PSNRSC 2019 - 2030

SOMMAIRE
ACRONYMES ......................................................................................................................... IV
AVANT PROPOS ................................................................................................................... VII
INTRODUCTION ...................................................................................................................... 9
1. CONTEXTE ........................................................................................................................ 10
1.1. Organisation administrative du pays .................................................................... 10
1.2. Données géographiques et démographiques ........................................................ 10
1.3. Contexte socioéconomique .................................................................................. 11
1.4. Organisation du système de santé ........................................................................ 11
1.5. Infrastructures et couverture sanitaire .................................................................. 12
1.6. Accès aux soins ..................................................................................................... 12
2. SANTE COMMUNAUTAIRE A MADAGASCAR ............................................................... 14
2.1 Intégration de la santé communautaire au système de santé ................................. 14
2.2 Optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la
santé .............................................................................................................................. 18
2.3 Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées ............................... 20
2.4 Coordination de la mise en œuvre des interventions ............................................. 21
2.5 Institutionnalisation de la santé communautaire .................................................... 23
2.6 Harmonisation de l’approche communautaire ....................................................... 27
2.7 Renforcement de la recherche en santé communautaire ........................................ 30
3. APPROCHE STRATEGIQUE DE RENFORCEMENT DE LA SANTE
COMMUNAUTAIRE ........................................................................................................... 30
3.1. Vision .................................................................................................................... 30
3.2. But et objectifs ...................................................................................................... 30
4. AXES DU PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE
COMMUNAUTAIRE 2019-2030 ......................................................................................... 31
4.1. Axe stratégique 1 : Intégration de la santé communautaire dans le système
de santé ......................................................................................................................... 31
4.2. Axe stratégique 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de
la promotion de la santé ................................................................................................ 32
4.3. Axe stratégique 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires
intégrées ........................................................................................................................ 33
4.4. Axe stratégique 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions ............ 34
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 ii

4.5. Axe stratégique 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire ................... 35
4.6. Axe stratégique 6 : Harmonisation de l’approche communautaire ...................... 37
4.7 Axe stratégique 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire ....... 38
5. PLAN DE MISE EN ŒUVRE............................................................................................. 40
6. CADRE DE SUIVI ET D’EVALUATION DU PSNRSC ....................................................... 52
6.1. Principes et modalités de suivi .............................................................................. 52
6.2. Indicateurs de suivi et d’évaluation ....................................................................... 52
7. COÛTS ET FINANCEMENT DU PSNRSC ........................................................................ 55
7.1 Estimation des coûts .............................................................................................. 55
7.2 Scénarii de financement ......................................................................................... 55
CONCLUSION ........................................................................................................................ 57
ANNEXES .............................................................................................................................. 58
Schéma de constitution des CoSan et CoGe au niveau des fokontany et des
communes ..................................................................................................................... 58
Décret sur la Structure locale de concertation .............................................................. 59
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 iii

ACRONYMES
AC : Agent communautaire
APART : Autorités politiques, administratives, religieuses et traditionnelles
ARUP : Association reconnue d’utilité publique
AS : Agent de santé
BSD : Bureau de Santé du District
CCACD : Comité de Coordination des Activités Communautaires du District
CCACN : Comité de Coordination des Activités Communautaires de la Nation
CCACR : Comité de Coordination des Activités Communautaires de la Région
CCDS : Comité Communal de Développement Sanitaire
CHRD : Centre Hospitalier de Référence du District
CHRR : Centre Hospitalier de Référence Régional
CHU : Centre Hospitalier Universitaire
CoGe : Comité de Gestion
CoPil : Comité de Pilotage
CoSan : Comité de Santé
CSB : Centre de Santé de Base
CSU : Couverture Santé Universelle
CTD : Collectivité Territoriale Décentralisée
DEPSI : Direction des Etudes, de la Planification et du Système d’Information
DGFS : Direction Générale de la Fourniture des Soins
DGMP : Direction Générale de la Médecine Préventive
DHIS2 : District Health Information Software 2
DPLMT : Direction de la Pharmacie, des Laboratoires, et de la Médecine Traditionnelle
DPS : Direction de la Promotion de la Santé
DRH : Direction des Ressources Humaines
DRSP : Direction Régionale de Santé Publique
DSSB : Direction des Soins de Santé de Base
DVSSER : Direction de la Veille Sanitaire, de la Surveillance Epidémiologique et de la
Riposte
EMAD : Equipe de Management du District
EMAR : Equipe de Management de la Région
ENSOMD : Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le
Développement
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 iv

FKT : Fokontany
GESIS : Gestion du Système d’Information Sanitaire
IDH : Indice de Développement Humain
INSPC : Institut National de Santé Publique et Communautaire
ISF : Indice synthétique de fécondité
MCC : Ministère de la Communication et de la Culture
MEF : Ministère de l’Économie et des Finances
MID : Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation
MSANP : Ministère de la Santé Publique
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ONG : Organisation non gouvernementale
OSC : Organisation de la société civile
PAC : Paquet d’Activités Communautaires
PIB : Produit intérieur brut
PLDII : Plan Local de Développement Intégré et Inclusif
PNLT : Programme National de Lutte contre la Tuberculose
PNSC : Politique Nationale de Santé Communautaire
PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement
PSNRSC : Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire
PTA : Plan de travail annuel
PTF : Partenaire technique et financier
RMA : Rapport Mensuel d’Activités
RMDH : Rapport mondial sur le développement humain
SARGeC : Service d’Appui à la Recherche et à la Gestion des Connaissances
SDSP : Service du District de Santé Publique
SFP : Service de la Formation et du Perfectionnement
SG : Secrétariat Général
SIS : Système d’Information Sanitaire
SLC : Structures Locales de Concertation
SPC : Service de Partenariat et de Contractualisation
STD : Services Techniques Déconcentrés
USAID : Agence des États-Unis pour le développement international
USD : Dollar américain
UTGL : Unité Technique de Gestion Logistique
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 v

VAD : Visite à domicile
VOAMAMI : Vondron’Olona An-toerana miara-MAnao tahiry sy MIfampindram-bola
VSLA : Village savings and loan associations
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 vi

AVANT PROPOS
Madagascar est en passe d’entamer des solutions pérennes et efficaces définies dans
l’Initiative Émergence de Madagascar (IEM) afin d’accélérer ses efforts et de rattraper le
retard cumulé en termes de développement à travers la mise en œuvre d’un certain nombre
d’actions par les secteurs clés qui impacteront positivement sur la vie économique et
sociale de la population. Dans la mesure où la philosophie sociale du pays est fondée sur
l’ouverture et l’inclusion pour ne laisser personne en marge de la société, un des volets du
« velirano » ou « contrat objectif » de la Politique générale de l’État (PGE) est d’améliorer
la santé pour tous et à tout âge, en réduisant la fracture sociale et les inégalités entre les
régions, les villes et les campagnes, avec comme horizon les Objectifs de développement
durable (ODD).
Le problème persistant d’accès aux soins, notamment pour les soins et les services de santé
maternelle et infantile, ainsi que dans la prise en charge de certaines maladies
transmissibles et non-transmissibles, liée à l’imperfection des plateaux techniques, au
manque d’effectifs des centres de santé, à la faiblesse des ressources et au manque de
fonctionnalité du système de référence-contre-référence, entrave la continuité et la qualité
des services. La vision du Ministère en charge de la Santé Publique (MSANP) est
d’instaurer un système de santé fort et résilient, offrant des services de qualité, accessibles
et équitables, bénéficiant de la confiance de la population.
Eu égard à la mise en œuvre de la PGE, une des priorités du MSANP consiste au

développement des soins de santé primaires (SSP), soit des soins essentiels, efficaces,
accessibles, acceptables, réalisés avec la pleine participation des communautés et basés
sur l’équité.
Dans le cadre de la mise en œuvre de ses réformes, incluant le renforcement du système

de santé (RSS) et la Couverture santé universelle (CSU), le MSANP a ainsi mis à jour sa
Politique nationale de santé communautaire (PNSC) définissant sept axes stratégiques, à
savoir : (1) l’intégration de la santé communautaire au système de santé, (2) l’optimisation
des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé, (3) la mise à
l’échelle des interventions communautaires intégrées, (4) la coordination de la mise en
œuvre des interventions communautaires, (5) l’institutionnalisation de la santé
communautaire, (6) l’harmonisation de l’approche communautaire et (7) le renforcement
de la recherche en santé communautaire.
Madagascar dispose actuellement d’un Plan stratégique national de renforcement de la

santé communautaire. Ce document représente par excellence la référence et la base
programmatique pour toutes planifications, allocations de ressources et plaidoyers dans le
domaine de la santé communautaire, en donnant assez de poids à la résolution des priorités
locales. En plus des orientations stratégiques pour l’harmonisation et la coordination de
l’approche communautaire, il met en exergue un plan de mise en œuvre budgétisé, et un
plan de suivi.
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 vii

Le succès de la mise en œuvre de ce plan dépendra ainsi de l’engagement de chaque entité
à tous les niveaux à travers des arrangements institutionnels clairs. J’invite donc tous les
acteurs du système de santé à s’impliquer activement dans la mise en œuvre, le suivi et
l’évaluation de ce plan.
Je tiens à remercier tous ceux qui se sont investis dans l’élaboration de ce plan budgétisé,
et tous ceux qui contribueront à sa mise en œuvre à tous les niveaux.
Le Ministre de la Santé Publique,
Professeur RAKOTONIRINA Julio
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 viii

INTRODUCTION
Le respect du droit à la santé de chaque citoyen implique l’adoption du principe de
l’universalité et de l’équité des offres de soins afin d’assurer l’accessibilité aux soins
curatifs, préventifs et promotionnels à chaque individu. De nombreux efforts ont été
entrepris mais les résultats sont encore loin d’être satisfaisants, notamment dans les pays
aux ressources limitées comme Madagascar. Les problèmes d’accessibilité géographique
et financière viennent s’ajouter aux insuffisances en ressources humaines en santé et à la
couverture encore en-deçà des normes des structures sanitaires.
L’État Malagasy, à travers le Ministère en charge de la santé publique, a toujours manifesté

sa volonté de respecter ce droit à la santé pour l’ensemble de la population. C’est ainsi
qu’avec le concours de ses partenaires techniques et financiers (PTF), des efforts ont été
entrepris pour le renforcement de l’offre de soins multidimensionnels à tous les niveaux
des structures de santé. Néanmoins, une frange non négligeable de la population ne
bénéficie pas encore des offres de soins et le besoin de prolonger le système de santé vers
le niveau communautaire se fait de plus en plus sentir.
En 2009, conscient des limites des capacités des structures de soins à atteindre certaines
populations, et devant l’absence de coordination des activités des différents intervenants
qui essaient de pallier ces limites, le Ministère en charge de la santé publique a élaboré
pour la première fois la Politique nationale de santé communautaire. Malheureusement, sa
mise en œuvre s’est heurtée à la crise politique qu’a traversée le pays. Un guide de mise
en œuvre a certes été élaboré mais son niveau d’appropriation et d’adoption n’est pas
satisfaisant. Par ailleurs, au fil du temps, certaines dispositions figurant dans cette politique
ont nécessité une réactualisation, eu égard aux nouvelles orientations des ODD, du
renforcement du système de santé (RSS) et de la CSU. À cela s’ajoute le développement
significatif des interventions et le nombre accru d’intervenants pour les soins de santé
primaires (SSP) au niveau communautaire. De ce fait, la Politique nationale de santé
communautaire a été réactualisée en 2017. Le présent Plan stratégique national de
renforcement de la santé communautaire s’inscrit comme une suite logique pour sa mise
en œuvre. Ce plan décrit les points consensuels majeurs qui conduiront à
l’institutionnalisation, à la coordination, à l’harmonisation et à l’optimisation de la mise
en œuvre de la santé communautaire à Madagascar.
PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 9

1. CONTEXTE
1.1. Organisation administrative du pays
Selon la Constitution de la IVème République de Madagascar, établie en 2010, l’État de

Madagascar repose sur un système de collectivités territoriales décentralisées (CTD),
composées de communes (1 695), de régions (22) et de provinces (06), et dont le principe
d’autonomie administrative et financière est garanti par la Constitution, ainsi que sur la
circonscription administrative qui présente la subdivision administrative territoriale de
l’État à l’intérieur de laquelle sont implantés les services déconcentrés de l’État. Les
directives du pouvoir central sont exécutées et réalisées dans ce cadre territorial.
La circonscription administrative constitue le cadre d’exercice des fonctions du

représentant de l’État.
Les circonscriptions administratives sont : les provinces (06), les préfectures (24), les
districts (96) et les arrondissements administratifs. Les districts au niveau des chefs-lieux
de régions ont été changés en préfectures. Les îles de Sainte Marie et de Nosy Be et la
capitale Antananarivo disposent d’un statut spécial et sont administrées par un préfet de
police.
Les fokontany (19 169) ne constituent pas à proprement parler des collectivités
territoriales décentralisées mais des subdivisions administratives de base.
1.2. Données géographiques et démographiques
De par sa superficie (596 790 km2), Madagascar est la quatrième plus grande île du monde.
Elle s’étend du Nord au Sud sur une longueur de 1 500 kilomètres, et sur près de 500
kilomètres dans sa plus grande largeur. Elle possède plus de 5 000 kilomètres de côtes.
Selon les données provisoires du troisième recensement général de la population et de

l’habitat collectées en mai-juin 2018, la population résidente à Madagascar est estimée à
25 680 342 habitants dont 12 666 952 d’hommes (49,3%) et 13 013 390 de femmes
(50,7%). La majorité de cette population (80,5%) vit en milieu rural, contre 19,5% en
milieu urbain, dont 10,1% dans les grands centres urbains et 9,4% dans les centres urbains
secondaires. Un ménage compte en moyenne 4,2 individus avec une disparité selon le
milieu de résidence : 3,8 en milieu urbain et 4,3 en milieu rural.
La densité moyenne de la population est de 43,7 habitants au km2 à Madagascar en 2018.

Cette densité varie d’une région à une autre. Les régions longeant le littoral Ouest de
Madagascar sont à faible densité comme Melaky (7,6 habitants/km2), Menabe (14,5
habitants/km2). Par contre, les régions du Centre (les Hautes-Terres centrales) et plus
globalement l’Est se caractérisent par une forte densité démographique (supérieure à 50
habitants/km2). Enfin, la région Analamanga se distingue largement des autres régions
avec une densité de 210,3 habitants/km2.

Entre 1993 et 2018, le rythme d’accroissement annuel moyen de la population était de
3,01%. Ce taux a nettement augmenté dans la majorité des provinces, notamment à
Fianarantsoa où il est passé de 1,9% à 2,9%, tandis qu’à Antananarivo et Toamasina, les
taux sont restés quasiment stables. Le rythme d’accroissement de la population a été
beaucoup plus rapide en milieu rural (3,2%) qu’en milieu urbain (2,4%).1
L’indice synthétique de fécondité (ISF) demeure élevé avec 5,0 enfants en moyenne par
femme et la fécondité est précoce avec 36,9% des adolescentes de 15 à 19 ans ayant déjà
commencé leur vie féconde.2
1.3. Contexte socioéconomique
L’économie malgache est caractérisée par sa grande vulnérabilité aux aléas politiques et
climatiques. En 2016, Madagascar figurait parmi les 10 pays les plus pauvres au monde
avec un produit intérieur brut (PIB) par habitant estimé à 410 USD, et classé 158ème rang
des pays à développement humain faible sur 188 pays (Rapport mondial sur le
développement humain (RMDH), 2016). Néanmoins, la croissance du PIB a accéléré entre
2013 et 2017, passant de 2,3% à environ 4,2%, pour s’établir à 5% en 2018. La même
année, Madagascar a légèrement amélioré son indice de développement humain (IDH)
passant à 0,519, par rapport à son niveau de 2016 à 0,512 (Programme des Nations Unies
pour le Développement (PNUD)). Le pays a cependant reculé de trois rangs au classement
mondial, passant de la 158ème à la 161ème place3.
1.4. Organisation du système de santé
La pyramide sanitaire comporte quatre niveaux :
• le niveau central chargé (i) de l’administration et de la coordination générale des

activités techniques, administratives et de gestion du secteur, (ii) de la définition
des politiques, stratégies, et cadres de référence pour les programmes de santé,
et (iii) du suivi et évaluation des interventions menées
• le niveau intermédiaire ou régional, dont l’attribution est d’ordre tactique et
orientée surtout vers le pilotage, la coordination, le suivi et l’évaluation de la
mise en œuvre des programmes de santé au niveau régional, ainsi que
l’accompagnement et l’appui technique aux districts sanitaires
• le niveau périphérique ou district, constitué par les structures opérationnelles de
mise en œuvre des programmes et des offres de soins de santé ; le district
sanitaire étant l’entité opérationnelle du système de santé
1 INSTAT. Recensement Général de la Population et de l’Habitat – 2018. Résultats provisoires.

2 INSTAT. Enquête Nationale de Suivi des OMD – 2012-2013.
3 PNUD. Sixième Rapport national sur le développement humain à Madagascar

• le niveau communautaire participant à la promotion de la santé, au
fonctionnement et à la gestion des structures sanitaires de base et à la mise en
œuvre des programmes de santé comportant un volet communautaire.
Par ailleurs, l’offre de soins est également organisée en quatre niveaux : (i) le niveau
communautaire pour les services à base communautaire, (ii) les centres de santé de base
(CSB1 et 2) pour les premiers contacts, (iii) les centres hospitaliers de référence de district
(CHRD) constituant le 1er niveau de référence, (iv) les centres hospitaliers de référence
régionale (CHRR) et les centres hospitaliers universitaires (CHU) comme hôpitaux de 2ème
niveau de référence.
1.5. Infrastructures et couverture sanitaire
Au dernier recensement effectué par le Ministère de la Santé Publique en 2019, 22 CHU,

16 CHRR, 99 CHRD, 2 710 CSB constituent les structures de soins. En 2014, le Ministère
de la Santé disposait de 15 164 agents fonctionnaires composés de 26,0% de médecins,
37,9% de paramédicaux, 16,6% d’agents administratifs et 19,6% de personnels d’appui.
Toutefois, le secteur souffre du manque de ressources humaines, tant sur le plan qualitatif
que quantitatif. Le ratio médecin public par habitants a été de 1/10 500, soit un résultat
proche de la norme préconisée par l’ Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui est d’1
médecin pour 10 000 habitants ; celui des paramédicaux est d’1 infirmier pour 8 400
habitants et d’une sage-femme pour 15 000 habitants. La répartition inéquitable du
personnel de la santé est flagrante. Les ressources humaines ont tendance à se concentrer
essentiellement au niveau central, au détriment des régions, autres que la région
d’Analamanga, et des structures sanitaires du niveau périphérique et du milieu rural. En
2013, 46,6% des CSB2 censés être tenus par un médecin n’en disposaient pas, et plus de
la moitié des CSB (51,9%) étaient gérés par un seul agent, dont 150 par un aide sanitaire
proche de la retraite4 (Source: MSANP, Direction des Ressources Humaines (DRH),
2013).
1.6. Accès aux soins
Selon les résultats de l’Enquête Nationale sur le Suivi des Objectifs du Millénaire pour le
Développement (ENSOMD) 2012-2013, parmi tous les sujets qui ont déclaré avoir
contracté une maladie durant les deux semaines ayant précédé l’enquête, 46,8% de ceux
vivant en milieu urbain ont consulté pour être soignés, contre 35,8% de ceux vivant en
milieu rural. Le taux de consultation externe dans les CSB au niveau national est estimé à
37,7%. Plus de la moitié (56%) des consultations s’effectuent dans les centres de santé
publics contre 35% dans les cliniques et cabinets médicaux privés. Les services de santé
sont sous-utilisés par la population par manque de confiance ou de financement, en raison
de la faible qualité des services, de l’absentéisme fréquent du personnel et du manque de
4
MSANP, DRH, 2013

sensibilisation. Entre 2008 et 2014, le taux de consultation externe a régressé de 37,6 % à
32,3 %, tandis que le taux d’accouchement dans les CSB a stagné (24,6 % contre 24,3 %).
Concernant l’accessibilité géographique, 60% de la population habite à moins de 5 km

d’un CSB. De plus, 20% des zones à Madagascar sont très enclavées, alors que la
population ne dispose pas de moyens de transport adéquats. Seule un peu plus de la moitié
des formations sanitaires publiques (53,52%) sont accessibles toute l’année en partant du
chef-lieu de district. Dans 20 districts sanitaires, moins de 25% des formations sanitaires
sont accessibles par voiture 12 mois dans l’année.
La répartition des infrastructures de santé est quasiment proportionnelle au nombre

d’habitants au niveau de la plupart des régions, sauf dans trois régions à Analamanga,
Vakinankaratra et Atsinanana. En effet, les deux premières régions enregistrent
respectivement 14,1% et 8,1% de la population mais ne disposent que de 10,5% et 6% des
infrastructures de santé. Par contre, la région d’Atsinanana dispose d’un plus grand nombre
d’infrastructures de santé (8.3%) par rapport au pourcentage de la population (5,8%).5 Il
est à noter que les normes requises pour la construction d’une formation sanitaire sont de
1 CSB1 pour au moins 4 000 habitants et de 1 CSB2 pour au moins 8 000 habitants6.
5
INSTAT. Recensement Général de la Population et de l’Habitat – 2018. Résultats provisoires.
6
MSANP. Normes et standards du Centre de Santé de Base - 2018

2. SANTE COMMUNAUTAIRE A MADAGASCAR
La situation actuelle ainsi que les changements attendus seront présentés selon les sept
axes stratégiques tels que définis dans la Politique nationale de santé communautaire
réactualisée en 2017, à savoir :
• intégration de la santé communautaire au système de santé
• optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la
santé
• mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées
• coordination de la mise en œuvre des interventions
• institutionnalisation de la santé communautaire
• harmonisation de l’approche communautaire
• renforcement de la recherche en santé communautaire.
2.1 Intégration de la santé communautaire au système de santé

2.1.1 Situation, problématiques et défis
Les cadres de référence relatifs à la santé communautaire tels que la PNSC, son guide de
mise en œuvre, et l’arrêté interministériel 8014/2009 sur les comités de santé (CoSan) ont
déjà été élaborés. Les orientations et directives pour l’intégration de la santé
communautaire au système de santé sont développées dans ces différents documents.
Toutefois, leur vulgarisation ne couvre pas l’ensemble du territoire et l’ensemble des
acteurs concernés. Leur appropriation et leur application s’en trouvent ainsi limitées.
Les intervenants se plaignent généralement de la faible implication des autorités locales

dans l'appui à la santé communautaire. De plus, on observe des divergences dans la
compréhension de ce qu’est la santé communautaire. Ainsi, certains décideurs et PTF ne
sont pas convaincus par l'approche communautaire. La prise de responsabilités et la culture
de redevabilité des autorités, des CTD, des services techniques déconcentrés (STD), du
secteur privé et des organisations de la société civile (OSC) demeurent encore faibles en
matière de santé communautaire.
Sur le plan opérationnel, l’approche formalisant le continuum des prestations de soins et

le lien de référence-contre-référence entre les agents communautaires (AC) et le centre de
santé de base (CSB) n’est pas toujours établie et clarifiée. Aucun texte de référence
réglementaire n’existe pour définir formellement les paquets d’activités des AC, leurs
normes d’équipements et le système d’approvisionnement des intrants à utiliser au niveau
communautaire. Les AC et les sites communautaires souffrent du manque d'équipement,
d’outils de gestion et de matériels de diagnostic pour la prise en charge communautaire.
Théoriquement, les AC s’approvisionnent en intrants de santé au niveau des CSB. Des
insuffisances, voire de fréquentes ruptures de stocks, ont été rapportées par les AC y

compris dans les zones appuyées par les PTF. La disponibilité d’intrants de santé, de
matériels et d’équipements pour les AC dépendent fortement de l’efficacité du système
d’approvisionnement en intrants au niveau des CSB mais aussi des financements
extérieurs. En outre, même après leur acquisition, des problèmes d’acheminement existent,
notamment vers les zones enclavées.
La distribution actuelle et la couverture géographique en services des AC ne tiennent

compte ni de la superficie ni du nombre d’habitants à desservir. Selon une étude
cartographique récente sur la couverture attendue des AC et les liens fonctionnels dans
445 fokontany, il est ressorti que 9 fokontany sur 10 disposaient de deux AC (92%), tandis
que seulement 7% possédaient plus que 2 AC (le nombre initialement requis étant de 1 AC
par village). Par ailleurs, un AC peut couvrir jusqu’à 1 000 habitants dans 90% des
fokontany, et une superficie maximale de 25 km2 pour 84% des fokontany. Dans 23% des
fokontany, les AC doivent couvrir (au maximum) soit plus de 25 km2 soit plus de 1 000
personnes7.
Deux systèmes d’information coexistent au niveau communautaire : le système

d’information de routine et le système de surveillance des maladies. Les rapports mensuels
d’activités (RMA) communautaires sont disponibles mais les données à rapporter sont
multiples. Par ailleurs, selon les différents programmes, elles sont parfois disparates et
incomplètes. Le rapportage n’est pas uniforme dans le pays, se faisant individuellement
ou par site. Plus les fokontany sont éloignés de leur CSB de rattachement, moins les AC
soumettent leurs RMA au CSB (56% de fokontany à plus de 4 heures du CSB, 68% de
ceux situés à une distance comprise entre 2 et 4 heures du CSB et 75% de ceux à moins de
deux heures de marche du CSB). Certains CSB ne détiennent pas d'archives des RMA
communautaires. Par ailleurs, les données communautaires ne sont pas toujours saisies
dans le Gestion du Système d’Information Sanitaire (GESIS) au niveau des districts
sanitaires. La multiplicité des rapports émanant du niveau communautaire et le manque de
personnel au niveau des Bureaux de Santé du District pour la saisie des données
communautaires ont été les causes les plus fréquemment évoquées pour expliquer cette
défaillance. Plusieurs organisations non gouvernementale (ONG) et la Direction de la
Veille Sanitaire, de la Surveillance Epidémiologique et de la Riposte (DVSSER) ont déjà
initié le rapportage électronique des données à travers l’utilisation de tablettes et de
smartphones. Cependant, ces approches ne couvrent encore qu’une faible partie du
territoire national.
Une faible prise de conscience concernant la disponibilité et l’utilité des données

communautaires est encore souvent notée au niveau de certains acteurs du système de
santé. Le leadership et l’engagement du district sanitaire s’avèrent ainsi insuffisants dans
la gestion des activités et des données communautaires. Comme ces dernières ne sont pas
saisies dans le GESIS, leur analyse et leur utilisation aux fins de la prise de décisions
7Advancing Partners & Communities. Deployment of Community health volunteers in Madagascar: a GIS model of
expected coverage and functional links. FHI 360. July 2019

s’effectuent essentiellement au niveau des ONG œuvrant dans le domaine de la santé
communautaire et donc uniquement dans les zones appuyées par les PTF pour des
programmes spécifiques.
Les efforts entrepris devront ainsi tendre vers la mise en place d’un système d’information
communautaire inclusif et performant générant des données fiables et de qualité. Cela
devra passer nécessairement par l’intégration des données communautaires dans la base
de données nationales. D’où le défi de trouver des solutions pérennes à l’absence de saisie
des données communautaires dans le système national d’information sanitaire. La
généralisation du système DHIS2 (District Health Information Software 2) pour le
rapportage à base communautaire et au niveau des CSB constitue une solution à long
terme. Néanmoins, des alternatives à son opérationnalisation récente sont nécessaires à
court et moyen terme.
L’implication des responsables en santé communautaire des régions et des districts dans
la saisie, l'analyse et l'utilisation des données communautaires constitue une solution
palliative à défaut de renforcement de l’unité Système d’Information Sanitaire (SIS) des
régions et des districts. La surcharge de travail de ces responsables régionaux et des
districts (ayant souvent plus de deux attributions à leur charge) et le manque de personnel
dans les Directions Régionales de Santé Publique (DRSP) et les Services du District de
Santé Publique (SDSP) limitent toutefois le recours à leurs services. Cet aspect renforce
d’autant plus la nécessité d’étoffer le personnel technique des DRSP et SDSP et de les
doter en matériels et en logistique informatique.
Des efforts doivent également être déployés pour assurer la disponibilité continue et en
quantité suffisante des outils de gestion et de rapportage (registres, supports logistiques et
RMA) au niveau communautaire. De meilleures connaissances de la couverture en AC et
de la quantification des besoins guideront la multiplication de ces outils de gestion.
Enfin, le partage des bonnes pratiques en santé communautaire reste encore à promouvoir.
Des approches novatrices comme, par exemple, les groupements de mutuelles, d’épargne
et de crédit communautaire (village savings and loan associations (VSLA)/
Vondron’Olona An-toerana miara-MAnao tahiry sy MIfampindram-bola (VOAMAMI)),
les groupes d’aide, la levée de fonds de solidarité sociale et le financement basé sur la
performance ne demandent qu’à être adoptées et capitalisées.
2.1.2 Changements attendus

L’aboutissement des visions communes de « Santé pour tous sans discrimination et
équitable » et d’une « Communauté autonome pour prendre en main sa santé »
nécessiterait que la communauté assume pleinement son rôle de bénéficiaire et d’acteur
dans la mise en œuvre des activités de promotion, de prévention, de surveillance,
d'urgence, de réadaptation et de soins pour une meilleure santé. Cela se traduirait par
l’implication effective de la communauté lui permettant d’inscrire ses besoins dans les

plans d’action élaborés selon une démarche ascendante et inclusive de toutes les parties
prenantes, y compris les agents communautaires et les PTF.
Les décideurs, les APART et les PTF seront davantage impliqués et engagés en matière
de santé communautaire. Le Ministère en charge de la santé publique fera appliquer les
différents textes de référence en santé communautaire, notamment par rapport à la mise en
place et à la redynamisation des CoSan. Il décrètera un système de reconnaissance des
agents communautaires renforçant davantage la redevabilité de ces derniers vis-à-vis de la
communauté. Le nombre et la répartition des AC devront dépendre du contexte et des
besoins en considérant l’étendue démographique et géographique, du milieu ainsi que
d’autres facteurs sociaux et culturels.
Les entités multisectorielles, en synergie avec les groupements et associations

communautaires, contribueront au développement de la santé communautaire à travers
l’application des textes en vigueur, la mise en œuvre d'un plan d'action conjoint et intégré,
et la gestion des activités communautaires. Au final, les soins au niveau communautaire
seront accessibles à tous, à des coûts abordables, et acceptables par la communauté. Les
AC seront acceptés par la population indépendamment de leur genre et de leur statut
sociodémographique, respecteront le principe de neutralité dans l'exercice de leurs
fonctions, et seront redevables envers leurs communautés respectives. De ce fait, un
mécanisme de gestion des plaintes et de recueil de la satisfaction des usagers devra être
mis en place.
Les communes s’engagent à construire des sites communautaires pour assurer une
couverture optimale durable dans ce domaine, la donation du terrain étant assurée
préalablement par les APART. Leur nombre par commune variera selon les besoins en
couverture, équité et accessibilité à des soins de proximité pour les populations éloignées
des formations sanitaires. Leur équipement en matériels et outils de gestion se conformera
aux normes édictées pour les sites communautaires. De même, les équipements pour
chaque AC seront différents et normalisés selon leurs attributions : des équipements et
matériels standards de base pour tous les AC en vue de la réalisation du « paquet minimum
de base », des équipements et matériels spécifiques pour la réalisation respectivement du
« paquet essentiel » et du « paquet spécifique ».
Encadré 1 : Catégories de prestation des AC

Le « paquet de base » comporte les activités de communication, de sensibilisation, de suivi
des malades, de promotion de la santé et de surveillance, y compris la pharmacovigilance,
et de prestations basiques ne nécessitant pas de formations spécifiques particulières.
Le « paquet essentiel » d’activités fait référence aux interventions à haut impact sur la
réduction de la mortalité maternelle et infantile mais sans exigence de compétences
pointues complémentaires.
Enfin, le « paquet spécifique » comporte toutes les activités nécessitant des
connaissances complémentaires et des compétences spécifiques particulières.

L’approvisionnement des AC en intrants de santé intégrera et suivra la chaîne et le circuit
d’approvisionnement national du système de santé en vigueur. La commande sera établie
par les chefs des CSB sur la base des besoins exprimés par les AC (système pull ou à flux
tirés) et tenant compte des périodes de limitation de la mobilité des AC. Le manuel de
gestion des CSB sera, de ce fait, révisé pour inclure les responsabilités des AS vis-à-vis de
la santé communautaire. De même, l’intégration du volet administration et gestion du
système de santé incluant le niveau communautaire dans le cursus universitaire des
étudiants est recommandée.
Le système de suivi et de supervision sera renforcé pour s’assurer de l’application effective

des directives.
Encadré 2 : Système d’information au niveau communautaire
Un système uniformisé d'information sanitaire au niveau communautaire va fournir des

données sur les activités, les intrants, les matériels et les équipements des AC et des sites
communautaires. Le rapportage se fera par les CoSan des fokontany et les outils de gestion
seront autant que possible intégrés, standardisés et simplifiés. La compilation et l’analyse
se feront au niveau du centre de santé de base par le personnel du CSB ou une ressource
humaine locale octroyée par les ONG (type AC pair ou autres relais communautaires), selon
les besoins et contextes locaux. De même, chaque SDSP prendra les dispositions
nécessaires pour assurer la saisie et l’analyse des données communautaires à leur niveau.
De plus, le recrutement d’un agent spécialement dédié à ces attributions pourra être
envisagé selon les besoins et/ou les contextes locaux de manque de disponibilité des
ressources humaines.
Dans tous les cas, le système national en place sera respecté indépendamment de
l’existence d’une assistance technique octroyée par un PTF. Le système
d’accompagnement communautaire ou de recours à une assistance technique externe
dépendront de la disponibilité des ressources supplémentaires.
2.2 Optimisation des interventions communautaires en faveur de la

promotion de la santé
Les activités de communication et de sensibilisation réalisées par les AC butent souvent

sur la prédominance des habitudes thérapeutiques, ainsi que des us et coutumes et du bas
niveau d’instruction de la population. Les populations n'adoptent pas les comportements
clés encouragés malgré un certain niveau de connaissance des messages.
Il existe de nombreux facteurs à l’origine de l’inefficacité de la sensibilisation :

• Les prestataires de soins (AS, AC) n’ont pas souvent les capacités suffisantes en
matière d'éducation sanitaire.
• L’approche d'éducation sanitaire ou la stratégie de changement social et de
comportement adoptée est inadaptée aux cibles et n’a pas suffisamment pris en
compte les déterminants des changements (motivateurs, barrières) ou les personnes
qui influencent les comportements de certains membres de la communauté.
• L'AC ne perçoit pas toujours l'importance de l'éducation sanitaire.
• Les messages véhiculés ou les canaux de transmission ne sont pas adaptés aux
contextes locaux pour déclencher l'adoption des comportements favorables et
durables à la santé.
• La couverture géographique des médias de masse demeure encore faible.
• Les APART s’impliquent peu dans les activités d’éducation sanitaire.
• Les activités d'éducation sanitaire sont rares, routinières, insuffisantes et de faible
couverture.
• Les matériels et moyens financiers alloués à la réalisation des activités d'éducation
sanitaire sont limités et ne permettent pas une couverture à large échelle.

Les approches seront réorientées pour mieux impliquer les APART et les OSC dans les
activités d'éducation sanitaire et la levée des obstacles à l’adoption de comportements
favorables à la santé. En effet, ces entités devront connaître et s’approprier leurs rôles et
responsabilités en santé communautaire. La fonctionnalisation ou la redynamisation des
structures locales de concertation (SLC) facilitera grandement l’engagement des
communautés.
Encadré 3 : Réorientation méthodologique en matière de communication
Pour assurer l’adhésion des cibles aux messages sanitaires, un changement de paradigme
est requis en passant de l’habituelle communication transmissive à la communication
engageante. Cela impose le suivi et l’accompagnement des cibles de la délivrance du
message jusqu’à l’adoption du comportement souhaité ou, à la rigueur, jusqu’à la
connaissance des obstacles entravant l’adoption de comportements favorables. Ce suivi
implique à la fois les agents de santé, les agents communautaires et les APART. Une
réorientation du curriculum de formation des AS et des AC devra se faire en ce sens.
L’approche de complémentarité et de synergie des responsabilités et des actions des AS

des CSB et des AC en matière de promotion de la santé sera définie et renforcée. Les AS
et les AC sont motivés et capables d'assurer le changement social et de comportement et
l'adoption des pratiques clés par la communauté à travers des séances d'éducation sanitaire
et de CCCS de qualité. De plus, la communauté adopte de manière durable et élargie des

comportements favorables à la santé pour un changement effectif de certaines normes
sociales. Pour cela, des approches pertinentes de communication pour le changement
social et de comportement seront vulgarisées pour les groupes cibles.
Enfin, pour une meilleure couverture des actions de communication, l’établissement d’un
protocole d’accord entre le Ministère de la Santé Publique et le Ministère de la
Communication facilitera et optimisera la couverture nationale en communication de la
population.
2.3 Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées

Dans les zones appuyées par les PTF, les AC bénéficient d’une formation initiale et d’une
réactualisation des connaissances. Mais parfois ces formations n’ont pas eu lieu ou sont
insuffisantes ou ne couvrent pas tous les domaines (à l’instar de la prévention des maladies
non transmissibles).
Les CoSan/AC sont sous la tutelle technique des CSB. Néanmoins, les agents de santé
dans les CSB n’arrivent pas à s’acquitter de cette responsabilité. De même, les activités de
supervision des AC par les chefs CSB sont insuffisantes voire inexistantes. Ces derniers
ne connaissent pas leurs responsabilités ou ne s’approprient pas leurs rôles dans la
supervision des AC. Par ailleurs, leur charge de travail ne leur permet pas de superviser
les AC de façon rapprochée, fréquente et régulière. À ce jour, ce sont essentiellement les
programmes ou les PTF qui se substituent aux CSB dans la conduite des supervisions des
AC. L’utilisation de relais entre les CSB et les CoSan/AC pourrait combler cette
insuffisance. Certains programmes et PTF ont en effet expérimenté des formes variées de
relais (encadreur communautaire, technicien accompagnateur, superviseur, animateur, AC
pair…). Le statut et les modalités de traitement et de supervision des responsables des
relais entre le CSB et les AC demeurent cependant à déterminer : poste budgétaire, source
de financement, etc.
Par ailleurs, la surcharge de travail des AC et des AS, le statut des AC basé sur le
volontariat, les contraintes de disponibilité des AC pour toutes les activités et de façon
permanente, et la disponibilité aléatoire des ressources allouées pour le renforcement de
capacités des différents acteurs constituent des facteurs limitant la mise en œuvre de
certaines interventions et un risque économique pour les AC et leurs familles.

Tous les AC et nouvellement recrutés reçoivent une formation initiale de base comportant
les modules suivants : utilisation du guide sur le paquet d’activités communautaires (Guide
PAC), changement social et comportemental, eau-hygiène-assainissement, mobilisation
sociale, etc. Ils bénéficieront par la suite, et selon leur profil, de formations
complémentaires pour le « paquet essentiel » et le « paquet spécifique », notamment sur
la gestion des intrants de santé et la gestion de programmes.

Encadré 4 : Réorientation de la formation des AC
Les AC doivent recevoir une certification officielle de leurs compétences délivrée par le
Ministère de la Santé Publique avant de pouvoir exercer des activités se rapportant au «
paquet » auquel ils sont formés. Après ces formations, ils bénéficieront d’un suivi formatif,
de formations continues, et de remises à niveau périodiques et cycliques. Ces activités de
formation et de suivi des AC devront figurer dans le plan de travail annuel (PTA) des CSB
et des districts.
Les formations sont standardisées et les modules de formation doivent être

obligatoirement validés par le Ministère en charge de la santé publique. Les formations
sont dispensées par des personnes habilitées par le Ministère en charge de la santé
publique et les certifications émanent des structures habilitées par ce même ministère.
Les formations pour le « paquet de base » se feront en au moins trois étapes, chaque étape
concluante étant confirmée par l’obtention d’une attestation. La validation des trois étapes
donne droit à la certification officielle. La formation comporte une première partie
théorique et une deuxième partie d’application pratique. La durée dépendra de la
complexité de la thématique et le nombre des formateurs répondra aux normes définies.
De tout ce qui précède, les compétences des AC sont structurées, reconnues et recensées
officiellement. La mise en œuvre se fait de façon progressive selon le palier des paquets
d’activités communautaires. De plus, le principe d’intégration sera pris en considération.
Un système d’accompagnement des AC est mis en place à la lumière des expériences de

certains programmes soutenus par les PTF (Programme National de Lutte contre la
Tuberculose (PNLT), ONN, USAID/Mikolo, etc.) et conformément au texte sur le CoSan
stipulant la tutelle technique des AC par les CSB. Dans les CSB disposant de ressources
humaines suffisantes, l’encadrement des activités des AC est assuré par le personnel
technique. En revanche, dans les CSB moins pourvus en personnel, les modalités pratiques
de l’encadrement et de l’accompagnement des AC dépendront du contexte et des
ressources disponibles en mettant l’accent sur la pérennisation.
2.4 Coordination de la mise en œuvre des interventions

Des structures de coordination des interventions en santé communautaire ont été décrites
comme le CCDS, les Comités de Coordination des Activités Communautaires au niveau
des régions (Comité de Coordination des Activités Communautaires de la Région
(CCACR)) et au niveau des districts (Comité de Coordination des Activités
Communautaires du District (CCACD)). Toutefois, elles n’ont pas de cadre législatif
régissant leur création et leur organisation et décrivant leurs rôles. Par ailleurs, leurs
relations institutionnelles et fonctionnelles avec les structures légalement existantes
comme la SLC ne sont pas explicitées.

La distribution spatiale des intervenants en santé communautaire montre une concentration
des appuis dans certaines zones, alors que d’autres sont peu ou pas appuyées par les PTF.
Des activités similaires sont parfois menées dans une même zone créant des doublons
d’intervention sans aucune synergie. Cela s’explique en partie par l’absence de
coordination dès la planification des interventions. Ainsi, l’élaboration des PTA n’a pas
pris en compte les besoins à la base. La démarche participative et inclusive de la
planification ascendante n’est pas suivie, et les AC ne sont pas impliqués dans le processus
à la base. Par ailleurs, les PTA des PTF ne sont pas toujours alignés sur ceux du MSANP.
Le leadership du Ministère de la Santé Publique en matière de coordination et
d’harmonisation des modalités de mise en œuvre des approches communautaires est à
renforcer, ainsi que le suivi des engagements des différents intervenants en santé
communautaire.
Le leadership du Ministère en charge de la santé publique à tous les niveaux s’exprime

faiblement dans la mise en œuvre coordonnée de la santé communautaire. En outre, les
plaidoyers pour l’implication des APART et des autres secteurs sont insuffisants et tardent
à porter leurs fruits, à en juger par le faible engagement en matière de santé communautaire
des APART, des groupements ou associations communautaires et des autres secteurs
ministériels, particulièrement le Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation et ses
démembrements.

Des textes régissant les structures de coordination à tous les niveaux seront élaborés et les
documents de référence actuellement en vigueur seront retouchés pour se conformer aux
orientations stratégiques. Les nouveaux textes élaborés, ainsi que ceux retouchés, seront
partagés avec les différents intervenants, les services techniques déconcentrés et les autres
départements ministériels pour faciliter leur appropriation et garantir un appui à la
fonctionnalité des structures de coordination.
Encadré 5 : Structures de coordination au niveau local
La SLC représente déjà une structure de coordination des interventions au niveau des
communes. Il faut s’assurer de sa fonctionnalité, décrire les liens entre le CCDS et la SLC et
combler ensuite les vides dans les textes lors de la rédaction du cadre réglementaire des
structures de coordination à chaque niveau.
Dès l’examen de la proposition technique soumis par un PTF, le Ministère chargé de la

santé publique exercera son leadership en exprimant ses besoins pour veiller à ce que les
interventions en santé communautaire soient coordonnées, équitables et complémentaires,
tout en garantissant leur synergie. La coordination s’appuie sur l’existence d’une
cartographie annuellement mise à jour indiquant les zones, les domaines, les volumes de
financement et les niveaux d’exécution des interventions en santé communautaire. Une
meilleure répartition géographique et programmatique des appuis en découlera.

2.5 Institutionnalisation de la santé communautaire

2.5.1.1 Mise en place des structures communautaires
Madagascar est un vaste pays où la couverture en structures sanitaires et en ressources
humaines pour la santé demeure encore insuffisante. Une large frange de la population
habite à plus de 5 kilomètres d’une formation sanitaire et ne dispose d’autres recours que
l’automédication et la fréquentation des tradipraticiens et des matrones en cas de problème
de santé. Pour améliorer l’accès aux soins des populations dans les zones éloignées des
formations sanitaires, le système de santé a été prolongé jusqu’au niveau communautaire
à travers la mise en place des CoSan, une structure communautaire regroupant les AC élus
par la communauté des villages composant un fokontany (FKT). La mise en place de ces
acteurs et structures communautaires est déjà spécifiée dans la PNSC, son guide de mise
en œuvre et l’arrêté interministériel n°8014/2009 du 2 septembre 2009. Néanmoins, pour
des raisons de planification au niveau des programmes, on compte habituellement deux
AC par fokontany. De plus, les données exactes sur le nombre d’AC, le nombre d’AC
formés, le nombre de sites communautaires et le nombre des communes ayant établi des
CoSan ne sont pas toujours disponibles. Dans certaines communes, le CoSan est mis en
place mais l’élection des AC qui le constituent n’a pas respecté les procédures et les
critères requis, ce qui nuit à leur crédibilité vis-à-vis de la communauté et explique
l’inefficacité de leurs actions. Certaines dispositions de l'arrêté régissant le CoSan ne sont
pas respectées pour de nombreuses raisons, dont principalement sa non-dissémination.
Enfin, certains chefs de CSB ne connaissent même pas les modalités de mise en place du
CoGe.
2.5.1.2 Fonctionnalité des structures communautaires

Les données disponibles actuellement sont insuffisantes pour statuer sur la fonctionnalité
des AC et des CoSan. Aucune précision n’est disponible sur le nombre exact d’AC
fonctionnels et leurs zones de couverture, d’autant plus que même le nombre de fokontany
peut subir des changements. Dans certaines communes, les CoSan sont établis mais
n’assurent pas pleinement leurs attributions. Certaines communes ne disposent pas de sites
communautaires, notamment celles dans les zones non appuyées par les PTF. Un faible
ratio AC/population a été noté avec parfois un AC couvrant jusqu’à 1 000 personnes dans
un rayon de 25 km2. Par ailleurs, le statut des AC n’est pas clairement défini, et de ce fait,
certains ne parviennent pas à gagner la considération ou la confiance de la population.
Aucun texte ne légifère sur les structures prévues pour la coordination des interventions
communautaires à tous les niveaux (CCDS, CCACD, CCACR, Comité de Coordination
des Activités Communautaires de la Nation (CCACN)). Leurs relations institutionnelles
et leur fonctionnement demeurent ainsi mal définis. En attendant ce cadrage normatif, la
mise en place de ces différentes structures devra se conformer à la PNSC mise à jour, à
l’arrêté interministériel sur les CoSan, et à l’arrêté ministériel N°2015-957 du Ministère

de l’Intérieur et de la Décentralisation paru dans le Journal officiel du 6 août 2015 relatif
à la mise en place de la SLC au niveau des CTD. Or, cette dernière structure n’est pas
encore mise en place dans de nombreuses provinces, régions et communes à défaut de la
vulgarisation du texte s’y rapportant.
2.5.1.3 Rôles et attributions des agents communautaires
Certains responsables et autorités sanitaires et administratives ignorent les rôles et

responsabilités des AC. De même, les offres de services par les AC sont souvent
méconnues par la population. Ces constats peuvent s’expliquer par l’absence de textes
réglementaires régissant le statut de l'AC et fixant précisément ses rôles et responsabilités.
Son statut n’est jusqu'ici qu’inséré vaguement dans le texte régissant le CoSan fokontany.
Les responsabilités des AC au niveau de chaque programme de santé peuvent être décrites
techniquement dans les termes de référence. Néanmoins, il n'existe pas de texte régissant
ces attributions et les reliant aux textes relatifs au CoSan. Aucun système de
réglementation des attributions des AC n’a encore été mis en place, à l’exception de celles
relatives à la santé de la reproduction et à la planification familiale8. Du fait de la
prédominance et de la diversité des approches appliquées par les programmes, les activités
des AC deviennent non harmonisées et mal planifiées. A cela s’ajoutent le manque de
motivation de certains AC, le népotisme dans leur recrutement et les effets de la
politisation de l’administration qui se ressentent jusqu’au niveau communautaire :
désignation des AC selon leurs affinités ou appartenances politiques, non-respect du
principe de neutralité pour ou par les AC dans l’exercice de leurs fonctions, et conflits
d’intérêts entre AC, maires et chefs de CSB.
Les paquets d’activités des AC comprennent des activités promotionnelles, préventives,

curatives, de réadaptation, d’urgence et de surveillance, de veille sanitaire au niveau de la
santé publique communautaire mais aussi des activités de recensement de la population
(naissances, décès, grossesses...). Le guide sur lesdits paquets d’activités communautaires
a été réactualisé.
Mais le paquet intégré des interventions de santé et de nutrition, ainsi que le paquet intégré
des actions efficaces et concrètes ayant des effets positifs et à haut impact sur les
déterminants de santé, ne sont que partiellement vulgarisés et mis en œuvre.
Les activités des AC sont généralement limitées aux activités de sensibilisation et de

recensement (visite à domicile (VAD), sensibilisation de masse, dénombrement pré-
campagnes), aux petites prestations (distribution des produits de base comme la Vitamine
A et antiparasitaire, administration de VPO), au suivi des malades et à la référence des
patients. Cependant, certains AC se permettent d’offrir illégalement des services au-delà
des paquets d'activités autorisés, d’autres se prétendent même médecins Ces débordements
au-delà des tâches autorisées pour les AC persistent du fait de l’absence de textes
réglementaires délimitant leurs fonctions. Dans d’autres circonstances, trop d'activités sont
8 MSANP. Normes et procédures en santé de la reproduction, 3e édition, 2017.

attendues des AC engendrant ainsi des chevauchements et des surcharges de travail. Il est
aussi constaté que la surveillance intégrée des maladies au niveau communautaire n’est
pas encore fonctionnelle. La surveillance de la santé publique (veille sanitaire) demeure
encore saisonnière. Des AC ont été formés à la prévention des maladies non transmissibles
et au handicap. Mais d’autres volets comme la pharmacovigilance et la participation à
l’identification et à la planification des actions résolutives aux problèmes de santé locaux
ne figurent pas encore parmi les activités des AC.
2.5.1.4 Financement de la santé communautaire
Le financement de la santé communautaire, et plus particulièrement le système de

motivation des agents communautaires, se trouve au cœur des préoccupations et des
discussions en santé sur l’approche communautaire. Les ressources financières destinées
à la mise en œuvre de la PNSC demeurent généralement insuffisantes. Cette situation a eu
des effets sur la disponibilité des équipements qui se sont répercutés sur la réalisation des
activités des AC et la rétention de ces agents à leur poste. Le financement actuel de la santé
communautaire est caractérisé, par ailleurs, par son irrégularité, eu égard aux périodes ou
aux zones couvertes, et dépend en grande partie du financement extérieur apporté par les
PTF.
Le départ de certains AC témoigne d’une absence de motivation au travail. Le système de

motivation varie d’un intervenant à l’autre et d’un programme à l’autre. L’absence et/ou
l’inégalité des moyens de motivation des AC a été décriée. Certains AC se plaignent de ne
récolter que des remerciements et félicitations pour le travail accompli. Les AC rattachés
aux projets bénéficient de reconnaissances et d’un système de motivation monétaire ou
autre (certificats). Les systèmes de motivation existants ne sont ainsi ni harmonisés ni
standardisés. En outre, l’adoption de certaines approches comme le financement basé sur
la performance n’est pas encore possible à défaut d’un système harmonisé, structuré et
institutionnalisé d'évaluation des AC. Cependant, il est utile de rappeler que les modalités
opératoires pour la motivation des AC sont déjà définies dans l’arrêté sur les CoSan.
L’institutionnalisation de la santé communautaire implique :
• l’appropriation des différents cadres de référence et de la PNSC à chaque niveau

• l’exercice d’un leadership fort et efficace du Ministère de la Santé Publique
• l’alignement des PTF et des parties prenantes par rapport à un modèle consensuel
national
• la disponibilité de ressources suffisantes.

Le recrutement des AC est effectué conformément aux textes et règlements en vigueur,
comprenant une phase de pré-sélection selon des critères préétablis et une phase d’élection
organisée par la communauté. De plus, leur nombre doit répondre aux besoins de

couverture de leur localité selon le statut urbain (approche quartier) ou rural, la densité
démographique et l’accessibilité géographique. Pour cela, la communauté devra surmonter
toute méfiance ou mésentente éventuelle entre les groupes de population dans une même
localité.
Néanmoins, la réalité opérationnelle montre que chaque programme vertical dispose

d’agents communautaires spécifiques. Tous ces AC vont exceptionnellement être admis et
intégrés d’office dans le CoSan fokontany quel que soit leur mode de recrutement.
D’autres AC élus dans les localités qui n’en disposent pas encore vont étoffer l’équipe. Ils
seront officialisés comme membres du CoSan de leur fokontany de résidence à travers un
arrêté signé par le maire de la commune.
Encadré 6 : Harmonisation du système de motivation des AC

Les AC membres du CoSan se constituent en une association reconnue et déclarée d’utilité
publique (ARUP), légalement constituée avec une autonomie de gestion, qui disposera d’un
statut, d’une caisse, d’un trésorier et pourra, de ce fait, recevoir de l’argent de l’État et des
PTF. Les programmes ou projets de santé ou les ONG s’adresseront ainsi à ces CoSan pour
toutes interventions sanitaires au niveau d’une localité donnée. Aucun intervenant ne sera
autorisé à recruter directement un AC sans passer par le CoSan légalement établi au niveau
de la localité.
Une convention d’engagement liera ensuite le CoSan aux programmes, et les AC seront
liés par une lettre individuelle d’engagement au CoSan et à son CSB de rattachement sur
la base d'un texte réglementaire régissant leur statut au sein du CoSan et seront ré-encadrés
suivant leurs termes de référence. Ces contractualisations seront validées par les
représentants locaux du Ministère de l’Intérieur et de la Décentralisation et du Ministère
en chargé de la santé publique.
Tous les fokontany sont couverts par un paquet minimum de service à base communautaire
et des paquets minimums d’activités des CSB opérationnels. Les CoSan érigés disposent
de ressources pour fonctionner et participent aux prises de décision en matière de santé
communautaire et à la coordination des activités communautaires. Les rôles institutionnels
des CoSan sont clairement définis. Des termes de référence et des paquets d’activités bien
définis sont disponibles pour chaque catégorie d'AC. Les AC fonctionnels sont maintenus
à leurs postes et motivés selon les dispositions visées par des textes clairs communément
adoptés par tous les intervenants en santé communautaire. Enfin, une cartographie des AC
et des sites communautaires est régulièrement mise à jour.
Les structures opérationnelles ainsi que les structures de coordination intersectorielle et

multidisciplinaire de la santé communautaire sont constituées et demeurent fonctionnelles
à tous les niveaux. La SLC et le CCDS sont mis en place dans tout le pays et chaque
commune dispose de son plan local de développement intégré et inclusif (PLDII). Les

différents textes réglementaires relatifs à la santé communautaire fixant les statuts,
l’organisation et le fonctionnement des différentes structures de coordination et
opérationnelles sont élaborés et/ou réactualisés conformément à la PNSC mise à jour. Ils
sont diffusés, appropriés et appliqués par tous les intervenants à tous les niveaux, y compris
ceux des autres secteurs ministériels. Les modalités de suivi de l’application de ces
différents textes régissant la santé communautaire sont bien définies et prennent en compte
les réalités de terrain. Les chefs de CSB sont formés et maîtrisent leurs attributions en santé
communautaire dont la mise en place des CoSan et des CoGe. Le guide PAC est appliqué
et un système de réglementation des activités des AC est mis en place.
Les activités liées à la mise en œuvre de la santé communautaire sont soutenues par le
financement du budget de l’État, notamment pour les districts non appuyés par les PTF et
les financements innovants locaux (taxes locales, budget communal).
2.6 Harmonisation de l’approche communautaire
2.6.1.1 Disparité des approches

Les approches communautaires diffèrent d’un intervenant à l’autre et d’un programme à
l’autre. Elles ne sont ni standardisées ni harmonisées : mode de recrutement, modalités de
formation, de supervision, et de suivi-évaluation des activités, système de motivation, etc.
Chaque programme possède son type d’AC alors qu’en théorie il doit s’adresser au CoSan
qui constitue l’interface entre la communauté et les programmes de santé. De ce fait,
certains AC priorisent la mise en œuvre des programmes octroyant des financements plus
conséquents au détriment de ceux peu ou pas financés.
Le manque de diffusion et de partage des documents de référence en santé communautaire

a abouti au non-respect des directives par ignorance des contenus des cadres
réglementaires. Ceci est imputé à des problèmes de dissémination des documents :
multiplication insuffisante faute de moyens financiers, manque de suivi de la
dissémination, faiblesse de l’appropriation…
2.6.1.2 Formation des agents communautaires
Les curricula utilisés pour la formation des AC sont disparates et ne sont pas conformes à
ceux validés par le Ministère en charge de la santé dans certains cas. Les compétences des
AC ne sont pas structurées, ni reconnues officiellement ni enregistrées. Un Guide PAC a
été élaboré pour essayer d'harmoniser les prestations des AC. Cependant, les modules de
formation utilisés par les programmes ne se réfèrent pas toujours à ce guide. Par ailleurs,
les formations des AC n'ont pas été ni modélisées selon un format harmonisé ni
standardisées pour leur permettre d'acquérir les types de compétences requises et d’assurer
avec succès leurs prestations.

Tous les intervenants doivent adopter un curriculum de formation validé par le Ministère
en charge de la santé publique, avec un format harmonisé et structuré en modules intégrés.
Sur le plan pratique, la réalisation des formations continues des AC est confrontée aux
soucis posés par la détermination du moment opportun pour les formations et le manque
de budget alloué à ces ateliers.
2.6.1.3 Suivi et évaluation des performances des agents communautaires
L’absence d’archives des RMA communautaires au niveau des CSB ne permet pas aux
responsables des CSB de suivre les progrès des activités des AC. Le système
d’encadrement et de suivi des activités des AC n’est pas bien structuré ni standardisé dans
le pays. Le système d’évaluation de la qualité des soins au niveau communautaire s’est
concentré sur le volet « prise en charge » alors que les actions des AC couvrent également
d’autres domaines tels que la prévention, la promotion, la réadaptation, la surveillance et
les urgences.
Le système d’encadrement et de suivi et évaluation des activités communautaires semble

encore à bâtir. Deux grands défis se distinguent clairement : (i) l'appropriation par les chefs
des CSB de leurs attributions dans la supervision des agents communautaires et (ii)
l’harmonisation du système d'encadrement des AC, dans la mesure où les différents
intervenants ont déjà développé, respectivement, leurs propres systèmes de supervision,
de suivi et d’évaluation.

Le Ministère en charge de la santé publique exerce un leadership fort dans l’harmonisation
des approches communautaires et dans la mise en place d’un système national unique et
harmonisé de motivation des AC indépendamment des appuis, des interventions et des
PTF.
Encadré 7 : Harmonisation du système de motivation des AC
Le système de motivation consensuel comprend l’adoption du principe d’un panier de

fonds communautaire facilité par la mise en place de la caisse CoSan, la prise en charge
des coûts standards des fournitures et de fonctionnement des AC, l’application d’un
modèle de financement basé sur la performance, la prise de marge bénéficiaire sur la
vente de médicaments essentiels et l’organisation de VSLA (VOAMAMI). D’autres formes
de motivation non financières des AC sont appliquées à l’aide de systèmes de
reconnaissance comme les tenues et outils de travail standards, la promotion des AC en
passant de simple AC à EC/superviseur, les distinctions honorifiques et l’inscription au
tableau de l’Ordre national du mérite et pour lesquels les cérémonies d’attribution
coïncideront avec la Journée mondiale de la santé ou la Journée nationale de la santé
communautaire que le Ministère en charge de la santé publique décrètera à cet effet.

L’intégration de la santé communautaire aux différents documents de planification et au
budget du MSANP, ainsi que la déconcentration des ressources vers les niveaux
opérationnels, constituent des mesures visant à faciliter la mobilisation des ressources
financières pour les CoSan. La communauté devrait aussi être mise à contribution en
organisant des activités de levée de fonds ou en appuyant la mise en œuvre d’activités
génératrices de revenus ou d’investissements initiées par les CoSan et qui seront facilitées
s’ils sont constitués en ARUP.
La formation des AC suivra également le principe d’harmonisation. Les curricula de

formation des AC sont harmonisés et se réfèrent au Guide PAC ainsi qu’aux trois types de
paquets d’activités communautaires : PAC de base, PAC essentielles et PAC spécifiques.
Un cadre normatif pour la validation des curricula de formation sera mis en place. La
certification des compétences se fera par AC selon les catégories.
À terme, la performance des AC sera suivie et améliorée de manière continue à travers (i)
un système d'encadrement effectif mis en place avec une approche harmonisée et
standardisée et des mécanismes et outils de gestion communément adoptés et (ii) la mise
en place d’un système de suivi et évaluation harmonisé. Les revues périodiques
organisées au niveau des CSB avec les AC et les structures opérationnelles et de
coordination de la santé communautaire seront harmonisées et institutionnalisées. Elles
auront lieu au moins tous les deux mois. Il s’agit d’une forme de suivi groupé et intégré
qui permettra de documenter et de partager les bonnes pratiques. Ces revues doivent être
planifiées en prévoyant et en mobilisant les ressources disponibles.
La supervision sera réalisée de manière intégrée mais également ciblée. La prise de

responsabilité des chefs de CSB dans leur rôle de superviseurs des activités
communautaires est requise dans les zones bien pourvues en personnel. Dans le cas
contraire, le recours aux relais communautaires constitue une alternative à envisager selon
les contextes.
Le rapportage des activités se fera par CoSan à travers le RMA communautaire (en tri-
folio) mais chaque AC établira un pré-rapport. Ces pré-rapports seront compilés dans
RMA au niveau du CoSan. Les rapports émis par les CoSan seront vérifiés et validés par
les CSB puis transmis et saisis au niveau du district sanitaire. En cas de ressources
humaines insuffisantes au niveau du BSD, la possibilité de recruter un agent dédié à cette
tâche sera étudiée. Après la saisie, le traitement et l’analyse des données, une retro
information sera envoyée aux CSB par les SDSP. Un tableau de bord des indicateurs de
performance sera établi dans chaque formation sanitaire. Les normes de qualité pour les
activités des AC (quantité, ponctualité, qualité des soins) seront aussi définies pour
permettre une évaluation périodique de l’intervention des AC.
Enfin, des principes clairs et harmonisés de tarification des intrants sont adoptés et partagés
avec tous les intervenants en santé communautaire.

2.7 Renforcement de la recherche en santé communautaire

La recherche en santé communautaire demeure encore peu développée. Elle est réalisée
jusqu’ici par les ONG œuvrant dans le domaine et il n’existe pas de plateforme de partage
et de capitalisation des résultats de recherche. Les activités de recherche sont menées de
façon ponctuelle et limitée aux zones d’intervention des ONG. Par ailleurs, aucun système
d'évaluation des AC n’existe au niveau national et les outils d'exploitation des données
communautaires demeurent également insuffisants.
La disponibilité des résultats de recherche reflétant la situation dans l’ensemble du

territoire, ainsi que la diversification des thèmes de recherche, constituent les défis les plus
importants en matière de recherche en santé communautaire.

Des recherches seront menées périodiquement et systématiquement afin d’apporter des
éléments d’orientation aux décideurs et concepteurs de stratégies en santé communautaire.
Elles seront coordonnées avec les départements de recherche en santé reconnus et/ou les
entités au sein du Ministère chargé de la santé publique. Les résultats seront partagés avec
tous les acteurs et serviront à améliorer la mise en œuvre des interventions.
3. APPROCHE STRATÉGIQUE DE RENFORCEMENT DE LA

SANTÉ COMMUNAUTAIRE
3.1. Vision
La mise en œuvre du présent Plan stratégique national de renforcement de la santé

communautaire doit permettre de réaliser la vision décrite dans la Politique nationale de
santé communautaire réactualisée en 2017 : « la Communauté, consciente de ses
responsabilités pour son développement, s’approprie les interventions socio-sanitaires
locales et y participe pour le bien-être de l’ensemble de ses membres ».
3.2. But et objectifs
Le but du Plan Stratégique National de Renforcement de la Santé Communautaire consiste

à optimiser la mise en œuvre de la santé communautaire à travers des principes et
méthodologies consensuels, communément adoptés par tous les acteurs, à tous les niveaux
et pour tous les programmes et interventions de développement sanitaire. Cela aboutira à
la réduction accélérée de la morbidité et de la mortalité ainsi qu’à l’amélioration des
conditions socio-sanitaires de la population.
Ses objectifs sont définis dans chacun des sept axes stratégiques de la PNSC pour la
période allant de 2019 à 2030, alors que le plan de mise en œuvre sera échelonné par
quinquennat.

4. AXES DU PLAN STRATÉGIQUE NATIONAL DE
RENFORCEMENT DE LA SANTÉ COMMUNAUTAIRE 2019-
2030
4.1. Axe stratégique 1 : Intégration de la santé communautaire dans le
système de santé
4.1.1. Objectifs stratégiques

• Améliorer la gestion, la couverture et la qualité des services de santé
communautaire
• Renforcer la participation communautaire pour la résolution des problèmes de
santé
• Renforcer le système de suivi et évaluation en matière de santé communautaire.
4.1.2. Objectifs spécifiques

• Renforcer le leadership et la gouvernance du Ministère de la Santé en matière de
santé communautaire
• Obtenir l'engagement des décideurs, des PTF et des parties prenantes sur la mise
en œuvre de la PNSC
• Obtenir l'engagement des APART, des différents responsables des STD et des
groupements de jeunes et des femmes dans la planification et la mise en œuvre des
interventions en santé communautaire
• Mettre en place le système de recrutement des AC répondant aux besoins de la
population
• Disposer de plan de mise en œuvre élaboré selon une démarche ascendante,
intégrée et inclusive
• Assurer la disponibilité permanente des intrants, matériels, équipements et outils
de gestion requis suivant les attributions au niveau des sites communautaires et des
CSB
• Obtenir l’engagement des collectivités territoriales décentralisées dans la
construction des sites communautaires selon les normes et la création de la
demande
• Assurer le fonctionnement des sites communautaires répondant aux normes (AC
formés, supervisés et motivés, paquets de service harmonisés, équipements et
matériels disponibles) pour améliorer l’accessibilité et l’utilisation des services et
soins de qualité à des coûts abordables à leur niveau par la population
• Renforcer le rôle des CSB dans le développement de la santé communautaire

• Renforcer le système de suivi et évaluation en matière de santé communautaire y
compris le suivi de la gestion des fonds octroyés aux CoSan.
4.1.3. Interventions prioritaires

• Amélioration de la gouvernance des interventions en santé communautaire
• Intégration de la mise en œuvre de la PNSC dans l'agenda des planifications et des
revues à tous les niveaux
• Vulgarisation du texte régissant le statut et le recrutement des AC
• Participation des membres du CCDS, des chefs de fokontany, des AC et des CoSan
et CoGe dans la planification au niveau des CSB
• Mise en place du système de coordination de l'approvisionnement et du suivi de la
disponibilité des intrants, équipements, matériels et outils de gestion au niveau
communautaire suivant les normes et attributions
• Mise en place et fonctionnalisation des services à base communautaire selon les
normes et les directives
• Renforcement des compétences et de l’implication effective des chefs de CSB en
matière de santé communautaire, notamment à travers la révision du manuel de
gestion des CSB pour y inclure les responsabilités en santé communautaire
• Mobilisation sociale pour l'utilisation des services de santé communautaire
• Mobilisation des ressources locales pour le financement de la santé communautaire
: (i) système de panier de fonds (caisse CoSan) (ii) mutuelles de santé
communautaire (iii) initiatives locales et activités communautaires de levées de
fonds (iv) contributions pour le développement local de la CSU
• Construction, réhabilitation et mise à disposition des bénéficiaires des sites
communautaires équipés
• Développement d’un système de suivi et évaluation basé sur un dispositif
d’information communautaire efficace et intégré au système d’information et de
suivi-évaluation du système de santé national.
4.2. Axe stratégique 2 : Optimisation des interventions communautaires en

faveur de la promotion de la santé
4.2.1. Objectifs stratégiques

• Assurer l’engagement de tous les acteurs à tous les niveaux à participer à la
promotion de la santé communautaire suivant les directives du PSNRSC
• Augmenter à au moins 80% le taux d’adoption des comportements sains en faveur
de la santé par la population cible.

• Obtenir la confiance et l’adhésion des bénéficiaires aux offres de service des CSB,
des AC et des sites communautaires en matière de promotion, de prévention et de
soins curatifs
• Assurer la mise en œuvre d'un plan stratégique de communication lié à la
promotion de la santé communautaire (marketing des offres de services des CSB
et sites communautaires)
• Assurer la vulgarisation des nouvelles approches de communication pour le
changement social et comportemental à tous les niveaux
• Obtenir l'engagement et l'adhésion des APART et des communautés, des
groupements et associations communautaires et des autres secteurs à la mise en
œuvre intégrée des interventions en santé communautaire dans les activités
d'éducation sanitaire, en vue de l’autonomisation des communautés
• Promouvoir le leadership du Ministère chargé de la Santé Publique dans la
promotion de la santé.

• Réorientation des stratégies pour une meilleure adhésion des cibles
• Intensification des plaidoyers
• Suivi et évaluation des activités de communication et de plaidoyer.
4.3. Axe stratégique 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires

intégrées
4.3.1. Objectif stratégique

D'ici 2030, atteindre un taux de fonctionnalité des structures communautaires d’au moins
80% à tous les niveaux.

• Assurer la disponibilité de services de qualité au niveau communautaire
• Améliorer le système d’encadrement communautaire pour mettre au même niveau
de performance tous les AC
• Renforcer le système de référence/contre-référence au niveau communautaire
• Étendre les interventions veillant à la disponibilité continue et à la qualité des
données programmatiques et des données de surveillance épidémiologique au
niveau communautaire
• Veiller à l’approvisionnement et à l’acheminement continu d’intrants de santé de
bonne qualité au niveau communautaire dans tout le pays

• Renforcer le plaidoyer en faveur de la redevabilité de la communauté et du système
de santé vis-à-vis des AC, y compris leur couverture socio-médicale.

• Couverture en services de santé communautaire de tous les fokontany
• Renforcement des capacités des AC sur les programmes de santé prioritaires au
niveau de leurs localités
• Vulgarisation du Guide PAC réactualisé
• Identification et résolution des problèmes liés au système de référence/contre-
référence au niveau communautaire
• Développement d'un système d’encadrement communautaire continu répondant
aux normes et qualités requises et adapté au contexte pour mettre au même niveau
de performance tous les AC
• Approvisionnement continu et en quantité adéquate d’intrants de santé de bonne
qualité au niveau des sites communautaires
• Mise à disposition rapide et complète de données communautaires de qualité
• Fonctionnalité du système d'alerte et de surveillance intégrée des maladies à
potentiel épidémique au niveau communautaire
• Développement d'un système de redevabilité de l’État et de la communauté vis-à-
vis des AC, ainsi que d’un système de redevabilité des AC envers la communauté.
4.4. Axe stratégique 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions

D'ici 2030, augmenter à au moins 85% le taux de fonctionnalité des structures de
coordination intersectorielle et interdisciplinaire des interventions de santé communautaire
à tous les niveaux.

• Disposer d’un mécanisme de coordination périodique opérationnel impliquant
toutes les entités concernées par la santé communautaire
• Assurer la couverture totale et équitable des 114 districts sanitaires par les appuis
des PTF, ONG et associations dans le domaine de la santé communautaire

• Renforcement de la mise en place et de la fonctionnalité des structures de
coordination en matière de santé communautaire à tous les niveaux conformément
aux dispositifs réglementaires communément adoptés

• Appui à la mise en place des mécanismes et des documents de référence pour la
coordination des interventions en santé communautaire à tous les niveaux en
s’alignant sur les structures déjà définies par les textes en vigueur (Structure locale
de concertation ou SLC)
• Renforcement des capacités en leadership et en bonne gouvernance en santé
communautaire à tous les niveaux.
• Mise à jour périodique de la cartographie des interventions et des intervenants
(PTF, ONG, associations) en santé communautaire
• Recherche d’un consensus entre les différents intervenants en santé
communautaire pour une répartition plus équitable des zones et des programmes
d’interventions.
4.5. Axe stratégique 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire

D’ici 2030, institutionnaliser la santé communautaire à Madagascar à travers l’application
par les parties prenantes des cadres juridiques régissant l’ancrage institutionnel des rôles
et attributions des structures de mise en œuvre.

• Assurer la disponibilité et l'application des textes législatifs et réglementaires
régissant l'organisation, le fonctionnement et les attributions des structures
opérationnelles en santé communautaire, selon les normes fixées à toutes les
communes et à tous les fokontany
régissant l'organisation, le fonctionnement, les attributions, ainsi que les liens et
ancrages institutionnels des structures de coordination en santé communautaire,
selon les normes fixées, à tous les niveaux : administration centrale et déconcentrée
(STD), CTD, PTF et parties prenantes (OSC, communauté)
régissant les statuts, les modalités d'élection, la catégorisation (selon les
compétences transférées liées aux prestations déléguées), les rôles et
responsabilités, et le système harmonisé de motivation des AC dans le cadre de la
mise en œuvre de la santé communautaire dans tous les fokontany et communes
• Assurer l'opérationnalisation d'un dispositif de suivi et d’évaluation concernant la
dissémination, l’appropriation et l’application des textes législatifs et
réglementaires régissant la santé communautaire à chaque niveau
• Disposer des ressources requises pour financer l’institutionnalisation de la santé
communautaire.

• Conception et diffusion des textes législatifs et réglementaires régissant les statuts,
les organisations et les fonctionnements des structures opérationnelles en santé
communautaire (CoSan, CoGe)
• Renforcement des capacités et de l'appropriation des textes législatifs et
réglementaires régissant les statuts, les organisations et les fonctionnements des
structures opérationnelles en santé communautaire (CoSan, CoGe) à l'endroit des
autorités et des responsables des secteurs concernés (santé, nutrition, intérieur et
décentralisation, éducation, finances, etc.), ainsi qu'aux PTF et parties prenantes
(société civile, communauté) à la santé communautaire, et ce à tous les niveaux
• Élaboration et diffusion d’un texte législatif et réglementaire régissant
l'instauration et le fonctionnement de l'association reconnue et déclarée d'utilité
publique (ARUP Ordonnance 60-133) regroupant les AC, le CoSan et le CoGe,
pour laquelle le contenu des termes de référence relatant les responsabilités
mutuelles des parties composantes est intégré comme clause constituante
• Élaboration et diffusion d’un texte réglementaire régissant la modalité de
« convention sociale tripartite » entre la communauté représentée par la CTD (le
maire de la commune), avec le chef du fokontany, le système de santé représenté
par le STD (le chef de CSB) et l'AC, pour laquelle le contenu des termes de
référence relatant les responsabilités mutuelles des trois parties sera intégré comme
clause constituante
• Élaboration, mise à jour et diffusion des textes législatifs et réglementaires
régissant l'ancrage institutionnel et les liens opérationnels entre les structures de
coordination en santé communautaire à tous les niveaux (ARUP, CCDS, SLC,
CCACD, CCACR, CCACN, Comité de pilotage ou CoPil)
réglementaires régissant les organisations et la coordination de la santé
communautaire à tous les niveaux (ARUP, CCDS, SLC, CCACD, CCACR,
CCACN, CoPil) à l'endroit des autorités et des responsables des secteurs concernés
(santé, nutrition, intérieur et décentralisation, finances, éducation, etc.), ainsi
qu'aux PTF et parties prenantes (société civile, communauté)
• Élaboration, mise à jour et diffusion des textes législatifs et réglementaires
régissant les statuts, les modalités d'élection, la catégorisation (selon les
compétences transférées liées aux prestations déléguées), les rôles et
responsabilités et le système de motivation des AC dans le cadre de la mise en
œuvre de la santé communautaire dans tous les fokontany et communes
réglementaires régissant les statuts, les modalités d'élection, la catégorisation
(selon les compétences transférées liées aux prestations déléguées), les rôles et

responsabilités et le système de motivation des AC à l'endroit des autorités et
responsables des secteurs concernés (santé, nutrition, intérieur et décentralisation,
finances, éducation, etc.), ainsi qu'aux PTF et parties prenantes (société civile,
communauté) à la santé communautaire à tous les niveaux
• Mise en place d'un dispositif de suivi concernant la dissémination, l'appropriation
et l'application des textes législatifs et textes réglementaires régissant l'instauration,
l'opérationnalisation les structures opérationnelles et les structures de coordination
de la santé communautaire par les autorités et responsables des secteurs concernés
(santé, nutrition, intérieur et décentralisation, finances, éducation, etc.), ainsi
qu'aux PTF et parties prenantes (Société civile, Communauté) à la santé
communautaire à tous les niveaux
• Mise en place d'un dispositif de suivi concernant la dissémination, l'appropriation
et l'application des textes législatifs et textes réglementaires régissant les statuts,
les attributions et les responsabilités des AC par les autorités et responsables des
secteurs concernés (santé, nutrition, intérieur et décentralisation, finances), ainsi
qu'aux PTF et parties prenantes (société civile) à la santé communautaire à tous les
niveaux
• Mise en place des directives rendant opérationnel un mécanisme de suivi et de
cartographie des AC (nombres, répartition géographique par catégories,
cartographie des prestations, etc.), des structures opérationnelles et des structures
de coordination fonctionnelles en santé communautaire à tous les niveaux
• Formalisation des directives d'intégration des plans d’action multisectoriels
budgétisés de santé communautaire dans l’exercice de planification et de
budgétisation ascendante du système de santé
• Plaidoyers pour le financement de la santé communautaire.
4.6. Axe stratégique 6 : Harmonisation de l’approche communautaire

D’ici 2030, assurer l’adoption des mêmes approches sur la mise en œuvre de la santé
communautaire et des mêmes systèmes de motivation par les parties prenantes et
intervenants dans la santé communautaire.
4.6.1.1 Objectifs spécifiques
• Assurer la disponibilité en quantité suffisante des textes, guides, canevas et

curricula validés pour l’harmonisation de la mise en œuvre de la santé
communautaire
• Mettre au même niveau d’information et d’appropriation tous les acteurs en santé
communautaire sur les dispositions officielles mises en place pour harmoniser la
mise en œuvre de l’approche communautaire

• Intégrer les dispositions officielles pour mettre en œuvre, de manière harmonisée
et coordonnée, les services de santé communautaire dans le dispositif de
renforcement du système de santé à tous les niveaux.
4.6.1.2 Interventions prioritaires
• Mise en place des groupes thématiques sur la mise en œuvre de la santé

communautaire
• Élaboration des textes et outils visant à harmoniser la mise en œuvre de la santé
communautaire
• Informations dispensées à tous les acteurs sur la nouvelle organisation pour
harmoniser la mise en œuvre de l’approche communautaire
• Intégration du cadre d’harmonisation pour mettre en œuvre l’approche
communautaire dans le mécanisme de renforcement coordonné du système de
santé
• Suivi et évaluation de la mise en œuvre de l’organisation de l’harmonisation de la
mise en œuvre de santé communautaire.
4.7 Axe stratégique 7 : Renforcement de la recherche en santé

communautaire
4.7.1 Objectif stratégique

Développer le cadre de référence et l’exploitation des résultats en matière de recherche en
santé communautaire.
4.7.1.1 Objectifs spécifiques
• Définir les principes, les normes et les modalités de réalisation, de partage et de

capitalisation des résultats des activités de recherche dans le domaine de la santé
communautaire
• Disposer de données actualisées sur la mise en œuvre des activités en santé
communautaire
• Assurer la coordination des recherches liées à la santé communautaire avec les
priorités des départements chargés de la recherche au sein du Ministère chargé de
la santé publique.
4.7.1.2 Interventions prioritaires
• Mise en place du cadrage global de la recherche en santé communautaire :

identification des besoins, réalisation, partage des résultats
• Documentation des performances des AC et des structures de mise en œuvre des
activités en santé communautaire
• Identification des facteurs de motivation des AC

• Réalisation d’évaluations socioéconomiques sur les interventions en santé
communautaire
• Réalisation d’une étude de satisfaction et d’acceptabilité des offres de services au
niveau communautaire.

5. PLAN DE MISE EN ŒUVRE
La mise en œuvre du présent PSNRSC repose principalement sur deux grandes catégories
d’activités : les activités de coordination et les activités opérationnelles. Les activités de
coordination sont réalisées à chaque échelon du système de santé depuis le niveau
communal jusqu’au niveau national. Les activités opérationnelles sont celles qui sont
planifiées pour assurer l’assise, le développement, et le suivi et évaluation de la santé
communautaire.
Ce plan de mise en œuvre concerne la période allant de 2019 à 2024.

Axe stratégique 1 : Intégration de la santé communautaire au système de santé
Niveaux
Interventions Lieu Périodes Responsables Budget
d’intervention
Amélioration de la gouvernance des Central- Antananarivo T4 2019-2030 Secrétariat Général (SG) - 16 809 833 196
interventions en santé Régional- 22 régions Institut National de Santé
communautaire District 114 SDSP Publique et Communautaire
(INSPC) - DRH/ Service de la
Formation et du
Perfectionnement (SFP) -
Direction des Soins de Santé
de Base (DSSB) - DRSP -
SDSP
Intégration de la mise en œuvre de la Central- Central T4 2019-2030 SG-DSSB-DRSP-SDSP 133 676 250
PNSC dans l'agenda des planifications Régional- 22 régions
et des revues à tous les niveaux District 114 SDSP
Vulgarisation du texte régissant le Pays Central T4 2019 - T3 DSSB - DRSP - SDSP - CSB 17 186 925
statut et le recrutement des AC Communes 2020
Participation des membres du CCDS, Pays 22 régions À partir de T3 DSSB - DRSP - SDSP - CSB 16 268 759 664
des chefs de fokontany et des AC 114 SDSP 2020
dans la planification au niveau des Communes
CSB
Mise en place du système de Central Antananarivo À partir de T4 SG - DSSB - Direction de la 28 155 532 000
coordination d'approvisionnement, de 2019 Pharmacie, des Laboratoires,
dotation et de suivi de la disponibilité et de la Médecine
des intrants, équipements, matériels Traditionnelle (DPLMT) -
et outils de gestion au niveau Unité Technique de Gestion
communautaire suivant les normes et Logistique (UTGL) - Service
attributions de Partenariat et de
Contractualisation (SPC)

Niveaux
Interventions Lieu Périodes Responsables Budget
d’intervention
Mise en place et fonctionnalisation Pays Central T4 2019 DSSB - DRSP - SDSP 113 978 388 869
des services à base communautaire Commune
selon les normes et les directives
Renforcement des compétences et de Central- Antananarivo À partir de T4 DRH - SFP - Direction 1 046 496 380
l’implication effective des chefs de District- 114 SDSP 2019 Générale de la Fourniture
CSB en matière de santé CSB des Soins (DGFS) - DSSB
communautaire
Mobilisation sociale pour l'utilisation Pays Commune À partir de T4 DRSP - SDSP - CSB 2 836 060 446
des services de santé communautaire 2019
Construction, réhabilitation et mise à Pays Commune 2019 - 2024 DRSP - SDSP - CSB -
disposition des bénéficiaires des sites
communautaires équipés
Développement d’un système de suivi Pays Central T4 2019 – T2 DSSB 68 747 700
et évaluation basé sur un système 2020
d’information efficace

Axe stratégique 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de la promotion de la santé
Niveaux
Interventions Lieux Périodes Responsables Budget
d’intervention
Réorientation des stratégies pour National Antananarivo 2019- 2024 SG - DSSB - Direction de la 5 234 718 510
une meilleure adhésion des cibles /Régional/ 22 régions Promotion de la Santé (DPS) -
District/ 114 districts SCM - Directions concernées -
Commune 1 695 communes PTF - DRS - SDSP - CSB
2 710 CSB
Intensification des plaidoyers National/ 22 régions/ 114 T4 2019- MSANP - SG - DSSB - DPS - SCM 696 927 510
Régional/District districts 2024 Equipe de Management de la
Région (EMAR) - Equipe de
Management du District (EMAD)
- Autres MIN - PTF
Suivi et évaluation des activités de National/ 22 régions T4 2019- MSANP - SG - DSSB - Direction 6 400 094 141
communication et de plaidoyer Régional/District 114 districts 2024 des Etudes, de la Planification
et du Système d’Information
(DEPSI) - Service d’Appui à la
Recherche et à la Gestion des
Connaissances (SARGEC) -
INSPC - EMAR - EMAD -
Ministère de la Communication
et de la Culture (MCC) - PTF

Axe stratégique 3 : Intensification des interventions communautaires intégrées
Niveaux
d’intervention
Couverture en service de santé à Commune 1 695 communes T4 2019 DRSP - SDSP - CSB 383 380 000
base communautaire de tous les T1 2020
fokontany
Renforcement des capacités des Commune 1 695 communes T1 2020 SDSP - CSB -
AC sur les programmes
prioritaires de santé
Vulgarisation du Guide PAC Central Antananarivo T4 2019 DSSB - SDSP - CSB 440 300 000
réactualisé Régions/Districts 114 districts T1 2020
Renforcement du système de Régions/Districts 114 districts T1 2020 DRSP - SDSP - CSB 144 906 410
référence contre-référence au 1 695 communes T4 2020
niveau communautaire
Développement d'un système Central Antananarivo T4 2019 Toutes les directions ayant 122 998 271 880
d’encadrement communautaire Régions/Districts 22 régions T1 2020 des interventions
continu répondant aux normes et communautaires
114 districts Puis en
qualités requises et adapté au DRSP - SDSP - CSB
2 710 CSB continu
contexte pour mettre au même
niveau de performance tous les
AC
Approvisionnement continu et en Central Antananarivo T4 2019 DSSB - DPLMT - DRSP - 766 760 000
quantité adéquate des intrants de Régions/Districts 114 districts T2 2020 SDSP
santé de bonne qualité au niveau
des sites communautaires
Mise à disposition de manière Central Antananarivo T4 2019 - DEPSI - DSSB - DVSSER - 17 252 100 000
rapide et complète des données Régions/Districts 114 districts 2024 DRSP - SDSP
communautaires de qualité

Niveaux
d’intervention
Fonctionnalité du système d'alerte Central Tout le pays T1 2020 DVSSER - DEPSI - DRSP - -
et de surveillance intégrée des Districts (Sites T4 2021 SDSP
maladies à potentiel épidémique communautaires)
au niveau communautaire
Développement d'un système de Central Antananarivo T2 2020 DSSB - DRSP - SDSP - CSB 1 017 000 000
redevabilité de l’État et de la Communes 1 695 communes T3 2020
communauté vis-à-vis des AC

Axe stratégique 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions
Niveaux
Interventions d’interventi Lieux Périodes Responsables Budget
on
Renforcement de la mise en place et de la À tous les 22 régions T4 2019 - T1 à MSANP - DSSB - DEPSI - 199 068 686
fonctionnalité des structures de coordination en niveaux 114 districts T4 2020 Ministère de l’Intérieur et de
matière de santé communautaire à tous les 1 695 communes la Décentralisation (MID) -
niveaux conformément aux dispositifs 19 169 Fokontany Ministère de l’Éducation -
réglementaires communément adoptés Ministères Ministère de la Population -
Ministère de l’Eau -
PTF
Appui à la mise en place des mécanismes et des À tous les Niveau central 5 premières MSANP - DSSB 789 540 396
documents de référence pour la coordination des niveaux 22 Régions années dans tous
interventions en santé communautaire à tous les 114 Districts les districts
niveaux en s’alignant aux structures déjà définies 1 695 communes Évaluation tous
par des textes en vigueur (Structure locale de 19 169 Fokontany les 5 ans
concertation ou SLC)
Renforcement de capacité en leadership et À tous les Niveau central 5 premières MSANP - DSSB 242 798 688
bonne gouvernance à tous les niveaux niveaux 22 régions années dans tous
114 districts les districts
1 695 communes
19 169 Fokontany
Mise à jour périodique de la cartographie des À tous les Niveau central Tous les ans, fin MSANP et autres ministères -
interventions et des intervenants (PTF, ONG, niveaux 22 régions premier semestre concernés
associations) en santé communautaire 114 districts PTF
1 695 communes
19 169 Fokontany
Recherche de consensus entre les différents Central Central 2021 MSANP 45 831 800
intervenants en santé communautaire pour une
répartition plus équitable des zones et
programmes d’interventions

Axe stratégique 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire
Niveaux
d’intervention
Conception et diffusion des textes législatifs et Central Antananarivo T3 2019 – MSANP – MID - 45 393 370
réglementaires régissant les statuts, les organisations T4 2019 Ministère de
et les fonctionnements des structures opérationnelles l’Économie et des
de la santé communautaire (CoSan, CoGe) Finances (MEF)
Renforcement des capacités et de l'appropriation des À tous les Tout le pays T3 2020 – MSANP - MID 2 693 303 754
textes législatifs et réglementaires régissant les niveaux T4 2020
organisations et les fonctionnements, l'ancrage
institutionnel et les liens opérationnels entre les
structures de coordination de la santé communautaire
à tous les niveaux (ARUP, CCDS, SLC, CCACD, CCACR,
CCACN, CoPil) à l'endroit des autorités et responsables
des secteurs concernés (santé, nutrition, intérieur et
décentralisation, finances), ainsi qu'aux PTF et parties
prenantes (société civile) à la santé communautaire à
tous les niveaux
Élaboration, mise à jour et diffusion des textes Central Antananarivo T3 2019 MSANP - MID Même budget
législatifs et réglementaires régissant les statuts, les Dans tout le T4 2019 qu’à la ligne 2
modalités d'élection, la catégorisation (selon les pays T1 2020
compétences transférées liées aux prestations
T3 2020
déléguées), les rôles et responsabilités et le système
de motivation des AC dans le cadre de la mise en
œuvre de la santé communautaire dans tous les
fokontany et communes

Niveaux
d’intervention
Renforcement des capacités et de l'appropriation des Central Dans tout le T3 2020 MSANP - MID Même budget
textes législatifs et textes réglementaires régissant les pays T4 2020 qu’à la ligne 2
statuts, les modalités d'élection, la catégorisation
(selon les compétences transférées liées aux
prestations déléguées), les rôles et responsabilités et
le système de motivation des AC à l'endroit des
autorités et responsables des secteurs concernés
(santé, nutrition, intérieur et décentralisation,
finances), ainsi qu'aux PTF et parties prenantes
(société civile) à la santé communautaire à tous les
niveaux
Mise en place d'un dispositif de suivi concernant la Central Antananarivo T4 2020 MSANP – MID - Même budget
dissémination, l'appropriation et l'application des Dans tout le T1 2021 MEF qu’à la ligne 2
22 régions
textes législatifs et textes réglementaires régissant pays
l'instauration des structures opérationnelles et des 114 districts
structures de coordination de la santé communautaire 1 695
par les autorités et responsables des secteurs communes
concernés (santé, nutrition, intérieur et
tous les niveaux
Mise en place d'un dispositif de suivi concernant la Central Antananarivo T4 2020 MSANP – MID - Même budget
dissémination, l'appropriation et l'application des Dans tout le T1 2021 MEF qu’à la ligne 2
textes législatifs et textes réglementaires régissant les pays
statuts, les attributions et les responsabilités des AC
par les autorités et responsables des secteurs
concernés (santé, nutrition, intérieur et
tous les niveaux

Niveaux
d’intervention
Mise en place des directives opérationnalisant un Central Antananarivo T3 2020 MSANP - MID Même budget
mécanisme de suivi et de cartographie des AC Dans tout le qu’à la ligne 2
22 régions T1 2021
(nombres, répartition géographique par catégories, pays
cartographie des prestations, etc.), des structures 114 districts
opérationnelles et des structures de coordination
1 695
fonctionnelles en santé communautaire à tous les
niveaux communes
19 169
Fokontany
Formalisation des directives d'intégration des plans Central Antananarivo T3 2019 MSANP Même budget
d’action multisectoriels budgétisés de santé Dans tout le qu’à la ligne 2
22 régions T4 2019
communautaire dans l’exercice de planification et de pays
budgétisation ascendante du système de santé 114 districts
2 710 CSB
Action de plaidoyer pour le financement de la santé Central Antananarivo T3 2019 MSANP 3 628 335
communautaire

Axe stratégique 6 : Harmonisation de l’approche communautaire
Niveaux
d’intervention
Mise en place des groupes thématiques pour la Central Toutes les T4 2019 Groupe thématique et 5 347 020
mise en œuvre de l’approche communautaire régions T1 2020 structure de coordination
Élaboration des textes et outils d’harmonisation Central Central T4 2019 Groupe thématique et 216 583 160
de la mise en œuvre T1 2020 structure de coordination
Informations dispensées à tous les acteurs sur Tous les Toutes les T4 2019 Comité de coordination à 1 325 179 625
la nouvelle organisation pour harmoniser la mise niveaux régions T1 2020 tous les niveaux
en œuvre de l’approche communautaire
Intégration du cadre d’harmonisation pour Tous les Toutes les T4 2020 Comité de coordination à 3 500 000 000
l’exécution de l’approche communautaire à niveaux régions T2 2021 tous les niveaux
travers la mise en œuvre coordonnée des
interventions en santé communautaire
Suivi-évaluation de la mise en œuvre organisée Tous les Toutes les T4 2020 Comité de coordination à -
et harmonisée des interventions en santé niveaux régions T4 2024 tous les niveaux
communautaire

Axe stratégique 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire
Niveaux
d’intervention
Mettre en place le cadrage global de la Central National T3 2019 DSSB 96 246 665
recherche en santé communautaire SARGEC
Documenter les performances des AC et des Central National T3 2019 -T4 INSPC - SARGEC - DSSB - 414 695 556
structures de mise en œuvre de la santé 2022 DEPSI – DVSSER - DPLMT-
communautaire DPS – DGFS - Direction
Générale de la Médecine
Préventive (DGMP)
Identifier les facteurs de motivation des AC Central National T2-T3 2022 INSPC – SARGEC – DSSB - 53 470 460
UNFPA
Mener des évaluations socio-économiques sur Central National T2 2024 INSPC – SARGEC – DEPSI 49 651 225
les interventions en santé communautaire - DGFS
Conduire une étude de satisfaction et Central National T2 2021 - T2 INSPC – SARGEC - DSSB 110 760 355
d’acceptabilité par rapport aux offres de 2024
services au niveau communautaire

6. CADRE DE SUIVI ET D’ÉVALUATION DU PSNRSC
6.1. Principes et modalités de suivi
Deux types de suivi seront menés :

• le suivi des performances des acteurs, des structures opérationnelles et des
structures de coordination des interventions en santé communautaire
• le suivi de la mise en œuvre du Plan stratégique national de renforcement de la
santé communautaire.
Les détails sur le suivi des performances des AC ont déjà été détaillés dans l’axe
stratégique 6 relatif à l’harmonisation des approches communautaires. En revanche, le
suivi des performances des structures de coordination à chaque niveau sera réalisé par le
niveau supérieur. Néanmoins, l’auto-suivi est encouragé et devra se faire au moins
semestriellement.
Le deuxième type de suivi est d’ordre programmatique. Il sera mené au niveau stratégique
et concernera le suivi de la mise en œuvre du PSNRSC et axé sur le suivi des capacités de
planification, de mobilisation et répartition des ressources, de coordination des
interventions, des activités d’encadrement, de suivi et d’évaluation. Ce suivi sera réalisé
annuellement sous la conduite d’un comité de suivi réunissant les techniciens du niveau
stratégique du Ministère de la Santé publique et ceux des PTF.
6.2. Indicateurs de suivi et d’évaluation
6.2.1. Indicateurs d’impact

La mise en œuvre du PSNRSC vise à améliorer l’efficacité des interventions au niveau
communautaire qui contribuera principalement à :
• la réduction significative de la mortalité maternelle, néonatale et infantile

• la baisse de la prévalence et de la létalité des principales maladies épidémiques et
endémiques
• la réalisation des conditions favorables au développement socioéconomique :
bonnes conditions d’hygiène et d’assainissement et réalisation du dividende
démographique.
Les indicateurs d’impacts sont relatifs à ces aspirations.
6.2.2 Indicateurs d’effets

Les indicateurs d’effets traduisent l’accessibilité de la population aux soins de santé offerts
au niveau communautaire et leur implication dans les interventions de développement
sanitaire. Ainsi, les indicateurs suivants seront mesurés :
• Taux d’utilisation des sites communautaires dans les zones qui en disposent

• Taux d’utilisation des consultations externes des CSB
• Proportion de fokontany à niveau élevé, moyen et faible d’adhésion de la
population aux principaux messages de santé véhiculés au niveau communautaire :
indicateur composite mesurant l’adoption de comportements favorables à la santé
tels que le taux de couverture vaccinale, le taux de couverture contraceptive,
l’utilisation de moustiquaires imprégnés d’insecticides et l’utilisation de latrines.
6.2.3 Indicateurs de produits

Les indicateurs de produits sont ceux utilisés pour mesurer l’atteinte des objectifs fixés par
axe stratégique.
6.2.3.1 Axe stratégique 1 : Intégration de la santé communautaire dans le système de santé
• Proportion de fokontany se trouvant à plus de 5 km d’un CSB disposant de sites

communautaires selon les normes requises
• Proportion de fokontany disposant de CoSan érigés selon les directives et
fonctionnels
• Proportion de CSB tenant au moins une fois tous les deux mois un suivi groupé
des AC
• Taux de disponibilité des intrants essentiels au niveau communautaire
• Taux de complétude des rapports
• Taux de promptitude des rapports.
6.2.3.2 Axe stratégique 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de la

• Proportion des CSB déclarant être satisfaits de l’implication des APART dans les
activités de développement sanitaire
• Taux d’utilisation des latrines
• Taux de couverture contraceptive
• Taux de couverture vaccinale en penta 3
• Taux d’utilisation des moustiquaires imprégnées d’insecticide
• Taux de référence pour le dépistage des personnes à risque de maladie chronique
non transmissible.
6.2.3.3 Axe stratégique 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées
• Proportion de CoSan fokontany fonctionnels ayant atteint au moins 75% des

objectifs fixés
• Proportion de communes disposant de mécanismes de motivation des AC.

6.2.3.4 Axe stratégique 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions
• Taux de fonctionnalité des structures de coordination intersectorielle et

interdisciplinaire des interventions de santé communautaire à tous les niveaux.
6.2.3.5 Axe stratégique 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire
• Taux de disponibilité des textes de référence prévus à élaborer pour cadrer les
interventions en santé communautaire à Madagascar
• Proportion de CSB (ou de communes) disposant des textes juridiques et
réglementaires régissant les structures de mise en œuvre de la santé communautaire
• Proportion d’intervenants (programmes de santé, projets, ONG, PTF, OSC)
disposant des textes juridiques et réglementaires régissant les structures de mise en
œuvre de la santé communautaire
• Taux d’utilisation des sites communautaires
• Taux d’utilisation des consultations externes des CSB.
6.2.3.6 Axe stratégique 6 : Harmonisation de l’approche communautaire
• Proportion d’intervenants (programmes de santé, projets, ONG, PTF, OSC) se

référant aux textes en vigueur dans la mise en œuvre de leurs interventions, en
particulier pour la formation, le système d’encadrement et le système de motivation
des agents communautaires.
6.2.3.7 Axe stratégique 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire
• Taux de réalisation des projets de recherche en santé communautaire

• Proportion d’intervenants (programmes de santé, projets, ONG, PTF, OSC)
adhérant et participant au système de partage de résultats de recherche en santé
communautaire.

7 COÛTS ET FINANCEMENT DU PSNRSC
7.1 Estimation des coûts
Le tableau qui suit fournit une estimation du budget par axe stratégique et pour les cinq
années du plan de mise en œuvre. Ce budget donne les coûts :
• des interventions générales de mise en place des cadres institutionnels de la santé

communautaire
• de la mise en place des structures de mise en œuvre à chaque niveau
• de la mise en œuvre du « paquet d’activités de base » : formation, équipements,
suivi et évaluation
• de la mise en œuvre du « paquet essentiel » : formation, équipements et certains
intrants
• de l’intensification des interventions en santé communautaire
• de la réalisation des activités en recherche en santé communautaire et de partage
des résultats à tous les acteurs.
axe coûts
Axe 1 : Intégration de la santé communautaire au système de santé 179 314 681 430
Axe 2 : Optimisation des interventions communautaires en faveur de la
12 331 740 161
Axe 3 : Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées 143 002 718 290
Axe 4 : Coordination de la mise en œuvre des interventions 1 277 239 570
Axe 5 : Institutionnalisation de la santé communautaire 2 742 325 459
Axe 6 : Harmonisation de l’approche communautaire 5 047 109 805
Axe 7 : Renforcement de la recherche en santé communautaire 724 824 261
Total 344 440 638 976
Pour les cinq années à venir, le budget total s’élève à 344 440 638 976 ariarys, soit
92 966 434 USD (1 USD = 3 701 Ar).
7.2 Scénarii de financement
Le budget rapporté ici représente l’ensemble des coûts pour la mise en œuvre des paquets
d’activité de base et essentiels dans tout le pays. Il prend en compte les programmes de
santé « prioritaires » en choisissant ceux qui contribuent à la réduction significative de la
mortalité maternelle et de la mortalité infanto-juvénile. Toutes les budgétisations relatives
aux « paquets spécifiques » n’ont pas été considérées.

L’État apportera annuellement sa contribution à la mise en œuvre du présent Plan
stratégique national. Néanmoins, les soutiens des PTF sont plus qu’appréciés. Ces apports
peuvent concerner la mise en œuvre du PSNRSC dans leurs régions d’intervention, auquel
cas un panier de fonds est souhaité, au cas où plusieurs PTF officieraient dans une même
région. Dans d’autres cas, les PTF peuvent apporter leurs contributions dans le cadre de
l’appui à la mise en œuvre de leurs programmes respectifs (acheminement d’intrants, outils
de gestion, appui au renforcement des capacités et aux activités d’encadrement des
acteurs). D’autres PTF sont sollicités pour aider le Ministère de la Santé publique dans les
volets relatifs à la gouvernance, à la planification et au suivi stratégique.

CONCLUSION
Madagascar s’est dotée de sa première Politique nationale de santé communautaire en
2009. Mais l’avènement de la crise sociopolitique de l’époque a freiné l’élan et
l’enthousiasme du moment et perturbé la mise en œuvre de cette politique, notamment à
cause de la non-élaboration du Plan stratégique pour guider son application. Eu égard aux
nouvelles orientations liées aux ODD et les réformes engagées pour le renforcement du
système de santé et la démarche vers la réalisation de la CSU, cette Politique nationale de
santé communautaire a été réactualisée en 2017 et le pays, fort des enseignements tirés par
le passé, a décidé d’élaborer le document qui servira de cadre de référence pour sa mise
en œuvre.
La disponibilité du présent Plan stratégique national de renforcement de la santé

communautaire revêt une importance capitale pour le pays. En effet, ce document nous
renseigne quant aux éléments de consensus communément adoptés par la majorité des
intervenants en santé communautaire dans le pays, couvrant des aspects d’ordre
stratégique et opérationnel et permettant d’optimiser la conduite des interventions. Ces
consensus ont valeur de directives pour guider la mise en place des structures de mise en
œuvre, la réalisation des activités de renforcement des capacités et d’encadrement des
acteurs, le suivi et évaluation et la recherche en santé communautaire.
Certes, ce document ne peut se targuer d’avoir anticipé tous les problèmes opérationnels.
Cependant, il est essentiel pour mieux coordonner les interventions en santé
communautaire et harmoniser les différentes approches. La réussite de la mise en œuvre
de ce Plan stratégique réside d’abord dans son appropriation par tous les acteurs en santé
communautaire. De ce fait, sa diffusion à tous les niveaux et à tous les acteurs est
primordiale.
La réussite de la mise en œuvre requiert aussi la conviction de tous les acteurs par rapport
à la place importante de la santé communautaire dans le développement du système de
santé à Madagascar. Elle nécessite aussi (i) l’implication effective des prestataires de soins
dans les formations sanitaires, (ii) la résolution urgente des problèmes antérieurs de non-
paiement des arriérés d’indemnités des acteurs communautaires, (iii) la disponibilité à
temps du financement, et (iv) l’effectivité, la couverture, la qualité et la fréquence des
suivis.
Ce plan stratégique national de renforcement de la santé communautaire est attendu depuis

longtemps par tous les acteurs. Il servira à la fois d’outil de référence pour les interventions
en santé communautaire dans le pays et de document de plaidoyer pour la mobilisation des
ressources.

ANNEXES
Schéma de constitution des CoSan et CoGe au niveau des fokontany et des
communes

Décret sur la Structure locale de concertation
MINISTERE DE L’INTERIEUR ET DE LA DECENTALISATION
DECRET nº 2015 ̶ 957

relatif à la Structure Locale de Concertation
des Collectivités territoriales décentralisées.
LE PREMIER MINISTRE, CHEF DE GOUVERNEMENT,
Vu la Constitution,
Vu la loi organique nº 2014 ̶ 018 du 12 septembre 2014 régissant les compétences, les
modalités d’organisation et de fonctionnement des Collectivités territoriales

décentralisées, ainsi que celles de la gestion de leurs propres affaires ;
Vu la loi nº 2014-021 du 12 septembre 2014 relative à la représentation de l’Etat ;
Vu la loi nº 2015-002 du 26 février 2015 complétant l’annexe nº01 de la loi nº

2014-020 du 27 septembre 2014 relative aux ressources des Collectivités territoriales
décentralisées, aux modalités d’élections, ainsi qu’à l’organisation, au fonctionnement et
aux attributions de leurs organes ;
Vu la loi nº 2015-009 du 01er avril 2015 portant statut particulier de la Commune

urbaine de Nosy Be ;
Vu la loi nº 2015-010 du 01er avril 2015 portant statut particulier de la Commune

urbaine de Sainte Marie ;
Vu la loi nº 2015-011 du 01er avril 2015 portant statut particulier d’Antananarivo,

Capitale de la République de Madagascar ;
Vu le décret nº 2014-289 du 13 mai 2014 modifie et complété par le décret nº 014-

1725 du 12 novembre 2014 fixant les attributions du Ministère de l’Intérieur et de la
Décentralisation ainsi que l’organisation générale de son Ministère ;

Vu le décret nº 2014-1929 du 23 décembre 2014 fixant les modalités d’application
de certaines dispositions de la loi nº 2014-021 du 12 septembre 2014 relative à la
représentation de l’Etat ;
Vu le décret nº 2015-021 du 14 janvier 2015 portant nomination du Premier

Ministre, Chef du Gouvernement ;
Vu le décret nº 2015-030 du 25 janvier 2015 portant nomination des membres du

Gouvernement ;
Vu le décret nº 2015-593 du 01er avril 2015 portant création des circonscriptions

administratives ;
Sur proposition du Ministre de l’Intérieur et de la Décentralisation
En Conseil de Gouvernement,
DECRETE :
CHAPITRE PREMIER
DISPONISITIONS GENERALES
Article premier
Le présent décret fixe les modalités d’application de l’article 15 de la loi organique nº
2014-018 du 12 septembre 2014 régissant les compétences, les modalités d’organisation
et de fonctionnement des Collectivités territoriales décentralisées, ainsi que celles de la
gestion de leurs propres affaires.
Art. 2
Le chef de l’exécutif de chaque Collectivité territoriale décentralisée crée par voie d’arrêté
une Structure Locale de Concertation, après délibération du Conseil.
Une copie dudit arrêté est transmise au Représentant de l’Etat territorialement compétent
pour contrôle de légalité.
Art. 3
La Structure Locale de Concertation est un espace de dialogue et de consultation
permettant la participation inclusive de tous les acteurs de développement aussi bien
publics que privés.
Elle constitue un outil d’aide a la définition, a l’orientation, aux modalités de mise en

œuvre et de suivi-évaluation des politiques publiques de la Collectivité.
Le principe de fonctionnement de la Structure Locale de Concertation est de favorise la

liberté d’expression, la participation, l’engagement et la responsabilisation des citoyens.

Art. 4
La mise en place de la Structure Locale de Concertation a pour objectifs de :
• créer un lien entre tous les acteurs en vue de la promotion et la mise en œuvre de
la
décentralisation, du développement local et de la participation citoyenne ;
• offrir des opportunités aux acteurs locaux de contribuer au développement local ;
• responsabiliser les différents acteurs dans la mise en œuvre des politiques
publiques ;
• renforcer la cohésion sociale et culturelle pour une expression des besoins et des
demandes liées à la bonne gouvernance, fondée sur des mécanismes participatifs
de
prise de décision ;
• promouvoir la démocratie locale en vue de renforcer l’appropriation de prise de
décision au niveau des Collectivités.
Art. 5
La Structure Locale de Concertation développe une approche intégrée de résolution des
problématiques, et permet ainsi de cerner et de gérer les interfaces entre acteurs, entre
secteurs et entre territoires.
Ainsi, la Structure Local de Concertation veille au respect des valeurs et des principes
suivants :
• la non discrimination ;
• les droits humains ;
• l’intégrité, la transparence et la redevabilité ;
• l’application des règles démocratiques ;
• la bonne gouvernance ;
• le bénévolat ;
• le caractère apolitique de la structure ;
• l’inclusivité dans la composition des membres ;
• le consensus ou à défaut la règle de la majorité dans la prise des décisions.

CHAPITRE II
DES MISSIONS, DE L’ORGANISATION ET DU FONCTIONNEMENT
Section première
Des missions
Art. 6
La Structure Locale de Concertation a une mission de consultation, d’information, de
participation aux réalisations de la Collectivité, de contribution a l’harmonisation des
interventions et du partenariat en vue du développement territorial.
Art. 7
Dans le cadre de ses missions, la Structure Locale de Concertation apporte des conseils en
matière de :
• rassemblement et organisation des acteurs autour des préoccupations de
développement ;
• renforcement de la solidarité entre acteurs en vue de l’émergence de vision
partagée du développement et la construction de propositions de changement ;
• mise en cohérence des interventions et de mutualisation des ressources pour le
développement ;
• identification et valorisation des potentialités territoriales ;
• recherche de partenariat ;
• budget participatif ;
• élaboration et mise a jour du plan de développement de la Collectivité ;
• coopération décentralisée et intercollectivité.
Section 2
De l’organisation
Art. 8
La Structure Locale de Concertation est composée notamment des représentants :
• de l’exécutif de la Collectivité ;
• de l’organe délibérant de la Collectivité ;
• des services techniques déconcentrées implantes dans le ressort de chaque
Collectivité territoriale décentralisée ;
• des opérateurs économiques ;
• des organisations de la société civile ;
• des notables et leaders traditionnels ;
• des parties et organisations politiques locaux ;

• des associations des femmes, des associations des jeunes et des groupes
vulnérables ;
• des cadres de concertation existants.
Art. 9
Sont membres d’office :
• les représentants des Fokontany pour les Structures locales de Concertation
communales ;
• les Députés et les représentants des Communes pour les Structures Locales de
Concertation régionales ;
• les Sénateurs et les représentants des Régions pour les Structures Locales de
Concertation provinciales.
Art. 10
La Structure Locale de Concertation peut faire appel à d’autres compétences jugées
nécessaires par le Président et les membres notamment les partenaires techniques et
financiers, les projets/ programmes et les instituts et centres de recherche.
Art. 11
Les parties concernées se constituent en collège dans la désignation de leurs représentants.
Art. 12
Un arrêté du chef de l’exécutif constate la nomination des membres conformément aux
propositions de chaque collège.
Art. 13
La Structure Locale de Concertation est présidée par le chef de l’exécutif de la Collectivité
concernée. En cas d’absence, il peu designer un de ses adjoints pour le remplacer.
Art. 14
La fonction de membre de la Structure Locale de Concertation est gratuite.
Section 3
Du fonctionnement
Art. 15
La Structure Locale de Concertation se réunit sur convocation du président ou a la
demande d’au moins un tiers de ses membres.

Art. 16
La Structure Locale de Concertation peut se réunir quel se soit le nombre des membres
présents.
Art. 17
Le président désigne un secrétaire de séance au début de chaque réunion.
Art. 18
Le procès verbal doit être signe par le président et le secrétaire de séance.
Art. 19
Le procès verbal de chaque réunion de la Structure Locale de Concertation doit être publie
et affiche au siège de la Collectivité.
Chaque membre de la Structure Locale de Concertation est destinataire du procès-verbal

de chaque réunion.
Art. 20
Les charges de fonctionnement de la Structure Locale de Concertation sont supportées par
le budget de la collectivité.

CHAPITRE III
DISPOSITIONS FINALES
Art. 21
Les propositions consignées dans le procès-verbal de réunion de la Structure Locale de
Concertation ont un caractère de recommandation, de conseil ou d’orientation.
Art. 22
Des textes règlementaires fixeront, en tant que de besoin, les modalités d’application du
présent décret.
Art. 23
Sont et demeurent abrogées toutes dispositions antérieures contraires au présent décret.
Art. 24
Le Ministre de l’Intérieur et de la Décentralisation, le Garde des Sceaux, Ministre de la
Justice, le Ministre des Finances et du Budget, le Ministre de la Population, de la Protection
Sociale et de la Promotion de la Femme, et le Ministre de la Communication et des
Relations avec les Institutions, sont charges, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution
du présent décret, qui sera publié au Journal Officiel de la République.
Fait à Antananarivo, le 16 juin 2015
Par Le Premier Ministre, Chef du Gouvernement,

RAVELONARIVO Jean
Le Ministre de l’Intérieur et de la Décentralisation,

MAHAFALY Solonandrasana Olivier
Le Garde des Sceaux, Ministre de la Justice,

RAMANANTENASOA Noëline
Le Ministre des Finances et du Budget,

RAKOTOARIMANANA François Marie Maurice Gervais
Le Ministre de la Communication et des Relations avec les Institutions,

ANDRIANJATO RAZAFINDAMBO Vonison
Le Ministre de la Population, de la Protection Sociale et de la Promotion de la Femme,

REALY Onitiana Voahiriniaina

PSNRSC 2019 - 2030

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SOMMAIRE

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 ii

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 iii

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 iv

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 v

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 vi

Eu égard à la mise en œuvre de la PGE, une des priorités du MSANP consiste au

Dans le cadre de la mise en œuvre de ses réformes, incluant le renforcement du système

Madagascar dispose actuellement d’un Plan stratégique national de renforcement de la

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 vii

Le Ministre de la Santé Publique,

Professeur RAKOTONIRINA Julio

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 viii

L’État Malagasy, à travers le Ministère en charge de la santé publique, a toujours manifesté

PLAN STRATEGIQUE NATIONAL DE RENFORCEMENT DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 2019-2030 9

Selon la Constitution de la IVème République de Madagascar, établie en 2010, l’État de

La circonscription administrative constitue le cadre d’exercice des fonctions du

1.2. Données géographiques et démographiques

Selon les données provisoires du troisième recensement général de la population et de

La densité moyenne de la population est de 43,7 habitants au km2 à Madagascar en 2018.

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1.3. Contexte socioéconomique

1.4. Organisation du système de santé

La pyramide sanitaire comporte quatre niveaux :

• le niveau central chargé (i) de l’administration et de la coordination générale des

1 INSTAT. Recensement Général de la Population et de l’Habitat – 2018. Résultats provisoires.

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1.5. Infrastructures et couverture sanitaire

Au dernier recensement effectué par le Ministère de la Santé Publique en 2019, 22 CHU,

1.6. Accès aux soins

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Concernant l’accessibilité géographique, 60% de la population habite à moins de 5 km

La répartition des infrastructures de santé est quasiment proportionnelle au nombre

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2.1 Intégration de la santé communautaire au système de santé

Les intervenants se plaignent généralement de la faible implication des autorités locales

Sur le plan opérationnel, l’approche formalisant le continuum des prestations de soins et

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La distribution actuelle et la couverture géographique en services des AC ne tiennent

Deux systèmes d’information coexistent au niveau communautaire : le système

Une faible prise de conscience concernant la disponibilité et l’utilité des données

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2.1.2 Changements attendus

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Les entités multisectorielles, en synergie avec les groupements et associations

Encadré 1 : Catégories de prestation des AC

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Le système de suivi et de supervision sera renforcé pour s’assurer de l’application effective

Encadré 2 : Système d’information au niveau communautaire

Un système uniformisé d'information sanitaire au niveau communautaire va fournir des

2.2 Optimisation des interventions communautaires en faveur de la

2.2.1 Situation, problématiques et défis

Les activités de communication et de sensibilisation réalisées par les AC butent souvent

Il existe de nombreux facteurs à l’origine de l’inefficacité de la sensibilisation :

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2.2.2 Changements attendus

Encadré 3 : Réorientation méthodologique en matière de communication

L’approche de complémentarité et de synergie des responsabilités et des actions des AS

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2.3 Mise à l’échelle des interventions communautaires intégrées

2.3.1 Situation, problématiques et défis

2.3.2 Changements attendus

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