bien organisées. Et si l’on n’arrive pas haut. Vous n’êtes pas tout seuls. On va et que nous réussissons à augmenter
à répondre aux besoins de ces jeunes, vous soutenir. » le nombre de patients inscrits, cela va
ces entreprises vont le faire. Et dans avoir un effet. Comme notre région
cinq ans, ce ne seront pas les médecins Il reste donc encore beaucoup de défis représente beaucoup de patients, nous
qui décideront de la façon de travailler à relever pour augmenter le taux d’ins- allons contribuer à l’atteinte du taux
dans ces cliniques, mais les locateurs. » cription en Montérégie. Le Dr Rivard national visé en 2018. »
CONTINUER L’INSCRIPTION DE LA POPULATION
Le dossier de l’heure, pour le Dr Louis Godin, président de la
FMOQ, reste celui de l’amélioration de l’accès à un médecin
de famille. Les données sont encourageantes. En septembre,
70 % de la population était inscrite alors que l’objectif est de
71 % à la fin de décembre. « Cela fonctionne. Il faut continuer
dans cette direction », a affirmé le Dr Godin aux membres
de l’AMORSL.
Photos : Emmanuèle Garnier

Il faut toutefois éviter tout relâchement dans les efforts
d’inscription. « Ce serait intenable que dans 18 ou 24 mois
la situation n’ait pas changé. Chacune des associations va
recevoir régulièrement des bulletins. Il n’y a aucune raison
pour que cela ne fonctionne pas. Le potentiel est là, avec Dr Louis Godin
un petit effort de départ et toute la dynamique des effectifs
médicaux qui vont arriver. »
un certain nombre d’appels téléphoniques et de courriels.
La démarche entreprise était inévitable. « De penser que la Le médecin de famille sera payé que ce soit lui ou l’autre
situation aurait pu rester comme elle était il y a un an, c’est professionnel de la santé qui appelle ou envoie le message.
illusoire. La population paie des taxes et veut avoir accès Naturellement, il faudra inscrire le nouvel acte dans le dos-
aux services médicaux : à son médecin de famille, au plateau sier du patient », a précisé le Dr Godin.
technique, aux spécialistes, aux médicaments, etc. »
Les médecins de famille seront donc rémunérés lors des
LA NOUVELLE NOMENCLATURE EN CABINET discussions avec les spécialistes au sujet d’un patient. Ils
Le président de la FMOQ a également abordé plusieurs dos- seront également payés pour les échanges avec le phar-
siers syndicaux importants. L’un d’eux concerne la création macien, mais, dans ce cas, il y aura une règle. « Il faudra
de la future nomenclature dans les cabinets. Elle fonction- que l’échange donne lieu à une modification du plan thé-
nera sur de nouvelles bases : rapeutique. Le nouvel acte ne sert donc pas à renouveler
h Les examens seront remplacés par des visites. Les divers une ordonnance. »
forfaits, suppléments et actes préventifs seront inclus
dans le tarif de la visite. Le nombre de communications que pourra facturer un
h Le forfait annuel de vulnérabilité reposant uniquement sur médecin dépendra de l’importance de sa clientèle. Cela
l’âge (à partir de 70 ans) sera éliminé. Cependant, pour la commencerait à 13 par trimestre pour 500 patients, puis
rémunération des visites, il y aura deux tranches d’âge : doublerait à partir de 1000 et triplerait pour plus de 1500.
moins de 75 ans et plus de 75 ans.
h La lourdeur des patients qui ont de multiples maladies Seuls les médecins qui suivront au moins 500 patients
sera reconnue par l’addition de forfaits annuels de vulné- auront droit aux nouveaux tarifs de la future nomenclature.
rabilité. Par exemple, trois problèmes de santé pourront Une question revient souvent : certains types de patients
donner droit à deux forfaits. vaudront-ils plus étant donné la lourdeur de leur cas ?
Probablement. Mais le nombre d’exceptions sera limité.
Un nouvel acte va par ailleurs être créé : la communication Les derniers détails restent encore à régler. La nouvelle
avec les autres professionnels de la santé. « On va rétribuer nomenclature devrait entrer en vigueur le 1er avril 2016. //

//
FMOQ.ORG FAIT PEAU NEUVE !
Tenir les membres bien informés, garder nos fidèles utilisateurs et en attirer des nouveaux,
soutenir les omnipraticiens en leur fournissant de l’information utile et concise,
simplifier la recherche en ligne, motiver les médecins à se former en ligne, tel était l’essentiel
des objectifs définis au départ du projet de refonte du site Web de la FMOQ.
L’équipe de la refonte du site Web
Le tout nouveau site Web fmoq.org est maintenant lancé.

La refonte a enfin abouti, après plusieurs mois de travail,
de recherche et de consultation. Depuis quelques années,
malgré ses presque 13 000 visites par mois, le site Web
était devenu désuet et répondait moins bien aux besoins
changeants de nos membres et aux nouvelles exigences
technologiques. Une modernisation s’imposait.
UN SITE AXÉ SUR LES BESOINS EXPRIMÉS

PAR LES MEMBRES
Trente médecins ont participé à deux phases de consulta-
tion. La phase I visait à restructurer le contenu du site en
fonction de la logique de l’utilisateur. Soixante questions
étaient posées aux participants, qui devaient classer ces
questions en différentes catégories qu’eux-mêmes devaient
définir. Par exemple, à la question : « Je veux établir une cli-
nique DME. Où puis-je trouver de l’information ? », la plupart
des médecins classaient naturellement la question dans
la catégorie « Organisation de la pratique ». C’est à partir
de ce genre de rétroaction que la structure de navigation
a été établie. Nouveau site Web de la FMOQ
La phase II visait à définir l’interface visuelle du site. Trois

différentes maquettes ont été présentées aux participants. Le site est désormais divisé en trois grandes sections : For-
Ces derniers devaient réagir spontanément aux questions mation, Pratique et Affaires syndicales. Comme il s’agit des
qui leur étaient posées sur chacune des maquettes. Si le sections les plus consultées du site, elles sont maintenant
comportement de l’usager ne répondait pas à l’objectif visé, mieux définies.
des ajustements aux maquettes étaient de mise. Ainsi, à la
suite des commentaires des médecins sur les maquettes, Le site Web est désormais mieux structuré. Les menus de
le choix d’une interface ergonomique et optimale s’est natu- navigation sont le reflet des catégories proposées par les
rellement imposé. médecins pendant la consultation. La recherche sur un sujet
particulier se fera donc de façon plus instinctive.
La phase III de consultation s’est effectuée auprès de nos
services internes. Les équipes ont revu leur contenu res- Un nouveau moteur de recherche performant, des nuages
pectif et l’ont restructuré afin de permettre aux utilisateurs de mots-clés ainsi qu’une foire aux questions aideront les
de mieux s’y retrouver lors d’une prochaine visite. membres à trouver la réponse à une question, un thème par-
ticulier, un congrès ou une communication.
DES NOUVEAUX OUTILS POUR VOUS
Toutes les activités de la FMOQ se trouvent maintenant CONÇU POUR L’AVENIR
dans un même calendrier d’activités pratiques. Un méde- Fmoq.org a été créé pour s’adapter à tous les supports et
cin qui désire consulter la liste des congrès pourra choisir pour évoluer au fil du temps. Ayant pour mission principale
« Congrès » dans la recherche de la page respective et obte- d’informer et de soutenir les médecins omnipraticiens du
nir la liste des congrès à venir. Québec dans leur pratique quotidienne, le nouveau site
Web saura certainement mieux répondre aux besoins de
nos membres. //
ENTREVUE AVEC LE DR RENÉ PINEAU,
PRÉSIDENT SORTANT DE L’AMOEP
L A RECONNAISSANCE
DU TRAVAIL DES OMNIPRATICIENS
DES ÉTABLISSEMENTS PSYCHIATRIQUES
À la tête de l’Association des médecins omnipraticiens œuvrant
en établissements où sont dispensés des soins psychiatriques (AMOEP)
depuis 2008, le Dr René Pineau a passé le flambeau
à la Dre Marie-Claude Desmarais en octobre dernier.
Bilan et réflexions du président sortant.
Texte et photo : Emmanuèle Garnier
M.Q. – QUEL EST LE PRINCIPAL R.P. – L’élément le plus intéressant et le plus important pour moi est la reconnaissance, par la
GAIN QUE VOTRE ASSOCIATION Fédération et le ministère de la Santé et des Services sociaux (MSSS), de l’aspect particulier du travail
A FAIT DURANT VOTRE MANDAT ? des médecins omnipraticiens en établissements psychiatriques et de la clientèle qu’ils desservent.
Les nouvelles ententes conclues comportent, par exemple, des clauses qui en tiennent compte.
M.Q. – VOS MEMBRES ONT R.P. – Oui. Les omnipraticiens avec privilèges en psychiatrie qui offrent des soins psychiatriques
EFFECTIVEMENT EU DROIT en établissement disposent d’une nouvelle nomenclature, qui est décrite dans une lettre d’entente
À PLUSIEURS MESURES ainsi que d’un mode de rémunération mixte qui est précisé dans l’Entente. Il devrait y avoir bientôt
PARTICULIÈRES DANS LES des mesures pour les soins physiques dans nos établissements. Nous estimons qu’il nous fallait
DERNIERS ACCORDS. des mesures particulières parce que notre clientèle a des besoins spécifiques. Il lui faut donc une
approche en conséquence. Les nouveaux accords le reconnaissent. Ils admettent entre autres l’im-
portance du travail interdisciplinaire et multidisciplinaire parce que l’on ne peut pas travailler seul avec
des clientèles comme les nôtres. L’approche que les parties négociantes ont eue face à l’itinérance
et à la toxicomanie en externe témoignent de cette ouverture.
M.Q. – VOUS CONTINUEZ R.P. – Oui, mais malheureusement un plafond a été introduit, notamment dans le cadre des
À AVOIR DROIT, COMME TOUS activités psychiatriques. Ce serait le MSSS qui l’aurait exigé. Il faudra qu’on s’assure que cela n’aura
LES OMNIPRATICIENS, pas d’effets négatifs sur les besoins de la clientèle et que les interventions requises seront rému-
À L’INTERVENTION CLINIQUE. nérées adéquatement.
M.Q. – LE MODE R.P. – Effectivement. Certains médecins travaillent dans des unités qu’on pourrait qualifier de plus
DE RÉMUNÉRATION MIXTE, lourdes et complexes, notamment en gérontopsychiatrie ou encore dans des unités de patients atteints
QUI COMPORTE UNE COMPOSANTE de démence et de troubles de comportement. Ces personnes-là ont de multiples maladies, prennent
DE RÉTRIBUTION À L’ACTE, de nombreux médicaments et exigent beaucoup de temps. Dans d’autres unités, comme celles qui
VA APPORTER BEAUCOUP accueillent des jeunes ayant parfois moins besoin de soins physiques et effectuant un court séjour,
DE CHANGEMENTS l’approche est différente et ne nécessite pas le même temps d’intervention. Actuellement, les méde-
DANS VOS MILIEUX. cins se répartissent ces clientèles selon leurs préférences et leurs habiletés, et il n’y a pas de problèmes
de couverture des soins. Mais avec une rémunération mixte comprenant une composante de rémuné-
ration à l’acte, comment la répartition des tâches va-t-elle se faire ? Les omnipraticiens qui travaillent
avec la clientèle lourde peuvent voir environ huit patients par jour et les autres beaucoup plus. Tous
ces médecins travailleront le même nombre d’heures, mais certains feront plus d’actes. Est-ce que
leur rémunération sera équitable ? L’avenir le dira.

//
M.Q. – COMMENT RÉAGISSENT R.P. – La remise en question de la rémunération à tarif horaire ou à honoraires fixes ne vient
VOS MEMBRES À L’IDÉE pas des médecins dans nos milieux. Comme je l’ai mentionné aux dirigeants de la Fédération, il
D’AVOIR UN MODE est tout à fait justifiable de vouloir s’assurer que la rétribution est méritée et proportionnelle à la
DE RÉMUNÉRATION MIXTE ? tâche clinique, mais je ne suis pas certain que le nouveau mode mixte tiendra pleinement compte
de l’aspect qualitatif propre à notre travail. C’est probablement un facteur qui explique pourquoi
plusieurs collègues sont réticents à l’adopter d’emblée. La FMOQ fait néanmoins beaucoup d’efforts
pour faciliter ce changement.
Le suivi du nouveau mode de rémunération sera par ailleurs important. Il faut évaluer l’intérêt
de nos membres pour cette formule et savoir si elle a des répercussions néfastes. Les médecins
pourront toujours décider de conserver leur mode de rémunération actuel, mais ils ne profiteront
alors pas des bonifications qui lui sont liées, ce qui pourrait être injuste pour plusieurs.
M.Q. – QUELS SONT LES AUTRES R.P. – Le nombre d’heures de travail maximal pour lesquelles les omnipraticiens peuvent cotiser
GAINS QUE VOUS AVEZ OBTENUS au Régime de retraite des employés du gouvernement et des organismes publics est maintenant de
PENDANT VOTRE PRÉSIDENCE ? 40 heures par semaine. C’est intéressant pour ceux qui sont payés à honoraires fixes et travaillaient
hebdomadairement plus de 35 heures. Ils n’avaient auparavant pas d’avantages liés au régime de
retraite pour leurs heures excédentaires.
M.Q. – CELA A ÉTÉ R.P. – Il s’agit en effet d’une longue lutte, car certains disaient qu’il fallait changer la loi, que c’était
UNE LONGUE BATAILLE. impossible, impensable. Même si nous, nous faisions valoir que certains cadres de l’État bénéficiaient
de cet avantage, le dossier est longtemps resté bloqué. Parallèlement, cependant, la rémunération
à honoraires fixes n’a plus été offerte aux nouveaux médecins. Maintenant, ceux qui arrivent en
établissement doivent opter pour un autre mode.
M.Q. – QUEL SERA L’EFFET R.P. – Cela va probablement amener des bouleversements assez importants. Pour que tout se
DE LA CRÉATION DES déroule bien dans les hôpitaux psychiatriques, il faudra y conserver un nombre suffisant d’omniprati-
NOUVEAUX CENTRES INTÉGRÉS ciens pour couvrir les besoins de la clientèle. Il faut à nos collègues psychiatres beaucoup de soutien
UNIVERSITAIRES DE SANTÉ ET concernant le volet physique des patients. Si, par hasard, la transition se faisait mal, certains services
DE SERVICES SOCIAUX (CIUSSS) d’urgence ou d’autres ressources devraient être mis à contribution. Quels en seraient cependant les
DANS VOTRE MILIEU ? effets sur la clientèle ?
M.Q. – QUELS PROBLÈMES R.P. – On peut mentionner la garde sur place pour les médecins rémunérés à l’acte. Certains de
RESTE-T-IL À RÉGLER nos membres font presque du bénévolat actuellement. C’est comme si l’on ne payait les pompiers,
POUR L’AMOEP SUR LE PLAN qui doivent rester à la caserne, que lorsqu’il y a un feu.
DE LA RÉMUNÉRATION ?
Il y a aussi la question des heures défavorables. Il existe actuellement une grande variation
selon les milieux de pratique. Une harmonisation serait grandement appréciée.
Dans la perspective de la perte de la prime de responsabilité liée aux nouveaux modes de

rémunération en établissement, il serait intéressant de revoir le volet de l’inscription des patients. Nous
n’y avons pas droit, tout comme les médecins des CHSLD. Il y a des patients qui sont hospitalisés dans
nos établissements pendant de longues périodes, et nous ne pouvons pas les inscrire temporairement,
comme cela se fait en obstétrique. Le même problème s’applique à la clientèle suivie en externe. Ce
dossier a déjà été abordé avec les instances de la Fédération. Nous sommes en attente.
M.Q. – SOUHAITEZ-VOUS D’AUTRES R.P. – Oui, nous devons nous assurer que tous les omnipraticiens reçoivent les sommes liées à
MESURES POUR LES MEMBRES DE l’entente 2010-2015 qui leur sont dues. On a parlé de l’étalement ; maintenant qu’il est signé il faudrait
VOTRE ASSOCIATION ? s’assurer que l’argent prévu soit versé. Et ce, particulièrement pour les médecins en établissements
psychiatriques qui seront parmi les derniers à avoir accès aux bonifications. Nous n’aurons d’ailleurs
droit aux majorations pour les soins physiques qu’en 2016.
M.Q. – COMMENT R.P. – Nous sommes dans une période de transformation du réseau et donc de grande remise en
VOYEZ-VOUS L’AVENIR ? question. Il faudrait conserver l’expertise des médecins omnipraticiens en établissements psychia-
triques malgré les modifications que l’on va vivre. Il faut leur permettre de continuer à pratiquer la
médecine comme ils le font, avec les ajustements nécessaires, et éviter les changements de cap
complet pour des raisons administratives. Je demeure confiant et je sais que l’on peut compter sur
la créativité et la collaboration de nos membres.
MARCHES DU GRAND DÉFI PIERRE L AVOIE
QUELQUE 13 000 PARTICIPANTS !
La collaboration entre la FMOQ et le Grand défi Pierre Lavoie s’est matérialisée

entre autres par deux grandes marches auxquelles ont participé 175 médecins de famille.
L’événement a rassemblé des milliers de personnes.
Emmanuèle Garnier
Photo s: Emmanuèle Garnier
Dr Louis Godin
Les deux grandes marches du Grand défi Pierre Lavoie, L’événement a commencé par un spectacle de Québec
auxquelles la FMOQ a collaboré, ont été un véritable succès. Issime au cours duquel chanteurs et danseuses ont dyna-
Le samedi 24 octobre, à Saguenay, 4500 personnes y ont misé l’assistance. La professeure d’éducation physique
participé ; le lendemain, à Montréal, l’événement en rassem- Josée Lavigueur a également fait bouger les spectateurs
blait presque le double, soit 8500 marcheurs. par des exercices de réchauffement.
Cent quinze médecins étaient venus parcourir les 5 km avec « C’est vraiment extraordinaire de vous voir tous ici », a dit
la population à Montréal et 60 au Saguenay. On pouvait les le Dr Louis Godin, président de la FMOQ, qui s’est adressé à
distinguer grâce à leur dossard rouge, sur lequel était inscrit la foule avant le départ de la marche, comme plusieurs par-
« Médecin », qui leur avait remis au stand de la FMOQ. tenaires du Grand défi. « Au cours des prochaines semaines,
des milliers de médecins de famille vont vous suggérer dans

//
M. Pierre Lavoie
leur cabinet d’aller marcher, de faire de l’exercice. Répon- d’être là aujourd’hui ! Merci de prendre soin de votre santé !
dez à cet appel. » Les marches de Saguenay et de Montréal Merci d’avoir amené vos enfants ! C’est important d’être des
étaient les toutes premières organisées par le Grand défi. modèles pour nos enfants et nos petits-enfants. On a besoin
« Il va sûrement y en avoir d’autres l’an prochain. Il va y en que la société change. » M. Lavoie a aussi chaleureusement
avoir dans d’autres régions du Québec », a indiqué le pré- remercié les médecins. « Il y a 8800 médecins de famille qui
sident, qui a invité chaque participant à revenir dans un an se sont maintenant engagés à amener leurs patients vers
accompagné d’au moins une autre personne. cette nouvelle voie qu’est la prévention en leur prescrivant
de l’activité physique. Tous les pays du monde rêvent d’avoir
« Aujourd’hui, on est fier, a ensuite affirmé M. Pierre Lavoie, des médecins aussi engagés. C’est grâce à eux si on peut
organisateur de l’événement. Montréal a répondu « présent » croire que notre société sera différente d’ici peu. » //
à ce grand mouvement de saines habitudes de vie. Merci
D R RÉNALD BERGERON
MÉDECIN DE FAMILLE DE L’ANNÉE
Le doyen de la Faculté de médecine de l’Université Laval,
FORMATION CONTINUE 2015-2016 le Dr Rénald Bergeron, est l’un des dix « médecins de l’an-
fmoq.org née » nommés par le Collège des médecins de famille du
Canada (CMFC), qui remettait ses prix Reg. L. Perkin.
Chaque année, le CMFC rend hommage à un médecin
LA CARDIOLOGIE
dans chaque province. Les lauréats sont « des médecins
de famille dévoués, reconnus pour les soins exceptionnels
qu’ils offrent à leurs patients, leur contribution au bien-
ET LA NÉPHROLOGIE être de leur communauté et leur engagement en tant que

chercheurs et éducateurs auprès des prochaines généra-
11 ET 12 FÉVRIER 2016 tions de médecins de famille », indique l’organisme.
HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC

Avant de devenir doyen en 2010, le Dr Bergeron a exercé
la médecine générale pendant trente ans. Il a également
enseigné dès le début de sa vie professionnelle qui, au fil
des ans, s’est diversifiée. « Progressivement, ma carrière
se modulait entre les soins, l’enseignement, la recherche et
la gestion », a-t-il dit au Médecin du Québec l’été dernier,
dans le cadre d’un article sur la deuxième vie profession-
nelle après la pratique.
Médecin gestionnaire, le Dr Bergeron a été directeur du

Département de médecine familiale de l’Université Laval
de 1999 à 2007, avant de devenir vice-doyen de la Faculté
de médecine. Mais auparavant, il a participé entre autres
à la fondation de la Maison Michel-Sarrasin, spécialisée
dans les soins palliatifs, un secteur qui l’a toujours inté-
ressé. Il a d’ailleurs fait de la recherche dans ce domaine
ainsi que sur les soins de première ligne.
Cette année, le Collège a décidé de rendre hommage au

Dr Bergeron « pour ses contributions importantes aux
soins de première ligne et palliatifs, pour son enseigne-
ment de la médecine familiale et pour sa passion envers
l’apprentissage continu. » EG
VOUS N’ÊTES PAS ENCORE
INSCRIT À CE CONGRÈS ?
VOUS AVEZ JUSQU’AU
29 JANVIER POUR LE FAIRE.
NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Dr Rénald Bergeron

//
PRATICO
PRATIQUE
RACCOURCIS UTILES À L’URGENCE
VOUS AVEZ DES TRUCS
À NOUS FAIRE CONNAÎTRE ? À l’urgence, il faut être efficace. Alors quoi de plus
ENVOYEZ-LES À EGARNIER@FMOQ.ORG frustrant que d’avoir à chercher le garrot ? Où est-ce
que l’infirmière a bien pu le mettre ? La Dre Maryse
Desmarais, qui pratique dans les Hautes-Laurentides,
ne part plus à la recherche du garrot perdu quand elle
a un bloc digital à faire pour réparer une plaie. Elle uti-
lise tout simplement un gant non stérile. « Je prends
deux doigts du gant et je les attache avec la pince
PHOTOGRAPHIER LE PATIENT AVEC SON CELLULAIRE hémostatique du nécessaire à points de suture. »
La Dre Natalie Skinner, médecin de famille de Montréal, utilise très L’omnipraticienne doit retirer les 10 cc de lidocaïne
rarement un système de classement de photos médicales. Elle a d’une ampoule de plastique ? Elle ne perd pas de temps
trouvé une solution bien plus pratique. « Je prends le patient en photo à installer une aiguille sur une seringue pour transper-
avec son cellulaire ou son appareil photo. Il n’y a donc pas de problème cer le contenant. « J’enlève le bouchon de plastique
de confidentialité, puisque la photo reste sur son appareil », explique de l’ampoule et je visse directement cette dernière
l’omnipraticienne. Elle demande ensuite à la personne de ramener dans l’embouchure de la seringue. L’une entre dans
son téléphone ou son appareil au prochain rendez-vous pour suivre l’autre. Je tire ensuite sur le piston de la seringue et
l’évolution du problème de santé. c’est fait ! », explique la Dre Desmarais. L’omniprati-
cienne a d’ailleurs récemment étonné une infirmière
La Dre Skinner utilise ce truc pour les adolescents qui ont de l’acné.
en lui en faisant la démonstration. EG
« Parfois, après six semaines, ils ne voient pas l’effet du traitement,
même s’il y en a un », indique la clinicienne qui a un diplôme en derma-
tologie pratique. Elle se sert aussi de cette méthode pour les hommes
dont elle traite l’alopécie ou les patients qui souffrent de psoriasis.
Dans le cas des nævus, elle met une règle à côté de la lésion pour en
indiquer la taille.
Les patients n’ont généralement pas trop de difficulté à retrouver
leur photo à la consultation suivante. « Je leur indique la date de leur
dernier rendez-vous. Elle est inscrite dans mon dossier. » EG
LA PUISSANCE D’UNE CARESSE SUR L’AVANT-BRAS

Il y a peu de temps, un patient âgé très agité est entré dans le cabinet du Dr André Louis Kiss, qui pratique à Verchères. Atteint
de démence, il ne cessait de répéter : « Non ! Non ! Non ! » Il avait même donné des coups à l’infirmière qui l’accompagnait. Le
médecin a alors délicatement touché le coude de l’homme et lui a caressé tranquillement l’avant-bras en lui parlant doucement.
Le patient s’est détendu, puis s’est assis.
« Je touche le patient du coude vers le poignet. J’ai remarqué qu’en faisant ce geste tranquillement, plusieurs fois, cela créait
un lien. Je le fais sans prendre la main, sans saisir, sans serrer. J’ai constaté qu’avec les personnes agitées, cela permet neuf
fois sur dix de créer un petit contact, le temps de les examiner. » La caresse a un effet apaisant, même si le médecin ne connaît
pas le patient.
Cette technique fonctionne aussi très bien avec les enfants autistes. Parfois, ces petits patients n’ont pas envie de se faire
examiner, résistent ou ont un comportement difficile. « Cela permet de calmer l’enfant. J’ai essayé de toucher le cou, la main,
mais c’est sur l’avant-bras que cela marche le mieux. J’ignore pour quelle raison. » Ce truc très simple est, pour le médecin,
un outil complémentaire aux médicaments et aux autres techniques. EG
L’ÉPIGÉNÉTIQUE
LE MÉCANISME DERRIÈRE D’IMPORTANTES MALADIES
L’épigénétique, science toute neuve, jette un nouvel éclairage sur plusieurs

domaines de la médecine. Elle permet de comprendre comment l’environnement imprime
sa marque sur les gènes et influe sur la santé. Elle explique tant l’apparition
de certains cancers que les répercussions de la maltraitance infantile.
Emmanuèle Garnier
vironnement (encadré 1). La découverte de ce phénomène

a créé une nouvelle science : l’épigénétique.
On sait maintenant que le corps peut s’ajuster au monde

extérieur sans modifier son ADN. Mais si les gènes en tant
que tels ne changent pas, des molécules peuvent venir s’y
greffer pour les moduler. « Les changements épigénétiques
ajoutent une couche d’information au code génétique, un
peu comme le font les accents dans la langue française,
par exemple TACHE et TÂCHE », explique le chercheur du
Centre intégré universitaire de santé et de services sociaux
du Saguenay–Lac-Saint-Jean.
L’un des mécanismes épigénétiques est la « méthylation »

de l’ADN, c’est-à-dire l’addition d’une molécule – un groupe
Pr Luigi Bouchard méthyle – à la séquence des gènes. Cet ajout peut inactiver
les gènes ou encore leur permettre de fonctionner à pleine
capacité ou partiellement (encadré 1). Un peu à la manière
Ce qui frappe d’abord chez les jumeaux identiques, c’est d’un rhéostat qui permet de régler l’intensité lumineuse.
leur incroyable ressemblance. Le même visage en miroir.
Le même corps. Mais rapidement, c’est plutôt leurs dissem- « Le programme épigénétique peut être modifié tout au
blances qui surprennent. Le visage plus large de l’un. Parfois cours de la vie en fonction des différents phénomènes
quelques centimètres de moins chez l’autre. Une différence environnementaux auxquels on est exposé », mentionne
indéfinissable dans certains traits. Mais, occasionnellement, le Pr Bouchard, également directeur du Laboratoire sur la
cela va beaucoup plus loin. L’un est autiste, mais pas l’autre. régulation épigénétique en santé métabolique. Ainsi, plus
Un jumeau est frappé par la maladie bipolaire, mais pas son les jumeaux connaissent des expériences différentes et
frère. Un seul devient diabétique, a une maladie intestinale vivent dans des environnements distincts, plus ils risquent
ou le cancer. d’être dissemblables.
Comment cela se fait-il ? Les jumeaux n’ont-ils pas exac- Ce qui peut causer des changements épigénétiques ? Une
tement les mêmes gènes ? « Les jumeaux identiques sont multitude de facteurs : l’alimentation, l’activité physique,
plus ressemblants à la naissance que plus tard dans la vie », un environnement social néfaste ou amical, les médicaments,
indique le Pr Luigi Bouchard, professeur au Département de la cigarette, le stress. L’âge, à lui seul, est associé à une
biochimie de l’Université de Sherbrooke. Et plus le temps accumulation de changements épigénétiques sur les gènes.
passe, plus ils sont différents. Physiquement, psychologi-
quement, médicalement. DANS LE VENTRE DE LA MÈRE
Durant la vie fœtale, les mécanismes épigénétiques sont déjà
Parce que tout au long de leur existence, ils accumulent en action. « Nous faisons en ce moment plusieurs études sur
– comme tout être humain – des « changements épigéné- les jumeaux nouveau-nés. Quelques recherches ont mon-
tiques ». Des modifications qui touchent superficiellement tré qu’à la naissance il y a déjà des différences dans leur
les gènes et permettent à l’organisme de s’adapter à l’en- profil épigénétique », explique la Pre Linda Booij, du Dépar-

D O S S I E R S P É C I A L
//
tement de psychologie de l’Université Concordia. Il existe

des périodes clés dans l’apparition des modifications épi-
génétiques. « La grossesse et la première année de vie sont
des moments particulièrement importants », indique la cher-
cheuse qui travaille aussi au Centre hospitalier universitaire
(CHU) Sainte-Justine.
Des études ont d’ailleurs montré que les enfants nés de

mères qui ont connu la famine pendant la grossesse ont plus
de risque d’être atteints d’obésité, de diabète et de maladies
cardiovasculaires1. C’est comme si l’organisme du fœtus
voulait lui permettre de mieux s’adapter aux conditions
hostiles de l’extérieur en le dotant d’un métabolisme plus
efficace. Un système plus performant qui va toutefois se
révéler néfaste dans un environnement normal.
Pre Linda Booij
Un autre facteur produit un effet semblable à celui de la fa-
mine sur la santé des futurs enfants : le diabète de grossesse.
Il rend lui aussi l’environnement fœtal hostile. « Les enfants que chez les enfants dont la mère présentait une glycémie
sont alors exposés à de grandes quantités de glucose dans au-dessus de la normale pendant la grossesse, des chan-
la circulation maternelle. Qu’il s’agisse de dénutrition ou gements épigénétiques étaient présents sur des gènes qui
de diabète de grossesse, qui sont deux extrêmes, le risque contrôlent la glycémie et les lipides sanguins. Il s’agissait
d’obésité, de diabète et de maladies cardiovasculaires est le de gènes ayant un lien direct avec les risques à long terme
même à long terme », explique le Pr Bouchard, qui s’intéresse d’obésité, de diabète et de maladies cardiovasculaires. »
à différents aspects du diabète de grossesse.
L’étude se poursuit. « En ce moment, on réévalue les enfants
Quand il menait ses toutes premières études à l’Hôpital cinq ans après leur naissance. Nos résultats préliminaires
de Chicoutimi, le Pr Bouchard utilisait le seuil standard du tendent à montrer qu’il y a déjà, à cet âge, des changements
diabète de grossesse : 7,8 mmol/l. Cependant, le taux de glu- métaboliques comme l’obésité. »
cose maternel fait aussi des ravages à des concentrations
plus faibles. « Une grande étude américaine a clairement L’EFFET DE LA CIGARETTE
montré qu’il y a un accroissement linéaire du risque de Et qu’en est-il du tabagisme pendant la grossesse ? La ciga-
maladies chroniques pour l’enfant en fonction de la glycé- rette est l’un des plus puissants modificateurs de l’ADN. Le
mie maternelle. » Le Pr Bouchard a dès lors soupçonné que Pr Bouchard et ses collaborateurs ont comparé les gènes
des mécanismes épigénétiques se cachaient derrière ce lien. d’adolescents québécois dont la mère avait fumé pendant
la grossesse à ceux de jeunes dont la mère n’avait pas fumé.
Le chercheur a donc suivi avec son équipe des femmes en- « Ce qu’on a observé, c’est que les changements épigéné-
ceintes du Saguenay dès leur premier trimestre de grossesse. tiques liés à une exposition intra-utérine au tabac sont
Plusieurs avaient une hyperglycémie, qui était généralement toujours présents à l’adolescence », affirme le biochimiste.
légère. Quand les enfants sont nés, les chercheurs ont pré- Et cette donnée n’était modifiée ni par le tabagisme de cer-
levé des échantillons pour leurs analyses2. « On a montré tains jeunes ni par celui de leurs parents3.
ENCADRÉ 1 LES MÉCANISMES MOLÉCULAIRES DE L’ÉPIGÉNÉTIQUE
Les mécanismes épigénétiques expliquent bien des énigmes. Ainsi, comment se fait-il qu’une cellule du poumon qui a exactement le même
code génétique qu’un neurone soit si différente ? « Dans une cellule, il y a à peu près 20 000 gènes et elle n’en utilise peut-être que 2000.
La cellule du poumon a seulement besoin de l’expression des gènes du poumon, pas de ceux du cerveau. Il faut donc un mécanisme pour
activer ou supprimer l’expression des gènes », explique le Pr Richard Momparler, professeur de pharmacologie à l’Université de Montréal.
L’épigénétique répond également à une autre interrogation : comment notre organisme s’adapte-t-il à notre environnement ? Le corps
reçoit de l’extérieur toutes sortes de signaux physiques, chimiques, mais aussi psychologiques et sociaux dont il a intérêt à tenir compte.
C’est entre autres par des mécanismes épigénétiques qu’il va s’ajuster. Ceux-ci peuvent être activés par des traumatismes psychologiques,
comme la maltraitance infantile, mais aussi par des facteurs comme le stress, l’exercice et l’alimentation. Ces mécanismes permettraient
au code génétique de s’adapter sans changer la séquence de l’ADN. « L’évolution de nos gènes est très lente. On pense donc que les
marques épigénétiques ajoutent de la flexibilité au génome. Cela permet d’adapter les gènes aux différentes conditions de vie », mentionne
le Pr Luigi Bouchard, qui enseigne au Département de biochimie de l’Université de Sherbrooke.
Deux grands mécanismes

« Les deux principaux mécanismes épigénétiques sont la méthylation de l’ADN et la modification des histones », indique le Pr Momparler.
Ce sont généralement eux qui vont traduire l’influence de l’environnement en changements moléculaires sur les gènes. La méthylation
de l’ADN est le mécanisme le plus connu. Elle modifie l’action d’un gène en lui ajoutant une molécule, appelée groupe méthyle (CH3).
Cela a généralement pour résultat d’inactiver ou de réduire l’activité du gène. C’est par ce mécanisme que s’imprime l’effet de certains
traumatismes et de plusieurs facteurs prénataux.
« La méthylation n’est pas mauvaise en soi. C’est un processus normal. Il n’y a pas de bon ou de mauvais degré de méthylation. Cela dépend
du gène », précise pour sa part la Pre Linda Booij, chercheuse au Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine.
L’autre mécanisme épigénétique, la modification des histones, lui, a une action plus physique. Les histones sont des protéines ressemblant
à des bobines autour desquelles l’ADN s’enroule. Pour que les gènes puissent être actifs, il faut que l’ADN soit déroulé. Certains facteurs
environnementaux parviennent à l’ouvrir ou à le fermer par des réactions chimiques sur les histones. Ils influencent ainsi l’activité des
gènes. Un médicament contre le cancer, comme la DZNep, agit sur ce mécanisme.
Les besoins des cellules

Les processus épigénétiques répondent d’abord aux propres besoins de la cellule. « Ils sont importants à tout moment dans la vie cellulaire.
Ils vont réagir à toutes sortes d’événements et adapter la physiologie de la cellule », indique le Pr Bouchard.
Les marques épigénétiques jouent un rôle, par exemple, dans le cycle circadien qui règle les périodes de veille et de sommeil. « Les mêmes
gènes ne sont pas activés le jour et la nuit, parce qu’on n’a pas les mêmes besoins. La nuit, par exemple, les dépenses énergétiques sont
moins élevées », mentionne le professeur. Le corps peut aussi recourir aux modifications épigénétiques pour se transformer avec l’âge.
« On sait que le vieillissement en tant que tel est associé à des mécanismes épigénétiques. Et c’est normal, parce que lorsqu’on vieillit,
on n’a pas besoin des mêmes gènes. »
Certaines marques épigénétiques sont passagères. « Il y a quelques années, des chercheurs ont effectué une biopsie du tissu musculaire
sur des sportifs. Ils ont ensuite demandé à ces derniers de faire du vélo à une intensité très élevée pendant deux heures, puis ont refait une
biopsie. L’important effort fait par les sujets avait modifié le profil épigénétique du muscle. Quelques jours après, une autre biopsie a été
effectuée. Le programme épigénétique du muscle était retourné à la normale. Il n’était pas nécessaire pour l’organisme de maintenir ces
changements-là », explique le Pr Bouchard.
D’autres empreintes épigénétiques, à l’opposé, peuvent durer très longtemps. En particulier celles qui surviennent pendant la vie fœtale.
On soupçonne même certaines modifications d’être transmises d’une génération à l’autre.
Le Pr Bouchard a également participé à une étude encore pants sur les aliments consommés au cours des 24 dernières
plus surprenante. Une recherche qui montre une associa- heures4. « Cette étude, que l’on a menée avec une équipe de
tion entre l’exposition à la cigarette durant la vie prénatale l’Université de Toronto, montre que l’exposition au tabac
et la préférence pour les aliments gras. L’étude portait sur était associée à des changements épigénétiques qui pour-
956 adolescents, dont la moitié avait été exposée à la ciga- raient être en cause dans les choix alimentaires plus tard
rette pendant la grossesse de leur mère. L’apport en gras a dans la vie », indique le chercheur.
été évalué par une nutritionniste qui a interrogé les partici-

//
Ces empreintes épigénétiques vont-elles persister toute la
vie ? « Ce qu’on postule, c’est que les modifications épigéné-
tiques qui ont lieu pendant la vie fœtale sont plus durables et
plus résistantes au changement que celles qui sont dues au
hasard, au vieillissement ou à des facteurs environnemen
taux », indique le Pr Bouchard.
Mais outre la vie fœtale et la première année d’existence,

d’autres périodes pourraient aussi marquer le profil épigéné-
tique. C’est ce qu’a voulu vérifier la Pre Booij. « L’adolescence
est une étape où il y a beaucoup de changements dans le cer-
veau, entre autres dans la région frontale. » La chercheuse et
ses collaborateurs se sont donc intéressés au profil épigé-
nétique de 37 couples de jumeaux identiques québécois de
15 ans. Ils ont trouvé 226 gènes qui comportaient des degrés
de méthylation dissemblables entre jumeaux de même Pr Richard Momparler
paire. « Ces gènes jouaient un rôle dans le développement
du cerveau et le fonctionnement du système immunitaire »,
explique la psychologue. Ainsi, lors du passage de l’enfance Le chercheur rêve maintenant d’un essai clinique sur des
à l’âge adulte, l’environnement extérieur, les changements patients. L’ennui c’est que la DZNep n’est plus protégée par
biologiques internes et les expériences individuelles peuvent un brevet. Elle n’intéresse donc plus aucune société phar-
interagir avec les gènes et laisser des traces observables, maceutique. Le Pr Momparler voudrait que le centre de
notamment des modifications épigénétiques. recherche du CHU Sainte-Justine mène ce projet. Fait à
l’interne, il serait d’ailleurs beaucoup moins onéreux.
DES MÉDICAMENTS ÉPIGÉNÉTIQUES
CONTRE LE CANCER LES SAINES HABITUDES DE VIE
Et qu’en est-il du cancer ? Des altérations épigénétiques La plupart des maladies complexes, où se mêlent facteurs
pourraient jouer un rôle important dans son apparition. environnementaux et génétique, auraient des composantes
On sait qu’il existe dans notre organisme des gènes dont la épigénétiques, croit le Pr Bouchard. Peut-on alors se protéger
fonction est d’empêcher l’apparition de tumeurs. Or, leur des influences extérieures néfastes ? « Le message de base
action peut être bloquée par des changements épigéné- pour moi reste le même pour l’instant : il faut avoir de saines
tiques. « Comme cette inactivation des gènes suppresseurs habitudes de vie. »
de tumeur est réversible, elle constitue une cible phar-
macologique prometteuse pour supprimer la croissance Les femmes enceintes, en particulier, doivent être ciblées
maligne et rendre à nouveau la cellule normale », indique par les programmes de prévention. Le diabète de gros-
le Pr Richard Momparler, professeur de pharmacologie à sesse, le tabagisme et même l’obésité peuvent provoquer
l’Université de Montréal, dans un récent article scientifique5. des modifications épigénétiques. « Quand j’ai commencé à
m’intéresser à la question, j’ai réalisé que certaines femmes
Travaillant au CHU Sainte-Justine, à Montréal, le chercheur enceintes ne passaient pas de test de dépistage du diabète
s’intéresse à un médicament qui renverse certaines marques de grossesse. C’est important de le faire, parce qu’il y a tou-
épigénétiques liées au cancer : la décitabine. « Elle a été homo- jours une façon de modifier le cours des choses », estime
loguée aux États-Unis et en Europe pour le traitement de le chercheur.
la leucémie chez les patients âgés pour qui les traitements
standard sont trop toxiques », explique le Pr Momparler. Les futurs pères aussi doivent avoir une vie saine. « Leurs
habitudes de vie pourraient également être associées à un
La décitabine peut donner des rémissions complètes. Le risque accru pour la santé de l’enfant. » Une étude publiée
problème ? La guérison est de courte durée. Parce que dans Science et dirigée par des chercheurs de l’Univer-
le médicament n’est capable de neutraliser qu’un seul type sité McGill montre que ce serait le cas au moins chez la souris7.
de changement épigénétique, la méthylation de l’ADN. Mais
on peut lui adjoindre une autre molécule, la DZNep*, qui agit Mais même si des modifications épigénétiques préjudi-
sur un mécanisme épigénétique différent6. « Mon laboratoire ciables survenaient durant la vie fœtale, tout ne serait pas
a montré la puissance de cette association. » joué. « D’ici dix ans, je pense que nos travaux vont permettre
de découvrir de nouveaux marqueurs d’exposition. On
*3-déazanéplanocine-A pourrait ainsi être en mesure de savoir, dès la naissance, si
cerveau d’hommes qui non seulement se sont enlevés la
vie, mais ont aussi été victimes de mauvais traitements dans
leur enfance. Ils l’ont comparé au cerveau d’hommes qui se
sont suicidés et qui n’ont pas connu ce type de traumatismes
dans l’enfance et à celui d’hommes morts d’un accident.
Il est alors apparu que les sujets qui s’étaient suicidés et
avaient eu une enfance difficile présentaient dans un gène
clé des changements épigénétiques susceptibles de modifier
leur réactivité au stress, le fonctionnement de leur cerveau
et leur comportement (encadré 2).
Cette découverte explique plusieurs faits observés chez

les victimes de maltraitance. « Les sévices en bas âge sont
associés à une altération de la régulation du comportement,
explique le Dr Turecki, qui dirige le Groupe McGill d’études
Dr Gustavo Turecki sur le suicide. Bien des gens qui, enfants, ont été maltraités
ont plus de difficulté à réguler leur réponse comportemen-
tale aux événements de la vie. Ils ont, par exemple, tendance
un enfant a plus de risque d’avoir une maladie particulière à réagir de façon plus impulsive et à avoir plus de difficulté
et de lui offrir le suivi nécessaire. » à gérer leurs réactions. Ils seront parfois plus colériques.
Cela peut donc causer des problèmes et des conflits. » En
ÉPIGÉNÉTIQUE, SUICIDE ET MALTRAITANCE outre, ces personnes, dont la réponse au stress est modifiée,
En psychiatrie, l’épigénétique serait le chaînon manquant. sont souvent plus anxieuses. « Cela augmente le risque de
L’interface tant cherchée entre le psychique et le physique. réagir plus rapidement dans une situation de stress. Ainsi,
« On sait que le cerveau est l’organe derrière tous nos dans un contexte où la personne devient déprimée et a des
sentiments et notre comportement. Quand il y a une mala- idées suicidaires, le risque de suicide est accru. »
die psychiatrique, il doit donc y avoir un problème dans
le cerveau, explique le Dr Gustavo Turecki, directeur du Chez l’être humain, les études ne peuvent pas montrer de
Département de psychiatrie de l’Université McGill. On se lien de cause à effet entre enfance difficile et modifications
demandait toujours pourquoi une personne qui a été victime épigénétiques. « On ne peut jamais dire avec certitude que
de maltraitance en bas âge est souvent marquée pour le reste la maltraitance a causé ce type de changement », indique le
de sa vie. » La nouvelle réponse à l’ère de l’épigénétique : à Dr Turecki. Chez les animaux, toutefois, le lien de causalité a
cause de changements moléculaires. Les expériences trau- été établi. On a démontré chez le rat que les soins que la mère
matisantes de la petite enfance se graveraient sur les gènes apporte aux bébés programment par des mécanismes épi-
du cerveau grâce à des modifications chimiques : les alté- génétiques les gènes qui régulent leur comportement. Ainsi,
rations épigénétiques (encadré 1). les ratons moins fréquemment léchés présentent certains
changements dans l’hippocampe et réagissent davantage
Le Dr Turecki s’intéresse particulièrement au suicide. Dans au stress11.
le cadre de ses recherches, le psychiatre et ses collabora-
teurs ont comparé le cerveau de 46 hommes qui se sont Le cerveau est donc capable de s’ajuster à un environnement
suicidés à celui de 16 hommes décédés soudainement8. Ils difficile, entre autres grâce aux mécanismes épigénétiques.
ont découvert dans une partie précise du cerveau, l’hip- « Le fait que le cerveau réagisse à la maltraitance est un
pocampe, des changements épigénétiques sur 366 gènes exemple de sa plasticité. Il s’adapte et change constamment. »
chez ceux qui s’étaient donné la mort. Ainsi, il y aurait eu
chez ces sujets une vaste reprogrammation épigénétique. DÉPRESSION ET AUTRES TROUBLES MENTAUX
Le profil épigénétique se modifie tout au cours de la vie.
Quatre ans auparavant, le Dr Turecki et d’autres chercheurs Mais il y a des phases critiques. La vie fœtale et le début de
de l’Université McGill ont publié une étude qui montrait pour l’existence. « Il faut cependant savoir que rien n’est définitif.
la première fois chez l’être humain qu’une enfance difficile Donc, même si l’on a subi des stress précoces pendant la
pouvait produire des changements épigénétiques dans un grossesse ou la première année de vie, cela ne veut pas dire
gène crucial du cerveau9,10. Des altérations qui augmente- que l’on va automatiquement avoir une maladie physique
raient le risque de suicide. Les chercheurs ont analysé le ou mentale », précise la Pre Linda Booij.

//
ENCADRÉ 2 MÉCANISMES ÉPIGÉNÉTIQUES ET SUICIDE
Les mécanismes épigénétiques pourraient être le raccord entre plusieurs facteurs FIGURE
clés en psychiatrie. Une enfance difficile, la modification du comportement et la MÉCANISMES SUSCEPTIBLES
hausse du risque de suicide. DE SE PRODUIRE CHEZ LES PERSONNES
QUI ONT ÉTÉ VICTIMES DE MALTRAITANCE
Comment interviendrait l’épigénétique ? Chez les jeunes enfants, les agressions DANS LA PETITE ENFANCE10
sexuelles, la violence physique et la négligence parentale provoqueraient des
changements épigénétiques sur certains gènes du cerveau. Ces altérations ont
une importante répercussion : la diminution dans une région du cerveau, l’hip- Stress
pocampe, du nombre de récepteurs glucocorticoïdes. Des récepteurs qui jouent
un rôle crucial dans la réaction au stress.
« L’hypothèse, c’est que les gens qui ont été victimes de maltraitance en bas âge ont
Axe hypothalamo-
tendance à avoir une hyperactivité de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
hypophyso-surrénalien (HHS)
C’est cet axe qui est normalement mobilisé quand on est exposé au stress »,
explique le Dr Gustavo Turecki, professeur de psychiatrie à l’Université McGill.
On sait que le stress active l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ainsi,

devant une menace, l’hypothalamus sécrète des hormones qui agissent sur l’hypo Sécrétion de cortisol
physe qui, à son tour, entraîne la sécrétion de cortisol par les surrénales (figure).
Le cortisol augmente alors l’état d’alerte, mais parallèlement se lie aux récepteurs Action sur
glucocorticoïdes de l’hippocampe pour permettre un retour à la normale.
Comme les personnes qui ont eu une enfance difficile auraient moins de récep- Hippocampe
teurs glucocorticoïdes dans l’hippocampe, le cortisol ne diminuerait pas adé- ayant un nombre diminué
quatement la réaction au stress qui a été déclenchée. « La suractivation de l’axe de récepteurs glucocorticoïdes
hypothalamo-hypophyso-surrénalien pourrait être associée au développement de
traits anxieux qui, à leur tour, sont des médiateurs du risque de comportement
Réduction inefficace
suicidaire », indique le Dr Turecki dans un article récent10. Les gens touchés par de l’activation de l’axe HHS
ces mécanismes seront donc plus anxieux, plus impulsifs et auront tendance à
réagir plus fortement au stress. Une combinaison qui peut être mortelle dans
certaines circonstances. Axe HHS suractivé
Cette hypothèse repose entre autres sur une étude que le Dr Turecki et d’autres
chercheurs de l’Université McGill ont menée sur des cerveaux d’hommes qui
avaient eu une enfance difficile et s’étaient suicidés à l’âge adulte. « Nos travaux Augmentation des traits anxieux
montrent que ces gens présentaient une augmentation des changements épi- Augmentation de l’impulsivité
génétiques dans le gène lié aux récepteurs glucocorticoïdes de l’hippocampe. Ils
avaient donc moins de récepteurs. » Les chercheurs n’ont pas trouvé le même
phénomène chez les hommes qui étaient morts soudainement ou s’étaient sui-
cidés, mais n’avaient pas eu une enfance difficile. Ces données confirment les Augmentation du risque de suicide
observations faites chez l’animal.
La chercheuse s’intéresse entre autres au système de la Des modifications épigénétiques pourraient être liées non
sérotonine, un neurotransmetteur jouant un rôle important seulement à la dépression, mais aussi à des troubles comme
dans la dépression. Son fonctionnement serait particuliè- l’anxiété, le stress post-traumatique, la schizophrénie, la
rement sensible au stress subi au début de la vie. « Comme bipolarité et l’anorexie. « Nous avons comparé, en collabo-
la sérotonine est importante dans le développement du ration avec le Pr Howard Steiger de l’Hôpital Douglas et le
cerveau, il est donc possible qu’un stress précoce puisse Pr Moshe Szyf de l’Université McGill, des patientes qui souf-
avoir une influence sur le développement de cet organe. fraient d’anorexie et des femmes en bonne santé, indique
Cela pourrait faire des personnes plus sensibles à d’autres la psychologue. Nous avons trouvé une association entre
stresseurs et plus vulnérables à la dépression. » d’une part des changements épigénétiques et, d’autre part, le
début de l’anorexie et la chronicité de ce trouble. Les gènes La chercheuse et ses collaborateurs ont évalué de manière
touchés jouaient un rôle entre autres dans le développement objective le stress qu’avaient vécu les futures mères : les pertes
du cerveau, le système immunitaire et le comportement. » subies (comme les dommages à la maison, l’absence de reve-
nus), l’importance de l’épreuve (par exemple, le nombre de
À l’avenir, il sera important de mesurer les éventuels change- jours sans électricité) et les changements à affronter (comme
ments épigénétiques que peut provoquer un traitement. « Par le temps passé dans un abri). Ils ont constaté, au fil des années,
exemple, si l’on prend des médicaments contre la dépres- un lien entre les éléments objectifs de la crise et le dévelop
sion ou que l’on suit une psychothérapie, est-ce que notre pement de l’enfant.
profil épigénétique change ? », se demande la Pre Booij qui
fait actuellement une étude auprès d’adolescents dépres- « La découverte vraiment marquante était le fait que plus les
sifs soumis à une psychothérapie. Cette question constitue femmes avaient vécu un stress objectif important, moins le
également un volet de la recherche sur les patientes anorexi quotient intellectuel de l’enfant était élevé à l’âge de 2 ans,
ques. « On veut voir si le profil épigénétique d’une personne de 5 ans, de 8 ans, etc. Il y avait dix points de différence entre
qui guérit change. » les enfants des femmes qui avaient vécu un grand stress
pendant la tempête et ceux des femmes qui avaient eu peu
L’épigénétique a donc transformé la psychiatrie. « Avant de stress. C’est un écart très important », explique la cher-
l’arrivée de ce nouveau domaine, la psychiatrie était divi- cheuse de l’Institut universitaire en santé mentale Douglas13.
sée en deux écoles de pensée : les tenants de la biologie et
ceux de l’environnement, explique le Dr Turecki. D’un côté, Le développement du langage a aussi été affecté. À l’âge
on considérait que la maladie mentale était associée à une de 2 ans, les enfants plus touchés disaient dix-neuf mots de
prédisposition génétique et de l’autre, qu’elle venait de l’ex- moins et comprenaient dix mots de moins que ceux dont la
périence de vie. C’étaient deux écoles qui ne se parlaient pas. mère avait subi moins de stress14.
Maintenant, on a une plateforme qui nous permet de com-
prendre que les deux avaient raison. Il y a une interaction Des répercussions sont aussi apparues sur l’indice de masse
entre les gènes et l’environnement, et on a un mécanisme corporelle (IMC) des enfants. « À 11,5 ans, 27 % des enfants
qui peut l’expliquer. » dont la mère avait subi un grand stress objectif étaient
obèses par rapport à 6 % de ceux dont la mère avait eu peu
TEMPÊTE DE VERGLAS de stress. La corrélation entre le stress objectif vécu par la
ET TORNADE ÉPIGÉNÉTIQUE mère pendant la crise du verglas et l’IMC de l’enfant aug-
Quels sont les effets sur le futur enfant d’un important mentait d’ailleurs avec l’âge. C’est très curieux. »
stress pendant la grossesse ? Depuis longtemps, on sait par
exemple que les catastrophes naturelles ont des répercus- ANALYSES ÉPIGÉNÉTIQUES
sions sur les bébés qui naissent dans les mois qui suivent. Quand les enfants ont atteint l’âge de 13 ans, les chercheurs
les ont invités dans un cégep un samedi matin avant le
En janvier 1998, le Québec a lui aussi connu son désastre petit-déjeuner. Trente-six sont venus. Ils ont passé diffé-
naturel : la tempête de verglas. Une dizaine de centimètres rents examens et subi une prise de sang qui a servi entre
de pluie verglacée qui s’abattent pendant des jours sur la autres aux analyses épigénétiques.
province. Plus de 3000 pylônes hydroélectriques endom-
magés. Plus de trois millions de gens privés d’électricité.
Trente-cinq personnes mortes. La pire catastrophe natu-
relle à survenir au Canada12.
Cinq mois après les événements, la Pre Suzanne King,

professeure au Département de psychiatrie de l’Université
McGill, a envoyé un questionnaire aux 1400 femmes alors
enceintes en Montérégie, une des régions les plus touchées
par la tempête. Les 224 femmes qui ont répondu avaient
passé jusqu’à deux semaines dans des abris temporaires
et été privées en moyenne quinze jours d’électricité, pen-
dant qu’à l’extérieur la température oscillait entre – 10 °C
et – 20 °C.
Pre Suzanne King

//
BIBLIOGRAPHIE
1. Kyle UG, Pichard C. The Dutch Famine of 1944-1945: a pathophysiological
model of long-term consequences of wasting disease. Curr Opin Clin Nutr
Metab Care 2006 ; 9 (4) : 388-94.
2. Ruchat SM1, Houde AA, Voisin G et coll. Gestational diabetes mellitus epi-
genetically affects genes predominantly involved in metabolic diseases.
Epigenetics 2013 ; 8 (9) : 935-43.
3. Lee KW, Richmond R, Hu P et coll. Prenatal exposure to maternal cigarette
smoking and DNA methylation: epigenome-wide association in a discovery
sample of adolescents and replication in an independent cohort at birth
through 17 years of age. Environ Health Perspect 2015 ; 123 (2) : 193-9.
4. Lee KW, Abrahamowicz M2, Leonard GT et coll. Prenatal exposure to cigarette
smoke interacts with OPRM1 to modulate dietary preference for fat. J Psychiatry
Neurosci 2015 ; 40 (1) : 38-45.
5. Stephan L, Momparler RL. Combination chemotherapy of cancer using the
inhibitor of DNA methylation 5-aza-2’-deoxycytidine (decitabine). J Cancer
Res Ther 2015 ; 3 (5) : 56-65.
6. Momparler RL, Côté S. Targeting of cancer stem cells by inhibitors of DNA and
Mme Lei Cao-Lei histone methylation. Expert Opin Investig Drugs 2015 ; 24 (8) : 1031-43.
7. Keith Siklenka, Serap Erkek, Maren Godmann et coll. Disruption of histone
methylation in developing sperm impairs offspring health transgenerationally.
Science 2015 ; 350 (6261) (publié en ligne le 8 octobre).
Sur les gènes des enfants, les chercheurs ont pu voir, plus 8. Labonté B, Suderman M, Maussion G et coll. Genome-wide methylation
d’une décennie plus tard, des traces du stress de la mère15,16. changes in the brains of suicide completers. Am J Psychiatry 2013 ; 170 (5) :
« Nos données montrent que le stress objectif laisse une 511-20.
9. McGowan PO, Sasaki A, D’Alessio AC et coll. Epigenetic regulation of the glu
large signature sur l’ensemble de l’ADN. Nous avons trouvé
cocorticoid receptor in human brain associates with childhood abuse. Nat
1675 points où il y avait un changement épigénétique. Sur Neurosci 2009 ; 12 (3) : 342-8.
certains gènes, plus le stress objectif prénatal avait été élevé, 10. Turecki G. The molecular bases of the suicidal brain. Nat Rev Neurosci 2014 ;
plus il y avait de méthylation », précise Mme Lei Cao-Lei, 15 (12) : 802-16.
qui fait son postdoctorat avec la Pre King. 11. Turecki G. Epigenetics and suicidal behavior research pathways. Am J Prev
Med 2014 ; 47 (3 suppl. 2) : S144-S151.
12. King S, Dancause K, Turcotte-Tremblay AM et coll. Using natural disasters to
Les gènes les plus marqués par les changements épigé- study the effects of prenatal maternal stress on child health and develop-
nétiques étaient liés au système immunitaire. « C’est très ment. Birth Defects Res C Embryo Today 2012 ; 96 (4) : 273-88.
intéressant, parce qu’il est bien connu qu’il y a une très forte 13. Laplante DP, Brunet A, Schmitz N et coll. Project Ice Storm: prenatal maternal
association entre la fonction immunitaire et le stress pré- stress affects cognitive and linguistic functioning in 5 1/2-year-old children.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2008 ; 47 (9) : 1063-72.
natal », explique la chercheuse17.
14. Laplante DP, Barr RG, Brunet A et coll. Stress during pregnancy affects general
intellectual and language functioning in human toddlers. Pediatr Res 2004 ;
Des gènes jouant un rôle dans le métabolisme étaient 56 (3) : 400-10.
également altérés. « Il y avait une corrélation entre les change- 15. Cao-Lei L, Massart R, Suderman MJ et coll. DNA methylation signatures trig-
gered by prenatal maternal stress exposure to a natural disaster: Project Ice
ments épigénétiques, d’une part, et l’indice de masse corporel18
Storm. PLoS One 2014 ; 9 (9 ) : e 107653.
et la sécrétion d’insuline, d’autre part19. Le stress objectif
16. Cao-Lei L, Elgbeili G, Massart R et coll. Pregnant women’s cognitive appraisal
change le profil épigénétique qui, ensuite, influe sur l’IMC of a natural disaster affects DNA methylation in their children 13 years later:
et la production d’insuline », explique la Pre King. La sécrétion Project Ice Storm. Transl Psychiatry 2015 (publié en ligne le 24 février 2015).
d’insuline des enfants de 13 ans, mesurée le samedi de la 17. Veru F, Dancause K, Laplante DP et coll. Prenatal maternal stress predicts
reductions in CD4+ lymphocytes, increases in innate-derived cytokines, and
rencontre, était d’ailleurs plus élevée chez ceux dont la mère a Th2 shift in adolescents: Project Ice Storm. Physiol Behav 2015 ; 144 : 137-45.
a eu un grand stress objectif. Ce facteur, qui est un reflet 18. Cao-Lei L, Dancause KN, Elgbeili G et coll. DNA methylation mediates the im-
de la résistance à l’insuline, augmente le risque de diabète de pact of exposure to prenatal maternal stress on BMI and central adiposity
type 2. Toutefois, aucun jeune n’était diabétique. in children at age 13½ years: Project Ice Storm. Epigenetics 2015 ; 10 (8) :
749-61.
19. Dancause KN, Veru F, Andersen RE et coll. Prenatal stress due to a natural
De manière générale, les enfants du « Projet verglas » s’en disaster predicts insulin secretion in adolescence. Early Hum Dev 2013 ; 89
sortent bien. « Ce sont de bons enfants et de très bons (9 ) : 773-6.
élèves. Ils ont très peu de problèmes », précise la Pre King.
Les femmes qui ont participé à l’étude étaient d’ailleurs
plus scolarisées que la moyenne et disposaient d’un revenu
annuel plus élevé. //
VOICI FORXIGA
FORXIGA est un inhibiteur réversible du

cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2)
qui améliore l’équilibre glycémique en réduisant
la réabsorption rénale du glucose, ce qui entraîne
l’excrétion de l’excédent de glucose dans l’urine1*†
FORXIGA a été prescrit à plus de 193 000 patients

à l’échelle mondiale (toutes indications confondues)
SCHÉMA POSOLOGIQUE UNIQUOTIDIEN PRATIQUE1‡§¶

Patients qui tolèrent FORXIGA à 5 mg PEUT ÊTRE PRIS
DOSE DE DÉPART AVEC
et qui ont besoin d’une maîtrise plus À N’IMPORTE
RECOMMANDÉE : OU SANS
rigoureuse de la glycémie : la dose QUEL MOMENT
5 MG ALIMENTS
peut être augmentée à 10 mg DE LA JOURNÉE
FORXIGA est indiqué en monothérapie comme traitement d’appoint à un régime alimentaire et à l’exercice en vue d’améliorer
l’équilibre glycémique chez les patients atteints de diabète de type 2 à qui la metformine ne convient pas en raison
de contre-indications ou d’une intolérance1.
FORXIGA est aussi indiqué en association avec la metformine, une sulfonylurée ou de l’insuline (seule ou avec la metformine) chez
les patients atteints de diabète de type 2 en vue d’améliorer l’équilibre glycémique lorsque le traitement actuel, un régime alimentaire
et l’exercice ne permettent pas d’équilibrer la glycémie de manière satisfaisante1.
Usage clinique : à une déplétion volémique; une surveillance minutieuse de l’état

Ne pas utiliser chez les enfants (< 18 ans). volémique est recommandée et, en cas de déplétion volémique,
une interruption temporaire de l’administration de FORXIGA devrait
Chez les sujets âgés de 65 ans ou plus, une proportion plus élevée
être envisagée jusqu’à ce que la déplétion soit corrigée
de patients traités par FORXIGA ont présenté des effets indésirables
liés à une déplétion volémique et à une atteinte ou à une insuffisance • Risque d’hypoglycémie lorsqu’il est utilisé en association avec
rénales comparativement aux patients qui ont reçu un placebo. l’insuline ou les sécrétagogues de l’insuline
Contre-indications : • Augmentation du taux de C-LDL liée à la dose; surveiller le taux
de C-LDL
• Patients présentant une insuffisance rénale modérée à grave,
définie par un taux de filtration glomérulaire estimé (TFGe) inférieur • Valeurs moyennes accrues du taux d’hémoglobine et d’hématocrite
à 60 mL/min/1,73 m2, ou une néphropathie terminale et fréquence accrue de valeurs anormalement élevées du taux
d’hémoglobine et d’hématocrite
Mises en garde et précautions pertinentes :
• Risque accru de mycoses génitales
• Ne pas utiliser pour le traitement du diabète de type 1 ou de
l’acidocétose diabétique • La fonction rénale devrait être évaluée avant l’instauration
du traitement par FORXIGA et régulièrement par la suite
• Ne pas utiliser chez les patients présentant un cancer de la vessie
évolutif et utiliser avec prudence chez les patients ayant des • Ne pas utiliser chez les femmes enceintes ou qui allaitent
antécédents de cancer de la vessie Pour de plus amples renseignements :
• Ne pas utiliser chez les patients déjà traités par la pioglitazone Veuillez consulter la monographie du produit au www.azinfo.ca/
• Non recommandé chez les patients qui présentent une déplétion forxiga/pm367 pour obtenir des renseignements importants sur les
volémique; prudence chez les patients pour qui une chute effets indésirables, les interactions médicamenteuses et la posologie.
tensionnelle causée par FORXIGA pourrait comporter un risque ou Vous pouvez aussi obtenir la monographie du produit en téléphonant
ceux qui présentent des affections intercurrentes pouvant mener au 1-800-461-3787.
* Portée clinique inconnue.

† La quantité de glucose retirée par le rein par ce mécanisme dépend de la glycémie et du TFG.
‡ Chez les patients affichant des signes de déplétion volémique, ce trouble doit être corrigé avant l’instauration du traitement par FORXIGA.
§ L’efficacité de FORXIGA dépend de la fonction rénale. L’évaluation de la fonction rénale est recommandée avant la mise en route du traitement par FORXIGA et périodiquement par la suite.
¶ Veuillez consulter la monographie du produit pour avoir de l’information complète sur la posologie et l’administration.
Référence : 1. Monographie de FORXIGA. AstraZeneca Canada Inc., 10 décembre 2014.
02/16
® FORXIGA et le logo d’AstraZeneca sont des marques déposées

d’AstraZeneca AB, utilisées sous licence par AstraZeneca Canada Inc.
© 2015 AstraZeneca Canada Inc.
q u o i d e n e u f e n f m c ?
//
LE NOUVEAU CODE D’ÉTHIQUE DU CQDPCM
CE QUE VOUS DEVRIEZ SAVOIR
Claude Guimond
Si vous organisez des activités de développement pro- Les principaux changements concernent les principes
fessionnel continu (DPC), vous avez certainement directeurs suivants : transparence, approche méthodique,
entendu parler du nouveau code d’éthique du Conseil biais potentiels, indépendance des personnes-ressources
québécois de développement professionnel continu des et déclaration de conflits d’intérêts potentiels. Un autre
médecins (CQDPCM). Cependant, si vous êtes participant changement important porte sur la rémunération des
ou encore conférencier, vous n’êtes peut-être pas au fait personnes-ressources.
des récents changements.
Commençons par les principes directeurs. Plusieurs
Le CQDPCM est un organisme sans but lucratif dont éléments étaient déjà présents dans l’édition de 2003. Je
la mission est de promouvoir et de favoriser le DPC au ne m’y attarderai donc pas. Mentionnons d’abord le principe
Québec. Ses mandats sont bien décrits sur son site Web de transparence des organisateurs. Il revêt une importance
au www.cqdpcm.ca. Les membres réguliers du CQDPCM particulière, car toutes les sources de financement de
sont : le Collège des médecins du l’activité et l’allocation des dépenses doivent être approu-
Québec, le Collège québécois des vées par les organisateurs. Pour
médecins de famille, le Collège assurer cette transparence, un
royal des médecins et chirur- comité scientifi que entière-
giens du Canada, la Fédération ment indépendant et autonome
des médecins omnipraticiens du sera désormais chargé de faire
Québec, la Fédération des mé- respecter l’approche méthodi-
decins spécialistes du Québec, que en DPC. Toute la gestion des
les compagnies de recherche activités et les relations avec le
pharmaceutique du Canada subventionnaire seront assurées
(Rx&D), les Médecins franco- par le comité organisateur. Les
phones du Canada, l’Université deux comités seront en communi-
de Montréal, l’Université de cation, mais le comité organisateur
Sherbrooke, l’Université Laval ne devra en aucun temps influen-
et l’Université McGill. En outre, cer le travail du comité scientifique.
l’Association cana dienne
de protection médicale y est Par ailleurs, le principe de biais po-
membre associé. tentiels est bien décrit en page 9 du
document. Les biais ne sont pas né-
Au fil des ans, le CQDPCM a cessairement négatifs. Au contraire !
réussi à dégager un consen- Cependant, le biais commercial est
sus sur de nom breuses toujours négatif et inapproprié et n’a
questions d’intérêt relatives au DPC. Il a ensuite produit pas sa place en DPC ! On fera direc-
un nouveau code d’éthique qui a été adopté par tous les tement le lien avec la déclaration de conflits d’intérêts
organismes agréés en formation continue au Québec et potentiels. Toutes les personnes-ressources, autant les
qui entrera en vigueur dès le 1er janvier 2016. Les versions organisateurs que les membres du comité scientifique, du
française et anglaise du code sont accessibles sur le site comité organisateur et les conférenciers, devront divul-
Web du CQPDCM. guer toute affiliation financière et organisationnelle dès
le début de l’activité. L’organisateur ou l’association doit
Le Dr Claude Guimond, omnipraticien, est directeur de la Formation professionnelle

à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec. Il est aussi président du CQPDCM.
établir la façon de gérer la divulgation obligatoire des
conflits d’intérêts.
Les considérations financières sont certainement la sec- Applications

tion du code qui demandera une gestion du changement,
tant pour les organisateurs que pour les conférenciers
pour les professionnels
ou les personnes-ressources. Si vous avez bien saisi de la santé créées par la FMOQ
l’importance de la divulgation des conflits d’intérêts et
du principe de transparence, vous ne serez pas surpris Compatibles avec les produits Apple
d’apprendre que les personnes-ressources ne pourront
plus, dès janvier 2016, recevoir d’octrois ou d’honoraires
directement de l’organisme subventionnaire. Ces hono-
raires devront être versés par l’organisation médicale
responsable de l’activité. Ainsi, une compagnie pharma-
ceutique ne pourra plus verser directement d’honoraires
professionnels à un médecin pour une conférence dans
Examen
le cadre d’une activité de DPC. de l’épaule
(iPhone et iPad)
Ce bref article ne couvre que très succinctement les
principales modifications du nouveau code d’éthique
du CQDPCM qui entrera en vigueur le 1er janvier 2016.
Impossible d’entrer dans toutes les considérations par-
ticulières et toutes les exceptions dans un aussi bref
article. Je vous invite donc à prendre connaissance du
Code sur le site Web du CQDPCM. Pour les médecins
du réseau de formation de la FMOQ, soit les responsables Lipides et MCV
locaux et régionaux, une formation en ligne accréditée (iPad)
d’une heure est disponible sur la plateforme de forma-
tion en ligne Caducée.
Si vous êtes membre du réseau de responsables de for-

mation de la FMOQ, cliquez sur ce lien pour accéder à
la formation en ligne : http://caducee.fmoq.org/cours/
grilleParcours.cnx?idCours=AKAE9CEF3A12910A
232AKA&idInscription=AKA1A33A454F61A8C4DAKA. Examen
du genou
Bonne lecture ! //
(iPhone et iPad)
POUR EN SAVOIR PLUS...

Code d’éthique du CQDPCM en français et en anglais
h www.cemcq.qc.ca/fr/documents/ Les problèmes
CODE_CQDPCM_FR_F20150521.pdf thyroïdiens
h www.cemcq.qc.ca/en/documents/
CODE_CQDPCM_EN_F20150521.pdf (iPhone et iPad)
Découvrez nos prochaines

26 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015 applications dans les numéros à venir
RECOMMANDÉ COMME TRAITEMENT DE PREMIÈRE INTENTION
C HEZ L E S E N FANT S, LES A DOLESCENTS ET LES A DULT ES 1 *
N’IMPORTE QUEL MEMBRE DE LA FAMILLE PEUT ÊTRE ATTEINT DE TDAH

BIPHENTIN® : À L’INTENTION DES PATIENTS ATTEINTS DE TDAH DE 6 À 65 ANS2
CHEZ LES ADULTES :

Début d’action rapide – semblable au Posologie souple – offert en 8 concentrations
méthylphénidate à LI2† pour permettre l’optimisation de la dose 2¶
CHEZ LES ENFANTS DE ≥ 6 ANS ET LES ADOLESCENTS : Le contenu peut être saupoudré sur les aliments
Améliorations observées en l’espace d’une heure2‡ mous suivants : compote de pommes, yogourt ou
crème glacée 2
Efficacité éprouvée pendant 10 à 12 heures2§
Biphentin® est indiqué pour le traitement du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez • D’autres mises en garde et précautions pertinentes relatives au risque de mort cardiaque subite chez
les enfants de 6 à 11 ans, les adolescents de 12 à 18 ans et les adultes de plus de 18 ans. les patients qui participent à des activités ou à des exercices vigoureux ou qui ont des antécédents
familiaux de mort cardiaque subite, à la mort subite, au dépistage de pathologies cardiovasculaires et
Reportez-vous à la page qui se trouve dans l’icône en bas à droite pour obtenir plus d’information sur
vasculaires cérébrales, à la surveillance de l’hypertension, à l’inhibition de la croissance à long terme,
l’innocuité du médicament, et un lien Web vers la section de la monographie de produit qui traite des
aux effets psychiatriques : on ne doit pas utiliser Biphentin® pour traiter la dépression; on ne
sujets suivants :
doit pas l’utiliser pour la prévention ou le traitement des états de fatigue normaux; il peut
• les contre-indications chez les patients atteints d’anxiété, de tension, d’agitation, exacerber les symptômes de psychose chez les patients présentant un trouble psychotique
de thyrotoxicose, d’artériosclérose avancée, de maladie cardiovasculaire préexistant; les patients qui présentent des symptômes dépressifs comorbides
symptomatique, d’hypertension modérée ou grave, de glaucome; doivent faire l’objet d’un dépistage adéquat pour déterminer s’ils sont
présentant des tics moteurs ou des antécédents familiaux ou un à risque de trouble bipolaire; on doit surveiller les patients pour
diagnostic de syndrome de Gilles de la Tourette ou pendant un déceler des signes de comportement suicidaire; les patients
traitement par inhibiteur de la monoamine oxydase, ainsi doivent être surveillés afin de déceler l’émergence de
que pendant un minimum de 14 jours suivant l’arrêt d’un nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques et
traitement par inhibiteur de la monoamine oxydase l’apparition d’un comportement agressif; d’autres
Mises en garde et précautions les plus mises en garde relatives aux effets neurologiques,
importantes : aux effets ophtalmologiques, au priapisme et
à l’association à la vasculopathie périphérique,
• Pharmacodépendance/tolérance. Une dont le phénomène de Raynaud
surveillance attentive est essentielle
pendant la période de sevrage. • Consultez la monographie de produit
pour connaître les conditions
d’usage clinique, les effets
indésirables, les interactions
médicamenteuses et les
directives posologiques
* Recommandé comme traitement de première intention contre le TDAH non compliqué chez les enfants, les adolescents
et les adultes par CADDRA (Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance)1.
† Rapidement et abondamment absorbé; les concentrations sanguines de pointe sont atteintes en 1 à 3 heures. Les concentrations
plasmatiques de pointe initiales observées 1,7 heure après la prise étaient semblables à celles observées
1,8 heure après la prise de la préparation à libération immédiate à jeun 2.
‡ On a noté des améliorations par rapport au placebo en moins d’une heure après la prise de Biphentin® et elles ont persisté jusqu’au début
de la soirée lors d’un essai contrôlé par placebo, croisé, à double insu comparant Biphentin® et le méthylphénidate à LI chez des enfants
et des adolescents de 6 à 15 ans atteints de TDAH (n = 17) 2.
§ Les évaluations de l’échelle IOWA de Conners et de l’échelle de Conners – Parents ont été effectuées environ 10 à 12 heures après la dose
du matin, respectivement, lors de deux études distinctes, randomisées, croisées et à double insu comparant le méthylphénidate à LI et un
placebo par rapport au méthylphénidate à LI chez les enfants et les adolescents de 6 ans ou plus 2.
¶ Biphentin® devrait être administré en commençant par la dose la plus faible possible. Puis, la posologie doit être ajustée par paliers
hebdomadaires de 10 mg/jour. La dose quotidienne maximale est de 1 mg/kg (et ne doit pas dépasser 60 mg/jour) chez les enfants de 6
à 12 ans et les adolescents. La dose quotidienne maximale est de 80 mg chez les adultes 2.
Biphentin® est une marque déposée de Purdue Pharma. ©a 2015 Purdue Pharma. Tous droits réservés.
Pour renseignements thérapeutiques, voir page 83.

Une fois par jour
TOUJEO : une nouvelle

MC
insuline à action
prolongée pour
le contrôle glycémique
Par les fabricants de LANTUS ®
POUR ADULTES
AYANT En savoir davantage sur TOUJEO sur monographiescliniques.ca
MC
DT1 OU DT2
TOUJEO estt iindiqué
MC
di é pour une administration
d i i t sous-cutanée une fois par jour dans le cadre du traitement des patients adultes (≥ 18 ans)
atteints de diabète de type 1 ou de type 2 qui requièrent une insuline basale (à action prolongée) pour la maîtrise de leur glycémie.
Veuillez vous reporter à la page dans l’icône inférieure droite pour des renseignements supplémentaires relatifs à l’innocuité et pour un lien
Internet avec la monographie du produit qui porte sur :
• Contre-indications chez les patients présentant une hypersensibilité à ce médicament ou à tout autre ingrédient de sa formulation
ou à un composant du récipient, et pendant les épisodes d’hypoglycémie
• Les mises en garde et précautions les plus importantes concernant l’hypoglycémie, l’administration, les erreurs de médication et le caractère
non interchangeable de LANTUS FU TOUJEO ® MC
•Autres mises en gBSde et précautions pertinentes relatives à la prise concomitante d’insuline, y compris TOUJEO , MC
et de thiazolidinédiones (TZD); risque d’hyperglycémie; prise en considération de l’apparition plus tardive

de l’action TOUJEO avant d’arrêter le traitement à l’insuline intraveineuse (IV) chez les patients ayant
MC
le diabète de type 1; hypokaliémie; rétention sodique et œdème; rétention liquidienne et insuffisance cardiaque
avec utilisation concomitante de TZD d’agonistes de récepteur gamma des proliférateurs de peroxysomes
(PPAR-gamma); patients ayant une insuffisance rénale et une insuffisance hépatique; risque de réactions
allergiques, réactions aux sites d’injection, lipodystrophie et lipoatrophie, éruption cutanée et production
d’anticorps; risque de troubles visuels, aggravation de rétinopathie diabétique et amaurose
temporaire; femmes enceintes ou qui allaitent; et gériatrie
• Conditions d’usage clinique, réactions indésirables, interactions médicamenteuses
et instructions posologiques MC
DT1 = diabète de type 1; DT2 = diabète de type 2.

Référence : Monographie du produit TOUJEO SoloSTAR , Sanofi Canada inc., 28 mai 2015.
MC ®
Copyright © 2015 sanofi-aventis Canada inc. Tous droits réservés.

insuline glargine
CDN.TOU.15.06.17F
F O R M A T I O N C O N T I N U E
//
LES FRACTURES
AU SERVICE DE CONSULTATION
SANS RENDEZ-VOUS
L’hiver est à nos portes… Pour plusieurs, il s’agit d’une saison réjouissante :
sports de glisse, plein air, festivités. Pour d’autres, cette saison ne devrait
pas exister : pelletage, gadoue, froid extrême. Et pour certains, c’est la
« saison des fractures ». En tant que médecins au service de consultation
sans rendez-vous, vous serez les premiers spectateurs du phénomène.
Vous vous demandez comment évaluer les fractures de la main, du poignet

et du pied ? Devez-vous les immobiliser ? Permettre la mise en charge ?
Retourner le patient au travail ? L’envoyer en orthopédie ? Nos spécialistes
répondent à toutes ces questions. Nous traiterons donc des fractures de
la main, du poignet et du pied, les plus fréquentes au service de consul-
tation sans rendez-vous. Nous vous donnerons aussi des conseils sur
l’aspect radiologique et la prescription d’un arrêt de travail. Grâce à ces
informations, vous devriez passer à travers la saison des fractures avec
plus de confiance. En espérant que ces articles vous soient utiles, nous
vous souhaitons un bon hiver et de joyeuses fêtes.
Véronique Godbout
Chirurgienne orthopédiste
CHUM
Profil d’activité de TOUJEO et LANTUS observé chez 30 patients ayant le DT1 dans une étude
MC ®
de clamp euglycémique de 36 heures, après 8 jours d’injections q.u. s.-c. de 0,4 U/kg*
Action de TOUJEO et LANTUS * MC ®

TOUJEO 0,4 U/kg
MC
LANTUS 0,4 U/kg
®
3 Action de TOUJEO constante tout

du glucose (mg/[kg*min])
MC
au long d’une période de 24

heures
Vitesse de perfusion
une fois l’état d’équilibre atteint

2
0 6 12 18 24 30 36
Délai après l’injection s.- c. (heures)
Adapté de la monographie du produit TOUJEO SoloSTAR . MC ®
• Après des doses quotidiennes multiples, une fois l’état d’équilibre atteint, l’action de TOUJEO est constante tout au long MC
d’une période de 24 heures

• La courbe d’activité en fonction du temps de TOUJEO peut varier d’une personne à l’autre et chez une même personne
MC
• À l’état d’équilibre, la vitesse de perfusion du glucose maximale (VPGmax) et sur 24 heures (VPG-ASC0–24) de TOUJEO MC
à 0,4 U/kg était inférieure d’environ 19 % et 27 %, respectivement, avec un profil de distribution différent, à celui
d’une dose équivalente de LANTUS ®
Indications et usage clinique • LANTUS et TOUJEO ne sont pas interchangeables

® MC
• TOUJEO est indiqué pour une administration sous-cutanée une fois par jour
MC – L’insuline glargine 100 U/mL (LANTUS ) et l’insuline glargine 300 U/mL
®
dans le cadre du traitement des patients adultes (≥ 18 ans) atteints de diabète (TOUJEO ) ne sont pas bioéquivalentes et par conséquent, ne sont pas
MC
de type 1 ou de type 2 qui requièrent une insuline basale (à action prolongée) interchangeables sans ajustement posologique
pour la maîtrise de leur glycémie Autres mises en garde et précautions pertinentes
• Limitation d’utilisation : non recommandé pour traiter l’acidocétose diabétique • Prise concomitante d’insuline, y compris TOUJEO , et de thiazolidinédiones (TZD)
MC
Contre-indications • Risque d’hyperglycémie

• Chez les patients présentant une hypersensibilité à ce médicament ou à tout • Chez des patients atteints de diabète de type 1 et traités par l’insuline
autre ingrédient de sa formulation ou à un composant du récipient intraveineuse, il faut prendre en considération la plus longue durée du début
• Pendant les épisodes d’hypoglycémie d’action de TOUJEO avant d’arrêter l’insuline intraveineuse
MC
• Hypokaliémie
Mises en garde et précautions les plus importantes • Rétention sodique et œdème
• L’hypoglycémie est l’effet indésirable le plus souvent associé à l’insuline • Rétention liquidienne et insuffisance cardiaque avec l’utilisation concomitante
– Une réaction hypoglycémique ou hyperglycémique non corrigée peut de TZD d’agonistes de récepteur gamma des proliférateurs de peroxysomes
provoquer une perte de conscience, le coma ou la mort (PPAR-gamma)
– La surveillance de la glycémie est recommandée • Patients ayant une insuffisance rénale et une insuffisance hépatique
– Tout changement d’insuline doit se faire avec prudence et sous • Risque de réactions allergiques, de réactions au point d’injection,
surveillance médicale de lipodystrophie et de lipoatrophie, d’éruptions cutanées et de production
d’anticorps
• Administration • Risque de troubles visuels, d’aggravation de la rétinopathie diabétique
– L’administration par voie intraveineuse ou intramusculaire n’est pas indiquée et d’amaurose temporaire
– Ne pas mélanger avec une autre insuline ni diluer dans une autre solution • Femmes enceintes et qui allaitent
– On ne doit administrer l’insuline que si la solution est claire, incolore, qu’elle • Gériatrie
a l’aspect de l’eau et qu’aucune particule solide ne colle aux parois
de la fiole ou de la cartouche Pour de plus amples renseignements
• Erreurs de médication Veuillez consulter la monographie de produit à l’adresse http://products.sanofi.ca/
– On a signalé la survenue d’erreurs de médicaments impliquant l’administration fr/toujeo-solostar.pdf pour obtenir des renseignements importants qui n’ont pas été
accidentelle d’autres préparations d’insuline, notamment des insulines à action discutés dans ce document en ce qui concerne les effets indésirables,
rapide, plutôt que de l’insuline glargine les interactions médicamenteuses et la posologie.
– Afin d’éviter des erreurs de médication entre l’insuline glargine et les autres La monographie de produit peut également
insulines, il faut aviser le patient qu’il doit toujours vérifier le nom de l’insuline être obtenue en téléphonant au 1.888.852.6887.
sur l’étiquette du produit avant chaque injection
– Avisez les patients qu’ils ne doivent jamais utiliser une seringue pour retirer
TOUJEO du stylo prérempli SoloSTAR , car les seringues à insuline régulières
MC ®
ne sont pas graduées pour TOUJEO , et qu’ils ne doivent pas réutiliser

MC
les aiguilles, car cela augmente le risque de les voir se bloquer, ce qui peut
causer un sous-dosage ou un surdosage. Une nouvelle aiguille stérile doit être
fixée au stylo injecteur avant chaque injection.
DT1 = diabète de type 1; q.u. = quotidienne unique; s.-c. = sous-cutané.

* La signification clinique comparative n’a pas été établie.
Référence : Monographie du produit TOUJEO SoloSTAR , Sanofi Canada inc., 28 mai 2015.
MC ®
MC
Copyright © 2015 sanofi-aventis Canada inc. Tous droits réservés.
CDN.TOU.15.06.17F insuline glargine

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AIDE-MÉMOIRE
NOUVELLE NOMENCL ATURE ANATOMIQUE

La nomenclature anatomique étant en cours de changement, l’équipe
du Médecin du Québec a choisi d’uniformiser la terminologie du présent numéro conformément
à la nouvelle nomenclature anatomique. Voici donc une correspondance pour les termes de ce numéro.
L’ancienne nomenclature française, la Nomina Anatomica de latin, la Terminologia Anatomica, aussi traduite en français.
Paris, a été délaissée pour une nomenclature internationale en Ainsi, interne devient médial tandis qu’externe est main-
tenant rendu par latéral, termes plus justes puisqu’interne
et externe font plutôt respectivement référence à l’intérieur
Ancienne nomenclature Nouvelle nomenclature et à la superficie (ex. : couche muqueuse interne et couche
Membre inférieur musculaire externe de l’estomac).
Gros orteil Hallux
Actuellement, les deux nomenclatures coexistent dans la
Premier cunéiforme Os cunéiforme médial pratique, ce qui ne facilite pas la compréhension. Cepen-
Deuxième cunéiforme Os cunéiforme intermédiaire dant, la nomenclature internationale, maintenant enseignée
Troisième cunéiforme Os cunéiforme latéral aux étudiants, devrait s’imposer peu à peu. //
Cuboïde Os cuboïde
Calcanéum Calcanéus Ancienne nomenclature Nouvelle nomenclature
Scaphoïde (pied) Os naviculaire Membre supérieur
Astragale Talus Cubitus Ulna
Péroné Fibula
Première phalange Phalange proximale
Rotule Patella
Deuxième phalange Phalange intermédiaire
Articulation tibiotarsienne, Articulation talocrurale
tibioastragalienne ou ou de la cheville Troisième phalange Phalange distale
tibiotalienne Scaphoïde (main) Os scaphoïde
Articulation de Chopart Articulation médiotarsienne Articulation radiocubitale Articulation radio-ulnaire
Articulation de Lisfranc Articulation tarsométatarsienne inférieure distale
Articulation Articulation talonaviculaire Articulation radiocubitale Articulation radio-ulnaire
astragaloscaphoïdienne supérieure proximale
Articulation Articulation
Ligament radiocubital Ligament radio-ulnaire
calcanéocuboïdienne calcanéocuboïdienne
antérieur palmaire
Ligament de Lisfranc Ligament cunéométatarsien
(interosseux) médial Ligament radiocubital Ligament radio-ulnaire
postérieur dorsal
Ligament de Chopart Ligament bifurqué
comportant deux branches : comportant deux parties : Nerf cubital Nerf ulnaire
h lig. calcanéoscaphoïdien h lig. calcanéonaviculaire
Apophyse Processus
h lig. calcanéocuboïdien h lig. calcanéocuboïdien
Interne Médial
Ligaments intermétatarsiens Ligaments métatarsiens
transverses Externe Latéral
POUR EN SAVOIR PLUS SUR LA NOUVELLE NOMENCLATURE ANATOMIQUE

h www.cours-medecine.info/guides-pratiques/nomenclature-anatomique.html
h http://medortho.pagespro-orange.fr/nomenclature/accueil.htm
h Platzer W. Atlas de poche d’anatomie. 4e éd. Paris : Flammarion ; 2007.
Trintellix est indiqué pour le traitement du trouble
Pr MC
dépressif majeur (TDM) chez les adultes.

Consultez la monographie de produit au
www.trintellixmonographie.ca. Vous y trouverez des
renseignements importants sur les contre-indications,
les mises en garde et les précautions, les effets indésirables,
les interactions, la posologie et les conditions d’utilisation clinique.
On peut aussi se procurer la monographie de produit
en appelant au 1-800-586-2325.
TRINTELLIX est une marque de commerce
MC
de Lundbeck Canada Inc.

//
ENTORSE OU FRACTURE
ÉVALUATION ET SUIVI DES TRAUMATISMES DE LA MAIN
Un doigt écrasé, un doigt tordu, un coup de poing ? Les traumatismes des doigts et de la main
sont parmi les plus communs. Comment les évaluer au service de consultation sans rendez-vous ?
Comment traiter les plus bénins et quand obtenir l’opinion d’un spécialiste de la main ?
Ce n’est pas simple, mais ce n’est pas si compliqué non plus !
Sylvain Gagnon
1
Quels sont les principes qui guident nos décisions théra-
TEST SIMPLE DE REMPLISSAGE CAPILLAIRE
peutiques ? Restaurer l’anatomie articulaire, corriger les
déformations angulaires et rotationnelles, stabiliser les frac-
tures et favoriser une mobilisation rapide. a
NOTION DE TRAUMATISME
La main est un organe compact avec une anatomie assez
complexe et une mécanique fine exigeant mobilité, stabi-
lité, force et sensibilité. Les traumatismes de la main sont
variables et peuvent toucher plusieurs types de tissus mous,
comme la peau, les tissus sous-cutanés, les tendons, les
nerfs et le squelette.
Les traumatismes plus isolés, comme les entorses simples

ou les fractures sans déplacement, vont guérir naturellement
et nécessitent seulement une immobilisation simple tem- b
poraire d’au plus trois semaines, juste assez pour que le cal
stabilise le squelette osseux durant la guérison, qui elle peut
prendre environ six semaines. Pendant la deuxième phase
de la consolidation, le port d’une orthèse de protection est
encouragé pour entreprendre une réadaptation précoce.
Tous les traumatismes avec déformation, déplacement

mesurable des fragments, plaies importantes ou pénétrantes,
ischémie potentielle, perte de motricité ou de sensibilité
objective doivent être évalués en spécialité chirurgicale.
COMMENT BIEN EXAMINER Images fournies par l’auteur.

UNE MAIN TRAUMATISÉE ?
« Toute fracture est une lésion des tissus mous d’abord !
Il faut donc rechercher la présence d’une plaie qui aug- concomitantes, profession) avant l’élaboration d’un plan
mente les risques d’infection. Les lésions articulaires ont de traitement2. »
un gros impact sur la mobilité. Celles qui y sont associées
doivent être détectées (vaisseaux, ligaments, tendons, « Le plus important est de commencer par un examen cli-
nerfs). D’autres facteurs sont importants (délai, maladies nique systématique de la zone traumatisée et des structures
anatomiques sous-jacentes sans anesthésie locale ou régio-
nale et par un examen d’imagerie adéquate3. »
Le Dr Sylvain Gagnon, orthopédiste et professeur
agrégé de clinique à la Division d’orthopédie En plus de questions ciblées sur le type d’accident, le délai,
de l’Université de Montréal, exerce à l’Hôpital les antécédents du patient, voici les signes cliniques que le
du Sacré-Cœur de Montréal et au Centre médecin doit rechercher et la conduite immédiate à tenir
hospitalier de Saint-Eustache. lors de l’évaluation d’un traumatisme de la main :
2
anatomique précis. On peut constater la zone douloureuse
DISCRIMINATION DE DEUX POINTES
sur chaque phalange ou sur chaque métacarpe ainsi que
sur toutes les articulations en cause (métacarpophalan-
giennes ou interphalangiennes, proximales ou distales).
h Comment repérer des lésions tendineuses ? Il faut systé-
matiquement rechercher, pour chacun des doigts lésés,
l’intégrité des tendons en relation. Les manœuvres d’ex-
tension et de flexion contre résistance des doigts repré-
sentent un moyen de vérifier l’intégrité des tendons4.
h Il ne faut jamais oublier la sensibilité ! Chaque doigt est
innervé par deux nerfs digitaux longitudinaux sur la sur-
face palmaire radiale et ulnaire. Il s’agit de branches du
nerf médian pour le pouce, l’index, le majeur et la moitié
radiale de l’annulaire et de branches du nerf ulnaire pour la
moitié ulnaire de l’annulaire et de l’auriculaire. L’évaluation
Image fournie par l’auteur. de la sensibilité du doigt se fait par un test simple, assez
objectif et spécifique : la discrimination de deux pointes
sur la pulpe du doigt associée à chaque nerf digital. En
h Y a-t-il ischémie ? Le débit tissulaire aux extrémités s’éva- déprimant la peau pour la faire blanchir à l’aide de deux
lue par le remplissage capillaire. Ce test simple consiste à pointes mousses (souvent un trombone déplié) (photo 2),
déprimer la peau du rebord de l’ongle avec un objet mousse on peut savoir si le patient perçoit la sensation d’une seule
(pince mousse ou même crayon à bille) pour vider le sang pointe ou des deux. Normalement, nous pouvons perce-
de la région (photo 1a) et entraîner une circulation spon- voir deux pointes à une distance de 5 mm à 7 mm l’une
tanée (photo 1b). Si le remplissage prend plus de deux de l’autre. Si une personne ne peut sentir les deux pointes
secondes, la circulation artérielle est possiblement com- espacées de plus de 8 mm, la structure du nerf est fort
promise. Ce test peut être plus difficile à interpréter s’il y probablement endommagée.
a hypotension ou vasoconstriction attribuable au froid. h L’évaluation est toujours suivie d’une radiographie d’au
h Comment trouver la zone traumatisée ? Comme toutes moins trois vues (antéro-postérieure, latérale, oblique)
les structures de la main sont situées à quelques millimè- (photo 3). L’image radiographique s’analyse beaucoup
tres sous la peau, il est assez facile de circonscrire la zone mieux avec trois vues à cause de la superposition des doigts.
traumatisée par la présence d’œdème et d’une coloration Toutes les fractures ne sont pas cliniquement évidentes.
de la peau. L’examen du membre controlatéral consti- Des lésions tendineuses peuvent aussi être détectées par
tue aussi un excellent guide pour voir des différences de la présence de petits arrachements osseuses.
symétries. La palpation des structures douloureuses per- h Quel traitement facilitera le plus la guérison ? L’immo-
met ensuite de détecter les lésions potentielles d’un point bilisation, même temporaire, assure la protection des
3 RADIOGRAPHIE DU POUCE : FRACTURE NON DÉPLACÉE DE LA PHALANGE PROXIMALE DU POUCE
Images fournies par l’auteur.

//
4
structures lésées ainsi qu’un alignement favorable à la
POSITION SÉCURITAIRE D’IMMOBILISATION DE LA MAIN
vascularisation et demeure très souvent le seul traite-
ment nécessaire pour la guérison complète, s’il n’y a pas
de déplacement. Elle permet de maîtriser la douleur et
l’œdème et empêche les mouvements qui pourraient
compromettre l’alignement.
h Que faire de plus au départ ? Les principes du traitement
de toute lésion traumatique musculosquelettique s’ap-
pliquent ici, soit le respect du protocole GREC, pour Glace,
Repos, Élévation, Compression (RICE en anglais).
h Vous avez un doute sur la gravité de la lésion ? Chaque
région possède des spécialistes consultants de la main
(plasticiens ou orthopédistes, selon les régions) qui
peuvent vous dire si une intervention chirurgicale répa-
ratrice est exigée.
QUELLE CONDUITE TENIR EN CAS FLEXION MAXIMALE DES ARTICULATIONS MÉTACARPOPHALANGIENNES

DE TRAUMATISME OUVERT DE LA MAIN ? ET EXTENSION COMPLÈTE DES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES
Il faut arrêter tout saignement, le cas échéant, en mettant une Image fournie par l’auteur.
pression locale seulement. Il n’y a pas d’indication d’explorer
la plaie pour trouver la source du saignement, en raison du
danger d’abîmer d’autres structures adjacentes, comme les fracture dans le petit os, le mécanisme de fracture, la commi-
nerfs qui sont toujours à proximité des vaisseaux. De plus, nution ou fragmentation osseuse, le dommage à l’enveloppe
toutes les lésions en profondeur sont détectables uniquement des tissus mous (peau, tendons, ligaments, nerfs, vaisseaux)
par un bon examen clinique des structures sous-jacentes et nous mèneront au traitement approprié. Il est difficile de
de leurs fonctions sur la partie distale de la main. Un examen décrire, dans un seul article, la conduite à tenir pour chaque
systématique de chaque tendon et de chaque nerf se fait hors fracture de phalanges ou de métacarpes. C’est pourquoi des
de la plaie de la paume, en observant le bout du doigt. La plaie organismes reconnus ont mis au point des outils de réfé-
doit être lavée très méticuleusement avec du sérum phy- rence qui permettent de classifier chaque type de fracture
siologique seulement, car un produit antiseptique pourrait et de lister les traitements adéquats, tant conservateur (par
endommager certains tissus, comme les nerfs. Si la plaie est immobilisation) que chirurgical. Comme il n’y a pas qu’une
propre, et seulement si elle est propre, sans tissus dévitalisés seule recette, reportez-vous au site de la AO Foundation7,
ni corps étranger, on peut procéder à sa fermeture. La plaie au www.AOFoundation.org, la bible du traitement de toutes
doit être laissée ouverte si un doute persiste. Une rééva- les fractures de la main. Le site est très graphique et facile
luation devra être refaite dans les conditions chirurgicales à consulter. Allez sur AO Surgery Reference de AO Trauma
adéquates après quarante-huit heures. Le pansement doit et cliquez sur la main du squelette pour en savoir plus sur
comporter une couche stérile floconneuse et antiadhésive chaque type de fracture. Recherchez l’onglet correspon-
(gaze vaselinée) et un renfort rigide ou une attelle (bande de dant à l’os fracturé, puis cliquez sur l’image anatomique.
plâtre, fibre de verre ou métal) placée dans une position sûre Nous aborderons les conduites générales en détail plus loin
(photo 4) avec flexion métacarpophalangienne maximale et dans les paragraphes sur les conduites chirurgicales ou non
extension complète aux articulations interphalangiennes chirurgicales traitables en cabinet.
pour éviter des positions vicieuses des doigts, comme la
griffe. Pour les fractures ouvertes des phalanges et des os S’il n’y a pas de fracture apparente, mais qu’il y a des signes
métacarpiens, à l’inverse des autres os, l’antibiothérapie pro- d’un traumatisme important, on posera le diagnostic pro-
phylactique ne prévient pas l’infection et est donc rarement bable de contusion (en cas de coup direct sur la main) ou
indiquée, sauf dans les cas de morsures humaines5,6. d’entorse (en cas de force appliquée sur l’articulation). Si
le squelette osseux et articulaire est intact, une immobi-
Toute déformation aiguë d’un doigt doit être réalignée le lisation temporaire de moins de trois semaines peut être
plus tôt possible par une traction modérée dans l’axe du très bénéfique pour diminuer la douleur et l’œdème et
doigt, suivie d’une radiographie pour contrôler la réduction favoriser la circulation. La mobilisation précoce (après
et l’alignement du squelette. Il faut vérifier aussi, par la suite, une ou deux semaines) est encouragée avec une attelle de
la mobilité et la stabilité des articulations en cause. syndactylie (photo 5). Il faut rappeler aux patients que la
récupération est parfois plus longue et que l’œdème peut
Chaque fracture des os de la main nécessite une conduite persister plus longtemps dans le cas d’une entorse que d’une
spécifique selon certains critères. L’emplacement exact de la fracture. Par ailleurs, il faut savoir que certaines ruptures
QUELS TRAUMATISMES DOIVENT ÊTRE DIRIGÉS
5 ATTELLE DE SYNDACTYLIE
EN SPÉCIALITÉ CHIRURGICALE ?
Il faut orienter à l’urgence, dans les premières heures après
la survenue de la lésion, tout patient présentant des lésions
traumatiques responsables d’une ischémie tissulaire, comme
une amputation, un dégantement, une plaie profonde avec
atteinte vasculaire. Aussi, les luxations non réduites doivent
l’être immédiatement pour limiter les risques d’ischémie et
les dommages articulaires. Les fractures ouvertes doivent
être traitées en priorité. Même si la main est bien vascula-
risée et est peu propice aux infections, un traitement diligent
est primordial.
Une consultation prioritaire en spécialité dans les jours

qui suivent s’impose pour toute fracture avec déplacement
Image fournie par l’auteur. marqué. Comme les os de la main sont de petite taille, un
déplacement de 1 mm peut avoir des conséquences méca-
niques, notamment sur la position des doigts qui peuvent
tendineuses peuvent entraîner des déformations tardives être en rotation anormale, en raccourcissement ou en angu-
par un déséquilibre articulaire secondaire. L’entorse d’une lation, surtout dans les fractures de phalange proximale et
articulation interphalangienne peut parfois conduire à moyenne. Toute fracture articulaire de la main peut engen-
une déformation en boutonnière ou en col de cygne. drer une arthropathie importante. La fixation chirurgicale
devient donc nécessaire la plupart du temps. Enfin, toute
Chez les enfants, en raison de l’immaturité du squelette, déformation, même minimale, toute perte de mobilité active
dont l’ossification est incomplète aux plaques de crois- et toute perte de sensibilité avec ou sans fracture de la main
sance, il y a une zone de faiblesse cartilagineuse qui peut demandent une évaluation plus attentive par un praticien
entraîner plus de fractures juxta-articulaires que d’entorses d’expérience. Plusieurs plaintes liées à des lésions man-
ligamentaires. Du fait d’un potentiel de remodelage osseux quées pourraient être évitées avec un suivi organisé8.
important, les fractures extra-articulaires peuvent guérir
malgré un déplacement quelquefois modéré et se corrige- QUELS SONT LES ÉLÉMENTS
ront sans séquelles avec la croissance. D’UNE PRISE EN CHARGE EN CABINET ?
Il faut d’abord effectuer un suivi sous la forme de visites
En résumé, pour simplifier la compréhension de tous les de contrôle jusqu’à une récupération complète de la fonc-
intervenants, la règle des six s’applique pour les fractures tion. Toute fracture non déplacée qui ne nécessite pas de
de la main. Toute ischémie devient irréversible après « six manipulation et qui se traite par une simple immobilisa-
heures », à moins de conserver la pièce amputée ischémique tion de trois semaines devrait être réévaluée dans les deux
à 4 8C, donc sur la glace. La guérison osseuse prend en géné- premières semaines par une radiographie pour s’assurer
ral « six semaines ». Cependant, la guérison radiologique qu’il n’y a pas de déplacement secondaire. La traction des
peut être beaucoup plus longue parce que les petits os de la tendons, même au repos, peut engendrer des forces défor-
main ne produisent que très peu de cal et que les fractures mantes qui peuvent contribuer à un déplacement des
des doigts sont normalement stables après quatre semaines, fractures. Il faut aussi refaire un examen clinique moteur
ce qui permet une mobilisation protégée. La récupération et sensitif pour éviter le piège des lésions manquées.
complète d’une fracture peut s’étendre sur « six mois »,
voire plus pour que la main retrouve toute sa souplesse et L’immobilisation de la main est toujours faite en position
sa dextérité initiale. Il faut aviser les patients inquiets qu’une sécuritaire (photo 4) selon le principe du tuteur. Il faut
main guérit généralement plus lentement qu’une cheville immobiliser le doigt lésé avec un doigt sain comme protec-
ou un genou. teur, sauf le pouce. Quant au pouce, il doit être immobilisé

h Pelletier M. Traumatismes fermés du poignet et de la main. Comment ne pas y perdre son latin. Le Médecin du Québec 2013 ; 48 (3) : 53-60.
h O’Sullivan I, Cusack S, Luke C et coll. Hand and finger injuries. Cork : Cork Emergency Medecine ; 2015. Site Internet : www.emed.ie/Trauma/
Limb-Upper/Hand_Finger_Injuries.php (Date de consultation : juin 2015).

//
de façon à conserver l’opposition à la pulpe de l’index et du
majeur, soit la fonction de la pince tridigitale.
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
Le recours à une attelle moulée est préférable et recom-
mandée8. Les attelles préfabriquées en métal peuvent servir
h Quels principes guident nos décisions thérapeu-
sur de très courtes périodes, par exemple pour un transfert
tiques ? Restaurer l’anatomie articulaire, corriger les
dans la même semaine.
déformations angulaires et rotationnelles, stabiliser
les fractures et favoriser une mobilisation rapide.
h Le plus important est de commencer par un examen
Si le squelette osseux et articulaire de la main est stable, il
faut favoriser une mobilisation précoce. L’attelle de syndac- clinique systématique de la zone traumatisée et des
tylie (buddy taping) (photo 5). devient alors le traitement structures anatomiques sous-jacentes sans anesthésie
de choix. locale ou régionale et par un examen d’imagerie adéquate3.
h La règle des six simplifie la compréhension pour tout
La multidisciplinarité est un atout important dans le trai- le monde : une ischémie de six heures est irréver-
tement des traumatismes de la main. Les ergothérapeutes sible, la guérison osseuse prend six semaines, et la
sont formés pour donner des traitements et appliquer des récupération d’une fracture peut durer six mois.
mesures de réadaptation de la main qui accéléreront la
guérison et le retour à la fonction. Ils peuvent intervenir
dans la fabrication d’orthèse de protection moulée, dans 6. Okike K, Bhattacharyya T. Trends in the management of open fractures. A
critical analysis. J Bone Joint Surg Am 2006 ; 88 (12) : 2739-48.
des programmes de réadaptation active et passive précoce
7. Fricker R, Kastelec M, Nuñez F. AO Surgery reference – Hand. Davos : AO Foun-
assistée, dans la désensibilisation, dans la simulation de dation. Site Internet : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/surgery?
tâches et dans les adaptations dans le cadre d’AVQ. showPage=diagnosis&bone=Hand&segment=Overview (Date de consul-
tation : juin 2015).
Comme médecin traitant, vous ne pouvez pas tous être à 8. Greene WA. Essentials of musculoskeletal care (chapitre : Fracture of the
metacarpals and phalanges). 2e éd. Rosemont : American Academy of Ortho
l’aise avec les entorses et les fractures de la main. N’hésitez paedic Surgeons ; 2001. p. 255-8.
donc pas à consulter un confrère plasticien ou ortho 9. Poolmann WR, Goslings JC, Lee J et coll. Conservative treatment for closed
pédiste, selon votre région, qui a un intérêt dans ce type fifth (small finger) metacapal neck fractures. Cochrane Database Syst Rev
de problèmes. 2005 ; 20 (3) : CD003210.
CONCLUSION
Les traumatismes des doigts sont fréquents. Vous avez
la responsabilité de détecter les plus sérieux par un bon Idéal pour Soyez en ville...
professionnels tout en étant
examen clinique et par des radiographies appropriées. La de la santé! dans la nature!
plupart des fractures non déplacées ne demandent qu’une
immobilisation et un suivi pour une récupération complète
de la fonction. Les déformations tardives et les ankyloses
considérables seront dirigées vers des intervenants de
l’équipe locale de chirurgie de la main, soit un ergothérapeute
de la main ou un spécialiste de la chirurgie de la main. //
Date de réception : le 24 juin 2015

Haut de gamme
Date d’acceptation : le 11 juillet 2015
Quartier vert
Respect de l’environnement
Le Dr Sylvain Gagnon n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
BIBLIOGRAPHIE
1. Wolfe V, Wang A. Replantation of the upper extremity: Current concept. J Am
3 types de terrains
Bord de l’eau · Vue panoramique · Boisé
Acad Orthop Surg 2015 ; 23 (6) : 373-81. À 5 minutes de l’Hôpital de Chicoutimi!
2. Daniels II J, Zook E, Lynch J. Hand and wrist Injuries: Part II. Emergent Eva-
luation. Am Fam Physician 2004 ; 69 (8) : 1949-56.
3. Daniels II J, Zook E, Lynch J. Hand and wrist Injuries: Part I. Nonemergent
Evaluation. Am Fam Physician. 2004 ; 69 (8) : 1941-8.
4. Turgeon S. L’évaluation du poignet et de la main, clé en main. Le Médecin du
Québec 2013 ; 48 (3) : 29-36.
5. Gagnon S. Traumatisme de la main ; pour ne pas avoir le doigt entre l’arbre et
418 818-0138
developpementvillegiaturecr.com
l’écorce. Le Médecin du Québec 2002 ; 37(7) : 35-9.
Rémy Tremblay
PDG
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Parce que les
brûlures d’estomac,
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des brûlures d’estomac pendant 24 heures
96% des périodes de 24 heures se sont passées

sans brûlures d’estomac
chez les patients traités par DEXILANT® à 30 mg pour le maintien de la guérison
d’une œsophagite érosive (OE) comparativement à 29% chez les patients
recevant le placebo (médiane; p < 0,00001, paramètre d’évaluation secondaire)1,2†
99% des nuits se sont passées sans brûlures d’estomac

chez les patients traités à DEXILANT® à 30 mg pour le maintien de la guérison
d’une OE comparativement à 72% chez les patients recevant le placebo
(médiane; p < 0,00001, paramètre d’évaluation secondaire)1,2†
DEXILANT® et Dual Delayed Release® sont des marques déposées de Takeda Pharmaceuticals U.S.A., Inc.
et utilisées sous licence par Takeda Canada inc.
Monographie du produit disponible sur demande. Imprimé au Canada
© 2015 Takeda Canada inc.
Indications et usage clinique :
Chez les adultes âgés de 18 ans et plus, DEXILANT® est indiqué pour :
• La guérison de tous les stades d’œsophagite érosive jusqu’à 8 semaines
• Le traitement d’entretien d’une œsophagite érosive guérie jusqu’à 6 mois
• Le traitement des brûlures d’estomac associées à des symptômes de
reflux gastro-œsophagien (RGO) non érosif pendant 4 semaines
Autres mises en garde et précautions pertinentes :
• L’obtention d’une réponse symptomatique à la suite de l’administration
n’écarte pas la possibilité d’une pathologie gastrique maligne.
• Peut légèrement augmenter le risque d’infections gastro-intestinales,
telles que les infections à Salmonella et Campylobacter et, possiblement,
à Clostridium difficile.
• Une utilisation du méthotrexate en concomitance peut augmenter
les taux sériques et prolonger la clairance du méthotrexate et (ou)
de ses métabolites.
• Peut augmenter le risque de fractures ostéoporotiques de la hanche,
du poignet ou de la colonne vertébrale. Il convient d’administrer la dose
la plus faible pour la période la plus courte.
• Les patients âgés de plus de 71 ans courent déjà un risque élevé de
fracture ostéoporotique et le traitement devrait être administré
prudemment en respectant les directives établies.
• L’utilisation chronique peut entraîner une hypomagnésémie. Chez les
patients qui suivront probablement un traitement prolongé ou un traitement
en concomitance par la digoxine ou des médicaments qui entraînent une
hypomagnésémie (par exemple, les diurétiques), un dosage initial et une
surveillance périodique du taux de magnésium pourraient être envisagés.
• Peut nuire à l’absorption de médicaments avec lesquels le pH gastrique
est important pour la biodisponibilité.
• L’administration concomitante de dexlansoprazole avec des inhibiteurs
de la protéase du VIH dont la biodisponibilité est tributaire du pH gastrique
(p. ex., l’atazanavir et le nelfinavir) n’est pas recommandée.
• L’utilisation prolongée peut entraver l’absorption de vitamine B12 liée à des
protéines et contribuer à l’apparition d’une carence en cyanocobalamine.
• Ne doit pas être administré à des femmes enceintes, sauf si les bienfaits
escomptés l’emportent sur les risques potentiels.
• Ne doit pas être donné à la mère qui allaite à moins que l’emploi de
ce produit ne soit considéré comme essentiel. On doit éviter d’allaiter
pendant la prise de DEXILANT®.
Pour de plus amples renseignements :
Pour obtenir de plus amples renseignements sur les contre-indications,
les mises en garde, les précautions, les effets indésirables, les interactions
DEXILANT®1‡§ : Le seul IPP et la posologie qui n’ont pas été abordés dans ce document, veuillez
doté de la technologie de consulter la monographie de produit à l’adresse www.takedacanada.com/
dexilantmp. Vous pouvez aussi vous procurer la monographie du produit
double libération retardée DDR® en appelant au 1-866-295-4636.
(Dual Delayed Release®)
• Deux types de granules à revêtement † Résultats d’une étude multicentrique, à double insu, contrôlée par placebo et à répartition
entérosoluble permettent deux libérations aléatoire d’une durée de 6 mois menée auprès de patients recevant DEXILANT® à 30 mg
(n = 140) ou un placebo (n = 147) une fois par jour, qui avaient participé à une étude sur l’OE
de médicament à des moments différents et avaient obtenu une guérison de l’OE confirmée par endoscopie2.
• Le premier type de granules ‡ La signification clinique n’a pas été établie.
est conçu pour libérer le médicament § La signification clinique comparative n’a pas été établie.
rapidement dans la partie proximale Références :
de l’intestin grêle 1. Monographie de produit de DEXILANT®. Takeda Canada inc., 22 avril 2015.
2. Metz DC, Howden CW, Perez MC et al. Clinical trial: dexlansoprazole MR, a proton pump inhibitor
• Le second type de granules est conçu with dual delayed-release technology, effectively controls symptoms and prevents relapse
pour libérer le médicament plusieurs in patients with healed erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther 2009;29(7);742-54.
heures plus tard dans la partie distale
de l’intestin grêle
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CONCOURS PRIX IMS BROGAN 17e ÉDITION
Deux bourses
de 3 000 $ à gagner
DESCRIPTION DU CONCOURS • revue de l’utilisation de médicaments dans un contexte
clinique;
Le Conseil consultatif d’information sur la santé d’IMS Brogan
a créé les Prix IMS Brogan pour souligner les travaux de • utilisation efficiente de médicaments les uns par rapport
médecins et pharmaciens concernant l’utilisation clinique aux autres dans un contexte clinique.
efficiente des médicaments. Ces prix représentent une valeur
totale de 30 000 $ qui est répartie de la façon suivante : RÈGLEMENTS
• à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec L’auteur principal (premier auteur) de l’article doit être un
(FMOQ) et à la Fédération des médecins spécialistes médecin omnipraticien membre d’une association affiliée
du Québec (FMSQ) deux prix de 3 000 $ à chaque à la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.
fédération pour un article sur l’utilisation appropriée des Tout article original paru dans une revue pharmaceutique
médicaments; ou médicale spécialisée (excluant les entrevues et arti-
• aux pharmaciens, par l’entremise de l’Association cles de journaux) au cours de l’année civile (de janvier à
québécoise des pharmaciens propriétaires (AQPP), deux décembre 2015) peut être soumis à condition qu’il appar-
prix de 3 000 $ chacun pour un article sur l’utilisation tienne à l’une des catégories précisées ci-dessus. De plus,
appropriée des médicaments; • les traductions, adaptations ou reproductions d’articles
• à chacune des quatre facultés de médecine, un prix de ne sont pas admissibles;
2 000 $ à un étudiant pour la meilleure note en phar- • les articles acceptés pour publication mais non encore
macologie; publiés ne sont pas admissibles;
• aux facultés de pharmacie (Université de Montréal et • les articles en deux parties comptent pour un seul texte;
Université Laval), deux prix de 2 000 $ aux étudiants
• si un article a été rédigé par plus d’un auteur, le prix
méritants pour un stage à l’extérieur du Québec.
sera remis à l’auteur principal, défini comme l’auteur
désigné dans le manuscrit, responsable pour
OBJECTIFS la correspondance.
• de souligner la contribution exceptionnelle d’un médecin
omnipraticien à la formation professionnelle continue; SÉLECTION DES ARTICLES
• de reconnaître la qualité et le caractère innovateur de Les articles seront soumis par leurs auteurs qui devront
l’article soumis;
les faire parvenir, avant le 31 janvier 2016, au directeur
• d’apprécier l’impact de cet article sur la pratique de la Direction de formation professionnelle (DFP) de la
quotidienne des médecins omnipraticiens. Fédération des médecins omnipraticiens du Québec,
2, Place Alexis Nihon, 3500 boul. De Maisonneuve Ouest,
DESCRIPTION DES PRIX DÉCERNÉS bureau 2000, Westmount (Québec) H3Z 3C1.
Deux bourses de 3 000 $ seront décernées à deux médecins Un comité de sélection, nommé par la DFP, procédera
omnipraticiens (ou à deux groupes de médecins) s’étant ensuite à l’évaluation des articles et effectuera le choix
distingués par l’excellence de leur article sur l’utilisation final. Le directeur de la DFP communiquera à IMS Brogan
efficiente de médicaments; à titre d’exemple : le nom des auteurs des deux articles retenus comme étant
• importance de l’observance du traitement les meilleurs. IMS Brogan remettra officiellement le prix lors
médicamenteux; d’une conférence de presse.
• meilleur traitement dans le cas d’une maladie donnée;
//
EST-CE VRAIMENT « JUSTE »
UNE FRACTURE DU POIGNET ?
Les fractures du radius distal sont très fréquentes. Elles surviennent surtout chez les jeunes hommes à
la suite de traumatismes à grande énergie et chez les femmes âgées en raison d’une fragilité osseuse1.
Ces deux contextes fort différents doivent amener le médecin de première ligne à rechercher des
problèmes associés afin de repérer les patients qui n’ont pas « juste » une fracture du poignet.
Dominique Rouleau
La prise en charge initiale de cette fracture, la plus courante pour le membre supérieur, comporte plusieurs questions.
1. Quels sont les problèmes souvent associés aux fractures du radius distal à ne pas manquer ?
2. Peut-on immobiliser une fracture du poignet au service de consultation sans rendez-vous ?
3. Le suivi des fractures du poignet, ici ou ailleurs ?
Afin de trouver les lésions et les problèmes associés aux fractures du radius distal, nous vous proposons quatre cas
cliniques (vignettes et radiographies). Commencez par bien les analyser, cherchez la particularité de chacun, puis
énoncez votre impression diagnostique. Nous y reviendrons à la fin.
Cas clinique no 1 Cas clinique no 3

Gisèle, 60 ans, est ménopausée depuis une dizaine d’années. Francine, 69 ans, vit seule et est très active. Elle a eu une
Elle a un IMC de 18,5. Elle a toujours été très mince. Elle fracture de la hanche en 2012, qui a très bien guéri. Elle porte
est tombée sur un trottoir maintenant une
glacé en faisant son jogging prothèse de hanche.
devant la clinique où vous Elle a glissé hier soir
travaillez en Gaspésie, à dans sa salle de bain
quatre heures de route de et est tombée de sa
l’Hôpital de Gaspé. Son hauteur. Elle ressent
poignet est très déformé et depuis une certaine
douloureux. Vous notez une douleur au poignet
plaie du côté cubital. et a de la difficulté
à le bouger.
Cas clinique no 2 Cas clinique no 4

Marc-André, 35 ans, est tombé en ski hier. Son poignet est Ce matin, Maurice, 40 ans, est tombé sur son poignet au
douloureux et a légèrement travail du haut de son
gonflé. échelle de 1,5 mètre.
Depuis, il éprouve
une forte douleur et
un engourdissement
des doigts qui
augmente. Il est agité
et très souffrant.
La Dre Dominique Rouleau, orthopédiste, exerce à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal et est professeure
agrégée au Département de chirurgie de l’Université de Montréal. Elle est spécialisée
dans le traitement des traumatismes du membre supérieur.
1 FRACTURE DU RADIUS DISTAL ET FRACTURE DU SCAPHOÏDE
3 FRACTURE OUVERTE DU RADIUS DISTAL
AVEC PLAIE DU CÔTÉ ULNAIRE
Image fournie par l’auteure.
senter une contusion ou une compression progressive du

canal carpien entraînant une douleur aiguë. Les fractures
du radius distal peuvent être divisées en deux groupes selon
qu’elles sont survenues à haute ou à basse énergie.
FRACTURES À HAUTE ÉNERGIE

Image fournie par l’auteure. En cas de fractures survenues à haute énergie, le clinicien
doit vérifier la présence de traumatismes associés, tels qu’un
traumatisme crânien ou une autre fracture2. Dans une étude
en cours dans notre centre, 15 % des patients ayant subi une
2 FRACTURE DU RADIUS DISTAL ET LUXATION

DE L’ARTICULATION RADIO-ULNAIRE DISTALE
fracture du poignet « isolée » avaient aussi un traumatisme
crânien3. En outre, il faut chercher sur le poignet une lésion
du carpe, comme une atteinte du ligament scapholunaire ou
une fracture du scaphoïde (photo 1). Une luxation de l’arti-
culation radio-ulnaire distale peut également être présente
(photo 2). De plus, les risques de fracture ouverte, habituel-
lement causée par la sortie du processus styloïde du côté
ulnaire du poignet même si la fracture touche le radius, sont
alors plus élevés (photo 3). Enfin, une atteinte du nerf médian
doit être recherchée, comme un syndrome du canal carpien
aigu ou une contusion nerveuse4. La différence entre les deux
n’est pas toujours évidente. Généralement, le syndrome du
canal carpien aigu associe une paresthésie qui progresse
dans le territoire médian et une douleur vive qui augmente
malgré l’immobilisation. Quant à la contusion nerveuse, elle
survient au moment du traumatisme. La paresthésie du ter-
ritoire médian est initialement stable ou s’atténue au fil des
jours. Le patient est soulagé par l’immobilisation. Dans les
Image fournie par l’auteure. deux cas, un suivi étroit est nécessaire dans les vingt-quatre
premières heures. Une orientation rapide en orthopédie est
fortement recommandée.
QUELS SONT LES PROBLÈMES FRÉQUEMMENT FRACTURES À BASSE ÉNERGIE

ASSOCIÉS AUX FRACTURES DU RADIUS DISTAL Les fractures survenues à basse énergie peuvent aussi être
À NE PAS MANQUER ? associées aux problèmes mentionnés ci-dessus, mais l’inci-
Les fractures du radius distal peuvent être liées à des trau- dence de ces derniers est beaucoup plus faible. Par contre,
matismes cérébraux et à d’autres lésions orthopédiques, elles sont très souvent liées à l’ostéoporose et à un risque
comme une fracture-luxation du carpe ou de l’articulation élevé de subir une autre fracture de fragilité dans les trois
radio-ulnaire distale. Elles peuvent aussi témoigner de la années qui suivent5,6. Sur 709 cas de fractures de fragilité
présence d’ostéoporose. De plus, le nerf médian peut pré- traitées à l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal en 2014,

//
4
254, soit 36 %, touchaient le poignet5,6. Une ostéodensito-
ATTELLE PLÂTRÉE DE L’AVANT-BRAS
métrie doit être faite chez ces patients à partir de 50 ans5-7.
En cas d’ostéopénie ou d’ostéoporose, le traitement consiste
en la prise de calcium, de vitamine D et de bisphosphonate. a
Il s’est révélé efficace pour réduire le risque de refracture5,6.
Malheureusement, cette prévention secondaire est faite chez
moins de la moitié des patients qui en auraient besoin5,6.
Une affection médicale ayant pu causer la chute, comme un
trouble cardiaque, visuel ou neurologique, doit également
être recherchée.
PEUT-ON IMMOBILISER UNE FRACTURE DU

POIGNET EN CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS ?
Une immobilisation rapide du poignet par une attelle plâtrée,
que la fracture soit déplacée ou non, diminue grandement la
b
douleur et devrait être possible dans un contexte de soins
d’urgence de base. De plus, elle réduit l’œdème et l’atteinte
secondaire des tissus mous causée par le mouvement de la
fracture. Elle devrait être faite dès que possible au moment
du diagnostic ou de la présomption de fracture. L’attelle
plâtrée de l’avant-bras avec deux couches d’ouate est le
premier choix en soins de courte durée, en cas de douleur
aiguë, pour toutes les fractures du radius distal (photos 4a
et 4b). Une orthèse de poignet non circonférentielle avec
ON VOIT LA PREMIÈRE COUCHE D’OUATE QUI RECOUVRE LA PAUME
velcro pourrait être utilisée aussi au départ en l’absence de DE LA MAIN ET L’AVANT-BRAS (PHOTO 4A). ENSUITE, LA BANDE
déformation du poignet. DE PLÂTRE EST INSTALLÉE EN LIBÉRANT BIEN LES ARTICULATIONS
MÉTACARPOPHALANGIENNES ET LE COUDE. ENFIN, LE BANDAGE
Les fractures sont dites déplacées lorsque la surface arti- ÉLASTIQUE EST APPLIQUÉ DE FAÇON À ÊTRE LE PLUS LÂCHE
POSSIBLE (PHOTO 4B).
culaire est décalée d’au moins 2 mm, qu’il y a une perte de
hauteur radiale d’au moins 3 mm ou une bascule dorsale
de 10 degrés ou plus. Les valeurs normales sont de 12 mm
pour la hauteur radiale et de 10 degrés pour la bascule
palmaire4. La réduction des fractures déplacées n’est pas vent être évalué par tomodensitométrie8. Le médecin doit
toujours nécessaire en première ligne. En cas de forte défor- aussi faire un suivi hebdomadaire par radiographie pendant
mation initiale, de souffrance cutanée ou de complication trois semaines, car le risque de déplacement secondaire est
neurovasculaire, le médecin de première ligne devrait très élevé, allant jusqu’à 88 %1. Le plâtre doit être conservé
réaligner le poignet sous bloc d’hématome par une simple pendant six semaines au total. Pour toutes ces raisons, une
traction. La réduction n’a pas besoin d’être anatomique4. Le orientation en orthopédie est probablement la norme devant
médecin doit ensuite installer une attelle plâtrée et demander une fracture du radius distal déplacée.
une radiographie de contrôle. Les fractures déplacées non
compliquées sans déformation du poignet ne nécessitent Les facteurs augmentant le risque de déplacement après
pas de réduction avant la pose de l’attelle en première ligne une réduction sont l’âge (plus de 60 ans), une fracture avec
si le patient est orienté rapidement en orthopédie. Si le mé- fragmentation dorsale et un fort déplacement initial1. De
decin de première ligne souhaite offrir un traitement définitif plus, il faut savoir que l’évolution des fractures déplacées
pour une fracture déplacée, il doit procéder à la réduction chez les personnes âgées est semblable, qu’il y ait une opé-
sous bloc d’hématome et appliquer un plâtre circonférentiel ration ou non9. Nous recommandons néanmoins de confier
de l’avant-bras de façon appropriée, c’est-à-dire contenant à un orthopédiste la décision de ne pas réduire ni opérer une
suffisamment d’ouate, libérant les articulations métacarpo- fracture du poignet déplacée chez ces patients.
phalangiennes et le coude et dont l’épaisseur de plâtre est
uniforme et minimale4. Par ailleurs, il doit effectuer un suivi Quant aux fractures non déplacées, l’American Orthopae-
étroit afin de constater la présence d’un éventuel syndrome dic Association conseille de les immobiliser par une attelle
du compartiment ou d’une autre complication causée par le jusqu’à diminution de l’œdème, puis de poser un plâtre cir-
plâtre. Il doit vérifier si sa réduction répond aux critères de culaire sur l’avant-bras pour une période de quatre à six
qualité mentionnés en début de paragraphe. Un déplacement semaines1. Ces fractures sont très peu susceptibles de se
intra-articulaire de moins de 2 mm est critique et doit sou- déplacer. Le médecin doit idéalement revoir le patient quatre
semaines après l’installation du plâtre10. Le patient peut tou- CAS CLINIQUE NO 2
tefois revenir au besoin si sa douleur augmente ou si le plâtre FRACTURE DU RADIUS DISTAL ET RUPTURE
est inconfortable. Un syndrome du compartiment attribuable DU LIGAMENT SCAPHOLUNAIRE
au plâtre est également possible dans les cas de fracture non La radiographie montre une fracture du processus styloïde
déplacée. Après quatre semaines, le plâtre peut être enlevé radial et une ouverture de l’espace scapholunaire témoi-
si le trait de fracture n’est plus visible et si la douleur a cessé. gnant d’une déchirure du ligament scapholunaire. Vous
Sinon, il est remis pour deux autres semaines9. immobilisez temporairement le poignet de Marc-André
sans réduction de la fracture. Vous prescrivez au patient un
LE SUIVI DES FRACTURES DU POIGNET, analgésique ainsi qu’une orthèse prémoulée coussinée avec
ICI OU AILLEURS ? velcro ou une attelle plâtrée et lui prodiguez les conseils
Le médecin de famille ayant accès aux ressources adé- d’usage. L’orthopédiste du centre le plus proche a accepté
quates peut faire le suivi des fractures simples et non de le voir demain matin à sa clinique afin de planifier une
déplacées, tout comme des fractures réduites avec succès. intervention chirurgicale d’ici quelques jours.
Il peut donc faire le suivi de la majorité des fractures à basse
énergie qui présentent rarement les critères de déplacement CAS CLINIQUE NO 3
nécessitant une réduction ou une intervention chirurgicale. FRACTURE PEU DÉPLACÉE DU RADIUS DISTAL
Cependant, le suivi étroit mentionné précédemment s’ap- La radiographie révèle une fracture peu déplacée du radius
plique. Les patients ayant une fracture déplacée et dont le distal. Vous prescrivez donc à Francine une analgésie pro
déplacement persiste après la réduction ou le déplacement portionnée et lui posez un plâtre bien coussiné, sur l’avant-bras,
secondaire devraient être orientés en orthopédie. qu’elle devra garder de quatre à six semaines. Le plâtre
sera enlevé dans cet intervalle selon la douleur ressentie
Les médecins ne disposant pas du matériel pour faire une et la guérison de la fracture. La patiente sera suivie par
bonne immobilisation devraient transférer tout patient son médecin de famille qui lui fera passer une radiographie
ayant une fracture du radius distal. après quatre semaines pour vérifier la consolidation de la
fracture. Si la douleur persiste, il remettra un plâtre pour un
Les patients ayant subi une fracture compliquée (fracture autre deux semaines. Il traitera aussi l’ostéoporose.
ouverte, associée à une autre fracture comme celle du
scaphoïde ou à une lésion du ligament scapholunaire avec CAS CLINIQUE NO 4
atteinte vasculaire ou nerveuse) devraient également être FRACTURE PARTIELLEMENT ARTICULAIRE
dirigés en orthopédie. DU RADIUS DISTAL (BARTON)
La radiographie montre une fracture intra-articulaire dépla-
Une collaboration entre l’orthopédiste et le médecin de cée de la lèvre dorsale du radius distal. L’examen physique
famille pourrait aussi permettre au patient d’être suivi dans évoque un syndrome du canal carpien aigu. Vous posez donc
son milieu après le traitement de l’orthopédiste. Ce dernier une attelle temporaire et prescrivez à Maurice une analgésie.
devra alors communiquer clairement au médecin de famille Vous communiquez personnellement avec l’orthopédiste de
la conduite à tenir. garde dans le centre le plus proche pour faire transférer votre
patient de façon urgente. Après discussion avec l’orthopé-
REVENONS AUX CAS CLINIQUES diste, vous ne procéderez pas à une réduction, car le poignet
CAS CLINIQUE NO 1 est aligné et qu’une traction ne peut replacer le fragment.
FRACTURE EXTRA-ARTICULAIRE DÉPLACÉE DU RADIUS DISTAL
La radiographie montre une fracture extra-articulaire du CONCLUSION
radius distal très déplacée. À l’examen physique de Gisèle, Les fractures du radius distal sont les plus fréquentes du
vous constatez la présence d’une fracture ouverte. Vous membre supérieur et constituent la fracture de fragilité la
nettoyez la plaie avec de la chlorhexidine sans exploration, plus commune. Elles peuvent être associées à des trau-
puis vous faites un bloc d’hématome avec de la xylocaïne. matismes cérébraux, à d’autres lésions orthopédiques,
Vous pratiquez ensuite une traction en ligne et une réduc- comme une fracture-luxation du carpe ou de l’articulation
tion, puis posez un pansement stérile et une attelle plâtrée radio-ulnaire distale, ou encore témoigner de la présence
temporaire. Vous lui prescrivez un analgésique et lui injecter d’ostéoporose. Elles sont divisées en deux groupes : les
une dose de céfazoline par voie intraveineuse en plus du fractures à haute énergie et celles à basse énergie. Une
vaccin contre le tétanos puisque son dernier remonte à plus immobilisation par une attelle du poignet, que la fracture
de dix ans. Enfin, vous la transférez à l’Hôpital de Gaspé soit déplacée ou non, diminue de façon importante la dou-
en ambulance où elle sera opérée d’urgence. Son médecin leur du patient. Les fractures simples et non déplacées
de famille évaluera ultérieurement si elle souffre d’ostéopo- peuvent être suivies par le médecin de famille ayant accès
rose et la traitera s’il y a lieu. aux ressources nécessaires. //

//
352*5$00('ȇ$6685$1&(
*5283('(/$)024
h Les fractures du radius distal peuvent être accompa-
gées de traumatismes cérébraux et d’autres lésions
orthopédiques, comme une fracture-luxation du carpe
ou de l’articulation radio-ulnaire distale. Ils peuvent
aussi témoigner de la présence d’ostéoporose.
h Une immobilisation rapide du poignet par une attelle
plâtrée, que la fracture soit déplacée ou non, diminue

grandement la douleur du patient et devrait être pos-
sible dans un contexte de soins d’urgence de base.
h Les fractures simples et non déplacées peuvent être
suivies par le médecin de famille ayant accès aux

ressources nécessaires.
Date de réception : le 1er juin 2015

La Dre Dominique Rouleau a reçu une subvention de recherche des

entreprises suivantes : Synthes, Conmed, Stryker, Zimmer, DePuy, Tornier,
Arthrex, Smith and Nephew de 2013 à 2015.
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h Turcotte A, Morin F. Évaluer le risque de fracture sans se casser la /XVVLHU'DOH3DUL]HDXFDIPRT
tête. Le Médecin du Québec 2014 ; 49 (7) : 21-5.
Une mère, occupée entre travail et famille, qui essaie du mieux
qu’elle peut de prendre en charge son diabète de type 2.
Un traitement d’appoint pour le diabète

de type 2 sur lequel vous et vos
pourriez vous entendre.

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Indications et usage clinique : • Il faut évaluer immédiatement la présence d’acidocétose diabétique • La surveillance de la fonction rénale est recommandée avant et
Monothérapie : JARDIANCEMC (empagliflozine) est indiqué comme chez les patients qui présentent des symptômes non spécifiques après l’instauration d’un traitement concomitant qui pourrait altérer
traitement d’appoint à un régime alimentaire et à l’exercice pour (comme les nausées, les vomissements, l’anorexie, les douleurs la fonction rénale.
améliorer l’équilibre glycémique chez les patients atteints de diabète abdominales, une soif excessive, une difficulté à respirer, la confusion, • JARDIANCEMC ne doit pas être utilisé pendant la grossesse ni
de type 2 à qui la metformine ne convient pas en raison d’une contre- une fatigue inhabituelle ou la somnolence), et ce, peu importe les l’allaitement.
indication ou d’une intolérance. valeurs glycémiques. L’abandon ou l’arrêt temporaire du traitement par • Ne doit pas être utilisé chez les patients âgés de moins de 18 ans.
Traitement d’association : JARDIANCEMC est indiqué pour améliorer JARDIANCEMC doit être envisagé. La prudence est de mise quand vient le • JARDIANCEMC devrait être utilisé avec précaution chez les
l’équilibre glycémique chez les adultes atteints de diabète de type 2, en temps de réduire la dose d’insuline chez les patients qui en ont besoin. patients âgés de 65 ans et plus en raison du risque plus élevé de
association avec les agents suivants : • Non recommandé chez les patients qui présentent une déplétion manifestations indésirables. On s’attend à ce que JARDIANCEMC soit
• metformine volémique. moins efficace chez les patients âgés, car ces derniers présentent un
• metformine et une sulfonylurée • La prudence s’impose chez les patients pour qui une chute de la risque plus élevé de subir une atteinte rénale.
• pioglitazone (seule ou avec la metformine) tension artérielle peut présenter un risque ou chez les patients qui • Les patients âgés de 75 ans et plus sont plus susceptibles de
• insuline basale ou prandiale (seule ou avec la metformine) présentent des maladies intercurrentes pouvant causer une déplétion présenter une déplétion volémique. Prescrire avec précaution.
lorsque la metformine seule ou le traitement actuel, associé à un volémique. Une étroite surveillance de l’état volémique et des • L’instauration d’un traitement par JARDIANCEMC chez les patients âgés
régime alimentaire et à un programme d’exercice, ne permet pas électrolytes est recommandée. L’arrêt temporaire du traitement par de 85 ans et plus n’est pas recommandée.
d’obtenir un équilibre glycémique adéquat. JARDIANCEMC devrait être envisagé chez les patients qui présentent une • Les patients qui prennent JARDIANCEMC auront un test de glycosurie
déplétion volémique et ce, jusqu’à ce que la déplétion soit corrigée. positif.
Importantes limites d’utilisation : L’administration de JARDIANCEMC • L’utilisation de JARDIANCEMC en association avec un sécrétagogue ou de
en association avec un mélange d’insulines (régulière ou analogue) n’a Pour de plus amples renseignements :
l’insuline a été associée à une fréquence plus élevée d’hypoglycémie. Prière de consulter la monographie du produit à www.Monographie
pas fait l’objet d’étude. JARDIANCEMC ne doit donc pas être administré • Des hausses du C-LDL proportionnelles à la dose ont été observées
en association avec un mélange d’insulines. Jardiance.ca pour obtenir des renseignements importants sur les
pendant le traitement par JARDIANCEMC. Le taux de C-LDL doit être manifestations indésirables, les interactions médicamenteuses, la
Contre-indications : mesuré au départ et surveillé. posologie et les conditions d’usage clinique. On peut également se
• Patients ayant des antécédents de réaction d’hypersensibilité à la • JARDIANCEMC augmente le risque de mycoses génitales, procurer la monographie du produit en composant le 1-800-263-5103,
substance active ou à l’un des excipients. particulièrement chez les patients ayant des antécédents de telles poste 84633.
• Patients atteints d’insuffisance rénale dont le débit de filtration infections.
glomérulaire estimé (DFGe) est inférieur à 45 mL/min/1,73 m2, • JARDIANCEMC augmente le risque d’infections des voies urinaires.
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sous dialyse. l’hématocrite est élevé.
Mises en garde et précautions pertinentes : • Non recommandé chez les patients présentant une insuffisance
• Non indiqué chez les patients atteints de diabète de type 1 et ne doit hépatique grave.
pas être utilisé pour le traitement de l’acidocétose diabétique. • La fonction rénale doit être évaluée avant l’instauration du traitement
par JARDIANCEMC et régulièrement par la suite. JARDIANCEMC ne doit
pas être administré aux patients dont le DFGe est < 60 mL/min/1,73 m2.
* Cas fictif de patient. Peut ne pas être représentatif de tous les cas. CA/EMP/00019F | BI/EMP/00019F
JARDIANCEMC est une marque de commerce de Boehringer Ingelheim International GmbH, utilisée sous licence.
//
L A PRISE EN CHARGE
DES FRACTURES AIGUËS DU PIED
GUIDE PRATIQUE
Un jeune homme de 19 ans se présente à votre clinique à la suite d’un mauvais atterrissage en planche
à neige. Il a mal à la cheville droite et peut difficilement mettre du poids dessus. Il a un œdème
important dans la région distale de la malléole latérale, mais aucune douleur à la palpation
de la malléole. En outre, ses amplitudes de mouvement sont complètes. Vous soupçonnez
une fracture du talus et décidez de demander une radiographie du pied et de la cheville.
Karine Bourduas
Après une fracture du pied, les patients se rendent le plus

souvent dans un centre de soins de santé primaire1. En cas de PROBLÈMES URGENTS ASSOCIÉS
TABLEAU I
problèmes urgents associés (tableau I 2), les patients doivent AUX FRACTURES DU PIED
être dirigés sans délai en orthopédie. Mais qu’en est-il des
autres fractures du pied ? Dans le cadre de cet article, 1. Fracture ouverte
nous aborderons les principes généraux des fractures 2. Atteinte neurovasculaire
aiguës du pied, pour ensuite discuter de celles de l’arrière- 3. Souffrance cutanée
pied, du mi-pied et de l’avant-pied, puis terminer par quel- 4. Syndrome du compartiment
ques conseils sur l’immobilisation et la mise en charge. Les 5. Luxation non réductible
figures 1 et 2 2 décrivent l’anatomie des os du pied. Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin
du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
PRINCIPES GÉNÉRAUX
ANAMNÈSE
Tout d’abord, une anamnèse complète s’impose. S’informer EXAMEN PHYSIQUE
des antécédents médicaux permet d’éliminer certaines Examinez toujours les deux pieds pour les comparer, d’abord
atteintes qui peuvent nuire à la guérison des fractures. Par lorsque le patient est assis, puis lorsqu’il est debout (si c’est
exemple, chez un patient qui ne peut ressentir la douleur à possible), à la recherche de changements au niveau des
cause d’une neuropathie diabétique, un traitement inadé- tissus mous (œdème, ecchymose, rougeur, plaie, déforma-
quat peut retarder la guérison et mener à des déformations tion). Passez ensuite à la palpation des tissus, des os et des
importantes. Il en va de même du tabagisme, qui est un articulations, en plus de noter les différences dans les ampli-
facteur scientifiquement prouvé de retard de guérison des tudes de mouvement, de la cheville aux orteils. Un examen
fractures3. Chez les sportifs, il faut chercher des éléments neurovasculaire complet est également essentiel4.
pouvant contribuer aux fractures de fatigue : une augmen-
tation du volume d’entraînement, une modification des EXAMEN RADIOLOGIQUE
activités ainsi que la terrible triade de l’athlète féminine Commencez par des radiographies simples du pied, soit des
(tableau II). La description du mécanisme peut faciliter le vues antéro-postérieure, latérale et oblique. Si le patient en
diagnostic, surtout pour des blessures survenues lorsque a la capacité, ajoutez des vues en charge des deux pieds afin
le pied était ancré au sol, lesquelles peuvent causer des de dépister des atteintes ligamentaires. Des radiographies
atteintes ligamentaires pures associées à un tableau clinique de la cheville peuvent compléter le tout si un doute per-
subtil. Pour prévenir les blessures, vous pouvez à la fois siste sur le diagnostic en raison de signes et de symptômes
vérifier le type de chaussures de votre patient ou les aides près de la cheville. Si, à l’examen clinique, vous soupçonnez
techniques à la marche qu’il utilise. une fracture, mais que les radiographies simples sont néga-
tives, une tomodensitométrie peut être prescrite5. Pour les
fractures occultes ou de fatigue ou encore les atteintes
La Dre Karine Bourduas, chirurgienne ligamentaires, une résonance magnétique ou une scintigra-
orthopédique, exerce actuellement à Vancouver où phie osseuse sont parfois nécessaires5.
elle termine des études postdoctorales en trauma
et en reconstruction du pied et de la cheville.
d’inversion-éversion. La plupart des
VUE DORSALE DU PIED fractures du calcanéus sont intra-
FIGURE 1
(ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED) articulaires et font suite à un trau-
matisme axial à haute vitesse pouvant
mener à des blessures associées (en-
Os naviculaire Os cunéiformes
Talus viron 10 % des fractures du rachis
dorsolombaire et jusqu’à 25 % des frac-
tures des membres inférieurs7). Pour
mieux évaluer la surface articulaire,
une vue de Harris peut être ajoutée
à la série radiologique. Les fractures
extra-articulaires déplacées par la
traction du puissant tendon calcanéen
Calcanéus Os cuboïde peuvent causer une souffrance cutanée.
Os métatarsiens Les patients doivent alors être orientés
immédiatement en orthopédie pour
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4)
73-8. Reproduction autorisée. une intervention chirurgicale. Tous les
autres cas de fractures peuvent être
dirigés en orthopédie dans un délai de
24 à 48 heures.
VUE LATÉRALE DU PIED
FIGURE 2
(ARRIÈRE-PIED, MI-PIED ET AVANT-PIED) Pour les fractures de l’arrière-pied non
déplacées ou chez les patients qui ne
sont pas des candidats à une interven-
Talus Os naviculaire
Os cunéiformes tion chirurgicale, une immobilisation
dans une attelle rembourrée (pour lais-
ser le pied désenfler) sera suivie d’une
radiographie de contrôle et d’une botte
plâtrée sans mise en charge de six à
huit semaines.
FRACTURES DU MI-PIED
Os cuboïde L’ARTICULATION
Calcanéus Os métatarsiens
TARSOMÉTATARSIENNE
L’articulation tarsométatarsienne a
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin du Québec 2003 ; 38 (4)
73-8. Reproduction autorisée. une conformation particulière en forme
d’arche, et la base du deuxième méta-
tarsien est imbriquée dans les os
FRACTURES men d’imagerie d’une vue de Canale cunéiformes. Elle est stabilisée par de
DE L’ARRIÈRE-PIED (plantiflexion maximale et pronation multiples ligaments, dont le ligament
LE TALUS du pied de 158) permet de mieux repé- cunéométatarsien interosseux médial,
Le talus s’articule avec le tibia et la rer les fractures du col du talus. Tous qui se trouve entre l’os cunéiforme
fibula pour former la mortaise de la che- les patients présentant une fracture médial et la base du deuxième métatar-
ville, ainsi qu’avec le calcanéus et l’os du talus peuvent être dirigés en ortho- sien. L’atteinte de cette articulation peut
naviculaire. Il est composé d’un pro- pédie dans un délai de 24 à 48 heures. être osseuse, ligamentaire ou mixte.
cessus latéral et de deux processus Attention aux luxations péritalaires Le tableau clinique subtil peut rendre
postérieurs, dont la fracture peut être associées, souvent manquées initiale diagnostic difficile. Lors de l’examen
confondue avec une entorse de la lement, qui nécessitent une réduction physique, il faut rechercher une ecchy-
cheville. Certaines fractures du talus fermée immédiate. mose plantaire, signe pathognomonique
peuvent évoluer vers une nécrose6, d’une atteinte du mi-pied8. Il existe des
car cet os est principalement couvert LE CALCANÉUS repères radiologiques pour en faire le
de cartilage et n’a pas d’attache mus- Le calcanéus s’articule avec le talus diagnostic (tableau III 2). Si un doute
culaire, ce qui rend sa vascularisation sur trois facettes articulaires qui per- persiste malgré des radiographies
précaire. L’ajout sur la requête d’exa- mettent les mouvements sous-talaires normales, il faut demander une tomo-

//
TABLEAU II TRIADE DE L’ATHLÈTE FÉMININE REPÈRES RADIOLOGIQUES
TABLEAU III D’UNE FRACTURE-LUXATION
1. Troubles alimentaires TARSOMÉTATARSIENNE
2. Ostéoporose
3. Aménorrhée Radiographie Repères
Tableau de l’auteure. De face h Rebord médial du deuxième

métatarsien en ligne avec le rebord
médial de l’os cunéiforme intermédiaire
densitométrie ou une résonance magnétique. Les cas
urgents seront immédiatement orientés en orthopédie.
Toute atteinte de cette articulation nécessite de préfé-
rence une consultation en orthopédie dans un délai de 24
à 48 heures pour s’assurer que l’alignement est adéquat,
éviter des dommages aux tissus mous et au cartilage et
décider du meilleur traitement.
L’ARTICULATION MÉDIOTARSIENNE
L’articulation médiotarsienne, aussi nommée articulation
de Chopart, est composée des articulations calcanéo
cuboïdienne et talonaviculaire. Tout comme l’articulation
h Arrachement d’un éclat osseux à la base
tarsométatarsienne, elle comporte plusieurs ligaments
du deuxième métatarsien
essentiels à sa stabilité. Il est important de ne pas manquer
une atteinte ligamentaire à ce niveau, ce qui pourrait nuire à Oblique h Rebord médial du quatrième
la stabilité du pied à long terme. Dans le cas d’une fracture- métatarsien en ligne avec le rebord
luxation de Chopart, la prise en charge sera la même que dans médial de l’os cuboïde
le cas d’une fracture de l’articulation tarsométatarsienne9.
LES OS DU TARSE
Entre les articulations tarsométatarsienne et médiotarsienne
se trouvent les os du tarse, soit les trois os cunéiformes, l’os
cuboïde et l’os naviculaire. Une fracture du tarse est rare.
Seules les fractures non déplacées seront traitées sans
intervention chirurgicale par une immobilisation de six à
huit semaines sans mise en charge. Les cas de fractures
déplacées doivent être orientés en orthopédie.
FRACTURES DE L’AVANT-PIED
LES OS MÉTATARSIENS
De profil h Aucun déplacement dorsal des os
La prise en charge des fractures des os métatarsiens varie
métatarsiens
selon la région anatomique. Une façon de simplifier la prise en
charge des fractures est de diviser le pied en trois sections.
Source : Clermont PA. À pieds joints dans les fractures du pied. Le Médecin
du Québec 2003 ; 38 (4) 73-8. Reproduction autorisée.
La première section est constituée du premier métatarsien,
important pour le support du pied. Aucune déformation
angulaire ni instabilité n’est acceptée, puisque cela com- La deuxième section contient les deuxième, troisième et
promettrait l’appui du pied et modifierait la charge sur quatrième métatarsiens, ainsi que la partie distale du cin-
les autres os métatarsiens, causant une métatarsalgie de quième métatarsien. Une des particularités de cette section
transfert10. Pour les fractures non déplacées, il est préférable est la présence des ligaments métatarsiens transverses,
d’immobiliser le pied dans une botte plâtrée et d’éviter toute qui préservent la stabilité des fractures. Les critères d’an-
mise en charge pendant de six à huit semaines. Pour les gulation acceptables sont une angulation dorso-plantaire
fractures déplacées, envoyez le patient en orthopédie dans maximale de 108 et une translation de 3 mm à 4 mm dans
les jours suivants. tous les plans. Pour une fracture diaphysaire ou distale
simple non déplacée, une immobilisation à l’aide d’une botte
cularisation précaire de cette région anatomique, ce qui peut
FRACTURE DU CINQUIÈME occasionner un risque plus élevé de retard de consolidation et
FIGURE 3
MÉTATARSIEN PROXIMAL de non-consolidation.
Il existe beaucoup de confusion quant aux fractures dans

cette région, principalement en ce qui a trait à la fracture
de Jones. Cette dernière doit être différenciée des autres
fractures de cette région en fonction de l’emplacement
anatomique. Une analyse de ces fractures sur trois clichés
radiographiques est nécessaire. La figure 3 illustre bien
les différentes zones de la base du cinquième métatarsien.
La zone 2 est hypovascularisée puisqu’il y a présence de
Les fractures du cinquième métatarsien proximal vaisseaux terminaux d’origine proximale et distale. Une
peuvent être de trois types correspondant à trois zones : fracture dans cette zone constitue donc la vraie fracture
1. Arrachement au niveau de la tubérosité ; 2. Fracture de Jones. Elle se situe dans la zone allant du point le plus
au niveau de la jonction diaphyso-métaphysaire (fracture distal de la surface articulaire proximale du cinquième
de Jones) ; 3. fracture de la diaphyse. métatarsien jusqu’à la jonction métaphyso-diaphysaire
ou à moins de 1,5 cm de la tubérosité. Pour les fractures
Source : Den Hartog BD. Fracture of the fith proximal metatarsal. J Am
de Jones non déplacées, une immobilisation du pied dans
Acad Orthop Surg 2009 ; 17 (7) : 458-64. Site Internet : www.jaaos.org/
content/17/7/458/F1.expansion. Reproduction autorisée. une botte plâtrée ou une botte de marche, accompagnée
d’une restriction de mise en charge de six à huit semaines,
est recommandée. Il existe une exception à cette règle, soit
de marche ou d’une semelle rigide ainsi qu’une mise en les fractures dans la zone 2 chez les athlètes de haut niveau
charge selon la tolérance du patient suffiront en raison de chez qui une intervention chirurgicale est recommandée11.
la présence du support des ligaments métatarsiens trans- Les cas de fractures déplacées doivent également être éva-
verses. Une radiographie de contrôle devra avoir lieu dans lués en orthopédie.
les sept à dix jours suivants pour vérifier que la fracture
ne s’est pas déplacée, puis de six à huit semaines plus tard Si la fracture se situe au niveau de la tubérosité (zone 1), il
pour confirmer la guérison osseuse. Si le patient n’a plus s’agit d’une fracture par arrachement (pseudo-Jones frac-
de symptômes, la botte peut être enlevée, et les activités ture). Le traitement consiste alors simplement à porter une
peuvent être reprises progressivement. Pour les fractures semelle rigide de six à huit semaines ou jusqu’à guérison.
simples des os métatarsiens dans la région proximale de la Les fractures plus distales (zone 3), appelées fractures
diaphyse, il est essentiel d’éliminer une atteinte du complexe diaphysaires, se trouvent dans le tiers proximal de la dia-
ligamentaire de Lisfranc. Si le mi-pied est intact, on peut physe. Le traitement est le même que celui des fractures
l’immobiliser avec une attelle plâtrée postérieure, puis revoir de Jones, mais le temps de guérison est plus long11. De plus,
le patient de sept à dix jours après pour une radiographie tout comme pour la fracture du danseur, il faut rechercher
de contrôle. Si la fracture est alors stable, le patient peut un prodrome douloureux indiquant la possibilité d’une frac-
commencer graduellement la mise en charge de son pied ture diaphysaire.
en portant une botte de marche ou une botte plâtrée avec
talonnette pendant de six à huit semaines. La fracture spira- LES PHALANGES
lée du cinquième métatarsien distal, aussi nommée fracture Les fractures déplacées de la phalange proximale et de l’ar-
du danseur, mérite une mention spéciale. En effet, que le ticulation interphalangienne de l’hallux doivent être vues
patient soit un adepte de la danse ou non, il faut le ques- par un orthopédiste, puisqu’elles peuvent nuire à la bio-
tionner sur la possibilité d’un prodrome douloureux, signe mécanique de la marche. Dans le cas d’une fracture non
d’une fracture de fatigue. Le cas échéant, l’immobilisation déplacée ou d’une fracture des phalanges des autres orteils,
devra être prolongée, parfois pendant plusieurs mois, car il suffit de réaligner au besoin l’os sous bloc digital, puis
la fracture prendra plus de temps à guérir11. Il faut aviser le de l’immobiliser en appliquant un bandage de syndactylie
patient de la situation pour éviter une refracture précoce. (buddy taping) autour de l’orteil blessé et de celui adjacent,
Les critères de déplacement de la fracture demeurent les en prenant soin d’insérer un pansement sec entre les orteils.
mêmes que ceux que nous avons mentionnés plus tôt. Le patient peut mettre du poids sur son pied selon sa tolé-
rance ou marcher sur le talon si c’est trop douloureux. Un
La troisième section contient la partie proximale du cin- suivi clinique et radiologique est conseillé au bout de six à
quième métatarsien (figure 311). La particularité d’une huit semaines pour s’assurer que l’alignement de l’orteil est
fracture du cinquième métatarsien proximal est liée à la vas- toujours adéquat.

//
FRACTURE DU PROCESSUS LATÉRAL DU TALUS CHEZ UN PLANCHISTE

h Bien immobiliser et mettre en décharge les fractures
susceptibles de se déplacer.
h Assurer des suivis réguliers pour vérifier que l’aligne-
ment est bien préservé.
h Orienter rapidement en orthopédie tout patient ayant
une atteinte orthopédique urgente en prenant soin
d’immobiliser d’abord le pied atteint dans une attelle
postérieure bien rembourrée.
diste pour une évaluation, en prenant soin d’immobiliser le

pied et de prescrire au jeune homme des béquilles pour qu’il
ne mette pas de charge sur son pied.
CONCLUSION
L’anatomie du pied est complexe, mais la prise en charge
des fractures ne devrait pas l’être. Une anamnèse détaillée
et un examen physique rigoureux sont essentiels pour vous
Source :  Hellerhoff – https://commons.wikimedia.org/wiki/User:Hellerhoff. guider vers le bon diagnostic. Il est important d’éliminer
Reproduction autorisée. rapidement les atteintes nécessitant une orientation urgente
en orthopédie et de garder en tête la possibilité de lésions
associées. Dans l’incertitude, il vaut mieux appeler un ortho-
CONSEILS SUR L’IMMOBILISATION pédiste pour obtenir des conseils afin de ne pas aggraver
ET LA MISE EN CHARGE la situation. //
Lorsqu’un médecin dirige un patient en orthopédie pour une
des raisons indiquées précédemment, il doit au préalable Date de réception : le 8 juillet 2015
procéder à l’immobilisation à l’aide d’une attelle et prodiguer
les conseils d’usage (ne pas mettre le pied en charge, garder La Dre Karine Bourduas n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
le pied surélevé plus haut que le niveau du cœur et prendre
des analgésiques au besoin). Plusieurs options existent pour BIBLIOGRAPHIE
faire une immobilisation de base : attelles en fibre de verre, 1. Hatch RL, Hacking S. Evaluation and management of toe fractures. Am Fam
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faut rien mettre de circulaire autour du pied, sauf s’il s’agit 3. Patel RA, Wilson RF, Patel PA et coll. The effect of smoking on bone healing:
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les fractures du pied peuvent faire gonfler énormément les 4. Pelletier M. Pour partir du bon pied : L’examen systématique du pied. Le
tissus mous. Les immobilisations trop serrées peuvent alors Médecin du Québec 2009 ; 44 (4) : 29-34.
causer des blessures cutanées, voire un syndrome du com- 5. Hall S, Lundeen G, Shahin A. Not just a sprain: 4 foot and ankle injuries you
may be missing. J Fam Practice 2012 ; 61 (4) : 198-204.
partiment. Pour immobiliser les fractures simples, l’autre
6. Fortin PT, Balazsy JE. Talus fractures: evaluation and treatment. J Am Acad
option déjà mentionnée est la botte de marche. Cependant, Orthop Surg 2001 ; 9 (2) : 114-27.
attention aux patients qui auront tendance à enlever la botte 7. Sanders RW, Clare MP. Calcaneus fractures. Dans : Bucholz RW, Court-
ou à mettre du poids sur le membre blessé du fait qu’ils se Brown CM, rédacteurs. Rockwook and Green’s fractures in adults. 17e éd.
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sentent protégés par la botte. Les conseils de mise en charge
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pour chaque fracture doivent être maintenus sans faute concepts. J Am Acad Orthop Surg 2010 ; 18 (12) : 718-28.
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Vous trouvez une fracture déplacée du processus latéral du 11. Den Hartog BD. Fracture of the proximal fifth metatarsal. J Am Acad Orthop
Surg 2009 ; 17 (7) : 458-64.
talus (photo). Vous orientez votre patient vers un orthopé-
& ( & ! & $ & ! $ ( ! $ "
VOICI
ULTIBRO BREEZHALER
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d’exception)† t
Le dispositif BREEZHALERMD
a été conçu pour être
† Pour Ie traitement des personnes atteintes de maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) chez qui simple à utiliser 1.
l’usage d’un bronchodilatateur à longue action depuis au moins 3 mois n’a pas permis un bon contrôle
des symptômes de la maladie. II est à noter que cette association ne doit pas être utilisée en concomitance
avec un bronchodilatateur à longue action utilisé seul ou en association.
Indications et utilisation clinique : ULTIBROMD BREEZHALERMD, le patient qui prenait régulièrement un • Risque d’hyperglycémie : surveiller la glycémie chez les
ULTIBROMD BREEZHALERMD (maléate d’indacatérol et bromure bronchodilatateur pour inhalation à courte durée d’action devrait patients diabétiques
de glycopyrronium) est une association médicamenteuse mettre fin à cette utilisation régulière • Risque de réaction d’hypersensibilité immédiate : mettre fin au
contenant un β2-agoniste à longue durée d’action (BALA) et un • N’est pas indiqué pour le traitement d’une MPOC qui se détériore traitement immédiatement et ne pas réadministrer ULTIBROMD
antagoniste muscarinique à longue durée d’action (AMLA), qui de façon marquée BREEZHALERMD
est indiquée, à raison d’une prise par jour, pour le traitement • Doit être utilisé conformément aux recommandations • Risque d’angioedème
bronchodilator d’entretien à long terme de l’obstruction des posologiques, pas plus souvent ni à plus forte dose, et ne doit pas • En cas d’insuffisance rénale grave (débit de filtration
voies respiratoires chez les patients atteints de maladie être utilisé en concomitance avec d’autres BALA ou d’autres AMLA glomérulaire estimé se situant en deçà de 30 mL/
pulmonaire obstructive chronique (MPOC), y compris la • La survenue d’étourdissements ou d’un embrouillement de la min/1,73 m2), y compris de néphropathie terminale nécessitant
bronchite chronique et l’emphysème. vision peut nuire à la capacité de conduire un véhicule ou de faire une dialyse, n’utiliser que si les bienfaits attendus du traitement
• N’est pas indiqué pour le traitement des épisodes aigus de fonctionner une machine pèsent davantage que les risques pouvant y être associés
bronchospasme • Prudence chez les patients qui présentent un glaucome à angle • Risque de bronchospasme paradoxal : on doit mettre fin
• N’est pas indiqué dans l’asthme fermé : il faut dire aux patients d’éviter le contact entre la poudre immédiatement au traitement
• Peut être utilisé à la dose recommandée chez les patients médicamenteuse et les yeux, et préciser qu’un tel contact pourrait • Peut nuire au travail : n’utiliser que si les bienfaits potentiels
âgés de 65 ans ou plus précipiter ou aggraver un glaucome à angle fermé l’emportent sur les risques encourus
• Ne doit pas être utilisé chez les patients de moins de 18 ans • Prudence chez les patients qui présentent une rétention urinaire : • Grossesse/allaitement et accouchement : l’emploi ne doit être
risque d’hyperplasie de la prostate ou d’obstruction du col de envisagé que si les bienfaits potentiels l’emportent sur les
Contre-indications :
la vessie risques encourus
• Hypersensibilité au maléate d’indacatérol, au bromure de
• Prudence chez les patients aux prises avec des troubles • Prudence chez les patients atteints d’insuffisance
glycopyrronium ou à toute autre composante d’ULTIBROMD
cardiovasculaires (insuffisance coronarienne, infarctus du hépatique grave
BREEZHALERMD
myocarde aigu, arythmie et hypertension) : l’arrêt du traitement par • Les gélules ULTIBROMD BREEZHALERMD ne doivent pas
• Hypersensibilité grave aux protéines du lait ULTIBROMD BREEZHALERMD peut être nécessaire être avalées
• N’est pas indiqué dans le traitement de l’asthme • La prudence est de mise chez les patients qui ont des antécédents
connus d’allongement de l’intervalle QTc, qui présentent des Pour de plus amples renseignements :
Mises en garde et précautions les plus importantes :
facteurs de risque de torsades de pointes, ou qui prennent des Veuillez consulter la monographie de produit au www.novartis.ca/
Mortalité liée à l’asthme : On estime que le risque accru
médicaments dont on sait qu’ils allongent l’intervalle QTc monographieUltibro pour obtenir des renseignements importants
de mortalité liée à l’asthme constitue un effet de classe des
• Prudence chez les patients aux prises avec des troubles sur les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et
BALA, dont fait partie le maléate d’indacatérol. ULTIBROMD
convulsifs ou une thyrotoxicose, de même que les patients qui la posologie qui n’ont pas été abordés dans le présent document.
BREEZHALERMD n’est pas indiqué dans l’asthme.
répondent de manière particulièrement marquée aux amines Vous pouvez aussi vous procurer la monographie de produit
Autres mises en garde et précautions pertinentes : sympathomimétiques en communiquant avec le Service d’information médicale au
• N’est pas indiqué pour le traitement des épisodes aigus 1.800.363.8883.
• Risque d’hypokaliémie : surveiller le taux sérique de potassium
de bronchospasme : lorsqu’il entreprend un traitement par des patients qui sont prédisposés à des niveaux bas de
potassium sérique
Référence : 1. Monographie d’ULTIBROMD BREEZHALERMD.

Novartis Pharma Canada inc., le 18 août 2014
ULTIBRO et BREEZHALER sont des marques déposées.
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© Novartis Pharma Canada inc. 2015
//
FRACTURE EN CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS
LA RADIOGRAPHIE NOIR SUR BLANC
M. Malo se présente au service de consultation sans rendez-vous après une chute

survenue hier. Il s’est foulé la cheville droite, puis est tombé sur sa main droite.
Malgré les anti-inflammatoires et la glace, il a toujours mal ce matin. Je vous invite à le suivre
durant le processus d’évaluation et de demande d’examens paracliniques.
Véronique Freire
Au Canada, les services de consultation sans rendez-vous leur absence, la radiographie n’est pas justifiée. Ces cri-
ont vu le jour vers la fin des années 1970. Leur affluence n’a tères réduisent ainsi respectivement de 20 %5 et de 25 %6
cessé d’augmenter depuis, remplissant un besoin non com- le nombre de radiographies prescrites.
blé par le suivi médical périodique des patients et les services
d’urgence débordés1. Environ un patient sur quatre dit s’être M. Malo a mal à la tabatière anatomique du poignet droit
rendu dans un service de consultation sans rendez-vous ainsi qu’à son cinquième métatarsien droit à la palpation.
dans les six derniers mois1. Vous demandez donc une radiographie de ces régions. Quel
examen devez-vous inscrire ? Main ou poignet ? Et le sca-
Aux États-Unis, quelque 10 % des visites ambulatoires sont phoïde ? Cheville ou pied ?
attribuables aux blessures2. Certaines de ces blessures
peuvent être prises en charge dans le cadre d’un suivi habituel La première étape dans la prescription d’un examen radio-
tandis que d’autres nécessitent une orientation en spécialité logique est de nommer avec précision la région anatomique
(orthopédiste, chirurgien plasticien) ou encore des examens visée. Certaines erreurs peuvent entraîner des examens inu-
complémentaires plus poussés. Nous tenterons d’éclaircir tiles qui ne permettront pas de voir le problème. Par exemple,
ces zones grises pour que vous puissiez tirer le maximum si vous demandez une radiographie du bras pour une dou-
de l’évaluation radiologique de votre patient. leur à l’épaule, l’humérus sera au centre de la radiographie,
mais l’épaule ne sera pas évaluée de façon adéquate. Même
PRESCRIPTION D’UN EXAMEN RADIOLOGIQUE chose si vous demandez une radiographie du pied chez un
Après l’anamnèse et l’examen physique de M. Malo, la pre- patient qui a mal à la malléole ou une radiographie de la
mière question qui vous vient à l’esprit est : Devez-vous lui main pour une douleur au poignet.
prescrire une radiographie ?
Dans le cas de M. Malo, s’il a mal au poignet, une radiogra-
Elle a beau se nommer radiographie « simple », sa pres- phie de la main n’est pas adéquate pour évaluer les petits os
cription n’est pas si simple. Quelques erreurs et pièges du carpe, de même que le radius et l’ulna distaux. On doit
sont à éviter. par conséquent prescrire une radiographie du poignet en y
ajoutant une radiographie de la main, au besoin, s’il y a une
Dans la quasi-totalité des cas, le premier examen à deman- douleur qui s’étend plus distalement.
der est la radiographie simple. Une exception, de plus en
plus validée, est le trauma rachidien, pour lequel la tomo- Je voudrais attirer votre attention sur une autre erreur com-
densitométrie est devenue une recommandation A, devant mune. Dans le langage courant, la jambe désigne tout le
la radiographie simple (maintenant une recommandation B) membre inférieur. D’un point de vue anatomique, toutefois,
dans la plupart des scénarios cliniques selon les critères de elle ne correspond qu’à la région entre le genou et le pied.
l’Association canadienne des radiologistes7. En outre, pour
la cheville3 et le genou4, les critères d’Ottawa ont été établis Globalement, si la région anatomique est précisée, peu de
dans le but de diminuer le recours aux radiographies. En vues supplémentaires devront être indiquées sur la requête,
les incidences étant standardisées dans les cas de trau-
matisme. Les principales situations sont énoncées dans
La Dre Véronique Freire, radiologiste, exerce le tableau I 8-13.
au CHUM et est professeure adjointe de clinique
à l’Université de Montréal. Elle enseigne La deuxième étape dans la prescription d’un examen radio-
aux étudiants en médecine ainsi qu’aux résidents logique est d’inscrire les informations pertinentes dans la
en radiologie diagnostique de l’Université section « Renseignements cliniques ». Certains hôpitaux
de Montréal. et certaines cliniques de radiologie refusent d’ailleurs de
EXAMENS COMPLÉMENTAIRES CORRESPONDANCE ENTRE
TABLEAU I
SELON LA RÉGION ANATOMIQUE8-13 LA RÉGION ANATOMIQUE ÉTUDIÉE
FIGURE 1
ET LA RADIOGRAPHIE DU MEMBRE
Région SUPÉRIEUR
anatomique Examen complémentaire possible
Épaule h Vue axillaire ou transscapulaire

(en cas de présomption de luxation)
Clavicule
Poignet h Vue du scaphoïde (en cas de douleur Épaule
à la tabatière anatomique) Humérus ou bras
h Vue du canal carpien (en cas de douleur (inadéquat pour évaluer
l’épaule et le coude)
du versant palmaire)
Coude
Main h Doigt spécifique (en cas de douleur Avant-bras
localisée à un doigt) (inadéquat
pour évaluer le
h Échographie ou IRM du pouce (en cas poignet et le coude)
d’entorse métacarpo-phalangienne
ou « pouce du skieur ») Poignet
Genou h Vue axiale de la patella (en cas de douleur Main

localisée à la patella)
h Plus souvent IRM (en cas de recherche
d’une atteinte associée des ménisques
et des ligaments)
h Tomodensitométrie (peut être
suffisante pour évaluer une fracture Figure de l'auteure.
d’un plateau tibial)
Cheville h Vue tangentielle postérieure du calcanéus

Prenons, par exemple, une requête pour une radiographie du
h Jambe (en cas de présomption d’atteinte
poumon. Une telle radiographie sert à évaluer le médiastin
de la syndesmose : fracture proximale
et le parenchyme pulmonaire, mais n’est pas optimale pour
de la fibula, dite fracture de Maisonneuve)
faire ressortir le détail des côtes. En pareil cas, le meilleur
h IRM (en cas de résultat négatif à la
examen est un « hémithorax » (correspondant à la cage
radiographie et de douleur persistante
thoracique). Les incidences et les paramètres techniques
malgré le traitement)
différents permettront de faire ressortir les côtes. Ainsi, si
h Arthro-tomodensitométrie ou arthro-IRM
une demande pour une radiographie du poumon comporte
(pour évaluer une lésion ostéochondrale)
la mention « éliminer une fracture des côtes » dans la section
Pied h Vue tangentielle des sésamoïdes (en cas « Renseignements cliniques », le technologue, s’il est alerte,
de douleur sous le premier métatarsien) demandera au radiologiste s’il doit plutôt faire un hémithorax.
h Tomodensitométrie ou IRM (en cas
de présomption d’atteinte de l’articulation En indiquant la région de la douleur maximale, vous facili-
tarsométatarsienne) terez l’interprétation par le radiologiste. On comprend alors
pourquoi il ne faut pas employer la mention « éliminer une
fracture » seule. Le rapport du radiologiste n’en sera que plus
procéder à l’examen en absence de ces renseignements cli- utile pour valider ou invalider votre hypothèse diagnostique.
niques, car cette section permet parfois de corriger le tir si Regardons un autre exemple : il est parfois difficile d’établir
la région anatomique spécifiée sur la requête est trop vague. si un petit fragment d’os est une fracture aiguë ou ancienne.
Ainsi, si l’emplacement de la douleur est mentionné dans Si le radiologiste sait que cet endroit est douloureux, il
la section « Renseignements cliniques » et que le techno- pourra mieux évaluer cette possibilité et ainsi vous guider
logue en radiologie est alerte, il pourra faire un examen plus dans le suivi ou les autres examens d’imagerie nécessaires.
adéquat. Néanmoins, mieux vaut inscrire le bon examen
d’emblée pour éviter une perte de temps et une irradia- Le type de traumatisme (léger ou important) et les anté-
tion supplémentaire au patient si jamais il devait retourner cédents oncologiques du patient constituent d’autres
prendre d’autres radiographies. Les figures 1 et 2 montrent informations pertinentes pour le radiologiste qui pourra
l’étendue de chaque examen radiologique. soupçonner une fracture pathologique (sur ostéoporose

//
CORRESPONDANCE ENTRE RAPPORT PRÉLIMINAIRE D’UN
LA RÉGION ANATOMIQUE ÉTUDIÉE RADIOLOGUE LORSQUE LE RAPPORT
FIGURE 2 TABLEAU II
ET LA RADIOGRAPHIE DU MEMBRE RADIOLOGIQUE EST DEMANDÉ
INFÉRIEUR RAPIDEMENT
Attention rapport urgent

( Fracture
( Extension intra-articulaire
Hanche ( Déplacée
( Non déplacée
( Luxation/subluxation
( Découverte urgente autre : ___________________________
Fémur
ou cuisse ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Tableau de l’auteure.
Genou
derniers doivent avoir une politique de gestion des cas prio-

ritaires par les cabinets de radiologie. Je vous invite donc
Jambe*
fortement à entrer en communication avec les cliniques
affiliées à votre lieu de pratique pour connaître la procédure
Cheville à suivre selon vos ressources locales et vos besoins dans le
but commun d’améliorer les soins du patient lors de son par-
Pied
(inadéquat pour cours dans notre système de santé. Par exemple, certains
évaluer la cheville) milieux utilisent un formulaire de prescription donné tandis
que d’autres demandent de cocher une case sur la requête
pour indiquer que le cas est urgent et que le rapport doit être
obtenu le jour même. À défaut d’un formulaire spécifique,
* N’inclut pas tout le membre inférieur, mais seulement la partie entre le
genou et la cheville. vous pouvez écrire « STAT » ou « Rapport préliminaire SVP »
Figure de l'auteure. directement sur la requête. Chaque cabinet peut vous faire
part du mode de transmission du rapport préliminaire selon
ses ressources (ex. : faire transcrire en priorité ce rapport
ou lésion métastatique, par exemple) et, par conséquent, et l’envoyer par télécopieur dans l’heure qui suit ou encore
recommander des examens complémentaires différents garder le patient jusqu’à la lecture de son examen puis
(scintigraphie osseuse, ostéodensitométrie). transmettre le résultat par télécopieur ou lui remettre en
mains propres le rapport préliminaire sur lequel le radiolo-
Comme M. Malo n’a pas mal aux doigts ni aux os métacar- giste aura inscrit les informations importantes pour la prise
piens, vous lui prescrivez une radiographie du poignet droit en charge (tableau II).
(sans la main) et demandez la vérification du scaphoïde
sur la requête pour obtenir les clichés pertinents. Vous lui Par contre, mieux vaut ne pas indiquer « si fracture, envoyer
prescrivez également une radiographie de la cheville et du à l’urgence » sur votre requête, car cette phrase peut être
pied droits, car la douleur s’étend assez distalement sur le contraignante tant pour le radiologiste que pour le patient.
cinquième métatarsien. Vous immobilisez la main et le pied Est-ce vraiment nécessaire d’envoyer le patient attendre
et dites au patient que vous le rappellerez pour lui commu- plusieurs heures à l’urgence pour une fracture de la pha-
niquer ses résultats. lange d’un orteil ? Une telle remarque décharge également
le médecin traitant de sa responsabilité du suivi. Vous devez
INTERPRÉTATION D’UN EXAMEN RADIOLOGIQUE donc chercher à savoir comment s’effectue, dans votre
Quand recevrez-vous le rapport radiologique ? Y a-t-il une milieu, l’accès aux chirurgiens orthopédistes ou plasticiens
procédure spécifique dans votre milieu pour les cas plus et tenter d’établir une procédure pour que le patient ayant
urgents ? Depuis la modification, en 2009, du cadre juri- une fracture soit vu rapidement (pas obligatoirement le jour
dique concernant les laboratoires d’imagerie médicale, ces même) pour une prise en charge ou un suivi, selon le cas. Une
radiographie (radiologiste ou non) arrête de chercher une
1 RADIOGRAPHIE DU PIED GAUCHE EN OBLIQUE
deuxième anomalie potentielle lorsqu’il voit une première.
Pourtant l’association d’une fracture et d’une luxation
nécessitera souvent une prise en charge différente.
D’autres informations pertinentes peuvent être recherchées

dans le rapport radiologique. Ainsi, les termes « réaction
périostée » ou « cal osseux » évoquent plutôt une fracture
subaiguë, voire ancienne, ou encore une fracture de fatigue
(photo 1). L’anamnèse devrait vous avoir mis sur la piste si le
patient vous a mentionné que la douleur était présente avant
le jour de la consultation. Y a-t-il eu un autre trauma dans
le passé ? Y a-t-il eu modifications des activités physiques
ou s’agit-il d’un contexte de surutilisation ?
SUIVI ET EXAMENS COMPLÉMENTAIRES

Vous recevez le rapport radiologique le jour même par télé-
copieur : « Poignet droit : pas de fracture à la radiographie
du poignet, mais gonflement des tissus mous sur le ver-
sant dorsal. Si vous soupçonnez une fracture du scaphoïde,
une tomodensitométrie ou une immobilisation suivie d’un
contrôle par radiographie dans les quatorze jours est recom-
mandée. Radiologie du pied et de la cheville droits : fracture
du cinquième métatarsien à sa diaphyse proximale et réac-
tion périostée associée. L’aspect et l’emplacement évoquent
une atteinte subaiguë, compliquée d’une fracture. » Quelle
est votre conduite à la suite de ce rapport ?
FRACTURE DE FATIGUE AVEC CAL OSSEUX (FLÈCHE) Si la présomption clinique de fracture est forte (ex. : douleur
À LA DIAPHYSE DU 3E OS MÉTATARSIEN à la tabatière anatomique associée à un gonflement impor-
Image fournie par l’auteure. tant), mais que le résultat de la radiographie est négatif, la
tomodensitométrie, rapide et efficace, constitue l’examen de
choix pour l’analyse des composantes osseuses. S’il s’agit
bonne communication et la collaboration de tous (médecin d’une fracture complexe et que le déplacement est difficile
traitant, orthopédiste, radiologiste, secrétaires et personnel à évaluer, la tomodensitométrie est aussi recommandée,
des cliniques médicales) sont donc primordiales. mais sera le plus souvent demandée par l’orthopédiste lors
du bilan préopératoire. L’examen d’imagerie par résonance
Que devrait contenir le rapport de radiologie ? Deux élé- magnétique, quant à lui, permettra d’observer les atteintes
ments sont essentiels dans un contexte traumatique : Y a-t-il non osseuses, c’est-à-dire celles des ligaments, des ménis-
une fracture ou non ? Y a-t-il un malalignement articulaire ques, des muscles, des tendons et des cartilages. S’il peut
(luxation ou subluxation) ou non ? Dans le cas d’une frac- repérer les fractures, surtout par l’œdème osseux qu’elles
ture, les précisions suivantes doivent également être produisent, il est cependant moins précis pour l’analyse
indiquées : extension intra-articulaire ou non ? Fracture des fragments osseux. Par conséquent, il sera surtout utilisé
déplacée ou non ? L’importance de vérifier ces éléments en cas de trauma du genou et de luxation récidivante de
vient du fait qu’une erreur fréquente en radiologie est le l’épaule (arthro-IRM dans ce cas), mais également comme
biais de satisfaction, c’est-à-dire que celui qui analyse la solution de rechange à l’échographie pour les tendons
APPLICATION
h Ortho 911
Application en français sur la prise en charge des fractures selon les différentes régions anatomiques et les lésions découvertes.

//
2
ou les ligaments superficiels des doigts, des orteils et de
RADIOGRAPHIE DE LA CHEVILLE DROITE
la cheville.
Une anomalie de la fonction motrice devrait toujours inci-

ter le médecin à demander un autre examen, en plus de la
radiographie simple. À l’examen clinique, si une rupture
tendineuse est soupçonnée, l’échographie ou l’IRM est
recommandée. L’échographie a l’avantage de permettre
une évaluation dynamique pour déterminer s’il s’agit d’une
rupture complète ou partielle15. Par contre, peu de cabinets
de radiologie générale offrent des services d’échographie
musculosquelettique. La disponibilité de cette modalité s’en
trouve ainsi limitée. L’IRM est l’autre option, souvent plus
accessible. Encore une fois, renseignez-vous pour savoir si
un radiologiste de votre milieu offre l’échographie musculo-
squelettique, qui est plus rapide et moins coûteuse.
Par ailleurs, certaines fractures ne nécessitent pas de suivi

ni de consultation spécialisée. C’est le cas de la fracture de
Hillsachs, qui représente plutôt une impaction du coin supé-
rolatéral de la tête de l’humérus, conséquence de la luxation
antérieure de l’épaule. Même chose pour la plupart des frac-
tures des phalanges distales (houppe) et pour les fragments
de type « écaille osseuse » qu’on retrouve fréquemment à
la cheville et qui constituent plutôt un arrachement liga- FRACTURE EN ÉCAILLE DE L’EXTRÉMITÉ DISTALE DE LA MALLÉOLE
mentaire qu’une réelle fracture et qui devraient donc être LATÉRALE (FLÈCHE SIMPLE) ASSOCIÉE À UN ŒDÈME DES PARTIES
traitées comme une déchirure ligamentaire (photo 2). MOLLES PÉRIMALLÉOLLAIRES (FLÈCHE DOUBLE)
RETOUR SUR L’AMORCE
ET CONCLUSION
Vous revoyez M. Malo et lui transmettez les résultats de pour évaluer l’os et à un examen d’IRM (ou à une échogra-
ses examens. Il vous indique effectivement ressentir une phie musculosquelettique si cette modalité est disponible)
douleur depuis plusieurs semaines sur le rebord latéral pour évaluer les structures non osseuses (ménisques,
de la cheville et du pied depuis qu’il a changé d’emploi. ligaments, tendons, etc.). Enfin, pour améliorer la fluidité
Cette douleur s’est aggravée subitement au moment de du parcours du patient dans notre système de santé, il est
sa chute, ce qui confirme votre hypothèse d’atteinte subai- important d’établir une communication et une collaboration
guë, compliquée d’une fracture. Quant à son poignet, vous avec les cabinets de radiologie et les chirurgiens orthopé-
l’immobilisez en attendant la tomodensitométrie, qui sera distes ou plasticiens pour obtenir un rapport radiologique
effectuée dans les 72 heures à votre hôpital affilié. rapide en cas de fracture possible et faciliter la prise en
charge par le service d’orthopédie au besoin. //
En conclusion, la première étape dans l’évaluation radiolo-
gique d’une possible fracture est de déterminer précisément Date de réception : le 26 avril 2015
Date d’acceptation : le 11 juin 2015
la région anatomique que l’on veut voir. Peu de vues supplé-
mentaires sont alors nécessaires. Les possibilités sont La Dre Véronique Freire n’a signalé aucun conflit d’intérêts.
énoncées dans le tableau I 8-13. L’examen complémentaire,
lorsqu’il est demandé, se résume à une tomodensitométrie

h Critères d’Ottawa (cheville)
Di Liddo L. Les blessures en médecine sportive pédiatrique. Soyez en avant de la course ! Le Médecin du Québec 2012 ; 47 (6) : 35-41.
THÈMES DE
FORMATION CONTINUE
DES PROCHAINS NUMÉROS
h Lors de la prescription d’une radiographie, le méde-
cin a très peu de vues supplémentaires à demander
spécifiquement, s’il précise bien la région anatomique
à regarder. JANVIER LES TRAUMATISMES
CRANIO-CÉRÉBRAUX LÉGERS
h Dans le rapport radiologique, deux éléments sont
2016
essentiels dans un contexte traumatique : Y a-t-il frac
ture ou non ? Y a-t-il malalignement articulaire (luxa
tion ou subluxation) ou non ?
h S’il existe une forte présomption clinique de fracture et
FÉVRIER
que le résultat de la radiographie simple est négative, LES PROBLÈMES EN CPE ET EN GARDERIE
la tomodensitométrie demeure l’examen de choix pour 2016
analyser les composantes osseuses.
BIBLIOGRAPHIE MARS LES SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX

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13. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria (Stress “fatigue/ JUILLET
insufficiency” fracture, including sacrum, excluding other vertebrae). Reston : LES PNEUMONIES
le Collège ; 2011. 9 p.
14. Federative Committee on Anatomical Terminology (FCAT). Terminologia ana
2016
tomica: International anatomical terminology. Stuttgart : Georg Thieme Verlag ;
1998. 300 p.
15. Madan SS, Pai DR, Kaur A et coll. Injury to Ulnar Collateral Ligament of Thumb.
Orthop Surg2014 ; 6 (1) : 1-7.
L’auteure remercie la Dre Maryse Guérin, du cabinet de radiologie

Léger et associés, pour son aide et son point de vue extrahospitalier
sur les cliniques médicales et leur fonctionnement.

//
TRAVAILLER…C’EST TROP DUR !
SURTOUT APRÈS UNE FRACTURE
Vous commencez votre journée au service de consultation sans rendez-vous avec… encore
des fractures. Ne sachant pas quand les patients obtiendront un suivi clinique ou un rendez-vous
en spécialité pour leur fracture, vous leur prescrivez un arrêt de travail avec une date de retour
indéterminée. Testez vos connaissances en répondant au jeu-questionnaire ci-dessous.
Véronique Godbout
VRAI FAUX
1. Moins de la moitié des travailleurs absents pendant six mois pour cause de
maladie ou de blessure parviendront à reprendre le travail. ( (
Le tabagisme est un facteur servant à fixer la durée de l’arrêt de travail d’un

2. patient qui se présente au service de consultation sans rendez-vous pour ( (
une fracture.
Votre patient a besoin d’une botte de marche pendant six semaines, mais doit
3. prendre sa voiture pour se rendre au travail. Vous devez lui prescrire un arrêt ( (
de travail de la même durée.
4. Un patient peut conduire avec un plâtre au membre supérieur. ( (
5. La durée moyenne d’un arrêt de travail pour une fracture du radius distal est
de sept jours pour un travail sédentaire. ( (
Vous prescrivez des travaux légers à un patient. Selon la Commission cana-

6. dienne des droits de la personne, l’employeur a l’obligation d’appliquer votre ( (
prescription.
7. La CSST est liée par le diagnostic que vous inscrivez sur le rapport d’évolu-
tion, malgré un diagnostic différent retenu par l’expert désigné de l’employeur. ( (
8. Le délai de carence d’une assurance invalidité n’inclut pas la période entre

la blessure et la consultation en spécialité. ( (
9. Le médecin a l’obligation de faire un suivi clinique avant le retour au travail

du patient. ( (
La Dre Véronique Godbout, chirurgienne orthopédiste, exerce au CHUM et est professeure adjointe
de clinique au Département de chirurgie de l’Université de Montréal. Elle termine actuellement
des études spécialisées en médecine d’assurance et d’expertise à l’Université de Montréal.
TAUX DE RETOUR AU TRAVAIL FACTEURS INFLUANT
FIGURE DES EMPLOYÉS ABSENTS EN RAISON TABLEAU SUR LA DURÉE D’UN ARRÊT
D’UNE MALADIE OU D’UNE BLESSURE2 DE TRAVAIL APRÈS UNE FRACTURE4
h Type de travail : travail sédentaire, physique (léger ou lourd)
60 %
h Type de fracture : comminution, stabilité, membre inférieur
50 % ou supérieur
h Type de traitement : conservateur ou chirurgical
40 %
h Dominance du côté atteint
30 % h Nécessité de conduire une voiture
20 %
10 % complication (cal vicieux ou non-consolidation) survient,

0% une prolongation de l’arrêt de travail pourrait avoir lieu selon
3 mois 6 mois 12 mois la présence ou non d’autres facteurs de risque. Les fac-
teurs qui peuvent avoir une influence sur la durée d’un arrêt
de travail sont expliqués dans le tableau 4.
1. MOINS DE LA MOITIÉ DES TRAVAILLEURS
ABSENTS PENDANT SIX MOIS POUR CAUSE Il est possible de trouver des exemples de durée d’arrêt de
DE MALADIE OU DE BLESSURE PARVIENDRONT travail et de facteurs qui pourraient influer sur ces durées4.
À REPRENDRE LE TRAVAIL. VRAI. Les complications éventuelles sont à prendre en compte
Selon une statistique connue, seulement la moitié des tra- au fur et à mesure qu’elles surviennent. Le type de travail,
vailleurs retrouvent leur emploi après un arrêt de travail de l’emplacement de la fracture et les gains secondaires sont
six mois pour maladie ou blessure1. Dans une étude améri- des facteurs importants dont il faut tenir compte au moment
caine, ce taux était encore plus bas, soit 20 % de retour au de fixer la durée optimale d’un arrêt de travail prescrit à un
travail après six mois d’arrêt2 (figure2). patient ayant une fracture.
Plusieurs raisons expliquent ce faible pourcentage de retour 3. VOTRE PATIENT A BESOIN D’UNE BOTTE
au travail, dont la perte de l’identité professionnelle, des rela- DE MARCHE PENDANT SIX SEMAINES, MAIS
tions sociales au travail et de l’estime de soi. La dépression est DOIT PRENDRE SA VOITURE POUR SE RENDRE
plus fréquente chez ces personnes et constitue, le cas échéant, AU TRAVAIL. VOUS DEVEZ LUI PRESCRIRE
un facteur négatif en vue du retour au travail. Par ailleurs, UN ARRÊT DE TRAVAIL DE LA MÊME DURÉE. FAUX.
les gains secondaires contribuent à maintenir les patients Dans l’article 33 de son règlement sur les conditions d’ac-
hors du travail. Ils peuvent inclure un salaire non imposable, cès à la conduite d’un véhicule automobile5, la SAAQ stipule
le remboursement des frais de santé (orthèses, traitements, que l’immobilisation d’un membre est incompatible avec la
etc.), le paiement des factures, etc. (ex. : hypothèque) selon conduite automobile, à moins que la personne démontre qu’elle
le type d’assurances. Plus une absence se prolonge, plus peut conduire de façon sécuritaire. Il est donc vrai que votre
le patient risque de ne pas retourner travailler. Il est donc patient ne pourra utiliser sa voiture pour aller au travail.
important de garder cette notion en tête à chaque arrêt de Cependant, ça ne veut pas dire qu’il ne peut travailler pendant
travail que vous signez, particulièrement si vous savez que tout le temps qu’il aura sa botte. Vous devez d’abord détermi-
vous ne ferez pas le suivi clinique du patient. S’il est possible ner s’il a un autre moyen de se rendre au travail : covoiturage
d’envisager des travaux légers, un horaire modifié ou toute ou transport en commun. Le travail à domicile est également
autre adaptation pour permettre au travailleur de rester une avenue à explorer. Plusieurs entreprises sont prêtes à
connecté à son milieu de travail, tous en sortiront gagnants. faire des accommodements pour conserver leur employé
actif, continuer à bénéficier de son expertise et éviter de cher-
2. LE TABAGISME EST UN FACTEUR SERVANT cher un remplaçant. En outre, la compagnie d’assurances (ou
À FIXER LA DURÉE DE L’ARRÊT DE TRAVAIL la CSST, la SAAQ ou un autre tiers payeur) ou même l’em-
D’UN PATIENT QUI SE PRÉSENTE AU SERVICE ployeur peut accepter les frais de taxi en raison de l’avantage
DE CONSULTATION SANS RENDEZ-VOUS financier qu’ils lui procurent. Par conséquent, le médecin
POUR UNE FRACTURE. FAUX. doit bien évaluer le type de travail effectué et, si possible,
Bien que le tabagisme constitue un facteurde ralentissement de maintenir le patient dans son statut de travailleur actif.
la guérison osseuse et une cause établie de non-consolidation
de la fracture3, il n’est pas encore reconnu pour justifier la L’immobilisation d’une articulation qui sert à la conduite (ge-
prescription initiale d’un arrêt de travail prolongé. Si une nou, cheville, coude, poignet, doigt) peut rendre la conduite

//
dangereuse. L’apprentissage en vue de compenser une perte raisonnable toute personne ayant des incapacités, sauf si les
de fonction est possible, mais dure en général jusqu’à six coûts engendrés nuiraient au rendement de l’entreprise9,10.
mois. La SAAQ ne reconnaît donc pas l’apprentissage visant
à compenser une immobilisation temporaire de quelques Il est reconnu qu’une absence prolongée du travail est néfaste
semaines. De plus, à la fin de l’immobilisation, l’articulation pour la santé mentale, physique et sociale des patients11,12.
ne reprend pas ses capacités immédiatement. Le patient Le médecin doit donc s’informer auprès du patient de la
pourrait ainsi avoir besoin de quelques semaines d’adap- relation employeur-employé et des possibilités de retour au
tation pour récupérer toutes ses fonctions de conducteur. travail précoce avec adaptations (modification des horaires,
des tâches et du poste de travail, travail à domicile, etc.).
4. UN PATIENT PEUT CONDUIRE Le médecin n’est pas la personne qui connaît le mieux les
AVEC UN PLÂTRE AU MEMBRE SUPÉRIEUR. VRAI. exigences du milieu de travail de son patient. Cependant, il
Bien qu’il n’existe aucun guide de pratique formel, la conduite est le mieux placé pour établir les mouvements à éviter ou
d’un véhicule avec une immobilisation plâtrée reste cepen- la tolérance à l’effort, par exemple. Autrement dit, il doit fixer
dant controversée. Une étude américaine6 a révélé que les les restrictions et les limitations fonctionnelles.
pires résultats de conduite sont obtenus lorsque le membre
supérieur gauche est immobilisé, peu importe la dominance h Restriction : activité que le patient ne doit pas faire sous
des sujets. Ce constat est probablement lié au manque d’es- peine d’aggraver son état.
pace occasionné par la portière à gauche, ce qui rend les h Limitation : activité que le patient ne peut pas accomplir
manœuvres difficiles. Le port d’un plâtre de l’avant-bras parce qu’il n’en a pas la capacité.
droit ne nuisait pas à la conduite alors que les autres types
d’immobilisation du membre supérieur avaient un effet Pour prescrire un arrêt de travail permettant au travailleur
négatif sur les habiletés de conduite. Dans une revue de de reprendre ses fonctions le plus tôt possible, il faut être en
littérature7, les immobilisations sous le coude semblaient mesure d’évaluer le risque, la capacité et la tolérance13. Le
moins risquées. Par ailleurs, aucune loi ni position officielle risque donne lieu à l’émission de restrictions fonctionnelles,
ne traite de la conduite automobile avec un plâtre. Il existe la capacité est associée à l’émission de limitations fonction
plutôt une recommandation d’avoir une fonction motrice et nelles, et la tolérance entraîne l’émission de restrictions
une mobilité normale des deux membres supérieurs. Aucune d’horaires de travail (encadré13).
mention n’est faite concernant la différence entre un véhi-
cule automatique et une voiture manuelle. En cas de doute Avec ces notions en tête, le médecin peut retourner un pa
sur les capacités de conduite d’un patient, le médecin peut lui tient au travail en émettant des restrictions et des limitations,
faire passer un test sur route par un ergothérapeute ou par la tout en assurant la guérison de ses blessures. L’employeur
SAAQ. Cette évaluation est permise dans un contexte d’at- doit faire de son mieux pour lui offrir un poste qui respecte
teinte permanente seulement. Comme le port du plâtre est ces restrictions et ces limitations. Cependant, il n’est pas tenu
temporaire, la SAAQ ne recommande pas cette évaluation par la Loi de les respecter absolument.
en cas de fracture. Elle suggère plutôt de ne pas conduire
pendant la durée de l’immobilisation. Les frais d’évaluation 7. LA CSST EST LIÉE PAR LE DIAGNOSTIC QUE
peuvent être remboursés si le patient a été victime d’un acci- VOUS INSCRIVEZ SUR LE RAPPORT D’ÉVOLUTION,
dent couvert par la SAAQ8. MALGRÉ UN DIAGNOSTIC DIFFÉRENT RETENU
PAR L’EXPERT DÉSIGNÉ DE L’EMPLOYEUR. VRAI.
5. LA DURÉE MOYENNE D’UN ARRÊT DE TRAVAIL Le diagnostic que vous écrivez sur le formulaire revêt une
POUR UNE FRACTURE DU RADIUS DISTAL EST DE importance particulière. En effet, la CSST applique la Loi
SEPT JOURS POUR UN TRAVAIL SÉDENTAIRE. VRAI. sur les accidents du travail et les maladies professionnelles
Vrai. Bien qu’il n’existe aucune référence québécoise dispo- (LATMP)14. Pour rendre ses décisions administratives, elle
nible, plusieurs sites4 indiquent des durées d’arrêt de travail s’appuie non seulement sur l’information médicale fournie
en fonction de la blessure subie. Ces durées varient d’une par le médecin traitant, mais y est liée. Un médecin traitant
source à l’autre et ne constituent en général qu’une indi- qui pose un diagnostic général sans avoir fait de diagnostic
cation puisque divers facteurs doivent être pris en compte. différentiel et sans mentionner qu’il s’agit d’une hypothèse
diagnostique pourrait voir la CSST refuser la demande de
6. VOUS PRESCRIVEZ DES TRAVAUX LÉGERS son patient en raison d’une divergence d’opinion entre le
À UN PATIENT. SELON LA COMMISSION médecin traitant et le médecin désigné par l’employeur. Si
CANADIENNE DES DROITS DE LA PERSONNE, vous êtes certain de ne pas faire le suivi clinique d’un patient,
L’EMPLOYEUR A L’OBLIGATION D’APPLIQUER émettez une ou plusieurs hypothèses diagnostiques. Ainsi,
VOTRE PRESCRIPTION. FAUX. si le diagnostic devait changer à la suite des évaluations,
La Commission canadienne des droits de la personne men- la divergence d’opinions deviendrait moins probable. De
tionne que l’employeur a un devoir d’accommoder de façon plus, il est possible que la CSST vous envoie des rapports
ENCADRÉ EXEMPLES DE RESTRICTIONS ET DE LIMITATIONS APRÈS UNE FRACTURE13
Restriction fonctionnelle
Un patient présentant une fracture non déplacée, mais instable, à la cheville gauche peut se mouvoir en béquilles en évitant la mise
en charge sur le membre blessé. Le risque associé à une mise en charge précoce est un déplacement de la fracture, qui peut aller
jusqu’au cal vicieux (pseudoarthrose) ou à l’absence de consolidation. Le médecin émet donc comme restriction fonctionnelle d’éviter
la mise en charge du membre inférieur gauche. Par conséquent, si le patient est en mesure de se déplacer avec des béquilles et que son
employeur lui permet d’accomplir ses tâches conformément à cette restriction, le travailleur est capable d’effectuer son travail (avec
ou sans modifications).
Limitation fonctionnelle
Un patient ayant une ankylose articulaire post-traumatique ne peut plus fléchir son genou à plus de 90 degrés. Il n’est donc plus capable
d’adopter la position accroupie. Le médecin traitant émet donc une limitation fonctionnelle indiquant que son patient doit éviter de
fléchir son genou à plus de 90 degrés.
Tolérance de restrictions d’horaires de travail

Un patient présentant un syndrome fémoropatellaire après une fracture de la patella non déplacée aura de la difficulté à tolérer la
position assise prolongée. Une restriction d’horaire de travail pourrait donc être émise afin de tenir compte des symptômes du patient.
à remplir (formulaire d’information médicale écrite, par sans rendez-vous et que vous orientez votre patient vers un
exemple) pour l’aider dans ses décisions administratives. autre médecin, vous devez assurer le suivi jusqu’à ce que
l’autre médecin prenne la relève. Vous êtes donc respon-
8. LE DÉLAI DE CARENCE D’UNE ASSURANCE sable de ce patient jusqu’à nouvel ordre. Selon la durée de
INVALIDITÉ N’INCLUT PAS LA PÉRIODE ENTRE l’arrêt de travail, un suivi clinique sera nécessaire avant
LA BLESSURE ET LA CONSULTATION de planifier un retour au travail.
EN SPÉCIALITÉ. FAUX.
Le délai de carence est la période entre le début d’une L’article 68 précise que le médecin doit, pour juger de l’ap-
invalidité (ex. : une blessure) et le versement d’une pre- titude d’une personne à exécuter un travail, s’en tenir à
mière prestation. Sa durée diffère d’un contrat à l’autre la recherche des informations pertinentes. Pour juger de la
et fera varier le prix de la police d’assurance15. Il est sou- capacité du retour au travail, il doit se fier à des informations
vent fixé à 30, 60, 90 ou 120 jours. Prenons l’exemple cliniques récentes.
d’un patient dont l’assurance prévoit un délai de carence
de 90 jours. À partir du moment de son accident (ex. : une En résumé, évitez de donner un arrêt de travail dépassant
fracture du poignet), il devra être complètement invalide la date du prochain suivi clinique lorsque c’est possible. Au
pendant trois mois avant de pouvoir recevoir des pres- besoin, revoyez le patient et favorisez un retour progressif
tations. Il est alors fort probable que la fracture guérisse ou des travaux adaptés.
avant même que le travailleur n’ait le droit de recevoir
une première prestation. Ce patient aurait donc avantage CONCLUSION
à retourner le plus rapidement possible sur le marché La prescription d’un arrêt de travail peut entraîner de nom-
du travail pour éviter une perte de revenus substantielle. breuses conséquences pour les patients. Ce geste anodin ne
prend que quelques secondes, mais peut rendre un patient
9. LE MÉDECIN A L’OBLIGATION DE FAIRE inapte à un retour au travail éventuel. Il est donc important
UN SUIVI CLINIQUE AVANT LE RETOUR de bien évaluer les facteurs déterminant la durée poten-
AU TRAVAIL DU PATIENT. VRAI. tielle d’un arrêt de travail et de ne pas prolonger l’arrêt
Bien que le Code de déontologie des médecins ne réponde indûment. La compréhension du processus administratif
pas directement à cette question, il contient deux articles par lequel passera notre formulaire d’arrêt de travail aidera
pouvant être interprétés en ce sens16. grandement à le remplir de façon adéquate pour éviter les
embûches à un retour au travail optimal. //
L’article 33 mentionne que le clinicien qui dirige un patient
vers un autre médecin reste responsable de ce dernier aussi Date de réception : le 15 juin 2015
Date d’acceptation : le 29 juin 2015
longtemps que l’autre médecin ne l’a pas pris en charge. Si
vous soupçonnez une fracture au service de consultation La Dre Véronique Godbout n’a signalé aucun conflit d’intérêts.

//
SERVICES OFFERTS
CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR AUX MÉDECINS OMNIPRATICIENS
h Le type de travail, l’emplacement de la fracture et la
présence de gains secondaires sont des facteurs impor- ÉPARGNE ET INVESTISSEMENT
tants pour établir la durée optimale d’un arrêt de travail Compte d’épargne libre d’impôt (CELI)
prescrit à un patient présentant une fracture. Investissement – Liquidité
Régime enregistré d’épargne-retraite (REER)
h Un travailleur en arrêt de travail pendant six mois a
Compte de retraite immobilisé (CRI)
entre 20 % et 50 % de chance de retourner sur le marché Fonds enregistré de revenu de retraite (FERR)
du travail. Fonds de revenu viager (FRV)
h Évitez de donner un arrêt de travail dépassant la date du Régime enregistré d’épargne-études (REEE)
prochain suivi clinique. Au besoin, revoyez le patient et Régime enregistré d’épargne-invalidité (REEI)
envisagez un retour progressif ou des travaux adaptés. Régime volontaire d’épargne-retraite (RVER)
Courtage en valeurs mobilières
(REER autogéré, courtage de plein exercice)
Fonds FMOQ
Autres fonds communs de placement
BIBLIOGRAPHIE
Produits d’Épargne Placements Québec
1. Alarie M, Allaire D, Allard R et coll. Gestion du mieuxêtre – Guide de gestion de
Dépôts à terme
l’incapacité à l’intention des gestionnaires de la fonction publique fédérale.
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tion ; 2013. 7 p. Résidence Inn Marriott, Montréal : 1 800 678-6323
12. American College of Occupational and Environmental Medicine. Public affairs: Le Nouvel Hôtel, Montréal : 1 800 363-6063
The personal physician’s role in helping patients with medical conditions stay
at work or return to work. Elk Grove Village : le Collège ; 2008.
13. Talmage JB, Melhorn JM, Hyman MH. How to think about work ability and work TÉLÉPHONIE
restrictions: risk, capacity, and tolerance. Dans : Talmage JB, Melhorn JM, Télus : 1 855 310-3737, no de groupe : 93936
Hyman MH, rédacteurs. Guides to the evaluation of work ability and return to
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14. Langlois P. La LATMP et vous, le médecin qui a charge : votre rôle. Le Médecin
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FMOQ : 514 878-1911 ou 1 800 361-8499
15. Lewandowski R. Assurance invalidité : ce qu’il faut savoir. La Presse 1er oc-
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16. Québec. Code de déontologie des médecins, chapitre M-9, r. 17, à jour au
1er septembre 2015. Québec : Éditeur officiel du Québec ; 2015.
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h Les lignes directrices relatives Membres inférieurs
aux demandes d’examen en radiologie h Les règles d’Ottawa
http://car.ca/fr/standards-guidelines/guidelines.aspx
www.ohri.ca/emerg/cdr/ankle.html
Grâce à ses guides, l’Association canadienne des radiologis-
Règles permettant d’établir s’il faut prendre une radiographie
tes veut aider les médecins à utiliser et à interpréter les résul-
du pied ou de la cheville en cas de douleur.
tats des examens d’imagerie. Voir les sections D (système
musculosquelettique) et J (traumatisme). h Les fractures de l’articulation de la cheville :
évaluation et traitement
h Les fractures de fatigue
www.aerzteblatt.de/int/archive/article?id=160219
www.aafp.org/afp/2011/0101/p39.html
Une bonne évaluation et un traitement adéquat des fractures de
Les fractures de fatigue, fréquentes chez les athlètes et les
la cheville sont déterminants dans la guérison et dans la pré-
militaires, nécessitent selon les cas une intervention immé-
vention de l’arthrite post-traumatique.
diate ou une évaluation et un soulagement un peu plus long.
h Les effets des exercices de réadaptation
Membres supérieurs sur une fracture de la cheville
www.minervamedica.it/en/journals/
h Les lignes directrices sur le traitement
europa-medicophysica/article.php?cod=R33Y2009N03A0431
des fractures du radius distal
Cette revue systématique Cochrane conclut que le fait de com-
www.aaos.org/Research/guidelines/DRFguideline.asp
mencer les exercices de réadaptation avec une attelle amovible
L’American Academy of Orthopaedic Surgeons veut faciliter
après une fixation chirurgicale diminue grandement les limita-
les décisions cliniques, notamment en évaluant l’applicabilité
tions à l’activité, mais entraîne parfois des effets indésirables.
des guides de pratique aux différents types de patients.
h Le traitement d’une fracture ouverte de la cheville
h Les mythes et les données probantes
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3228491/
sur le traitement des fractures du radius distal
Les auteurs puisent dans plusieurs articles scientifiques pour
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3345125/
proposer des conseils sur l’intervention chirurgicale, les soins
Certaines croyances répandues font l’objet d’une controverse
de la plaie et le traitement médicamenteux d’une fracture
et sont même remises en question par la recherche.
ouverte de la cheville.
h Les fractures des doigts et les dislocations fréquentes h Le traitement des fractures
www.aafp.org/afp/2012/0415/p805.html
ostéochondrales traumatiques du genou
Après un examen physique rigoureux et une radiographie, www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3843186/
l’omnipraticien réduira les dislocations rapidement et envi-
Cette méta-analyse montre l’absence d’indications probantes
sagera dans certains cas précis le renvoi vers un spécialiste.
dans le traitement des fractures ostéochondrales trauma-
h Les fractures de Bennett tiques du genou et un taux d’échec de 17 % des traitements
www.racgp.org.au/afp/201106/42658 courants.
Les fractures de Bennett, causées par un choc sur le pouce
ou le poing fermé, doivent le plus souvent être traitées par POUR LES PATIENTS
un chirurgien de la main. h Les fractures
h Le traitement des fractures des membres supérieurs www.aboutkidshealth.ca/Fr/HealthAZ/
ConditionsandDiseases/Injuries/Pages/FractureHome.aspx
chez l’enfant et l’adolescent
www.aerzteblatt.de/int/archive/article?id=79887 Informations destinées aux enfants, mais utiles aussi pour
les adultes.
En premier, soulager la douleur. Ensuite, décider si le trai-
tement doit se faire à l’hôpital ou au service de consultation h Gare aux fractures !
externe. Les échecs thérapeutiques résultent le plus souvent www.doctissimo.fr/html/dossiers/fractures/fractures.htm
d’une mauvaise compréhension des caractéristiques parti-
Sport, accidents, conséquences de l’ostéoporose... Les fractures
culières à l’âge des patients.
constituent des ruptures brutales d’un os à la suite d’un choc
violent ou d’une chute. Comment réagir face à ces traumatis-
mes ? Quels sont les moyens d’accroître son capital osseux ? //
* Les interventions chirurgicales, diagnostiques ou invasives nécessitant une interruption de l’anticoagulothérapie en raison du risque de saignement
comprennent : neurochirurgie (chirurgie intracrânienne ou rachidienne), chirurgie cardiaque (pontage aortocoronarien ou remplacement d’une
valvule cardiaque), chirurgie vasculaire majeure (réparation d’un anévrisme de l’aorte abdominale, pontage aortofémoral), chirurgie urologique
majeure (prostatectomie, résection d’une tumeur de la vessie), chirurgie orthopédique majeure d’un membre inférieur (arthroplastie de la hanche
ou du genou), résection pulmonaire, anastomose intestinale, certaines interventions invasives (biopsie du rein, biopsie de laprostate, conisation
cervicale, péricardiocentèse, polypectomie ou biopsies coliques), autre chirurgie intra-abdominale, autre chirurgie intrathoracique, autre chirurgie
orthopédique ou autre chirurgie vasculaire1.
Prière de consulter la monographie de produit respective pour les directives spécifiques.

1. Verma Atul et al. 2014 Focused Update of the Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Atrial Fibrillation. Can J Cardiol 2014;30:1114-1130.
//
POST-TEST
LES FRACTURES AU SERVICE DE CONSULTATION
SANS RENDEZ-VOUS
POUR VOTRE PADPC-FMOQ
1. QUELLE EST LA MEILLEURE POSITION POUR IMMOBILISER UN DOIGT TRAUMATISÉ ?
A Position de fonction, légèrement fléchie C Immobilisation sans attelle de syndactylie

B Extension interphalangienne complète D Aucune
2. QUELLE FRACTURE PEUT ÊTRE SUIVIE EN CABINET ?
A Fracture ouverte avec peu de déplacement C Fracture de la phalange distale (P3) non déplacée,
des fragments et « fracture du boxeur » non déplacée
B Fracture en voie de guérison avec ankylose D Petite fracture-arrachement interphalangienne
importante
3. LA PLAIE OUVERTE D’UNE FRACTURE DU RADIUS DISTAL SE TROUVE HABITUELLEMENT :
A du côté radial ; C du côté dorsal ;

B du côté palmaire ; D du côté ulnaire.
4. QUEL ÉNONCÉ SUR L’IMMOBILISATION D’UN POIGNET COMPORTANT UNE FRACTURE

DU RADIUS DISTAL EST FAUX ?
A Il faut appliquer une attelle plâtrée de façon que les articulations métacarpophalangiennes soient libres.
B Un plâtre circonférentiel peut toujours être appliqué en cas de douleur aiguë.
C Il n’est pas nécessaire d’immobiliser le coude.
D Après une réduction fermée, le plâtre ne maintiendra pas la réduction à un niveau acceptable la plupart du temps.
5. PARMI LES ÉNONCÉS SUIVANTS SUR LA FRACTURE DE JONES, LEQUEL EST VRAI ?
A On la traite comme les autres fractures du cinquième C Elle ne nécessite aucune immobilisation.
métatarsien. D Elle est longue à guérir et susceptible
B Elle guérit rapidement. Le patient peut vite de présenter un retard de consolidation.
marcher dessus.
6. QUEL EST LE POURCENTAGE DE FRACTURE DE LA COLONNE VERTÉBRALE LOMBAIRE

ASSOCIÉ AUX FRACTURES DU CALCANÉUS ?
A 0 % C 10 %
B 5 % D 15 %
Les réponses seront publiées dans trois mois dans le numéro de mars 2016.
POST-TEST
LES FRACTURES AU SERVICE DE CONSULTATION
SANS RENDEZ-VOUS (suite)
POUR VOTRE PADPC-FMOQ
7. EN CAS DE FRACTURE DU POUCE DROIT ET DE GONFLEMENT DES TISSUS MOUS. QUEL EXAMEN
EST NÉCESSAIRE ?
A Aucun D Tomodensitométrie du pouce droit
B Radiographie de la main droite  Résonance magnétique du pouce droit
C Radiographie du pouce droit
8. LE RAPPORT RADIOLOGIQUE NE MONTRE PAS DE FRACTURE, MAIS UNE LÉGÈRE SUBLUXATION

MÉTACARPOPHALANGIENNE DU POUCE. QUEL EXAMEN SUPPLÉMENTAIRE DEMANDEZ-VOUS ?
A Aucun D Tomodensitométrie du pouce droit
B Radiographie avec contrainte  Échographie (si offerte) ou IRM du pouce droit
C Arthrographie du pouce droit
9. LA DURÉE OPTIMALE D’UN ARRÊT DE TRAVAIL DÉPEND DE TOUS LES FACTEURS SUIVANTS,
SAUF UN. LEQUEL ?
A Type de travail C Type de couverture salariale du patient
B Type de fracture (CSST, assurances, travailleur autonome)
D Nécessité de conduire un véhicule
10. CONCERNANT L’ASPECT ADMINISTRATIF DE L’ARRÊT DE TRAVAIL POUR UN PATIENT PRÉSENTANT

UNE FRACTURE, QUEL ÉNONCÉ EST VRAI ?
A Un patient prestataire d’une assurance invalidité reçoit le même pourcentage de son salaire,
quelle que soit la durée de son arrêt de travail.
B La CSST n’est pas liée au diagnostic émis par le médecin traitant.
C Les gains secondaires n’influent pas sur la motivation d’un patient à retourner au travail.
D Un patient en arrêt de travail pendant un an a 20 % de chance de reprendre son emploi.
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BRANCHÉS ! REMPLISSEZ VOTRE POST-TEST EN LIGNE,

C’EST FACILE ET RAPIDE !
1. Allez sur lemedecinduquebec.org. résultat immédiatement. La FMOQ vous attribuera trois

2. Cliquez sur l’onglet « Post-test » en haut de la page. heures de crédits de catégorie 1 qui seront automatiquement
3. Connectez-vous en utilisant votre mot de passe ajoutées à votre PADPC-FMOQ si vous obtenez une note
OU activez votre profil d’utilisateur. minimale de 60 %. Répondez avant le 1er mars 2016.
4. Remplissez le post-test correspondant et obtenez votre 5. Votez pour votre article « Coup de cœur » du mois.
RÉPONSES DU POST-TEST DE SEPTEMBRE 2015 : 1. c 2. b 3. d 4. a 5. c 6. c 7. d 8. c 9. d 10. b

Félicitations aux 1140 médecins qui ont obtenu trois heures de crédits de catégorie 1 en répondant au post-test d’août 2015 !

I N F O - C O M P R I M É E
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VORTIOQUOI ?
VORTIOXÉTINE, NE DÉPRIMEZ PAS !
La prise en charge d’un patient souffrant d’une dépression majeure représente souvent un défi.
Les taux d’efficacité des médicaments actuellement offerts sont généralement peu
impressionnants. En effet, environ les deux tiers des patients n’atteindraient pas
la rémission après un premier antidépresseur1,2.
Anne Bhéreur et Nicolas Dugré
Quant aux options non pharmacologiques, comme la psy- l’anxiété en modulant les systèmes de la noradrénaline, de la
chothérapie, elles sont difficiles d’accès pour la plupart des dopamine, de l’histamine et de l’acétylcholine2,4. Les réper-
patients. Les traitements médicamenteux sont nombreux, cussions cliniques chez l’humain, autrement que sur la
mais le profil d’effets indésirables, les interactions ainsi que dépression, ne sont toutefois pas encore bien étudiées4.
les diverses précautions ou contre-indications propres à
chacun rendent le choix de traitement complexe. Par ailleurs, Une étude a montré l’efficacité de la vortioxétine dans le
plus de 40 % des patients ne prendraient plus leur antidé- traitement aigu et d’entretien du trouble dépressif majeur. En
presseur dans les 90 jours après le début du traitement3. phase aiguë, la vortioxétine s’est en effet avérée supérieure
L’arrivée de nouvelles molécules est donc la bienvenue. au placebo dans plusieurs essais à répartition aléatoire de
six à huit semaines menées chez des patients de 18 à 88 ans
VOUS VOULEZ PRESCRIRE LA VORTIOXÉTINE ? souffrant d’un trouble dépressif majeur selon les critères
LISEZ CE QUI SUIT ! suivants : diminution du score à l’échelle de dépression de
La vortioxétine est un nouvel antidépresseur indiqué dans Montgomery-Asberg (MADRS), taux de réponse (diminu-
le traitement du trouble dépressif majeur chez l’adulte. Elle tion du score MADRS > 50 %) et atteinte d’une rémission
est commercialisée au Canada depuis octobre 2014 sous le (score MADRS < 10)5. Dans d’autres études similaires, la
nom de Trintellix (Brintellix aux États-Unis). Il s’agit d’un vortioxétine ne s’est cependant pas révélée supérieure au
inhibiteur sélectif du recaptage de la sérotonine (ISRS), placebo2. Dans une revue de dix essais à répartition aléa-
multimodal en raison de son affinité pour plusieurs récep- toire, des taux de réponse et de rémission de 34 % à 72 % et de
teurs sérotoninergiques. Il possède des propriétés agonistes 21 % à 49 % ont respectivement été signalés2. Ces résultats
sur les récepteurs 5-HT1A et antagonistes sur les récep- sont semblables à ceux des antidépresseurs actuellement
teurs 5-HT1D, 5-HT3 et 5-HT7 ainsi que des propriétés recommandés en première ligne. Toutefois, aucune compa-
agonistes partielles sur les récepteurs 5-HT1B4. Ces proprié- raison statistique directe n’a été publiée. Il est donc difficile
tés multiples pourraient avoir des effets cliniques positifs de comparer la vortioxétine aux autres antidépresseurs2.
sur la mémoire, les fonctions cognitives, l’apprentissage et
La Dre Anne Bhéreur, médecin de famille, exerce au GMF-UMF Sacré-Cœur et à l’Hôpital

du Sacré-Cœur de Montréal. M. Nicolas Dugré, pharmacien, pratique au sein du même établissement.
CARACTÉRISTIQUES PRINCIPALES EFFETS INDÉSIRABLES LES PLUS
TABLEAU I
DE LA VORTIOXÉTINE2,4, 5 FRÉQUENTS DE LA VORTIOXÉTINE,
TABLEAU II
CONTRE-INDICATIONS ET
Indication PRÉCAUTIONS5
h Traitement du trouble dépressif majeur chez l’adulte
Effets indésirables fréquents

Posologie h Nausées
h Début du traitement chez l’adulte : 10 mg, 1 f.p.j.,
h Constipation
avec ou sans nourriture
h Augmentation progressive possible par palier de 5 mg
h Vomissements
à 10 mg, jusqu’à 20 mg par jour
h Douleur abdominale
Ajustement posologique Contre-indications et précautions

Adultes > 65 ans : h Hypersensibilité au produit ou à l’un de ses ingrédients
h Début : 5 mg, 1 f.p.j.
h Utilisation d’un IMAO (notamment le linézolide et le
h Dose . 10 mg/j ; prudence, car il existe peu de données4,5
bleu de méthylène, deux molécules possédant aussi
Ces doses peuvent aussi être utilisées chez les patients des propriétés de type IMAO) dans les quatorze jours
sensibles aux effets indésirables. précédant la prise de vortioxétine
Ajustement rénal et hépatique5 h Innocuité et efficacité non établies chez les enfants, les
h Aucun ajustement recommandé en cas d’insuffisance femmes enceintes et celles qui allaitent
hépatique légère ou modérée ; non recommandée en cas h Des hyponatrémies ont parfois été signalées, donc
d’insuffisance hépatique grave contrôle à considérer chez les patients à risque
h Aucun ajustement en cas d’insuffisance rénale (patients âgés, patients prenant un diurétique, etc.)
Selon une étude à répartition aléatoire contre placebo sur la patients, sont habituellement d’intensité légère à modérée et
prolongation de la vortioxétine chez des patients en rémis- sont présentes surtout durant les deux premières semaines2,5.
sion, la vortioxétine constitue un traitement d’entretien
efficace du trouble dépressif majeur. Après vingt-quatre Plusieurs effets indésirables sont liés à la prise d’ISRS. Bien
semaines, 13 % des patients sous vortioxétine avaient que ces effets n’aient pas été nécessairement décrits pour
rechuté contre 26 % de ceux sous placebo (P = 0,0013)6. la vortioxétine, il est concevable de penser qu’ils pourraient
survenir avec celle-ci. Les ISRS sont notamment associés
Les caractéristiques principales de la vortioxétine sont à une faible hausse du risque de fractures et possiblement
détaillées dans le tableau I 2,4,5. une diminution de la densité minérale osseuse5 ainsi qu’à
un risque accru de saignements5. Il faut donc être vigilant
LES PIÈGES À ÉVITER et envisager une cytoprotection gastrique chez les patients
La vortioxétine à doses élevées doit être cessée progres- à risque7. Une augmentation du risque de convulsions a
sivement afin de limiter l’apparition de symptômes de été décrite avec certains antidépresseurs. C’est pourquoi
sevrage2,5. En effet, bien que la longue demi-vie d’élimina la vortioxétine devrait être employée avec prudence chez
tion de la vortioxétine (66 heures) puisse évoquer une les patients ayant des antécédents de convulsions. Enfin,
meilleure tolérance à l’arrêt du médicament, des symp- l’instauration d’un traitement par un ISRS a été associée à
tômes de sevrage (céphalées, étourdissements, vertiges, une augmentation des idées et des comportements suici-
tensions musculaires et irritabilité) ont été signalés lors daires2,5. Les patients devraient donc être avisés des risques.
d’un arrêt brusque2,4,5.
Par ailleurs, contrairement aux autres ISRS, la vortioxétine
Bien que le comprimé ait la forme d’une amande et pos- semble causer peu d’effets indésirables sur le plan sexuel5,8.
sède un enrobage, il peut probablement être écrasé, car il Dans les diverses études ayant mesuré ces effets à l’aide
ne possède aucun mode de libération particulier et son de l’échelle ASEX d’évaluation des troubles sexuels dans
enrobage est inactif. la dépression, leur fréquence pour la vortioxétine (16 % –
34 %) semble liée à la dose et est légèrement supérieure au
JE FAIS UNE RÉACTION : placebo à une dose de 10 mg ou plus par jour5,8. En com-
EST-CE QUE CE SONT MES PILULES ? paraison, la fréquence des effets indésirables sur le plan
Les effets indésirables les plus fréquents de la vortioxétine sexuel pour certains ISRS atteint 80 % dans les études9. La
sont les nausées, les vomissements et la constipation5 vortioxétine ne semble pas non plus avoir d’effets impor-
(tableau II 5). Les nausées, qui toucheraient de 20 % à 30 % des tants sur la masse corporelle2,5.

I N F O - C O M P R I M É E
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Y A-T-IL UNE INTERACTION
AVEC MES AUTRES MÉDICAMENTS ? CE QUE VOUS DEVEZ RETENIR
En raison de ses propriétés sérotoninergiques, la vortioxétine
prise en association avec d’autres agents sérotoninergi
h La vortioxétine est un nouvel antidépresseur au
ques, comme les IMAO ou les antidépresseurs tricycliques, mécanisme d’action novateur.
accroîtrait le risque de syndrome sérotoninergique2,5. Il faut h Son efficacité en monothérapie dans le traitement
également être prudent avec les médicaments pouvant du trouble dépressif majeur fait l’objet de données
hausser le risque de saignement, comme les anticoagulants, probantes. Cependant, il est difficile actuellement
les antiplaquettaires ou les anti-inflammatoires non stéroï- de la comparer à celles des autres antidépresseurs,
diens (AINS). La vortioxétine est métabolisée par plusieurs car aucune comparaison statistique directe n’a
cytochromes, mais principalement par l’isoenzyme CYP2D6 été publiée.
du cytochrome P450. La dose de vortioxétine devrait être h Son profil d’effets indésirables pourrait en faire
diminuée de moitié avec un inhibiteur puissant de l’isoen-
un choix intéressant, particulièrement chez les
zyme CYP2D6 (ex. : bupropion, cinacalcet et quinidine) et
patients chez qui l’on voudrait éviter une prise de
pourrait être augmentée en présence d’un inducteur (ex. :
poids ou des effets indésirables sur le plan sexuel.
rifampicine, carbamazépine et phénytoïne)2,5. Les patients
possédant un faible ou un puissant métabolisme par cette h Son prix est beaucoup plus élevé que celui d’autres
isoenzyme pourraient aussi avoir besoin de doses plus antidépresseurs existants.
faibles ou plus fortes. Enfin, la vortioxétine se liant fortement
aux protéines plasmatiques, elle pourrait engendrer une
élévation de la fraction libre d’un autre médicament se liant BIBLIOGRAPHIE
également aux protéines plasmatiques et inversement5. 1. Kennedy SH, Lam RW, Parikh SV et coll. Canadian Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) clinical guidelines for the management of
major depressive disorder in adults. J Affect Disord 2009 ; 117 (suppl. 1) :
Il est intéressant de mentionner qu’un allongement de l’inter S1-S64.
valle QT n’a pas été noté après quatorze jours de traitement 2. Pearce EF, Murphy JA. Vortioxetine for the treatment of depression. Ann
par la vortioxétine dans un essai à répartition aléatoire Pharmacother 2014 ; 48 (6) : 758-65.
menée chez 340 patients sains10. La prudence est toutefois 3. Olfson M, Marcus SC, Tedeschi M et coll. Continuity of antidepressant
treatment for adults with depression in the United States. Am J Psychiatry
de mise étant donné le peu de données disponibles et l’ab-
2006 ; 163 (1) : 101-8.
sence de données chez des patients susceptibles de souffrir 4. Garnock-Jones KP. Vortioxetine: a review of its use in major depressive disor-
de torsades de pointes. der. CNS Drugs 2014 ; 28 (9) : 855-74.
5. Lundbeck Canada inc. Monographie de Trintellix. Montréal : Lundbeck ; 2014.
ET LE PRIX ? Site Internet : www.lundbeck.com/upload/ca/fr/files/pdf/monographie_
produit/Trintellix/Trintellix.pdf (Date de consultation : le 15 juillet 2015).
La vortioxétine est offerte en comprimés de 5 mg, 10 mg
6. Boulenger JP, Loft H, Florea I. A randomized clinical study of Lu AA21004 in the
et 20 mg5. Un traitement coûte de 80 $ à 100 $ par mois prevention of relapse in patients with major depressive disorder. J Psycho
selon la dose, sans les honoraires du pharmacien. En com- pharmacol 2012 ; 26 (11) : 1408-16.
paraison, le prix du citalopram (générique) est de 7,19 $ par 7. INESSS. Algorithme d’utilisation des anti-inflammatoires non stéroïdiens
mois pour la dose de 20 mg. (AINS). Québec : l’Institut : 2010. 14 p.
8. Alvarez E, Perez V, Artigas F. Pharmacology and clinical potential of vortioxetine
in the treatment of major depressive disorder. Neuropsychiatr Dis Treat 2014 ;
EST-CE SUR LA LISTE OU PAS ? 10 : 1297-307.
La vortioxétine n’est pas inscrite sur la liste des médi- 9. Serretti A, Chiesa A. Treatment emergent sexual dysfunction related to antide-
caments remboursés par le régime public d’assurance pressants: a meta-analysis. J Clin Psychopharmacol 2009 ; 29 (3) : 2159-66.
médicaments du Québec. // 10. Wang Y, Nomikos GG, Karim A et coll. Effect of vortioxetine on cardiac repola-
rization in healthy adult male subjects: results of a thorough QT/QTc study.
Clin Pharm Drug Dev 2013 ; 2 (4) : 298-309.
La Dre Anne Bhéreur et M. Nicolas Dugré n’ont signalé aucun conflit
d’intérêts.
ERRATUM
Deux erreurs se sont glissées dans la colonne de droite de la page 50 de la chronique « Info-comprimée » d’août 2015. Il aurait fallu lire :
Une crème qui associe à la fois l’acyclovir à 5 % (dans un nouvel excipient qui favoriserait la pénétration) et un agent anti-inflammatoire (hydrocorti
sone à 1 %) a récemment fait son apparition sur le marché. Dans l’étude pivot de bonne qualité méthodologique comportant 1443 patients, ce traite-
ment a diminué la gravité, principalement en réduisant l’apparition de lésions ulcérées chez 42 % des patients traités contre 35 % chez les patients
prenant l’acyclovir seul et 26 % dans le groupe témoin (excipient uniquement), soit un nombre de patients à traiter d’environ 6 pour l’association
acyclovir-hydrocortisone et de 15 pour l’acyclovir seul afin d’éviter l’apparition de lésions ulcérées chez une personne.
1er NOVEMBRE 2015
AU 31 JANVIER 2016
MÉDECINS À TARIF HORAIRE
OU À HONORAIRES FIXES
CETTE PÉRIODE PEUT ÊTRE IMPORTANTE POUR VOUS
Depuis le 1er novembre 2015, le mode de rémunération mixte est entré en
vigueur dans certains secteurs d’activité en CLSC et en UMF.
Si vous pratiquez dans ces secteurs d’activité, vous avez jusqu’au 31 janvier 2016
pour adhérer au mode mixte et ainsi bénéficier d’une rétroactivité. Au-delà de ce délai,
vous devrez attendre la date de renouvellement de votre nomination pour adhérer
au mode mixte sans avoir droit à la rétroactivité.
Pour vous aider à effectuer votre choix, la FMOQ a mis en ligne (www.fmoq.org)
plusieurs outils (documents, présentations vidéo, outils de simulation, etc.).
De plus, pour vous faciliter la tâche de facturation auprès de la RAMQ,

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dont une interface de transmission par Internet des plus faciles d’utilisation,
et ce, à des tarifs très concurrentiels. Grâce à l’expérience acquise avec les
médecins en santé publique et en santé au travail inscrits au mode mixte
et nous ayant confié leur facturation depuis le 1er juillet 2015, nous bénéficions
maintenant d’une solide expertise dont nous souhaitons vous faire profiter.
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Une filiale à part entière de la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec

et une agence de facturation dûment accréditée auprès de la RAMQ
Z O N E T E C H N O
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CHOISIR UNE IMPRIMANTE
On me pose souvent la question : « Que dois-je acheter comme imprimante ? »
Voici les points à prendre en compte au moment de l’achat d’une imprimante.
Gilles Tousignant
CONNAÎTRE SES BESOINS fonctionnant en mode WiFi. Cependant, de nos jours, la plu-
Avant de se présenter chez un marchand, il est important part des imprimantes de qualité sont dotées des options
de bien évaluer ses besoins. Noir et blanc ? Couleur ? Volume WiFi, ePrint, AirPrint. C’est ce que nous recommandons.
de copies ? Numériseur ? Télécopieur ? Photos ? Recto
verso ? Imprimer depuis une tablette et un téléphone intel- Pour imprimer depuis une tablette ou un téléphone intelli-
ligent ? WiFi ? gent, il est essentiel que l’imprimante puisse se connecter à
votre réseau sans fil. Pour ce faire, la manœuvre est simple.
JET D’ENCRE OU LASER Une fois l’imprimante en marche, il est nécessaire de la
Pour un grand volume de copies en noir et blanc, l’impri- configurer en y ajoutant le nom du réseau sans fil et le mot
mante laser constitue le meilleur choix. Malgré le coût plus de passe. En ce qui concerne les appareils Apple, l’impri-
élevé des cartouches d’encre, le coût par copie sera réduit mante doit obligatoirement posséder la technologie AirPrint.
de moitié. Pour que l’impression soit possible, le iPad ou iPhone doit
être sur le même réseau WiFi que l’imprimante. Il suffit de
IMPRESSION EN COULEUR choisir « Imprimer » sur l’iPad qui cherchera l’imprimante
Pour l’impression en couleur, l’imprimante à jet d’encre et lancera l’opération en un rien de temps.
représente le meilleur choix. Certaines offrent une qualité
d’impression aussi élevée que celles au laser. L’option « ePrint » permet d’imprimer à distance (Internet) à
l’aide d’une adresse courriel assignée à l’imprimante.
PHOTOS
Imprimer des photos est bien pratique. Cependant, les coûts DES APPLICATIONS iPAD POUR IMPRIMER
sont exorbitants. Il est donc préférable d’en confier l’im- DE TOUTES LES IMPRIMANTES
pression à de grandes chaînes qui offrent des promotions Il n’est pas toujours nécessaire de se procurer une nouvelle
à faible coût. imprimante pour imprimer depuis l’iPad ou l’iPhone. Plu-
sieurs applications permettent cette opération avec toute
CARTOUCHES D’ENCRE imprimante branchée sur un ordinateur.
Cet élément est à considérer. En effet, certaines imprimantes,
peu chères à l’achat, entraînent des coûts astronomiques en Vous n’avez qu’à suivre les directives du développeur de l’ap-
raison de la piètre performance de leurs cartouches d’encre. plication et à télécharger un petit logiciel sur votre ordinateur.
Il est donc important de vérifier non seulement le coût
d’achat des cartouches, mais aussi leur rendement en nom- Pour imprimer, vous devez ouvrir le document dans l’ap-
bre de copies imprimées par cartouche. Vous pourrez ainsi plication. Lorsque vous donnez la commande « Imprimer »,
faire des économies substantielles. Certains commerces l’application communique avec le logiciel
spécialisés offrent des cartouches réusinées. Dans certains téléchargé sur l’ordinateur, qui passera la
cas, les réductions de prix peuvent atteindre 40 %. Il peut commande à l’imprimante. Évidemment, vous
être intéressant de valider avec ce genre de fournisseurs, l’aurez deviné, l’ordinateur doit être sur le
avant l’achat de l’imprimante, si le modèle convoité accepte même réseau WiFi que le iPad. C’est un peu
les cartouches réusinées. plus compliqué, mais vous éviterez ainsi les
coûts liés à l’achat d’une imprimante neuve.
WIFI, ePRINT, AIRPRINT Nous recommandons l’application Printer Pro,
Si vous imprimez vos documents exclusivement à partir de que nous avons testée. Cette dernière dispose
votre ordinateur, inutile de vous procurer une imprimante d’une version gratuite pour valider si le fonctionnement est
adéquat. Si l’essai est positif, téléchargez la version com-
plète au coût de 7,99 $.
M. Gilles Tousignant, physiothérapeute et
gestionnaire à la retraite, est formateur en Bonne impression ! //
nouvelles technologies dans le domaine de la santé.

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7pOpSKRQH
D R O I T A U B U T
LES NOUVELLES ACTIVITÉS DES PHARMACIENS –II

En vigueur depuis le 20 juin 2015, la Loi modifiant la Loi sur la pharmacie
(ancien projet de loi no 41) permet désormais aux pharmaciens d’exercer certaines activités
médicales jusqu’alors réservées aux médecins. Dans notre article d’octobre dernier,
nous avons résumé ces nouvelles activités.
Christiane Larouche
Nous répondrons maintenant à certaines de vos questions traitant. Des outils de communication ont de plus été créés
concernant les rôles et les responsabilités des médecins pour assurer le respect de ces principes par le pharmacien.
et des pharmaciens concernant le partage de ces activi-
tés professionnelles. Nous tenterons plus particulièrement LES NOUVELLES ACTIVITÉS PERMETTENT-ELLES
de clarifier le rôle et les responsabilités du médecin de AU PHARMACIEN DE POSER DES DIAGNOSTICS ?
famille lorsqu’il est informé que le pharmacien a fait une Le diagnostic des maladies demeure une activité réservée
intervention auprès d’un de ses patients, comme renouve- uniquement au médecin. Le pharmacien ne peut donc pas
ler ou ajuster une ordonnance ou demander des analyses poser de diagnostic ni effectuer les nouvelles activités dans le
de laboratoire. but de poser un diagnostic1. Cependant, le pharmacien peut
procéder à des évaluations dans les limites de son champ
NOUVELLES ACTIVITÉS DES PHARMACIENS d’exercice et en tirer certaines conclusions. C’est notam-
Le pharmacien peut désormais exercer les activités sui- ment ce qui lui permet de prescrire des médicaments pour
vantes en respectant certaines conditions : des situations ne nécessitant aucun diagnostic préalable
h prolonger l’ordonnance d’un médecin ; et qui sont spécifiquement nommés dans le règlement,
h prescrire des analyses de laboratoire ; comme la supplémentation vitaminique en périnatalité ou
h prescrire un médicament lorsqu’aucun diagnostic n’est la contraception orale d’urgence. Par ailleurs, le pharmacien
requis ; est formé pour surveiller le traitement médicamenteux. C’est
h prescrire des médicaments pour certains problèmes dans ce cadre qu’il peut prescrire des analyses de laboratoire.
bénins ;
h ajuster l’ordonnance d’un médecin ; EST-CE QUE TOUS LES PHARMACIENS PEUVENT
h substituer un médicament en cas de rupture d’approvi- EXERCER CES NOUVELLES ACTIVITÉS ?
sionnement ; L’encadrement légal prévoit l’ensemble des conditions et
h administrer un médicament afin d’en démontrer l’usage des modalités d’exercice de ces nouvelles activités afin
approprié. qu’elles ne soient exercées que si le pharmacien possède
la formation, les compétences et les connaissances néces-
LES NOUVELLES ACTIVITÉS DU PHARMACIEN saires. Le pharmacien doit donc satisfaire à toutes ces
VONT-ELLES FAVORISER LES PRATIQUES conditions et modalités pour pouvoir exercer une activité
EN SILO ET CRÉER DE LA CONFUSION QUANT réservée. Et il est seul responsable de ses actes à cet égard.
AU SUIVI DES PATIENTS ?
Un encadrement et des balises sévères ont été mis en place Certaines activités exigent une formation préalable et
par l’Ordre des pharmaciens du Québec et le Collège des d’autres pas. Les activités qui ne demandent aucune for-
médecins du Québec pour éviter que les nouvelles activités mation préalable sont les suivantes :
des pharmaciens se réalisent en silo, sans lien avec le suivi h la prolongation d’une ordonnance ;
du patient par son médecin traitant. Les principes encadrant h la prescription d’une ordonnance lorsqu’aucun diagnostic
la prestation des nouvelles activités prévoient donc que le n’est requis ;

pharmacien doit prioriser l’intérêt du patient, favoriser la h la prescription des analyses de laboratoire aux fins de la
continuité des soins et collaborer avec les autres profes- surveillance du traitement médicamenteux.
sionnels, notamment en communiquant avec le médecin
LE PHARMACIEN EST-IL ENTIÈREMENT AUTONOME
ET RESPONSABLE LORS DE L’EXÉCUTION
Me Christiane Larouche, avocate, travaille DE CES NOUVELLES ACTIVITÉS RÉSERVÉES ?
au Service juridique de la Fédération Le pharmacien est entièrement responsable d’exercer
des médecins omnipraticiens du Québec. ces nouvelles activités dans le respect des normes de
pratique reconnues par sa profession et conformément aux h prescription d’un médicament pour un problème bénin
conditions et modalités associées à l’exercice de ces nou- prévu par règlement ;
velles activités1. h prescription et interprétation d’une analyse de laboratoire
en pharmacie de quartier ;
Suivant son code de déontologie2, le pharmacien possède h prolongation d’une ordonnance faite par un médecin ;
les devoirs suivants : h modification de la dose d’un médicament prescrit par le
h inscrire au dossier du patient les actes qu’il a accomplis médecin ;
dans le cadre des services rendus et qui requièrent un h substitution d’un médicament par un autre en cas de rup-
suivi de sa part (article no 41), notamment lors de la pres- ture d’approvisionnement.
cription d’un examen de laboratoire ou d’un ajustement
d’ordonnance ; Le pharmacien est, par ailleurs, fortement encouragé à
h exercer ses activités avec compétence et selon les don- informer le médecin traitant qu’il a réalisé l’une ou l’autre
nées scientifiquement acceptables et les normes profes- des activités suivantes :
sionnelles reconnues (article no 34) ; h prescription d’un médicament pour une situation n’exi-
h se comporter avec dignité, courtoisie, respect et intégrité geant pas de diagnostic ;

dans ses rapports professionnels. À cette fin, il doit notam- h modification de la forme, de la quantité ou de la posologie
ment collaborer avec les membres des autres ordres pro- d’un médicament prescrit par le médecin.
fessionnels, ainsi que chercher à établir et à maintenir des
relations harmonieuses (article no 86). L’administration d’un médicament pour en démontrer
l’usage approprié est en fait la seule des sept nouvelles acti-
Le pharmacien qui ne respecterait pas les normes de pra- vités du pharmacien pour laquelle le médecin ne recevra
tique généralement reconnues par ses pairs ou les règles aucune communication.
et modalités associées à l’exercice des nouvelles activités
par voie réglementaire pourrait de plus engager sa respon- COMMENT LE PHARMACIEN DOIT-IL INFORMER
sabilité professionnelle. LE MÉDECIN DE SON INTERVENTION AUPRÈS
D’UN DE SES PATIENTS ?
QUELLES SONT LES RESPONSABILITÉS Le pharmacien doit utiliser l’un des deux formulaires de com-
DU MÉDECIN FACE À L’EXERCICE munication créés par le Collège et par son ordre pour faciliter
DE CES NOUVELLES ACTIVITÉS ? les communications, soit le formulaire de communication
Le médecin n’est pas responsable de la conduite profes- pour information ou le formulaire de communication pour
sionnelle du pharmacien. Il est cependant entièrement attention requise4. Ne pas les utiliser serait inacceptable.
imputable de sa propre conduite par rapport à l’exercice
des nouvelles activités du pharmacien3. Il est donc essentiel QUAND LE PHARMACIEN DOIT-IL UTILISER
qu’il comprenne le cadre entourant l’exercice des nouvelles LE FORMULAIRE DE COMMUNICATION
activités du pharmacien pour savoir où se situent ses pro POUR INFORMATION ?
pres obligations professionnelles. Comme nous le verrons Le pharmacien doit utiliser ce formulaire quand il veut
avec les questions qui suivent, les obligations du médecin simplement informer le médecin traitant ou l’infirmière
portent essentiellement sur sa gestion des formulaires de praticienne spécialisée qu’il est intervenu auprès d’un de
communications reçues du pharmacien et la qualité de ses leurs patients, soit parce qu’il a prolongé une ordonnance,
interventions, le cas échéant. substitué un médicament à un autre (rupture d’approvision-
nement), prescrit une analyse de laboratoire pour assurer
QUAND LE PHARMACIEN DOIT-IL INFORMER la surveillance du traitement médicamenteux, prescrit un
LE MÉDECIN D’UNE INTERVENTION médicament pour un problème bénin ou modifié la forme,
CONCERNANT SON PATIENT ? la posologie ou la durée du traitement sous ordonnance.
Le médecin devrait, la plupart du temps, être informé des
interventions du pharmacien, soit parce que ce dernier a QUE DOIT FAIRE LE MÉDECIN LORSQU’IL
l’obligation de le faire, soit parce que cette communication REÇOIT UN FORMULAIRE DE COMMUNICATION
lui est fortement recommandée par les deux ordres pro- POUR INFORMATION ?
fessionnels pour assurer la continuité du suivi du patient. Le médecin doit noter la réception et la prise de connais-
sance du formulaire. Il doit ensuite classer le formulaire dans
Ainsi, le pharmacien a l’obligation d’informer le médecin le dossier de son patient, comme il le ferait, par exemple,
traitant ou l’IPS responsable du suivi clinique qu’il a effectué pour le résultat d’un examen paraclinique qui ne dénote
l’une ou l’autre des activités suivantes : aucun problème.

D R O I T A U B U T
//
QUE DOIT FAIRE LE MÉDECIN QUE DOIT FAIRE LE MÉDECIN TRAITANT
S’IL CONSTATE UN PROBLÈME ? QUI REÇOIT UN FORMULAIRE DE COMMUNICATION
Si le médecin est d’avis que les informations que lui a trans- POUR INTERVENTION ?
mises le pharmacien par le formulaire révèlent une anomalie Le médecin doit prendre connaissance des informations
ou une erreur ou encore si une intervention du pharmacien transmises et décider du suivi requis dans le contexte. Le
n’est pas indiquée à la lumière du problème du patient, le médecin devra donc généralement revoir le dossier du patient
médecin devra prendre les mesures nécessaires pour pro- pour évaluer adéquatement les informations transmises par
téger le patient3. le pharmacien et le suivi qu’il convient de faire selon les
circonstances, soit :
Selon les circonstances, le médecin pourrait communiquer h communiquer avec le pharmacien s’il a des questions ;
avec le pharmacien ou le patient, ou même revoir le patient h faire connaître au pharmacien son opinion médicale et
pour procéder à une évaluation médicale ou à un examen ses recommandations (ex. : en lien avec la surveillance
paraclinique, au besoin. d’un traitement médicamenteux) ;
h conclure à la nécessité d’une évaluation médicale du
En bref, le médecin sera responsable de ses actions s’il voit patient et prévoir un rendez-vous à cette fin ;
un problème qui justifie une intervention de sa part lors de h prescrire d’emblée des tests complémentaires et prévoir
la réception du formulaire. ensuite une évaluation médicale, etc.
LE MÉDECIN A-T-IL UNE OBLIGATION DE SUIVI Bref, le médecin doit poser un jugement clinique sur la situa-
FACE AU PATIENT APRÈS LA RÉCEPTION tion soumise par le pharmacien et établir la conduite à tenir,
D’UN FORMULAIRE DE COMMUNICATION par lui ou par le pharmacien, selon les circonstances.
POUR INFORMATION ?
Le pharmacien est seul responsable du suivi du patient LE MÉDECIN EST-IL TENU DE CONFIRMER
associé à son intervention. Le médecin n’a donc pas à revoir QU’IL ACCEPTE OU REFUSE D’ASSURER
le patient avant le moment déjà prévu, sauf si un problème LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT ?
justifie une intervention de sa part. Oui. Comme le pharmacien demeure responsable du suivi
après l’envoi du formulaire, il doit obtenir l’assurance, ver-
QUAND LE PHARMACIEN DOIT-IL UTILISER balement ou par écrit, que le médecin assurera le suivi des
LE FORMULAIRE DE COMMUNICATION informations communiquées. Si un médecin traitant ne peut
POUR ATTENTION REQUISE ? assurer le suivi parce qu’il est absent ou refuse de confirmer
Le pharmacien doit utiliser ce formulaire dans certaines cir- par écrit qu’il assurera le suivi, le pharmacien devra trouver
constances afin d’attirer rapidement l’attention du médecin un autre médecin acceptant de le faire.
sur un élément de son intervention auprès du patient qui
nécessite une évaluation médicale ou une intervention du Rappelons que le médecin, tout comme le pharmacien, a l’obli-
médecin auprès du patient. gation de collaborer avec les autres professionnels « dans
le cadre de la prestation des soins de santé à un patient »5.
Le pharmacien utilisera ce formulaire dans les cas suivants :
h il n’a pas été en mesure de traiter un problème bénin à la COMMENT GÉRER ADÉQUATEMENT,
demande du patient ; DANS UN MILIEU DE PRATIQUE, LA RÉCEPTION
h il n’a pas été en mesure de prolonger une ordonnance à ET LE SUIVI DES FORMULAIRES TRANSMIS
la demande d’un patient ; PAR LE PHARMACIEN ?
h il a procédé à un ajustement de la dose d’une ordonnance Dans le guide d’exercice conjoint du Collège et de l’Ordre
faite par le médecin dans un contexte de sécurité ou d’at- des pharmaciens sur les nouvelles activités des pharma-
teinte de cibles thérapeutiques ; ciens, il est recommandé que chaque milieu d’exercice
h il a prescrit une analyse de laboratoire dans le cadre de la prévoit un mécanisme de suivi des formulaires de com-
surveillance médicamenteuse, dont le résultat nécessite munication « afin de donner suite de façon appropriée et
une opinion médicale. en temps opportun à ces communications1 ».
Sans égard aux circonstances ayant justifié l’envoi de ce Le mécanisme devrait s’inspirer des normes contenues dans
formulaire, le pharmacien demeure responsable d’assurer le le Cadre de gestion pour le suivi sécuritaire des résultats
suivi du patient tant et aussi longtemps qu’il n’est pas pris en d’investigation ou de dépistage6. Les médecins devraient
charge par son médecin traitant ou un autre professionnel ainsi formaliser de façon claire et explicite les modalités
compétent1. entourant la réception, l’analyse, le suivi et le classement de
ces formulaires. Des modalités de couverture à l’intérieur
d’un GMF ou d’une clinique où les médecins exercent en
groupe devraient de plus être définies. INDEX
LA MISE EN ŒUVRE DES NOUVELLES ACTIVITÉS DES ANNONCEURS
Les deux ordres vont assurer conjointement une surveil- ASTRAZENECA
lance par l’entremise d’un comité de vigie interordres, dont h Forxiga .................................................................................. 24
le mandat sera de soutenir la mise en œuvre de ces nou-
velles pratiques, de répondre aux questions des médecins, BOEHRINGER INGELHEIM
des pharmaciens et des autres professionnels et de favoriser h Corporatif .............................................................................66
la collaboration « optimale » des professionnels concernés. h Jardiance..............................................................................46
Ce comité peut également intervenir directement afin de
CENTRE INTÉGRÉ DE SANTÉ
résoudre les situations problématiques qui vont émerger
ET DE SERVICES SOCIAUX DES ÎLES
au quotidien. h Appel de candidatures ......................................................... 74
En résumé, le pharmacien et le médecin ont des obligations DÉVELOPPEMENT VILLÉGIATURE CR

qui leur sont propres dans le cadre de l’exercice des nou- h Terrains à vendre.................................................................. 37
velles activités du pharmacien.
FONDS FMOQ INC.
Le médecin est responsable d’assurer le suivi des formu- h Services................................................................................80
laires de communication en provenance du pharmacien de h Rémunération ...................................................................... 72
façon adéquate et diligente. Il devra noter la réception et la
FORMATION EN LIGNE FMOQ
prise de connaissance de chaque formulaire de communi-
cation transmis à son attention par le pharmacien. De plus,
h Forfaits ........................................................................ Couv. III
concernant les formulaires de communication pour infor-
IMS BROGAN
mation, il devra prendre toutes les mesures nécessaires
h Concours Prix IMS Brogan 17e édition .................................40
pour protéger son patient s’il constate qu’une situation peut
lui causer du tort. Concernant les formulaires de commu- LUNDBECK
nication pour intervention, le médecin devra, pour chaque h Trintellix ................................................................................32
formulaire, porter un jugement clinique sur la manière
la plus appropriée de donner suite aux informations que le LUSSIER DALE PARIZEAU
pharmacien lui aura communiquées. h Services................................................................................45
En toutes circonstances, le médecin devra noter dans le MYLAN

dossier toute intervention ou communication de sa part et
h Androgel ..........................................................................4 et 5
devra collaborer avec le pharmacien en priorisant l’intérêt
NOVARTIS
de son patient conformément à ses obligations déontolo-
h Ultibro .................................................................................. 52
giques. La qualité des communications entre pharmacien et
médecin sera donc déterminante pour réduire au minimum PAAB
les risques associés à l’exercice de ces nouvelles activités h Corporatif .............................................................................64
des pharmaciens. //
PURDUE
BIBLIOGRAPHIE h Biphentin .....................................................................27 et 83
1. Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. Loi 41. h Corporatif .................................................................... Couv. IV
Guide d’exercice. Les activités réservées aux pharmaciens. Montréal : le Collège
et l’Ordre : 2015 ; p. 1-46. SANOFI-AVENTIS
2. Québec. Code de déontologie des pharmaciens. LRQ, chapitre P-10, r. 7, à jour h Toujeo ......................................................................... 28 et 30
au 1er septembre 2015. Québec : Éditeur officiel du Québec ; 2015.
3. L’Association canadienne de protection médicale. La communication avec TAKEDA
les pharmaciens : Optimiser la thérapie médicamenteuse. Ottawa : l’Associa-
tion ; 2014. h Dexilant .......................................................................... 38-39
4. Collège des médecins du Québec. Activités partagées avec les pharmaciens. h Nesina .......................................................................... Couv. II
Montréal : le Collège ; 2015.
5. Québec. Code de déontologie des médecins, LRQ, chapitre M-9, r. 17, article 112.1,
à jour au 1er septembre 2015. Québec : Éditeur officiel du Québec ; 2015.
6. Billard M, Derome D, Lacasse LA et coll. Cadre de gestion pour le suivi LE MÉDECIN DU QUÉBEC
des résultats d’investigation ou de dépistage. Montréal : l’AQESSS, l’ACMDP, ACCEPTE LES ANNONCES
le CMQ ; 2012.
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QUESTIONNAIRE DE FIN D’ANNÉE
Dans ce numéro de décembre, nous vous invitons à répondre à notre traditionnel
questionnaire de fin d’année, qui fait un bref retour sur les publications parues au cours
de l’année qui s’achève. Prenez quelques minutes de votre temps pour évaluer
vos connaissances financières et fiscales, gage d’une solide santé financière.
VRAI FAUX
Les programmes d’assouplissement quantitatif, déployés par la Réserve

1. fédérale américaine entre 2008 et 2014 afin de relancer l’économie ébran- ( (
lée par la crise, constituent une première dans l’histoire de la finance.
En fixant un taux directeur, la Banque du Canada influe sur les taux d’in-
2. térêt à court terme, ce qui permet de maintenir l’inflation à un niveau bas, ( (
stable et prévisible.
Les droits successoraux américains ne s’appliquent pas aux biens détenus
3. par des citoyens canadiens. Au décès de ces derniers, la succession béné-

ficie donc d’une exemption fiscale complète sur leurs biens se trouvant ( (
aux États-Unis.
Puisque le président de la Réserve fédérale américaine est nommé par

4. le président des États-Unis, toutes les décisions de la Fed doivent être ( (
approuvées par ce dernier.
À l’exception des placements dans des sociétés étrangères cotées en

5. Bourse au Canada, il est obligatoire de déclarer les biens détenus à l’étran- ( (
ger si leur valeur totale excède 100 000 $ CA.
6. Depuis 2015, la cotisation maximale au CELI s’élève à 10 000 $ par année. ( (
7. Le budget fédéral de 2015 prévoit la révision à la baisse des retraits mini-

maux obligatoires d’un FERR pour les détenteurs de 71 à 94 ans. ( (
À partir de 2017, les sociétés par actions privées devront répondre à cer-
8. tains critères supplémentaires pour bénéficier du taux réduit d’imposition ( (
de 8 % (impôt du Québec) sur la première tranche de 500 000 $.
9. L’indicateur VIX, indice mesurant la volatilité du marché financier amé-

ricain, est unique en son genre. ( (
On peut contester un avis de nouvelle cotisation produit par les autorités
10. fiscales, en déposant un avis d’opposition. Dans ce cas-là, les montants

faisant l’objet du litige ne donnent pas lieu à des pénalités ni à des intérêts ( (
si le contribuable obtient gain de cause.
RÉPONSES :
1. Faux. La Fed n’a rien inventé, en 2008, en mettant sur pied 6. Vrai. Le budget fédéral de 2015 a haussé de 5500 $ à
son programme d’assouplissement quantitatif. La Banque 10 000 $ (sans indexation) la cotisation maximale annuelle
du Japon en avait déjà instauré un premier, en 2001, dans le dans un CELI. Source : Bonnes nouvelles pour les épar-
but de relancer l’économie nippone qui venait de traverser gnants. Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (9) : 87-8.
dix pénibles années de stagnation. Source : À quoi servent
les programmes d’assouplissement quantitatif ? (parties 1 7. Vrai. Le budget fédéral de 2015 a proposé de réduire les
et 2). Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (7) : 70 et 50 (8) : 59. retraits minimaux obligatoires entre 71 et 94 ans afin de
permettre aux rentiers de conserver une plus grande partie
2. Vrai. Dans la mise en œuvre de sa politique monétaire de l’épargne destinée à leur procurer un revenu à un âge
visant à influer sur les taux d’intérêt à court terme, la Banque plus avancé et, donc, de différer le paiement des impôts.
du Canada relève et abaisse le taux cible de financement à Ces modifications, qui s’expliquent par l’augmentation de
un jour sur le marché monétaire. La cible qu’elle fixe pour ce l’espérance de vie et des taux de rendement historiquement
taux est ce qu’on appelle le taux directeur. Celui-ci constitue faibles, s’appliquent à partir de 2015. Source : Bonnes nou-
son principal outil de mise en œuvre de la politique moné- velles pour les épargnants. Le Médecin du Québec 2015 ;
taire […]. Le taux directeur revêt une grande importance 50 (9) : 87-8.
dans le maintien de l’inflation à un niveau bas, stable et
prévisible à moyen terme, une condition essentielle à une 8. Vrai. Au Québec, le taux d’imposition d’une société
croissance durable de la production, de l’emploi et des reve- par actions privée est de 8 % pour la première tranche de
nus. Source : Quel est le rôle de la Banque du Canada ? Le 500 000 $ de revenus annuels actifs. [...] Ce taux sera
Médecin du Québec 2015 ; 50 (1) : 63-4. appliqué exclusivement aux sociétés par actions privées
suivantes : 1. une société par actions qui emploie pendant
3. Faux. Il se peut que la succession ait des impôts à payer toute l’année plus de trois personnes à temps plein ; ou
en vertu des droits successoraux américains du fait que 2. une société dont les activités sont du secteur primaire,
le particulier détenait, à son décès, des biens situés aux manufacturier ou de la fabrication et de la transformation.
États-Unis, le tout sans égard à son statut de citoyen ou de Ces nouveaux critères s’appliqueront aux années d’impo-
résident. Source : Les droits successoraux américains. Le sition suivant le 31 décembre 2016. Source : Modifications
Médecin du Québec 2015 ; 50 (6) : 73-4. à l’impôt des sociétés par actions. Le Médecin du Québec
2015 ; 50 (10) : 65-6.
4. Faux. […] la Fed est indépendante des autres institutions
politiques américaines. Ses décisions ne sont pas assujet- 9. Faux. L’indice VIX n’est pas le seul indicateur qui mesure
ties à l’autorisation du président américain. Par ailleurs, la volatilité du marché financier. Les Bourses NASDAQ
son budget n’est pas attribué par le Congrès [...]. Source : et S&P/TSX 60 possèdent leur propre indice : le VNX et
Qu’est-ce que la Réserve fédérale américaine ? Le Médecin le VISX, respectivement. Source : L’indice de la peur VIX.
du Québec 2015 ; 50 (5) : 81-2. Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (11) : 85.
5. Faux. Les biens visés incluent les actions, les obligations 10. Vrai. Un contribuable ayant envoyé un avis d’opposition
et les autres placements dans des sociétés qui ont pignon n’est pas tenu de payer les impôts, intérêts et pénalités faisant
sur rue à l’étranger ou qui sont émis par un gouvernement l’objet du litige et peut même en obtenir le remboursement
étranger, même s’ils sont détenus au Canada par un courtier (avec intérêts) s’il les a déjà payés et qu’il a finalement gain
(et même s’ils sont cotés à une Bourse canadienne). Source : de cause. Le paiement immédiat va permettre aux intérêts
Les biens étrangers et l’Agence du revenu du Canada. Le de cesser de courir si finalement le contribuable n’obtient
Médecin du Québec 2015 ; 50 (3) : 81-2. pas gain de cause. Source : Comment réagir à un avis de
cotisation. Le Médecin du Québec 2015 ; 50 (4) : 83-4.
Toute l’équipe des Fonds FMOQ vous remercie

de votre intérêt pour ses chroniques et vous souhaite une bonne année 2016 !

Indications et usage clinique :
Biphentin® est indiqué pour le traitement du trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) chez les enfants (6 à 11 ans), les
adolescents (12 à 18 ans) et les adultes (> 18 ans). Biphentin® est indiqué dans le cadre d’un programme de traitement global du TDAH
qui peut également comprendre d’autres mesures (psychologiques, éducatives, sociales) pour les patients atteints de ce syndrome. Le
traitement médicamenteux n’est pas indiqué chez tous les patients présentant ce syndrome. L’efficacité pendant une période de plus de
quatre semaines n’a pas été évaluée de façon systématique lors d’essais contrôlés par placebo. Les médecins qui décident de prescrire
Biphentin® pendant des périodes prolongées devraient donc réévaluer périodiquement l’utilité à long terme du médicament pour le patient
traité. Biphentin® ne devrait pas être administré à des enfants de moins de 6 ans. Aucune donnée n’est disponible pour les patients âgés de
plus de 65 ans.
Contre-indications :
• Anxiété, tension, agitation, thyrotoxicose, artériosclérose avancée, maladie cardiovasculaire symptomatique, hypertension modérée ou
grave ou glaucome
• Tics moteurs ou antécédents familiaux ou diagnostic de syndrome de Gilles de la Tourette
• Pendant un traitement par inhibiteur de la monoamine oxydase, ou pendant un minimum de 14 jours suivant l’arrêt d’un traitement par
inhibiteur de la monoamine oxydase
Mises en garde et précautions les plus importantes :
• Pharmacodépendance/tolérance. Une surveillance attentive est essentielle pendant la période de sevrage.
Autres mises en garde et précautions pertinentes :
• Le risque de mort cardiaque subite doit être envisagé bien qu’on ne dispose pas de données confirmant qu’il existe un risque accru
d’événements cardiaques indésirables
• Chez les patients qui participent à des activités ou à des exercices vigoureux; qui prennent d’autres stimulants ou médicaments pour
traiter le TDAH; ou qui ont des antécédents familiaux de mort cardiaque subite
• Cardiovasculaires – mort subite et anomalies cardiaques structurelles préexistantes ou autres problèmes cardiaques graves
• Dépistage de pathologies cardiovasculaires et vasculaires cérébrales avant d’instaurer le traitement et surveillance de nouvelles
pathologies en cours de traitement
• Surveillance de la tension artérielle à intervalles appropriés, spécialement chez les patients ayant des pathologies préexistantes qui
peuvent entraîner de l’hypertension
• Inhibition de la croissance à long terme : surveillance étroite des patients qui nécessitent un traitement à long terme. Interruption du
traitement chez les patients qui arrêtent de grandir ou de prendre du poids normalement
• Effets psychiatriques : on ne doit pas utiliser Biphentin® pour traiter la dépression; on ne doit pas l’utiliser pour le traitement ou
la prévention des états de fatigue normaux; il peut exacerber les symptômes de psychose chez les patients présentant un trouble
psychotique préexistant; les patients qui présentent des symptômes dépressifs comorbides doivent faire l’objet d’un dépistage adéquat
pour déterminer s’ils sont à risque de trouble bipolaire; on doit surveiller les patients pour déceler des signes de comportement
suicidaire; les patients doivent être surveillés afin de déceler l’émergence de nouveaux symptômes psychotiques ou maniaques et
l’apparition d’un comportement agressif
• Effets neurologiques : arrêt de l’administration du médicament si la fréquence des convulsions augmente
• Effets ophtalmologiques
• Priapisme
• Associé à la vasculopathie périphérique, dont le phénomène de Raynaud
• Administration non recommandée chez les femmes enceintes à moins que les bienfaits escomptés l’emportent sur les risques
possibles pour le fœtus. On ne peut exclure un risque pour l’enfant allaité
• Les patients qui présentent un élément d’agitation peuvent réagir de façon négative; arrêter le traitement si nécessaire
• Les patients doivent faire preuve de prudence lorsqu’ils conduisent un véhicule ou qu’ils utilisent de la machinerie
• Interactions médicamenteuses
Pour de plus amples renseignements :
Pour de plus amples renseignements au sujet des effets indésirables, des interactions médicamenteuses et de la posologie,
qui n’ont pas été mentionnés dans cette présentation, veuillez consulter la monographie de produit à l’adresse
http://www.purdue.ca/files/Biphentin-PM-FR.pdf.
La monographie de produit peut également être obtenue en nous téléphonant au 1 800 387-5349.
Références :
1. Canadian Attention Deficit Hyperactivity Disorder Resource Alliance (CADDRA) : Lignes directrices canadiennes sur le TDAH, troisième
édition, Toronto (Ontario); CADDRA, 2011. http://caddra.ca/cms4/pdfs/fr_caddraGuidelines2011.pdf. Consulté le 26 septembre 2013.
2. Monographie de produit de Biphentin®, Purdue Pharma, 4 mars 2015 ou une date ultérieure telle qu’elle est affichée à www.purdue.ca.
Biphentin® est une marque déposée de Purdue Pharma.

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CONGRÈS DE FORMATION
MÉDICALE CONTINUE
3 ET 4 DÉCEMBRE 2015 LES 2 ET 3 JUIN 2016

L’ENDOCRINOLOGIE LES ASPECTS MÉDICO-ADMINISTRATIFS DE LA PRATIQUE
CENTRE MONT-ROYAL, MONTRÉAL HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC
11 ET 12 FÉVRIER 2016 15 ET 16 SEPTEMBRE 2016

LA CARDIOLOGIE ET LA NÉPHROLOGIE L’INFECTIOLOGIE
HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL, MONTRÉAL
10 ET 11 MARS 2016 13 ET 14 OCTOBRE 2016

LES URGENCES LA THÉRAPEUTIQUE
LE WESTIN MONTRÉAL, MONTRÉAL HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC
7 ET 8 AVRIL 2016 10 ET 11 NOVEMBRE 2016

L’OMNIPRATIQUE L’APPAREIL LOCOMOTEUR
HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC
5 ET 6 MAI 2016 1ER ET 2 DÉCEMBRE 2016

LA SANTÉ DE LA FEMME LA PSYCHIATRIE
PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL, MONTRÉAL PALAIS DES CONGRÈS DE MONTRÉAL, MONTRÉAL
19 ET 20 MAI 2016 9 ET 10 FÉVRIER 2017

LE TDAH TOUS AZIMUTS LA GASTRO-ENTÉROLOGIE ET LA NUTRITION
CENTRE DES CONGRÈS DE QUÉBEC, QUÉBEC HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC

E N F I N . . . L A F A C T U R A T I O N
//
ÉVALUATIONS MENTALES
POUR OUVERTURE D’UN RÉGIME DE PROTECTION
ET POUR ORDONNANCE DE TRAITEMENT – I
Avez-vous été appelé à effectuer l’évaluation d’un patient à la demande de sa famille
ou de l’établissement et à remplir un rapport pour l’ouverture d’un régime de protection
ou l’obtention d’une ordonnance de traitement ou d’hébergement ? Ce qui peut être facturé
et qui doit en acquitter les coûts varient énormément selon le contexte. C’est notre sujet !
Michel Desrosiers
LE CADRE LÉGAL
La loi prévoit qu’une personne majeure a pleine autonomie du tribunal, reprend le dessus. Ces règles sont énoncées à
pour exercer ses droits légaux et pour prendre des déci- l’article 16 du Code civil du Québec.
sions la concernant en ce qui a trait aux soins qui lui sont
fournis. Parfois, une personne n’est toutefois pas en mesure QUI PEUT DEMANDER L’OUVERTURE
d’exercer ses droits, en raison d’une maladie psychiatrique D’UN RÉGIME DE PROTECTION ?
ou encore d’un problème cognitif ou physique. La loi Le Code civil énonce, aux articles 269 et 270, les personnes
prévoit alors un mécanisme pour veiller aux intérêts d’une qui peuvent demander l’ouverture d’un régime de protec
telle personne, soit le régime de pro tion : le majeur lui-même, son conjoint,
tection. Une autre personne assistera la ses proches parents et alliés, toute per-
personne inapte ou prendra les décisions sonne qui démontre pour le majeur un
à sa place. Cette responsabilité pourra Selon que la demande intérêt particulier (un conjoint de fait,
être confiée à un organisme (le Curateur provient des par exemple) ou toute autre personne
public) ou à une personne physique, telle proches du patient, intéressée (qui comprend le mandataire
qu’un membre de la famille ou une autre de l’établissement désigné ou le Curateur public). De plus,
personne intéressée. ou du Curateur le directeur général d’un établissement
public et qu’elle de santé doit signaler au Curateur public
Bien que le curateur ou le tuteur puisse vise l’ouverture d’un tout patient qui a besoin d’être assisté ou
prendre des décisions pour la personne régime de protection représenté dans l’exercice de ses droits
inapte, cette dernière peut parfois s’opposer ou une ordonnance civils, du fait de son isolement, de la durée
aux traitements auquel son « protecteur » de traitement, la prévisible de l’inaptitude, de la nature et
aura consenti. Le curateur peut aussi rémunération de l’état de ses affaires ou parce qu’aucun
refuser un traitement qui semble pourtant sera différente. mandataire désigné (dans un mandat en
nécessaire. Il faudra alors faire intervenir cas d’inaptitude ou autre) n’assure déjà
un juge pour obtenir une ordonnance du une assistance ou une représentation
traitement recherché ou pour faire héberger la personne en adéquate. La transmission du rapport au Curateur public
question. Un omnipraticien peut être appelé à se prononcer n’est pas nécessaire si un membre de la famille entreprend
sur l’ensemble de ces situations. les démarches pour faire ouvrir un régime privé de pro-
tection. Cependant, la famille aura besoin d’un rapport du
Cette obligation d’obtenir l’autorisation du tribunal n’est pas médecin pour demander l’ouverture du régime.
requise lorsqu’il s’agit de soins d’hygiène ou d’un cas d’ur-
gence. Cependant, une fois l’urgence passée, l’obligation de QUI DEMANDERA AU MÉDECIN
respecter le refus d’une personne, à moins d’une ordonnance D’EFFECTUER L’ÉVALUATION ?
Un médecin peut donc se voir demander une analyse
par trois parties : l’entourage d’un patient, l’établissement
Le Dr Michel Desrosiers, omnipraticien et avocat, où le patient séjourne et le Curateur public ou un tribunal.
est directeur des Affaires professionnelles à la De plus, cette évaluation pourra servir à faire la demande
Fédération des médecins omnipraticiens du Québec.
d’ouverture d’un régime de protection ou à obtenir une la possibilité d’ouvrir un régime de protection. L’évalua-
ordonnance de traitement ou d’hébergement. Lorsqu’elle est tion devrait aussi contenir les noms des personnes qui ont
demandée par le tribunal, l’évaluation pourra aussi servir à la qualité requise pour demander l’ouverture d’un régime
établir si un régime de protection est toujours nécessaire. de protection.
La loi et l’Entente générale dictent des résultats différents
de rémunération selon le but de la demande et de sa source. Lorsque l’évaluation accompagne une demande d’ordon-
nance de traitement ou d’hébergement, des informations
Comme les demandes peuvent provenir de différentes additionnelles sont requises : la nature du traitement proposé,
sources, le médecin peut être dans des situations diffé- les bienfaits escomptés, les risques ou inconvénients pour la
rentes lorsqu’il les reçoit. Lorsqu’un médecin exerce au personne ou son entourage et les complications possibles.
sein d’une unité d’évaluation gériatrique ou d’une unité de Lorsque le traitement vise une maladie psychiatrique, le
gérontopsychiatrie, c’est plus souvent l’établissement qui lui médecin doit habituellement indiquer comment la maladie
demandera de produire un rapport d’éva- affecte la capacité du patient de juger des
luation. La démarche découlera du fait que bienfaits du traitement ou de reconnaître
le médecin a signalé à l’établissement l’existence de la maladie.
qu’un patient inapte sous ses soins ne Le médecin qui
bénéficie pas d’un régime de protection. estime ne pas avoir EST-CE QU’IL FAUT UTILISER
les compétences UN FORMULAIRE PARTICULIER ?
En cabinet, la demande proviendra du requises pour remplir Lorsque le rapport doit servir à l’ouver
Curateur public ou de la famille. Cette der le rapport d’évaluation ture d’un régime de protection, le médecin
nière adressera souvent la demande au en vue d’une remplira le formulaire « Rapport du direc-
médecin de famille du patient, en indiquant demande de régime teur général – Évaluation médicale »,
qu’elle a besoin d’un rapport médical pour de protection devrait provenant du Curateur public du Québec.
ouvrir un régime de protection. La famille rediriger la demande Il peut être téléchargé du site du Curateur
pourra aussi s’adresser à un médecin qui à une ressource plus public à partir de la section des formulaires.
exerce en gériatrie. spécialisée. Lorsque l’évaluation du médecin doit
servir à obtenir une ordonnance de traite-
Avant d’aborder la question de la rému- ment, plusieurs informations demandées
nération de ces évaluations, traitons d’abord de quelques sur le formulaire du Curateur public sont pertinentes. Le
questions fréquentes. rapport prend cependant plutôt une forme libre, et le contenu
est adapté à la situation.
EST-CE QUE LE MÉDECIN PEUT REFUSER
D’EFFECTUER L’ÉVALUATION ? EST-CE QUE LE PARTAGE DES INFORMATIONS
Plusieurs médecins recevant de telles demandes se deman CONTENUES DANS LE RAPPORT RESPECTE
dent s’ils peuvent refuser de faire l’évaluation ou d’émettre L’OBLIGATION DE CONFIDENTIALITÉ ?
une opinion. Ils ont souvent l’impression de ne pas connaî Les informations personnelles d’un patient sont confiden
tre suffisamment les enjeux légaux pour se prononcer sur tielles. Toutefois, la loi prévoit expressément que le médecin
l’inaptitude d’une personne. Parfois, la situation est ambiguë. peut les transmettre à la personne qui s’engage à faire une
Il va de soi qu’un médecin peut refuser d’effectuer ce genre demande d’ouverture de régime de protection. Le médecin
d’évaluation pour toutes ces raisons. Il devrait toutefois devrait exiger que cet engagement se fasse par écrit et soit
rediriger la personne vers une ressource plus spécialisée. assermenté. Il est aussi prévu que le médecin en remette
Dans certains cas, l’inaptitude est évidente. Néanmoins, plus une copie à la personne qui a fait l’objet de l’évaluation. Le
la demande est formulée précocement (possible début de rapport d’évaluation ne doit toutefois pas être transmis à
maladie d’Alzheimer, par exemple), plus le médecin pourra d’autres personnes.
avoir de la difficulté à se prononcer.
Le mois prochain, nous traiterons de la rémunération de
QUE DOIT CONTENIR L’ÉVALUATION ? ces évaluations, de même que de la production du rapport.
Le Code civil prévoit que l’évaluation doit indiquer la nature D’ici là, bonne facturation ! //
et le degré d’inaptitude du majeur, l’étendue de ses besoins
et les autres circonstances entourant son état, ainsi que

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Les tarifs présentés sont ouverts aux médecins omnipraticiens du Québec. Taxes en sus.
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Le traitement de la
douleur chronique : notre
responsabilité à tous.
À titre d’une des sociétés pharmaceutiques de premier plan au Canada, Purdue
Pharma se consacre à faire progresser la recherche et le développement dans le
domaine de l’administration des médicaments et de l’utilisation des analgésiques.
Cependant, nous reconnaissons aussi que l’usage abusif des médicaments délivrés
sur ordonnance est un problème de santé publique. Un récent sondage mené par
le Centre de toxicomanie et de santé mentale (CAMH) a montré que 81% des
étudiants qui prennent des médicaments à des fins non médicales les obtiennent
auprès d’un membre de leur famille ou d’un ami1. Purdue Pharma, de pair avec les
autorités sanitaires et la communauté médicale, s’affaire activement à renverser
cette tendance pour que les bons médicaments parviennent aux bons patients.
Grâce à nos programmes éducatifs, à notre sens de l’innovation lors du

développement de nos médicaments et à nos solides partenariats avec la collectivité,
nous sommes convaincus de pouvoir continuer à réaliser de grandes avancées pour
contrer les problématiques liées à l’utilisation, à l’usage abusif et au détournement
de médicaments contre la douleur.
Pour de plus amples renseignements sur nos produits et sur notre rôle au sein de la
communauté, veuillez communiquer avec votre chef, Ressources santé de Purdue ou
consulter le site www.purdue.ca/fr.
1. Boak A, Hamilton HA, Adlaf EM et Mann RE (2013). Drug use among Ontario students, 1977-2013: Detailed OSDUHS findings (CAMH Research Document Series no 36). Toronto (Ontario) :
Centre de toxicomanie et de santé mentale.

2015 Decembre

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VOLUME 50, NUMÉRO 12, DÉCEMBRE 2015

Voici Nesina ; un nouvel inhibiteur de la DPP-4

pour les patients atteints de diabète de type 2.

RÉFÉRENCE : 1. Monographie de produit de NESINA , Takeda Canada Inc.

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Le président, Dr Louis Godin

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2 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

15 PRATICO-PRATIQUE 47 LA PRISE EN CHARGE DES FRACTURES

59 TRAVAILLER…C’EST TROP DUR !

67 POST-TEST A(AVEC CRÉDITS)

Traitement de remplacement de la testostérone (TRT)

Consultez la monographie du produit au http://webprod5.hc-sc.gc.ca/dpd-bdpp/index-fra.jsp

Références: 1. Monographie d’AndroGel®. BGP Pharma ULC.

© Mylan 2015. Tous droits réservés.

LE DÉFI DE L’INSCRIPTION DES PATIENTS

Les jeunes médecins de 2016 ne sont toutefois pas encore

activités médicales particulières pour quitter la pratique

« Ce serait bien qu’on ait une augmentation du nombre

6 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

femmes qui veulent une cytologie et

AIDE POUR LES FUTURS GMF

Photos : Emmanuèle Garnier

8 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

L’équipe de la refonte du site Web

Le tout nouveau site Web fmoq.org est maintenant lancé.

UN SITE AXÉ SUR LES BESOINS EXPRIMÉS

La phase II visait à définir l’interface visuelle du site. Trois

Texte et photo : Emmanuèle Garnier

10 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

Dans la perspective de la perte de la prime de responsabilité liée aux nouveaux modes de

La collaboration entre la FMOQ et le Grand défi Pierre Lavoie s’est matérialisée

12 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

Chaque année, le CMFC rend hommage à un médecin

ET LA NÉPHROLOGIE être de leur communauté et leur engagement en tant que

HÔTEL DELTA QUÉBEC, QUÉBEC

Médecin gestionnaire, le Dr Bergeron a été directeur du

Cette année, le Collège a décidé de rendre hommage au

NOMBRE DE PARTICIPANTS LIMITÉ Dr Rénald Bergeron

14 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

LA PUISSANCE D’UNE CARESSE SUR L’AVANT-BRAS

L’épigénétique, science toute neuve, jette un nouvel éclairage sur plusieurs

vironnement (encadré 1). La découverte de ce phénomène

On sait maintenant que le corps peut s’ajuster au monde

L’un des mécanismes épigénétiques est la « méthylation »

16 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

tement de psychologie de l’Université Concordia. Il existe

Des études ont d’ailleurs montré que les enfants nés de

Deux grands mécanismes

Les besoins des cellules

18 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

Mais outre la vie fœtale et la première année d’existence,

Cette découverte explique plusieurs faits observés chez

20 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

On sait que le stress active l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien. Ainsi,

Cinq mois après les événements, la Pre Suzanne King,

Pre Suzanne King

22 Le Médecin du Québec, volume 50, numéro 12, décembre 2015

FORXIGA est un inhibiteur réversible du

FORXIGA a été prescrit à plus de 193 000 patients

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Usage clinique : à une déplétion volémique; une surveillance minutieuse de l’état

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