05 - Risques

Cours sur les Systèmes de Gestion de la
Sécurité (SMS)
Module N°
N° 5 – Risques
Module N°
N° 5 Cours de l’OACI sur les Systèmes de Gestion de la Securité (SMS) 1
Construire un SMS
Safety
Module 10
Management Mise en œuvre par
phases du SMS
System Module 8 Module 9

Planification du SMS Opération du SMS
Module 5 Module 6 Module 7

Risques
Risques Réglementation du SMS Introduction au SMS
Module 1 Module 2 Module 3

Module 4
Introduction au Principes de base Introduction à la gestion
Dangers
cours SMS de la sécurité de la sécurité
Module N°
Objectif
A la fin de ce module, les participants pourront

appliquer les concepts de la gestion du risque à travers
une étude de cas.
Module N°
Contenu
Premier concept – Gestion du risque
Deuxième concept – Probabilité du risque
Troisième concept – Sévérité du risque
Quatrième concept – Evaluation et acceptabilité du
risque
Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque
Exercices de préparation pour la gestion du risque
Questions et réponses
Aspects importants à retenir
Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un
aéroport international (Voir Document N° 4)
Module N°
Premier concept – Gestion du risque
 Qu’est que c’est ?
 L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à
un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités
d’une organisation.
 Quel est l’objectif ?
 Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour
aborder tous les risques et à un contrôle et une atténuation
viables des risques.
 Pourquoi est-
est-ce important ?
 Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité.
 Une approche basée sur des données pour l’assignation des
ressources pour la sécurité, et donc défendable et plus facile
à expliquer.
Module N°
Gestion du risque
Région non tolérable Le risque est

inacceptable à
n'importe
quel niveau
A Le niveau
le plus Si le risque
L faible Région tolérable peut être atténué, il
que est acceptable.
A l’on Il s’avère
puisse nécessaire faire une
R analyse de rentabilité.
raisonnablement
P atteindre
Région
acceptable Le risque est acceptable
tel qu’il est
Module N°
Deuxième concept – Probabilité du risque
Définition
 Probabilité – La possibilité qu’une situation de
danger puisse se présenter.
Module N°
La probabilité dépendra des réponses apportées à

des questions telles que :
Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il
d’un cas isolé ?
Quel autre équipement ou élément similaire
pourrait présenter des défauts semblables ?
Module N°
… questions telles que :

Combien de membres du personnel d’exploitation ou
de maintenance doivent appliquer les procédures en
question ou y être soumis ?
Combien de fois l’équipement en question ou la
procédure douteuse sont-ils utilisés ?
Module N°
Probabilité que l’événement arrive
Définition
Signification Valeur
qualitative
Fréquente Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment) 5

Se produira probablement de temps en temps (est arrivé de
Occasionnelle
temps en temps)
4
Faible Peu probable, mais possible (est rarement arrivé) 3
Improbable Très peu probable (on ne sait pas si cela s’est déjà produit) 2
Extrêmement
improbable
Presque impensable que l’événement se produise 1
Module N°
Troisième concept – Sévérité du risque
Définition
 Sévérité – Les conséquences possibles d’une
situation de danger, en tenant compte de la
situation envisageable la plus défavorable.
Module N°
Définir la sévérité en termes de conséquences pour :

 Les biens matériels
 La santé
 Les finances
 La responsabilité
 Les personnes
 L’environnement
 L’image
 La confiance du public
Module N°
La sévérité dépendra des réponses apportées à des
questions telles que :
Combien de vies sont menacées ?
Membres du personnel
Passagers
Passants
Grand public
Quel est la probabilité d’un impact environnemental ?
Déversement de carburant ou d’autre produit
dangereux.
Perturbation physique de l’habitat naturel.
Module N°
… questions telles que :
Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou
financiers ?
Perte directe de biens pour l’exploitant
Dommage à l’infrastructure aérienne
Dommage à des tiers
Incidences financières et impact économique pour l’Etat
Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau
de l’organisation
l’organisation, de la gestion ou de la règlementation
règlementation,
pouvant déclencher des menaces plus importantes pour la
sécurité publique ?
Selon toute probabilité, quels seront les conséquences
politiques et/ou le niveau d’intérêt
’intérêt des medias ?
Module N°
Sévérité de l’événement
Définition en Signification Valeur
aviation
 Equipement détruit.
Catastrophique  Nombreux morts. A
 Forte réduction des marges de sécurité, souffrance physique ou
charge de travail telle qu’on ne peut être sûr que le personnel
Dangereuse opérationnel exécutera ses tâches complètement et avec précision. B
 Blessures graves ou décès de plusieurs personnes.
 Importants dégâts matériels.
 Réduction significative des marges de sécurité, perte de capacité du
personnel opérationnel à faire face à des conditions d’exploitation
négatives suite à une augmentation de la charge de travail ou en
Majeure raison de conditions limitant son efficacité. C
 Incident grave.
 Personnes blessées.
 Effets négatifs.
 Limitations opérationnelles.
Mineure  Recours à des procédures d’urgence. D
 Incident mineur.
Négligeable  Peu de conséquences. E

Module N°
Quatrième concept – Evaluation du risque
Sévérité du risque
Probabilité de
l’événement Catastrophique Dangereuse Majeure Mineure Négligeable
menant au
risque A B C D E
5 – Fréquente 5A 5B 5C 5D 5E
4 – Occasionnelle 4A 4B 4C 4D 4E
3 – Faible 3A 3B 3C 3D 3E
2 – Improbable 2A 2B 2C 2D 2E
1 – Extrêmement
improbable
1A 1B 1C 1D 1E
Module N°
Quatrième concept – Acceptabilité du risque
Index d’évaluation du risque Critère suggéré
Inacceptable dans les présentes

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A circonstances
Le contrôle et la mitigation du risque

5D,5E, 4C, 3B, 3C, 2A, 2B exigent une décision de la direction
Acceptable après une analyse de

4D, 4E, 3D, 2C, 1A, 1B l’opération
3E, 2D, 2E, 1C, 1D, 1E Acceptable
Module N°
Evaluation du risque d’un coup d’œil
Identifier les dangers pour le matériel, IDENTIFICATION
les biens, le personnel ou l’organisation DES DANGERS
Identifier le ou les risques et évaluer EVALUATION DU RISQUE

les probabilités qu’ils se concrétisent Probabilité
Evaluer la gravité des conséquences du EVALUATION DU RISQUE

ou des risques s’ils se concrétisent Sévérité
Est-que le ou les risques sont acceptables d’après les EVALUATION DU RISQUE

critères de performance de la sécurité de l’organisation? Acceptabilité
OUI NON
Agir pour réduire CONTRÔLE/MITIGATION
Accepter
le ou les risques le ou les risques à DU RISQUE
un niveau acceptable
Module N°
Cinquième concept – Contrôle/atténuation du
risque
Définition
 Atténuation – Mesures tendant à éliminer les
dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la
sévérité du risque.
Atténuation du risque = Contrôle du risque
(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave

ou encore moindre)
Module N°
risque
Stratégies
 Eviter l’exposition – Les activités ou opérations sont
annulées parce que le risque dépasse les avantages
de poursuivre les activités ou les opérations.
Les operations vers un aérodrome situé dans une
zone géographique complexe et démunie des
aides à la navigation nécessaires sont annulées.
Module N°
risque
Stratégies
 Réduire les risques – Des mesures sont prises pour
réduire la fréquence des activités ou opérations
présentant un risque ou l’ampleur des conséquences
des risques envisagés.
zone géographique complexe et démunie des
aides à la navigation nécessaires sont poursuivies
sur la base de la disponibilité d’aides spécifiques
et de l’utilisation de procédures spécifiques.
Module N°
risque
Stratégies
 Isoler de l’exposition – Des mesures sont prises
pour isoler des conséquences des risques ou
instaurer une redondance afin de se protéger contre
les risques, c.-
c.-à-d. de réduire la sévérité du risque.
zone géographique complexe sont limitées à des
opérations de jour et dans des conditions visuelles
(VMC).
Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas
autorisés à opérer dans l’espace RVSM.
Module N°
Atténuation du risque – Défenses
Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :

Technologie
Formation
Règlementations
Module N°
Atténuation du risque – Défenses
En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer :

Si les défenses prévues contre ces risques existent
réellement ?
Si les défenses fonctionnent comme prévu ?
Si les défenses sont utilisables, tenant compte des
conditions de travail réelles ?
Si le personnel impliqué est conscient des risques, et
des défenses mises en place ?
S’il y a besoin de mesures supplémentaires
d’atténuation du risque ?
Module N°
Atténuation du risque d’un coup d’œil
Identification des Evaluation des Contrôle et atténuation Acceptation de

dangers et gestion défenses du l’atténuation du
du risque système de sécurité du ou des risques ou des risques
D D D D  L’atténuation affecte-
t-elle les dangers
Région non
Règlements  Adresse-t-elle tous les
tolérable risques
CHAQUE DANGER Formation  Est-elle efficace?
A Région  Est-elle appropriée?
Technologie L  Des mesures
tolérable
A différentes ou
R R R R R additionnelles sont-
P elles nécessaires?
Région
CHAQUE RISQUE acceptable  Les stratégies
d’atténuation génèrent
-elles des risques
additionnels?
Module N°
A se rappeler
 En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation
il est impossible d’éliminer tous les risques.
 Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on
puisse raisonnablement atteindre » (ALARP)
 L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre :
 le temps
 le coût
 les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou
éliminer le risque (c.-à-d. la gestion).
 Une gestion effective du risque cherche à maximiser les bénéfices
de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en
minimisant le risque lui- lui-même
même.
 Communiquer le raisonnement justifiant les décisions prises pour
réduire le risque afin que les parties prenantes affectées l’accepte.
Module N°
Processus d’évaluation du risque d’un coup d’œil
Un problème potentiel de sécurité est perçu
Identifier les dangers et évaluer les risques

Rétroaction et
documenter Définition du niveau
l’identification, Définition du niveau
l’évaluation de sévérité de probabilité
et/ou
les mesures Définition du niveau
d’atténuation du de risque
risque
Le niveau de risque est-il acceptable? Non

Continuer
l’opération Oui
Le risque peut-il être éliminé? Non

Eliminer le
risque Oui
et continuer
l’opération
Oui Le risque peut-il être atténué?
Prendre des
mesures et Le risque résiduel peut-il être Annuler
continuer Oui accepté Non l’opération
l’opération
Module N°
28
Identification du danger et gestion du risque –
Exercice de préparation N° 05/01
Scenario :
Déversement de carburant sur la plateforme de
stationnement provoquant une flaque d’environ 25 m
(75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un
A310 prêt au repoussage et roulage pour le
décollage.
Rapport du responsable de la plateforme :
Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant
a été nettoyée et la plateforme décontaminée.
Module N°
Exercice de préparation N° 05/01 (Réponse)
Danger: Probabilité
du risque
Sévérité
du risque
Risques: Index de risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Scenario :
On a observé que le personnel de chargement des
bagages laisse trainer des objets sur l’aire de
mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD).
Il convient noter que la manipulation des bagages par
le personnel des lignes aériennes n’est pas conforme
aux normes de sécurité contenues dans le manuel
d’exploitation de l'aérodrome. Ceci devrait être
considéré comme un danger qui peut produire des
incidents ou accidents dans le secteur de l’aire de
mouvement.
Module N°
du risque
Sévérité
du risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Scenario :
Un dégât est constaté à la racine de l’aile gauche
d’un avion parqué. Ce dégât a été provoqué par un
escalier d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup
de vent, apparemment parce que l'escalier n‘était pas
correctement arrimé.
Par condition de vents forts, il est essentiel que tout
équipement autour des avions soit correctement
arrimé et sécurisé, afin d’empêcher la possibilité
d’endommager les avions.
Module N°
du risque
Sévérité
du risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Scenario :
L'aire de stationnement de véhicules et d'équipement
de support derrière les passerelles d’embarquement
contient une grande quantité d’objets FO(D)
(nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.)
abandonnés par une compagnie aérienne.
La présence de nourriture avariée et autres objets
dangereux a été signalée à la compagnie aérienne,
puisqu'en plus de risque de FO(D), existe un danger
bactériologique pour les personnes qui opèrent dans
ce secteur, associé à un facteur d’attraction
d’animaux vers l’aire de mouvement.
Module N°
du risque
Sévérité
du risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Scenario :
Une roue perdue, apparemment d'un chariot à bagages,
a été observée dans le secteur de tri des bagages. Le
conducteur apparemment ne c’est pas aperçu de ce qui
s'est produit. La roue a traversé à grande vitesse le
secteur, pour finalement percuter la barrière d’accès à la
zone de stockage des carburants.
Ceci aurait pu causer des blessures au personnel de
plateforme en plus de dommages matériels aux
équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le
passé, nous avons exigé la vérification périodique de
tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire
de mouvement de l'aérodrome.
Module N°
du risque
Sévérité
du risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Scenario :
On a observé par trois occasions, lors de vols de
différentes compagnies, l'absence de personnel de
ligne aérienne chargé de l’accès aux escaliers. La
présence du personnel de ligne aérienne est requise
pour guider les passagers qui embarquent ou
débarquent.
L’absence de personnel de ligne aérienne est un
risque pour les passagers, puisqu'ils doivent accéder
à l’aire de mouvement pour embarquer dans l’avion,
d'une façon ordonnée sous le guide du personnel de
la ligne aérienne.
Module N°
du risque
Sévérité
du risque
Acceptabilité
du risque
Module N°
Aspects importants à retenir
1. La matrice d’évaluation du risque.
2. Le tableau des critères d’évaluation du risque.
3. Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler.
Référence: Doc 9859, Chapitre 6
Module N°
42
Questions et réponses
Q: Définir la gestion du risque.

R: ?
Diapositive Nº:
Module N°
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la
probabilité du risque ?
A: ?
Diapositive Nº:
Module N°
Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la

sévérité du risque ?
A: ?
Diapositive Nº:
Module N°
Q: Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du
risque.
A: ?
Diapositives Nº:
Module N°
47
Exercice 05/01 – Accident d’un Boeing B-747 à un
aéroport international
Activité de groupe :
 Un rapporteur sera nommé, qui coordonnera la
discussion.
 Un résumé de la discussion sera écrit sur un
tableau à feuilles (flip charts), et un membre du
groupe exposera leurs conclusions en session
plénière.
Module N°
Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport international
 Scénario :
 Un Boeing 747 assurant un service de Singapore à
Los Angeles via Taipei, s’écrasa au décollage à
l’Aéroport International de Taipei CKS à 23:18
heure locale.
 Le vol avait été autorisé à décoller de la piste 05L.
 La piste 05R était fermée pour des travaux de
construction.
 Le vol a essayé de décoller de la piste 05R.
Module N°
 … Scénario :
Au décollage l’avion heurta des barrières en béton,
des excavateurs et autre matériel sur la piste 05R .
L’avion s’écrasa sur la piste, se brisant et éclatant
en flammes tout en glissant le long de la piste et
entrant en collision avec d’autres objets reliés aux
travaux en cours sur la piste 05R.
Module N°
 … Scénario :
L’enquête d’accident a confirmé que par erreur
l’équipage a essayé de décoller de la piste 05R
(9029x150ft), au lieu de la piste 05L (12008x200ft).
Les Notams indiquaient, au moment de l’accident,
que la piste 05R était fermée pour réparations, et
que plusieurs engins et équipement de construction
étaient stationnés sur la piste.
Module N°
Module N°
Module N°
Module N°
Module N°
 Votre tâche :
 Lire le texte relatant l'accident du Boeing 747 à
l'Aéroport International de Taipei.
 Établir le type d’opération ou d’activité.
 Énoncer le ou les dangers génériques.
 Décrire les risques.
 Identifier les mesures existantes pour réduire le ou les
risques et l'index de risque.
 Proposer des actions supplémentaires pour réduire le
risque et l’index de risque résultant.
 Compléter le tableau adjoint (Tableau 05/01)
Module N°
Tableau 05/01 – Identification des dangers et
atténuation des risques
Actions supplémentaires pour
Nº Type d’opération Danger Description Mesures existantes pour réduire le risque et l’index
ou d’activité générique du risque réduire le risque et
l’index actuel de risque de risque résultant
Index de risque: Index de risque:

5 Acceptabilité du risque: Acceptabilité du risque:
Module N°

05 - Risques

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System Module 8 Module 9

Module 5 Module 6 Module 7

Module 1 Module 2 Module 3

A la fin de ce module, les participants pourront

Région non tolérable Le risque est

La probabilité dépendra des réponses apportées à

… questions telles que :

Probabilité que l’événement arrive

Fréquente Se produira probablement souvent (est arrivé fréquemment) 5

Faible Peu probable, mais possible (est rarement arrivé) 3

Définir la sévérité en termes de conséquences pour :

Négligeable  Peu de conséquences. E

Index d’évaluation du risque Critère suggéré

Inacceptable dans les présentes

Le contrôle et la mitigation du risque

Acceptable après une analyse de

3E, 2D, 2E, 1C, 1D, 1E Acceptable

Identifier le ou les risques et évaluer EVALUATION DU RISQUE

Evaluer la gravité des conséquences du EVALUATION DU RISQUE

Est-que le ou les risques sont acceptables d’après les EVALUATION DU RISQUE

(Atténuer – Rendre moins intense, moins grave

Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation :

En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer :

Identification des Evaluation des Contrôle et atténuation Acceptation de

Identifier les dangers et évaluer les risques

Le niveau de risque est-il acceptable? Non

Le risque peut-il être éliminé? Non

Risques: Index de risque

Risques: Index de risque

Risques: Index de risque

Risques: Index de risque

Risques: Index de risque

Risques: Index de risque

Référence: Doc 9859, Chapitre 6

Q: Définir la gestion du risque.

Q: Quelles sont les cinq catégories caractérisant la

Index de risque: Index de risque:

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