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AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Accouchement inopiné à domicile
Q ue faire quand, appelé parfois pour une douleur abdominale, vous faites face à une femme en travail ?
© Elsevier, Paris.
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Introduction
L’accouchement inopiné survient en général dans
deux circonstances, au pronostic très différent.
Le plus souvent, il s’agit d’une grande multipare,
dont la souplesse du col est telle qu’il lui suffit de
quelques contractions utérines pour accoucher très
rapidement. L’assistance médicale se limite alors
presque simplement à une expectative prudente
jusqu’à l’expulsion et l’équipe médicale s’attellera
surtout à donner les premiers soins à un nouveau-né
bien portant.
Parfois, en revanche, le contexte est dramatique,
car l’accouchement est le terme soudain d’une
grossesse à risque : menace d’accouchement
prématuré, grossesse gémellaire, placenta prævia,
hématome rétroplacentaire. La pathologie, qui
menace déjà lourdement le fœtus et parfois la mère,
est alors considérablement grevée par l’accou-
chement à domicile. Le but de l’équipe médicale est
alors de tenter (tant bien que mal), dans des
conditions d’exception, de réduire ce handicap par
des gestes simples, précis et opportunément
salvateurs.
■
Examen de la parturiente
‚ Interrogatoire
Dés l’arrivée au domicile, le premier temps est
l’interrogatoire, à moins que la présentation ne soit à
la vulve, imposant l’action avant la réflexion. On
précisera divers éléments.
Délai écoulé depuis le début des contractions
utérines et intensité de celles-ci
Des contractions très douloureuses (la douleur
étant perçue dans les lombes ou l’abdomen),
régulières, rapprochées (toutes les 1 à 2 minutes),
doivent faire redouter un accouchement imminent,
surtout si ces douleurs sont associées à une envie de
pousser ou « d’aller à la selle ».
© Elsevier, Paris
Parité
Si la patiente est une grande multipare,
l’accouchement est probablement imminent, mais
devrait se dérouler simplement.
P Rozenberg
S’il s’agit d’une primipare, la séquence des
événements est suffisamment lente, en dehors de
toute situation pathologique, pour discuter le
transfert en centre spécialisé (par exemple, le délai
moyen entre la dilatation complète et le
dégagement est d’environ 1 heure).
Antécédents obstétricaux
Ce sont les césariennes (nombre et motif),
l’accouchement prématuré ou rapide, le placenta
prævia, la présentation du siège, l’hémorragie de la
délivrance et toute pathologie potentiellement
récurrente.
Terme de cette grossesse
Si celui-ci est connu : l’accouchement est dit à
terme s’il survient à partir de 37 semaines
d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire 8 mois révolus.
Avant, il s’agit d’un accouchement prématuré dont la
survenue, en dehors d’un milieu obstétricopédia-
trique, grève souvent le pronostic néonatal.
Pathologies associées
Une pathologie éventuelle concernant la
grossesse en cours est-elle connue ? Il peut s’agir
d’un utérus cicatriciel ou d’un accouchement
prématuré, d’une grossesse multiple, d’un placenta
prævia responsable d’hémorragie, d’une
hypertension artérielle ou d’un diabète dont
l’accouchement inopiné peut être le témoin d’une
décompensation (pré-éclampsie, acidocétose),
nécessitant des soins de réanimation maternelle
particuliers, d’une fièvre évoquant une listériose ou
une pyélonéphrite.
On complétera cet interrogatoire par la recherche
de documents d’autant plus utiles que la patiente ne
parle pas la langue française : carnet de maternité et
échographies donnant des renseignements capitaux
concernant la présentation et l’insertion du placenta
si l’examen est récent, et le terme de la grossesse.
‚ Examen obstétrical
Inspection de la vulve
Elle recherche un éventuel écoulement liquidien :
clair (liquide amniotique), teinté (liquide méconial
devant faire redouter une souffrance fœtale),
sanglant (évoquant un placenta prævia, voire un
hématome rétroplacentaire).
Palpation
Elle précisera le côté du dos, la présentation : pôle
dur sus-pubien en cas de présentation céphalique,
ou fundique en cas de présentation podalique, ou
1
dans une fosse iliaque en cas de présentation
transverse imposant la césarienne si les membranes
sont rompues ou si la patiente est en travail. Dans
tous les cas, le diagnostic de présentation sera
effectué en dehors des contractions.
Elle précisera également la fréquence et la durée
des contractions utérines (dureté du muscle utérin au
travers de la paroi abdominale).
Auscultation cardiaque fœtale
Elle s’effectue à l’aide du stéthoscope de Pinard, à
la recherche les bruits du cœur : un peu au-dessous
de l’ombilic maternel si le fœtus est en présentation
céphalique, un peu au-dessus de l’ombilic si le fœtus
est en présentation du siège.
Dans tous les cas, le stéthoscope devra être placé
du côté du dos fœtal. Le rythme cardiaque est
normal si la fréquence est comprise entre 120 et 160
battements par minute (Bpm). Au-delà de 160 Bpm,
la tachycardie doit faire évoquer de première
intention une infection fœtale. En deçà de 120 Bpm,
voire de 100 Bpm, il s’agit d’une souffrance fœtale
aiguë imposant un accouchement rapide.
Toucher vaginal
Il fournit des renseignements capitaux.
On apprécie d’abord le degré d’effacement et de
dilatation du col utérin. Chez la primipare,
l’effacement précède la dilatation du col. Chez la
multipare, ces deux phénomènes se produisent
simultanément. Avant tout début de travail, le col est
long d’environ 3 cm. Effacé, on ne perçoit plus qu’un
anneau très fin plus ou moins dilaté. La dilatation est
d’abord exprimée en doigts, tant qu’il persiste une
certaine épaisseur de col (par exemple, col court
perméable à deux doigts), puis en centimètres
lorsque ce dernier est effacé. Le degré de dilatation
s’apprécie en écartant les deuxième et troisième
doigts dans l’aire de dilatation (par exemple,
dilatation de 5 cm). Lorsque la dilatation est plus
avancée, elle est évaluée sur le bourrelet de col
restant (par exemple à 9 cm). La dilatation étant
complète (à 10 cm), on ne perçoit plus du tout de col
et le segment inférieur de l’utérus est en continuité
avec les parois vaginales, formant ainsi un défilé
continu.
On recherche ensuite une éventuelle poche des
eaux (qui est constituée par les membranes
ovulaires perçues dans l’aire de dilatation). Sa
perception peut être difficile en dehors des
contractions. C’est pourquoi il faut examiner la
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile

patiente pendant une contraction. Si les membranes

sont intactes, on perçoit alors facilement une poche
bombante et sous tension devant la présentation.
On confirme la variété de présentation. La
présentation céphalique (essentiellement du
sommet) est la plus fréquente et est perçue sous
forme d’un pôle dur et régulièrement arrondi. On
sent facilement les sutures et typiquement la petite
fontanelle (sous forme d’un triangle), sauf s’il existe
une bosse sérosanguine importante (apparaissant
après rupture des membranes).
En cas de présentation du siège, le pôle est
typiquement plus mou et irrégulier. La perception
des pieds témoigne d’un siège complet.
On précise également la hauteur de la
présentation, en sachant que chez la primipare, la
présentation est typiquement basse dès le début du
travail alors que chez la multipare, la présentation ne
descend qu’en fin de dilatation. On décrit
classiquement trois niveaux de présentation :
– présentation haute, lorsqu’elle est facilement
refoulable par le toucher vaginal ;
– présentation fixée, lorsqu ’elle ne peut plus être
mobilisée ;
– présentation engagée, reconnue sur le signe de
Farabeuf (les deuxième et troisième doigts de
l’examinateur, se dirigeant vers le sacrum l’un
au-dessus de l’autre, ne peuvent plus être introduits
entre la présentation et le plancher pelvien) et
témoignant habituellement d’un accouchement
imminent.
Enfin, le toucher vaginal vérifie l’absence de
cordon ombilical au-devant de la présentation. Sa
présence témoignerait d’une procidence du cordon,
grave car menaçant à très court terme le pronostic
vital du fœtus. Son diagnostic repose sur la
perception, dans le vagin (voire à l’inspection de la
vulve), d’un cordon mou et typiquement battant et
impose un accouchement d’urgence si la dilatation
est complète. À défaut, le transfert en milieu
obstétrical doit être particulièrement rapide (on
considère qu’au-delà d’une demi-heure, le pronostic
est catastrophique).
‚ Examen général
Il se résume à la prise du pouls et de la tension
artérielle et à la recherche d’œdèmes.
Tableau I. – Critères influençant les possibilités de transfert.
Accouchement à domicile Transfert
Parité Multipare Primipare
Terme ≥ 36 SA < 36 SA
Contractilité Régulière et douloureuse (≥ 4/10 min) Irrégulière et hypocinétique (< 4/10 min)
Dilatation du col > 8 cm ≤ 8 cm
Présentation Céphalique Siège
Engagement + -
Délai du transfert ≥ 1 heure < 1 heure
SA : semaines d’aménorrhée.
Tableau II. – Cas particuliers.
Présentation transverse Transfert
Procidence du cordon Dilatation complète : accouchement immédiat
Sinon : transfert d’urgence (service receveur averti)
Placenta prævia hémorragique Proscrire le toucher vaginal intracervical
Recouvrant : transfert d’urgence
Non recouvrant : rupture des membranes
Éclampsie Anticonvulsivants puis transfert
Grossesse gémellaire Accouchement à domicile de J2 si J1 est né
– l’importance des contractions utérines : des – accouchement gémellaire, souvent prématuré,
contractions utérines fréquentes, régulières et imposant l’accouchement du deuxième jumeau à
douloureuses, témoignent que la patiente est en domicile si le premier vient à naître inopinément
phase active du travail ; (tableau II).
– le degré de dilatation du col utérin : en
moyenne, le délai d’accouchement, quand la ‚ Si le transfert est possible
dilatation est de 5 cm, peut être estimé à 3 heures Il faut d’abord prévenir la maternité d’accueil.
pour la primipare et à 1 heure pour la multipare. Ceci est d’autant plus indispensable qu’il existe une
Au total, il est des cas où l’imminence de complication (procidence du cordon, hématome
l’accouchement est évidente : primipare à dilatation rétroplacentaire, éclampsie, placenta prævia
complète, multipare dont la dilatation est supérieure hémorragique...). L’équipe médicale receveuse peut
à 8 cm, présentation engagée, voire ampliant le alors prendre les mesures adéquates qui réduiront
périnée et donnant envie de pousser. Ailleurs, le les délais d’intervention (préparation du bloc
délai d’accouchement peut être plus difficile à opératoire, commande de culots sanguins, appel des
appréhender. Mais dans tous les cas, si ce délai anesthésistes et des pédiatres...).
Il faut ensuite transférer la patiente en position
prévisible est estimé à moins de 1 heure, il est
couchée, au mieux en décubitus latéral gauche,
prudent de se préparer à faire l’accouchement à
domicile, après avoir prévenu le samu. afin d’éviter le syndrome de compression cave

■ ■ Délai nécessaire au transfert vers la maternité durant le transfert.

Conduite à tenir
‚ Critères permettant de juger
de la possibilité de transfert
Ces critères sont présentés dans le tableau I.
■ Délai prévisible de l’accouchement : ce
paramètre peut être appréhender en évaluant :
– la parité : la femme accouche d’autant plus vite
que sa parité est grande ;
– la durée du travail écoulé : le travail dure en
moyenne 10 heures pour la primipare, 5 heures
pour la multipare ;
Le problème essentiel à résoudre, au
terme de ce bilan clinique, est de
savoir si la patiente peut être
transférée sans grand risque vers une
maternité, ou si l’accouchement doit
être effectué à domicile.
la plus proche.
Ces paramètres doivent être pondérés en
fonction de la survenue éventuelle de
complications :
– présentation transverse à membranes
rompues, imposant le transfert vers un centre
spécialisé, quel que soit le degré de dilatation du col,
l’accouchement par les voies naturelles étant
impossible ;
– placenta prævia hémorragique, pouvant
justifier la rupture des membranes avant tout
transfert ;
– hématome rétroplacentaire, éclampsie, devant
orienter le transfert vers une structure comportant,
outre une maternité, un service de réanimation ;
– accouchement prématuré, imposant le transfert
vers une structure comportant également un centre
de néonatalogie ;
– procidence du cordon, imposant l’accou-
chement immédiat s’il est possible ou le transfert
urgentissime vers la maternité la plus proche ;
Enfin, il faut mettre en place une voie veineuse
(voire deux en cas de complications) afin de perfuser
du Ringer Lactatet, du sérum glucosé ou des
macromolécules (selon les cas).
‚ Si l’accouchement à domicile
est inéluctable
En cas de présentation du sommet
Typiquement, cet accouchement inopiné
concerne la grande multipare, mais parfois, il s’agit
de l’aboutissement d’une menace d’accouchement
prématuré, survenant alors aussi bien chez la
primipare que chez la multipare. Après avoir
recouvert un lit d’un drap propre, on installe la
parturiente de sorte que ses pieds et ses fesses se
retrouvent au bord du lit. On pose une perfusion de
Ringer Lactatet ou de sérum glucosé à 5 %. Ensuite,
on rase et on désinfecte la vulve à l’aide de
Bétadinet, et après avoir enfilé une paire de gants
stériles, on réalise un sondage vésical. Enfin, on
prépare sur une table avoisinante recouverte d’un

2

champ stérile (ou d’un drap propre), le matériel
nécessaire à l’accouchement : ciseaux droits, pinces
de Kocher, clamps de Barr, compresses stériles. Une
autre table sera préparée pour recevoir et effectuer
les premiers soins au nouveau-né.
Le plus souvent, les membranes se sont
spontanément rompues. À défaut, il faut rompre la
poche des eaux. Pour cela, il suffit, au cours d’une
contraction utérine (qui fait bomber la poche des
eaux), de percer les membranes à l’aide des mors
d’une demi-pince de Kocher tenue d’une main et
introduite dans le vagin entre deux doigts guides de
l’autre main. Toutefois il faut au préalable vérifier
l’absence de procubitus du cordon (c’est-à-dire de
cordon situé au-devant de la présentation, car la
rupture des membranes conduirait inéluctablement
à la procidence). Un écoulement de liquide clair est
rassurant, alors qu’un liquide teinté méconial doit
faire craindre une souffrance fœtale.
Le toucher vaginal vérifie la dilatation complète et
précise la hauteur de la présentation. La tête est
souvent déjà sur le périnée, sinon la rupture des
membranes entraîne la descente de la présentation
sur le périnée. Dés lors, la patiente pousse
d’elle-même, tant l’envie est intense. De toutes
façons, il faut guider les efforts expulsifs :
– en demandant à la patiente de saisir ses
jambes au-dessous des genoux, tout en fléchissant
les cuisses sur l’abdomen (position genu-pectorale),
ce qui a pour effet d’ouvrir le détroit inférieur
(mouvement de nutation) et donc de faciliter le
dégagement ;
– en essayant de bien coordonner les efforts
expulsifs aux contractions utérines (la patiente
pousse en fait spontanément lors des contractions le
plus souvent, la tête appuyant et ampliant le
périnée).
Chaque effort expulsif débute par une expiration
forcée, suivie d’une inspiration profonde. La patiente
pousse alors, glotte fermée (c’est-à-dire en apnée
inspiratoire), le menton collé au thorax. Lorsque la
patiente est au bout de son effort, elle expire, puis
répète cette séquence deux à trois fois au cours de la
contraction. Entre les contractions, la patiente doit se
reposer et récupérer.
Sous l’effet des efforts expulsifs, le périnée
postérieur se tend, l’orifice anal devient béant et peut
s’accompagner de l’émission de selles (si le rectum
est plein). Entre les contractions, la présentation
remonte un peu.
Puis le périnée antérieur se distend à son tour : la
distance anovulvaire s’accroît, l’orifice vulvaire se
dilate progressivement en même temps qu’apparaît,
à chaque poussée, une partie de plus en plus grande
de l’occiput fœtal. Le périnée bombe, la peau
s’amincit et devient blanche, notamment à la
fourchette (commissure postérieure de la vulve). Il ne
faut pas hésiter alors à pratiquer une épisiotomie,
surtout si la patiente est primipare et l’opérateur peu
expérimenté en matière d’accouchement. Celle-ci est
toujours facile à réaliser, alors qu’une déchirure
vulvopérinéale peut provoquer des délabrements
importants, hémorragiques et difficiles à traiter.
L’épisiotomie doit être médiolatérale : les deuxième
et troisième doigts de la main gauche sont introduits
entre le périnée et la présentation. L’incision est
pratiquée à l’aide de ciseaux droits, tenus dans la
main droite. Une lame est placée entre le périnée et
les doigts intravaginaux de la main gauche, l’autre
lame restant en dehors de la vulve. L’incision est
pratiquée au moment d’une contraction ou d’un
effort expulsif. Elle part de la fourchette et se dirige à
45° vers la droite de la patiente. Un premier coup de
ciseaux sectionne la peau et le vagin, tandis qu’un
deuxième coup, dans l’incision précédente,
sectionne le muscle (faisceau puborectal du releveur
de l’anus).
Dès lors, la résistance périnéale s’effondrant, la
tête tend à se dégager d’elle-même. Elle sera retenue
par la main gauche de l’opérateur, qui exercera une
contre-pression contrôlant totalement le
dégagement. La main droite de l’opérateur, munie
d’une compresse, ira chercher le menton fœtal,
qu’elle accrochera au travers du périnée. Il est
impératif de demander à la patiente de ne plus
pousser, afin d’éviter un dégagement brutal. Celui-ci
sera entièrement contrôlé par l’opérateur : la main
droite fait remonter le menton, tandis que la main
gauche freine le dégagement. Le front, le nez, puis le
menton du fœtus se dégagent progressivement de
la vulve. La tête a alors achevé son dégagement.
Il faut ensuite effectuer le mouvement de
restitution : le nez fœtal, qui est orienté vers le bas,
doit effectuer une rotation de 180° afin que le fœtus
regarde en haut. Le sens de rotation dépend du côté
du dos : si le dos est à gauche, ce mouvement de
rotation s’effectuera dans le sens des aiguilles d’une
montre ; s’il est à droite, il sera réalisé dans le sens
trigonométrique. Si l’opérateur ignore le côté du dos,
il suffit de lâcher la tête fœtale pour observer son
mouvement spontané : elle amorce toujours son
mouvement de restitution, indiquant donc le sens de
rotation. Ce mouvement de restitution a pour but
d’aligner les épaules dans un plan vertical, afin de
faciliter leur dégagement.
Parfois, on constate une circulaire du cordon
autour du cou fœtal. S’il est lâche, il suffit de lui faire
franchir la tête du fœtus afin de le lever. Sinon, il faut
sectionner le cordon entre deux pinces de Kocher,
puis le dérouler.
On termine l’accouchement par le dégagement
des épaules : la tête fœtale est saisie à la base du
cou, les deuxième et troisième doigts de chaque
main, placés en fourche, prennent appui sur les
branches du maxillaire inférieur et les mastoïdes. La
tête fœtale est alors abaissée vers le bas, en même
temps qu’on demande à la patiente de pousser à
nouveau. L’épaule antérieure apparaît sous la
symphyse pubienne, puis devant elle. On dégage
alors l’épaule postérieure en continuant la traction,
mais en changeant de direction : il faut tirer vers le
haut, l’épaule postérieure apparaît au niveau de la
fourchette vulvaire. Cette étape du dégagement doit
être prudente, sous contrôle de la vue, le risque de
déchirure périnéale étant là aussi très important.
Les épaules dégagées, l’accouchement est pour
ainsi dire terminé. Il suffit de continuer, sans forcer, la
traction qui assure le dégagement de tout le reste du
corps fœtal.
L’enfant est alors posé sur un champ stérile (ou au
moins un drap propre) installé préalablement sur le
ventre maternel. L’accouchement est achevé par la
section, après clampage (entre deux pinces de
Kocher), du cordon ombilical.
En conclusion, cet accouchement inopiné,
survenant souvent chez une grande multipare, se
déroule généralement très rapidement et
simplement. Dans ce cas, l’attention de l’opérateur se
portera surtout sur la protection du périnée
maternel. C’est rappeler l’importance d’une
épisiotomie préventive, effectuée au moindre doute
quant au risque de déchirure périnéale, de la main
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Accouchement inopiné à domicile - 3-1400
appliquée sur l’occiput, exerçant une contre-pression
et freinant le dégagement de la tête fœtale, d’autant
plus que dans ce contexte d’affolement général, la
coopération maternelle est rarement acquise.
En cas de présentation du siège
Cette situation est, bien sûr, plus inquiétante,
d’autant que la présentation du siège s’observe
fréquemment en cas d’accouchement prématuré
(surtout avant 32 à 34 SA), le fœtus n’ayant pas
encore effectué sa mutation spontanée (en
présentation céphalique).
En pratique, il faut tout d’abord vérifier l’absence
d’arguments contre-indiquant la voie basse et
imposant, si possible, le transfert en milieu
spécialisé :
– césarienne déjà programmée du fait d’un
bassin incompatible avec un accouchement naturel
en cas de siège ;
– utérus cicatriciel : antécédent de césarienne,
surtout si l’indication était une présentation du siège ;
– macrosomie fœtale à terme, diagnostiquée sur
une hauteur utérine importante et/ou une
échographie récente ;
– placenta prævia, pourvoyeur de présentation
podalique.
En outre, chez la primipare, le siège descend du
détroit supérieur au périnée en environ 30 à 60
minutes, et ne se dégage pas, en général, sans
efforts expulsifs efficaces. On peut donc, en cas de
contre-indication évidente à la voie basse, gagner
encore quelques minutes précieuses (pour assurer le
transfert) en demandant à la patiente de ne surtout
pas pousser.
En revanche, si le siège distend déjà le périnée
chez la primipare, ou s’il s’agit d’une multipare à
dilatation complète ou presque, l’accouchement à
domicile devient la situation la moins dangereuse.
Après avoir installé la patiente comme
précédemment, il faut diriger la période d’expulsion,
afin qu’elle soit aussi brève que possible.
Pour en réduire la durée, il est important :
– que les efforts de poussée de la femme soient
énergiques : la participation active de la parturiente
est indispensable au bon déroulement de
l’accouchement ;
– que les résistances périnéales soient réduites,
d’où l’absolue nécessité d’une large épisiotomie
préventive.
Durant le dégagement, un principe essentiel ne
doit jamais être transgressé, sauf déroulement
pathologique de l’accouchement : l’expulsion du
fœtus ne doit résulter que des seules forces des
contractions utérines et des efforts de poussée de la
patiente, le dégagement idéal étant entièrement
spontané (c’est la classique méthode de Vermelin). Il
ne faut donc jamais toucher au fœtus durant
l’expulsion, si elle se déroule simplement. C’est à
cette condition impérative que peuvent être évités
bien des accidents.
Il faut respecter les alternances de repos et de
contractions. Cette période dure environ 20 minutes.
En cas de siège complet, un pied apparaît à la
vulve, puis l’autre. Ensuite, les deux membres
inférieures se dégagent. Le siège, à son tour, est
expulsé.
En cas de siège décomplété, le siège se dégage en
premier, suivi des deux membres inférieurs, en
attelle le long du ventre fœtal.
Dans les deux cas, l’épisiotomie est réalisée au
moment où le périnée est le plus amplié. Le tronc
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile
Tableau III. – Principes de l’accouchement selon la présentation.
Présentation du sommet
Sondage
Efforts expulsifs
± Épisiotomie
Dégagement contrôlé de la tête (contre-pression)
Mouvement de restitution
Dégagement de l’épaule antérieure
(par abaissement)
Dégagement de l’épaule postérieure
(par relèvement)
Dégagement du reste du corps (traction douce)
Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM
après l’expulsion du nouveau-né)
apparaît et le dos tourne en avant. Cette rotation en
avant est indispensable et doit être contrôlée de
façon très attentive, car toute rotation du dos en
arrière conduirait à une dystocie mécanique quasi
irréductible, condamnant l’enfant à une mort
certaine par asphyxie en quelques minutes.
L’expulsion complète du thorax, des membres
supérieurs accolés au tronc et de la tête doit survenir
dans les 5 minutes suivantes.
Le fœtus achève son dégagement sous l’effet de
son propre poids, le corps fœtal étant dans le vide
(les fesses de la mère sont au bord du lit et
l’opérateur attend, avec un champ dans les mains
placées juste au-dessous de l’enfant, prêt à
l’accueillir).
Durant cette courte période, le fœtus peut
effectuer quelques inspirations (trois à quatre en
moyenne). La surveillance doit être très vigilante, afin
d’intervenir si l’expulsion tarde à se faire ou si le
nombre des inspirations devient trop important.
Certains pratiquent systématiquement une
manœuvre de Bracht pour aider le dégagement de
la tête dernière : au moment où l’occiput fœtal vient
s’appliquer sur la symphyse pubienne (le cou de
l’enfant est donc déjà partiellement dégagé), on saisit
le siège en appliquant les pouces (au travers du
champ) sur les cuisses et les autres doigts sur les
fesses puis, sans aucune traction, on accompagne le
renversement progressif de l’enfant qui vient
appliquer son dos sur le ventre maternel. Cette
manœuvre a pour but de rendre plus rapide le
dégagement. Elle agit en forçant la déflexion de la
tête fœtale. Elle ne doit en aucun cas être poursuivie
si une résistance apparaît (tableau III).
¶ Difficultés
Malheureusement, dans certains cas, des
difficultés apparaissent.
Rétention de tête dernière
On appelle ainsi les situations où tout le reste du
corps est dégagé mais où la tête ne suit pas,
spontanément ou par simple manœuvre de Bracht.
Il faut tout d’abord introduire la main dans le
vagin et rechercher ce qui empêche le dégagement.
Le plus souvent, la tête arrêtée dans l’excavation
n’est retenue que par le périnée. Il faut réaliser alors
une manœuvre de Mauriceau : on place le fœtus à
cheval sur l’avant-bras de la main glissée dans le
vagin. Celle-ci recherche la bouche du fœtus, qui est
Présentation du siège
Sondage
Efforts expulsifs ++
Épisiotomie ++
Dégagement spontané
Rotation dos en avant
± Manœuvre de Bracht
Relèvement des bras → manœuvre de Lovset
Rétention de tête dernière → manœuvre
de Mauriceau
Délivrance dirigée (1 ampoule de Méthergint IM
après l’expulsion du nouveau-né)
le plus souvent dans un diamètre oblique (droit ou
gauche), parfois dans un diamètre sagittal (l’occiput
est alors derrière la symphyse pubienne). Les
deuxième et troisième doigts sont alors introduits
dans la bouche, jusqu’à la base de la langue, tandis
que les deuxième et troisième doigts de la main
restée libre peuvent être placés en « fourche », de
chaque côté du cou du fœtus, ou mieux, en bretelle
sur ses épaules. En aucun cas cette main ne doit
servir à tirer sur le fœtus : elle doit seulement
l’accompagner. La main intravaginale doit, dès lors,
obéir à trois impératifs :
– tenter de fléchir la tête fœtale en appuyant sur
la base de la langue ;
– tourner la tête, si celle-ci est dans un axe
oblique, menton en arrière, occiput en avant ;
– dégager la tête ainsi fléchie et orientée en la
faisant descendre puis pivoter autour du bord
inférieur de la symphyse, dès que l’occiput fœtal est
en contact de cette dernière.
Une expression abdominale sus-pubienne,
effectuée par un aide, viendra faciliter ces
manœuvres ; elle n’est pas dangereuse si elle est
modérée et bien placée.
On relève donc progressivement la traction vers
le haut, permettant ainsi à la nuque de l’enfant de
tourner autour du pubis, en le prenant comme point
d’appui : le menton puis le nez se dégagent, suivis
des bosses frontales. Il faut être d’autant plus
prudent et doux que le risque périnéal est alors
maximal, malgré l’épisiotomie (il faut toujours être
prêt à résister à une poussée intempestive qui
projetterait alors brusquement la tête dehors).
Pendant que la tête pivote, le corps du fœtus suit
bien sûr le mouvement, et lorsque le front se
dégage, son dos se trouve à peu près sur le ventre
de sa mère.
Exceptionnellement, la tête est retenue au-dessus
du détroit supérieur. Cette dystocie relève de deux
mécanismes :
– soit la tête est retenue car ses dimensions sont
supérieures à celles du détroit supérieur : cette
situation est malheureusement irréductible par les
voies naturelles ;
– soit la tête est retenue car elle est plus ou moins
défléchie ou mal orientée, ses dimensions étant
inférieures aux diamètres du détroit du détroit
supérieur.
4
Cette situation se rencontre presque toujours en
cas de grande ou petite extraction. Il faut réaliser
alors une manœuvre de Champetier de Ribes : en
même temps qu’un aide fait de l’expression
fundique afin de favoriser la flexion et la descente de
la tête fœtale, l’opérateur va chercher la bouche du
fœtus (la hauteur de la tête rend cette manœuvre
pénible), y introduit l’index et le médius afin de
fléchir et d’orienter la tête dans un diamètre oblique,
permettant ainsi son engagement. Puis, en tirant très
en bas, on réalise l’engagement marqué par un
ressaut. On termine enfin par une manœuvre de
Mauriceau.
Relèvement des bras
Lorsque le dégagement s’arrête à l’ombilic,
l’attitude classique est alors la petite extraction.
Cependant, elle est aussi dangereuse ou presque
que la grande extraction. Il ne faut donc l’exécuter
que contraint par la nécessité, pas trop tard
cependant pour ne pas extraire un enfant moribond.
C’est ce juste milieu qui est difficile à trouver.
On débute la petite extraction par l’engagement
des épaules et le dégagement des bras. Elle est
réalisée au mieux par la manœuvre de Lovset. Elle
consiste en une double rotation axiale du tronc du
fœtus : l’opérateur saisit l’enfant à l’aide d’un champ,
en posant ses mains sur les hanches du fœtus, les
pouces étant au niveau des articulations
sacro-iliaques. Le premier temps consiste à tourner le
fœtus, le dos du côté qui était le sien avant
l’engagement et ce, jusqu’à ce qu’il soit orienté
latéralement et un peu en arrière. Le but est, en effet,
d’engager l’épaule postérieure sous le promontoire
et il faut donc aller un peu plus loin que le milieu
pour que le bras relevé se trouve au-delà du
promontoire.
On réalise ensuite une rotation d’arrière en avant
de 180° du dos du fœtus (qui ne doit jamais regarder
vers l’arrière), de sorte que l’épaule postérieure
devienne l’épaule antérieure. Cette épaule, décrivant
un pas de spire, s’engage ainsi au travers du détroit
supérieur, puis utilise l’excavation pour descendre.
L’épaule ainsi engagée, le bras correspondant se
dégage parfois spontanément en « tombant » tout
seul. Sinon, l’opérateur peut faciliter ce dégagement :
il glisse sa main (gauche pour l’épaule gauche, droite
pour l’épaule droite) le long du dos du fœtus,
contourne l’épaule, puis, en poussant l’humérus
fœtal sur toute sa longueur par l’index et le médius
(ce qui ne risque pas de le fracturer), il abaisse le bras
qui, dans son mouvement, balaie toute la face du
fœtus puis se dégage hors de la vulve.
On engage ensuite la deuxième épaule en
réalisant la manœuvre dans le sens inverse.
Les bras étant ainsi dégagés, on est revenu au
problème du dégagement (mais parfois aussi de
l’engagement) de la tête dernière, dont les
manœuvres nécessaires ont déjà été vues.
Une forme mineure de cette dystocie est
représentée par l’arrêt de dégagement des épaules
au niveau du périnée (malgré l’épisiotomie). Dans
ces cas, les creux axillaires apparaissent sous la
symphyse, témoignant de l’engagement des
épaules. La manœuvre de Lovset n’est pas
indispensable. On peut abaisser directement les bras
(les doigts de l’opérateur étant placés en attelle le
long de l’humérus), tel que cela vient d’être décrit.
 Accouchement inopiné à domicile - 3-1400

Rotation du dos en arrière

L’interventionnisme est là encore indispensable et
vital. Il faut saisir le fœtus au niveau de ses hanches,
et ramener le dos en avant. On est alors ramené à la
situation précédente, c’est-à-dire qu’il faut réaliser
une manœuvre de Lovset, puis une manœuvre de
Mauriceau, afin de terminer le dégagement.
Conduire à tenir dans les situations à haut
risque
¶ En cas de présentation transverse
Si la parturiente est en travail ou si les membranes
sont rompues, toute tentative de version est illusoire.
Il faut vérifier l’absence de procidence du cordon
(plus fréquente dans ces variétés de présentation), et
transférer la patiente afin d’effectuer une césarienne.
¶ En cas de procidence du cordon
Si la dilatation est complète et la présentation
engagée, il faut faire pousser la parturiente afin
qu’elle accouche immédiatement. Sinon, le transfert
en centre spécialisé est particulièrement urgent. Il
faut éviter de toucher le cordon, ce qui pourrait
entraîner des arrêts cardiaques réflexes.
¶ En cas de placenta prævia très hémorragique
Avant d’agir, il faut tenter de préciser le type de
placenta : c’est dire l’importance du contrôle des
documents échographiques récents disponibles ou,
à défaut, du toucher vaginal extracervical :
– une présentation appliquée sur segment
inférieur élimine un placenta recouvrant ;
– une présentation haute, en revanche, fait
redouter un placenta recouvrant.
Si le placenta est recouvrant, seul le transfert
d’extrême urgence vers la maternité la plus proche,
après mise en place d’une perfusion de
Tableau IV. – Score d’Apgar.
Fréquence cardiaque ≥ 100 : 2
Entre 80 et 100 : 1
< 80 : 0
Respiration Cri vigoureux : 2
Hypoventilation, cri faible : 1
Absente : 0
Tonus Bonne flexion : 2
Légère flexion des extrémités : 1
Flasque : 0
Réactivité Activité spontanée : 2
Réaction à la stimulation : 1
Pas de réponse aux stimuli : 0
Coloration des téguments Corps rose : 2
Extrémités cyanosées : 1
Cyanose ou pâleur généralisée : 0
¶ En cas d’accouchement prématuré Score d’Apgar compris entre 3 et 6
L’épisiotomie est indispensable, le plus souvent,
Il faut, après désobstruction des voies aériennes,
pour réduire les résistances périnéales et permettre
effectuer une ventilation au masque apportant de
un accouchement rapide et le moins traumatique
l’oxygène pur à une fréquence de 60 insufflations
possible. Les présentations du siège sont plus
par minute.
fréquentes.
Si l’évolution n’est pas rapidement favorable, il
¶ En cas d’accouchement gémellaire faut entreprendre une réanimation intensive.
Après l’accouchement de J1, il faut penser à
contrôler la verticalité de J2, voire le verticaliser s’il Score d’Apgar inférieur à 3
est en transverse, avant de rompre les membranes.
C’est l’état de mort apparente. Il faut :
L’accouchement de J2 ne doit pas excéder un
délai de 15 minutes après la naissance de J1. – d’abord réaliser une aspiration trachéale sous
laryngoscope, puis mettre en place, toujours sous
Au-delà, le pronostic fœtal est statistiquement grevé.
Il est en règle très facile, même si J2 est en siège. Il contrôle laryngoscopique, une sonde d’intubation
nasotrachéale. On vérifie, par l’auscultation, la
s’agit souvent d’accouchements prématurés.
symétrie ventilatoire et on fixe la sonde sur le nez
par un petit adhésif ;

macromolécules, peut sauver la patiente et son
enfant.
Si le placenta n’est pas recouvrant, il faut rompre
les membranes à l’aide d’une demi-pince de Kocher,
ce qui arrête ou du moins réduit l’abondance de
l’hémorragie.
¶ En cas d’éclampsie
Il faut utiliser des anticonvulsivants par voie
intraveineuse ou intramusculaire, mettre en place
une voie veineuse, et transférer d’urgence la patiente
dans un centre spécialisé comportant, outre une
maternité, une unité de soins intensifs pour la mère
et, si possible pour l’enfant, compte tenu des risques
vitaux majeurs (état de mal, coagulation
intravasculaire disséminée...). L’utilisation
d’antihypertenseurs est inutile en urgence, sauf en
cas d’hypertension très sévère (supérieure à 18/10),
d’autant plus qu’elle peut être dangereuse pour
l’enfant (bas débit utéroplacentaire).
¶ En cas d’hématome rétroplacentaire
Il faut mettre en place une voie veineuse et passer
des macromolécules, la femme étant souvent en
état de choc.
Il faut également rompre les membranes si
l’enfant est vivant (seul l’accouchement imminent
peut le sauver). À l’arrivée en maternité, si la patiente
n’a pas accouché et selon le degré de dilatation du
col et l’état de l’enfant, on terminera l’accouchement
par les voies naturelles (femme sur le point
d’accoucher, enfant mort) ou par césarienne (enfant
vivant avec souffrance fœtale aiguë). Si l’enfant est
mort, la rupture des membranes est moins urgente.
■
Conduite à tenir après
la naissance de l’enfant
‚ Soins d’urgence au nouveau-né
Ceux-ci dépendent directement du score d’Apgar,
qui doit être évalué dès la naissance (tableau IV). Ce
score, chiffré sur dix points, comporte l’étude de cinq
paramètres, cotés chacun de 0 à 2 : la fréquence
cardiaque, la respiration, le tonus, les réflexes, la
coloration des téguments.
Score d’Apgar supérieur ou égal à 7
C’est la situation habituelle, l’accouchement étant
rapide parce que simple et atraumatique.
On réalise une désobstruction des voies aériennes
supérieures : l’enfant étant placé en déclive (sur un
oreiller par exemple), on aspire l’oropharynx et les
deux fosses nasales à l’aide d’une sonde souple et
stérile (n°6 ou n°8), geste d’autant plus important que
l’enfant est né dans un liquide teinté (afin d’éviter
l’inhalation méconiale).
Puis, un clamp de Barr est posé à proximité de
l’ombilic et le cordon est coupé un peu au-delà de
celui-ci, à l’aide d’une lame de bistouri stérile. Le
cordon est protégé par une compresse stérile
recouverte d’un bandage.
Enfin, il faut prévenir, d’une part l’hypothermie en
séchant l’enfant puis en l’enveloppant dans une
couverture et d’autre part, l’hypoglycémie en
donnant au nouveau-né un biberon de sérum
glucosé à 10 %.
– ventiler en oxygène pur après avoir placé un
ballon à l’extrémité de la sonde d’intubation ;
– effectuer un massage cardiaque externe, à une
fréquence de 120 Bpm.
En cas d’amélioration rapide, l’enfant sera extubé
après une dizaine de minutes. Sinon, il faut
administrer de l’adrénaline par la sonde d’intubation
trachéale.
Si malgré cela l’évolution n’est pas rapidement
favorable, doit se poser le problème de l’arrêt des
manœuvres de réanimation (tableau V).
‚ Surveillance de la délivrance
Deux remarques doivent préalablement être
faites.
Tout d’abord, il est prudent de hâter la délivrance
et de réduire les saignements en effectuant une
délivrance dirigée. Celle-ci consiste en l’injection
intramusculaire, au dégagement des épaules (ou à
défaut, si l’on est seul, immédiatement après la
naissance de l’enfant), d’une ampoule de
Syntocinont (mais celui-ci doit être conservé au frais
pour ne pas être inactivé et pose donc des
problèmes de stockage), ou de Méthergint
(contre-indiqué en cas d’hypertension artérielle
importante).
Ensuite, la délivrance ne doit pas retarder le
transfert en maternité. En effet celle-ci survient en
moyenne dans la demi-heure suivant la naissance
de l’enfant (un quart d’heure en cas de délivrance
dirigée). Elle ne sera réalisée à domicile que si elle
survient naturellement, ou si elle est hémorragique.

5
3-1400 - Accouchement inopiné à domicile
Tableau V. – Prise en charge néonatale.
Score d’Apgar ≥ 7 Désobstruction des voies aériennes
Clampage du cordon
Couverture chaude
Biberon sucré
Score d’Apgar ≥ 3 et < 7 Désobstruction des voies aériennes
Ventilation au masque en O2 pur
Score d’Apgar < 3 Aspiration trachéale sous laryngoscope
Intubation nasotrachéale (± adrénaline)
Ventilation en O2 pur
Massage cardiaque
Délivrance naturelle et complète de tout le placenta. Il n’y a malheureusement pas
d’autre choix que d’effectuer une délivrance
La surveillance maternelle sera attentive : pouls,
artificielle, car l’hémorragie serait incoercible en
tension artérielle, saignements, signes de délivrance
l’absence de ce geste salvateur. Les conditions de
(ascension du globe utérin en sus-ombilical,
réalisation sont dramatiques : absence d’asepsie et
allongement de la portion extériorisée du cordon,
d’analgésie.
petit écoulement sanglant, absence d’ascension du
cordon ombilical lors de la pression sus-
Elle est réalisée avec célérité mais sans brutalité, et
symphysaire, placenta perçu dans le vagin lors du
avec le plus de précautions d’asepsie possible :
toucher vaginal).
lavage des mains, gants stériles lubrifiés par un
La délivrance pourra alors être aidée par une
antiseptique doux, toilette vulvaire avec antiseptique
petite expression sur le fond utérin.
(type Bétadinet), champs stériles.
On vérifiera enfin, par un examen soigneux, que
le délivre est complet (placenta et membranes). Le geste, par lui-même, est en général assez
facile : la main directrice passe la vulve « en main
Délivrance hémorragique ou incomplète d’accoucheur » (le pouce en adduction et les autres
Parfois, le placenta n’est que partiellement fléchis pour former un cône), et remonte le long du
décollé, ce qui entraîne une hémorragie sur rétention cordon ombilical dans la cavité utérine, tandis que
Patrick Rozenberg : Praticien hospitalier,
service de gynécologie-obstétrique, hôpital de Poissy, 10, rue du Champ-Gaillard, 78303 Poissy, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : P Rozenberg. Accouchement inopiné à domicile.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1400, 1998, 6 p
6
l’autre main empaume le fond utérin. Du bout des
doigts ou du bord des doigts, « en coupe-papier », la
main s’insinue progressivement entre la paroi
utérine et le placenta. Il est préférable de chercher le
plan de clivage le plus distal par rapport au col
utérin, de façon à décoller le placenta de loin en
proche, et de le ramener doucement dans la main,
afin de décoller également les membranes au fur et
à mesure de la descente du placenta.
Il est prudent de terminer l’opération par
l’injection intramurale de Syntocinont (10 U) et
éventuellement par un fl a s h intraveineux
d’antibiotique (ampicilline ou céphalosporine).
Dans d’autres cas, il existe une rétention
placentaire partielle, diagnostiquée après examen
du placenta, ou du fait d’une hémorragie. Dans ces
deux cas, il faut faire une révision utérine (même en
l’absence d’hémorragie immédiate, celle-ci pouvant
survenir secondairement).
La révision utérine est réalisée dans les mêmes
conditions d’asepsie que la délivrance artificielle. La
main directrice, ou seulement deux ou trois doigts si
le globe utérin est déjà formé, passe le col utérin,
tandis que l’autre main abaisse le fond de l’utérus.
L’exploration digitale est minutieuse, raclant
doucement de la pulpe du doigt les parois, les bords
et les cornes. On terminera par l’injection
intramurale d’ocytociques (afin de renforcer le
globe utérin de sécurité) et éventuellement
l’injection intraveineuse d’antibiotiques.
 ¶ 3-1362

Assistance médicale à la procréation :

principaux aspects biologiques, médicaux
et éthiques
P. Granet

L’assistance médicale à la procréation est nécessaire essentiellement lors de la prise en charge des
infertilités conjugales sévères, mais aussi au cours de l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine pour éviter les rapports non protégés, en cas de risque de transmission d’anomalie héréditaire
sévère par l’un des parents, ou à titre préventif avant des traitements stérilisants. Son cadre est
actuellement défini légalement. Ses deux principales techniques sont l’insémination artificielle et la
fécondation in vitro. Elles comportent des risques médicaux féminins et fœtopédiatriques en cours
d’évaluation, et soulèvent des questions éthiques nombreuses dont la prise en compte est indispensable
parallèlement aux développements des progrès techniques.
© 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Assistance médicale à la procréation (AMP) ; Insémination artificielle ; Fécondation in vitro ;
ICSI (« intracytoplasmic sperm injection ») ; Clonage reproductif ; Infertilité ; Stérilité ;
CECOS (centre d’étude et de conservation de sperme) ; Éthique biomédicale ; Stimulation ovarienne ;
Congélation gamétique ; Don de gamète ; Syndrome d’hyperstimulation ovarienne

Plan ■ Introduction
¶ Introduction 1
L’assistance médicale à la procréation (AMP) est une techni-
que médicale déjà ancienne puisque les premières inséminations
¶ Quand proposer une assistance médicale à la procréation ? 1 artificielles recensées remontent au tout début du XIXe siècle. La
¶ À qui proposer une assistance médicale à la procréation ? 2 création des premières banques de sperme congelé dans les
Critères physiologiques 2 années 1970 puis la naissance du premier enfant conçu par
Critères psychologiques 2 fécondation in vitro (FIV) en 1978 la font entrer dans une
Aspects légaux et réglementaires 2 nouvelle ère. Touchant à la transmission de la vie humaine et
par conséquent à des valeurs fondamentales pour notre société,
¶ Techniques 2
ces techniques posent non seulement des questions d’ordre
Insémination artificielle 2 médical et biologique, mais aussi d’ordre psychologique, moral,
Fécondation in vitro et « intracytoplasmic sperm injection » (ICSI) 3 philosophique et politique. Parentalités difficiles et nouvelles
Techniques de congélation 4 formes de parentalité liées aux dons de gamètes et d’embryons,
¶ Dons de gamètes 4 question des origines, statut de l’embryon humain, clonage,
Don de sperme 4 utilisation à des fins thérapeutiques de cellules embryonnaires
Don d’ovocytes 5 constituent des thèmes centraux de la réflexion éthique biomé-
Accueil de l’embryon 5 dicale contemporaine.
¶ Évaluation des résultats 5
Inséminations 5 ■ Quand proposer une assistance
Fécondation in vitro standard et « intracytoplasmic sperm
injection » 5 médicale à la procréation ?
¶ Techniques émergentes 5 Quelle que soit la technique envisagée, l’AMP comprend
Maturation ovocytaire in vitro 5 toujours une étape biologique impliquant un recueil de gamè-
Maturation spermatique in vitro 5 tes, spermatozoïdes, ovocytes ou les deux. Son indication fait
Transfert cytoplasmique 6 suite, le plus souvent, à un diagnostic médical indiquant que la
Clonage reproductif 6 rencontre fécondante des spermatozoïdes et de l’ovule ne peut
Utilisation de cellules souches embryonnaires à visée thérapeutique 6 se faire normalement. Il s’agit donc généralement d’infertilités
¶ Risques de l’assistance médicale à la procréation 6 conjugales sévères. Plus rarement, l’AMP peut être indiquée
Risques médicaux féminins 6
pour éviter les rapports sexuels non protégés lorsque l’homme
est infecté par le virus du syndrome de l’immunodéficience
Risques fœtaux et pédiatriques 6
acquise (sida), ou lorsqu’un des membres du couple est trans-
Risques éthiques 6
metteur d’une anomalie héréditaire particulièrement sévère.
Enfin, elle peut être proposée à titre préventif avant des
traitements potentiellement stérilisants (chimiothérapie,

Traité de Médecine Akos 1

3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques
radiothérapie, castration) ; dans ce cadre, l’autoconservation de
spermatozoïdes est de pratique courante tandis que la congéla-
tion d’ovocytes ou la cryopréservation de tissus ovariens sont à
un stade d’expérimentation avancé mais encore en cours
d’évaluation.
Dans la situation la plus habituelle, qui est celle de l’infertilité
conjugale, l’AMP, quel qu’en soit le type, est une procédure à
proposer en dernière intention, lorsque aucune autre approche
n’est possible ou quand tous les traitements antérieurs envisa-
geables ont échoué.
Les principales indications sont :
• l’impossibilité ou l’échec de la chirurgie tubaire en cas
d’obstruction des trompes ;
• les infertilités masculines sévères ;
• les hypofertilités féminines ayant résisté à des traitements
médicaux et/ou chirurgicaux bien conduits, sur une période
suffisamment longue ;
• les infertilités inexpliquées ayant également résisté à tous les
traitements et à l’épreuve du temps.
■ À qui proposer une assistance
médicale à la procréation ?
Lorsqu’il existe une indication clinique bien posée, les
conditions d’acceptation de prise en charge d’un couple
dépendront de différents critères physiologiques, psychologi-
ques, et légaux.
Critères physiologiques
Il s’agit essentiellement de critères permettant d’apprécier le
potentiel de fertilité féminin. L’âge est bien entendu l’indicateur
essentiel, inversement proportionnel à la fertilité. Statistique-
ment, la fertilité féminine spontanée diminue de 50 % entre
35 et 42 ans, en raison d’une diminution de la réserve
folliculaire.
La date de naissance n’est cependant pas un élément suffisant
pour accepter ou récuser un couple ; il est des femmes plus
âgées conservant une bonne fonction ovarienne et des femmes
jeunes pouvant avoir un déficit important de l’ovulation.
Outre les données d’un interrogatoire bien mené, des critères
objectifs sont nécessaires ; [1] il s’agit essentiellement de dosages
hormonaux réalisés au troisième jour du cycle :
• le dosage d’estradiol : considéré comme insuffisant s’il est
inférieur à 20 pg/ml ;
• le dosage de la follicle stimulating hormone (FSH) plasmatique :
un taux supérieur à 12 mUI/ml est péjoratif ;
• le dosage de l’inhibine B : également péjoratif lorsque son
taux est inférieur à 30 pg/ml ;
• le dosage de l’hormone antimullérienne est encore en cours
d’évaluation. [2]
Le comptage échographique des follicules antraux vers le
troisième jour du cycle est également un élément pronostique
fiable ; les patientes ayant moins de quatre follicules antraux
ont un pronostic très réservé de réponse favorable à la
stimulation. [3]
Certaines équipes proposent des épreuves dynamiques, les
tests de réserve ovarienne. Ils sont parfois assez décevants, car
inconstamment corrélés à la réponse réelle aux traitements.
Critères psychologiques
Dans un domaine où l’investissement émotionnel est cons-
tant et va être confronté à des traitements en général longs et
lourds, un entretien psychologique approfondi suivi d’un
accompagnement éventuel est un préalable utile avant de
s’engager dans le processus clinique. Cet entretien est obliga-
toire dans le cadre des dons de gamètes ou d’embryons,
souhaitable ou en tout cas à proposer pour les autres types
d’AMP. Son but n’est pas de récuser des patients mais de les
aider dans leur prise de décision tout en leur proposant un
espace de parole qui leur sera ouvert tout au long de leur prise
en charge. [4]
2 Traité de Médecine Akos
Aspects légaux et réglementaires
.
Le cadre légal de l’AMP est actuellement défini par la loi (Loi
n° 2004-800 du 6 août 2004) relative au don et à l’utilisation
des éléments et produits du corps humain, à l’AMP et au
diagnostic prénatal. Concernant les couples, cette loi précise les
conditions conjugales à respecter : être mariés ou pouvoir
apporter la preuve d’au moins 2 ans de vie en commun.
Concernant ce dernier point, il peut être pondéré lorsque l’âge
féminin s’élève. Par ailleurs, le texte ne donne pas de limite
d’âge précise pour accepter la prise en charge, et utilise simple-
ment l’expression « le couple doit être en âge de procréer », ce
qui a pour but d’éliminer la possibilité d’AMP chez les femmes
physiologiquement ménopausées au-delà de 45 ans. En revan-
che, il n’y a aucune référence biologique utile pour définir l’âge
.
masculin maximal pour procréer !
Le texte de loi complété par un guide des bonnes pratiques
(Arrêté du 12 janvier 1999) et de divers arrêtés précise égale-
ment les indications du type d’AMP à proposer en fonction de
critères essentiellement biologiques (paramètres spermatiques). Il
précise également les conditions de sécurité sanitaire devant être
remplies ; en particulier, la nécessité de pratiquer annuellement
des contrôles sérologiques concernant le virus de l’immunodé-
ficience humaine (VIH), les hépatites B et C et la syphilis.
En cas de séropositivité concernant le VIH et les hépatites, un
arrêté précise l’obligation pour les laboratoires d’avoir une
structure spécifique pour le traitement isolé des gamètes et des
embryons. Le nombre de centres ayant actuellement la possibi-
lité de prendre en charge ces couples est de fait très limité.
Enfin, les textes législatifs précisent les conditions d’autorisa-
tion des centres pour la pratique de l’AMP et d’agréments pour
les praticiens concernés, cliniciens et biologistes.
La loi relative à la bioéthique a prévu la création de l’Agence
de biomédecine qui se substitue à l’Établissement français des
greffes, et a un champ de compétences comprenant la greffe, la
médecine de reproduction, ainsi que la génétique. Elle est
opérationnelle depuis mai 2005.
L’agence est chargée d’assurer trois missions principales :
• l’expertise et la veille scientifique ;
• la délivrance d’autorisations et d’avis concernant les structu-
res et praticiens exerçant des activités relevant de sa compé-
tence ;
• l’évaluation et le contrôle des activités.
■ Techniques
Les deux principales techniques d’AMP sont :
• l’insémination artificielle ;
• la FIV.
Insémination artificielle
Elle concerne toutes les techniques où le sperme, après avoir
été recueilli et éventuellement congelé, est déposé dans les voies
génitales féminines. La localisation anatomique de l’insémina-
tion peut être vaginale, cervicale ou intra-utérine. Le sperme
peut être frais ou congelé et dans les deux cas utilisé avec ou
sans préparation par lavage et centrifugation. Cette préparation
est indispensable en cas d’insémination intra-utérine afin
d’éliminer le plasma séminal, riche en prostaglandines, pouvant
entraîner de violentes douleurs par contractions utérines, voire
même un état de choc réactionnel. Les différents types d’insé-
mination artificielle sont les suivants.
Insémination intravaginale
Elle consiste à déposer le sperme au fond du vagin à l’aide
d’une seringue. D’indication exceptionnelle, elle est surtout
proposée dans le cadre d’auto-inséminations à domicile par le
couple lui-même en cas d’impossibilité d’éjaculation coïtale. Elle
peut être proposée, par exemple, pour des patients paraplégi-
ques arrivant à provoquer une éjaculation avec des traitements
médicaux ou à l’aide d’un vibromasseur et également en cas de
difficultés sexuelles psychogènes, sous réserve d’un suivi et d’un
accord psychologique.
 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362
Insémination intracervicale
Le sperme est déposé dans l’endocol, en général sans prépa-
ration préalable, à la période ovulatoire, lorsque la glaire
cervicale est d’abondance et de qualité optimales. Après l’insé-
mination, une cupule cervicale est placée sur le col, elle sera
enlevée par la patiente 5 à 6 heures plus tard.
Sa principale indication concerne les hypospermies et
oligoasthéno-zoospermies relativement modérées à test de
Huhner négatif avec test de pénétration croisée dans la glaire in
vitro positif. En cas d’oligoasthéno-zoospermie relative, en
raison d’un volume important de l’éjaculat, le recueil de sperme
peut être fractionné et sa première fraction, habituellement la
plus riche, être seule inséminée.
Cette technique est également souvent utilisée lors des
inséminations avec sperme congelé de donneurs (IAD).
Insémination intra-utérine
C’est la technique d’insémination actuellement la plus
utilisée. Elle consiste à déposer environ 0,2 ml de milieu de
culture contenant une sélection de spermatozoïdes concentrés à
proximité du fond utérin après franchissement du col par un fin
cathéter souple. Cette technique, indolore, se fait en consulta-
tion. La patiente reste ensuite allongée pendant une quinzaine
de minutes, puis peut reprendre son activité habituelle.
Stimulation de l’ovulation pour les inséminations
Elle n’est pas obligatoire et les inséminations peuvent être
réalisées en cycle spontané. Cependant, l’utilisation d’une
stimulation hormonale multiplie les chances de grossesse par 2
(avec le citrate de clomifène) et par 3 (avec les human menopau-
sal gonadotropin [hMG] ou les FSH). [5] Pour cette raison, la
plupart des tentatives sont réalisées avec une stimulation sous
réserve d’en avoir éliminé les contre-indications (cardiovasculai-
res, antécédents tumoraux en particulier) et de les pratiquer
sous stricte surveillance hormonale et échographique afin de
réduire les risques de grossesse multiple et de syndrome
d’hyperstimulation ovarienne. Une prudence particulière avec
réduction des doses et accentuation de la surveillance sera de
mise chez les patientes ayant un profil clinicobiologique
d’ovaires polykystiques.
Fécondation in vitro et « intracytoplasmic
sperm injection » (ICSI)
La FIV standard est initialement destinée à contourner la
stérilité féminine par obstruction ou altérations tubaires sévères
non curables chirurgicalement ou après échecs de plastie
tubaire. Ses indications ont rapidement été étendues aux
infertilités masculines relativement modérées après échecs
d’inséminations, aux infertilités inexpliquées et à certaines
formes d’endométriose. L’ICSI, utilisée pour la première fois
avec succès en 1992, a permis de prendre en charge les inferti-
lités masculines les plus sévères, y compris les azoospermies non
seulement excrétoires mais aussi sécrétoires grâce aux techni-
ques de ponctions épididymaires, déférentielles et de biopsie (ou
ponction) testiculaire.
En pratique, l’activité nationale est recensée par bilan
informatisé (FIVNAT) : pour ce qui concerne les activités de FIV
en 2000, il y a eu 37 308 indications de FIV ou ICSI. Leur
répartition est présentée sur le Tableau 1.
La FIV partage avec les inséminations intra-utérines le même
principe de préparation du sperme par sélection/centrifugation/
lavage en milieu de culture approprié. En revanche, toutes les
autres étapes lui sont spécifiques :
• les modalités de stimulation ovarienne ;
• la technique de prélèvement ovocytaire ;
• la culture in vitro ;
• le transfert embryonnaire ;
• la congélation embryonnaire.
Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Indications des fécondations in vitro et intracytoplasmic sperm injection
(bilan FIVNAT 2000).
Indications tubaires Isolées 5 915
Avec indication masculine 5 115
Avec indication de don 51
de sperme
Indications masculines Isolées 15 113
Avec sperme de donneur 660
Autres indications Endométriose 1 321
Infertilité inexpliquée 7 218
Divers 1 916
Modalités de stimulation ovarienne
en fécondation in vitro
Le principe général est d’obtenir une hyperstimulation
ovarienne contrôlée tout en évitant une ovulation spontanée
qui empêcherait la récupération d’ovocytes lors de la ponction.
La stimulation est réalisée avec des hMG ou de la FSH à des
doses 2 à 4 fois supérieures à celles utilisées pour des stimula-
tions monofolliculaires. En principe 150 ou 225 UI de gonado-
trophines sont injectées quotidiennement à partir du début du
cycle jusqu’au déclenchement de l’ovulation.
L’inhibition de l’ovulation est obtenue par l’injection d’un
agoniste ou d’un antagoniste de la gonadotrophin-releasing
hormone (Gn-RH). On parle de protocole long lorsqu’un agoniste
est injecté, soit en milieu de phase lutéale du cycle précédant
la FIV, soit le premier jour de ce cycle. Au terme d’une quin-
zaine de jours d’exposition à l’agoniste, on vérifie, par un
dosage hormonal d’estradiol et une échographie, que l’ovaire est
bien au repos avant de débuter la stimulation.
Les protocoles courts consistent à débuter quasi simultané-
ment le blocage ovulatoire et la stimulation au début du cycle
de FIV.
La surveillance du cycle se fait par contrôles biologiques
répétés de la cinétique d’élévation du taux d’estradiol et par
évaluation échographique de la croissance de la cohorte
folliculaire et de l’épaisseur de la muqueuse utérine.
Les critères de déclenchement de l’ovulation reposent sur le
rapport entre le taux d’estradiol et le nombre de follicules ayant
atteint au moins 16 mm de diamètre (en pratique environ
300 pg d’E2/follicule mature). Si le taux d’estradiol est trop élevé
(> 3 500 pg/ml), on renonce en principe au déclenchement
pour éviter un syndrome clinique d’hyperstimulation ova-
rienne ; en alternative à cette attitude, certains préconisent le
coasting qui consiste à arrêter la stimulation et à attendre sous
surveillance une chute suffisante de l’estradiol pour déclencher
l’ovulation. Cette approche semble cependant donner des
résultats décevants en termes de grossesse.
Le déclenchement de l’ovulation, lorsque les critères de
décision sont obtenus, se fait par une injection d’human
chorionic gonadotrophin (hCG) qui se fait 35 heures avant la
ponction ovocytaire.
Depuis quelques années, en alternative à ces fortes stimula-
tions et dans la perspective de réduire les risques de grossesse
multiple, certaines équipes préconisent des stimulations très
faibles, voire même des FIV en cycle spontané, pour les patien-
tes jeunes et normo-ovulantes. [6]
Technique de prélèvement ovocytaire
Le prélèvement ovocytaire se fait actuellement par ponction
échoguidée transvaginale. Elle nécessite selon les équipes, soit
une anesthésie générale, soit une neuroleptanalgésie ou une
anesthésie locale. Les liquides folliculaires contenant les
ovocytes sont aspirés à la seringue ou à l’aide d’un système
d’aspiration par pompe. Ils sont placés immédiatement à
température de 37 °C et remis aussitôt au laboratoire.
3
3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques
Techniques de préparation du sperme
Pour la FIV
La préparation du sperme est identique à celle utilisée pour
les inséminations intra-utérines. Après liquéfaction, le sperme
est déposé à la partie supérieure d’un tube préalablement rempli
d’un milieu visqueux présentant un gradient de densité crois-
sant entre le fond et le haut du tube. L’ensemble est centrifugé
et le culot qui contient les spermatozoïdes les plus mobiles et
potentiellement les plus fécondants est récupéré puis à nouveau
centrifugé pour rinçage dans le milieu de culture. On utilise
environ 1 à 3 millions de ces spermatozoïdes pour les insémi-
nations intra-utérines alors que 30 000 à 100 000 seront
suffisants pour inséminer les ovocytes in vitro.
Pour l’ICSI
Alors que toutes les autres étapes sont communes, il y a trop
peu de spermatozoïdes pour qu’une sélection du même type
que celle utilisée en FIV classique soit possible. On pratique un
simple rinçage dans le milieu de culture puis une microgoutte
de la sélection est placée dans un milieu visqueux qui freine, si
nécessaire, la mobilité du spermatozoïde afin qu’il puisse être
récupéré dans une micropipette. Une fois aspiré, le flagelle en
premier, le spermatozoïde est doucement expulsé jusqu’à ce que
la tête sorte de la pipette qui sera alors utilisée pour casser sa
jonction avec le flagelle afin de l’immobiliser totalement. Il sera
ensuite aussitôt injecté dans l’ovocyte.
Culture in vitro
Les ovocytes sont cultivés dans un milieu de culture adapté
dont la composition en sucre et en acides aminés est corrélée
aux besoins du métabolisme embryonnaire. Après insémination,
les boîtes de culture sont placées dans une étuve à 37 °C dans
une atmosphère de 5 % CO2 dans l’air.
La culture est prolongée jusqu’au transfert qui peut avoir lieu
le deuxième, le troisième ou le cinquième jour de culture. Dans
ce dernier cas, l’embryon est au stade blastocyste et la culture
nécessite un changement de milieu afin de l’adapter aux
variations du métabolisme embryonnaire qui modifie les
besoins en sucre vers le troisième jour de développement.
Transfert embryonnaire
Il est pratiqué habituellement au deuxième ou troisième jour
après la fécondation. Les embryons étant alors en moyenne
respectivement à un stade de quatre et de huit cellules.
Avant le transfert, les embryons sont observés, évalués et
classés selon leur aspect morphologique. Cet aspect étant en
général corrélé positivement au pronostic de grossesse, les
embryons ayant l’aspect cellulaire le plus régulier sont transférés
préférentiellement. Conformément au guide des bonnes prati-
ques et sauf situations particulières (âge plus élevé, échecs
répétés etc.), deux embryons au maximum seront déposés dans
la cavité utérine.
Dans les rares cas où le canal cervical n’est pas cathétérisable,
il est possible de faire un transfert transmyométrial sous
contrôle échographique.
Techniques de congélation
Les techniques de cryoconservation dans l’azote liquide ont
permis d’étendre et de mieux contrôler les différentes pratiques
d’AMP. La congélation est précédée d’une déshydratation des
cellules par passage dans des bains de milieu hyperosmotique.
Cette déshydratation limite les risques de dommages cellulaires
causés par des cristaux aqueux intracytoplasmiques. Elle est
associée à une protection membranaire par addition de sucrose
et d’un cryoprotecteur de type glycérol ou propanediol.
Plus une cellule est petite et son noyau protégé, mieux elle
supportera la congélation.
Congélation gamétique
Congélation des spermatozoïdes
En raison de sa petite taille, le spermatozoïde résiste particu-
lièrement bien aux techniques de congélation. La congélation
4 Traité de Médecine Akos
de sperme est une technique fréquemment utilisée en AMP.
Parmi les principales indications se trouvent :
• les autoconservations avant traitements stérilisants ou
vasectomie ;
• les conservations de spermatozoïdes issus de prélèvements
chirurgicaux (déférentiels, épididymaires, testiculaires) ;
• les conservations préventives d’échecs de recueil en AMP ;
• la conservation des dons de sperme.
Congélation ovocytaire
À l’inverse, la congélation ovocytaire est rendue difficile en
raison, d’une part de la grande taille de la cellule, d’autre part
de son obtention lorsque l’ovocyte est mature ; c’est-à-dire au
stade de métaphase II. L’ovocyte est alors privé d’enveloppe
nucléaire et les organites cellulaires sont particulièrement
exposés aux traumatismes de la congélation. Cette technique,
qui a néanmoins permis d’obtenir quelques succès, [7] est encore
à un stade expérimental et ne peut être proposée que dans le
cadre d’un protocole de recherche.
Congélation de tissus gonadiques
Il en est de même en ce qui concerne la congélation de
parenchyme ovarien qui est techniquement parfaitement
possible. Une première naissance a été publiée en 2004. [8] La
pratique de ces prélèvements soulève cependant des interroga-
tions sur leur utilisation, soit par retransplantation secondaire
dans l’organisme de la femme, soit par récupération des
ovocytes après maturation in vitro. Dans le premier cas se
posent les problèmes d’une revascularisation fonctionnelle du
parenchyme ovarien et du risque d’une éventuelle réinfestation
par des cellules tumorales si l’indication était préventive des
complications iatrogènes d’un traitement carcinologique ; dans
le second, celui des risques épigénétiques de la maturation in
vitro sur le développement embryonnaire et fœtal.
Congélation embryonnaire
La congélation embryonnaire est une technique relativement
efficace qui donne des chances additionnelles de succès, soit
immédiat, soit différé pour une prochaine grossesse s’il s’agit
d’embryons surnuméraires.
Cette congélation peut être également effectuée de manière
systématique après accord du couple si les conditions d’un
transfert immédiat in utero des embryons ne sont pas réunies
(signe d’hyperstimulation chez la femme, épisode fébrile,
muqueuse endométriale insuffisante).
Ces embryons congelés et les parents qui en sont les auteurs
sont protégés par la loi. Seuls ces parents ont le droit de décider
du devenir des embryons : les conserver pour un transfert
ultérieur, demander leur destruction, les confier à des recherches
strictement encadrées et autorisées ou les proposer pour un
autre couple dans le cadre de l’accueil de l’embryon.
La possibilité d’utiliser ces embryons, lorsqu’ils ne sont plus
encadrés par un projet parental, pour l’isolement et la culture
de cellules souches embryonnaires est actuellement envisagée
(Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 relative à la bioéthique).
Par ailleurs, « font obstacle au transfert des embryons le décès
d’un des membres du couple, le dépôt d’une requête en divorce
ou en séparation de corps ou la cessation de la communauté de
vie, ainsi que la révocation par écrit du consentement par
l’homme ou la femme » (Loi n° 2004-800 du 6 août 2004 rela-
tive à la bioéthique).
■ Dons de gamètes
Les dons de gamètes, spermatozoïdes puis ensuite ovules, se
sont développés à partir de la validation des techniques de
congélation gamétiques.
Don de sperme
En France, les premières banques de sperme congelé ont été
créées en 1973. Elles ont pris le nom de Centre d’étude et de
conservation du sperme (CECOS), leur objectif n’étant pas d’être
 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362

de simples laboratoires de conservation gamétiques mais des Tableau 2.

structures de référence dans les domaines techniques, scientifi- Bilan des fécondations in vitro (bilan FIVNAT 2000).
ques, éthiques et psychologiques. La signification du sigle Année 1998 1999 2000 2001 2002
CECOS s’est ensuite transformée en « Centre d’étude et de
conservation des œufs et du sperme » lorsque la congélation Transferts/ponction (%) 81,0 81,4 83,5 79,6 78,4
embryonnaire est apparue à la suite des techniques de FIV. Cycles avec congélation (%) 18,8 22,7 26,3 23,7 23,2
Le don de sperme repose en France sur la base d’un couple Taux de grossesses/ponction (%) 20,8 21,4 21,7 20,0 19,9
ayant déjà eu l’expérience d’être parent ; il doit être anonyme Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 26,5 26,2 25,1 25,4
et bénévole. Accouchement/ponction 17,0 17,1 17,2 16,5 16,4
Les indications sont essentiellement les stérilités masculines
sans possibilité de prise en charge conjugale. Il peut également
s’agir de situations cliniques dans lesquelles les spermatozoïdes
du conjoint peuvent transmettre une pathologie héréditaire ou Tableau 3.
infectieuse particulièrement grave. Bilan des intracytoplasmic sperm injections (bilan FIVNAT 2000).
Les couples qui ont recours au don de sperme ont systémati- Année 1998 1999 2000 2001 2002
quement un entretien psychologique accompagné éventuelle- Transferts/ponction (%) 92,0 91,6 92,3 92,0 92.2
ment d’une prise en charge pour les aider à rationaliser leur
Cycles avec congélation (%) 21,4 24,5 30,8 25,2 25,5
décision et à élaborer leur attitude ultérieure par rapport à
l’enfant et en particulier sur la question du secret de la révéla- Taux de grossesses/ponction (%) 23,7 25,1 24,3 23,0 23,8
tion du mode de conception. Taux de grossesses/transfert (%) 25,7 27,5 26,6 25,0 25,9
Accouchement /ponction (%) 19,7 21,1 19,5 18,5 19,3
Don d’ovocytes
De la même manière, le don d’ovocytes est destiné aux Inséminations
couples dont la femme a une absence ou un épuisement
La pratique des inséminations ne bénéficie pas de ce registre
prématuré du capital folliculaire, des anomalies ovocytaires
et les résultats sont plus difficiles à interpréter de manière fiable.
graves, ou dans certains cas une atteinte d’ordre génétique. Les
Ils varient, selon les centres et les indications, entre 8 et 20 %
ovocytes sont donnés par des femmes déjà mères, de moins de
de grossesses par cycle. Ces chiffres étant bien entendu plus
36 ans au moment du don. Ces femmes ont un traitement de
favorables dans les indications où le sperme est a priori normal,
FIV habituel et leurs ovocytes peuvent être répartis entre deux
comme c’est le cas dans les inséminations avec sperme donneur
ou trois receveuses selon le nombre d’ovules obtenu.
ou lorsqu’il s’agit de contourner une anomalie cervicale (déficit
Les receveuses, en général ovarioprives, ont un cycle endo-
de glaire après conisation ou amputation du col, par exemple).
métrial synchronisé par un traitement estrogénique puis
progestatif avec celui des donneuses. En cas de grossesse, ce
traitement est maintenu ensuite 2 à 3 mois jusqu’au relais
Fécondation in vitro standard
placentaire. et « intracytoplasmic sperm injection »
Les Tableaux 2 et 3, reproduits avec l’autorisation de l’asso-
Accueil de l’embryon ciation FIVNAT, permettent d’évaluer les résultats globaux et
Il concerne avant tout les couples présentant une stérilité leur évolution au cours des dernières années.
totale mixte, à la fois féminine et masculine. Par extension les
indications peuvent être étendues aux échecs répétés de FIV ■ Techniques émergentes
intraconjugale avec embryons constamment de mauvaise
qualité ou à des risques majeurs de transmission biparentale de Les techniques d’AMP ont permis de trouver à une large
maladies héréditaires particulièrement sévères. échelle des solutions à des difficultés reproductives considérées
Les embryons cédés sont obligatoirement des embryons autrefois comme incurables.
surnuméraires congelés dont les auteurs renoncent à leur projet Cependant, elles représentent un coût, physique, psychologi-
parental. que, social et économique important. Il ne faut pas perdre de
Sur le plan technique, il s’agit d’un simple transfert vue qu’elles ne représentent qu’une approche palliative du
d’embryon congelé qui nécessite uniquement un traitement traitement de l’infertilité pour lequel on peut espérer à terme
hormonal du cycle de transfert pour préparer l’endomètre à qu’elles puissent être remplacées progressivement par des
l’implantation. traitements curatifs adaptés aux différentes étiologies rencon-
trées. Ceci nécessite un développement des recherches fonda-
mentales de physiologie et de génétique de la reproduction pour
■ Évaluation des résultats lesquelles un plus grand soutien des pouvoirs publics est
absolument indispensable.
L’évaluation des résultats dans le cadre de l’AMP est rendue Parmi les nouvelles techniques actuellement en cours d’éva-
difficile par le caractère multifactoriel des causes du succès ou luation, il faut isoler les suivantes.
de l’échec. L’âge des patientes, la qualité de la stimulation de
l’ovulation et de sa surveillance, la variabilité des paramètres Maturation ovocytaire in vitro
spermatiques sont autant de facteurs qui conditionnent le
Il s’agit de recueillir des ovocytes qui n’ont été soumis à
pronostic individuel de chaque tentative. Seule une étude
aucune stimulation et qui sont donc immatures au moment du
analytique d’un grand nombre de cas permet une évaluation
prélèvement. Ce recueil permet d’obtenir de nombreux ovocytes
globale du résultat des différentes techniques. Cette évaluation
qui seront cultivés au laboratoire dans des milieux spécifiques
est facilitée par la tenue de registres nationaux, comme c’est le
leur permettant d’acquérir la maturation nécessaire pour être
cas en France concernant les techniques de FIV pour lesquelles
fécondés. [9] Cette technique, a priori idéale pour les femmes
l’association FIVNAT récupère, grâce à la coopération de la
porteuses d’ovaires polykystiques, se heurte à des difficultés de
quasi-totalité des centres français d’AMP, l’ensemble des don-
réalisation conduisant à un rendement relativement faible. Elle
nées cliniques et biologiques de chaque tentative réalisée. Cette
pose également la question des risques génétiques et épigénéti-
association publie chaque année le bilan de l’activité nationale
ques inhérents à la manipulation de gamètes immatures.
et permet par ailleurs, grâce à sa très importante base de
données, de réaliser des études épidémiologiques et scientifiques
ciblées sur des aspects particuliers de la FIV. Ces bilans peuvent Maturation spermatique in vitro
être consultés librement sur le site de l’association (http : Il est également possible de tenter de faire maturer des
//perso.wanadoo.fr/fivnat.fr/). spermatozoïdes in vitro en cas d’arrêt de la spermatogenèse. Les

Traité de Médecine Akos 5

3-1362 ¶ Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques
mêmes réserves que pour la maturation ovocytaire in vitro
peuvent être évoquées. Le risque d’aboutir à un spermatozoïde
anormal est sans doute plus grand dans la mesure où tout ou
partie de la différenciation morphologique du spermatozoïde est
impliqué par la maturation, alors que lorsqu’il s’agit d’ovocytes,
la différenciation est déjà réalisée avant la maturation puisque
ces cellules proviennent d’un pool en place dans les ovaires
depuis la période fœtale.
Transfert cytoplasmique
Cette technique consiste à injecter du cytoplasme d’ovules de
femme jeune dans des ovocytes de femmes plus âgées. Expéri-
mentalement, l’aptitude à l’obtention d’embryons de qualité
optimale est améliorée. Il s’agit donc d’une alternative au don
d’ovocytes qui préserve le capital d’acide désoxyribonucléique
(ADN) nucléaire de la receveuse. Cependant, les conséquences
d’une interférence d’ADN mitochondrial de la receveuse et de la
donneuse ne sont pas suffisamment évaluées en ce qui concerne
des risques potentiels sur l’embryon. [10]
Clonage reproductif
Le clonage reproductif qui consiste à utiliser le noyau d’une
cellule somatique incorporé dans le cytoplasme ovocytaire pour
initier un développement embryonnaire est légalement interdit
dans de nombreux pays dont la France. Il s’agit d’un mode de
reproduction artificielle par copie de l’ADN d’un individu
unique dont les conséquences génétiques sont encore mécon-
nues. Le succès en termes de naissances des expériences de
clonage reproductif chez l’animal s’associe à des pathologies
diverses et à des morts prématurées qui ajoutent des raisons
médicales gravissimes au refus éthique fondamental de pratiquer
ce type de clonage dans l’espèce humaine.
Utilisation de cellules souches
embryonnaires à visée thérapeutique
Les recherches concernant le clonage thérapeutique à partir
d’embryons humains congelés confiés aux chercheurs par des
couples renonçant à leur projet parental sont autorisées par
décret ministériel sous réserve d’un encadrement étroit de cette
pratique.
L’objectif est d’obtenir des cellules souches ayant un potentiel
de différenciation orienté vers le développement de différents
tissus susceptibles de remplacer les tissus lésés de certaines
pathologies organiques.
Ces cellules souches sont essentiellement récupérées au
niveau du bouton embryonnaire des embryons congelés au
stade blastocyste (au cinquième jour de développement in
vitro).
Une alternative serait d’associer le clonage embryonnaire à
partir du noyau somatique d’un individu puis d’isoler ses
propres cellules souches afin d’éviter les risques de rejet par
incompatibilité human leukocyte antigen (HLA). Cette approche,
qui consiste à créer un clone humain à seule fin thérapeutique,
est interdite par la loi française pour des raisons éthiques
évidentes.
Il faut par ailleurs être conscient que l’application en théra-
peutique humaine de traitements à partir de cellules souches est
encore du domaine de la recherche théorique et fondamen-
tale. [11] Les questions concernant l’adaptation des milieux de
culture, la différenciation de la cellule souche, le risque de
développement tumoral, la tolérance immunitaire sont loin
d’être résolues.
■ Risques de l’assistance médicale
à la procréation
Risques médicaux féminins [12]
Syndrome d’hyperstimulation ovarienne
Toute stimulation ovarienne pour FIV implique un certain
degré d’hyperstimulation ovarienne. Dans environ 6 % des cas,
6 Traité de Médecine Akos
cette hyperstimulation prend une traduction clinique sévère
avec un abdomen distendu et douloureux accompagné d’une
gêne respiratoire. Ce syndrome témoigne d’un épanchement
liquidien intrapéritonéal et s’associe à une hypovolémie suscep-
tible d’entraîner un risque thrombotique mettant en jeu le
pronostic vital. Il peut être évité en arrêtant la stimulation
ovarienne lorsque les taux d’estradiol atteignent des valeurs
anormalement élevées mais il est parfois imprévisible et non
corrélé au taux d’estradiol. Son traitement d’urgence consiste à
réhydrater par voie parentérale, soulager la douleur par des
antalgiques et prévenir le risque embolique.
Complications de la ponction
Elles sont tout à fait exceptionnelles. Il peut s’agir d’une
hémorragie par blessure vasculaire pouvant conduire dans
certains cas à une hémostase percœlioscopique ou encore d’une
complication infectieuse : pelvipéritonite, abcès de l’ovaire.
Risque carcinologique
Ce risque, lié à la stimulation hormonale, avait été évoqué,
notamment en ce qui concerne le cancer de l’ovaire. De
nombreuses séries d’observations internationales de suivi
infirment cette hypothèse. Il semblerait en revanche que
certaines infertilités féminines associées à un dysfonctionne-
ment ovarien pourraient impliquer la présence d’un cofacteur
de risque pour ce type de cancer.
Concernant le cancer du sein, la stimulation ne semble pas
être un risque en elle-même ; en revanche, elle pourrait accélé-
rer l’évolution d’une lésion cancéreuse sous-jacente préexistante.
La surveillance gynécologique préventive régulière est donc
particulièrement impérative.
Risques fœtaux et pédiatriques [13]
Hypotrophie et prématurité
Il s’agit essentiellement d’hypotrophies et de prématurités
liées aux grossesses multiples. Une politique rigoureuse de
limitation du nombre d’embryons transférés est indispensable
pour en diminuer la fréquence.
On note également un léger surcroît d’hypotrophies, lié d’une
part à un âge moyen des parturientes infertiles plus élevé que
celui de la population générale, d’autre part à la possibilité
d’une placentation de moins bonne qualité après culture
embryonnaire in vitro.
Malformations et pathologies pédiatriques
Le taux de malformations est du même ordre de grandeur
que dans la population générale s’il s’agit d’inséminations ou de
FIV classiques. En cas d’ICSI, le taux d’anomalies est légèrement
plus élevé et cette augmentation est liée à la gravité de l’atteinte
spermatique. Ces anomalies touchent essentiellement l’appareil
génito-urinaire.
Des pathologies pédiatriques extrêmement rares et liées à des
perturbations épigénétiques de gènes soumis à l’empreinte
parentale, telles que le syndrome de Beckwith-Wiedemann ou
celui d’Angelman, verraient leur fréquence sensiblement
augmentée chez les enfants conçus à l’aide des techniques de
FIV. [14] Cependant, cette légère augmentation semble également
constatée chez les enfants nés de parents ayant eu des difficultés
à concevoir, qu’il y ait eu ou non recours à des techniques
d’AMP. [15]
Au total, ces constatations conduisent à envisager un suivi à
long terme des enfants issus d’une AMP. Cependant, une telle
surveillance est difficile à réaliser, d’autant plus qu’elle pose des
interrogations éthiques et psychologiques à l’égard de familles
pour lesquelles la probabilité de dépister une pathologie
infantile est finalement très faible.
Risques éthiques
Les risques éthiques générés par l’irruption des techniques
d’AMP dans les pratiques biomédicales se situent à différents
niveaux.
 Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques ¶ 3-1362

Sur un plan fondamental et dans le cadre d’une réflexion
spirituelle ou religieuse, deux questions se posent en première
intention :
• peut-on dissocier la procréation de la sexualité conjugale ?
• l’embryon humain, indépendamment de toute définition de
son statut, est-il a priori considéré comme « sacré » et par
conséquent exclu de toute possibilité de création et de
manipulation in vitro ?
Dans notre société, la réponse à ces questions est laissée aux
choix individuels, le choix collectif, politique et finalement
légal étant d’accepter la pratique de ces techniques sous réserve
d’un encadrement juridique définissant ce qui est autorisé, qui
est autorisé à y avoir recours, qui est autorisé à effectuer les
actes médicaux et biologiques et enfin comment les pratiquer
(guide des bonnes pratiques).
Au-delà de ces questions se pose celle du pouvoir de
l’homme, à l’aide des nouveaux outils biotechnologiques, sur le
contrôle de sa reproduction. Tant qu’il s’agit d’essayer de
compenser le handicap des couples infertiles, ces techniques
restent dans le cadre de la philosophie médicale traditionnelle.
En revanche, la puissance de ces outils permet aujourd’hui de
répondre à des demandes qui sortent du cadre de la prise en
charge des handicaps naturels. Le sexage embryonnaire, la
sélection génétique de convenance (en dehors d’une pathologie
grave préexistante connue), la reproduction non sexuée telle
que le clonage reproductif en sont les exemples les plus
marquants.
Il est heureux qu’un débat public se soit instauré sur ces
sujets dans la plupart des grands pays démocratiques. En
revanche, la disparité des choix, y compris au sein des pays de
la communauté européenne, peut sembler paradoxale étant
donné l’universalité du sens de l’humain qui devrait spirituel-
lement émerger de cette réflexion.
.
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P. Granet (philippe.granet@imm.fr).
Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75674 Paris cedex 14, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Granet P. Assistance médicale à la procréation : principaux aspects biologiques, médicaux et éthiques.
EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1362, 2006.

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Traité de Médecine Akos 7

 ¶ 3-1260

Cancer de l’endomètre
R. Rouzier, S. Legoff

Avec une incidence de 25/100 000, le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent.
L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il n’existe pas de programme de dépistage du cancer de
l’endomètre. Les facteurs de risque principaux sont l’âge, l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle.
Toute hyperœstrogénie augmente le risque de cancer de l’endomètre par augmentation de la
prolifération des cellules endométriales. La majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués au
stade I et ont un excellent pronostic. Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 % des
cancers de l’endomètre. Toute métrorragie postménopausique ou saignement anormal en période
périménopausique ou survenant chez une femme sous traitement hormonal substitutif (THS) doit être
exploré par un frottis cervical, une biopsie de l’endomètre et une échographie pelvienne. Une
hystéroscopie doit être réalisée en cas de doute diagnostique. Le bilan d’extension comprend un scanner
abdominopelvien et une radiographie pulmonaire. Le traitement du cancer de l’endomètre repose, pour
les stades précoces, sur une chirurgie et une radiothérapie adaptée à l’extension de la lésion et à l’état
général de la patiente.
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Mots clés : Cancer de l’endomètre ; Anatomopathologie de l’endomètre ; Adénocarcinome ;

Métrorragie postménopausique ; Tamoxifène

Plan ■ Incidence, anatomopathologie

¶ Introduction 1
et facteurs de risque
¶ Incidence, anatomopathologie et facteurs de risque 1
Incidence 1
Incidence
Anatomopathologie 1 Avec 4 650 cas en France (1995), il s’agit du plus fréquent des
Facteurs de risque 1 cancers de la sphère génitale. L’incidence est de 25/100 000.
L’âge moyen de survenue est 63 ans. Il s’agit essentiellement
¶ Dépistage 2 d’un cancer de la femme ménopausée [1].
¶ Diagnostic 2
Signes d’appel 2 Anatomopathologie
Interrogatoire et examen physique 2 .

Bilan préthérapeutique 2 Les adénocarcinomes endométrioïdes constituent 80 à 90 %

¶ Traitement
¶ Pronostic et surveillance
■ Introduction
Le cancer de l’endomètre est le cancer gynécologique le plus
fréquent. Il s’agit d’un cancer de bon pronostic car souvent
diagnostiqué au stade I du fait d’une symptomatologie justifiant
une consultation rapide : les métrorragies postménopausiques.
C’est en partie pour cette raison qu’il n’y a pas de programme
de dépistage du cancer de l’endomètre.
des cancers de l’endomètre.
2 Les autres types histologiques incluent les adénocarcinomes à
2 cellules claires (2-4 %), les carcinomes adénosquameux (5-15 %)
et les carcinomes indifférenciés. Les cancers de l’endomètre
peuvent être plus ou moins différenciés : grade 1 (carcinome
bien différencié), grade 2 (carcinome moyennement différencié)
et grade 3 (carcinome indifférencié) [2]. Le grade est un facteur
pronostique.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque incluent :
• Une exposition prolongée aux œstrogènes [3-8] :
C soit du fait d’une longue période d’activité génitale :
puberté précoce, ménopause tardive ;

Traité de Médecine Akos 1

3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre
Tableau 1.
Étiologies des métrorragies postménopausiques.
Étiologie %
Atrophie 50
Hyperplasie 10
Polypes 9 Négative : échographie endovaginale :
Adénocarcinome 8 • endomètre < 5 mm sans THS ou < 8 mm avec THS :
Endomètre prolifératif 4 atrophie de l’endomètre → surveillance
Endomètre sécrétoire 1 • endomètre > 5 mm sans THS ou > 8 mm avec THS :
Autre 17
C soit par transformation périphérique des androgènes lors de
la ménopause : obésité, hypertension artérielle (HTA) ;
C soit du fait de perturbations hormonales : diabète, syn-
drome des ovaires polykystiques, tumeurs ovariennes
thécales ou de la granulosa ;
C soit iatrogène : traitement substitutif œstrogénique sans
progestatifs, tamoxifène (effet œstrogène-like sur l’endomè-
tre) ;
• la nulliparité et la pauciparité [9] ;
• l’hyperplasie atypique de l’endomètre [10] ;
• des syndromes génétiques comme le syndrome de Lynch, qui
associent plusieurs cancers dont celui de l’endomètre [11].
■ Dépistage
Il n’existe pas de programme de dépistage généralisé du
cancer de l’endomètre. L’histoire naturelle du cancer de l’endo-
mètre en fait un cancer peu adapté à un dépistage précoce. En
effet, les états précancéreux (en particulier hyperplasie atypi-
que), qui sont la cible d’un dépistage primaire, sont rares et peu
dépistables avec les outils diagnostiques disponibles. De plus, la
majorité des cancers de l’endomètre sont diagnostiqués à un
stade précoce (stade I) rendant illusoire un bénéfice apporté par
un dépistage secondaire dont la cible est constituée aussi par les
cancers de stade I. L’absence de dépistage impose l’exploration
systématique des métrorragies postménopausiques [12].
■ Diagnostic
Signes d’appel
Les signes d’appel incluent : les métrorragies spontanées,
indolores et peu abondantes ou une hydrorrhée. Plus rarement,
ce sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et
des douleurs pelviennes qui font porter le diagnostic en cas de
forme avancée [2]. Toutes les métrorragies postménopausiques
doivent être explorées. Tous les saignements anormaux de la
période périménopausique ou survenant chez les femmes
suivant un traitement hormonal substitutif doivent être explo-
rés. Dans plus de 70 % des cas, une pathologie organique est
retrouvée. Celles-ci sont reportées dans le Tableau 1 : si le cancer
de l’endomètre ne constitue pas la cause la plus fréquente, il est
la cause à éliminer formellement.
Interrogatoire et examen physique
Les facteurs de risque du cancer de l’endomètre sont recher-
chés à l’interrogatoire.
L’examen général est nécessaire pour évaluer l’état général de
la patiente et son opérabilité. La comorbidité (diabète, HTA,
obésité, insuffisance cardiaque) doit être prise en compte.
L’examen clinique comprend un examen au spéculum : il
permet d’objectiver des métrorragies spontanées provenant de
l’endocol et de réaliser des prélèvements cytologiques et
histologiques (frottis, biopsie d’endomètre...).
• Toucher vaginal : la taille, la consistance et la mobilité du
corps et du col de l’utérus sont étudiés.
• Toucher rectal : un envahissement des paramètres et une
carcinose du cul-de-sac de Douglas sont recherchés.
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 2.
Conduite à tenir devant des métrorragies en périodes péri- et
postménopausiques.
Biopsie de l’endomètre
Positive : diagnostic de cancer de l’endomètre
hystéroscopie/curetage
THS : traitement hormonal substitutif.
Bilan préthérapeutique
Les examens complémentaires permettent de faire le diagnos-
.
tic du cancer de l’endomètre [13]. La conduite à tenir devant des
métrorragies postménopausiques ou périménopausiques est
schématisée dans le Tableau 2.
• Frottis cervicaux : ils sont systématiques.
• Biopsie d’endomètre : on peut la réaliser soit à la canule de
Novak, soit à la Pipelle® de Cornier après désinfection du
vagin et du col. Elle permet de faire le diagnostic de cancer
de l’endomètre et de préciser le type et le grade histologique.
Sa sensibilité est de 81-99 % et sa spécificité de 98 %. Le
prélèvement doit être accompagné des renseignements
cliniques indispensables pour l’interprétation des résultats :
âge, statut ménopausique, traitement hormonal substitutif.
En cas de prélèvement positif, une échographie pelvienne et
.
un scanner ou une imagerie par résonance magnétique (IRM)
pelvienne sont indispensables pour faire le bilan d’extension
locale. En cas de résultat négatif, la poursuite des investiga-
.
tions se fait par une échographie pelvienne.
• Échographie par voie abdominale et endovaginale [14] :
l’épaisseur de la muqueuse, l’extension des anomalies en
surface et en profondeur et la présence d’anomalies annexiel-
les ou une ascite sont évaluées. L’injection d’une solution
saline par l’orifice endocervical (hystérosonographie) peut
faciliter l’exploration de la cavité utérine. Un examen doppler
peut aussi apporter des renseignements sur la vascularisation
d’une anomalie intra-utérine.
• Hystéroscopie curetage [15] : l’hystéroscopie est réalisée en
ambulatoire ; elle consiste à instiller du sérum physiologique
dans la cavité utérine afin de localiser une éventuelle anoma-
lie et la mesurer. Une biopsie dirigée peut alors être réalisée.
.
• Scanner abdominopelvien ou mieux IRM : en cas de cancer
prouvé par la biopsie, le but est de déterminer l’envahisse-
ment du myomètre et du col et de rechercher la présence
d’adénopathies rétropéritonéales pelviennes ou lomboaorti-
ques [16].
• Radiographie pulmonaire.
■ Traitement (Fig. 1)
Le bilan clinique et paraclinique permet de déterminer le
stade de la tumeur selon la classification de la Fédération
internationale de gynécologie-obstétrique (FIGO). Celle-ci est
rapportée dans le Tableau 3.
Le traitement est fonction de la classification FIGO. Il
dépend cependant de l’état général de la patiente et des
comorbidités [1, 17, 18].
■ Pronostic et surveillance
Les taux de survie à 5 ans sont corrélés aux stades :
• stade I : 90 % ;
• stade II : 80 % ;
• stade III : 40 % ;
• stade IV : 10 %.
Le pronostic semble également dépendre de la nature histo-
logique de la tumeur [19] . Les autres facteurs pronostiques
avancés dans la littérature ne semblent pas avoir d’impact en
termes de survie [20].
 Cancer de l’endomètre ¶ 3-1260

Métrorragies postménopausiques

Biopsie d'endomètre
(Pipelle® de Cornier, canule de Novak)
et frottis cervico-utérin

Négatif : Douteux : Positif (adénocarcinome)

endomètre normal hyperplastie atypique, Cancer de l'endomètre
non contributif

Échographie pelvienne Échographie pelvienne

par voie endovaginale par voie endovaginale

- Échographie pelvienne par voie

endovaginale à visée stratégique :
exploration de l'extension
Endomètre < 5 mm sans THS (myomètre, col, ovaires)
Hystéroscopie et - Scanner abdominopelvien/IRM
ou < 8 mm avec THS
curetage pelvienne
Atrophie de l'endomètre

Endomètre Hyperplasie
normal atypique Hystérectomie, curages
± radiothérapie

Polype bénin

Hyperplasie
typique
Hystérectomie simple
(risque de cancer méconnu)
Résection
hystéroscopique

Pas de consensus :
Surveillance Danatrol®,
progestatifs,
thermoablation

Figure 1. Arbre décisionnel. Stratégie diagnostique et traitement devant des métrorragies postménopausiques. IRM : imagerie par résonance magnétique ;
THS : traitement hormonal substitutif.

Tableau 3.
Classification de la Fédération internationale de gynécologie-obstétrique
(FIGO). “ Point fort
I : tumeur limitée au corps utérin
Ia : limitée à l’endomètre Traitement en fonction de la classification FIGO
Ib : envahissement < 50 % de l’épaisseur du myomètre Stade I :
Ic : envahissement > 50 % de l’épaisseur du myomètre Ia = hystérectomie totale et annexectomie bilatérale ;
II : extension au col utérin Ib grades 1 et 2 = hystérectomie totale, annexectomie
IIa : envahissement glandulaire bilatérale et curage pelvien puis curiethérapie ;
IIb : envahissement du stroma cervical Ib grade 3 ou Ic = hystérectomie totale, annexectomie
III : extension au-delà de l’utérus avec respect de la vessie bilatérale et curage pelvien, radiothérapie externe puis
et du rectum, limitée au pelvis curiethérapie.
IIIa : envahissement de la séreuse utérine, des annexes, ou cytologie Stade II : la radiothérapie peut précéder la chirurgie si
péritonéale positive
diagnostic préopératoire de stade II.
IIIb : extension au vagin
Stade III : radiothérapie externe, curiethérapie puis
IIIc : extension aux ganglions iliaques ou lomboaortiques
chirurgie sauf si l’on suspecte une atteinte annexielle,
IV : envahissement de la vessie, du rectum ou métastases à distance
IVa : envahissement de la vessie et/ou de la muqueuse rectale
auquel cas on réalise une chirurgie première. Irradiation
IVb : métastases à distance, extension intra-abdominale, ganglions lomboaortique dans les stades IIIc lomboaortiques.
inguinaux Stade IV : radiothérapie exclusive.

Traité de Médecine Akos 3

 3-1260 ¶ Cancer de l’endomètre

En l’absence de signes d’appel, la surveillance repose sur
l’examen clinique général et gynécologique [21]. Le rythme des
examens de surveillance n’est pas établi formellement : un
examen tous les 6 mois les trois premières années, puis tous les
ans est suffisant. Toute patiente présentant des symptômes doit
avoir un bilan complémentaire. Il n’y a pas d’indication à faire
des examens complémentaires paracliniques à la recherche de
récidive ou de métastase en l’absence de signe d’appel. Le CA
125 est un des examens qui permettent le diagnostic précoce de
récidive mais celui-ci n’a pas fait la preuve de son efficacité sur
le pronostic et ne peut être recommandé en routine. En cas de
troubles de la ménopause chez une patiente traitée pour un
cancer de l’endomètre, il n’est pas démontré qu’un traitement
hormonal prescrit aux femmes à faible risque augmente le
risque de récidive ou de métastase [22] ; néanmoins, des études
prospectives sont nécessaires pour recommander la prescription
d’un traitement hormonal substitutif à ces femmes.
[6] Tretli S, Magnus K. Height and weight in relation to uterine corpus
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[13] Deruelle P, Leroy JL. Diagnosis of endometrial cancer. Rev Prat 2001;

“ Point fort [14]

Toutes les métrorragies postménopausiques doivent être
explorées par une biopsie d’endomètre et éventuellement
une échographie et une hystéroscopie.
.
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R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).
S. Legoff.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer de l’endomètre. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
3-1260, 2007.

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4 Traité de Médecine Akos

 ¶ 3-1250

Cancer du col de l’utérus

R. Rouzier, S. Legoff

Le dépistage des dysplasies cervicales par le frottis cervical a permis de diminuer l’incidence et la mortalité
par cancer du col utérin du fait du traitement précoce des lésions précancéreuses et des carcinomes
épidermoïdes in situ. La majorité des cancers du col sont dues au virus Human Papillomavirus,
sexuellement transmissible. Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus représente 5 %
des cancers féminins. Le signe clinique majeur est le saignement postcoïtal. Le diagnostic histologique se
fait par biopsie sous colposcopie ou macroscopiquement orientée. Le type histologique le plus féquent est
le carcinome épidermoïde (85 %) mais l’incidence des adénocarcinomes augmente. Le bilan d’extension
comprend un examen clinique complet, une imagerie par résonance magnétique (IRM)
abdominopelvienne et une radiographie pulmonaire. Le traitement repose pour les stades très précoces
sur la chirurgie, pour les stades limités au col de bon pronostic soit sur la curiethérapie suivie de chirurgie
(colpohystérectomie élargie avec lymphadénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la
radiothérapie exclusive, et pour les stades plus évolués sur la radiothérapie (externe et curiethérapie) avec
chimiothérapie concomitante suivie éventuellement d’une chirurgie. En cas de tumeur de moins de 2 cm,
certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé trachélectomie élargie.
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Mots clés : Frottis cervical ; Colposcopie ; Human Papilloma virus ; Métrorragie ;

Colpohystérectomie élargie ; Radiothérapie ; Chimiothérapie

Plan agressifs, les lésions avancées doivent être traitées par radiothé-
rapie avec chimiothérapie concomitante. La survie en cas de
stade limité au col est environ de 85 % à 5 ans.
¶ Introduction 1
¶ Incidence 1
¶ Histoire naturelle et facteurs de risque 1 ■ Incidence
¶ Anatomopathologie 2
Avec 3 200 cas par an en France, le cancer du col de l’utérus
¶ Diagnostic 2 représente 5 % des cancers féminins. C’est le deuxième cancer
Circonstances de découverte 2 gynécologique par ordre de fréquence. L’incidence des lésions
Examen clinique 2 préinvasives est en hausse mais l’incidence des cancers invasifs
Diagnostic histologique 2 est en baisse grâce au dépistage. L’âge moyen des lésions
Stadification du cancer du col 2 préinvasives se situe entre 30 et 35 ans, celui des cancers
¶ Bilan 3 invasifs est de 55 ans. Pour la plus grande partie de la popula-
¶ Facteurs pronostiques 3 tion mondiale le cancer du col utérin reste l’une des principales
causes de mortalité par cancer chez la femme avant 50 ans.
¶ Traitement 3
Méthodes thérapeutiques 3
Indications 3
■ Histoire naturelle et facteurs
¶ Surveillance 4
de risque
L’histoire naturelle du carcinome épidermoïde du col utérin
■ Introduction en fait un modèle de carcinogenèse. En effet, son étiologie, bien
qu’incomplètement élucidée, est liée à l’infection par Human
Le cancer du col utérin est en recul grâce au dépistage des papillomavirus (HPV). Le stade in situ précède d’environ
lésions préinvasives. Le carcinome épidermoïde est le type 10-20 ans le cancer invasif [1] ; un cancer in situ évolue dans
histologique le plus fréquent mais l’incidence relative des 80 % des cas vers un cancer invasif en 30 ans [2]. L’incidence
adénocarcinomes est en hausse car ils sont mal dépistés par le des métastases ganglionnaires est globalement proportionnelle
frottis cervical. La prise en charge des cancers du col s’est au degré d’invasion locale ; évolué, le cancer touche les paramè-
modifiée ces dernières années : si les lésions limitées au col et tres, le vagin, le corps de l’utérus, la vessie, le rectum, la cavité
de petit volume peuvent bénéficier de traitements moins péritonéale ; les métastases à distance les plus fréquentes

Traité de Médecine Akos 1

 3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus
concernent les poumons, les chaînes ganglionnaires médiasti-
nales et sus-claviculaires, les os et le foie [3]. L’infection à HPV
est une maladie sexuellement transmissible : les facteurs de
risque sont donc en rapport avec le comportement sexuel (âge
.
précoce au premier rapport, nombre élevé de partenaires,
grossesses multiples, bas niveau socio-économique) [4]. Les HPV
oncogènes les plus fréquents sont les types 16, 18, 31 et 33 [5].
Le tabagisme et l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine (VIH) ainsi que d’autres causes d’immunodépression
sont aussi des facteurs de risque [6, 7].
L’adénocarcinome à cellules claires du col ne répond pas à la
même carcinogenèse ; l’exposition in utero au Distilbène en
augmente la fréquence [8]. L’âge au moment du diagnostic est
plus précoce (entre 10 et 30 ans, moyenne de 19 ans). Le
Distilbène ayant été retiré du marché, les cancers lui étant liés
ne devraient bientôt plus se rencontrer en France.
Un lien entre contraception orale et cancer du col n’a pas pu
être établi [9, 10] bien que, chez l’animal, le cancer du col puisse
être induit par application d’hormones.
■ Anatomopathologie
Il existe deux principaux types histologiques de cancer du col
utérin : les carcinomes épidermoïdes et les adénocarcinomes. Les
carcinomes épidermoïdes représentent 85 à 90 % des cancers du
col et ils comprennent les carcinomes épidermoïdes classiques,
les carcinomes à cellules fusiformes, les carcinomes épidermoï-
des avec stroma pseudosarcomateux, à cellules claires, de type
lymphoépithéliome, avec éosinophile stromal, basaloïdes,
.
papillaires et verruqueux. Les adénocarcinomes représentent 10
à 15 % des carcinomes du col utérin mais leur incidence est en
hausse. Ils comprennent les adénocarcinomes simples, endomé-
.
trioïdes, à cellules claires, séreux et mixte. Les autres types
histologiques (carcinomes adénosquameux, sarcomes, ...) sont
exceptionnels.
Le carcinome épidermoïde se développe généralement sur une
zone de métaplasie, à la jonction endocol-exocol. Quinze pour
cent des adénocarcinomes ont un développement intracervical,
sans lésion visible au spéculum.
■ Diagnostic
Circonstances de découverte
Les signes d’appel du cancer du col utérin sont en premier
lieu les métrorragies provoquées par les rapports sexuels. Il peut
aussi s’agir de leucorrhées jaunâtres parfois nauséabondes
(tumeur nécrotique), de douleurs pelviennes, fessières ou
lombosacrées (invasion des chaînes ganglionnaires iliaque ou
latéroaortique avec atteinte de la chaîne nerveuse lombosacrée,
ou associée à une hydronéphrose). Dans les formes avancées, ce
sont des troubles urinaires (cystite, hématurie, pollakiurie) et
rectaux (ténesme, épreintes, faux besoins) qui peuvent être le
motif de consultation. Un saignement chronique peut être à
l’origine d’anémie, fatigue et perte de poids. Les formes avan-
cées seraient beaucoup plus rares si la couverture du dépistage
était suffisante.
Examen clinique
Les facteurs de risque sont recherchés à l’interrogatoire ; la
date et le résultat du dernier frottis cervical sont à faire préciser.
La palpation abdominale vérifie l’absence d’ascite et de masse
abdominale. La palpation des aires ganglionnaires (Troisier,
ganglions inguinaux) est essentielle. L’examen général recherche
l’absence d’extension hépatique et thoracique.
À l’examen au spéculum, on retrouve une lésion bourgeon-
nante ou ulcérante développée à partir du massif cervical mais
plus ou moins étendue, saignant au contact. La taille de la
lésion est mesurée.
Le toucher vaginal et le toucher rectal permettent d’éva-
luer l’extension locale : recherche d’un envahissement du vagin,
des paramètres, etc. Les lésions à développement endocervical
2 Traité de Médecine Akos
Tableau 1.
Stadification FIGO des cancers du col.
Stade 0 Carcinome in situ
Stade I Carcinome limité au col
- Ia1 - microscopique < 3 mm d’invasion et 7 mm en superficie
- Ia2 - microscopique < 5 mm d’invasion et 7 mm en superficie
- Ib1 - macroscopique < 4 cm
- Ib2 - macroscopique > 4 cm
Stade IIa Atteinte 2/3 supérieurs du vagin
Stade IIb Atteinte paramétriale
Stade IIIa Atteinte 1/3 inférieur du vagin
Stade IIIb Paroi pelvienne et/ou hydronéphrose
Stade IVa Vessie/rectum
Stade IVb Métastase
peuvent être inapparentes au spéculum ; le toucher bimanuel
permet alors d’en suspecter la présence.
Diagnostic histologique
Le frottis cervical est l’outil diagnostique le plus efficace de
nos jours pour dépister les cancers du col infraclinique et les
lésions précancéreuses. Il est recommandé de faire 2 frottis à un
an d’intervalle en début de dépistage, puis tous les 3 ans. L’âge
recommandé du premier frottis est 25 ans (éventuellement
20 ans en cas de facteurs de risque). Le dépistage doit être
poursuivi jusqu’à l’âge de 65 ans. Pour être interprétable, il ne
doit pas être réalisé à moins de 48 heures d’un rapport sexuel,
ni en période menstruelle, ni trop contaminé par les métrorra-
gies, et doit se contrôler après traitement d’une éventuelle
infection cervicovaginale. Le climat hormonal (phase du cycle,
contraception orale, traitement hormonal substitutif) doit être
précisé sur la demande d’analyse anatomopathologique, de
même que les éventuels antécédents de dysplasie ou de conisa-
tion. Les cellules endocervicales doivent être représentées dans
le recueil effectué. En cas d’anomalie au frottis, un examen sous
colposcopie, plus ou moins complété par des biopsies des zones
suspectes, doit être réalisé. La jonction endocervicale doit être
vue de manière satisfaisante. L’ANAES a édité un dossier de
recommandations disponible sur internet (http://www.anaes.fr/
ANAES/framedef.
nsf/0/71e60e94c17622aec125667f0023974b ? OpenDocument).
Le diagnostic histologique d’une lésion macroscopique
s’obtient par biopsie dirigée du col, voire du vagin emportant
suffisamment de matériel en profondeur (cf. document
électronique 1) ; il n’y a pas besoin d’anesthésie locale, les berges
du col étant une zone naturellement insensible ; la demande
d’analyse anatomopathologique doit faire figurer un schéma
lésionnel et les antécédents de la patiente.
Il arrive parfois que le frottis et la colposcopie soient mis en
échec devant un cancer du col à développement endocervical ; le
diagnostic est alors fait lors d’une hystéroscopie complétée de
biopsies dirigées.
“ Point important
Les métrorragies provoquées doivent être explorées par
un examen au spéculum, un frottis et éventuellement une
colposcopie.
Stadification du cancer du col
Les cancers du col sont stadifiés selon la classification de la
Fédération internationale des gynécologues et obstétriciens
(FIGO) (Tableau 1) qui repose sur l’examen clinique. Il peut
toutefois être plus aisé de réaliser cet examen sous anesthésie
générale, voire de réaliser dans le même temps une cystoscopie

et une rectosigmoïdoscopie en cas de troubles urinaires ou
digestifs. Cette classification tient compte de la taille de la
.
lésion, de l’envahissement de la paroi vaginale, de l’extension
paramétriale. La stratégie thérapeutique en dépend.
■ Bilan
En cas de lésion macroscopique avec histologie confirmée, le
bilan d’imagerie comprend une imagerie par résonance magné-
tique (IRM) abdominopelvienne qui a supplanté le scanner et
l’urographie intraveineuse. L’IRM permet de mesurer la taille du
col, d’évaluer l’envahissement des paramètres et l’extension aux
cloisons rectovaginale et vésicovaginale, de rechercher un
retentissement rénal et un envahissement ganglionnaire.
Néanmoins, avec une sensibilité de 60 %, l’IRM est peu perfor-
mante pour l’analyse des ganglions. Le scanner a une perfor-
mance équivalente. La visualisation de l’appareil urinaire est
.
indispensable. Elle peut être réalisée par urographie intravei-
neuse, clichés d’urographie postscanner, échographie rénale et
vésicale, tomodensitométrie ou IRM [11].
La radiographie pulmonaire est systématique à la recherche
.
de métastases pulmonaires.
Cystoscopie et rectoscopie ne sont réalisées que sur signes
d’appel.
Au stade initial, les marqueurs présentent peu d’intérêt
.
diagnostique.
Il n’y a pas d’indication pour la réalisation d’un typage HPV
en pratique courante.
■ Facteurs pronostiques
Les facteurs pronostiques ayant un impact sur la décision
thérapeutique sont :
• le stade de la FIGO, facteur pronostique indépendant corrélé
au contrôle pelvien, à la survie et à l’évolution métastatique
de la maladie [12] ;
• le volume tumoral est un facteur pronostique indépendant
pour les formes limitées, notamment dans sa dimension
invasive, avec une corrélation entre profondeur tumorale et
atteinte ganglionnaire, survie sans récidive à 2 ans, récur-
rence [13], métastases [14] et survie globale [15] ;
• l’envahissement lymphatique est aussi un facteur pronostique
indépendant [16], en particulier dans les formes limitées des
cancers du col utérin, ainsi que le nombre de ganglions
atteints, le niveau supérieur de l’envahissement et la bilaté-
ralité de l’atteinte [17] ;
• la séropositivité VIH s’accompagne d’un fort risque de
récidive et de décès, que le cancer soit in situ ou invasif [18].
D’autres facteurs pronostiques ont été publiés dans la littéra-
ture, sans grand intérêt en pratique clinique :
• taux du marqueur squamous cell carcinoma (SCC) préthéra-
peutique et durant le suivi post-thérapeutique [19] ;
• patiente atteinte d’hypertension artérielle [20] ;
• autres : taux de polynucléaires neutrophiles, position (anté/
rétroversée) de l’utérus, diabète [21].
La survie globale à 5 ans est de 85 % pour les stades I à IIa,
60-65 % pour les stades IIb à IV, sachant que seules 18-34 % des
patientes de stade IVa sont encore vivantes à 5 ans [22, 23].
■ Traitement
Méthodes thérapeutiques
Chirurgie
L’extension de la chirurgie est fonction du stade initial, de la
séquence thérapeutique et de l’étendue des lésions résiduelles en
cas de traitement initial par radiothérapie.
Une hystérectomie pour un cancer du col utérin est classi-
quement une colpohystérectomie élargie et doit donc comporter
une exérèse du dôme vaginal et des paramètres (vaisseaux
utérins et tissu cellulograisseux qui entoure les vaisseaux), ainsi
Traité de Médecine Akos
Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250
qu’une exérèse des ganglions pelviens et éventuellement
lomboaortiques.
La mortalité opératoire est de moins de 1 % ; sa morbidité,
qui est le plus souvent immédiate, comporte les plaies
urétérales, les fistules urétérovaginales ou vésicovaginales
(1-2 %), une dysurie et les plaies vasculaires et digestives. Les
femmes jeunes ne sont pas toujours à l’abri d’une ménopause
précoce puisque seulement 50-60 % d’entre elles vont avoir
une préservation de leur fonction ovarienne même sans avoir
reçu d’irradiation [24, 25].
Certaines équipes proposent la réalisation d’une stadification
préthérapeutique par curage pelvien et lomboaortique par
cœlioscopie. Les modalités thérapeutiques sont alors adaptées à
l’extension ganglionnaire de la maladie.
Irradiation externe
Pour l’irradiation des cancers du col utérin les photons
d’énergie supérieure ou égale à 10 MV sont un standard. La
limite supérieure est L4-L5 (L5-S1 éventuellement si la lésion est
de petit volume et en l’absence d’envahissement ganglionnaire),
la limite latérale déborde de 1 à 2 cm les limites latérales
osseuses du pelvis ; la limite latérale des champs antéroposté-
rieurs doit couvrir dans tous les cas la projection des aires
ganglionnaires ; la limite inférieure est déterminée par l’examen
vaginal : une marge de sécurité minimale de 4 cm en dessous
de l’extension la plus basse est nécessaire. Il est recommandé
d’utiliser une technique à 4 champs. Une protection médiane
est parfois réalisée en cas de curiethérapie utérovaginale
préalable. Le rythme de l’irradiation classique est de 2 Gy par
séances et 5 séances par semaine.
La dose dépend de l’objectif clinique (curatif ou palliatif), de
la stratégie thérapeutique (radiothérapie exclusive ou association
radiochirurgicale) et du compromis choisi entre la dose de
contrôle tumoral qui dépend du volume tumoral ; la dose
requise pour stériliser les lésions utérines est de 60 à 75 Gy,
pour les adénopathies métastatiques de 60 à 70 Gy et pour la
maladie résiduelle infraclinique de 45 à 55 Gy.
La dose de tolérance est variable selon les organes critiques,
ainsi en fonction du volume irradié et à titre indicatif : 60 à
65 Gy pour le rectum et la vessie, 50 à 60 Gy pour le sigmoïde
et 45 Gy pour le grêle. Le vagin, l’utérus et les uretères sont
relativement radiorésistants. Les ovaires sont très radiosensibles
et perdent, après 10 Gy, leur fonction endocrine et germinative.
La morbidité due à la radiothérapie peut se révéler des années
après l’irradiation, à type de troubles urinaires, intestinaux
(répondant habituellement bien au régime alimentaire et aux
antispasmodiques), de fistule digestive nécessitant le plus
souvent une intervention chirurgicale, de plexite radique
lombosacrée ou de myélite radique. Ces troubles atteignent
3-5 % des patientes de stade I et IIa, et 10-15 % en cas de stade
IIb et III. La radiothérapie précipite souvent les femmes prémé-
nopausées vers la ménopause.
Curiethérapie
Il existe deux techniques de curiethérapie : la plésiocuriethé-
rapie, lorsque les sources sont mises dans des cavités naturelles
au contact de la tumeur ou de la zone à irradier, et la curiethé-
rapie interstitielle, lorsque les sources sont implantées directe-
ment dans les tissus à irradier.
La curiethérapie distribue une dose inhomogène : des doses
très élevées sont délivrées à quelques millimètres de la source et
des doses très faibles à 1 ou 2 cm de la source (notion de
gradient de dose). Cette inhomogénéité de répartition de la dose
est à la base de l’efficacité et de la bonne tolérance de la
curiethérapie, si l’application est correcte et l’indication bien
adaptée.
Les troubles secondaires sont essentiellement une dyspareunie
par rétrécissement du diamètre vaginal et altération de sa
souplesse et de sa lubrification.
Indications
Stades 0 et Ia1 : la chirurgie (hystérectomie totale extrafas-
ciale) est le traitement standard. Toutefois, la conisation ou
3
3-1250 ¶ Cancer du col de l’utérus

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge

des tumeurs de moins de 4 cm. RT : radiothé-
Stades IB à IIB proximal de bon pronostic rapie.
(taille < 4 cm, N0, pas d'envahissement
du paramètre si chirurgie première)

Pas de standard, 3 options

Irradiation exclusive
Colpohystérectomie élargie RT externe Association
et lymphadénectomie + radiochirurgicale
curiethérapie

Si N+ : Si N+ :
irradiation pelvienne Si tumeur persistante irradiation pelvienne
± lomboaortique après la RT : ± lomboaortique
hystérectomie
dans un délai
de 6 à 8 semaines

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge

des tumeurs de plus de 4 cm.
IB à IIB proximal de mauvais IIB distal, III, IVA
pronostic (taille > 4 cm,
envahissement ganglionnaire
pelvien)

Radio-chimio-thérapie concomitante Radio-chimio-thérapie concomitante

comportant du cisplatine comportant du cisplatine

Option : hystérectomie complémentaire Options :

après un délai de 8 semaines en cas de - chirurgie complémentaire
mauvaise réponse surtout si tumeur > 4 cm - irradiation lomboaortique

l’amputation intravaginale du col au bistouri froid, nécessaires
pour le diagnostic, sont suffisantes sur le plan thérapeutique
pour les stades Ia1 jusqu’à 1 mm d’infiltration en profondeur et
de 1 à 3 mm en l’absence de facteurs de mauvais pronostic
(niveau de preuve B), à condition que les berges soient saines
et les marges de sécurité respectées. La conisation est principa-
lement recommandée pour les femmes souhaitant une grossesse
et acceptant une surveillance cervicale régulière. La curiethéra-
pie, réalisée chez des patientes inopérables, le laser et la
cryothérapie seraient capables de contrôler 100 % des carcino-
mes in situ [26-28].
Stade Ia2 : la conisation n’assure pas de contrôler la maladie
(faux positifs et faux négatifs des marges, ganglions envahis) [29,
30] ; le traitement relève de l’hystérectomie extrafasciale ou
élargie, parfois de la curiethérapie.
Stades Ib et IIa : le traitement des tumeurs du col inférieures
à 4 cm repose soit sur la curiethérapie (60 Gy) suivie de
chirurgie (Wertheim = colpohystérectomie élargie avec lympha-
dénectomie), soit sur la chirurgie exclusive, soit sur la radiothé-
Les indications thérapeutiques sont reportées dans les
Figures 1 et 2.
■ Surveillance
La surveillance par un examen clinique est la seule recom-
mandation : le frottis vaginal, les marqueurs et l’imagerie n’ont
pas démontré leur intérêt. Le rythme optimal n’a pas été
officiellement arrêté. Les recommandations sont de trois à
quatre examens par an pendant les 2 premières années, puis
tous les 6 mois pendant les 3 années suivantes, et enfin une fois
par an.
Les traitements substitutifs hormonaux ne sont pas contre-
indiqués sauf pour les adénocarcinomes pour lesquels la réserve
s’impose. La prise en charge des troubles psychologiques et
sexuels est majeure dans le suivi des patientes ayant eu un
cancer du col.
.

rapie exclusive [31, 32]. En cas de tumeur de moins de 2 cm,

certaines équipes proposent un traitement conservateur appelé ■ Références
trachélectomie élargie : cette intervention consiste en l’exérèse [1] Reagan JW, Wentz WB. Genesis of carcinoma of the uterine cervix.
du col et des paramètres tout en préservant les vaisseaux utérins Clin Obstet Gynecol 1967;10:883-921.
et le corps de l’utérus dans le but de préserver la fertilité [33]. [2] Kottmeier HL. The development and treatment of epitheliomas. Rev Fr
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à 4 cm repose sur la radiothérapie (45 Gy en externe + 15 Gy [3] Badib AO, Kurohara SS, Webster JH, Pickren JW. Metastasis to organs
en curiethérapie) ± chimiothérapie (platine) concomitante ± in carcinoma of the uterine cervix. Influence of treatment on incidence
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4 Traité de Médecine Akos


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S. Legoff.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75970 Paris cedex 20, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Cancer du col de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos,
3-1250, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Traité de Médecine Akos
Cancer du col de l’utérus ¶ 3-1250
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Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
3-1250
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Cancer du col utérin
L e dépistage du cancer du col utérin a permis d’en diminuer la fréquence. Sa stratégie de prise en charge a
évolué en précisant la place des curages ganglionnaires, de la radiothérapie et de la chimiothérapie.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Introduction
Le cancer du col utérin est le deuxième cancer
gynécologique par ordre de fréquence, avec une
incidence de 13 cas pour 100 000 femmes et par an,
c’est-à-dire environ 5 000 nouveaux cas par an en
France.
La fréquence de ce cancer et ses conséquences
ont régressé depuis 30 ans, grâce au dépistage.
Le cancer épidermoïde est le plus fréquent et
constitue un modèle en cancérologie pelvienne
puisque l’on connaît son étiologie principale
(Papillomavirus), sa physiopathologie (intégration du
génome viral et transformation cellulaire) et l’histoire
naturelle de la maladie. Il est précédé par une phase
préinvasive que l’on peut dépister et traiter.
■
Anatomopathologie
Deux types de lésions néoplasiques peuvent être
observés au niveau du col utérin : les cancers
épidermoïdes et les adénocarcinomes.
– Les cancers épidermoïdes représentent plus de
80 % des cancers du col. On en décrit plusieurs
sous-types (tableau I).
– Les adénocarcinomes sont plus rares, mais
leur fréquence est en augmentation constante
depuis 15 ans (tableau I).
■
Étiologie - histoire naturelle
‚ Étiologie
L’étiologie des cancers du col utérin est connue.
Les infections cervicales à human Papillomavirus
(hPV) sont en effet considérées comme la première
cause de cancer du col [1]. Les hPV sont contractés
© Elsevier, Paris
lors des rapports sexuels. Ils sont à l’origine de
l’apparition des dysplasies cervicales. Les hPV 16 et
hPV 18 sont plus fréquemment retrouvés que les
autres sérotypes dans les lésions épithéliales de haut
grade et les cancers.
F Lécuru, F Robin, R Taurelle, C Durdux
Tableau I. – Variétés anatomopathologiques.
Carcinomes épidermoïdes
– Carcinome épidermoïde
– Carcinome à cellules fusiformes
– Carcinome épidermoïde avec stroma pseudosar-
comateux
– Carcinome épidermoïde à cellules claires
– Carcinome de type lymphoépithéliome
– Carcinome avec éosinophilie stromale
– Carcinome basaloïde
– Carcinome épidermoïde papillaire
– Carcinome verruqueux
Adénocarcinomes
– Adénocarcinome simple
– Adénocarcinome endométrioïde
– Adénocarcinome à cellules claires
– Adénocarcinome séreux
– Adénocarcinome mixte
Autres carcinomes
– Carcinome adénosquameux qui associe un
contingent épidermoïde à un contingent glandu-
laire. Les carcinomes à cellules vitreuses représen-
tent une variété peu différenciée
– Carcinome à cellules de réserve
– Cylindrome
– Carcinome avec une différenciation endocrine
– Adénocarcinome d’origine wolffıenne
Tumeurs non épithéliales
– Léiomyosarcome
– Rhabdomyosarcome embryonnaire
– Sarcome du stroma endocervical
– Sarcome alvéolaire
Autres
– Tumeurs secondaires
– Tumeurs diverses
Le mécanisme d’action principale des hPV est
l’intégration de leur génome à celui des cellules
cibles. Cette intégration permet la dérégulation du
génome viral, avec synthèse accrue des protéines
virales E6 et E7, qui se lient aux protéines cellulaires
p53 et pRb. L’affinité de ces oncoprotéines virales
pour p53 et pRb est d’autant plus élevée qu’elles
sont issues des virus à risque hPV 16 et hPV 18. Par
1
3-1250
1
2
3
1 Drainage lymphatique du col utérin. Schéma fron-
tal d’une lésion du col utérin avec le réseau lympha-
tique cervical et le drainage vers les ganglions ilia-
ques externes, via les paramètres.
ailleurs, l’intégration du génome viral se fait à
proximité du proto-oncogène cellulaire c-myc.
Il en résulte une prolifération anormale des
cellules au niveau de la zone de jonction, ainsi que
leur transformation. On aboutit à la constitution
d’une lésion épithéliale de haut grade, d’un
carcinome in situ, puis d’un cancer invasif.
‚ Histoire naturelle
Les cancers épidermoïdes du col naissent de la
zone de jonction. Ils ont une évolution qui est
longtemps locorégionale.
On observe la formation d’un carcinome in situ,
puis d’un carcinome micro-invasif qui envahit le
stroma sur moins de 5 mm, puis d’un carcinome
réellement invasif.
L’extension se fait dans la profondeur du col, vers
les paramètres, le vagin, la vessie, le rectum et plus
rarement le corps utérin.
Le cancer du col a avant tout une extension
lymphatique (fig 1). Il faut savoir que des vaisseaux
lymphatiques sont présents à moins de 3 mm sous
la membrane basale de l’épithélium cervical. Le
drainage lymphatique du col se fait, via le
paramètre, vers les ganglions situés sous la veine
iliaque externe et dans la bifurcation de la veine
iliaque commune. Ces relais peuvent être considérés
3-1250 - Cancer du col utérin
comme les relais sentinelles du cancer du col.
L’extension se fait ensuite vers les ganglions iliaques
communs puis les chaînes lomboaortiques. Le
drainage direct du col vers les chaînes lomboaor-
tiques est rare. En l’absence de métastase
ganglionnaire pelvienne, le risque d’observer une
métastase lomboaortique est inférieur à 3 % [8].
Une fois que les premiers relais ganglionnaires
sont macroscopiquement envahis, le drainage
lymphatique peut suivre des voies inhabituelles et
l’on peut observer des reflux comme des circulations
de suppléance. Ceci explique l’atteinte des ganglions
fessiers, hypogastriques..., responsable de récidives
pariétales après traitement chirurgical exclusif (ces
ganglions ne sont jamais enlevés lors des curages
chirurgicaux).
■
Facteurs de risque
Tous les facteurs épidémiologiques associés aux
infections cervicovaginales à hPV constituent des
facteurs de risque pour le cancer épidermoïde du col
utérin [1] :
– premiers rapports sexuels précoces, partenaires
multiples ;
– première grossesse précoce, multiparité ;
– instabilité maritale ;
– tabagisme ;
– immunodépression ;
– infection du ou des partenaires par les hPV.
Les sérotypes 16 et 18 sont associés au risque
carcinogénétique le plus grand.
La contraception orale (en particulier séquentielle)
a été incriminée dans la genèse des
adénocarcinomes.
L’absence de dépistage et de suivi gynécologique
constitue un facteur de risque majeur.
■
Diagnostic
Type de description : cancer épidermoïde
débutant.
‚ Circonstances de découverte
L’âge moyen du diagnostic est de 54 ans.
La survenue de métrorragies, provoquées par les
rapports sexuels ou les toilettes, doit faire évoquer
une lésion cervicale. Parfois, le cancer du col se
révèle par des leucorrhées associées à du sang.
La reconnaissance de métrorragies
postménopausiques impose :
✔ d’examiner le col utérin (± frottis) ;
✔ d’explorer l’endomètre.
La constatation de douleurs pelviennes, de signes
urinaires ou digestifs, signe une extension locale déjà
avancée.
Si le dépistage était correctement organisé en
France, le cancer du col serait découvert sur un test
de dépistage (frottis cervicovaginal) ou sur une pièce
de conisation réalisée pour une dysplasie sévère.
‚ Examen clinique
L’interrogatoire retrouve les facteurs de risque
(cf supra).
L’examen abdominal vérifie l’absence d’ascite et
de masse palpable.
La mise en place du spéculum permet d’observer
le col porteur d’une lésion ulcérovégétante que l’on
biopsie. On vérifie l’absence d’extension
macroscopique sur le vagin. On note la taille du col.
L’examen général recherche des signes
d’extension hépatique, thoracique et surtout sur les
aires ganglionnaires, inguinales, crurales ou sur le
ganglion de Troisier.
‚ Stadification du cancer du col
Elle est clinique. On réalise un examen sous
anesthésie générale, avec un chirurgien et un
radiothérapeute qui confrontent leurs résultats.
On note la taille du col, sa mobilité par rapport à
la paroi, l’extension vaginale, l’extension aux
paramètres par le toucher rectal. On associe
systématiquement une cystoscopie. Il est utile de
réaliser un schéma qui comporte l’ensemble de ces
éléments.
Le stade du cancer est connu à la fin de cet
examen et l’on peut décider de la stratégie
thérapeutique.
Dans le cas où une curiethérapie préopératoire
est réalisée, on peut profiter de l’anesthésie pour
réaliser l’applicateur ou l’insérer (tableau II).
■
Bilan d’extension
L’urographie intraveineuse et la lymphographie
bipédieuse sont rarement utilisées aujourd’hui.
L’examen de première intention est le scanner
2
Tableau II. – Stadification des cancers du col
utérin (Fédération internationale des
gynécologues-obstétriciens [FIGO]).
Stade Description
Ia1 < 7 mm largeur et < 3 mm profondeur
Ia2 < 7 mm largeur et < 5 mm profondeur
Ib1 Limité au col, col < 4 cm
Ib2 Limité au col, col > 4 cm
IIa Sans extension paramétriale, sans attein-
dre le tiers inférieur du vagin
IIb Extension paramétriale < paroi pelvienne
IIIa Sans extension paramétriale, atteinte du
tiers inférieur du vagin
IIIb Extension paramétriale à la paroi pel-
vienne
IIIu Dilatation du haut appareil urinaire
IVa Muqueuse vésicale ou rectale
IVb Métastase à distance
abdominopelvien, ou mieux, l’imagerie par
résonance magnétique (IRM), qui permet de mesurer
la taille du col, d’étudier l’extension aux paramètres,
à la cloison rectovaginale et à la cloison
vésicovaginale, l’intégrité rénale, et enfin d’évaluer
l’extension ganglionnaire.
La spécificité de l’IRM est bonne en ce qui
concerne l’extension locale de la tumeur. Les sondes
endovaginales et endorectales amélioreront très
certainement encore les performances de l’examen.
Inversement, la sensibilité du diagnostic de
l’extension ganglionnaire n’est que de l’ordre de
60 %. En effet, l’IRM ne peut détecter que des
ganglions augmentés de volume, alors que 50 %
des ganglions métastatiques ont un volume
normal [4, 5]. Le scanner a un rendement équivalent
pour l’analyse des ganglions, mais inférieur pour
l’extension locorégionale (fig 2).
2 Adénopathie para-
aortique métastatique dans
un cancer stade IIIb.

La réalisation d’une radiographie de thorax et le
dosage sérique du marqueur SCC (squamous cell
carcinoma) et de la créatininémie sont
systématiques.
Les autres examens (rectoscopie...) ne sont
réalisés qu’en cas de signe d’appel.
■
Facteurs pronostiques
Sont considérés comme facteurs péjoratifs :
– une taille tumorale supérieure à 4 cm ;
– une invasion stromale supérieure à 75 % de
l’épaisseur du col ;
– des emboles lymphatiques et surtout
vasculaires ;
– une variété non squameuse ou un grade III ;
– une atteinte paramétriale ;
– une anémie.
L’envahissement ganglionnaire pelvien, et a
fortiori para-aortique, est un facteur hautement
péjoratif. Il est fortement lié aux facteurs précédents.
Il faut souligner que l’examen sous anesthésie
générale et l’imagerie ne fournissent qu’une part
restreinte des différents facteurs pronostiques. En
particulier, l’extension ganglionnaire est
insuffisamment appréciée par ce bilan pour qu’il soit
décisionnel.
Dans les cancers opérables, les renseignements
issus de l’exploration chirurgicale et de l’analyse
anatomopathologique de la pièce restent
fondamentaux.
Il faut ajouter que de nouveaux facteurs
pronostiques apparaissent aujourd’hui : présence
d’une p53 mutée, expression de l’oncogène c-myc,
néoangiogenèse importante… Ces variables sont
généralement liées aux autres facteurs pronostiques,
mais peuvent participer à la décision thérapeutique
chez les patientes pour qui les facteurs traditionnels
sont rassurants (tableau II).
■
Méthodes de traitement du cancer
du col
Le but est de traiter le col, le vagin, les paramètres
et les ganglions qui drainent le col.
‚ Chirurgie
La colpohystérectomie élargie représente
l’intervention de référence pour le traitement du
cancer du col. On en définit cinq classes différentes
en fonction de leur radicalité (fig 3). Elle est
classiquement réalisée par laparotomie. La durée
moyenne d’hospitalisation est de 7 jours, avec
réalisation systématique d’une urographie
intraveineuse avant la sortie, afin de vérifier
l’absence de complication urinaire infraclinique. La
durée de la convalescence est supérieure à
6 semaines.
Il faut souligner que plusieurs équipes ont décrit
des hystérectomies élargies cœlioscopiques. Cette
voie d’abord semble limiter les saignements
peropératoires et réduire significativement le séjour
III
3
II
I
1 avantages de la chirurgie par voie vaginale, mais
2 – récupération postopératoire plus rapide ;
4
3 Différents types d’hystérectomies élargies. La clas-
sification tient compte de l’importance de l’exérèse
du paramètre par rapport aux piliers externes de la
vessie et par rapport à la paroi pelvienne.
Tableau III. – Complications des curages par
laparotomie [11].
Complications Fréquence
Lymphocèle 20, 4 %
Thrombose veineuse 8, 8 %
Embolie pulmonaire 4, 4 %
Paresthésie nerf obturateur 5,4 %
Abcès rétropéritonéal 1,4 %
Fistule urinaire 0,5 %
hospitalier. Cependant, le recul est encore trop faible
pour valider cette technique en pratique
courante [10].
On associe systématiquement un curage pelvien
(tableau III), qui prélève les chaînes situées en
dedans et sous les vaisseaux iliaques externes
(notamment les relais localisés dans la bifurcation
iliaque), ainsi que les relais iliaques primitifs et ceux
du promontoire. On associe souvent un curage
lomboaortique.
La chirurgie élargie expose à un certain nombre
de complications. La mortalité est aujourd’hui très
limitée (inférieure à 1 %), mais il faudra rechercher :
– les fistules urétérovaginales : 10 % (écoulement
d’urines permanent) ; leur fréquence augmente avec
la radicalité de l’hystérectomie ;
– les sténoses urétérales : 5 % des cas ;
– les fistules vésicovaginales : plus rares (moins
de 5 %) ;
– les dyskinésies vésico-urétrales : fréquentes,
liées à la dénervation, la dévascularisation et la
modification des rapports anatomiques ;
– les lymphocèles : plus fréquemment observées
si le curage a été suivi d’une péritonisation et d’un
traitement par l’héparine [11].
Une étude randomisée récente, comparant la
chirurgie et la radiothérapie pour le traitement des
formes limitées de cancer du col, a montré que des
complications de grade III étaient observées dans
3
Cancer du col utérin - 3-1250
28 % des cas après chirurgie élargie. Il s’agissait
surtout de complications aiguës entraînant peu de
conséquences à long terme [6].
Il est également possible de réaliser des
hystérectomies élargies par voie basse. On distingue
les interventions de Schauta-Stoeckel de
l’intervention de Schauta-Amreich en fonction de
leur radicalité. Ces interventions amènent les
imposent de réaliser les curages par cœlioscopie :
– moins de complications thromboemboliques,
etc.
Bien qu’aucune étude prospective contrôlée ne
l’ait démontré, on considère généralement qu’elles
donnent des résultats proches de ceux de
l’hystérectomie élargie par voie abdominale [7]. Plus
récemment, la trachélectomie élargie a été décrite.
Elle consiste en l’ablation du cul-de-sac vaginal, du
col et du paramètre. Elle permet de conserver l’utérus
et donc la fertilité chez les femmes jeunes [2].
L’intérêt de la chirurgie est d’éviter la castration
systématique chez les femmes jeunes, en permettant
une transposition ovarienne (les métastases
ovariennes des cancers épidermoïdes sont
rarissimes), de préserver la sexualité et de permettre
l’utilisation de la radiothérapie si survient une
récidive. Enfin, il est possible de réaliser une
« stadification chirurgicale et anatomopathologi-
que », plus fiable que l’examen clinique et l’imagerie
réunis car donnant les limites réelles de l’extension
tumorale.
‚ Radiothérapie
On utilise généralement une association
d’irradiation externe par des photons de haute
énergie d’un accélérateur nucléaire (10 à 25 MV) et
de curiethérapie.
Radiothérapie externe
Elle est délivrée par quatre faisceaux
orthogonaux. Elle concerne l’utérus, les paramètres
et les aires ganglionnaires pelviennes. L’irradiation
vaginale est fonction des données de l’examen
clinique initial. La dose délivrée dans le volume
tumoral est de 45 à 50 Gy en 4 à 5 semaines, à
raison de cinq séances hebdomadaires de 2 Gy. Un
complément de 20 à 25 Gy peut être réalisé sur la
tumeur, les chaînes ganglionnaires, les paramètres,
en fonction du stade TNM (tumeur, nodes,
métastases) et de la stratégie thérapeutique globale.
La dose de radiothérapie externe tient compte d’une
éventuelle curiethérapie associée.
‚ Curiethérapie
Il existe deux techniques de curiethérapie :
– la plésiocuriethérapie (ou endocavitaire),
lorsque les sources radioactives sont mises dans les
cavités naturelles : curiethérapie vaginale ou
utérovaginale ;
– la curiethérapie interstitielle, lorsque les
sources sont implantées directement dans le tissu
tumoral, lors d’une récidive vaginale ou paramétriale
par exemple.
Les sources utilisées en France sont l’iridium 192
(haut et bas débits) ou le césium 137. Elles sont mises
3-1250 - Cancer du col utérin
en place par le biais d’un applicateur standard ou
personnalisé (après moulage anatomique adapté à
chaque patient). Une hospitalisation en milieu
protégé est nécessaire. Sa durée est fonction de
l’étude dosimétrique systématiquement réalisée. Les
doses délivrées varient là encore selon la stratégie
thérapeutique globale (60 Gy pour les curiethérapies
utérovaginales préopératoires, 20 Gy pour les
curiethérapies vaginales postopératoires après
irradiation pelvienne).
La radiothérapie expose à un certain nombre de
complications :
– complications précoces, survenant en cours de
traitement, banales et réversibles : nausées,
vomissements, diarrhée, cystite ;
– complications tardives, à distance du
traitement, en règle définitives mais heureusement
rares : urinaires (fistules urétéro- et vésicovaginales,
sténoses urétérales), digestives (rectites radiques,
grêles radiques), vaginales (rigidité, sténose). Leur
fréquence a notablement été réduite grâce à
l’utilisation de la dosimétrie par ordinateur. Une
étude prospective récente à montré que l’on
déplorait encore 12 % de complications de grade III.
‚ Association radiochirurgicale
Le but de cette association est de réduire les
complications en diminuant la dose de radiothérapie
et la radicalité de la chirurgie. Elle associe une
curiethérapie préopératoire qui délivre 60 Gy sur le
col et le vagin, destinée à stériliser la pièce et à
diminuer le volume tumoral. Elle est suivie,
6 semaines plus tard, par une colpohystérectomie
élargie de type II, destinée à éviter les récidives
locales, la pyométrie ou les cancers de l’endomètre
secondaires à une irradiation. Elle est complétée par
une irradiation externe postopératoire sur les aires
ganglionnaires métastatiques.
Elle expose néanmoins à un certain nombre de
complications :
– fistule : environ 3 % des cas ;
– sténose urétérale : 3 à 6 % des cas ;
– dysfonctionnement vésical, fistule rectovagi-
nale : 2 % des cas ;
– lymphocèle ;
– accidents thromboemboliques et altération
notable de la sexualité, avec arrêt complet de
celle-ci : plus de 20 % des cas.
Une série prospective contrôlée récente a montré
que des complications de grade III étaient observées
chez 27 % des patientes traitées par une association
radiochirurgicale [6].
‚ Chimiothérapie
Elle s’adresse aux formes métastatiques. La
chimiothérapie entraîne une réduction du volume
tumoral dans 50 % des cas, avec une régression
complète de la tumeur dans 30 % des cas [3].
Sont classiquement utilisés : les sels de platine, le
5-fluorouracile, l’étoposide et l’ifosfamide, le plus
souvent en association.
Actuellement, se développent, dans les formes
localisées de gros volume, les chimiothérapies
néoadjuvantes et surtout les associations
radiochimiothérapiques, les cytostatiques choisis
étant radiosensibilisants. La chimiothérapie
néoadjuvante permettrait d’améliorer la survie de
certains cas [12].
■
Traitement : indications
classiques
‚ Formes localisées (stades Ib et IIa)
Le traitement débute par l’application d’une
curiethérapie utérovaginale qui délivre 60 Gy.
L’application du moule de curiethérapie peut être
faite dès l’examen de stadification et réalisée sous
anesthésie générale. L’intervention de référence est
la colpohystérectomie élargie de type II (avec section
du paramètre à l’aplomb de l’uretère), associée à une
lymphadénectomie pelvienne 6 semaines après la
curiethérapie. Si les ganglions pelviens sont envahis
sur l’examen anatomopathologique extemporané,
on réalise un curage lomboaortique. Le traitement
est complété par une irradiation externe sur les aires
ganglionnaires métastatiques.
Si le diamètre cervical dépasse 4 cm (stade Ib2) ou
si le bilan d’extension montre des adénopathies
métastatiques (adénomégalie vue sur l’IRM,
confirmation de l’envahissement par une ponction
guidée), on débute le traitement par une irradiation
externe première ou une association radiochimio-
thérapique qui délivre 40 Gy. On la complète par
une curiethérapie et on ne réalise l’intervention dans
un deuxième temps qu’en cas de régression du
volume tumoral.
L’intérêt de l’irradiation est de diminuer les
récidives locales. Cependant, elle ne semble pas
améliorer la survie.
Les femmes jeunes ou les cancers du col
diagnostiqués pendant la grossesse bénéficient en
général d’une chirurgie première, avec conservation
et transposition ovariennes.
‚ Formes localement avancées (stades IIb
et plus)
Le traitement classique consiste en une irradiation
pelvienne exclusive, ou mieux, une association
radiochimiothérapique. On effectue une irradiation
première délivrant 40 à 50 Gy sur le col, les
paramètres, le vagin et les chaînes pelviennes. Elle
permet de réduire le volume tumoral dans environ
Stades Ib – IIa
< 2 cm
Curage pelvien
N– N+
Hystérectomie élargie Radiothérapie
+/– hystérectomie élargie
4
60 % des cas. Si le col est cathétérisable, elle est
complétée par une curiethérapie endocavitaire,
destinée à stériliser le col et un complément de
radiothérapie externe sur le paramètre (20 Gy).
Si le bilan préthérapeutique montre des
métastases ganglionnaires lomboaortiques,
l’irradiation de ce territoire peut être discutée, dans
l’espoir d’améliorer la survie (au prix d’une morbidité
augmentée).
■
Résultats
Formes localisées (stades Ib et IIa)
La survie à 5 ans est comprise entre 80 et 85 %,
quelle que soit la méthode utilisée : chirurgie,
radiothérapie, association radiochirurgicale. La
survie est supérieure à 95 % à 5 ans pour les formes
N-, et de l’ordre de 60 % à 5 ans pour les formes
N+ pelviennes.
Formes localement avancées (stades IIb
et plus)
La survie à 5 ans est de l’ordre de 55 % pour les
stades IIb. Elle chute à 30-40 % pour les stades III.
■
Évolution actuelle du traitement
Depuis 10 ans environ, nos conceptions sur le
traitement du cancer du col ont évolué en raison des
concepts de maladie locale-maladie générale, de
l’introduction de la cœlioscopie en oncologie
gynécologique et de l’utilisation de la
chimiothérapie.
‚ Formes localisées (stades Ib et IIa) (fig 4)
Les tumeurs débutantes sans extension
ganglionnaire, de taille inférieure à 2 cm, peuvent
être considérées comme des maladies essentiel-
lement locales, ne réclamant qu’un traitement local.
Leur pronostic est excellent, quel que soit le
traitement envisagé. Il faut donc privilégier la qualité
de survie. La chirurgie est particulièrement adaptée
puisqu’elle permet l’exérèse de l’ensemble des tissus
néoplasiques en entraînant peu de séquelles
fonctionnelles à long terme.
4 Algorithme pour les
stades de début.
2 – 4 cm
Curage pelvien
N– N+
Curage para-aortique
Radiothérapie
+/– hystérectomie élargie
 Cancer du col utérin - 3-1250

Les tumeurs sans extension ganglionnaire mais irradiation a été réalisée lors du traitement initial, on
avec un volume cervical supérieur à 2 cm de ne peut que proposer un traitement chirurgical qui
Ib > 4 cm
diamètre exposent à un risque de récidive consiste en une pelvectomie partielle ou totale. Il
centropelvienne plus important en cas de traitement IIb et plus s’agit d’une intervention longue, lourde, mutilante,
chirurgical exclusif. Certains auteurs ont montré associée à une mortalité importante (supérieure à
qu’une chimiothérapie néoadjuvante permettait 5 %) et à une morbidité élevée (infections, accidents
Adénopathie
d’augmenter la résecabilité de ces lésions et thromboemboliques, occlusions, fistules digestives,
para-aortique
d’allonger la survie de ces patientes [12] . Plus fistules urinaires, hospitalisation longue). Elle est
généralement, une irradiation ou une association donc à réserver à des femmes encore jeunes (moins
radiochimiothérapie améliorent significativement le N– N+ de 60 ans), en bon état physique et psychologique,
contrôle local. sans métastase ganglionnaire ou viscérale. En fait,
Les formes localisées avec atteinte ganglionnaire RT pelvis RT pelvis 80 % des femmes susceptibles d’avoir une
ne sont plus à considérer comme des maladies + chimiothérapie + lombo-aortique pelvectomie sont récusées lors du bilan
locales, mais comme des maladies générales. Il + chimiothérapie
préopératoire.
faudra donc associer au traitement local (chirurgie
Volume tumoral Hystérectomie élargie ?
ou radiothérapie, ou association radiochirurgicale),
Échec Complément RT

dont le but est de traiter la lésion et d’éviter les
récidives pelviennes, un traitement général qui
devrait allonger la survie. Malheureusement, pour
l’instant, les protocoles de chimiothérapie n’ont pas
donné les résultats escomptés.
Il apparaît donc que les deux éléments
décisionnels initiaux sont la taille du col utérin et la
connaissance de l’envahissement ganglionnaire
pelvien (fig 4). Le curage chirurgical, avec examen
anatomopathologique des ganglions prélevés, reste
la méthode la plus fiable pour connaître cet
envahissement ganglionnaire.
La tendance actuelle est donc de poursuivre
l’examen de stadification, sous anesthésie générale,
par un curage pelvien cœlioscopique. Les cas sans
atteinte ganglionnaire pourront bénéficier, dans le
même temps opératoire, d’une hystérectomie
élargie, soit par laparotomie, soit de façon plus
logique par cœlioscopie, et surtout par voie
cœliovaginale. Inversement, les patientes ayant un
envahissement ganglionnaire devront entrer dans
un protocole de radiochimiothérapie, éventuel-
lement associé à un temps chirurgical.
5 Algorithme pour les stades évolués. RT :
radiothérapie.
Cette surveillance comporte :
– un examen général ;
– un examen pulmonaire ;
– un examen digestif (occlusion, fistule) ;
– un examen urinaire (fistule, sténose,
dysfonctionnement vésico-urétral) ;
– un examen gynécologique, avec mise en place
d’un spéculum, réalisation de frottis vaginaux et de
touchers pelviens.
On vérifie également les aires ganglionnaires et
on demandera un dosage régulier du SCC sérique.
Quelques travaux ont montré que la multipli-
cation des examens complémentaires n’amenait
aucun bénéfice en terme de survie, mais augmentait
considérablement le coût de la surveillance.
La tolérance du traitement sera évaluée sur la
sexualité, la fonction vésicale et le transit.
■
Dépistage
Le dépistage organisé du cancer du col par la
réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 ou
3 ans a montré que l’on pouvait obtenir une
réduction importante de la mortalité par cancer du
col (30 à 40 %) chez les femmes âgées de 45 à 65
ans [1]. En France, ce dépistage n’est pas organisé. Le
dépistage est donc individuel. Il consiste en la
réalisation de frottis cervicovaginaux tous les 2 à 3
ans en l’absence de facteurs de risque, et après avoir
vérifié la normalité du col par deux frottis normaux à
1 an d’intervalle.
Le résultat des frottis devrait être exprimé selon la
classification de Bethesda : frottis normal, frottis
inflammatoire, frottis dystrophique, dyscaryose,
frottis ininterprétable. Cette classification a le mérite
d’être claire et de guider le médecin dans la conduite
à tenir. Les femmes présentant une dyscaryose
doivent alors subir un test diagnostique : la
colposcopie avec biopsies. Cet examen permet

‚ Stades plus avancés (IIb et plus)

Ils répondent dans plus de 60 % des cas à une
association radiothérapie-chimiothérapie
■
Récidives

Plus de 90 % des récidives surviennent dans les

concomitante. Dans ces cas, il paraît logique de
poursuivre l’examen de stadification par un curage
lomboaortique coelioscopique. Cet examen
permettra de sélectionner les patientes qui peuvent
bénéficier d’un traitement complémentaire
(irradiation lomboaortique ou chimiothérapie) (fig 5).
Il faut souligner que le bénéfice, sur la survie, de
l’irradiation lomboaortique reste controversé.
d’observer le col et de repérer les zones
pathologiques, d’apprécier la gravité des anomalies
et de faire des biopsies à l’endroit qui paraît le plus
pathologique.
2 ans qui suivent le traitement. Plus d’une sur deux Les femmes présentant des facteurs de risque
sera pelvienne. doivent bénéficier d’un frottis annuel.
Le dépistage et le traitement des formes
préinvasives doivent permettre de traiter ces
✔ Les facteurs de risque de récidives
femmes de façon conservatrice, en préservant leur
sont connus :
intégrité anatomique et fonctionnelle.
✔ type tumoral, grade III ;
✔ embole lymphovasculaire ;
✔ atteinte paramétriale ;

■
On a en revanche montré que la réalisation d’une
hystérectomie élargie, 6 semaines après la fin de la ✔ atteinte ganglionnaire ; Formes cliniques
radiothérapie, permettait de réduire la fréquence des ✔ limite de résection envahie en cas
récidives locales, donc d’améliorer la qualité de de chirurgie.
survie, sans toutefois en allonger la durée. ‚ Cancers micro-invasifs
Récidives vaginales : elles seront traitées par une L’intérêt de définir un sous-type particulier de

■
Surveillance post-thérapeutique

On s’attachera à vérifier la mise en rémission

complète et son maintien et à rechercher les
complications liées au traitement.
Le rythme de surveillance initial est semestriel,
puis annuel.
colpectomie (subtotale), en sachant qu’il existe un
risque important de fistules en cas d’irradiation
préalable. Les femmes n’ayant pas été irradiées lors
du traitement initial peuvent bénéficier d’une
curiethérapie.
Récidives pelviennes : en l’absence d’irradiation
lors du traitement initial, on peut proposer une
irradiation externe à la dose de 50 Gy. Si une
cancer du col est d’identifier des formes de meilleur
pronostic pouvant bénéficier d’un traitement
conservateur.
Ceci est d’autant plus important que les cancers
micro-invasifs (CMI) surviennent 10 ans plus tôt que
les cancers invasifs, chez des femmes ayant encore
une sexualité régulière et pouvant encore désirer des
grossesses.

5
3-1250 - Cancer du col utérin

Deux définitions sont actuellement employées :
– la Society of Gynecologic Oncology (SGO) admet
comme CMI les carcinomes dont l’invasion stromale
est inférieure à 3 mm et qui ne sont pas associés à
des emboles lymphovasculaires ;
– la Fédération internationale des gynécologues-
obstétriciens (FIGO) reconnaît deux sous-types : le
stade Ia1, comprenant les tumeurs ayant une
invasion stromale inférieure à 3 mm et une largeur
inférieure à 7 mm et le stade Ia2, constitué des
lésions envahissant le stroma sur plus de 3 mm et
moins de 5 mm, avec une largeur inférieure à 7 mm.
Le diagnostic ne peut être posé que sur une pièce
de conisation (ou d’hystérectomie) réalisée pour une
lésion épithéliale de haut grade. Les frottis, la
colposcopie et les biopsies ont des valeurs
prédictives insuffisantes pour affirmer le CMI.
L’analyse anatomopathologique de la pièce fournit
les facteurs pronostiques : profondeur d’invasion
stromale, emboles lymphovasculaires...
Le risque de métastase ganglionnaire, comme celui
de récidive locale après traitement conservateur,
augmente avec le volume de la lésion et l’existence
femmes qui acceptent de se soumettre à une ‚ Adénocarcinomes
surveillance cytologique ultérieure régulière [9].
Le rôle des hPV dans leur genèse n’est pas
L’hystérectomie n’apporte aucun bénéfice
démontré. De la même façon, il ne semble pas
supplémentaire puisque aucune récidive n’a jamais
possible d’identifier une variété micro-invasive.
été rapportée au niveau de l’utérus. Ellle augmente
Le diagnostic, le bilan d’extension et le traitement
en revanche les conséquences anatomiques, la
ne diffèrent pas de ceux du cancer épidermoïde,
morbidité et le coût du traitement.
mais l’annexectomie bilatérale sera systématique
Les CMI dont l’invasion stromale est comprise
lors de l’intervention.
entre 3 et 5 mm, associés à des emboles
Les facteurs pronostiques sont la profondeur
lymphovasculaires, doivent être traités comme
d’invasion stromale, le volume de la tumeur et
d’authentiques cancers invasifs, car la fréquence des
l’existence de métastases ganglionnaires.
récidives après traitement conservateur et des
Le pronostic a longtemps été jugé moins bon que
métastases ganglionnaires est proche de celle des
celui des variétés épidermoïdes. En réalité,
cancers au stade Ib. Chez les femmes jeunes, la
l’appariement sur les principaux facteurs
trachélectomie élargie constitue une alternative
pronostiques montre que les deux variétés
intéressante, car elle associe la radicalité
anatomopathologiques ont des pronostiques
carcinologique et la préservation de la fertilité.
semblables.
Les lésions qui envahissent le stroma entre 3 et
5 mm de profondeur, sans embole lymphovascu-
laire, ou les cancers superficiels (inférieurs à 3 mm)
avec des emboles lymphovasculaires, ont un risque
intermédiaire. Chez les femmes jeunes, il est possible
de se contenter d’une conisation passant en zone
■
Perspectives

La mise en évidence de nouveaux facteurs

d’emboles lymphovasculaires. Le volume tumoral
étant difficile à mesurer en routine, la profondeur
d’invasion stromale est utilisée par défaut.
Les lésions dont l’invasion stromale est
inférieure à 3 mm ont un risque faible de métastase
ganglionnaire, a fortiori en l’absence d’embole
lymphovasculaire. Un traitement local (conisation
passant en zone saine) est alors suffisant chez les
saine, associée à un curage pelvien endoscopique.
Lorsqu’il existe une discordance entre la
profondeur d’invasion stromale et l’étendue en
surface de la lésion, il est impératif de faire relire les
lames par un anatomopathologiste spécialisé en
cancérologie pelvienne. C’est en effet dans ces cas
que des récidives ont été décrites malgré des
invasions a priori limitées.
pronostiques devrait limiter les échecs dans les
formes de début, sans envahissement ganglionnaire.
Pour les formes évoluées, la mise au point de
nouveaux traitements à visée générale est
impérative. En effet, dans ces stades, la survie n’a pas
varié depuis plusieurs décennies, malgré de
nombreux protocoles de chirurgie, de radiothérapie
ou d’association radiochirurgicale.

Fabrice Lécuru : Praticien hospitalier universitaire.

François Robin : Chef de clinique-assistant.
Roland Taurelle : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chef de service.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Boucicaut, 78, rue de la Convention, 75730 Paris cedex 15, France.
Catherine Durdux : Praticien hospitalier universitaire,
service de radiothérapie, hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, 75020 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Lécuru, F Robin, R Taurelle et C Durdux. Cancer du col utérin.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1250, 1999, 6 p

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6
3-1405
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Cancer et grossesse
L es cancers survenant le plus fréquemment pendant la grossesse sont les cancers du col de l’utérus et les cancers
du sein. L’association cancer et grossesse pose d’importants problèmes thérapeutiques, éthiques et
psychologiques. L’indication de traitement et la possibilité de retarder celui-ci doivent être décidées de façon
pluridisciplinaire, après information du couple.
© 2000 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
■ ■
Introduction
Les cancers survenant pendant la grossesse
représentent environ 1/1 000 naissances vivantes.
Les tumeurs les plus fréquentes sont, dans l’ordre
décroissant [10] :
– cancer du col utérin ;
– cancer du sein ;
– mélanome malin ;
– cancer de l’ovaire ;
– cancer de la thyroïde ;
– lymphome ;
– leucémie.
Les mélanomes et les hémopathies peuvent
métastaser au fœtus, alors qu’il n’a jamais été
rapporté de transmission pour les cancers du col, de
l’ovaire, de la thyroïde ou du sein.
La survenue d’un cancer pendant la grossesse
pose d’importants problèmes thérapeutiques et
éthiques. Un traitement rapide est souvent indiqué,
nécessitant une hystérectomie en cas de cancer du
col ou de l’ovaire, une radiothérapie et/ou une
chimiothérapie dans les autres cas qui peuvent être
délétères pour le fœtus, particulièrement au premier
trimestre (période d’organogenèse). Il est donc
important de décider de façon pluridisciplinaire de
l’indication, de la possibilité de retarder ce traitement
pour poursuivre la grossesse ou d’envisager une
interruption médicale de grossesse.
Lorsque la poursuite de la grossesse est
envisagée, une corticothérapie par bêtaméthasone
peut accélérer la maturation pulmonaire, et une
extraction à partir de 32-33 semaines d’aménorrhée
(SA) peut être envisagée en accord avec les
néonatologistes.
3-1405
V Castaigne, MV Senat, H Fernandez
Effets secondaires fœtales, toute chimiothérapie ou irradiation fœtale
de la radiothérapie étant potentiellement tératogène. Au cours de la
et de la chimiothérapie première semaine postconceptionnelle, les effets
obéissent à la loi du « tout ou rien », aboutissant soit
L’utilisation de ces thérapeutiques pendant la
à une fausse couche, soit à un développement fœtal
grossesse doit être limitée au maximum du fait des
normal. Puis, pendant la période d’organogenèse
effets secondaires fœtaux possibles. En cas de
(jusqu’à la 12 e SA), les effets tératogènes
décision de chimiothérapie ou de radiothérapie
prédominent, avec une incidence de 10 à 20 % de
(tableau I), il est préférable de les utiliser au début du
malformations en cas de chimiothérapie, contre 3 %
deuxième trimestre (fin de la période d’organo-
dans la population générale [3]. Le méthotrexate et
genèse), d’utiliser les produits les moins tératogènes,
les agents alkylants en sont les principaux
et de diminuer l’irradiation fœtale par l’utilisation de
pourvoyeurs. L’incidence des malformations suite à
champs d’irradiation réduits au maximum et d’un
une radiothérapie est difficilement chiffrable car elle
tablier de protection abdominopelvien.
dépend de la dose reçue (une dose de sécurité
Les effets secondaires fœtaux peuvent être aigus autour de 0,1 Gy semble recommandée) [7].
ou retardés. Les complications aiguës observées
dépendent de l’âge gestationnel et de la nature de Au cours des deuxième et troisième trimestres,
l’agent utilisé en cas de chimiothérapie et/ou des les complications prédominantes sont le retard de
doses d’irradiation fœtale. croissance intra-utérin et les accouchements
prématurés. Il peut de plus exister des séquelles
Le premier trimestre est la période la plus
neurologiques (fin de l’organogenèse cérébrale
dangereuse, puisqu’elle expose aux malformations
plus tardive), et des malformations fœtales
cependant moins fréquentes qu’au premier trimestre
Tableau I. – Effets de la chimiothérapie et de la (1,3 %) [3].
radiothérapie. En cas de chimiothérapie myélosuppressive au
Période d’exposition Effets principaux troisième trimestre, il est important de programmer
l’extraction fœtale au moins 3 semaines après la
Première semaine post- « Tout ou rien » dernière cure pour une plus grande sécurité
conceptionnelle
maternelle et pour éviter une myélosuppression
Jusqu’à 12 SA Tératogénicité+++ néonatale [3].
Tératogénicité neurolo-
gique Les complications tardives postnatales sont plus
difficiles à évaluer en raison d’un recul encore
Deuxième et troisième Mort in utero
trimestres Retard de croissance insuffisant et du petit nombre de femmes traitées.
Prématurité Des cas de retard de croissance et de dévelop-
pement ont été rapportés [7], ainsi que des cancers
< 3 semaines avant Toxicité d’organe
l’accouchement (moelle, cutanée) induits (cancer de la thyroïde, neuroblastome) [7] et
une hypofertilité.
Toute période Toxicité tardive
L’administration de chimiothérapie contre-indique
SA : semaines d’aménorrhée. l’allaitement maternel.
1
3-1405 - Cancer et grossesse
■
Cancer du col utérin
‚ Prévalence
La prévalence du cancer in situ est de
1,3/1 000 grossesses [4], tandis que celle du cancer
invasif est de 1/1 000 à 1/10 000 grossesses [11].
La grossesse ne modifie ni la répartition des types
histologiques des tumeurs du col, ni l’évolution du
carcinome épidermoïde. Cependant, pendant la
grossesse, la fréquence des stades I et II est plus
grande du fait d’un dépistage plus large dans cette
population [11].
‚ Méthodes diagnostiques
Le frottis cervicovaginal (FCV) est très souvent
réalisé à la première consultation de la grossesse,
permettant ainsi un large dépistage.
L’anatomopathologiste doit être prévenu de la
grossesse car elle modifie l’aspect du frottis, mais
celui-ci reste, dans la majorité des cas,
interprétable [4].
En cas d’anomalie retrouvée au frottis, une
colposcopie est indiquée, avec au besoin des
biopsies dirigées [ 4 ] . Ces examens ne sont
responsables que de 0,5 % de faux négatifs et de
0,6 % de complications.
En cas de lésions de bas grade, la répétition
d’examens pendant la grossesse n’est pas justifiée
pour tous ; certains auteurs recommandant une
réévaluation en post-partum.
En cas de lésions de haut grade confirmées à la
biopsie, une surveillance chaque trimestre environ
est indiquée pour ne pas méconnaître un cancer qui
imposerait une conisation à but diagnostique et
parfois thérapeutique. La conisation peut être
associée à un cerclage préventif pour certains [5].
‚ Bilan préthérapeutique
En cas de cancer invasif prouvé, une imagerie par
résonance magnétique (IRM) remplace le scanner
abdominopelvien. La cystoscopie et la radiographie
pulmonaire avec un tablier de plomb peuvent être
réalisées sur signes d’appel.
‚ Prise en charge thérapeutique
La décision de retarder la prise en charge
thérapeutique de la patiente pour permettre une
maturité fœtale dépend de plusieurs paramètres :
l’âge gestationnel au diagnostic, le stade de la
maladie, la parité de la patiente et son désir, après
une information, des différents risques pour elle et
son fœtus.
Le traitement chirurgical classique, colpohysté-
rectomie élargie avec lymphadénectomie pelvienne
et lomboaortique, est possible sur utérus gravide
sans augmenter la morbidité du geste [11].
La radiothérapie n’est pas envisageable en cas
de désir de poursuite de grossesse car l’irradiation
pelvienne pour stériliser la tumeur est incompatible
avec une survie fœtale [11]. Elle peut trouver sa place
comme traitement adjuvant après la chirurgie, ou
Tableau II. – Conduite à tenir dans les cancers du col.
Traitement immédiat
Stade II a et plus
Statut ganglionnaire N+
Terme grossesse < 20 SA
Parité Primipare
SA : semaines d’aménorrhée.
comme traitement néoadjuvant associé à une
interruption médicale de grossesse [11].
La chimiothérapie est exceptionnellement
néoadjuvante chez des patientes à un stade
carcinologique avancé refusant l’interruption
médicale de grossesse.
Les différentes études publiées semblent prouver
qu’un délai thérapeutique est acceptable en cas de
stade I découvert au deuxième trimestre. À partir du
stade II, il semble qu’une prise en charge retardée
augmente la mortalité maternelle [11].
En cas de décision d’interruption de grossesse, le
traitement peut être soit chirurgical d’emblée, réalisé
sur utérus gravide dans le même temps que la
césarienne, soit différé après évacuation utérine par
voie basse ou césarienne, ce qui permet d’effectuer
un bilan d’extension avec curage ganglionnaire et
éventuellement une transposition ovarienne.
En cas de traitement différé, la patiente doit
bénéficier d’une surveillance colposcopique
régulière, avec éventuellement répétition de l’IRM.
L’accélération de la maturation pulmonaire fœtale
peut permettre une extraction dès 32-33 SA.
Il n’existe pas d’étude randomisée comparant la
voie basse à la césarienne en cas de cancer du col.
La voie d’accouchement ne modifierait pas le
pronostic de la patiente en cas de stade précoce [5],
mais des métastases sur le site de l’épisiotomie ont
été observées dans les stades plus avancés, ce qui
est associé à un fort taux de mortalité [11]. Si une
césarienne est pratiquée, l’hystérotomie doit éviter le
segment inférieur et la région cervicale afin de
diminuer le risque de dissémination
carcinologique [11].
Différentes situations peuvent être envisagées :
– accouchement par voie basse et traitement en
post-partum immédiat ;
– césarienne et chirurgie carcinologique en un
temps ;
– césarienne avec bilan d’extension comportant
un curage ganglionnaire et éventuelle transposition
ovarienne.
‚ Conduite à tenir dans les cancers du col
(tableau II)
– Avant 20 SA : interruption médicale de
grossesse conseillée.
– Après 20 SA :
– stades Ia et Ib : traitement différé ;
– au-delà du stade Ib : interruption médicale de
grossesse conseillée.
2
Traitement différé
Discussion
du traitement
Ia et Ib1 Ib2
N- Évaluation ganglions
> 20 SA
Nullipare Adhésion patiente
■
Cancer du sein
‚ Prévalence
La prévalence est de 1/3 000 à 1/10 000 gros-
sesses, soit 1 à 4 % des cancers du sein [12], ce chiffre
englobant les cancers diagnostiqués pendant la
grossesse et pendant l’année suivante.
Le type histologique des tumeurs du sein n’est pas
modifié par la grossesse, et la grossesse n’augmente
pas le risque de survenue d’un cancer du sein. Le
pronostic d’un cancer du sein associé à la grossesse
est plus mauvais qu’en dehors de la grossesse, sans
qu’un rôle propre de la grossesse soit clairement
démontré. En effet, il existe des facteurs confondants,
tels que le jeune âge, le retard thérapeutique, et
surtout le retard au diagnostic (2 à 11 mois en
moyenne).
‚ Méthodes diagnostiques
Le dépistage pendant la grossesse repose sur
l’examen attentif des seins. La découverte d’une
masse, surtout si elle est suspecte, doit déboucher
sur des explorations complémentaires plutôt que sur
une surveillance clinique qui devient de plus en plus
difficile avec l’avancée de la grossesse.
La mammographie n’est pas contre-indiquée. Elle
est réalisée avec un tablier de plomb permettant une
irradiation fœtale négligeable [1], mais sa sensibilité
est diminuée par la grossesse. L’échographie a
également une moins bonne sensibilité, mais ne
présente aucune contre-indication et peut guider
une ponction à l’aiguille. Le cytologiste doit être
prévenu de la grossesse, car il existe une
prolifération cellulaire intense avec de fréquentes
atypies pouvant être à l’origine de faux positifs.
Réalisé par des anatomopathologistes entraînés, cet
examen a une sensibilité et une spécificité
supérieures à 90 % [1]. En cas de doute persistant,
une biopsie chirurgicale peut être pratiquée, qui est à
l’origine de plus de complications hémorragiques et
infectieuses qu’en dehors de la grossesse.
‚ Bilan préthérapeutique
Le bilan d’extension peut se limiter aux patientes
présentant des points d’appel de maladie
métastatique. La radiographie pulmonaire peut être
faite avec un tablier de plomb, la scintigraphie
osseuse au technétium 99m est déconseillée,
principalement au premier trimestre [12].
Les marqueurs sériques ACE et Ca 15-3 n’ont pas
d’intérêt pendant la grossesse car ils sont
physiologiquement augmentés.

‚ Prise en charge thérapeutique
Le plus souvent, la prise en charge est débutée
pendant la grossesse, permettant une poursuite de
celle-ci. L’interruption de grossesse n’améliore pas le
pronostic de la maladie. Elle permet cependant de
faciliter la prise en charge thérapeutique.
L’irradiation mammaire est le plus souvent
contre-indiquée pendant la grossesse, car elle
expose le fœtus à une irradiation supérieure à
0,1 Gy, ce qui peut entraîner des effets
secondaires [7]. Elle a sa place en post-partum pour
limiter les récidives locales en cas de traitement
conservateur ou de stade avancé.
La chimiothérapie peut être administrée pendant
la grossesse, mais elle expose à des complications
fœtales dont le couple doit être prévenu. S’il y a une
indication pendant la grossesse, la chimiothérapie
est débutée après le premier trimestre. Le protocole
le plus employé repose sur l’association
doxorubicine + cyclophosphamide, plus ou moins
5-fluorouracil [3].
La chirurgie peut être réalisée à tout terme de la
grossesse. Elle nécessite une hémostase soigneuse
du fait de l’hypervascularisation mammaire. Le
traitement peut être conservateur ou radical dans les
stades I et II, le pronostic n’étant pas modifié si la
radiothérapie complémentaire en cas de traitement
conservateur n’est pas trop retardée (fin des
deuxième et troisième trimestres) [12]. Un délai de
7 semaines ou plus est associé à une augmentation
des récidives locales, sans affecter la survie pour
autant [12].
L’hormonothérapie n’a pas été évaluée pendant
la grossesse, mais elle est tératogène et, de plus,
80 % des cancers du sein associés à la grossesse
n’ont pas de récepteurs hormonaux [1].
Au cours du premier trimestre, en cas de désir de
poursuite de la grossesse et de tumeur opérable
d’emblée, le traitement chirurgical est radical car la
radiothérapie serait trop retardée. Une
chimiothérapie peut ensuite être débutée.
Après le premier trimestre, le traitement
chirurgical peut être conservateur, suivi d’une
chimiothérapie en attendant la radiothérapie
débutée en post-partum.
L’allaitement n’est pas contre-indiqué, sauf en cas
de chimiothérapie.
‚ Conduite à tenir dans les cancers du sein
(tableau III)
Grossesse après cancer du sein [6]
La chimiothérapie adjuvante provoque
fréquemment une ménopause précoce due en
particulier à l’utilisation du cyclophosphamide.
Si une grossesse est cependant envisageable, il
est conseillé d’attendre 2 ans (période durant
laquelle on retrouve le plus de récidives), bien
qu’aucune étude n’ait prouvé une augmentation du
risque de récidive ou de métastases, même en cas
d’envahissement ganglionnaire. Une interruption de
grossesse n’apporte aucun bénéfice.
Tableau III. – Conduite à tenir dans les cancers du sein.
Tumeur accessible à une chirurgie conservatrice
Avant 20 SA Après 20 SA
Interruption médicale Traitement conservateur
de grossesse + de grossesse conseillée
+ radiothérapie ±
traitement conservateur chimiothérapie
et radiothérapie en post-partum
ou
traitement radical
SA : semaines d’aménorrhée.
■
Mélanomes malins
‚ Prévalence
La prévalence est de 2,8/1 000 naissances [13].
C’est la tumeur métastasant le plus volontiers au
placenta et au fœtus. Quand il existe une atteinte
placentaire, le risque d’atteinte fœtale est de 40 à
50 % [13]. L’influence de la grossesse sur l’histoire
naturelle du mélanome reste controversée. Il semble
que les mélanomes découverts pendant la grossesse
aient des critères de mauvais pronostic (localisation
au tronc, au cou ou au visage, et envahissement
ganglionnaire) et, de ce fait, un taux de récidive plus
élevé et une survie diminuée. Un rôle propre de la
grossesse sur le pronostic n’a pas été démontré.
‚ Diagnostic
L’exérèse ou la biopsie d’une lésion suspecte ne
doit pas être différée du fait de la grossesse.
‚ Bilan d’extension
La radiographie pulmonaire avec un tablier de
plomb et l’échographie hépatique peuvent être
pratiquées pendant la grossesse.
‚ Traitement
Il repose sur la chirurgie, qui peut être au mieux
réalisée sous anesthésie locale, pour exérèse large.
L’injection de colorant bleu pour repérer le ganglion
sentinelle est autorisée pendant la grossesse. Si la
tumeur nécessite un traitement adjuvant par
interféron alpha, il doit débuter en post-partum, ou
après interruption médicale de grossesse, car il est
incompatible avec une survie fœtale.
La découverte d’un mélanome avec métastases
en début de grossesse fait bien sûr poser la question
de l’interruption médicale de grossesse, bien que
celle-ci n’améliore pas le pronostic catastrophique de
ces patientes.
■
Cancer de l’ovaire
‚ Prévalence
Durant le premier trimestre, la découverte
échographique d’une masse annexielle est estimée
à 1/200 [2].
L’incidence d’une masse ovarienne pendant toute
la grossesse est de 1/1 000, avec 2-5 % de
malignité [2].
3
Cancer et grossesse - 3-1405
Tumeur non opérable
Avant 20 SA Après 20 SA
Interruption médicale Chimiothérapie
néoadjuvante
La proportion de cancers parmi les masses
ovariennes découvertes pendant la grossesse est
donc plus faible que dans la population générale, ce
qui s’explique par le jeune âge des patientes.
L’histologie des tumeurs est particulière pendant
la grossesse, avec moins de tumeurs épithéliales
(37,5 %) et plus de tumeurs de la lignée germinale
(45 %), avec prédominance des dysgerminomes [2].
Le stade tumoral est le plus souvent limité à une
atteinte ovarienne unilatérale.
‚ Diagnostic
La conduite à tenir devant une masse d’origine
ovarienne présente des particularités du fait de la
grossesse. En effet, au cours du premier trimestre, il
est exceptionnel d’opérer ces patientes du fait du
risque important d’avortement (dépendance
hormonale de la grossesse liée à la présence du
kyste du corps jaune). La seule indication reste la
torsion ovarienne.
Par la suite, la symptomatologie clinique, les
données échographiques (évolution, critères de
malignité, taille) vont conditionner la prise en charge.
Il est recommandé d’opérer les tumeurs de plus de
6 cm, solides ou mixtes, d’autant plus qu’il existe des
critères de malignité. Cette attitude est
recommandée principalement du fait du risque de
complications aiguës (torsions d’annexes,
hémorragies intrakystiques) nécessitant une
chirurgie d’urgence associée à une augmentation de
la morbidité maternofœtale, mais aussi en raison de
la crainte d’un cancer ovarien. Le terme idéal pour la
chirurgie se situe entre 15 et 18 SA. Du fait de la
rareté des cancers de l’ovaire, une kystectomie
première par cœlioscopie est préconisée (sauf en cas
de signes évidents de malignité) [2].
Le diagnostic définitif est anatomopathologique,
dans certains cas par un examen extemporané.
‚ Bilan d’extension
Les marqueurs sériques alpha-fœto-protéine, CA
125 ou CA 19-9, sont modifiés par la grossesse et ne
sont pas utiles dans ce cas [2].
L’IRM remplace le scanner abdominopelvien
pendant la grossesse.
L’exploration chirurgicale (cytologie péritonéale,
biopsies péritonéales multiples) reste le temps le plus
important du bilan d’extension. Il est réalisé
d’emblée si la masse retirée est suspecte, ou
secondairement (intérêt de la césarienne) en cas de
découverte de malignité anatomopathologique.
3-1405 - Cancer et grossesse
‚ Prise en charge thérapeutique
Le traitement est adapté au stade de la maladie,
au type de tumeur et tient compte du terme de la
grossesse après information du couple.
La poursuite de la grossesse est discutée au cas
par cas, en sachant que la grossesse n’influence pas
le pronostic de la maladie et qu’un traitement
chirurgical conservateur est suffisant en cas de stade
IA. Pour les formes localisées, le traitement initial est
chirurgical, avec annexectomie et stagging
chirurgical, ce qui est parfois suffisant (stade IA).
Les polychimiothérapies ont été utilisées, pendant
la grossesse, pour des stades plus avancés ou en
complément de la chirurgie, sans que les effets
secondaires fœtaux soient fréquents si on évite le
premier trimestre (cisplatine, vinblastine, vincristine
et cyclophosphamide) [2].
Les recommandations de traitement sont
superposables à celles d’un cancer du col associé à la
grossesse.
■ ■
Cancer de la thyroïde
‚ Prévalence
Elle est non chiffrée. La fréquence des nodules
thyroïdiens est augmentée pendant la grossesse. De
même, la prévalence de cancer parmi les nodules
solitaires de la thyroïde est plus grande, représentant
40 % en cours de grossesse contre 15 % dans la
population générale. L’hypothèse serait que via
l’augmentation du taux d’œstrogènes et de β-HCG
(human chorionic gonadotrophin), il existe une
augmentation de la thyroxin binding globulin
entraînant une stimulation de la glande thyroïde [8].
Du fait de l’âge des patientes, les types
histologiques largement prédominants sont les
cancers papillaires ou vésiculaires, qui sont des
tumeurs bien différenciées de bon pronostic.
La grossesse n’aggrave pas le pronostic d’un
cancer thyroïdien.
‚ Méthodes diagnostiques
Les dosages hormonaux ou les tests dynamiques
ont peu d’intérêt [8], en dehors du dosage de la
calcitonine si un cancer médullaire est suspecté, ce
qui est exceptionnel.
La scintigraphie à l’iode marquée est
contre-indiquée du fait de la fixation du produit par
la thyroïde fœtale.
L’échographie ne pose pas de problème pendant
la grossesse. Elle peut guider une ponction à
l’aiguille. Pour certains auteurs, l’examen
anatomopathologique peut être différé au
post-partum en cas de découverte du nodule après
20 SA, sauf en cas de suspicion clinique de
malignité [8].
‚ Bilan d’extension
Les formes histologiques dominantes dans ce
contexte étant exceptionnellement associées à une
dissémination locorégionale ou générale, aucun
bilan d’extension n’est systématique.
‚ Prise en charge thérapeutique
Les formes histologiques rencontrées pendant la
grossesse étant de bon pronostic, un délai
thérapeutique est parfaitement envisageable.
Pour la plupart des auteurs, avant 20 SA, un
traitement chirurgical immédiat est préconisé. Passé
ce terme, le traitement est débuté en post-partum,
sans conséquences sur le pronostic [8].
Le traitement par iode radioactif ( 131 I) est
contre-indiqué pendant la grossesse pour les mêmes
raisons que la scintigraphie.
Grossesse après traitement par iode
radioactif [8]
Le traitement par 131I provoque un dysfonction-
nement ovarien temporaire et réversible.
Il n’existe pas de risque particulier concernant la
grossesse après un traitement par 131I, un délai
empirique de 1 an étant habituellement
recommandé, le temps d’éliminer le produit.
Lymphomes
‚ Prévalence
La prévalence est de 1/5 000 naissances pour la
maladie de Hodgkin. Celle-ci est inconnue pour les
LMNH (lymphomes malins non hodgkiniens), car ils
affectent rarement la tranche d’âge des femmes en
âge de procréer et il n’existe qu’une centaine de cas
rapportés [9].
La grossesse en soi n’aggrave pas le pronostic de
ces hémopathies. Il existe des cas rapportés de
métastases placentaires pour ces deux hémopathies,
avec atteinte fœtale pour les LMNH.
‚ Diagnostic
Sans particularité pendant la grossesse.
‚ Bilan d’extension
Ces pathologies nécessitent un bilan d’extension
précis conditionnant la prise en charge
thérapeutique, mais la grossesse ne permet pas un
bilan optimal. Le scanner abdominopelvien peut être
supplanté par une IRM qui est moins bien évaluée.
Ce bilan peut être complété en post-partum ou
après décision d’interruption médicale de grossesse.
‚ Prise en charge thérapeutique de la
maladie de Hodgkin (tableau IV)
Stades I et II sus-diaphragmatiques
Le traitement repose sur une radiothérapie.
Tableau IV. – Conduite à tenir dans une maladie de Hodgkin.
Stades I et II sus-diaphragmatiques
Deuxième et troisième
Premier trimestre
trimestres
Interruption de grossesse Radiothérapie
4
Au premier trimestre de la grossesse, la patiente
doit être informée des risques tératogènes de la
radiothérapie et des risques personnels liés à une
sous-estimation de sa maladie. Une interruption
médicale de grossesse est habituellement la règle. Si
celle-ci est refusée, après consentement éclairé, on
tente de retarder le traitement au deuxième
trimestre.
Pendant les 2 derniers trimestres, la radiothérapie
peut être débutée sans entraîner d’effets secondaires
fœtaux si toutes les précautions sont prises : tablier
de protection abdominopelvien, réduction maximale
du champ d’irradiation avec fin de la radiothérapie
en post-partum si la dose fœtale maximale est
atteinte [9].
En cas de découverte de la maladie en fin de
troisième trimestre, l’irradiation est réalisée en
post-partum, car la position fœtale haute majore les
doses d’irradiation fœtale.
Stades supérieurs à II
Ils nécessitent une polychimiothérapie.
Un terme inférieur à 24 SA nécessite le plus
souvent une interruption médicale de grossesse
pour permettre un traitement correct.
Après 24 SA, on peut proposer une poursuite de
la grossesse avec monochimiothérapie par
vinblastine, relayée par une polychimiothérapie
après l’extraction fœtale.
Atteinte sous-diaphragmatique
La radiothérapie avec poursuite de la grossesse
n’est pas envisageable car une irradiation pelvienne
est nécessaire. La conduite à tenir est superposable
aux stades supérieurs à II.
La césarienne est recommandée par certains
auteurs, permettant un stagging de la maladie
sous-diaphragmatique, avec splénectomie et
transposition ovarienne si besoin [9].
À la naissance, un typage HLA (human leukocyte
antigen) de l’enfant est pratiqué au sang du cordon,
en vue d’une éventuelle greffe de moelle.
Grossesse après traitement pour maladie
de Hodgkin
La grossesse n’est pas contre-indiquée dans cette
situation, mais il peut exister une ménopause
précoce en cas de radiothérapie en « Y » inversé sans
transposition ovarienne, ou en cas de polychimio-
thérapie, surtout avec le protocole MOPP, auquel on
préfère le protocole ABVD chez les femmes en âge
de procréer.
La patiente doit également être informée des
risques de récidive (maximaux dans les 2 ans) et de
cancers secondaires.
Atteinte sous-diaphragmatique
Stades > II
Premier et deuxième
Troisième trimestre
trimestres
Interruption de gros-
Vinblastine
sesse
 Cancer et grossesse - 3-1405

n’est pas modifié par la grossesse ; on observe

Tableau V. – Conduite à tenir dans les leucémies et les lymphomes malins non hodgkiniens.
Première moitié de la grossesse
Interruption de grossesse conseillée+++
SA : semaines d’aménorrhée.
‚ Prise en charge thérapeutique des
lymphomes malins non hodgkiniens
(tableau V)
Le traitement de ces lymphomes est toujours plus
agressif que celui de la maladie de Hodgkin, et
Deuxième moitié de la grossesse
Informations sur les risques maternofœtaux
Début de polychimiothérapie
Corticoïdes et extraction après 32-33 SA
pie [9], sans que les effets secondaires fœtaux
immédiats soient majeurs.
À la naissance, un typage HLA de l’enfant est
pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle
greffe de moelle.
même une augmentation du taux de rémission sans
que la survie soit modifiée, probablement du fait du
jeune âge des patientes [9].
‚ Diagnostic et bilan d’extension
Sans particularité pendant la grossesse.
‚ Prise en charge thérapeutique (tableau V)
Le traitement repose sur une polychimiothérapie
qui est trop fréquemment associée à des
complications fœtales en cas d’utilisation au premier
trimestre (25 % de mortalité). Au cours des 2 derniers
trimestres, les complications sont moins fréquentes,
estimées à 10 % de mortalité.

repose essentiellement sur des polychimiothérapies.
Vu la rareté de cette pathologie, le traitement n’est
pas univoque. Du fait de l’utilisation nécessaire de
polychimiothérapies agressives rapidement, certains
auteurs proposent une interruption médicale de
grossesse quel que soit le terme [7] . D’autres
autorisent une poursuite de la grossesse à partir de
24 SA environ, en débutant une polychimiothéra-
■
À partir du milieu du deuxième trimestre, le
Leucémies traitement peut être débuté avec accélération de la
maturation pulmonaire et extraction prématurée
pour permettre une prise en charge plus agressive
‚ Prévalence après information des risques au couple.
Elle est de 1/75 000 grossesses [9]. À la naissance, un typage HLA de l’enfant est
Il existe des cas rapportés de métastases pratiqué au sang du cordon, en vue d’une éventuelle
placentaires et fœtales. Le pronostic de la maladie greffe de moelle.

Vanina Castaigne : Interne.

Marie-Victoire Senat : Chef de clinique-assistant.
Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V Castaigne, MV Senat et H Fernandez. Cancer et grossesse.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1405, 2000, 5 p

Références

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necol Clin North Am 1998 ; 25 : 385-399
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North Am 1998 ; 25 : 323-329
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necol Clin North Am 1998 ; 25 : 331-342
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[7] Mayr NA, Wen BC, Saw CB. Radiation therapy in pregnancy. Obstet Gynecol
Clin North Am 1998 ; 25 : 301-321

5
3-1330

3-1330
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Difficulté sexuelle chez la femme

I Borten-Krivine

M algré la libération sexuelle, parler du sexe reste difficile, aussi bien pour la patiente que pour le médecin.
Pour ce dernier, la connaissance des conduites à tenir devant une difficulté sexuelle est essentielle.
© Elsevier, Paris.

■
Introduction
Nous parlerons de difficultés sexuelles plutôt que
de dysfonctions sexuelles. Ce terme laisserait planer
Nous choisirons une classification clinique : le
sexe qui fait mal, le sexe impénétrable, le sexe
insensible.
‚ Dyspareunie superficielle
Quand elle est primaire, il faut éliminer de rares
lésions organiques, telles que des malformations
mineures de l’hymen dans sa forme, sa consistance
ou l’existence de cloisons.

■
l’idée d’une fonction sexuelle idéale ou normale, Quand elle est secondaire, peuvent être en
alors que la sexualité ne peut être ressentie comme Sexe qui fait mal (dyspareunie) cause :
parfaite en permanence. – des séquelles obstétricales, suites de déchirure
Malgré la « libération sexuelle », parler du sexe périnéale ou d’épisiotomie ;
n’est pas simple, que l’on soit plaignant ou soignant. On groupe sous ce nom toutes les douleurs au – des troubles trophiques et une sécheresse, en
La patiente peut ressentir le médecin comme trop cours ou au décours du rapport sexuel. On les rapport avec la ménopause.
proche ou trop distant. Sa demande sera alors distingue en dyspareunie orificielle ou profonde Qu’elle soit primaire ou secondaire, peuvent être
masquée derrière une plainte somatique ou sur les (fig 1). On les appelle primaires si elles ont toujours en cause :
conséquences d’un événement de vie. Quant au existé, ou secondaires. – des vulvovaginites infectieuses ou à Candida ;
médecin, la plainte sexuelle le déplace de sa position
médicale habituelle. Il est interpellé dans son identité
d’homme ou de femme. Ceci peut entraîner des
Déclenchant ?
contre-réactions médicales à la sexualité, que l’on
Le facteur
peut schématiser en psychiatrisation, banalisation et Dyspareunie organique Concomitant ?
technicisation [1]. L’expérience permet cependant de est-il
décoder certaines plaintes. Amplificateur ?
Identifier le symptôme, reconnaître s’il est
primaire ou secondaire, en repérer autant que faire Superficielle Profonde
se peut l’équation somatique/psychique, est une
première étape. L’examen gynécologique est Psychosomatique
indispensable, même (et surtout) depuis qu’il est
entré dans les mentalités que les difficultés sexuelles
Organique Organique
ne sont pas le plus souvent d’origine physique. Il faut (50 %) (80 %)
apprécier la place que le symptôme occupe dans la
Vulvodynie sans
subjectivité et la vie relationnelle de la patiente.
substratum anatomique
Telles sont les conditions préalables permettant de
décider quel est le praticien le plus adapté à
Malformation Endométriose
répondre à la situation, à la demande. C’est un
© Elsevier, Paris

Postcicatricielle Postinfection
travail complexe. Au-delà de l’intérêt, du bon sens, Trophicité vaginale Annexielle
cela nécessite une formation à la relation Infectieuse
médecin-malade telle que peut en donner, par
1 Dyspareunie.
exemple, le travail dans un groupe Balint.

1
3-1330 - Difficulté sexuelle chez la femme
– des dermatoses, essentiellement le lichen
scléroatrophique vulvaire, qui peut exister chez des
femmes jeunes ;
– des sensations douloureuses permanentes
sans substratum anatomique, les vulvodynies [3].
‚ Dyspareunie profonde
Qu’elle soit primaire ou secondaire, on peut
trouver une rétroversion utérine fixée, une
endométriose, des séquelles d’infections tubaires,
des kystes ovariens.
Lorsqu’elles sont secondaires, il peut s’agir d’un
syndrome de Masters et Allen, des suites
d’hystérectomie.
Une fois le bilan établi à l’aide de l’imagerie et
surtout de la cœlioscopie, parfois complétées par
une consultation de dermatologie dans les
dyspareunies superficielles, il arrive que le traitement
d’une endométriose, d’une infection et de ses
séquelles ou qu’un traitement œstrogénique local ou
général règle le problème. Mais c’est bien souvent là
que les difficultés commencent.
En effet, la dyspareunie est un
symptôme sexuel qui s’accompagne
d’un problème organique dans 50 %
des cas des dyspareunies superficielles
et dans 80 % des dyspareunies
profondes. Ce problème est-il
déclenchant, concomitant, et quels
sont ses amplificateurs ?
Le médecin sera attentif à :
– ne pas imputer aux lésions somatiques
l’entièreté de la douleur des rapports sexuels, ce qui
le pousserait à un agir chirurgical sans aucun
résultat. On sait qu’au cours de cœlioscopies, il est
habituel de trouver des endométrioses importantes,
ne s’accompagnant nullement de douleurs au cours
des rapports. Il y a des cas où une ancienne histoire
somatique est suivie d’une utilisation psychique
secondaire ;
– prendre la mesure de la part réactionnelle du
symptôme. Une dyspareunie apparaissant après une
hystérectomie peut exprimer la blessure de la
femme dans son intégrité narcissique ;
– faire face au fait qu’une douleur liée aux
relations sexuelles est une douleur relationnelle et
qu’il est nécessaire d’aborder la relation du couple et
de faire émerger les éventuels conflits. La douleur
peut exprimer une hostilité envers le partenaire, ou
elle peut être une réaction à un problème sexuel de
celui-ci, telle une éjaculation prématurée [2]. En tout
état de cause, pour beaucoup de femmes, il peut être
plus facile de souffrir, de formuler leur plainte, que de
porter plainte contre les blessures de la vie ou le
compagnon de vie. Il faut compter avec les cas où il
existe une érotisation de la douleur qui la rend
« essentielle » [4].
La prise en charge de la dyspareunie ne peut se
faire que par des consultations répétées, jamais dans
l’urgence. Il est bon d’utiliser les données du bilan et
de prescrire des antalgiques, des antispasmodiques,
des progestatifs, tout en tolérant la plainte répétée
de la patiente. C’est ainsi que peut se nouer une
relation thérapeutique qui permettra à la souffrance
psychique d’apparaître en amont de la douleur
physique. C’est là l’approche psychosomatique en
gynécologie dont l’enseignement commence à être
pratiqué. Dans d’autres cas, des sexothérapies avec
une prise en charge du couple inspirées de Masters
et Johnson peuvent être conseillées. Là aussi, il existe
maintenant un enseignement universitaire.
■
Sexe impénétrable
Si la dyspareunie est la douleur liée au coït, le
vaginisme est l’impossibilité d’avoir des rapports
avec pénétration vaginale [5] (fig 2). Ce symptôme,
qui n’est pas rare (0,5 %), est la résultante de la
contracture des muscles périvaginaux et releveurs.
L’occlusion peut être si parfaite qu’il arrivait autrefois
qu’on endorme une femme pour vérifier qu’elle
avait bien un vagin. Ce symptôme est presque
toujours primaire. Il atteint des femmes de structure
hystérophobique qui ont peur de tout, et par-dessus
tout, une peur panique d’éclater, de mourir par
pénétration. Cet état :
– est fréquemment en cause dans la non-
consommation du mariage ;
– s’accompagne de désir et de sensibilité aux
caresses, à condition que celles-ci s’arrêtent à une
ligne de démarcation soigneusement établie par
chacune ;
– s’appuie sur un trouble de l’image du corps,
comme en témoignent les dessins que font ces
femmes de leurs organes génitaux externes et
internes.
L’étiologie n’est pas univoque : classiquement,
était mise en cause une éducation répressive ; on
voit aujourd’hui ce symptôme surgir dans un
contexte permissif et on peut retrouver des
traumatismes de l’enfance, des conflits œdipiens,
des troubles de l’identité féminine.
Le pronostic dépend de l’âge du symptôme : plus
il est ancien, plus il est péjoratif ; du mari : plus il
Difficultés sexuelles
Sexe qui fait mal
(dyspareunie)
Superficielle Profonde
Organique Organique
(50 %) (80 %)
Prise en charge globale
2 Diffıcultés sexuelles.
2
tolère le symptôme, plus le pronostic s’assombrit, or,
tous les auteurs travaillant sur le vaginisme notent le
talent qu’ont ces femmes pour trouver des
partenaires sur mesure, gentils, compréhensifs,
ayant des problèmes avec leur virilité, que la phobie
de leur femme masque. Cliniquement, on peut
distinguer : les vaginismes simples où, malgré la
peur, il existe un désir d’être pénétrée ; les
vaginismes accompagnés (telle la migraine) de
troubles névrotiques chez la femme ou chez
l’homme, souvent appariés. On peut alors se trouver
devant des phobies de pénétration croisées, où le
couple se satisfait de caresses et de masturbations et
ne consulte que lorsqu’il veut un enfant, qu’il vient
alors demander à une médecine offrant aujourd’hui
une possibilité d’immaculée conception par les
assistances médicales à la procréation (AMP).
Certains auteurs parlent de 5 % de vaginismes ou de
femmes non déflorées dans les consultations
d’infertilité.
Dans la prise en charge du vaginisme, il faut
savoir que l’incision de l’hymen ne résout rien.
L’obstacle créé par les muscles releveurs contractés
est au-dessus de l’hymen, et surtout, l’obstacle est
dans l’idée que la femme se fait ou ne se fait pas de
son vagin. Plusieurs approches sont proposées pour
la prise en charge de cette expression physique d’un
problème psychique. À un pôle, une prise en charge
du symptôme par une sexothérapie comportemen-
taliste, à l’autre, une psychothérapie ou une
relaxation d’inspiration analytique.
La meilleure réponse semble être dans une
approche mixte, psychocorporelle. Celle-ci consiste
à « faire petit à petit toucher du doigt la réalité
vaginale par la femme, dans une relation
psychothérapique médecin-patiente autoritaire et
sécurisante à la fois » [5]. Cette approche entraîne un
fort taux de guérison des vaginismes simples. Il est
important d’associer le mari, en le faisant participer
au traitement. Cela permet de prendre la mesure
d’un éventuel problème chez lui qui peut apparaître
quand sa femme est guérie de son symptôme.
Sexe
impénétrable Sexe insensible
(vaginisme)
Trouble de Trouble de la
l'image du sexualité du
corps couple
Approche Prise en charge
psychocorporelle individuelle
ou du couple
 Difficulté sexuelle chez la femme - 3-1330

La guérison des vaginismes accompagnés de
phobies de pénétration est beaucoup plus
problématique. Il est important d’identifier ces
phobies et autres psychopathologies avant
d’envisager de répondre à certaines demandes
d’enfant. Cela permet parfois une prise en charge de
ces couples pathologiques, importante pour l’avenir
de l’enfant, sans que toutefois le médecin ne s’érige
en juge.
l’enfance, des interdits, une histoire familiale
pathogène. En prenant soin de ne pas être intrusif
par des questions systématiques, on retrouve des
abus sexuels, parfois incestueux. La distinction entre
troubles primaires et secondaires peut être floue. Un
trouble ressenti et présenté par la femme comme
secondaire à un événement de vie peut avoir existé
antérieurement, l’événement étant venu l’aggraver
ou le rendre conscient.
Il n’en reste pas moins qu’il y a des baisses de
l’être le choix d’un partenaire destiné à éviter toute
possibilité de satisfaction érotique. Le conflit avec le
partenaire est en rapport avec des conflits
intrapsychiques anciens. Dans d’autres cas, les
facteurs psychologiques sont moins évidents et les
causes plus inconscientes.
La prise en charge de ces troubles, qui sont
souvent multifactoriels, peut se faire par des
approches différentes : celles qui restent au niveau
du symptôme en disséquant l’axe personnel,
conjugal, environnemental, ou celles qui essayent de

■
Sexe insensible
On ne peut qu’être satisfait du dépérissement du
terme de frigidité dont la vision globalisante a pu
exprimer pendant longtemps une certaine façon
d’être de la féminité. Puis ce mot a signifié absence
d’orgasme lors de la pénétration vaginale. Dans la
plainte de l’insatisfaction, on distingue aujourd’hui :
– l’absence de désir et de plaisir ou anaphrodisie ;
– l’absence de plaisir ou anorgasmie.
On découvre parfois qu’une femme se plaignant
d’insatisfaction a un orgasme clitoridien déprécié par
elle et par son partenaire. Dans d’autres cas, on
découvre qu’il y a un certain plaisir mais pas
d’orgasme. L’existence d’un désir sans satisfaction
est moins bien tolérée que les situations où, malgré
l’absence de désir au départ, le rapport amène une
satisfaction. Il est important de repérer si les troubles
sexuels apparaissent isolés ou si la femme a d’autres
difficultés dans ses relations affectives. Il existe
toujours des facteurs psychologiques remontant à
désir authentiquement réactionnelles. C’est habituel
dans les dépressions. Certaines situations peuvent
induire des baisses ou absences de désir : le
post-partum, période toujours délicate de
remaniements psychiques, la ménopause, période
d’adieu à la fertilité et à l’idée de jeunesse que cela
signifie. La médicalisation de l’infertilité, avec la
médicalisation de la sexualité qu’elle amène, peut
plus ou moins transitoirement avoir raison de
l’érotisme. Enfin, une intervention comme
l’hystérectomie peut être en cause.
La relation avec le partenaire est en cause dans
de nombreux troubles du désir et du plaisir.
S’agissant de troubles réactionnels, il ne faut pas
sous-estimer la fréquence du retentissement des
troubles sexuels du partenaire sur le désir et le plaisir
féminin, en particulier la brièveté des rapports
sexuels qui entraîne frustration et désintérêt pour la
sexualité. C’est la femme qui consulte alors que le
problème est celui de l’homme, du couple [2].
Dans les troubles d’allure primaire, il peut exister
des signes névrotiques repérables, comme peut
faire retrouver à la patiente le pourquoi de ses
inhibitions en remontant aux conflits de l’enfance.
L’indication devrait être adaptée en fonction de
chaque cas, de la demande de la femme, du regard
qu’elle porte sur son trouble, du contexte du couple.
L’attitude du médecin est conditionnée par sa
personnalité profonde, ses réseaux professionnels.
Certains gynécologues sont formés à l’approche
psychosomatique des troubles sexuels dans une
perspective psychodynamique. La majorité des
sexologues proposent des sexothérapies
individuelles ou de couple, librement inspirées de
Masters et Johnson. Il faut pour cela que le couple
soit prêt à consulter ensemble et il peut être difficile
de gérer les relations à trois. Une psychothérapie
d’orientation analytique devrait être proposée
quand les conflits intrapsychiques se révèlent
prépondérants. Quelle que soit la démarche
conseillée par le médecin, il est important que la
patiente sente que son symptôme sexuel est
entendu comme exprimant une souffrance qu’elle
pourra petit à petit aborder.

Irène Borten-Krivine : Gynécologue, attachée de consultation,

unité d’andrologie-sexologie, service du professeur Debré, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : I Borten-Krivine. Diffıculté sexuelle chez la femme.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1330, 1998, 3 p

Références

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[5] Steg G. Le vaginisme. Contracept Fertil Sex 1983 ; 11 : 155-158
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Rozenbaum H eds. Traité de Gynécologie. Paris : Masson, 1990

[3] Moyal-Barraco M, Consoli S. Brûlures vulvaires sans support organique.

Contracept Fertil Sex 1986 ; 14 : 941-947

3
3-1200
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Douleur du sein
L a douleur mammaire est fréquente et sans danger. Elle nécessite cependant un examen clinique diagnostique
et parfois des examens complémentaires pour rassurer la consultante, traiter selon l’étiologie et éliminer un
cancer qui très rarement peut lui être associé.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les douleurs mammaires ou mastodynies
englobent toutes les douleurs sur le territoire du sein.
Elles sont un motif fréquent de consultation, aussi
bien en médecine générale que dans d’autres lieux
plus spécialisés (gynécologie, sénologie, oncologie).
La glande mammaire subit des variations
hormonales. Sa structure particulière et sa situation
appliquée sur le thorax entre la troisième et la
septième côte, de même que son innervation,
expliquent la plupart des douleurs dont se plaignent
les femmes. Au cours de la vie génitale, ces
variations de volume, de consistance et de
sensibilité, sont habituelles. Le syndrome
prémenstruel, très fréquent, est sans danger.
Dans l’imaginaire féminin, les seins ont une place
particulière. La petite fille, qui en est démunie, attend
souvent avec rage la poussée pubertaire. Il n’est
donc pas surprenant que la déception soit fréquente,
source de douleurs, la femme étant rarement
satisfaite de ses seins qu’elle trouve trop petits ou
trop gros. Cette « éponge hormonale » a une double
fonction sexuelle et maternelle. Même si, dans notre
société actuelle, les femmes allaitent peu, les seins
restent l’organe de la relation, du don et aussi de la
confusion. Ainsi a-t-on pu dire que « le sein est plus
souvent dans l’imaginaire que sur la face antérieure
du thorax » [2].
Ces consultations où la femme consulte pour des
douleurs mammaires sont très chargées
symboliquement. De plus, la crainte du cancer,
formulée ou non, est toujours présente. Cette
douleur doit donc être prise en compte dans une
approche globale, replaçant le symptôme dans son
contexte mais avec rigueur : en effet, il peut arriver
exceptionnellement que la douleur soit en rapport
avec un cancer [5], ou coexiste par hasard sans lien
© Elsevier, Paris
avec lui. La patiente vient alors demander un avis
pour une douleur banale. Elle peut tout ignorer de ce
cancer ou parfois en avoir une prescience, la
demande de consultation étant alors un appel à
l’aide.
RM Dautry
Pratiquement, pour le clinicien, face à
ces douleurs, deux risques existent :
trop médicaliser, le plus fréquent, ou
passer à côté d’une pathologie
mammaire.
‚ Interrogatoire
■
Diagnostic
Il faut commencer par un interrogatoire bien fait.
Celui-ci, toujours bienveillant et respectueux,
précisera à la fois l’âge, l’anamnèse, les antécédents
gynécologiques et mammaires, les allaitements, la
situation hormonale actuelle, en particulier
concernant une grossesse éventuelle, les
médicaments, la contraception, de même que le
contexte psychosocial et professionnel. Une écoute
attentive permettra de repérer une anxiété
particulière ou un facteur déclenchant. Les modalités
de la douleur, son mode d’apparition, sa répétition,
seront précisés, de même que la prise de
médicaments. Un cancer du sein traité antérieu-
rement requerra une vigilance particulière, de même
que des antécédents familiaux de cancer du sein
dont on précisera les caractères et l’âge de survenue,
avant ou après 50 ans. On connaît le rôle
traumatique de tels antécédents, pouvant resurgir
sous forme de douleurs mammaires. C’est la femme
qui vit sa douleur et la connaît...
Dès ce moment, le médecin sait souvent à quel
type de douleur il a affaire : cyclique, névralgique, ou
atypique. Il a pu évaluer le contexte émotionnel
sous-jacent et peut-être repérer une étiologie.
‚ Examen clinique
Toute douleur implique un examen clinique.
Inspection
C’est un temps majeur que l’on a volontiers envie
de supprimer. Il est conseillé d’être assis devant la
femme, elle-même assise, bras levés, puis penchée
en avant. On examinera ensuite le rachis.
1
3-1200
Cette inspection évalue le volume des seins, leur
place sur le thorax et la forme de celui-ci, la position
du cou et des épaules. Elle repère une asymétrie, une
anomalie des aréoles et des mamelons, des glandes
apocrines turgescentes (syndrome de Fordyce), un
sein surnuméraire axillaire par exemple. Elle
recherche une explication à la douleur : hématome,
lésion cutanée, cordon veineux induré [3], zone
inflammatoire, limitée ou étendue, vésicules
évoquant un zona. Elle note la présence de veines,
souvent responsables de douleurs dans des seins
volumineux [4].
Palpation
C’est un temps indispensable et complémentaire.
La palpation comprend l’examen comparatif des
deux seins en position assise puis couchée,
quadrant par quadrant, doucement, les mains
réchauffées bien à plat, en faisant rouler la glande
sur le thorax, à la recherche d’une asymétrie, d’une
anomalie. Il faut garder à l’esprit qu’il s’agit d’une
glande nodulaire et hétérogène par définition,
particulièrement chez la femme jeune, et qu’il est
tout à fait dommageable de rendre malade un « sein
normal » ! On termine par les aires ganglionnaires
axillaires et sus-claviculaires.
‚ Synthèse clinique
Devant tout signe douloureux mammaire, il faut
aboutir à un diagnostic à la suite de l’interrogatoire
et de l’examen clinique. Sinon, il faut utiliser des
examens complémentaires.
Douleurs extramammaires
Ce sont les plus fréquentes. En effet, toute
l’innervation sensitive du sein provient du rachis
cervicodorsal (C7 à D3) et des nerfs intercostaux du
deuxième au cinquième (fig 1). Ces nerfs sont très
souvent irrités ; on retrouve alors facilement la
douleur à la pression, très précise, dans l’espace
intercostal concerné.
Comme il est souvent difficile de convaincre la
consultante angoissée qu’il ne s’agit pas du sein, il
peut être utile de lui montrer où est la zone
douloureuse, distincte de la glande. Les anomalies
3-1200 - Douleur du sein

vraisemblable (suites de couches, allaitement,

1 Situation du sein sur le
thorax et innervation inter-
costale. 1. Creux sus-
claviculaire ; 2. sillon del-
4
topectoral ; 3. bord
inférieur du grand pecto-
1 ral ; 4. cartilages chondro-
costaux ; 5. troisième
côte ; 6. nerfs intercos-
2 taux ; 7. septième côte.
5 que les interventions chirurgicales itératives.
6
3
traitement par le sulpiride, etc). L’abcès du sein doit
être un diagnostic d’élimination.
Douleurs sans support organique
Elles sont fréquentes et reflètent bien le rôle
hautement symbolique du sein dans l’inconscient
féminin et dans l’inconscient collectif (cf la publicité).
La consultation est alors particulièrement difficile et
doit éviter à la fois la surenchère médicamenteuse et
les examens complémentaires inutiles, de même
Il s’agit à la fois d’un diagnostic d’élimination et
d’intégration des divers éléments recueillis. Pour
éviter les consultations à répétition d’une patiente
toujours insatisfaite, il faut parfois proposer un avis
spécialisé.

7 Douleurs intriquées
Enfin, plusieurs types de douleurs peuvent se
combiner de façon variable, à cause de l’innervation
commune du sein et du thorax, parce que toute
douleur chronique peut retentir sur le psychisme, et
que les émotions, comme on le sait, peuvent
modifier les sécrétions hormonales par le biais de
l’axe hypothalamohypophysaire. On peut avoir une
douleur mammaire comme un « battement de
cœur » ou un « serrement de gorge ».
rachidiennes ou les névralgies cervicobrachiales antibiotiques, et refaire une évaluation au bout de Ainsi donc, au terme de la consultation pour
peuvent se projeter sur le sein ou dans le creux 15 jours : il ne faut jamais oublier que le cancer douleur mammaire (en dehors de l’allaitement), on
axillaire. Le syndrome de Tietze, qui correspond à la inflammatoire au début ressemble à un abcès banal. se trouve dans l’une des situations résumées dans
pression douloureuse des cartilages chondrocostaux Il faut y penser, même lorsque l’abcès est très l’arbre décisionnel de la figure 2.
(deuxième, troisième et quatrième) au niveau du
sternum, est aussi une cause fréquente de
consultation. Douleur dans le territoire du sein
Douleurs mammaires
Ces douleurs mammaires proprement dites, liées Douleur mammaire Douleur non mammaire
aux tissus glandulaire, conjonctif et graisseux, sont
associées au cycle, le plus souvent bilatérales à type
de lourdeur, de gêne, surtout dans les quadrants
Cyclique Atypique Conduite à tenir
supéroexternes. Elles sont physiologiques les (Non rythmée selon l'étiologie
quelques jours qui précèdent les règles. Elles peuvent Postménopausique
devenir invalidantes si elles occupent l’essentiel du Associée à d'autres
cycle (mastodynies dites rétrogrades), rendant le symptômes mammaires)
sport et les relations sexuelles impossibles. Souvent
elles commencent au moment de l’ovulation,
nécessitant un changement de soutien-gorge. De
nombreuses hypothèses pathogéniques ont été Seins souples Seins granuleux Nécessite un bilan
diagnostique
évoquées, dont l’insuffisance lutéale, responsable de
l’œdème du tissu palléal [1, 4]. Refaire après les règles
Actuellement, aucun profil hormonal n’est ou après progestatifs
caractéristique des mastodynies et les dosages
hormonaux sont inutiles. Il n’y a certainement pas Avant 40 ans Après 40 ans
une cause univoque. Le volume et la texture des
seins interviennent, et les seins volumineux, lourds, à
Persistance d'une zone ambiguë
la vascularisation veineuse accentuée, sont plutôt
soulagés par les toniques veineux ou les Avant 30 ans Après 30 ans
Rien Mammographie
anti-inflammatoires, alors que les progestatifs de
synthèse sont efficaces la plupart du temps dans les
mastodynies « hormonales » [4]. Échographie Mammographie
Traitement des mastodynies cycliques Cytologie Échographie
En revanche, il faut être vigilant devant une
1 Rien Cytologie
douleur unilatérale : on se méfiera d’une douleur à 2 Progestérone percutanée
type de brûlure mamelonnaire, unilatérale, qui 3 Toniques veineux
nécessite, associée ou non à un écoulement, une 4 Vitamines
mammographie (possibilité de carcinome 5 Progestatifs
intracanalaire). 6 Psychothérapie
En cas d’abcès du sein, il faut utiliser les
2 Arbre décisionnel en cas de douleur dans le territoire du sein.
traitements locaux, les anti-inflammatoires et les

2
 Douleur du sein - 3-1200

■
La thérapeutique est affaire de cas : elle sera
Résultats toujours minimale, souvent inversement Si la palpation reste non fiable, il faut
proportionnelle au temps passé en consultation. s’aider d’examens complémentaires :
‚ Douleurs extramammaires
À 40 ans et plus, il faut demander une ✔ avant 30 ans, l’échographie
mammographie sauf si, normale, elle a moins de mammaire est l’examen de choix s’il
Elles nécessitent une prise en charge adaptée, 1 an. est fait de façon compétente ;
avec en particulier repérage de la cause ou des
facteurs aggravants (enfants petits, positions
✔ après 30 ans, il faut combiner
Examen clinique incertain
vicieuses au travail, etc). mammographie et échographie pour
L’examen est difficile : seins granuleux, écarter toute anomalie.
‚ Douleurs mammaires hétérogènes, sans masse dominante. Il faut d’abord
Examen clinique anormal préciser le contexte hormonal, le moment du cycle

L’examen retrouve d’emblée une anomalie, qui
coïncide ou non avec la douleur : lésion cutanée,
placard, nodule, écoulement unipore, adénopathie,
abcès...
Il faut faire un bilan diagnostique et la douleur
devient alors secondaire, que la pathologie soit
bénigne ou non.
Examen clinique normal
L’examen est normal, la palpation est normale et
fiable : seins souples, parfaitement dépressibles. En
dessous de 40 ans et en l’absence de tout facteur de
risque familial (mère ou sœur ayant eu un cancer du
sein avant 50 ans), il ne faut faire aucun examen
complémentaire.
en période d’activité génitale, l’existence ou non
d’un traitement substitutif après la ménopause.
Il ne faut jamais décider d’examens complémen-
taires sans avoir fait un examen clinique dans de
bonnes conditions : après les règles, après l’arrêt
d’un traitement substitutif, après un changement de
pilule contraceptive, enfin, après prise de
progestatifs, si besoin pendant un cycle ou deux,
ceux-ci permettant souvent aux douleurs de
régresser tout en rendant l’examen plus facile.
Signalons que le temps est le plus souvent un atout
majeur qui fait disparaître les douleurs et normalise
les seins.
En cas d’anomalie, l’attitude dépend de
l’étiologie.
■
Conclusion
Au total, toute douleur nécessite un diagnostic,
afin d’éliminer une pathologie associée (impliquant
la mise en œuvre d’un traitement particulier). Ces
douleurs sont pour la plupart non mammaires ou en
rapport avec les modifications hormonales. Il
convient surtout de rassurer la patiente, d’éviter
toute médicalisation intempestive et parfois de
respecter les symptômes.
S’il n’y a pas de lien causal entre douleur et
cancer, il faut cependant garder à l’esprit qu’il existe
des coïncidences [5].

Rose-Marie Dautry : Gynécologue sénologue, attaché consultant des hôpitaux de Paris,

service de gynécologie-obstétrique (Pr Frydman), hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Dautry RM. Douleur du sein.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1200, 1999, 3 p

Références

[1] Gorins A, Cordray JP. Profil hormonal des mastoses et des mastodynies pré- [4] Pons JY. Mastodynies. Gynécologie 1991 ; 98 : 11-16
menstruelles. Actualités gynécologiques. Paris : Masson, 1981 : 119-126
[5] VanBogaert LJ. Mastodynies et maladie fibrokystique du sein. Perspectives et
[2] Gros D. Le sein dévoilé. Paris : Stock, 1987 modalités thérapeutiques médicales. J Gynécol Obstét Biol Reprod 1986 ; 15 :
805-811
[3] Mondor H. Tronculite sous-cutanée subaiguë de la paroi thoracique antérola-
térale. Mém Acad Chir 1939 ; 65 : 1271

3
3-1170
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Douleur pelvienne de la femme
É Daraï, É Meneux, JL Bénifla, A Batallan, D Tardif, P Madelenat
L a douleur pelvienne est le signe d’appel le plus fréquemment rencontré en pathologie gynécologique. Un
examen clinique soigneux, aidé d’examens complémentaires de routine, permet le plus souvent un diagnostic
étiologique et une prise en charge spécifique.
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Introduction
La conduite à tenir devant une douleur pelvienne
de la femme pose à la fois un problème de
diagnostic et de thérapeutique. La première étape
consiste à rattacher la douleur à une pathologie
gynécologique ou extragynécologique. La deuxième
étape consiste à différencier le symptôme « douleur
aiguë » du symptôme « douleur chronique » qui est
pour ce dernier le plus souvent plurifactoriel. La
douleur aiguë est une urgence thérapeutique
imposant une démarche étiologique et dont le
traitement, parfois chirurgical, permet rapidement la
sédation. La douleur chronique impose un bilan
lésionnel complet, la recherche d’une cause
somatique, de facteurs d’entretien associés et si
possible un traitement étiologique ou à défaut un
traitement symptomatique de qualité.
■
Examen clinique
‚ Interrogatoire
Il permet le plus souvent d’orienter le praticien
vers une étiologie et de faire un choix parmi les
examens complémentaires permettant d’étayer le
diagnostic.
Les caractéristiques de la douleur doivent être
précisées : la topographie, les irradiations, l’intensité,
le mode de début ainsi que l’évolution et le caractère
cyclique. Ces informations doivent être replacées
dans le contexte propre à la patiente. Pour ce faire, il
convient de préciser l’âge, le statut pré- ou
postménopausique, les caractéristiques des cycles
menstruels, la date des dernières règles, le type de
contraception éventuellement utilisé et les
antécédents médicaux, chirurgicaux, gynéco-
obstétricaux, infectieux, notamment de salpingite
© Elsevier, Paris
et/ou de maladies sexuellement transmissibles.
Parfois, outre la douleur, peuvent coexister des
signes fonctionnels d’accompagnement de grande
valeur, soit en faveur d’une étiologie extragynécolo-
gique tels que des nausées, des vomissements, des
troubles du transit, des brûlures mictionnelles et une
pollakiurie, soit en faveur d’une étiologie
gynécologique tels que les signes sympathiques de
grossesse, l’existence de saignements d’origine
génitale et de leucorrhées. Enfin, il convient de ne
pas omettre de préciser l’existence de signes
généraux (syndrome infectieux, anémique).
‚ Examen physique
L’examen général recherche d’emblée une
instabilité hémodynamique (pâleur, tachycardie,
hypotension) qui fait suspecter une hémorragie
aiguë. L’inspection de l’abdomen permet de noter
l’existence de cicatrices, notamment d’une incision
de McBurney ou ombilicale correspondant à une
cœlioscopie qui peut ne pas être reconnue par la
patiente comme une véritable intervention
chirurgicale. Une position antalgique (psoïtis) peut
être retrouvée ou une voussure abdominopelvienne
pouvant évoquer une masse utérine, une formation
annexielle ou un globe vésical. La palpation douce
intéresse l’ensemble des quadrants abdominaux en
terminant par la zone électivement douloureuse. Elle
comporte également la palpation des fosses
lombaires. Une défense ou une contracture
pelvienne est recherchée. Cet examen abdomino-
pelvien est systématiquement complété par
l’exploration de la vulve et du périnée, à la recherche
d’une tuméfaction et/ou d’une malformation.
L’examen sous spéculum permet inconstamment
de rattacher la symptomatologie à la sphère
génitale. Il permet de préciser l’origine d’un
saignement, l’aspect du col, de la glaire, la présence
de fils de stérilet, l’existence de leucorrhées, et
d’effectuer si besoin dans le même temps des
prélèvements à visée bactériologique et cytologique.
Le toucher vaginal associé à la palpation
sus-pubienne est déterminant en identifiant la zone
douloureuse, la douleur à la mobilisation utérine et
les caractéristiques d’une masse utérine ou
annexielle (taille, consistance et mobilité). La douleur
provoquée reproduit la douleur spontanée. Le
toucher rectal complète cet examen. Il a une valeur
diagnostique, notamment chez les patientes vierges,
et permet d’éliminer une pathologie rectale.
1
3-1170
L’examen clinique permet un diagnostic
étiologique d’orientation avec une sensibilité
estimée à 85 %. Elle diffère sensiblement en fonction
de la pathologie. La valeur prédictive positive de
l’examen clinique est également bonne puisqu’elle
est d’environ 80 %. De ce fait, un examen clinique
anormal permet d’évoquer l’organicité de la
pathologie. La mauvaise valeur prédictive négative
de l’examen clinique fait, qu’à l’inverse, sa normalité
ne permet en aucun cas d’être rassurante.
■
Diagnostic étiologique
Le diagnostic étiologique des douleurs pelviennes
chez la femme est orienté par les informations
obtenues par l’examen clinique. Nous envisagerons
dans un premier temps les affections extragynécolo-
giques, puis dans un deuxième temps, les
pathologies gynécologiques en les différenciant en
fonction du caractère aigu ou chronique de la
douleur. Enfin, nous proposerons une attitude
pratique lorsque l’examen clinique est peu
contributif.
‚ Douleurs pelviennes d’étiologies
extragynécologiques
Certains signes cliniques associés à des douleurs
pelviennes permettent d’évoquer de première
intention une pathologie extragynécologique. C’est
le cas de l’existence d’une douleur spontanée ou
provoquée de la fosse lombaire ou d’un arrêt des
gaz et/ou des matières. Trois pathologies
extragynécologiques doivent systématiquement être
évoquées : le syndrome appendiculaire, la colique
néphrétique et/ou la pyélonéphrite, ainsi qu’une
gastroentérite (tableau I). Afin de confirmer ces
diagnostics, il est possible de faire appel à des
examens complémentaires de routine tels qu’une
numération formule sanguine à la recherche d’une
hyperleucocytose, un dosage de la CRP (C reactive
protein) et une bandelette urinaire.
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme
Tableau I. – Principales étiologies des douleurs pelviennes d’origine extragynécologique.
Pathologie Signes digestifs
Appendicite Anorexie
Nausée
Vomissement
Gastroentérite Nausée
Vomissement
Diarrhée
Colique néphrétique Aucun ou rare
Pyélonéphrite Rare
FID : fosse iliaque droite.
‚ Douleurs pelviennes d’étiologies
gynécologiques
Douleurs pelviennes aiguës
Il est difficile de faire un catalogue des différentes
étiologies gynécologiques pouvant générer des
douleurs pelviennes. Toutefois, il convient d’insister
sur les principales étiologies que sont la grossesse
extra-utérine (GEU), les infections génitales hautes et
les syndromes abdominaux aigus relevant de
diverses pathologies gynécologiques.
¶ Grossesse extra-utérine
Elle doit être systématiquement éliminée chez
toute femme en âge de procréer. Un faisceau
d’arguments permet le diagnostic dont les
antécédents de maladies sexuellement transmis-
sibles (infection à Chlamydiae), de salpingites, de
plastie tubaire et d’infertilité. L’interrogatoire
recherche la notion de retard des règles. La douleur
est le plus souvent d’apparition soudaine, mais
d’évolution variable pouvant s’atténuer, voire
disparaître temporairement. Dans la forme classique,
les algies pelviennes sont latéralisées, associées à
des métrorragies et à une masse annexielle. Le
diagnostic de grossesse doit être confirmé, et dans ce
contexte spécifique il est possible de demander de
première intention un dosage quantitatif des hCG
(human chorionic gonadotrophin). Le diagnostic doit
être confirmé par une échographie pelvienne qui
associe systématiquement un abord sus-pubien et
transvaginal. À l’échographie, le plus souvent
coexistent une vacuité utérine et une masse
annexielle en cocarde. Un sac gestationnel
extra-utérin est parfois visualisé avec un écho
embryonnaire présentant rarement une activité
cardiaque. L’épanchement intra-abdominal n’est pas
systématique. Le diagnostic de GEU peut être évoqué
en échographie pour un dosage de hCG supérieur
ou égal à 1 000 UI/mL. En effet, pour une valeur
égale ou supérieure à ce taux, il est possible par voie
transvaginale d’affirmer l’existence d’une grossesse
intra-utérine. Le diagnostic de GEU impose une prise
en charge urgente dans un service spécialisé.
¶ Infections génitales hautes
Elles représentent la deuxième cause d’algies
pelviennes aiguës. Le début est parfois brutal mais le
plus souvent d’aggravation progressive. La douleur
est pelvienne, bilatérale, parfois généralisée à
Localisation Signes
de la douleur d’accompagnement
FID Défense localisée
Périombilicale Fièvre
Hyperleucocytose
Tout l’abdomen Déshydratation
Fièvre
Costovertébrale Pollakiurie
Hématurie
Fosse lombaire Fièvre
Brûlures mictionnelles
l’ensemble du pelvis lorsqu’il s’agit de formes
évoluées (pyosalpinx, pelvipéritonite). Dans ces
formes compliquées, des signes digestifs peuvent
coexister, notamment à type de diarrhées. Les signes
d’accompagnement, dont la fièvre et les leucorrhées,
orientent vers une origine infectieuse. Les touchers
pelviens retrouvent une douleur des culs-de-sac, une
mobilité douloureuse de l’utérus et parfois une
masse nettement individualisable uni- ou bilatérale.
Les examens complémentaires nécessaires sont la
CRP et la numération formule sanguine qui, outre
leur valeur diagnostique, permettent d’apprécier
l’évolution sous traitement. Les prélèvements
bactériologiques, notamment l’examen au direct,
orientent la thérapeutique. L’échographie pelvienne
peut être normale ou retrouver une image
annexielle hétérogène plurilobée évoquant des
trompes dilatées. Le passage de la sonde vaginale
reproduit la douleur. L’épanchement du Douglas est
rare. La sensibilité du diagnostic clinique permet
d’identifier 40 à 65 % des infections génitales hautes
avec une valeur prédictive positive d’environ 60 %.
En fonction de l’âge de la patiente, du désir de
grossesse et du tableau clinique est discuté soit un
traitement antibiotique d’épreuve, soit une
exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique à
visée diagnostique et thérapeutique.
À l’inverse de ce tableau clinique, il convient
d’insister sur la fréquence des formes paucisympto-
matiques, trompeuses (formes pseudoabortives,
digestives), voire tronquées par une antibiothérapie
préalable. C’est dans ces contextes que peuvent se
justifier une microcœlioscopie et/ou une cœlioscopie
à visée diagnostique.
¶ Syndromes pelviens aigus d’autres origines
Ce chapitre recouvre un ensemble de pathologies
gynécologiques pouvant être associées ou non à
une grossesse (fig 1). Dans le contexte de la
grossesse, il peut s’agir d’une complication liée à son
évolution (fausse couche spontanée) ou d’une
pathologie associée à la grossesse, notamment à la
rupture d’un corps jaune gravidique qui
échographiquement associe une grossesse
normalement évolutive, une masse annexielle
électivement douloureuse au passage de la sonde, et
parfois un épanchement du Douglas. Toutefois, il est
à noter, notamment dans le cadre de l’aide médicale
à la procréation, la possibilité d’une grossesse
2
Douleur pelvienne
Aiguë Chronique
Signes Signes gynécologiques +
extragynécologiques examens complémentaires
Orientation Pas d'orientation
étiologique étiologique
Traitement chirurgical Traitement médical
Réévaluation clinique,
Microcœlioscopie biologique et échographique
Échec Succès Continuer
1 Arbre décisionnel devant une douleur pelvienne.
hétérotopique, associant à la fois une GEU et une
grossesse intra-utérine. En dehors du contexte de
grossesse, l’existence d’une masse annexielle
associée à une douleur fera évoquer en premier lieu
une torsion d’annexe et en deuxième lieu un kyste
hémorragique. L’échographie pelvienne trouve dans
ces circonstances une place privilégiée dans le
diagnostic étiologique.
Douleurs pelviennes chroniques
Elles sont définies comme des douleurs existant
depuis plus de 6 mois. Toutefois, il semble plus
légitime de parler de douleurs chroniques en
présence d’algies persistant depuis plusieurs
semaines et/ou résistant aux antalgiques usuels.
Parmi les différentes causes, on individualise les
syndromes prémenstruels, les dysménorrhées et
l’endométriose. Par ailleurs, diverses pathologies
gynécologiques peuvent être responsables de
douleurs pelviennes chroniques que nous
résumerons dans un paragraphe spécifique (fig 2).
¶ Syndromes prémenstruels
Ils sont une cause fréquente de consultation. En
effet, plus de 25 % des patientes présentent à des
degrés divers des signes évocateurs. Cependant, ces
syndromes sont considérés importants dans 2 à
15 % des cas. Le diagnostic repose sur un cortège de
signes qui, outre la douleur pelvienne, associe une
sensation de tension mammaire, une prise de poids,
une impression de gonflement, des céphalées et des
troubles de l’humeur. Plus inconstamment peuvent
être notés des signes digestifs, cutanés, voire
ostéoarticulaires. Le diagnostic est exclusivement
clinique reposant sur l’interrogatoire, l’examen
clinique et l’utilisation d’un calendrier d’autoéva-
luation. Les examens complémentaires sont peu
contributifs à l’établissement du diagnostic. Le
traitement est basé sur des règles hygiénodiététiques
en limitant les causes de stress et en évitant le
tabagisme, la consommation d’alcool et de café. Les
thérapeutiques médicamenteuses préconisées sont
la progestérone micronisée à la dose de 300 mg/j
ou la dydrogestérone (20 mg/j du 12e au 26e jour
du cycle) et le nomégestrol acétate (5 mg/j). Parfois,
le recours à une contraception à climat progestatif et
à des psychotropes est nécessaire.
 Douleur pelvienne de la femme - 3-1170

La pathologie veineuse pelvienne est également

Douleur pelvienne chronique 2 Arbre décisionnel de- souvent sous-estimée. Le diagnostic clinique est
vant une douleur pelvienne difficile et les explorations complémentaires peu
chronique.
contributives en dehors de la visualisation de varices
Orientation étiologique
pelviennes à l’échographie. Le traitement repose sur
OUI NON l’utilisation des veinotoniques. Le traitement
chirurgical ne doit être réservé qu’aux échecs de ce
Endométriose Syndrome Pathologie Pathologie Traitement traitement.
prémenstruel infectieuse veineuse symptomatique Les anomalies de la statique pelvienne peuvent
également être source de douleurs chroniques et de
dyspareunie. Le diagnostic est clinique et la prise en
Cœlioscopie Traitement d'épreuve Réévaluation
± traitement charge chirurgicale peut être préconisée après échec
médical de la rééducation.
Échec Succès Échec
Douleurs pelviennes d’étiologie incertaine
Malgré une analyse sémiologique soigneuse, il est
Traitement d'entretien possible que l’examen clinique ne puisse pas donner
suffisamment d’informations pour établir un
diagnostic étiologique, tant pour les douleurs aiguës
¶ Dysménorrhées endométriose et dans ce cas il est licite devant une
que chroniques. Dans ce contexte, les examens
Elles sont définies par la survenue de douleurs forte suspicion clinique de faire appel à une
biologiques doivent permettre dans un délai
contemporaines des menstruations. On distingue la cœlioscopie diagnostique et thérapeutique
minimal une orientation diagnostique. Les
dysménorrhée primaire survenant précocement permettant le traitement des implants péritonéaux principaux examens sont la numération formule
après la ménarche qui est le plus souvent essentielle, et/ou l’exérèse de nodules endométriosiques. Le sanguine, la CRP, le dosage des hCG plasmatiques, la
de la dysménorrhée secondaire qui doit faire traitement médical repose sur l’utilisation bandelette urinaire, ainsi que l’étude bactériologique
rechercher une étiologie organique. La d’analogues de la LH-RH (luteinizing hormone- des sécrétions vaginales. Ce bilan biologique est
dysménorrhée primaire impose, cependant, releasing hormone), mais également sur l’utilisation complété par une exploration échographique. Nous
notamment chez la jeune fille pubère, d’éliminer une du danazol et les progestatifs type promégestone. proposons un arbre décisionnel contribuant à
malformation de la filière génitale dont
l’établissement d’une stratégie diagnostique et
l’imperforation hyménéale qui associe un ¶ Autres causes gynécologiques thérapeutique (fig 3).
hématocolpos. En dehors du contexte malformatif, Les étiologies de douleurs chroniques sont
le traitement de la dysménorrhée primaire repose particulièrement nombreuses. Nous ne ferons que

■
sur l’utilisation des associations de paracétamol et de rappeler les principales. Parmi celles-ci, il convient de
codéine (Efféralgant codéine, Dafalgant, souligner l’importance des séquelles d’infection
Traitement
Codolipranet) et les anti-inflammatoires non pelvienne, dont le diagnostic est facile quand il
stéroïdiens, voire les œstroprogestatifs. La existe des antécédents de salpingite ou d’infection à La prise en charge de la douleur aiguë d’origine
dysménorrhée secondaire doit être traitée, après Chlamydiae. Le diagnostic peut être évoqué par une gynécologique impose la reconnaissance de
élimination d’une pathologie organique (sténose hystérosalpingographie retrouvant des lésions l’étiologie qui repose sur des critères anamnestiques,
cervicale, adénomyose, synéchies, dispositifs
évocatrices d’adhérences, ainsi que par l’étude cliniques et des examens complémentaires de
intra-utérins) par les anti-inflammatoires non
bactériologique des sécrétions vaginales complétée routine. Les principales étiologies retrouvées sont
stéroïdiens.
par l’analyse des sérologies à Chlamydiae, dont avant tout la GEU, la fausse couche spontanée, la
¶ Endométriose l’appréciation des immunoglobulines A. Parfois le torsion d’annexe, la rupture de kyste et les infections
La dysménorrhée d’origine endométriosique a diagnostic reste plus incertain, imposant une pelviennes aiguës. Une fois le diagnostic établi, le
pour caractéristique d’être secondaire, retardée exploration microcœlioscopique ou cœlioscopique. plus souvent une thérapeutique adaptée est
(deuxième jour des règles) et progressive. Elle est
associée à une dyspareunie profonde, une infertilité,
ainsi que parfois à un ténesme et des saignements. Douleur pelvienne
3 Arbre décisionnel de-
L’examen clinique permet d’évoquer le diagnostic si vant une douleur pelvienne
des lésions endométriosiques sont visibles au sans orientation clinique.
NFS + CRP + hCG NFS : numération formule
spéculum dans le cul-de-sac postérieur ou si le
sanguine ; CRP : C reac-
toucher vaginal identifie un nodule au niveau des
hCG positifs hCG négatifs tive protein ; GEU : gros-
ligaments utérosacrés réveillant la douleur, une Échographie pelvienne Échographie pelvienne sesse extra-utérine ; GIU :
rétroversion utérine fixée et/ou une masse grossesse intra-utérine ;
annexielle. Les explorations complémentaires GB : globules blancs ;
Vacuité utérine Sac ovulaire Masse annexielle normale
peuvent étayer la suspicion clinique si, à hCG : human chorionic go-
intra-utérin
l’échographie, une formation kystique finement nadotrophin.
échogène à paroi épaisse est visible, évoquant un Masse annexielle Sac ovulaire Fausse CRP et GB CRP et GB Antalgique
endométriome. L’hystérographie décèle les signes ± épanchement extra-utérin couche normaux élevés
évocateurs d’une adénomyose (angulation en ± embryon
baïonnette de l’isthme, tuba erecta des cornes
utérines). L’imagerie par résonance magnétique GEU GEU Torsion d'annexe Infection Réévaluation ±
Corps jaune rompu Kyste hémorragique génitale
permet de révéler les implants endométriosiques GIU précoce haute
sous la forme de lésions hyperintenses en T1 et T2. Microcœlioscopie
Le dosage plasmatique du CA 125 est incons- ou cœlioscopie
tamment élevé. Cependant, les examens Traitement
complémentaires peuvent ne pas orienter vers une

3
3-1170 - Douleur pelvienne de la femme

envisagée, soit chirurgicale d’emblée imposant dans
le contexte gynécologique une prise en charge le
plus souvent endoscopique, soit médicale qui sera
associée à une réévaluation secondaire.
Le traitement médical doit être étiologique, c’est le
nécessaires si l’on préconise l’utilisation de l’aspirine.
Des associations de paracétamol et codéine peuvent
également être prescrites (Efféralgant codéine,
Dafalgant, Codolipranet). Les anti-inflammatoires
non stéroïdiens à visée antalgique sont représentés
à des opiacés agonistes-antagonistes tels que le
buprénorphine (Temgésict). Il est exceptionnel, en
dehors du contexte cancérologique, qu’il faille faire
appel à des opiacés puissants agonistes.

cas des antibiotiques dans le cadre des infections
génitales hautes, mais aussi symptomatique,
reposant sur l’utilisation des antalgiques. Le choix de
la thérapeutique antalgique est fonction de
l’intensité de la douleur ainsi que de sa résistance
aux médications.
Pour les douleurs légères, on privilégie l’utilisation
de médicaments non opiacés par voie orale ou
sublinguale tels que le paracétamol et les
anti-inflammatoires non stéroïdiens à doses
antalgiques. Pour obtenir cet effet antalgique, il
convient de donner des doses suffisantes de produits
actifs. L’action antalgique du paracétamol est dose
dépendante : une posologie de 3 g/24 h est
recommandée. Des doses équivalentes sont
par les dérivés des acides propionique et
méfénamique. L’acide méfénamique peut être
préconisé à des doses maximales de 1 500 mg/j pour
une durée au plus de 5 jours (Ponstylt, Antadyst). Les
dérivés de l’acide propionique sont nombreux tels
que l’ibuprofène (Advilt, Algifènet, Nurofent).
Pour les douleurs légères à modérées, les opiacés
faibles agonistes associés éventuellement aux non
opiacés permettent la résolution de la majorité des
douleurs pelviennes aiguës. Parmi les opiacés
faibles, le chlorhydrate de dextropropoxyphène est
l’un des plus usités. Une forme galénique associant
du paracétamol est disponible (Di-Antalvict). La
persistance de la symptomatologie après élimination
formelle d’une urgence chirurgicale justifie le recours
■
Conclusion
La douleur pelvienne est le signe d’appel le plus
fréquemment rencontré en pathologie gynécolo-
gique. Un examen clinique soigneux et des examens
complémentaires de routine permettent le plus
souvent un diagnostic étiologique et une prise en
charge spécifique. Dans le doute, le recours à une
exploration microcœlioscopique et/ou cœliosco-
pique à visée diagnostique peut être nécessaire. La
douleur, outre le traitement étiologique, ne doit pas
être sous-estimée et justifie le recours à des
thérapeutiques médicamenteuses antalgiques à
doses efficaces.

Émile Daraï : Praticien hospitalier.

Éric Meneux : Chef de clinique-assistant.
Jean-Louis Bénifla : Praticien hospitalier.
Agnès Batallan : Chef de clinique-assistant.
Didier Tardif : Chef de clinique-assistant.
Patrick Madelenat : Professeur des Universités.
Service de gynécologie-obstétrique, centre hospitalier universitaire Bichat-Claude-Bernard, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Daraï É, Meneux É, Bénifla JL, Batallan A, Tardif D et Madelenat P. Douleur pelvienne de la femme.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1170, 1999, 4 p

Références

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gynécologie. Paris : Arnette-Blackwell, 1997 essentielles. Contracept Fertil Sex 1993 ; 21 : 463-465

[2] Conférence de consensus en thérapeutique anti-infectieuse. Maladies sexuel- [5] Tamborini A, Taurelle R. Syndromes prémenstruels. Encycl Med Chir (Else-
lement transmissibles (MST) chez la femme, la mère, la mineure. Grenoble 3 vier, Paris) Gynécologie, 161-C-10, 1994 : 1-11
novembre 1993. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1994 ; 23 : 210-216

[3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites

aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyné-
cologie, 470-A-10, 1995 : 1-18

4
 ¶ 3-1340

Endométriose génitale et extragénitale

L. Remoue, R. Fauvet

L’endométriose est définie comme la présence en situation ectopique de cellules endométriales. Elle
survient surtout chez les femmes en âge de procréer avec une prévalence de 5 à 20 %. Cette pathologie
touche principalement la sphère génitale mais peut également se développer dans presque tous les
organes du corps. Ainsi, elle est responsable de douleur et d’infertilité mais également d’hématurie, de
rectorragies, d’hémoptysies, de ténesme, d’occlusion digestive. Cependant, elle peut également être
complètement asymptomatique. La physiopathologie de l’endométriose est multifactorielle impliquant
des facteurs mécaniques, hormonaux, immunologiques, inflammatoires, génétiques, angiogéniques,
apoptotiques. Son diagnostic clinique est soupçonné devant des signes évocateurs d’endométriose à
l’interrogatoire tels que des douleurs cycliques, invalidantes, responsables de dysménorrhée et/ou de
dyspareunie. Son diagnostic repose également sur des examens paracliniques tels que l’échographie et
l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Son traitement peut faire appel aux traitements
médicamenteux par progestatifs ou par agonistes de la GnRH, aux traitements chirurgicaux avec
résection des nodules endométriosiques et/ou kystectomie des endométriomes et enfin à l’association des
deux. Après traitement, des récidives peuvent survenir d’où la nécessité d’un suivi.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Endométriose génitale ; Endométriose extragénitale ; Dysménorrhée ; Dyspareunie ; Infertilité

Plan Formes classiques de l’endométriose 4

¶ Classifications nosologiques 5
¶ Définition 1 ¶ Symptômes et circonstances de diagnostic 5
¶ Épidémiologie et facteurs de risque 2 Douleur 5
Infertilité 5
¶ Facteurs de risque 2
Autres symptômes 6
Âge 2
Sexe 2 ¶ Moyens diagnostiques 6
Origine ethnique et classe sociale 2 Examen clinique 6
Facteurs psychologiques 2 Marqueurs plasmatiques 6
Facteurs familiaux 2 Ponction-aspiration ou biopsie percutanée 6
Imagerie 6
Caractéristiques du cycle menstruel et antécédents obstétricaux 2
Utilisation de contraceptifs 2 ¶ Traitement 7
Antécédents gynécologiques 2 Traitement en fonction des symptômes (recommandations de
Dysfonctionnement immunitaire 2 l’AFSSAPS) 8
Tabac, alcool, café et mode de vie 2
Facteurs environnementaux 2
¶ Étiologie 2
Facteurs mécaniques 3 ■ Définition
Facteurs hormonaux 3
Facteurs immunologiques 3 L’endométriose, décrite pour la première fois par Rokitansky
Facteurs angiogéniques 3 en 1860 [1], a été définie par Sampson en 1927 [2] comme étant
Facteurs apoptotiques 3 la présence en situation ectopique, de cellules endométriales
Facteurs inflammatoires et infectieux 3 glandulaires et stromales, présentant les caractères fonctionnels
Facteurs génétiques 3 de l’endomètre, et situées à distance et sans connexion avec lui.
En conclusion 3 Selon cette définition, l’endométriose diffère, d’une part de
l’adénomyose qui est définie par la présence de tissu endomé-
¶ Localisations des lésions 3 trial au sein du myomètre, et d’autre part de la colonisation
Localisations pelviennes 3 intramurale des trompes de Fallope où le tissu endométrial
Localisations extrapelviennes 3 glisse dans la trompe et reste toujours en continuité avec
¶ Anatomopathologie 4 l’endomètre [3].

Traité de Médecine Akos 1

3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale
■ Épidémiologie et facteurs
de risque
L’épidémiologie de l’endométriose dans la population géné-
rale est difficile car son diagnostic est le plus souvent fait chez
des femmes symptomatiques et impose non seulement la
visualisation complète du pelvis mais aussi la biopsie des lésions
pour être certain de leur nature [4].
Bien que sous-estimée, la prévalence de la maladie a tendance
à augmenter et serait de 3 % dans la population générale [5].
Chez les femmes en période d’activité génitale, elle serait de 5
à 20 % et chez celles qui présentent des douleurs pelviennes
et/ou une infertilité, la prévalence serait de 20 à 90 % [6]. En
postménopause, elle a été estimée à moins de 4 % [7].
■ Facteurs de risque
Âge
L’âge est le seul caractère sociodémographique dont la
relation avec l’endométriose est établie. L’endométriose touche
essentiellement la femme en âge de procréer, principalement
entre 30 et 40 ans [8]. Après la ménopause, les lésions régressent
en règle générale spontanément. Cependant, des implants
endométriaux en postménopause peuvent persister longtemps à
l’état quiescent et sont susceptibles d’être réactivés par un
traitement œstrogénique [9]. L’endométriose n’est pas rare à
l’adolescence où son incidence augmente avec l’âge, ainsi à
partir de 17 ans quand il existe une douleur pelvienne chroni-
que, elle est aussi fréquente que chez les femmes plus âgées [10].
Cependant, la fréquence du diagnostic d’endométriose chez
les femmes de 30 à 40 ans reflète plus un âge où la demande
de soins est élevée et où la symptomatologie occasionne plus de
cœlioscopie, que l’âge où se produit réellement la maladie.
Sexe
Quelques rares cas d’endométriose masculine ont été rappor-
tés, notamment chez des hommes castrés, traités par œstrogé-
nothérapie, le plus souvent dans le cadre d’un cancer de la
prostate [11].
Origine ethnique et classe sociale
Une étude a montré une prédominance raciale, avec deux fois
plus d’endométriose chez les Japonaises que chez les Caucasien-
nes [12]. Ceci doit être pondéré avec les caractéristiques différen-
tes de ces populations, concernant l’accès aux soins et à la
contraception, le ressenti de la symptomatologie et la politique
familiale du pays [13]. Il n’a pas été retrouvé de relation signifi-
cative entre l’endométriose et la classe sociale [8].
Facteurs psychologiques
Certains traits de la personnalité, comme un égocentrisme,
un perfectionnisme, une hyperanxiété ou une hyperactivité, ont
été rattachés à l’endométriose [14].
Facteurs familiaux
L’incidence et la sévérité de l’endométriose augmenteraient
chez les femmes ayant un parent au premier degré présentant
la pathologie [15, 16]. Des atteintes simultanées ont été rappor-
tées chez des jumelles monozygotes [16].
Caractéristiques du cycle menstruel
et antécédents obstétricaux
Il existe une association entre l’endométriose et certains
aspects du cycle menstruel tels qu’une ménarche précoce avant
12 ans, des cycles courts, des ménorragies et une
dysménorrhée [17-20].
Le risque d’endométriose diminue avec la parité [21-23]. La
prévalence plus faible de l’endométriose chez les multipares
2 Traité de Médecine Akos
s’expliquerait par une exposition moindre aux menstruations,
une modification de l’environnement endocrinien pendant la
grossesse et/ou la lactation ou une dilatation irréversible du col
lors de l’accouchement par voie vaginale, diminuant le reflux
rétrograde. Néanmoins, l’effet bénéfique de la grossesse semble-
rait davantage lié à l’aménorrhée qu’à la grossesse elle-même, au
cours de laquelle des observations d’aggravation des symptômes
de la maladie ont même été rapportées [24].
Utilisation de contraceptifs
Le risque de développer une endométriose serait réduit chez
les utilisatrices de contraceptifs oraux et surtout lors de leur
prise en continu. La durée du traitement n’aurait pas
d’influence [21, 25, 26]. La fréquence de l’endométriose chez les
femmes traitées par un dispositif utérin depuis plus de 2 ans
serait plus élevée [25] . Cependant, des études ont montré
l’efficacité du dispositif intra-utérin libérant du lévonorgestrel
(Mirena®), dans l’amélioration des symptômes et la diminution
des récidives [27].
Antécédents gynécologiques
Les anomalies obstructives du tractus génital (sténose,
cloison) seraient un facteur de risque d’endométriose [28], ainsi
que l’exposition in utero au Distilbène® [29].
Dysfonctionnement immunitaire
Des anomalies des mécanismes immunitaires humoraux et
cellulaires sont actuellement considérées comme des détermi-
nants hypothétiques de l’endométriose [30]. Ainsi, une préva-
lence plus importante de maladies immunologiques telles que le
lupus ou la polyarthrite rhumatoïde, a été rapportée chez les
femmes présentant une endométriose [31, 32].
Tabac, alcool, café et mode de vie
Des études ont suggéré qu’un tabagisme important diminue-
rait le risque d’endométriose par l’hypo-œstrogénie induite [17],
cependant cette relation reste controversée [8, 31, 33, 34]. Aucune
relation significative n’a été établie concernant l’alcool ou la
caféine et l’endométriose [17, 35]. Les patientes présentant un
surpoids seraient moins sujettes à l’endométriose, cela s’expli-
querait par des cycles plus irréguliers et plus souvent anovula-
toires [17, 36, 37] ; cela reste cependant controversé [38]. De plus,
une activité physique régulière réduirait le risque d’endomé-
triose, mais les données sont actuellement insuffisantes pour
l’affirmer [31].
Facteurs environnementaux
Des études ont montré que l’exposition à la dioxine augmen-
tait le risque d’endométriose [39, 40], suggérant également que
d’autres facteurs environnementaux pourraient être incriminés.
■ Étiologie
De nombreuses théories ont été proposées pour expliquer
l’étiologie de l’endométriose [41] . Aucune n’a été jusqu’ici
complètement validée. Les mécanismes pathogéniques semblent
différer selon la localisation et la morphologie des lésions.
La théorie la plus volontiers admise, notamment pour
expliquer les lésions superficielles est la théorie de l’implanta-
tion qui a été proposée par Sampson en 1927 [2]. Pendant les
règles, des fragments d’endomètre refluent par les trompes dans
la cavité abdominale où ils pourraient chez certaines femmes
s’implanter [42] . Plusieurs observations argumentent cette
théorie : le reflux menstruel touche plus de 90 % des fem-
mes [43] , il est plus fréquent en cas d’endométriose [44] . Le
liquide péritonéal récupéré pendant les règles contient des
cellules endométriales capables de prolifération et d’adhérence
chez 98 % des femmes [45, 46]. Des études ont confirmé l’adhé-
rence rapide des cellules endométriales épithéliales et stromales

à la surface du tissu. En 2002, Beliard a montré la nécessité de
la présence simultanée des cellules stromales et glandulaires
pour « réussir » l’implantation péritonéale : les cellules stromales
semblent être responsables du processus d’adhésion au méso-
thélium, et les cellules glandulaires sont impliquées dans la
croissance de la lésion [47]. Le flux rétrograde ne comporte que
des cellules isolées ou en clusters et non des fragments, favori-
sant la traversée des trompes dont le diamètre de la portion
intramurale est très étroit [48]. L’augmentation des menstrua-
tions rétrogrades par l’obstruction du flux antérograde normal
entraîne une augmentation de l’incidence de l’endométriose
chez les femmes. Dans le cas de durée de règles plus longue et
de cycle plus court, le risque de reflux rétrograde est plus élevé,
ainsi que celui de développer une endométriose [35].
Mais le reflux menstruel touche plus de 90 % des femmes
avec des trompes perméables, et seulement 20 % d’entre elles
développent une endométriose [43]. Cet apparent paradoxe peut
s’expliquer par un excès de reflux menstruel, débordant les
capacités de nettoyage de la cavité péritonéale, diminuées par
ailleurs par des mécanismes immunitaires défaillants [49]. Enfin,
si cette théorie explique la fréquence des localisations pelvien-
nes, elle n’est pas satisfaisante pour justifier des lésions
extrapelviennes [50].
D’autres théories sont alors évoquées telles que la théorie de
la métaplasie cœlomique [51-54]. Ainsi, l’épithélium ovarien et le
revêtement péritonéal viscéral et pariétal dérivent de la cavité
cœlomique qui durant la période embryonnaire forme en
s’invaginant les canaux de Müller et donc l’endomètre. Ce sont
des tissus analogues dont les cellules pluripotentes sont capables
de se différencier en tissu endométrial spontanément ou après
induction infectieuse, toxique, hormonale ou autres [55]. Cette
théorie peut expliquer la survenue d’endométriose à distance de
l’endomètre, objectivée partout où se trouvent des tissus dérivés
de l’épithélium cœlomique, par exemple aux niveaux du
thorax, de la paroi abdominopelvienne. Elle peut également
expliquer l’endométriose chez les femmes sans utérus et chez les
hommes. Une étude récente in vitro a montré la survenue par
métaplasie de lésions endométriales sur des cellules épithéliales
superficielles ovariennes humaines [56].
À ces deux théories s’ajoutent la théorie métastatique [57] et
la théorie dite de l’induction ou théorie mixte qui dérive des
précédentes [58, 59].
Une théorie ne peut donc à elle seule expliquer toutes les
localisations. Il faut également prendre en compte les facteurs
étiologiques favorisant le développement de l’endométriose.
Ces facteurs sont multiples.
Facteurs mécaniques
Le flux menstruel rétrograde est d’autant plus intense qu’il va
favoriser l’endométriose [60]. Ainsi, tout obstacle à l’écoulement
du flux menstruel par voie normale (comme une sténose
cervicale iatrogène ou une anomalie congénitale avec atrésie
d’un segment du tractus mullérien), facilite la croissance de
lésions d’endométriose. Certaines caractéristiques intrinsèques
du cycle menstruel (cycles courts et ménorragies) [61], l’hypoto-
nie de la jonction utérotubaire, des contractions rétrogrades
excessives de la musculeuse tubaire et myométriale [62], favori-
sent également le reflux menstruel.
Facteurs hormonaux
Plusieurs observations cliniques et expérimentales ont montré
que les lésions d’endométriose sont hormonodépendantes. En
effet, les noyaux des cellules endométriosiques présentent des
récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et les œstrogènes
jouent un rôle important dans le maintien et la croissance du
tissu endométriosique [63-65]. La majorité des femmes en post-
ménopause ont une atrophie des implants endométriosiques,
probablement liée à la perte des hormones gonadiques [61]. La
littérature rapporte des cas de réactivation endométriosique chez
la femme ménopausée sous traitement œstrogénique [9]. Les
rares cas d’endométriose rapportés chez l’homme sont associés
à une œstrogénothérapie à fortes doses pour carcinome
prostatique [66].
Traité de Médecine Akos
Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340
Facteurs immunologiques
La survenue de l’endométriose repose sur plusieurs étapes :
reflux, adhésion, protéolyse de la matrice extracellulaire,
prolifération, angiogenèse et inflammation. Normalement, des
mécanismes de défense peuvent interrompre à chaque étape le
processus [42]. Chez les femmes qui deviendront endométriosi-
ques, ce système « épurateur » est inefficace ou débordé. Les
dysfonctionnements responsables impliquent l’immunité
humorale, l’immunité cellulaire, le péritoine, l’endomètre
eutopique.
Facteurs angiogéniques
L’angiogenèse est l’un des facteurs impliqués dans la patho-
génie de l’endométriose. L’implantation et l’accroissement des
îlots endométriosiques nécessitent la présence d’une néovascu-
larisation préexistante. Les lésions péritonéales sont souvent
entourées d’une hypervascularisation, et dans le cas d’endomé-
triose extragénitale, les lésions se développent souvent dans des
tissus hypervascularisés [67].
Facteurs apoptotiques
L’apoptose est un mécanisme physiologique impliqué dans
l’homéostasie cellulaire, permettant donc de maintenir un
équilibre entre prolifération et mort cellulaires. Dans la patho-
logie cancéreuse il existe une altération de l’apoptose permet-
tant sa prolifération. L’endométriose, bien qu’étant une
pathologie bénigne peut avoir également une altération compa-
rable de l’apoptose [68].
Facteurs inflammatoires et infectieux
L’endométriose doit être considérée comme une maladie
inflammatoire. L’inflammation impliquant, entre autres, des
cytokines, des prostaglandines et des fibroblastes, participe au
maintien de l’endométriose [69]. La prévention et le traitement
des maladies sexuellement transmissibles jouent un rôle dans la
prise en charge des patientes à risque d’endométriose.
Facteurs génétiques
Les anomalies immunitaires, péritonéales et endométriales
seraient génétiquement déterminées [70]. Récemment, Cramer et
Missmer ont proposé des facteurs génétiques identifiant
un « phénotype endométriosique », impliquant une ménarche
précoce, des cycles courts, des dysménorrhées, une hypofertilité
et probablement des femmes de grande taille [15].
En conclusion
L’étiopathogénie exacte de l’endométriose n’est donc pas
encore définie, sa meilleure compréhension permettra le
développement de futures thérapies.
■ Localisations des lésions
L’endométriose s’observe dans presque toutes les parties du
corps de la femme et aux niveaux du tractus urogénital et de la
paroi abdominale chez l’homme [66, 71].
La pathologie affecte essentiellement l’étage pelvien chez la
femme. Les localisations extrapelviennes sont rares mais ne
doivent pas être méconnues [50, 72].
Localisations pelviennes
Les lésions endométriosiques sont essentiellement observées
dans le péritoine pelvien et dans l’ovaire. Les localisations
rencontrées par ordre de fréquence sont l’ovaire (Fig. 1), le
péritoine pelvien (Fig. 2), les ligaments utérins (utérosacrés,
ronds et larges), la cloison rectovaginale, le cul-de-sac de
Douglas et les ganglions lymphatiques pelviens [73].
Localisations extrapelviennes
Elles sont moins souvent rencontrées et sont, par ordre de
fréquence, le côlon et l’intestin grêle, le col utérin, la vulve, le
3
3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale
Figure 1. Endométriome droit, vue cœlioscopique (photographie Phi-
lippe Merviel, CHU Amiens).
Figure 2. Endométriose péritonéale, vue cœlioscopique (photographie
Philippe Merviel, CHU Amiens).
vagin, la paroi abdominale (essentiellement aux niveaux des
cicatrices, de l’ombilic [Fig. 3] et du creux inguinal), l’uretère et
l’épiploon. Les autres localisations rares sont : le poumon et la
plèvre, les tissus mous, l’os, le péritoine abdominal supérieur,
l’estomac, le pancréas, le foie, le nerf sciatique, l’espace sous-
arachnoïdien, l’encéphale, le rein et l’urètre [73].
Aucun cas n’a été rapporté aux niveaux du cœur et de la
rate [74, 75].
■ Anatomopathologie
Formes classiques de l’endométriose
Aspects macroscopiques
L’appareil génital est la localisation principale de l’endomé-
triose, les aspects « classiques » des foyers d’endométriose sont
bien connus et facilement identifiés.
En général, l’aspect macroscopique varie selon le siège, le
caractère superficiel ou profond, la période du cycle et l’ancien-
neté de la lésion [3].
L’endométriose constituée du péritoine peut se présenter
comme : des taches, des nodules ou des lésions microkystiques,
4 Traité de Médecine Akos
Figure 3.
A, B. Endométriose ombilicale. Aspect clinique préopératoire et aspect
macroscopique après exérèse (photographie Thierry Routiot, CHU
Nancy).
rouges, bleues, brunes ou noires, en légère saillie ou déprimées.
Des adhérences par fibrose peuvent être associées. Le kyste
endométriosique unique correspond à un endométriome que sa
localisation soit ovarienne ou non [3], son contenu pâteux de
couleur chocolat ou goudron est caractéristique, mais n’est pas
pathognomonique.
Aspects histologiques
Le tissu endométrial est défini par l’association d’un épithé-
lium endométrial et d’un stroma encore appelé chorion cyto-
gène [3] . Le tissu endométrial ectopique est fonctionnel, il
présente les mêmes aspects que l’endomètre dans 40 à 80 % des
cas [76]. Son apparence dépend de sa réponse aux fluctuations
hormonales du cycle menstruel et de l’ancienneté de la lésion.
Ainsi, le tissu endométrial peut être en phase proliférative
(phase préovulatoire), en phase sécrétoire et de décidualisation
(phase postovulatoire). Chez la femme ménopausée, le tissu
endométriosique devient atrophique et les glandes deviennent
kystiques au sein d’un stroma fibroblastique [65]. Les aspects
varient en fonction de l’âge. Ainsi, les lésions blanches et
rouges, plus actives histologiquement et biologiquement, sont
plus fréquentes chez les femmes jeunes. Alors que les épaissis-
sements blanchâtres et les lésions marron, lésions respective-
ment de type séquellaire et régressif, sont plus fréquentes chez
les femmes plus âgées. La fibrose augmente avec l’ancienneté
des lésions et englobe parfois complètement la composante
endométriale, rendant le diagnostic d’endométriose difficile.
Lésions microscopiques
Elles sont définies comme des lésions endométriosiques
péritonéales microscopiques localisées sur le péritoine, macro-
scopiquement normal, et donc non identifiées lors de la cœlio-
scopie [77]. Chez des femmes présentant une stérilité inexpli-
quée, l’examen microscopique de péritoine sain révèle dans
20 % des cas des implants endométriaux [78]. Plusieurs aspects
microscopiques sont décrits : polypes, implants péritonéaux et
lésions sous-péritonéales. L’origine de ces lésions explique pour
certains les récidives précoces observées après l’exérèse chirurgi-
cale, justifiant l’association des thérapeutiques médicales et
 Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

chirurgicales. Cependant, ces hypothèses sont controversées. Les Aucune méthode de classification de l’endométriose extrapel-
lésions microscopiques pourraient représenter un stade infracli- vienne n’est validée. Markham et al. [80] ont proposé un système
nique de la pathologie. Il reste à élucider leur capacité ou non divisant l’endométriose extrapelvienne en quatre classes :
à progresser et engendrer des lésions macroscopiques classiques • classe I : endométriose du tractus intestinal ;
à l’origine de « l’endométriose maladie ». • classe U : endométriose du tractus urinaire ;
• classe L : endométriose du poumon et de la cage thoracique ;
• classe O : endométriose des autres localisations en dehors de
■ Classifications nosologiques la cavité abdominale.
Ces classes sont subdivisées en stade extrinsèque ou intrinsè-
La classification la plus utilisée pour l’endométriose pelvienne que de la maladie, en fonction de leur localisation au niveau de
est celle révisée en 1985 de l’American Fertility Society [79] l’organe atteint.
(Tableau 1). Les implants d’endométriose au niveau du péritoine
ou de l’ovaire sont classés en fonction de leur taille et de leur
profondeur. Les adhérences sont prises en compte en fonction ■ Symptômes et circonstances
de leur densité. Les différents stades sont :
• endométriose minime : 1 à 5 points ; de diagnostic (Tableau 2)
• moyenne : 6 à 15 ;
• modérée : 16 à 40 ; L’endométriose intéresse différents organes. Elle est donc à
• sévère : supérieure à 40. l’origine de tableaux cliniques variés. Les symptômes les plus
Le principal reproche fait à cette classification est l’absence de fréquents sont la dysménorrhée, la douleur pelvienne, la
prise en compte du caractère évolutif de la pathologie. dyspareunie et l’infertilité. Néanmoins, l’interrogatoire doit
rechercher les signes évocateurs des localisations les plus
fréquentes, mais aussi ceux liés aux localisations plus rares.
Tableau 1.
Score AFSr de l’endométriose. Douleur
Lésions péritonéales (ne coter que la lésion la plus sévère, superficielle
La douleur est le signe le plus fréquent, retrouvé dans 75 %
ou profonde)
des cas d’endométriose. Les douleurs typiques de la maladie
Péritoine Superficielles Profondes sont pelviennes et peuvent être secondaires aux lésions elles-
< 1 cm 1 2 mêmes, aux réactions inflammatoires, aux adhérences entre les
1 à 3 cm 2 4 organes, entre les organes et la paroi et à l’infiltration des nerfs
> 3 cm 4 6 sous-péritonéaux. Elles peuvent dans les cas de localisations
Lésions ovariennes (ne coter que la lésion la plus sévère et ajouter les profondes survenir lors des changements de position ou être à
scores des ovaires droit et gauche) l’origine d’une dyspareunie (atteinte des ligaments utérosacrés)
Ovaire droit Superficielles Profondes ou d’une dyschésie (atteinte de la cloison rectovaginale). Ni le
volume, ni la taille de la lésion ne sont corrélés à l’intensité des
< 1 cm 1 4
douleurs. D’après Koninckx, seule la profondeur de pénétration
1 à 3 cm 2 16 des lésions dans la paroi des organes influence l’intensité des
> 3 cm 4 20 douleurs [81] . Elles sont avant tout spontanées, survenant
Ovaire gauche Superficielles Profondes volontiers à l’arrêt de la pilule qui, jusque-là, masquait leur
< 1 cm 1 4 existence. Elles peuvent être permanentes, épisodiques ou
1 à 3 cm 2 16 rythmées par le cycle avec des recrudescences périovulatoires et
> 3 cm 4 20 prémenstruelles. Les douleurs sont progressives et s’aggravent
dans le temps [82]. En pratique, le caractère cyclique et l’inten-
Adhérences annexielles selon la circonférence (ajouter les scores des sité de la douleur, invalidante dans les activités quotidiennes,
2 ovaires et des 2 trompes) sont évocateurs d’endométriose ; de plus, lorsque la dysménor-
Ovaire droit Vélamenteuses Denses rhée ne cède pas aux antalgiques habituels, l’endométriose doit
< 1/3 de la surface 1 4 être évoquée [82].
1/3 à 2/3 2 8
> 2/3 4 16 Infertilité
Ovaire gauche Vélamenteuses Denses
L’infertilité est plutôt retrouvée dans les cas de localisations
< 1/3 de la surface 1 4
péritonéale, ovarienne et tubaire. Elle est surtout retrouvée dans
1/3 à 2/3 2 8 les formes sévères de l’endométriose [83], expliquée entre autres
> 2/3 4 16 par les séquelles adhérentielles obturantes. Les endométrioses
Trompe droite Vélamenteuses Denses révélées par des douleurs sont à un stade plus avancé que lors
< 1/3 de la surface 1 4* d’une exploration pour infertilité. Des études récentes ont décrit
1/3 à 2/3 2 8*
> 2/3 4 16
Tableau 2.
Trompe gauche Vélamenteuses Denses
Diagnostic clinique de l’endométriose.
< 1/3 de la surface 1 4*
1/3 à 2/3 2 8* Signes cliniques très évocateurs s’ils sont prédominants pendant
les règles :
> 2/3 4 16
- dysménorrhée (présente dans 64 % des cas d’endométriose profonde)
*Si le pavillon de la trompe est complètement immobilisé, compter 16
- douleurs pelviennes chroniques (présentes dans 44 % des cas
Oblitération du Douglas
d’endométriose profonde)
Partielle Totale
- dyspareunie profonde (présente dans 37 % des cas d’endométriose
4 40 profonde)
Stade de l’endométriose Degré de sévérité Score AFS - dysurie
Stade I Endométriose minime 1-5 - dyschésie ± rectorragie
Stade II Endométriose modérée 6-15 - troubles du transit digestif
Stade III Endométriose moyenne 16-40 L’examen clinique gynécologique peut être normal dans l’endométriose
Stade IV Endométriose sévère > 40 et ne permet pas d’éliminer le diagnostic

Traité de Médecine Akos 5

3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale
une infertilité dans l’endométriose minime et modérée, expli-
quée par une augmentation des prostaglandines chez ces
patientes [82, 83].
Autres symptômes
Les autres signes d’appels varient en fonction des localisa-
tions des lésions d’endométriose et peuvent correspondre à une
hématurie, des rectorragies, des hémoptysies, une hydronéph-
rose, un ténesme, une occlusion digestive ...
■ Moyens diagnostiques
L’interrogatoire à la recherche des facteurs de risque et
l’analyse des symptômes provoquant la consultation sont
indispensables afin d’orienter l’examen clinique et la prescrip-
tion d’examens complémentaires.
Examen clinique
L’examen gynécologique est indispensable devant des symp-
tômes d’endométriose, qu’elle soit génitale ou extragénitale. Il
est intéressant de le pratiquer en période menstruelle pour
sensibiliser certains signes.
Il comprend :
• l’inspection de la zone douloureuse (ombilic, cicatrices...) ;
• l’examen au spéculum (lésions du cul-de-sac postérieur...) ;
• le toucher vaginal est le temps primordial et doit rechercher
une mobilisation utérine douloureuse, une déviation latérale
du col, une rétroversion utérine fixée, une masse annexielle,
une infiltration et une hypersensibilité des ligaments utéro-
sacrés. L’association au toucher rectal peut permettre égale-
ment d’apprécier une masse annexielle mais parfois aussi des
nodules de la cloison rectovaginale.
L’association de plusieurs signes est évocatrice de la maladie,
cependant, dans les formes modérées, cet examen peut être
normal [84].
Marqueurs plasmatiques
Il n’existe pas de marqueur biologique spécifique et fiable de
l’endométriose.
Le marqueur tumoral CA 125 est souvent élevé dans les
endométrioses péritonéales ou ovariennes (supérieur à 35 UI/
l) [82]. Sa mauvaise sensibilité et sa mauvaise spécificité n’en font
pas un marqueur fiable. Le dosage d’effecteurs immunitaires est
une voie de recherche actuelle, comme les anticorps antiendo-
métriaux, les macrophages sanguins, mais aussi diverses cytoki-
nes et prostaglandines présentes dans le liquide péritonéal.
Ponction-aspiration ou biopsie percutanée
En cas d’endométriose pariétale, la ponction ou la biopsie
sont contre-indiquées, car il existe un risque de
dissémination [85].
Imagerie
Lorsque le diagnostic clinique d’endométriose est suspecté, les
méthodes d’imagerie permettent de manière non invasive de
conforter le diagnostic d’endométriose et d’établir une cartogra-
phie précise des lésions. Deux examens sont prépondérants :
l’échographie par voie endovaginale et l’imagerie par résonance
magnétique (IRM). D’autres examens peuvent y être associés en
fonction des localisations de l’endométriose. Dans le cadre de
l’endométriose il est intéressant de pratiquer ces différentes
techniques en période menstruelle [86]. En pratique, cela est
difficilement réalisable.
Échographie pelvienne
Elle reste le premier examen à prescrire devant toute suspi-
cion d’endométriose pelvienne, étant donné son innocuité, sa
bonne sensibilité, son coût faible et son accès facile [87]. Elle
explore les ovaires, l’utérus, le col, les annexes, la paroi
6 Traité de Médecine Akos
Figure 4. Aspect échographique d’un endométriome (photographie
Philippe Merviel, CHU Amiens).
abdominale antérieure, les structures digestives superficielles, les
feuillets péritonéaux et le bas appareil urinaire... Elle a une
spécificité de 90 % dans le diagnostic de l’endométriome
ovarien (Fig. 4). L’échographie sous-estime souvent des lésions
de localisation péritonéale et sous-péritonéale (ex. : ligaments
utérosacrés). Les premières sont essentiellement visibles à la
cœlioscopie, les secondes surtout à l’IRM.
Échographie des voies urinaires
Elle doit être réalisée de principe chez toute femme présen-
tant des signes urinaires cycliques a fortiori avec des urines
stériles. Elle recherche une dilatation des cavités pyélocalicielles
traduisant l’atteinte des uretères.
Échographie endorectale
Elle est indiquée chez les patientes chez qui on suspecte une
endométriose profonde. Ainsi, lorsqu’une infiltration rectale
et/ou colique est décelée, le diagnostic d’endométriose digestive
peut être retenu. Lorsqu’une résection est proposée, cet examen
contribue au bilan d’extension préopératoire, en déterminant la
présence et l’étendue des atteintes digestives et elle participe
donc au choix de la voie d’abord (laparotomie ou cœlioscopie)
et du geste à réaliser sur le tube digestif [88].
Tomodensitométrie
C’est un examen moins spécifique que l’IRM pour le diagnos-
tic d’endométriose, néanmoins souvent utilisé car d’accès plus
aisé (Fig. 5).
IRM
Elle est réalisée en seconde intention pour étayer le diagnostic
et définir la stratégie thérapeutique. Les kystes endométriosiques
de taille variable uni- ou bilatéraux présentent un hypersignal
caractéristique ≥ au signal de la graisse sous-cutanée en pondé-
ration T1 persistant après suppression de la graisse (Fig. 6) et un
hypersignal T2 ou de façon plus caractéristique un affaissement
du signal plus ou moins important en pondération T2 (shading).
Le diagnostic des localisations d’endométriose profonde repose
sur des données topographiques morphologiques et des anoma-
lies de signal. L’endométriose profonde est caractérisée par une
fibrose et une hypertrophie musculaire engendrée par le tissu
endométrial ectopique générant en pondération T2 des plages
d’hyposignal contenant parfois de petits spots hyperintenses
(Fig. 7 à 10).
L’IRM a donc un intérêt pour dépister d’éventuelles autres
lésions d’endométriose associées, souvent profondes, et ainsi
établir une cartographie facilement reproductible [86].
 Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

Figure 7. Aspect IRM d’une lésion endométriosique au niveau de la

glande de Bartholin gauche (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 5. Aspect tomodensitométrique d’une antésite pubienne droite

endométriosique (photographie Raffaèle Fauvet, CHU Amiens).

Figure 8. Endométriose avec atteinte rectale (coupe sagittale T2) (pho-

tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).

Cœlioscopie
La cœlioscopie peut avoir un intérêt diagnostique sauf dans
le cas d’endométriose cutanée qui est accessible à l’examen
clinique.
Elle permet l’exploration rigoureuse de la cavité pelvienne
afin d’établir un bilan lésionnel descriptif précis d’une part, et
d’autre part, l’exérèse des lésions dans un but diagnostique et
thérapeutique. La découverte et le traitement d’une endomé-
triose extragénitale n’impliquent pas forcément une exploration
pelvienne par cœlioscopie car elle n’est associée que dans 26 %
des cas à de l’endométriose pelvienne intra-abdominale [89, 90].
Ainsi, en l’absence de symptomatologie pelvienne, la cœliosco-
pie n’est-elle pas recommandée.

■ Traitement
Le traitement de l’endométriose peut être indiqué devant une
douleur, un endométriome ou une infertilité. Les formes
asymptomatiques de l’endométriose ne relèvent pas d’une
Figure 6. thérapeutique médicamenteuse.
A, B. Aspect d’endométriomes typiques en T1 et T2 (photographie Marc L’endométriose est caractérisée par des lésions de natures
Bazot, hôpital Tenon, Paris). diverses et des relations incertaines avec les symptômes qui lui

Traité de Médecine Akos 7

3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

Tableau 3.
Les médicaments de l’endométriose (recommandations de l’AFSSAPS,
décembre 2005).
Posologie
AINS ayant l’AMM « dysménorrhée »
Acide méfénamique : Ponstyl® 500 mg × 3/j
Acide tiaprofénique : Flanid®, 200 mg × 3/j
Surgam®
Diclofénac : Voldal®, 50 mg × 2/j
Voltarène®,Xénid®
Flurbiprofène : Antadys®,Cebutid® 200 à 300 mg/j en 2 ou 3 prises
Ibuprofène : Antaren®, Brufen®, 400 mg en 1 prise (max 1600 mg/j)
Intralgis®, Nurofen®
Kétoprofène : Toprec® 25 mg × 3/j
Naproxène : Apranax®// 550 mg × 2/j // 500 mg x 2/j
Naprosyne®
Progestatifs à dose antigonadotrope ayant l’AMM dans
l’endométriose
Acétate de chlormadinone : 10 mg/j en traitement continu
Lutéran®
Acétate de médroxyprogestérone : 150 à 250 mg/mois
Dépo-Prodasone®
Acétate de noréthistérone : 10 mg/j en traitement continu
Figure 9. Endométriose avec atteinte des ligaments utérosacrés (flèche) Primolut-Nor®
avec atteinte rectale (tête de flèche) (coupe axiale T2) (photographie Dydrogestérone : Duphaston® 30 mg/j en traitement continu
Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris). ou discontinu (du 5e au 25e jour
du cycle)
Lynestrénol : Orgamétril® 5 à 10 mg/j sans interruption
pendant au moins 6 mois
Médrogestone : Colprone® 5 à 15 mg/j du 5e au 25e jour
du cycle ou traitement continu
Agonistes de la GnRH ayant l’AMM dans l’endométriose
Leuproréline : Enantone LP 3.75®, 1 injection s.c. ou i.m. / 4 semaines
Enantone LP 11.25® 1 injection s.c. ou i.m. / 3 mois
®
Nafaréline : Synarel 0.2 400 µg/j en 2 prises à raison d’une
pulvérisation dans une narine
le matin et d’une pulvérisation
dans l’autre narine le soir
Triptoréline : Décapeptyl LP 3®, 1 injection i.m. / 4 semaines
Décapeptyl LP 3.75® 1 injection i.m. / 3 mois
Autres antigonadotropes
Danazol : Danatrol® 400 à 800 mg/j en 2 ou 3 prises
(mais effets secondaires androgéni-
ques, métaboliques et hépatiques)
s.c. : sous-cutané ; i.m. : intramusculaire.

Traitement en fonction des symptômes

Figure 10. Endométriose avec atteinte vésicale (coupe axiale T1) (pho-
tographie Marc Bazot, hôpital Tenon, Paris).
sont attribués. Les lésions sont en perpétuel renouvellement
jusqu’à l’arrêt de l’activité ovarienne. Une stratégie univoque est
donc difficile à mettre en place.
Le traitement médical repose sur l’hormonodépendance des
lésions endométriosiques. Les drogues utilisées entraînent une
hypo-œstrogénie du milieu, la suppression des saignements
endométriaux et une régression des lésions endométriosiques.
Les agents thérapeutiques n’inactivent que temporairement
les lésions d’endométriose et sont inefficaces sur les adhéren-
ces, les endométriomes et les lésions séquellaires fibreuses.
Le taux de récidive après traitement médical est difficile
à évaluer. Il dépend des moyens de diagnostic mis en jeu,
de la durée de surveillance et de la gravité initiale des
lésions [24].
Les principales drogues utilisées sont représentées dans le
Tableau 3.
(recommandations de l’AFSSAPS) (Fig. 11)
Douleur
En cas de douleurs cycliques menstruelles en dehors d’un
besoin de contraception, un traitement par anti-inflammatoire
non stéroïdien (AINS) est préconisé. Dans les autres situations
de douleurs pelviennes, on propose un progestatif à dose
antigonadotrope ou une contraception œstroprogestative. À
l’issue des 3 mois de traitement, en cas de succès, on poursuit
le même traitement, en cas d’échec, on oriente la patiente vers
une consultation spécialisée.
Endométriose profonde (avec localisations
sous-péritonéales) en dehors d’une infertilité
Deux choix thérapeutiques sont possibles : médical ou
chirurgical.
Traitement médical antigonadotrope : ce traitement est instauré
pour un minimum de 3 mois. Les progestatifs à dose antigona-
dotrope sont le plus souvent recommandés en première

8 Traité de Médecine Akos

 Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340

Examen clinique
+ échographie

Signes cliniques et/ou Dysménorrhée isolée Douleurs

échographiques ou prédominante pelviennes
d'endométriose chroniques

Consultation Traitement Traitement symptomatique de 1re

spécialisée symptomatique de 1re intention de 3 mois :
intention de 3 mois : - progestatifs à dose
- AINS antigonadotrope
- ou contraception
estroprogestative

Succès Succès

Oui Non Non Oui

Poursuite du traitement Consultation spécialisée Poursuite du traitement

et de la surveillance et de la surveillance

Figure 11. Arbre décisionnel. Principaux symptômes de l’endométriose rencontrés en soins primaires (hors infertilité). D’après les recommandations de
l’AFSSAPS, décembre 2005. AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens.

intention, on choisit ceux avec peu d’effets antiandrogéniques Infertilité

et ayant une efficacité suffisante sur l’endométriose. Les
agonistes de la GnRH peuvent également être prescrits mais
pour une durée limitée à 6 mois (sauf pour la leuproréline) en
raison de la perte osseuse qu’ils induisent en traitement
prolongé. On peut leur associer une hormonothérapie œstro-
progestative de substitution (« add-back therapy »). Il n’est
actuellement pas recommandé de réaliser une seconde cure
d’agonistes, même à distance.
Le recours à des antalgiques, y compris de niveau III, ou la
prise en charge en centre antidouleur peut être nécessaire dans
les formes hyperalgiques.
En cas d’inefficacité des traitements médicaux, un traitement
chirurgical peut être également discuté.
Traitement chirurgical : son but est l’exérèse des foyers d’endo-
métriose. On peut recourir à une préparation de l’intervention
par des agonistes de la GnRH seuls pendant 3 mois. En cas
d’exérèse complète, un traitement médical complémentaire par
progestatifs à dose antigonadotrope peut être prescrit pour
augmenter l’intervalle libre sans douleur. En cas d’exérèse
suboptimale, un traitement médical complémentaire est
recommandé.
Endométriose extragénitale
La chirurgie est le principal traitement notamment pour les
nodules pariétaux, ombilicaux ou les lésions digestives. Une
exérèse chirurgicale large est recommandée, car en cas d’exérèse
incomplète ou de rupture de la masse lors de l’intervention, on
s’expose à une récidive de l’endométriose.
Aucun traitement médical administré seul n’a prouvé son
efficacité pour améliorer la fertilité des femmes endométrio-
siques. De plus, ces médicaments peuvent retarder la fertilité
car ils sont antigonadotropes. Le diagnostic et le traitement
de l’endométriose sont réalisés au cours de la cœlioscopie
effectuée dans le cadre du bilan de l’infertilité, après avis
spécialisé. En cas d’endométriose de stade I et II, le traitement
chirurgical est généralement réalisé dans le même temps
opératoire. Secondairement, selon l’étiologie de l’infertilité,
une assistance médicale à la procréation (AMP) peut être
proposée. En cas d’endométriose de stade III et IV, les agonis-
tes de la GnRH en préopératoire permettent de réaliser
l’intervention chirurgicale dans de meilleures conditions et
d’avoir moins d’adhérences secondaires à la chirurgie. Les
agonistes de la GnRH prescrits en postopératoire pendant au
moins 3 mois avant une AMP, par le freinage ovarien qu’ils
induisent, peuvent être proposés pour améliorer les taux de
succès de grossesses obtenues.
En conclusion
D’autres traitements potentiels de l’endométriose sont en
cours d’étude tels que la mifépristone et les inhibiteurs de
l’aromatase.
Le suivi des patientes traitées varie en fonction de la symp-
tomatologie, des lésions endométriosiques et des traitements
administrés. Les taux moyens de récidive après chirurgie sont
environ de 20 % à 5 ans.

Traité de Médecine Akos 9

 3-1340 ¶ Endométriose génitale et extragénitale

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L. Remoue, Médecin généraliste.
Angers, France.
R. Fauvet, Praticien hospitalier (fauvet.raffaele@chu-amiens.fr).
Service de Gynécologie Obstétrique, CHU Amiens, 124, rue Camille-Desmoulins, 80054 Amiens, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Remoue L., Fauvet R. Endométriose génitale et extragénitale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-1340, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
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Traité de Médecine Akos
Endométriose génitale et extragénitale ¶ 3-1340
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Pour en savoir plus
Endofrance : site de l’association de patientes atteintes d’endométriose : http:
//www.endofrance.org/.
Afssaps : recommandations de l’AFSSAPS pour le traitement médical de
l’endométriose (décembre 2005) : http://agmed.sante.gouv.fr/
pdf/5/rbp/endomet_reco.pdf.
Cngof : site du collège des gynécologues obstétriciens français, « prise en
charge de l’endométriose, recommandations pour la pratique clinique »
(décembre 2006) : http://www.cngof.asso.fr/.
Gyneweb pro : site d’informations professionnelles, dossier sur
« les endométrioses », rédigé par le Professeur Audebert :
http://pro.gyneweb.fr/portail/sources/gyngene/endomet/sommaire.asp.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
11
3-1430
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Examen prénuptial
L a consultation prénuptiale est une consultation légalement obligatoire avant le mariage qui a pour objectif de
dépister les pathologies ou les facteurs de risque qui poseront problème en vue d’une éventuelle conception.
Elle comporte une recherche d’antécédents, de pathologies acquises, un examen clinique et des recherches
biologiques. Elle se conclut par un certificat signé et remis en mains propre au futur(e) marié(e).
Il serait certainement utile de placer cette consultation en préconceptionnelle pour les couples qui ne se marient pas.
© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : examen prénuptial, certificat prénuptial.
■
Introduction
L’examen prénuptial est un examen obligatoire
en vue du mariage.
■
Obligations légales de l’examen
Ce certificat est établi en application de l’article 63
du Code civil, conformément aux dispositions de
l’article L.153 du Code de la santé publique et de
l’article premier du décret n° 92-143 du 14 février
1992. Le modèle de ce certificat est fixé par arrêté
(du 7 mars 1997) (disponible CFES Cerfa
n° 10345*01). Ce certificat ne peut être délivré qu’au
vu de résultats d’analyses ou d’examens dont la liste
est fixée par voie réglementaire.
Une brochure d’éducation sanitaire doit être
remise à chacun des futurs conjoints en même
temps que le certificat médical.
À l’occasion de l’examen prénuptial, après
information sur les risques de contamination, un test
de dépistage de l’infection par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH) est proposé aux
futurs conjoints.
■
Objectifs de la consultation
prénuptiale
‚ Dépister les pathologies ou les facteurs
de risque qui poseront problème
en vue d’une éventuelle conception
Maladies génétiques
La consultation pour examen prénuptial donne
une place importante à la recherche d’antécédents
familiaux ou personnels qui pourraient faire
conseiller une consultation de conseil génétique
(mucoviscidose, myopathie, trisomie 21 pour les plus
fréquentes).
MF Le Goaziou, S Figon
Maladies chroniques
Cette consultation permet de conseiller la patiente
afin de régler les problèmes que pose une maladie
chronique avant une éventuelle conception ou au
contraire afin de proposer une contraception efficace
si la grossesse n’est pas désirée. C’est par exemple le
cas pour l’épilepsie qui nécessiterait une consultation
spécialisée (prescription de folates), ou bien le cas du
diabète et de l’hypertension artérielle (HTA) qui
doivent être parfaitement contrôlés avant toute
grossesse. Il en est de même pour les maladies telles
que néphropathie chronique, lupus, affection
cardiaque, hyperthyroïdie, qui doivent comporter un
traitement médicamenteux au long cours.
Il faut penser aussi à rechercher des antécédents
obstétricaux pathologiques.
‚ Réaliser une consultation de prévention
générale
Par un entretien dirigé
– L’hygiène de vie est explorée par quelques
questions sur l’alimentation et l’activité sportive car
le début de la vie de couple modifie souvent le
rythme de vie en particulier en supprimant le sport
partiellement ou en totalité et occasionne des prises
de poids non négligeables.
– La recherche de prise de produits addictifs tels
tabac, alcool, drogues permet d’évaluer le niveau de
dépendance et de donner le conseil minimal
(recommandation Anaes [1]).
– Les vaccinations obligatoires (tétanos, polio)
seront vérifiées et les vaccinations facultatives seront
conseillées selon l’activité (hépatite B, bacille de
Calmette et Guérin [BCG], etc). Maintenant que le
service militaire a disparu, il est également important
d’insister pour les garçons comme pour les filles sur
les rappels nécessaires.
– En vue d’une grossesse, c’est le moment
d’insister, si nécessaire, sur les méfaits du tabac, des
drogues, de l’alcool et de donner une information
sur la prise d’acide folique avant la conception et
durant le premier trimestre [2].
1
3-1430
Par un examen clinique orienté
L’examen clinique sera le plus complet possible :
cardiovasculaire, pulmonaire, abdominal, articulaire.
La bouche sera examinée à la recherche de
caries, la vision ainsi que l’audition seront
rapidement vérifiées, le poids, la taille et la tension
artérielle (TA) seront notées.
Pour les femmes, il faut s’assurer d’un suivi
gynécologique et le proposer s’il est inexistant (frottis
de dépistage, palpation des seins). Pour les hommes,
il sera nécessaire d’interroger sur les éventuels
problèmes et de faire un examen de l’appareil
génital si nécessaire (une varicocèle peut orienter
vers une consultation spécialisée).
‚ Prescrire les examens obligatoires
et recommandés
Pour la femme âgée de moins de 50 ans, sont
obligatoires : le groupage sanguin A, B, O Rhésus, la
recherche des anticorps irréguliers en cas de Rhésus
négatif et dans les cas où il existe un risque
d’allo-immunisation par suite d’une transfusion
antérieure, la sérologie de la rubéole en l’absence de
preuve d’immunité et de la toxoplasmose.
La sérologie de la syphilis n’est plus obligatoire.
La sérologie VIH doit être proposée mais non
imposée et, s’il existe des facteurs de risques, la
sérologie de l’hépatite C doit aussi être proposée.
Pour le patient homme : la sérologie VIH est aussi
proposée ainsi que la sérologie de l’hépatite C s’il
existe des facteurs de risque. Le groupage sanguin
doit être fait si la femme a un groupe Rhésus négatif.
Pour les deux, il peut être opportun de profiter de
cet examen pour contrôler une glycémie ou un
cholestérol s’il y a des antécédents familiaux ou des
facteurs de risques personnels.
■
En pratique
‚ Déroulé de la consultation
En pratique, soit le médecin connaît les futurs
conjoints, soit il ne les connaît pas.
3-1430 - Examen prénuptial

Le plus souvent, le couple est bien connu du
médecin généraliste. Le médecin s’attache, dans ce
cas, à lister les points importants qui n’auraient pas
été mis en évidence lors des précédentes
consultations.
Si ce sont de nouveaux patients, il doit réaliser un
entretien soigneux et un examen complet comme
pour toute nouvelle consultation.
‚ Faut-il recevoir séparément
ou ensemble ?
Théoriquement, chaque membre du couple
devrait être reçu seul et c’est à lui de délivrer à son
conjoint ce qu’il souhaite dire. Le secret
professionnel est bien sûr opposable à chacun.
En pratique, il est fréquent que les deux
partenaires consultent ensemble et ce, d’autant plus
facilement qu’ils sont connus du médecin.
Il est indispensable de s’assurer que chaque
conjoint souhaite la présence de l’autre en posant la
question avant le début de la consultation.
‚ Brochure d’information : (disponible au
CFES : Cerfa n° 5044#01)
Le médecin doit commenter la brochure
d’information remise au couple. La plupart de temps,
cette brochure est donnée aux conjoints à la mairie
en même temps que le certificat à remplir.
‚ Certificat remis aux patients
après contrôle des examens
Lorsque les résultats arrivent, il peut être
nécessaire de revoir le ou les membres du couple si
des résultats sont anormaux afin de donner les
conseils appropriés.
Par exemple : prévention de la rubéole par le
vaccin, conseils pour éviter la toxoplasmose …
Il est important de ne donner le certificat signé
qu’après réception des résultats, car la responsa-
bilité médicolégale du médecin est engagée.
Cet examen est souvent banalisé parce que les
couples ont vécu maritalement ensemble, ou bien
parce que la patiente prend depuis longtemps une
contraception ou a déjà des enfants.
Il est dommage que seuls les futurs mariés en
bénéficient. Ne faudrait-il pas le transformer en
certificat préconceptionnel pour tout couple qui a un
projet d’enfant ?
Cette consultation prénuptiale permet de faire le
point à un moment où le couple est plus réceptif à sa
santé. Elle mérite une attention toute particulière
pour que les messages de prévention passent bien
auprès du couple.

Le certificat prénuptial
Établi en application de l’article 63 du Code civil, conformément aux dispositions des articles L. 155 et L. 157 du Code de la santé
publique et du décret n° 78 396 du 17 mars 1978.
Je soussigné, docteur en médecine, certifie avoir :
Procédé à un examen clinique de .....................................................................................
Nom.....................................................................................................................................
Prénom................................................................................................................................
Pris connaissance des résultats d’un examen sérologique, datant de moins de trois mois, effectué en vue de détecter la syphilis.
Et, s’il s’agit d’une femme de moins de 50 ans, des résultats :
- des tests sérologiques respectifs de la rubéole et de la toxoplasmose datant de moins de trois mois (ces tests n’ont pas à être
effectués si les résultats des tests antérieurs apportent la preuve d’un état d’immunité) ;
- d’un examen de sang comportant la détermination des groupes sanguins A, B, O et Rhésus et, le cas échéant (notamment
antécédents de transfusion ou de grossesse, même interrompue), la recherche dans le sang d’anticorps irréguliers
antiérythrocytaires RAI.
Dans le cas où le résultat de ce dernier examen ouvre la possibilité d’une incompatibilité fœtomaternelle, l’étude des groupes
sanguins correspond aux anticorps trouvés chez la femme doit être effectuée chez le futur conjoint.
Fait par mes constatations à l’intéressé(e) ; si la future conjointe est de groupe Rhésus négatif, je l’ai informée de la nécessité de
recourir à une prévention d’immunisation Rhésus D par injection d’immunoglobulines anti-D dans les soixante-douze heures qui
suivent chaque accouchement d’un enfant Rhésus positif ou chaque interruption de grossesse.
À..............................le......................................................................................................
(cachet et signature)

Décret no 92-143 du 14 février 1992 relatif aux examens obligatoires prénuptial, pré- et postnatal
Le Premier ministre, sur le rapport du ministre d’État, ministre de l’Économie, des finances et du budget, du ministre des Affaires
sociales et de l’Intégration et du ministre de l’Agriculture et de la Forêt, vu les articles L. 153 et L. 154 du Code de la santé
publique ; vu l’article 63 du Code civil ; vu le Code de la Sécurité sociale, et notamment ses articles L. 331-1, L. 331-2, R. 534-1,
R. 534-2 et R. 534-4 ; vu le décret n° 62-840 du 19 juillet 1962 modifié, relatif à la protection maternelle et infantile ; vu l’avis du
Comité interministériel de coordination en matière de Sécurité sociale du 18 juin 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la
Caisse nationale d’allocations familiales du 8 octobre 1991 ; vu l’avis du conseil d’administration de la Caisse nationale de
l’assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles du 14 octobre 1991 ; vu la demande
d’avis au conseil d’administration de la Caisse nationale de l’assurance maladie des travailleurs salariés en date du 30 août 1991 ;
Le Conseil d’État (section sociale) entendu,
Décrète :
Art. 1er.
Le médecin ne peut délivrer le certificat prénuptial prévu à l’article L.153 du Code de la santé publique qu’au vu du résultat pour
les femmes âgées de moins de cinquante ans :
a) des examens sérologiques de la rubéole et de la toxoplasmose qui sont obligatoirement effectués lors de l’examen prénuptial en
l’absence de documents écrits permettant de considérer l’immunité comme acquise ;
b) du groupe sanguin A, B, O Rhésus standard complété par une recherche d’anticorps irréguliers si le groupe sanguin ouvre une
possibilité d’immunisation et dans les cas où existe un risque d’allo-immunisation par suite d’une transfusion antérieure.

2
 Examen prénuptial - 3-1430

Le médecin communique à la personne examinée ses constatations ainsi que les résultats des examens effectués en application des
alinéas ci-dessus. Dans les cas graves, il doit faire cette communication par écrit. Lorsque les antécédents ou l’examen le
nécessitent, il oriente vers une consultation spécialisée ou un dépistage particulier.
Enfin, le médecin commente la brochure d’information dont le contenu est précisé par arrêté du ministre chargé de la Santé.
Art. 2.
Les examens médicaux obligatoires des femmes enceintes prévus à l’article L.154 du Code de la santé publique sont au nombre de
sept pour une grossesse évoluant jusqu’à son terme.
Le premier examen médical prénatal doit avoir lieu avant la fin du troisième mois de grossesse. Les autres examens doivent avoir
une périodicité mensuelle à partir du premier jour du quatrième mois et jusqu’à l’accouchement.
Art. 3.
Chaque examen doit comporter un examen clinique, une recherche de l’albuminurie et de la glycosurie.
De plus sont effectués :
1. lors du premier examen prénatal :
a) en cas de première grossesse, une détermination des groupes sanguins (A, B, O, phénotypes Rhésus complet et Kell) si la
patiente ne possède pas de carte de groupe sanguin complète (deux déterminations) ;
b) dans tous les cas, les dépistages de la syphilis, de la rubéole et de la toxoplasmose en l’absence de résultats écrits permettant de
considérer l’immunité comme acquise, ainsi que la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les
antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires ;
2. au cours du quatrième examen prénatal (sixième mois de grossesse), un dépistage de l’antigène HBs, une numération
globulaire, et chez les femmes à Rhésus négatif ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion
des anticorps dirigés contre les antigènes A et B; si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont
obligatoires ;
3. au cours du sixième ou du septième examen prénatal (huitième ou neuvième mois de grossesse), une deuxième détermination du
groupe sanguin A, B, O, Rhésus standard si nécessaire ;
4. au cours des sixième et septième examens prénatals (huitième et neuvième mois de grossesse), chez les femmes à Rhésus négatif
ou précédemment transfusées, la recherche d’anticorps irréguliers, à l’exclusion des anticorps dirigés contre les antigènes A et B ;
si la recherche est positive, l’identification et le titrage des anticorps sont obligatoires.
En outre, la sérologie toxoplasmique sera répétée chaque mois à partir du deuxième examen prénatal si l’immunité n’est pas
acquise.
Art. 4.
Un examen médical postnatal doit être obligatoirement effectué dans les huit semaines qui suivent l’accouchement.
Art. 5.
Au premier alinéa de l’article R.534-1 du Code de la Sécurité sociale, les mots : « quinze premières semaines de la grossesse »,
sont remplacés par les mots: « quatorze premières semaines de la grossesse ».
Art. 6.
L’article R.534-2 du Code de la Sécurité sociale est rédigé comme suit :
« Art. R.534-2. - La preuve que les six examens prénatals obligatoires autres que celui mentionné à l’article 534-1 du Code de la
Sécurité sociale ont été passés dans les délais fixés en application de l’article L.154 du Code de la santé publique résulte de la
production à l’organisme ou service dont relève l’allocataire, d’une attestation d’examen mentionnant la date de l’examen. »
Art. 7.
Dans l’article R.534-4 du Code de la sécurité sociale :
« Au premier alinéa, les mots : « article L.159 du Code de la santé publique » et « quinze premières semaines de la grossesse »,
sont remplacés par les mots : « article L.154 du Code de la santé publique» et « quatorze premières semaines de la grossesse » ;
Le deuxième alinéa est complété par la phrase suivante :
« Elle n’est toutefois pas réduite lorsque l’examen n’a pu être passé parce que la naissance survient avant ladite date limite. »
Le cinquième alinéa est abrogé.
Art. 8.
Les articles 2 à 7 du présent décret sont applicables aux examens et déclarations des femmes dont la date présumée de début de
grossesse est postérieure au premier jour du mois civil qui suit la publication dudit décret.
Art. 9.
Les articles 6-1, 6-2, 6-3 et l’article 7 du décret du 19 juillet 1962 modifié susvisé sont abrogés.
Art. 10.
Le ministre d’État, ministre de l’Économie, des Finances et du Budget, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, le ministre des
Affaires sociales et de l’Intégration, le ministre délégué au Budget, le ministre délégué à la Santé, le secrétaire d’État à la Famille,
aux Personnes Âgées et aux Rapatriés sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l’exécution du présent décret, qui sera publié
au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 14 février 1992.
Édith Cresson par le Premier ministre : le ministre des Affaires sociales et de l’Intégration, Jean-Louis Bianco, le ministre d’État,
ministre de l’Économie, des Finances et du Budget, Pierre Bérégovoy, le ministre de l’Agriculture et de la Forêt, Louis Mermaz, le
ministre délégué au Budget, Michel Charasse, le ministre délégué à la Santé, Bruno Durieux, le secrétaire d’État à la Famille, aux
Personnes âgées et aux Rapatriés, Laurent Cathala.

3
3-1430 - Examen prénuptial

Marie-France Le Goaziou : Professeur associé de médecine générale.

Sophie Figon : Attaché d’enseignement.
Université Claude Bernard Lyon 1, 43, boulevard du 11-Novembre, 69622 Villeurbanne, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou et S Figon. Examen prénuptial.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1430, 2003, 4 p

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[1] ANAES. Arrêt de la consommation de tabac. Conférence de consensus, 1999.

[2] Collectifs d’auteurs. Prévention du spina bifida, supplémenter en acide foli-

que dès avant la grossesse. Prescrire 2001 ; 220 : 600-611

4
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Exploration d’un couple
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
consultant pour stérilité
L es causes d’infertilité sont nombreuses, les façons de les prendre en charge également, en sachant qu’elles
intéressent à part égale l’homme et la femme. Si le praticien dispose d’un large éventail de solutions
thérapeutiques, il tentera d’en faire le meilleur usage, sans générer la iatrogénie et en gérant l’impatience des
couples.
© Elsevier, Paris.
■ ■
Quelques définitions à rappeler
■ Un individu fécond est un individu qui a conçu
et dont le contraire est infécond, que ceci soit
volontaire ou involontaire.
■ Un individu fertile est un individu apte à
concevoir et dont le contraire est stérile, ce qui est
toujours involontaire.
Même si les causes de stérilité sont nombreuses,
rarement le fait de la femme ou de l’homme
exclusivement, mais le plus souvent dues à
l’association de causes survenant chez deux
individus peu fertiles, c’est souvent la femme, seule,
qui va consulter.
Le délai séparant la première consultation
d’infertilité et le désir d’avoir un enfant est très
variable : de quelques mois à quelques années. En
fait, il n’existe pas de réelle définition de l’infertilité
devant amener à consulter pour établir un premier
bilan.
■
Quand faut-il parler
de stérilité ?
La stérilité est un fait prouvé et acquis, alors que la
fertilité n’est qu’un état de potentialité. À partir des
définitions de la stérilité, des indices ont été créés
afin d’unifier les langages. Le plus utilisé est la
fécondabilité, qui est la probabilité de concevoir à
chaque cycle menstruel. Deux autres indices sont
proposés :
– le premier est la probabilité de concevoir sur
une période plus longue, comme 1 ou 2 ans ;
– le second est le délai nécessaire à concevoir
(DNC).
© Elsevier, Paris
L’ensemble de ces indices varie d’un couple à
l’autre, et il est ainsi plus facile d’établir une
distribution sur l’ensemble d’une population. En effet,
la fécondabilité n’est pas identique pour tous les
couples. Les plus fertiles tentent de concevoir plus
H Fernandez
vite et le groupe des couples « encore à risque »,
c’est-à-dire n’ayant pas encore conçu, comporte de
plus en plus de couples peu fertiles au fur et à
mesure que le temps passe. Il est donc logique que le
risque de conception diminue mois après mois.
En France, la fécondabilité, qui reste une notion
statistique à l’échelle d’une population, varie autour
d’une moyenne de 25 % par cycle. À partir
d’enquêtes réalisées sur une population générale, on
peut montrer qu’environ 10 % des couples ont une
fécondabilité réduite inférieure à 10 %. Ainsi, après
1 an, la moitié de ces couples n’aura toujours pas
conçu. C’est ainsi que se détermine le groupe de
couples hypofertiles. Mais leur sort n’est pas
désespéré. À la fin de la seconde année, trois sur
quatre de ces couples auront conçu.
Si l’on s’intéresse aux couples encore moins
fertiles, avec une fécondabilité inférieure à 5 %
(représentant 2 % de la population), le taux de
succès après 1 an et 2 ans s’établit respectivement à
un tiers et à la moitié.
On voit donc, à partir de ces exemples, qu’une
absence de conception après 12 mois d’exposition
aux risques de grossesse, ne devrait pas être
considérée, dans un premier temps, comme un
indicateur de stérilité, mais plus comme un
indicateur d’hypofertilité qui peut justifier la mise en
route d’un bilan, mais pas la mise en œuvre
immédiate de traitements médicaux, sauf pathologie
tubaire dûment identifiée.
Après la durée de l’infertilité, l’âge de la femme
reste le deuxième élément essentiel dans l’approche
de l’infertilité. Cependant, mesurer l’effet exact de
l’âge sur la fertilité apparaît difficile en raison du
nombre de facteurs associés qui viennent
compliquer l’interprétation du rôle causal de l’âge
dans la stérilité. La fécondité semble diminuer dès
30 ans, et l’infertilité augmenter au-delà de 35 ans. Il
faudra donc tenir compte de la conjonction de ces
deux facteurs âge/durée d’infertilité pour au moins
déterminer la rapidité du bilan féminin.
1
3-1310
Bilan féminin d’infertilité
‚ Interrogatoire
Il est, à l’évidence, la première étape du bilan
féminin d’infertilité, car il va pouvoir s’enquérir de
l’histoire de la vie génitale et rechercher des
pathologies ayant pu altérer la fonction de
reproduction. Cependant, il aura fallu s’informer de
la profession du couple, car celle-ci peut conditionner
la vie sexuelle en contribuant à la diminution de
l’exposition à la probabilité de grossesse et donc à
augmenter l’hypofécondité. C’est le cas des couples
dont les heures de travail ne concordent pas et/ou
dont les déplacements professionnels sont
fréquents. De la même façon, l’âge du conjoint, la
durée de vie commune, la fréquence des rapports
sexuels et la période du cycle à laquelle ils ont lieu
feront partie, au moment jugé le plus opportun par
le médecin, de l’interrogatoire initial.
‚ Histoire de la vie génitale
Plusieurs questions sont systématiques : l’âge et la
date des premières règles et le déroulement de la
puberté, la régularité des cycles, la longueur des
cycles, l’aspect des règles (existe-t-il des caillots ?). La
recherche d’un antécédent de grossesse permet de
définir la stérilité primaire (jamais de grossesse) et la
stérilité secondaire (antécédent de grossesse et/ou
de fausse couche et/ou d’interruption volontaire de
grossesse [IVG] et/ou de grossesse extra-utérine
[GEU]).
Une contraception a-t-elle déjà été utilisée : orale,
locale ou mécanique par stérilet ? Il est important de
noter si plusieurs contraceptions ont été utilisées et
durant combien de temps. Il est en effet connu que
la pose d’un dispositif intra-utérin chez une nulligeste
augmente la probabilité de séquelles infectieuses.
L’interrogatoire va rechercher la notion d’algies
pelviennes au moment des règles en précisant si
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité
elles débutent avant, pendant ou après les règles, en
cherchant à quantifier ces douleurs dans leur
intensité, en précisant les thérapeutiques qui les
contrôlent.
L’interrogatoire va ensuite rechercher les
antécédents obstétricaux. En cas de grossesse, il faut
préciser les modalités de l’accouchement (voie
naturelle ou césarienne), les complications possibles
du postpartum immédiat (hémorragie de la
délivrance, endométrite du postpartum) et le devenir
des enfants (état, séquelle, maladie génétique). En
cas d’antécédent d’IVG, il faut préciser le terme
auquel elle a été pratiquée, la méthode (aspiration
ou médicale) et les complications éventuelles, en
particulier infectieuses. En cas d’antécédent de fausse
couche, il faut préciser le nombre, l’écart séparant
plusieurs fausses couches, le mode d’expulsion
(naturel, aspiration ou curetage).
Pour les GEU, il faut préciser les modalités du
traitement (laparotomie, cœlioscopie avec dans les
deux cas, traitement conservateur ou salpingec-
tomie, ou traitement médical par du méthotrexate).
Quelle que soit la preuve témoignant de la
fécondabilité d’une femme (grossesse, IVG, fausse
couche, GEU), il faut préciser si la grossesse a été
obtenue avec le même partenaire que celui impliqué
à la consultation de stérilité, ou avec un partenaire
différent. Si c’est avec le même partenaire, il faudra
préciser au bout de quel délai avait été obtenue cette
grossesse, ou si des traitements avaient été
nécessaires pour obtenir cette grossesse.
Antécédents infectieux à rechercher
Les sérologies de rubéole, de toxoplasmose,
d’hépatite B seront demandées. En cas d’absence
d’atteinte rubéolique et d’une sérologie négative de
l’hépatite B, une vaccination sera conseillée en
même temps que le bilan d’infertilité sera pratiqué.
Une sérologie du virus de l’immunodéficience
humaine et de l’hépatite C est fréquemment
demandée, surtout si une exploration chirurgicale
est proposée ou une méthode de procréation
médicalement assistée envisagée.
La recherche d’antécédent de maladie
sexuellement transmissible fait partie de tout
interrogatoire. Un antécédent de salpingite aiguë
n’est retrouvé que dans 20 à 30 % des cas de stérilité
tubaire. Chez deux tiers des patientes, on ne retrouve
aucun antécédent d’infection pelvienne ou tout au
plus une histoire de douleurs pelviennes frustres et
anciennes qui n’ont jamais conduit au diagnostic de
salpingite. L’infection à Chlamydia trachomatis
représentant plus de 50 % des causes d’altérations
tubaires, il est légitime de demander une sérologie à
Chlamydia ayant pour seul but de retrouver un
contage antérieur. Il est admis qu’une sérologie est
positive en immunoglobulines G (IgG) au-delà de
1/64e. En aucun cas le taux de positivité de la
sérologie ne permettra de dater l’infection pelvienne.
L’interrogatoire peut cependant retrouver la notion
de Chlamydia trachomatis dans le col, dans l’urètre ou
chez les partenaires, tout comme la notion
d’antécédent d’infection à Neisseria gonorrhoeae dont
la fréquence diminue ou d’infection à Mycoplasma
hominis dont la pathogénie semble supérieure à
Ureaplasma urealyticum.
Antécédents chirurgicaux à rechercher
¶ Antécédent de plastie tubaire
Il est important de demander et de retrouver le
compte rendu opératoire de manière à préciser s’il
s’agissait d’une adhésiolyse et si les adhérences
étaient fines ou épaisses, s’il s’agissait d’une
fimbrioplastie (reconstitution du pavillon de la
trompe) ou d’une néosalpingostomie (création d’un
nouveau pavillon à partir d’une trompe dont
l’extrémité était bouchée). On recherchera
également la notion d’anastomose tubaire, soit
après reperméabilisation d’une trompe préala-
blement stérilisée, soit après pathologie tubaire.
L’existence d’une endométriose péritonéale est à
rechercher et, en cas d’antécédent de cœlioscopie, le
score AFS (American Fertility Society) doit être
reconstitué afin de pouvoir classer l’endométriose
dans les stades I, II, III ou IV. Cette classification est
réalisée par le chirurgien, au décours du traitement,
en fonction de l’étendue de la localisation de
l’endométriose.
La chirurgie tubaire peut également concerner un
antécédent de GEU avec traitement conservateur ou
quelle que soit l’indication, un antécédent de
salpingectomie, voire un traitement médical par le
méthotrexate.
¶ Antécédent de kyste de l’ovaire
Il est important de connaître la technique
opératoire (laparotomie ou cœlioscopie, cette
dernière étant considérée comme moins
adhésiogène) et l’étiologie du kyste de l’ovaire
(séreux, mucineux, dermoïde, endométriosique).
¶ Antécédent d’appendicectomie
Il faut rechercher l’âge auquel a été pratiquée
cette intervention car, en cas d’appendicite chez une
femme ayant déjà des rapports sexuels, il faut
toujours s’interroger si une salpingite n’a pas été
ignorée. L’association d’une appendicite avec une
pelvipéritonite est un événement souvent péjoratif
pour le risque d’adhérences pelviennes.
L’interrogatoire doit rechercher l’existence de
maladie endocrinienne, et en particulier de diabète,
de tumeur hypophysaire, de trouble thyroïdien
(maladie de Basedow, hypothyroïdie, thyroïdite
d’Hashimoto), de prise de médicaments comme les
antidépresseurs qui peuvent modifier l’ovulation, de
prise de toxiques (morphine, héroïne, cocaïne ou
dérivés) qui peut être responsable d’aménorrhée, et
bien évidemment de prise de Distilbènet chez la
mère de la patiente pour celles nées entre 1955 et
1977.
L’interrogatoire doit également rechercher une
anorexie mentale, une pratique sportive de
compétition, qui peuvent également être
responsables de troubles de l’ovulation. Enfin, et plus
exceptionnellement, l’histoire clinique peut retrouver
la notion d’un antécédent carcinologique avec
radiothérapie ou chimiothérapie ayant pu altérer la
fonction ovarienne.
‚ Examen clinique
Le poids est le premier élément relevé : un poids
trop faible (moins de 45 kg), ou une obésité (plus
de 85 kg) sont responsables de troubles de
l’ovulation. L’analyse de la morphologie apprécie la
2
répartition des graisses, la pilosité et la présence
d’acné pouvant évoquer un dérèglement hormonal
type hirsutisme.
L’examen des seins est systématique, à la
recherche d’une galactorrhée pouvant témoigner
d’une hypersécrétion de prolactine.
La palpation de la thyroïde peut retrouver une
augmentation de son volume.
L’examen gynécologique débute par l’inspection
de la vulve et de l’hymen, à la recherche d’une
malformation congénitale du vagin, essentiellement
en cas d’aménorrhée primaire. L’examen au
spéculum permet d’examiner les parois du vagin à la
recherche d’une cloison et d’examiner le col utérin et
parfois de découvrir deux cols évoquant une
malformation utérine. Dans ce cas, une échographie
rénale doit rechercher une malformation associée.
Le col peut être agglutiné ou sténosé suite à un
traumatisme type électrocoagulation, voire à une
chirurgie du col pour lésions précancéreuses type
conisation. Dans ce cas, il est important de connaître
la technique opératoire, à savoir exérèse à l’anse,
conisation au laser ou conisation au bistouri à lame
froide associée à une réparation ayant fait pratiquer
des points de Sturmdoff qui augmentent le risque
d’hyposécrétion de glaire cervicale. L’examen
clinique pratiqué en milieu de cycle permet
d’examiner la glaire cervicale qui est un témoin
indirect, mais de qualité, de l’ovulation. On peut, lors
de cet examen clinique, tester la perméabilité
cervicale à l’aide d’un cathéter d’insémination ou
d’une bougie en gomme. L’examen clinique permet
de pratiquer, de manière systématique, des frottis
cervicovaginaux, voire, dans le même temps, de
faire une recherche d’infection pelvienne par la
pratique de prélèvements bactériologiques à la
recherche de Chlamydia trachomatis ou de
mycoplasme au niveau de l’endocol et de l’urètre.
Le toucher vaginal permettra enfin de palper
l’utérus à la recherche de modifications évoquant
des fibromes, de rechercher une masse annexielle et
de rechercher l’existence d’une douleur provoquée.
‚ Examens complémentaires
Ils ont pour but de faire le diagnostic du type de
stérilité. Ils seront présentés du plus simple au plus
compliqué, certains étant systématiques, d’autres
indiqués en fonction d’une situation spécifique
amenée par le résultat des premiers examens.
Courbe de température
C’est un examen facile et indispensable dont la
réalisation impose de prendre la température rectale
tous les matins, au réveil, avant le lever. La
température est ensuite reportée sur un graphique
préétabli où tous les événements survenus au cours
du cycle (saignement, maladie) ou oubli de la prise,
seront reportés. Le principe de la courbe de
température est basé sur l’augmentation thermique
due à la sécrétion de progestérone par le corps jaune
postovulatoire. La progestérone ainsi sécrétée à
partir de l’ovulation maintiendra la température à ce
niveau pour former un plateau thermique qui dure
12 à 14 jours en l’absence de grossesse. La détection
de l’ovulation n’est possible que a posteriori, car
l’ovulation se produit au point le plus bas (nadir),

habituellement la veille de la montée thermique.
Ainsi, la courbe thermique confirme l’existence d’une
ovulation, fixe la date de réalisation de certains
examens, détermine grossièrement la période fertile
et peut diagnostiquer une grossesse lorsque le
plateau thermique se prolonge au-delà du
quinzième jour. Habituellement deux, voire trois
cycles au maximum sont indispensables.
Test postcoïtal ou test de Huhner
Il consiste à étudier la relation entre les
spermatozoïdes et la glaire cervicale, en appréciant
la qualité de la glaire et le nombre de spermato-
zoïdes par champ microscopique. Le test de Huhner
doit être programmé en fonction du cycle dans la
période préovulatoire. Pour faire un test dans de
bonnes conditions, il faut avoir un rapport sexuel 3 à
5 heures avant le test afin d’apprécier la mobilité des
spermatozoïdes, ou avoir un rapport sexuel 12 à
18 heures avant le test pour apprécier la mobilité et
la survie des spermatozoïdes. Il est préférable de
faire précéder ce test d’une abstinence de 3 jours et
de ne pas faire de toilette vaginale après le rapport
sexuel. La glaire est prélevée à l’aide d’une pipette
Pasteur à l’orifice du col. Elle est déposée sur une
lame et examinée au microscope à grossissement
200. Le test est considéré comme positif lorsqu’il
existe au moins cinq spermatozoïdes mobiles par
champ microscopique. Parallèlement, la glaire est
examinée pour apprécier sa filance entre les deux
branches d’une pince (normale 8 à 10 cm avant de
se rompre), son abondance et sa clarté. En se
déposant sur une lame, elle se cristallise et prend un
aspect classique de « feuille de fougère ». L’ouverture
du col, l’abondance de la glaire, la filance, la
cristallisation sont cotées de 1 à 3 pour donner le
score d’Insler qui doit être au moins égal à 8 pour
être satisfaisant. En cas de test de Huhner négatif par
manque de glaire, il faut le refaire après un
traitement augmentant la sécrétion de glaire. Pour ce
faire, on peut utiliser soit des pilules séquentielles,
soit des œstrogènes seuls à partir du huitième jour,
soit utiliser une stimulation par l’hormone
ménopausique gonadotrophine (hMG). L’optimali-
sation de la glaire a ainsi un double intérêt,
interpréter la pénétration dans la glaire des
spermatozoïdes et prévoir l’action sur le col de
certains traitements. En cas de test de Huhner négatif
malgré l’optimalisation de la glaire et un
spermogramme normal, on peut être amené à
demander un test de pénétration croisée afin de
déterminer la part de responsabilité entre l’homme
et la femme.
Test de pénétration croisée
Il est réalisé au laboratoire dans les indications
préalablement vues. Il ne sera en aucune façon
réalisé systématiquement. Le sperme est recueilli par
masturbation et la glaire prélevée juste avant
l’ovulation. La glaire de la patiente est mise en
présence de spermatozoïdes du partenaire et de
spermatozoïdes témoins, tandis que les
spermatozoïdes du partenaire sont étudiés dans une
glaire témoin. En cas de test de pénétration croisée
négatif, il existe une confirmation d’une
incompatibilité glaire/sperme pouvant indiquer la
pratique d’inséminations intra-utérines ou pouvant
indiquer de rechercher l’existence d’anticorps
antispermatozoïdes, d’autant plus si le spermo-
gramme a retrouvé une agglutination des
spermatozoïdes.
Dosages hormonaux
Ils ont pour but d’explorer la fonction hormonale
de la femme d’autant plus si les cycles sont
irréguliers, voire absents, et si la courbe de
température est jugée anormale. Ils sont
actuellement tous pratiqués sur des prélèvements
sanguins et non plus urinaires.
Le dosage de la FSH (follicle stimulating hormone)
plasmatique permet de déterminer si une
aménorrhée ou un trouble de l’ovulation sont dus à
un « épuisement » ovarien type ménopause précoce
(FSH élevée au moins supérieure à 20 mUI/mL) ou
une atteinte hypophysaire (FSH basse).
Le dosage de la LH (luteinizing hormone), s’il est
élevé, évoque une maladie des ovaires
polykystiques avec rareté ou absence d’ovulation,
source de spanioménorrhée ou d’aménorrhée.
Le dosage de la prolactine est systématique, à la
recherche d’une hypersécrétion pouvant témoigner
d’un adénome à prolactine. En cas de taux élevé,
une imagerie par résonance magnétique ou un
scanner de la selle turcique sont réalisés.
Le dosage des œstrogènes, et en particulier de
l’œstradiol (E2), témoigne de la qualité de la sécrétion
ovarienne.
Le dosage de la progestérone en deuxième partie
de cycle témoigne de la sécrétion et de la
fonctionnalité du corps jaune. La variabilité de sa
sécrétion peut imposer un prélèvement poolé
comportant trois prélèvements consécutifs réunis
dans un même tube.
Le dosage des androgènes : chez les femmes, ils
sont sécrétés par l’ovaire et la surrénale. Il est
habituel de doser essentiellement la testostérone et,
en cas d’anomalie, on demandera un dosage
d’androstènedione, de la delta-4-androstènedione et
du sulfate de déshydroandrostènedione.
Les dosages thyroïdiens de la TSH (thyroid
stimulating hormone) et de T3-T4 peuvent être
proposés en cas de normalité des dosages
hypothalomohypophysaires et ovariens, associée à
un trouble de l’ovulation.
Il est évident que pour optimiser l’interprétation
des dosages hormonaux, il faudra les pratiquer en
fonction de l’information désirée à un moment
spécifique du cycle. Idéalement, le dosage de FSH, de
LH et de l’œstradiol est fait le troisième ou le
quatrième jour du cycle, dans un laboratoire qui doit
être considéré comme référence. En cas de
monitorage de l’ovulation, un dosage de LH et
d’œstradiol sera réalisé vers le treizième ou
quatorzième jour du cycle, ou en fonction de l’aspect
échographique du follicule. Le dosage de la
progestérone sera pratiqué habituellement entre le
vingt et unième et le vingt-deuxième jour du cycle.
Échographie
C’est un examen simple, indolore, que l’on peut
facilement répéter et qui permet d’étudier l’utérus et
3
Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310
les annexes. L’échographie associe un temps
abdominal, où il est nécessaire d’avoir la vessie
pleine afin de rendre accessibles les organes
génitaux aux ultrasons, en les dégageant de leur
situation en arrière des os du bassin, complété par
un temps vaginal, après évacuation vésicale.
L’échographie permet de préciser la taille, la forme,
l’épaisseur de l’utérus ainsi que l’épaisseur de
l’endomètre tapissant la cavité utérine, en précisant
à chaque fois si cette épaisseur concerne une ou
deux faces.
L’échographie permet ainsi de diagnostiquer les
fibromes utérins en localisant leur situation, de
rechercher les kystes ovariens et de participer au
diagnostic d’ovaire micropolykystique où l’on
découvre en périphérie d’un ovaire augmenté de
volume, au moins six à huit follicules mesurant
6 mm. L’échographie est par ailleurs indispensable
dans la surveillance des cycles de stimulation, en
mesurant régulièrement la taille et le nombre des
follicules ovariens. L’échographie est également
couplée à l’étude doppler sur les vaisseaux
utéro-ovariens. Cependant, son rôle exact,
diagnostique et thérapeutique, reste encore à
préciser. L’échographie peut également être
complétée par l’injection de produit de contraste
intra-utérin qui a pour but de mieux préciser des
structures intracavitaires (polype, fibrome), ainsi que
la perméabilité tubaire. Cet examen échographique
reste cependant encore peu utilisé en routine.
Hystérosalpingographie
Cet examen est indispensable à tout bilan de
stérilité. Elle se pratique en première partie de cycle,
en l’absence d’infection du col et en l’absence de
saignement. Cinq clichés radiologiques sont
habituellement nécessaires. L’observation de la
cavité utérine permet de diagnostiquer une
malformation utérine, une pathologie de la cavité
utérine (synéchie, polype, fibrome), une obturation
tubaire soit cornuale, soit distale et, dans ce cas, il
faudra préciser la qualité de la muqueuse en
recherchant l’existence de plis. Une endométriose ou
une adénomyose peuvent être évoquées par
l’existence d’images d’addition classiquement en
« boule de gui ». Lorsque l’hystérographie montre
une obturation à la corne, il est légitime de proposer
une hystérographie sélective qui a pour but de
mettre un cathéter intra-utérin préformé qui va se
mettre au niveau de l’ostium tubaire et permettre de
faire une injection dirigée et de retrouver une
perméabilité tubaire distale dans 70 % des cas.
Hystéroscopie
C’est l’exploration endoscopique de la cavité
utérine par une fibre optique introduite par l’orifice
cervical. Elle se pratique en première partie de cycle,
en l’absence d’infection cervicale. Elle ne nécessite
aucune anesthésie et est pratiquée en consultation
au cabinet du médecin. La distension de la cavité
utérine est réalisée par l’insufflation de gaz
carbonique. L’hystéroscopie permet d’explorer les
glandes du col utérin et le trajet du col, pouvant
guider ultérieurement une insémination. Une
hystérométrie est pratiquée dans le même temps
opératoire.
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité
Elle permet d’examiner la muqueuse utérine et de
pratiquer des biopsies en cas d’hyperplasie, de
polype ou d’aspect de congestion faisant évoquer
une infection.
L’hystéroscopie permet d’examiner les orifices
tubaires au niveau de la jonction entre la cavité
utérine et la portion interstitielle de la trompe. Le
passage du CO2 dans la cavité abdominale peut être
à l’origine de douleurs abdominales, voire de
scapulalgies par irritation diaphragmatique.
L’hystéroscopie précise également les images
intracavitaires évoquées à l’hystérographie et/ou à
l’échographie. Dans le même temps, elle peut traiter
une synéchie de petit volume qui cède par pression
de l’extrémité biseautée de l’hystéroscope.
L’hystéroscopie doit enfin précéder, de manière
systématique, toute procréation médicalement
assistée. L’hystéroscopie est au mieux réalisée entre
le dixième et le quatorzième jour du cycle.
Cœlioscopie
Elle représente l’examen clé du bilan
anatomique pelvien. Cette intervention, souvent
nécessaire, soit en raison de la découverte d’une
anomalie sur l’hystérographie, soit, au contraire, en
raison de la négativité du bilan anatomique de
stérilité, n’est cependant pas dénuée de risques. En
effet, un accident sur 1 000 cœlioscopies peut se
produire, pouvant nécessiter une laparotomie. La
cœlioscopie permet d’examiner l’utérus, son
volume, sa taille et sa couleur, d’examiner les
ovaires en précisant leur situation, leur forme,
l’existence de kyste(s) ou d’adhérences. Elle permet
d’observer les trompes en distinguant celle qui
présente une obturation (hydrosalpinx) ou une
distension avec sténose proximale prépavillonaire
(phimosis), l’aspect de la paroi tubaire, souple ou
épais, libre ou englobé dans des adhérences, et
d’explorer le péritoine et la cavité abdominale. Lors
de la cœlioscopie, on pratique une injection par le
col de bleu de méthylène pour visualiser le passage
du colorant à travers les trompes. Ceci permet de
localiser le niveau d’une éventuelle obturation :
proximale à la corne, médioampullaire ou distale.
Dans le même temps que la cœlioscopie, on peut
pratiquer une salpingoscopie. Elle se réalise en
introduisant un tube optique par le pavillon et en
explorant de proche en proche l’ensemble de la
muqueuse.
Si la cœlioscopie permet de faire le diagnostic des
stérilités mécaniques, elle permet de pratiquer dans
le même temps un geste thérapeutique. On peut
ainsi enlever les adhérences (adhésiolyse), traiter un
kyste de l’ovaire soit par kystectomie intrapérito-
néale, soit par kystectomie transpariétale, pratiquer
une plastie tubaire après ouverture de l’extrémité
distale de la trompe au laser, au bistouri bipolaire ou
au ciseau à lame froide. Elle permet de détruire les
lésions d’endométriose grâce au laser ou à la
coagulation bipolaire.
‚ Autres explorations du couple infertile
Caryotype
Il est réalisé en cas de fausses couches à
répétition, d’anomalies à l’origine d’une aménorrhée
primaire et en cas d’indication de don de gamètes
ou d’insémination intracytoplasmique du sperme. Le
caryotype se pratique à partir d’une simple prise de
sang. Le résultat est obtenu en 8 ou 15 jours. Il faut
noter une incidence d’anomalies chromosomiques
tout venant proche de 4 %. En cas de fausses
couches à répétition, outre les bilans morpholo-
giques déjà cités, il faudra rechercher des
pathologies auto-immunes avec dosages des
facteurs antinucléaires, des anticorps anticardioli-
pines, la recherche d’un anticoagulant circulant. La
présence de ces anticorps est de cause inconnue.
Biopsie de l’endomètre
Elle a pour but de juger la qualité de l’ovulation en
appréciant le développement de l’endomètre lié à
l’imprégnation œstroprogestative. Elle se pratique à
l’aide d’une pipette souple ou d’une canule rigide,
suivant le même principe que l’hystérométrie.
Habituellement, la biopsie d’endomètre est
pratiquée entre le vingtième et le vingt-deuxième
jour du cycle. Son intérêt reste toujours très
controversé pour déterminer la qualité de la fenêtre
d’implantation.
■
Bilan masculin d’infertilité
‚ Examen de l’homme
Interrogatoire
¶ Profession
Elle conditionne la vie sexuelle du couple en
contribuant à l’hypofécondité. C’est le cas pour les
hommes fréquemment en déplacement (exemple :
cadre, chauffeur, travailleur sur pétroliers...).
D’autres métiers peuvent orienter vers une
étiologie de l’infertilité et en particulier les
professions qui sont soumises à une élévation
thermique du scrotum comme les boulangers, les
chauffeurs routiers, ou les agriculteurs soumis au
contact de produits insecticides.
¶ Antécédents infectieux
L’infection peut être d’origine bactérienne et être
responsable de prostatite (inflammation de la
prostate, aiguë ou chronique), d’urétrite
(inflammation de l’urètre). Elle est en rapport avec
des germes sexuellement transmissibles :
gonocoque, Chlamydia trachomatis, mycoplasmes
(Ureaplasma urealyticum ou Mycoplasma hominis).
La tuberculose et la syphilis sont devenues plus
rares.
¶ Antécédents médicaux
Endocriniens : recherche d’un diabète, d’une
pathologie thyroïdienne, d’une gynécomastie
(développement des seins), ou d’une maladie des
surrénales avec hypersécrétion de cortisol.
Néphrologiques : recherche d’une insuffisance
rénale, a fortiori si le patient est en hémodialyse.
Pneumologiques : recherche d’une bronchite
chronique qui, associée à une sinusite chronique et à
l’inversion des organes dans le sens gauche-droite
(situs inversus), représente le syndrome de
4
Kartagener. Dans ce cas, il existe une fréquente
association avec une altération de la mobilité des
spermatozoïdes.
¶ Antécédents chirurgicaux et traumatiques
Il s’agit surtout des interventions sur l’appareil
génital et le petit bassin.
Cryptorchidie testiculaire uni- ou bilatérale
(testicule non descendu dans les bourses). Il faut
préciser l’âge de l’opération ou à quel âge les
testicules sont descendus spontanément.
Cure de hernie inguinale avec le risque de lésion
du canal déférent.
Hypospadias (malformation de l’ouverture de
l’urètre sur la verge).
Chirurgie du col vésical pouvant être responsable
d’éjaculation rétrograde.
Chirurgie du testicule secondaire à une torsion
aiguë du testicule ou à un traumatisme direct. Ce
type de pathologie est une urgence chirurgicale
devant être opérée dans les 4 à 6 heures suivant le
début des symptômes.
Troubles acquis de l’érection ou de l’éjaculation
d’origine neurologique liés aux paraplégies
secondaires aux accidents de la voie publique, ou
aux séquelles chirurgicales des curages
ganglionnaires pour cancer du testicule, ou à la
chirurgie du rectum ou de la prostate.
¶ Recherche d’une maladie cancéreuse
Une radiothérapie à partir de 6 à 10 grays sur le
testicule est responsable d’une azoospermie
définitive (disparition des spermatozoïdes).
La chimiothérapie, et en particulier les agents
alkylants (cyclophosphamide), ou la procarbazine,
utilisée dans le traitement de la maladie de Hodgkin,
sont responsables d’azoospermie définitive.
Dans tous les cas où l’homme est exposé à ces
traitements, un recueil de sperme avant traitement
en vue d’une congélation est nécessaire.
¶ Vie sexuelle
Il est essentiel de rechercher l’absence d’érection,
un trouble de l’éjaculation, la pauvreté des rapports,
la notion de rapports douloureux.
Examen clinique
Il faut noter la taille et le poids. L’obésité est
souvent associée à une hypofécondité.
L’examen debout recherche la présence d’une
varicocèle, varice de la veine spermatique, plus
fréquente à gauche : il s’agit d’une dilatation
veineuse au-dessus du testicule et en dehors du
cordon.
L’examen du sujet allongé fait disparaître le
varicocèle. Il faut palper les testicules en précisant :
leur position, leur volume, leur consistance. On
recherche une hydrocèle qui est un épanchement
liquidien autour du testicule. On palpe l’épididyme à
la recherche d’un noyau induré. Le canal déférent est
palpé dans le cordon.
La taille de la verge et la position du méat urétral
(hypospadias) sont recherchés. L’aspect général du
scrotum est noté.
Les orifices herniaires sont examinés à la
recherche d’une hernie inguinale.

L’examen général recherche une gynécomastie,
des troubles de l’olfaction (disparition de l’odorat)
pouvant traduire une anomalie hypothalamohypo-
physaire, des troubles thyroïdiens (hyper- ou
hypothyroïdie).
La pilosité (visage, pubis, aisselles), l’aspect de la
peau, la tonalité de la voix, la répartition des masses
musculaires sont notés.
Examens complémentaires
¶ Spermogramme
Le mode de recueil : le sperme doit être recueilli
après une durée d’abstinence ni trop longue (risque
d’abaisser la mobilité), ni trop courte (risque de
réduire le volume et la concentration en
spermatozoïdes de l’éjaculat). Idéalement, le délai
d’abstinence est de 3 à 5 jours.
Le recueil se fait par masturbation au laboratoire
de manière à obtenir l’éjaculat complet.
Avant le recueil, une toilette locale est
recommandée, et l’éjaculat est émis dans un
réceptacle stérile.
Les constantes du spermogramme sont très
variables, et en cas d’anomalie, d’autres
spermogrammes sont nécessaires pour les
confirmer. Un recueil fractionné est parfois réalisé
afin d’analyser plus précisément la première partie
de l’éjaculat, plus riche en spermatozoïdes.
Le volume : c’est le reflet de la sécrétion de la
prostate et des vésicules séminales. Le volume
normal est de 4 ± 2 mL. Chez l’homme fécond, le
volume augmente de 0,3 mL par jour d’abstinence,
avec un plateau au cinquième jour.
On définit :
– l’aspermie : 0 à 0,5 mL ;
– l’hypospermie : 0,5 à 2 mL ;
– l’hyperspermie : plus de 6 mL.
En l’absence d’émission de sperme (moins de 2 %
des cas), il faut rechercher :
■ une éjaculation rétrograde : il faut faire uriner
le patient après l’orgasme et rechercher les
spermatozoïdes dans l’examen direct des urines ou
après centrifugation ;
■ les causes mécaniques :
– congénitale : maladie du col de la vessie ;
– acquise : après chirurgie de la prostate ou du
col de la vessie ;
■ les causes neurologiques :
– postchirurgicale ;
– post-traumatisme médullaire ;
■ les causes médicamenteuses :
– neuroleptiques ;
– antihypertenseurs centraux (exemple
Catapressant) ;
■ un diabète ;
■ une anéjaculation :
– d’origine nerveuse (traumatisme médullaire) ;
– d’origine psychique (les plus fréquentes).
Les caractéristiques physiques et chimiques du
sperme sont :
– la viscosité : le sperme est visqueux à l’émission
et il se liquéfie normalement en 30 minutes à
température ambiante. L’hypo- ou l’hyperviscosité
peut entraîner une hypofertilité ;
– la couleur : le sperme est blanchâtre et opaque.
Trop clair, il peut évoquer une diminution du
nombre de spermatozoïdes ; jaunâtre, il évoque une
infection ; hémorragique, il évoque une
hémospermie ;
– le pH : il est à l’émission alcalin, entre 7, 6
et 7, 9.
La concentration en spermatozoïdes est évaluée
par millilitres d’éjaculat, elle est normalement
comprise entre 25 et 250 M.
En dessous, on définit l’azoospermie (absence de
sperme) et l’oligospermie qui se répartit en très
sévère (moins de 5 M/mL), sévère (entre 5 et
10 M/mL) et modérée (entre 10 et 25 M/mL).
Au-dessus de 250 M/mL, on définit la
polyzoospermie.
La numération des cellules rondes : au-delà de
10 % du nombre des spermatozoïdes, il faut
suspecter une infection. Les cellules rondes sont
constituées de spermatogonies et de polynucléaires.
La mobilité s’étudie par l’examen direct après la
liquéfaction spontanée.
Elle se lit après 30 minutes ou 1 heure, et à la
quatrième heure. Les résultats s’expriment en
pourcentage de spermatozoïdes mobiles.
La mobilité normale à la première heure est
comprise entre 40 et 60 %.
La motilité caractérise la qualité de la mobilité. Elle
permet de définir si le spermatozoïde a une mobilité
normale, diminuée ou s’il est fléchant.
La vitalité caractérise le nombre des spermato-
zoïdes vivants, quelle que soit la mobilité. La
normale est proche de 80 %.
L’examen direct permet d’observer la présence
d’autoagglutinats. Ils traduisent l’agglutination de
spermatozoïdes entre eux, quelle que soit la zone de
contact.
Leur présence doit faire rechercher des
autoanticorps antispermatozoïdes dans le sang et
dans le sperme. Il faut coupler cette découverte à un
test de Huhner et à un test de pénétration in vitro.
¶ Spermocytogramme
C’est l’étude de la morphologie des
spermatozoïdes.
On définit un sperme normal lorsque le nombre
de spermatozoïdes normaux est situé entre 40 % et
60 %.
Au-dessous de ce chiffre, on définit la
tératospermie.
Les anomalies sont classées en atypie de la tête,
de la pièce intermédiaire ou du flagelle.
¶ Spermoculture
Elle est réalisée immédiatement après le recueil
stérile du sperme. Elle est soit systématique, avant
d’entreprendre une procréation médicalement
assistée, soit indiquée en fonction de l’observation
du spermogramme et du spermocytogramme.
5
Exploration d’un couple consultant pour stérilité - 3-1310
En cas de spermoculture positive, les germes
retrouvés sont soumis à un antibiogramme pour
déterminer l’antibiotique efficace contre le germe
retrouvé. Le temps moyen de traitement est de
10 jours.
En cas de récidive d’infection du sperme, il faut
rechercher une infection chronique, surtout au
niveau de la prostate (prostatite).
¶ Examens chimiques
La biochimie du sperme permet de doser des
marqueurs témoins de la fonction des organes qui
participent à l’élaboration de l’éjaculat.
– Le fructose traduit la qualité de sécrétion des
vésicules séminales.
– Le citrate et/ou les phosphatases acides
mesurent la sécrétion de la prostate.
– La carnitine libre ou l’alphaglucosidase détecte
le fonctionnement de l’épididyme.
– La transferrine reflète l’activité des cellules de
Sertoli.
Les chiffres normaux de ces constituants
biochimiques sont compris dans une zone très large
et dépendent du laboratoire. La détermination de
ces dosages est utile en cas d’azoospermie ou
d’oligozoospermie très sévère, afin de rechercher le
niveau de l’occlusion le long du tractus génital.
¶ Dosages hormonaux
Leur apport diagnostique est faible car ils ne
reflètent que très mal la situation hormonale
intratesticulaire. En effet, les régulations
intragonadiques (dans le testicule) semblent
prévalantes sur les mécanismes régulateurs centraux
et périphériques.
La FSH : son taux de base normal est situé entre
3 et 10 UI/L.
La FSH agit essentiellement sur la cellule de
Sertoli.
Le taux de FSH est corrélé à l’état fonctionnel de la
spermatogenèse ; en cas d’atrophie de la lignée
germinale avec disparition du stade spermatide, la
FSH augmente, par défaut du rétrocontrôle négatif
réalisé par l’inhibine.
L’élévation pathologique du taux de FSH est
toujours péjorative pour le pronostic de la fertilité.
L’interprétation du dosage doit tenir compte du
mode de sécrétion pulsatile de la FSH.
La LH : son taux de base est situé entre 4 et
15 UI/L.
La LH agit au niveau de la cellule de Leydig qui
seule possède des récepteurs spécifiques de cette
hormone.
Son dosage est couplé à celui de la FSH, et les
informations apportées sont similaires à celles de la
FSH.
La prolactine : son taux habituel est situé entre
3 et 15 ng/mL.
La prolactine influence la fonction testiculaire par
son action directe sur la cellule de Leydig, en
augmentant la réponse leydigienne à la stimulation
par la LH.
Une hyperprolactinémie peut révéler un
adénome hypophysaire et être responsable de
troubles sexuels.
3-1310 - Exploration d’un couple consultant pour stérilité

En cas d’hyperprolactinémie modérée
fonctionnelle, l’interprétation pathologique est
difficile.
L’inhibine B : c’est une hormone protéique
sécrétée par la cellule de Sertoli. Elle est émise dans
la tête de l’épididyme par le flux du Rete testis qui est
la confluence des tubes séminifères constituant la
masse du testicule. L’inhibine est ensuite résorbée au
niveau de la tête de l’épididyme où elle passe dans le
plasma.
La testostérone : sa sécrétion est circadienne,
avec un taux minimal vers 19 heures et un plateau
maximal entre 7 et 10 heures le matin. La normale
est située entre 4 et 12 ng/mL.
spermatozoïdes à migrer dans certains milieux (B2,
Percoll, Ficoll...).
L’étude du mouvement : l’observation en
microcinéma des spermatozoïdes étudie la vitesse
de progression linéaire et l’ampleur des
mouvements de la tête des spermatozoïdes.
Les anomalies morphologiques des spermato-
zoïdes sont précisées par la microscopie électronique
et par des techniques de coloration (Talbot, bleu
d’aniline).
¶ Examens échographiques
L’échographie scrotale va permettre de visualiser
la masse testiculaire, d’en situer la position et d’en
varicocèle qui a pu être évoquée cliniquement ou
qui n’est peut-être que de découverte
échographique.
L’échographie endorectale est plus indiquée
pour visualiser la prostate et les vésicules séminales
dans le cadre d’une recherche d’infection génitale.
Elle peut également être indiquée en cas de
spermoculture régulièrement positive, à la recherche
d’un foyer infectieux chronique.
■
Conclusion

Au décours de l’exploration d’un couple infertile, il

mesurer le volume. Elle permet d’identifier sera possible de déterminer éventuellement une
¶ Autres tests l’épididyme et, à l’aide de l’examen doppler, de cause, dont il faudra tenir compte pour appliquer au
Les tests de migration étudient l’aptitude des mettre en évidence un reflux témoin d’une mieux une bonne stratégie thérapeutique.

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Hervé Fernandez. Exploration d’un couple consultant pour stérilité.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1310, 1999, 6 p

Références

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6
3-1320
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Fausses couches à répétition
L e terme fausses couches est préféré, car moins angoissant, au terme avortements spontanés à répétition. Il faut
savoir les définir, pour mieux les comprendre et mieux les prendre en charge, à défaut de pouvoir trouver un
traitement idéal.
Ce terme se définit par l’expulsion d’un embryon ou d’un fœtus, avant un âge gestationnel approximatif de 20
semaines, et ayant un poids inférieur à 500 g, suivant la définition de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).
Il faut distinguer deux groupes de patientes : celles dont toutes les grossesses se terminent par une fausse couche, et
qui doivent être considérées comme « stériles d’enfant » ; celles qui ont déjà mené une grossesse à terme.
© Elsevier, Paris.
■
Incidence des fausses couches
Dans les grossesses cliniques, c’est-à-dire avec
retard de règles, le taux d’avortement précoce est
d’environ 15 %. Cependant, le taux d’arrêt de
développement embryonnaire après l’implantation
est probablement trois à quatre fois plus élevé que le
taux d’avortements cliniquement reconnus.
Dans les grossesses cliniques se terminant par
une fausse couche, il est estimé que le taux
d’avortement est de 60 % avant 8 semaines, de
25 % entre 9 et 18 semaines, et de 15 % après 19
semaines de gestation.
■
Définitions
Les fausses couches à répétition sont définies par
trois avortements spontanés consécutifs au moins.
Beaucoup de cliniciens, répondant à la demande
inquiète des patientes, admettent une définition
moins stricte (deux avortements au moins).
– Si l’on admet que 15 % est le taux
d’avortement retrouvé dans les grossesses cliniques,
le risque lié au hasard d’avoir deux, trois ou quatre
fausses couches successives est respectivement de
2,3 %, 0,34 % et 0,05 %.
– Si l’on admet que 50 % est le taux
d’avortement retrouvé après l’implantation, le risque
lié au hasard, dans les mêmes conditions, est de
25 %, 12,5 %, 6,25 %.
L’observation de femmes ayant fait des fausses
couches spontanées successives permet de trouver
une potentialité de faire une troisième fausse couche
située entre 17 et 35 % et une probabilité, en cas de
trois ou plus antécédents de fausses couches, située
entre 25 et 46 %.
© Elsevier, Paris
Cependant, il faut tenir compte des différentes
définitions des fausses couches pour établir leurs
risques de récidive à une grossesse ultérieure :
– les fausses couches survenant à toutes les
grossesses (fausses couches primaires) ;
H Fernandez
Tableau I. – Risque de fausse couche.
Fausses couches primaires
Fausses couches secondaires
Une naissance vivante à une gestité quelconque
– les fausses couches survenant après une
première naissance vivante (fausses couches
secondaires) ;
– les fausses couches survenant à une grossesse
quelconque encadrant une naissance vivante.
La probabilité de fausses couches, en tenant
compte de ces critères, est exprimée dans le
tableau I.
Ces résultats confortent l’idée que les femmes
ayant eu une naissance vivante sont épidémiologi-
quement différentes de celles qui n’ont fait que des
fausses couches spontanées.
De toute façon, toutes les études montrent que
même après trois ou quatre fausses couches
successives, les chances d’avoir une grossesse
normale sont situées entre 40 et 90 % et pas
toujours différentes de ce que donne le hasard.
Il faut toujours garder à l’esprit ces chiffres pour
interpréter les résultats des hypothétiques
traitements visant à réduire l’incidence des fausses
couches spontanées.
■
Causes
Il faut toujours éviter de confondre cause et
association, ce qui peut conduire à des
thérapeutiques inappropriées. L’âge de la patiente
est probablement une des causes essentielles,
puisque l’incidence des fausses couches croît
parallèlement à l’âge.
‚ Causes anatomiques
L’incidence des malformations utérines,
associées surtout aux fausses couches primaires, est
1
3-1320
2
15 %
3
38 %
4
60 %
9% 9% 11 %
9% 9% 11 %
comprise entre 15 et 30 %. Toutes les anomalies
utérines peuvent être tenues comme responsables.
La béance cervico-isthmique est également
invoquée comme cause de fausses couches à
répétition. Elle correspond à un manque de tonicité
de la partie anatomique située à la jonction entre le
col et le corps de l’utérus. Elle se diagnostique par
l’histoire clinique (antécédent de fausse couche
tardive avec rupture précoce de la poche des eaux et
naissance d’un fœtus vivant) et par l’examen
clinique retrouvant un col spontanément perméable,
voire par l’hystérographie ou l’échographie
pratiquées par voie vaginale.
‚ Causes infectieuses
Longtemps invoquées, les causes infectieuses ne
sont probablement responsables de fausses couches
que de manière anecdotique.
‚ Causes génétiques
Les anomalies chromosomiques ne sont pas une
cause répandue de fausses couches à répétition,
mais l’aneuploïdie (cellule sans chromosome) ou la
polyploïdie (plus de 46 chromosomes par cellule)
sont si fréquentes dans les produits de fausses
couches, que le hasard leur attribue probablement
un facteur de causalité. Les anomalies chromoso-
miques les plus fréquemment retrouvées (chez 4 %
des couples consultant pour fausses couches à
répétition) sont les réarrangements parentaux
équilibrés (échange équilibré de deux portions de
chromosomes), transmis à l’embryon sous forme
d’une anomalie déséquilibrée responsable de la
fausse couche.
‚ Causes endocriniennes
L’association entre des anomalies de l’ovulation
(ovulation lente et/ou retardée) et des anomalies de
la deuxième partie du cycle (insuffisance lutéale)
3-1320 - Fausses couches à répétition

avec les fausses couches à répétition ont été
rapportées et seraient retrouvées dans 20 à 60 %
des cas. Les patientes présentant des ovaires
polykystiques ont un taux double de fausse couche.
Les dosages hormonaux de base, pratiqués au
troisième jour du cycle, permettent de mesurer la
réserve ovarienne en cas d’indication d’assistance
médicale à la procréation. Il est actuellement
démontré qu’un taux de FSH (hormone folliculosti-
mulante) élevé, supérieur à 10 UI/mL et/ou un taux
d’anticorps sera systématique dans le bilan d’une Si une cause est retrouvée, un traitement
patiente consultant pour fausses couches à approprié sera effectué.
répétition. Cependant, dans la majorité des cas, aucune
cause n’est retrouvée, ce qui est souvent plus
‚ Bilan de thrombose angoissant pour le couple.
Si dans l’anamnèse des patientes on retrouve la
notion de thrombose profonde inexpliquée, a fortiori
dans un contexte familial, il faudra faire une
recherche d’un déficit en protéine S, C et en
antithrombine III, ainsi que la recherche de mutation
■
Traitement

Aucun traitement, à ce jour, quand aucune cause

d’estradiol de base élevé (supérieur à 75 ng/mL),
outre le fait que le taux de grossesse observé est très
faible, voire nul, expose, quand ces patientes sont
enceintes, à un taux de fausse couche pouvant
atteindre 80 à 90 %. Il devient intéressant de
mesurer systématiquement le dosage de FSH, de
LH (hormone lutéostimulante) et d’estradiol, au
troisième jour du cycle, chez les femmes consultant
pour fausses couches.
Les mauvais fonctionnements de la thyroïde ne
semblent pas être responsables de fausses couches.
Le diabète insulinodépendant, bien traité,
du facteur V et du facteur II Leiden. Les fausses
couches sont aussi associées à un déficit du facteur
de Hageman.
‚ Facteurs psychologiques
Même si la douleur morale est constante chez les
couples qui vivent des fausses couches à répétition,
cela n’implique pas que le stress psychologique soit
un facteur de causalité. Il faut cependant savoir
écouter les couples et répondre à leur détresse.
n’est retrouvée, n’a montré son efficacité. Il a été
proposé un traitement par immunoglobulines, qui
pourrait avoir un rétrocontrôle négatif sur les cellules
natural killer. Cependant les résultats sont
divergents. Des traitements par injection de
lymphocyte paternel ou de leucocyte de donneur
ont également été effectués, et là aussi, les résultats
restent contradictoires.
Actuellement, il est proposé, bien qu’aucune
certitude quant à l’efficacité n’ait été démontrée, une
association d’aspirine à faible dose, de prednisone et
d’héparine à bas poids moléculaire. Ces traitements

■
n’augmente pas le risque de fausses couches, et il est ne peuvent être proposés que dans le cadre d’essais
peu probable que des fausses couches révèlent un Conduite à tenir thérapeutiques.
diabète non connu. En cas de fausses couches à répétition,
l’assistance médicale à la procréation n’a pas montré
‚ Causes médicamenteuses Même si l’exploration porte essentiellement sur la de meilleurs résultats.
et d’environnement femme (tableau II), le couple devra être vu En cas de nouvel échec, le soutien psychologique
ensemble, afin d’apporter les explications immédiat puis secondaire doit permettre d’expliquer,
La prise de Distilbènet chez les mères des
rassurantes. de conseiller et d’encourager ces couples.
patientes peut être tenue comme responsable de
fausses couches à répétition, par l’existence d’une
plus grande fréquence de malformations utérines. Tableau II. – Exploration clinique des fausses couches à répétition.
Le tabagisme et la consommation exagérée
Facteurs recherchés Diagnostic Traitement
d’alcool ont été incriminés, bien que l’augmentation
de risque soit faible. Cependant, ce type d’exposition Anomalies anatomiques
est tellement répandu qu’il peut jouer un rôle Malformation utérine HSG Section des cloisons sous hysté-
important dans les facteurs de risques. roscopie
Béance cervico-isthmique HSG Cerclage du col
Synéchies/fibromes Hystéroscopie Chirurgie per hystéroscopie
‚ Causes immunologiques
Anomalies génétiques
Les anticorps auto-immuns, incluant les anticorps
Aneuploïdie récidivante Caryotype fœtal Aucun
antiphospholipides, les anticorps anti-ADN (acide Translocation parentale Caryotype des parents Conseil génétique
désoxyribonucléique) et les anticorps antithyroï- Mutation Analyse de l’ADN (?) ?
diens, ont été associés au risque de fausses couches.
L’élévation des anticorps antiphospolipides est Anomalie endocrinienne FSH, LH, E2 j3 du cycle Citrate de clomifène
associée, par un mécanisme de thrombose Insuffısance lutéale Deuxième partie du cycle Progestatifs (?)
< 10 j BE (?) hCG (?)
vasculaire du throphoblaste ou du placenta, à des
pertes fœtales. Causes immunologiques
Le laboratoire peut confirmer la présence d’un AC anticardiolipine Test d’hémostase Aspirine à faible dose
anticoagulant circulant de type lupique ou un AC antiphospholipide
anticardiolipine (maladie des anticorps ADN : acide désoxyribonucléique ; FSH : hormone folliculostimulante ; LH : hormone lutéostimulante ; HSG : hystérosalpingographie ; BE : biopsie
antiphospholipide). Aussi, la recherche de ce type d’endomètre ; hCG : hormone choriogonadotrophine.

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Fernandez. Fausses couches à répétition.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1320, 1998, 2 p

2
 ¶ 3-1235

Frottis de dépistage du cancer du col

de l’utérus
C. Bergeron

Le dépistage par le frottis cervical a réduit l’incidence et la mortalité du cancer du col de l’utérus en France.
Le dépistage du cancer du col est individuel et n’est pas organisé. Il n’y a pas de registre national, mais il
existe des registres régionaux dans neuf départements. Les données épidémiologiques et l’estimation sur
l’incidence et la mortalité du cancer du col sont disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire. On
estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis
par an sont réalisés pour une population féminine de 16 millions, âgée de 25 à 65 ans. La couverture est
évaluée globalement à 55 % avec des variations selon l’âge. Les frottis sont prélevés dans 95 % des cas
par des gynécologues et sont interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie privées. Les
recommandations nationales sur la conduite à tenir devant un frottis anormal incluant la terminologie
cytologique, les performances du frottis conventionnel et en milieu liquide et l’évaluation de l’intérêt du
dépistage par la recherche de l’acide désoxyribonucléique (ADN) du papillomavirus humain (HPV) sont
disponibles sur le site de la Haute Autorité de santé. Elles sont largement explicitées dans ce document. Les
efforts doivent porter sur la couverture de la population défavorisée et l’assurance qualité du prélèvement
et son interprétation, que le frottis soit fait par la méthode conventionnelle ou en milieu liquide. Le
dépistage par le test HPV est prématuré et nécessite des études de coût-efficacité dans le contexte
français.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Dépistage du cancer ; Frottis en milieu liquide ; Couverture ; Assurance qualité ;
Papillomavirus humain

Plan cellules prélevées par une spatule et/ou une brosse, étalées sur
lame et colorées par la méthode de Papanicolaou. Le dépistage
¶ Introduction : dépistage du cancer du col en France 1 par le frottis cervical conventionnel a réduit l’incidence et la
mortalité du cancer du col de l’utérus en France. Le dépistage
¶ Lecture du frottis du col utérin 2
du cancer du col en France n’est pas organisé et reste, en 2006,
Qualité du prélèvement 2
individuel. Il n’y a pas de registre national mais il existe des
Compte rendu des anomalies cytologiques 2
registres régionaux dans neuf départements qui sont le Bas-
¶ Frottis conventionnel 3 Rhin, le Calvados, le Doubs, l’Hérault, l’Isère, le Haut-Rhin, la
Technique du frottis conventionnel 3 Manche, la Somme et le Tarn. Les données épidémiologiques et
Performances du frottis conventionnel 3 l’estimation sur l’incidence et la mortalité du cancer du col sont
¶ Frottis en milieu liquide 3 disponibles sur le site de l’Institut de veille sanitaire [1]. On
Technique du frottis en milieu liquide 3 estime les nouveaux cas de cancer du col à 3 387 et les décès à
Qualité du prélèvement 4 1 000 par an. Environ 6 millions de frottis par an sont réalisés
Performances diagnostiques 4 en France pour une population féminine de 16 millions, âgée
Remboursement 4 de 25 à 65 ans. La couverture est évaluée globalement à 55 %
¶ Assurance qualité 5 avec des variations selon l’âge : 60 % chez les femmes de 20 à
¶ Conduite à tenir devant un frottis anormal 5 49 ans et 48 % chez les femmes de 50 à 59 ans [2]. Les frottis
sont prélevés dans 95 % des cas par des gynécologues et sont
¶ Conclusion 6
interprétés dans 95 % des cas dans des structures de pathologie
privées. Le rythme de dépistage est variable et un nombre non
négligeable de femmes n’ont pas de frottis (femmes en situation
■ Introduction : dépistage précaire, immigrées ou ménopausées non substituées). Il existe
peu d’études en France permettant d’estimer la part due à une
du cancer du col en France absence de dépistage et la part due à un faux négatif du
Le carcinome du col de l’utérus est un cancer d’évolution frottis [3, 4], mais les causes d’échec du dépistage sont les mêmes
lente qui est précédé de lésions précancéreuses appelées néopla- que dans les autres pays développés. Les femmes qui dévelop-
sies intraépithéliales cervicales (CIN). Le frottis cervical permet pent un cancer du col de l’utérus n’ont pas eu de frottis de
de dépister des anomalies par l’examen au microscope des dépistage ou l’ont eu de manière trop espacée dans 60 % des cas

Traité de Médecine Akos 1

3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus
aux États-Unis [5]. Dans 10 % des cas, elles ont eu un frottis
mais n’ont pas eu un suivi approprié. Enfin, dans 30 % des cas,
elles ont eu un frottis régulier et le cancer est associé à un faux
négatif de la cytologie lié au prélèvement ou à
l’interprétation [5].
■ Lecture du frottis du col utérin
Des efforts importants ont été faits ces vingt dernières années
pour uniformiser les conclusions des comptes rendus de l’exa-
men cytologique du col. Le système de Bethesda est un modèle
de réponse qui existe depuis 1988 aux États-Unis et a été
réactualisé en 2001 [6]. La Haute Autorité de santé (HAS) a
recommandé son utilisation en France en 1998 et a réactualisé
ses recommandations en 2002 [7]. Le Tableau 1 décrit le système
Bethesda 2001. Il s’applique quelle que soit la technique de
prélèvement du frottis. La classification de Papanicolaou doit
être abandonnée car elle est obsolète.
Qualité du prélèvement
Le système de Bethesda insiste sur la qualité du frottis et
l’importance d’expliquer au clinicien les raisons qui empêchent
l’interprétation correcte du prélèvement. La qualité du prélève-
ment est essentielle pour détecter la présence de cellules
anormales au microscope. On estime qu’un tiers à deux tiers des
Tableau 1.
Système de Bethesda 2001.
Qualité du prélèvement
Satisfaisant pour évaluation
Non satisfaisant pour évaluation (préciser la raison)
Interprétation. Résultats
Pas de lésion intraépithéliale ou de cellule suspecte de malignité
Micro-organismes (Trichomonas vaginalis ; éléments mycéliens ; anoma-
lies de la flore vaginale évoquant une vaginose bactérienne ; bactéries de
type Actinomyces ; modifications cellulaires évoquant un herpès sim-
plex)
Autres modifications non néoplasiques : modifications réactionnelles
(inflammation, irradiation, ou présence d’un dispositif intra-utérin)
Cellules glandulaires bénignes après une hystérectomie
Atrophie
Anomalies des cellules malpighiennes
Atypies cellulaires :
– atypies cellulaires malpighiennes : de signification indéterminée (ASC-
US)
– ne permettant pas d’exclure une lésion de haut grade (ASC-H)
Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL), y compris
koïlocytes/dysplasie légère/CIN 1
Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade (HSIL), y compris
dysplasies modérée et sévère, CIS/CIN 2 et CIN 3. Le cas échéant, pré-
sence d’éléments faisant suspecter un processus invasif (sans autre préci-
sion)
Carcinome malpighien
Anomalies des cellules glandulaires
Atypies endocervicales, endométriales, ou glandulaires
Atypies glandulaires ou endocervicales évoquant une néoplasie
Adénocarcinome endocervical in situ
Adénocarcinome : endocervical, endométrial, extra-utérin, ou d’origine
non précisée
Autres néoplasies malignes (préciser)
Autre : cellules endométriales (chez une femme âgée de plus de 40 ans)
Examen automatisé (préciser la technique utilisée et les résultats)
Recherche de l’ADN du papillomavirus (préciser la technique utilisée
et les résultats)
ADN : acide désoxyribonucléique ; ASC-US : atypical squamous cells of
undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous cells cannot exclude HSIL ;
LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 1 : cervical intraepithelial
neoplasia grade 1 ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; CIN 2 ou 3 :
cervical intraepithelial neoplasia grade 2 ou 3 ; CIS : carcinome in situ.
2 Traité de Médecine Akos
Figure 1. Lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade : il existe
des koïlocytes au niveau des cellules superficielles.
faux négatifs de la cytologie cervicale sont dus à un mauvais
prélèvement [8]. Les frottis considérés comme non interprétables
correspondent à 1 à 2 % de la totalité des frottis de routine [3].
La raison principale qui empêche l’interprétation de ces frottis
est la paucicellularité. Les autres raisons sont la présence
d’hématies, d’inflammation ou un défaut de fixation. L’absence
de cellules endocervicales peut représenter 6 à 8 % des frottis de
routine. L’absence de cellules endocervicales ne correspond plus
à un critère qui rend le frottis non interprétable dans le système
de Bethesda 2001 mais elle doit être mentionnée dans le
compte rendu au clinicien qui décidera de refaire éventuelle-
ment le prélèvement en fonction de la situation anatomique de
la jonction squamocylindrique. La présence de cellules endocer-
vicales est le témoin d’une bonne représentativité de la jonction
squamocylindrique et les cellules endocervicales sont importan-
tes à analyser pour détecter une éventuelle lésion de l’épithé-
lium cylindrique endocervical.
Compte rendu des anomalies cytologiques
Les lésions précancéreuses et les cancers invasifs sont associés
dans 95 % des cas à un papillomavirus humain (human
papilloma virus [HPV]) oncogène. L’infection de l’épithélium
cervical par un HPV oncogène est le plus souvent latente et ne
produit pas de modifications morphologiques. Cette infection
peut être productive. Elle est alors caractérisée par la présence
de koïlocytes et sa traduction cytologique est la « lésion
malpighienne intraépithéliale de bas grade » (low grade squamous
intraepithelial lesion [LSIL]), selon le système de Bethesda
(Tableau 1) [6] (Fig. 1). Ces anomalies régressent le plus souvent
spontanément. L’infection par un HPV oncogène est aussi
associée à des anomalies marquées des cellules basales de
l’épithélium malpighien qui définissent la « lésion malpi-
ghienne intraépithéliale de haut grade » (high grade squamous
intraepithelial lesion [HSIL]) (Fig. 2). Les HSIL correspondent à
des anomalies précancéreuses directes. Les atypies des cellules
malpighiennes (atypical squamous cell [ASC]) ont été divisées en
atypie des cellules malpighiennes de signification indéterminée
(atypical squamous cell of undetermined significance [ASC-US]) qui
sont des anomalies mal définies des cellules superficielles
(Fig. 3) et en atypies des cellules malpighiennes ne permettant
pas d’exclure une lésion malpighienne intraépithéliale de haut
grade (atypical squamous cell cannot exclude HSIL [ASC-H]) qui
sont des anomalies mal définies des cellules basales (Fig. 4).
L’adénocarcinome in situ (AIS) a été individualisé parmi les
atypies des cellules cylindriques (ACC) (Fig. 5). Le centre de
regroupement informatique et statistique de données d’anato-
mocytopathologie en Île-de-France (CRISAPIF) a fait une
enquête pour évaluer le pourcentage et la répartition des lésions
précancéreuses et des cancers du col de l’utérus en Île-de-
France diagnostiqués par le frottis cervical selon le système de

Figure 2. Lésion malpighienne intraépithéliale de haut grade : les cel-
lules basales ont des anomalies nucléaires marquées.
Figure 3. Atypies des cellules malpighiennes de signification indétermi-
née : il existe des anomalies nucléaires légères au niveau des cellules
superficielles.
Bethesda [9]. Le taux de LSIL en 2002 était de 1,5 % et celui de
HSIL de 0,30 %. Le taux d’ASC-US était de 1,5 %, taux très
inférieur à celui publié dans la littérature nord-américaine [10].
■ Frottis conventionnel
Technique du frottis conventionnel
Le frottis devrait être effectué à distance des rapports sexuels
(48 heures), en dehors des périodes menstruelles, de toute
thérapeutique locale ou d’infection et, si nécessaire, après
traitement œstrogénique chez la femme ménopausée. Il faut
éviter de faire le toucher vaginal avant le frottis et d’utiliser un
lubrifiant. Le prélèvement doit concerner la totalité de l’orifice
cervical externe et l’endocol. Il est recommandé d’utiliser une
spatule d’Ayre associée à une brosse, ou un Cervex Brush® ou
une spatule d’Ayre modifiée qui permettent de prélever à la fois
au niveau de l’orifice cervical externe et au niveau de l’endocol.
Le matériel prélevé est étalé de façon uniforme. La fixation doit
être réalisée immédiatement.
Performances du frottis conventionnel
Les performances du frottis conventionnel ont été analysées
par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
Traité de Médecine Akos
Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235
Figure 4. Atypies des cellules malpighiennes ne permettant pas d’ex-
clure une lésion malpighienne de haut grade : il existe des anomalies
nucléaires au niveau des cellules basales.
Figure 5. Adénocarcinome in situ : les cellules endocervicales ont une
disposition radiaire et des noyaux qui ont perdu leur polarité.
(ANAES) en 1998 sur des publications sélectionnées entre
1992 et 1998 [11]. La sensibilité varie de 32 à 73 % si le seuil de
détection est une LSIL et entre 32 et 98 % si le seuil de
détection est une HSIL. La spécificité varie de 40 à 83 % dans
le premier cas et de 57 à 82 % dans le second cas. Il existe des
limitations méthodologiques pour interpréter ces publications,
en raison de la variabilité du matériel de prélèvement utilisé,
l’absence de lecture indépendante systématique et la prise d’une
biopsie dans un petit nombre de cas après un diagnostic de
LSIL.
■ Frottis en milieu liquide
Technique du frottis en milieu liquide
Le frottis en milieu liquide correspond à un prélèvement qui
met les cellules en suspension dans un liquide de conservation.
Pour le clinicien, le prélèvement se fait de la même manière que
celui du frottis conventionnel en utilisant une brosse en
plastique qui peut prélever la jonction squamocylindrique et
l’endocol ou en combinant l’usage d’une spatule et d’une brosse
endocervicale. Le matériel prélevé est ensuite immédiatement
rincé dans le flacon qui contient un fixateur permettant le
transport au laboratoire. Une brosse sécable peut être utilisée et
3
3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus
laissée dans le flacon. Le clinicien n’a plus à prendre en charge
l’étalement qui se fait au laboratoire. Actuellement, deux
modalités techniques qui utilisent des automates ont été
validées par la Food and Drug Administration (FDA) et sont les
plus utilisées. L’une procède par filtration et collection des
cellules sous vide sur une membrane avec transfert des cellules
sur une lame (procédé ThinPrep® de la Société Cytyc®). L’autre
procède par centrifugation et sédimentation à travers un
gradient de densité (procédé Prepstain® de la Société Roche
Analyse devenue Tripath Imaging® commercialisé en France par
la Société Microm ® ). Les techniques Cytoscreen System ®
distribuées par la Société SEROA, Turbitec ® (Labonord ® ),
CellSlide® (Menarini®) et Papspin® (Shandon®) sont des techni-
ques manuelles de centrifugation et sédimentation qui n’utili-
sent pas d’automate et qui n’ont pas demandé une validation
par la FDA. Elles commencent à s’implanter en Europe depuis
2003.
L’étalement en couche mince qui résulte de ces techniques
élimine une grande partie des cellules inflammatoires, de la
nécrose et des hématies, aboutissant à « un nettoyage » de
l’étalement. L’étalement en couche mince permet d’éviter la
plupart des artefacts de superposition du frottis conventionnel,
mais la dispersion du matériel cellulaire supprime aussi des
repères visuels habituels. Les cytologistes ont l’habitude de lire
des étalements de cellules fixées dans un milieu liquide pour les
urines, les séreuses ou les ovaires. Elle impose une analyse
élément par élément et un apprentissage au moins de 6 mois
pour réajuster les critères morphologiques. Les cellules ne sont
pas aplaties sur le support mais déposées et la taille des élé-
ments et les aspects tinctoriaux s’en trouvent modifiés. Les
noyaux ne sont plus hyperchromatiques mais prennent un
aspect vésiculaire et les cytoplasmes sont importants pour
différencier l’origine cellulaire.
Qualité du prélèvement
Les performances ont été évaluées par plusieurs agences
nationales dont les conclusions sont convergentes quant à
l’amélioration de la qualité du frottis. Les frottis non interpré-
tables ou limités par la présence d’inflammation et d’hématies
sont statistiquement moins importants avec l’étalement en
couche mince qu’avec la méthode conventionnelle [7]. L’absence
de matériel cellulaire due à un prélèvement de mauvaise qualité
reste aussi fréquente en couche mince qu’en frottis convention-
nel. La présence de cellules endocervicales a été évaluée de
différentes manières. Dans les études où le prélèvement a été
divisé en un étalement conventionnel et où le matériel résiduel
a été rincé dans le flacon (split-samples), les cellules endocervi-
cales sont moins nombreuses dans l’étalement en couche
mince. Dans les études où la totalité du prélèvement a été
rincée dans le flacon (direct-to-vial) et les résultats comparés de
manière rétrospective à ceux où l’étalement était fait de manière
conventionnelle, l’absence de cellules endocervicales est
identique entre les deux méthodes. L’Écosse a été le premier
pays européen à intégrer le frottis en milieu liquide dans un
programme de dépistage organisé [12]. Cette décision a été prise
sur les résultats d’une étude de 70 000 frottis portant sur trois
centres. Le calcul coût-efficacité s’est révélé en faveur du frottis
en milieu liquide car le taux de frottis inadéquats passe de 7 %,
avec le frottis conventionnel, à 1 % avec le frottis en milieu
liquide. La définition d’un frottis inadéquat en Écosse et en
Angleterre inclut les frottis dépourvus de cellules endocervicales.
Cette définition explique le pourcentage élevé de frottis
inadéquats du frottis conventionnel. Dans l’étude pilote faite en
Angleterre, le taux de frottis inadéquats défini selon les critères
du National Health System Cervical Screening Programme
(NHSCSP) passe de 9,1 % avec le frottis conventionnel à 1,6 %
avec le frottis en milieu liquide [13].
Performances diagnostiques
Le consensus n’est pas clairement établi quant à la supériorité
par rapport au frottis conventionnel pour identifier les
4 Traité de Médecine Akos
lésions [7]. Cela s’explique en partie par les difficultés méthodo-
logiques d’évaluation des performances de ces tests. Les classi-
fications utilisées en Europe ne sont pas identiques. Les
populations choisies sont hétérogènes. Beaucoup d’études ne
font que comparer les taux respectifs de détection des anomalies
par les deux techniques cytologiques, sans confirmation
histologique. L’évaluation de l’ANAES en 2002 a porté sur
17 études avec contrôle histologique et neuf études sans
contrôle biopsique. Le taux de détections des LSIL est augmenté
de manière significative dans toutes les études. Le taux de
détections des HSIL est le plus souvent augmenté mais ne l’est
pas toujours de manière significative. Sur les études retenues, la
sensibilité est le plus souvent supérieure à celle du frottis
conventionnel, mais la différence n’est pas significative. Les
données ne permettaient pas de conclure sur la spécificité.
Le NICE a évalué la sensibilité du frottis en milieu liquide sur
une méta-analyse de 14 études [13]. Avec un seuil de détection
LSIL+, la sensibilité était augmentée de 5 % si on incluait
l’étude française de Coste et al. [14] et de 12 % sans cette étude.
La spécificité du frottis en milieu liquide étudiée sur une méta-
analyse de six études n’était pas supérieure à celle du frottis
conventionnel. Le taux de détections des anomalies glandulaires
de l’étude pilote était équivalent à celui du frottis convention-
nel. La productivité a été considérée comme supérieure en
raison de la diminution des frottis inadéquats entraînant une
diminution des frottis à refaire et du plus grand nombre de
frottis en milieu liquide pouvant être lus à l’heure. Les experts
du NICE ont donc considéré qu’en prenant en compte le
potentiel d’une meilleure sensibilité, d’une diminution des
frottis inadéquats et d’une meilleure productivité, la cytologie
en milieu liquide pouvait avoir un coût-efficacité en Angleterre
malgré un coût supérieur. Le NICE, en octobre 2003, a recom-
mandé l’utilisation du frottis en milieu liquide pour le pro-
gramme de dépistage du cancer du col en Angleterre et au Pays-
de-Galles [13]. Les études ont été considérées insuffisantes pour
recommander un milieu de conservation plutôt qu’un autre.
Parmi les perspectives, il était recommandé de comparer les
performances des milieux de conservation et de valider le
nombre de cellules par échantillon nécessaire pour établir la
qualité du frottis.
Le frottis en couche mince a aussi été fait pour permettre une
lecture plus efficace par des caméras reliées à un programme sur
ordinateur. La lecture automatisée a été conçue pour augmenter
la sensibilité de la cytologie en détectant des petites cellules
anormales de type malpighien ou glandulaire qui sont difficiles
à diagnostiquer en lecture conventionnelle. Cela devrait
également augmenter la spécificité en sélectionnant seulement
des anomalies reproductibles.
Remboursement
Les choix de chaque pays doivent être faits sur des études de
coût-efficacité qui ne sont pas transposables d’un pays à l’autre.
Le frottis en milieu liquide est largement utilisé aux États-Unis
où le dépistage par un frottis en milieu liquide tous les 2 ans
est considéré comme une méthode efficace [15]. Le surcoût du
frottis en milieu liquide est plus ou moins important selon le
consommable, l’équipement en matériel et les salaires liés à une
technique manuelle ou automatisée. Le remboursement du
frottis en milieu liquide en Europe varie d’un pays à l’autre,
mais la plupart des systèmes de santé remboursent le frottis en
milieu liquide au même prix que le frottis conventionnel. En
Écosse, le programme du dépistage a accepté un coût supplé-
mentaire et a choisi de faire la cytologie en milieu liquide par
la méthode ThinPrep® dans l’ensemble des laboratoires. En
Angleterre, les recommandations de NICE n’ont pas préconisé
un milieu de conservation liquide plutôt qu’un autre [13] .
Certains pays autorisent que le surcoût soit remboursé par
l’assurance privée, comme en Allemagne, en Espagne, en Italie
ou au Portugal. Ce surcoût n’est plus autorisé en Suisse depuis
avril 2003. En France, le surcoût ne peut être demandé aux
mutuelles que dans les structures de pathologie qui travaillent
en secteur 2 (droit au dépassement d’honoraires).

■ Assurance qualité
Le moyen idéal de contrôler la qualité des résultats cytologi-
ques serait de relire la totalité ou une grande partie des frottis
en utilisant un ou deux observateurs ou en corrélant les
résultats à une biopsie faite sous colposcopie. Cela reste bien sûr
un modèle qui n’est pas applicable en routine car les femmes
ayant un frottis normal n’ont, la plupart du temps, pas de suivi
histologique. Les erreurs de lecture ont conduit à des recom-
mandations d’assurance de qualité qui sont uniques à la
cytologie. La relecture de 10 % des frottis pris au hasard fait
partie des recommandations du Clinical Laboratory Improve-
ment Amendments (CLIA) [16]. La relecture rapide de l’ensemble
des frottis et la relecture ciblée d’une population à risque
(patientes avec des antécédents de frottis anormaux, séropositi-
ves, ayant une maladie sexuellement transmissible) sont
considérées comme plus efficaces pour détecter les faux négatifs
de la lecture cytologique. Les autres méthodes le plus souvent
préconisées pour détecter les faux négatifs de manière rétro-
spective sont la relecture des antériorités à l’apparition d’une
anomalie sur un frottis ou sur une biopsie sous colposcopie. Les
frottis anormaux sont relus systématiquement par un patholo-
giste. Les faux positifs sont plus faciles à déceler car ils entraî-
nent des explorations complémentaires et la corrélation cyto/
histologie est possible.
Il n’existe pas en France de contrôle obligatoire des frottis ni
d’évaluation quant à la prise en charge des anomalies dépistées.
De nombreuses initiatives ont pourtant été prises pour amélio-
rer et évaluer les performances du frottis. L’Association française
d’assurance de qualité en anatomie et cytologie pathologiques
(AFAQAP) a mis à la disposition des anatomocytopathologistes
depuis plusieurs années des cédéroms permettant une autoéva-
luation des performances diagnostiques avec une réponse selon
le système de Bethesda. Ce contrôle de qualité externe est
particulièrement utile pour des cytologistes isolés qui n’ont pas
l’opportunité de montrer des cas anormaux à leurs collègues.
■ Conduite à tenir devant
un frottis anormal
La cytologie conventionnelle ou en milieu liquide permet de
dépister des anomalies cytologiques bien définies qui condui-
sent à une biopsie sous colposcopie qui permet le diagnostic
d’un CIN. Le grade I, II, ou III est donné en fonction de la
hauteur de la désorganisation de l’épithélium et de la présence
d’atypies nucléaires et de figures de mitose anormales. Les CIN
de grade II et III ont le potentiel de progresser vers un cancer
malpighien invasif. Leur diagnostic et leur traitement permet-
tent de diminuer le nombre des cancers invasifs du col utérin.
Dans le cas d’un diagnostic d’ASC-US, des études ont com-
paré la performance du suivi cytologique et celle de la détection
d’un HPV oncogène par les techniques d’Hybrid Capture II ou de
polymerase chain reaction (PCR) pour identifier la présence d’un
Frottis anormal
ASC-H ASC-US
(cf. Fig. 7) (cf. Fig. 7)
Biopsie sous
Test HPV Suivi cytologique
colposcopie
Figure 6. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique des anomalies cytologiques. ASC-US : atypical squamous cells of undetermined significance ; ASC-H :
atypical squamous cells cannot exclude HSIL ; LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HSIL : high grade squamous intraepithelial lesion ; ACG : atypical
glandular cells ; HPV : human papilloma virus.
Traité de Médecine Akos
Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235
ASC-H ASC-US
Cytologie à Recherche HPV
6 mois oncogènes
Positive
Négative
Négative Positive
Cytologie à
Positive 1 an
Négative
Colposcopie Cytologie de Colposcopie
Biopsie routine Biopsie
Figure 7. Arbre décisionnel. Prise en charge des atypies des cellules
malpighiennes (ASC) (d’après www.anaes.fr). ASC-US : atypical
squamous cells of undetermined significance ; ASC-H : atypical squamous
cells cannot exclude HSIL ; HPV : human papilloma virus.
CIN II-III. Le test HPV est plus sensible que la cytologie et
permet de ne faire une colposcopie qu’à environ la moitié des
patientes [7, 17]. Le test virologique peut être effectué sur le
matériel résiduel d’un frottis en milieu liquide, ce qui évite de
reconvoquer la patiente. La colposcopie n’est faite qu’en cas
d’un prélèvement HPV positif [7]. Cette approche est privilégiée
aux États-Unis pour des raisons de coût-efficacité. En France,
devant un diagnostic d’ASC-US (dans 5 à 10 % des cas : CIN 2,
CIN 3, exceptionnellement cancer invasif) : trois options sont
proposées : une colposcopie d’emblée, un frottis de contrôle
6 mois plus tard ou un test HPV qui est remboursé depuis
février 2004 dans cette seule indication [18] (Fig. 6). Devant un
frottis ASC-H (dans 40 % des cas : CIN II, CIN III, exceptionnel-
lement cancer invasif), la colposcopie d’emblée est recomman-
dée (Fig. 7).
Le test HPV n’est pas recommandé en première intention
après un diagnostic cytologique de LSIL car ce test est positif
dans plus de 80 % de ces lésions [7]. La persistance d’une LSIL
ou la découverte d’une HSIL ou d’un ASC-H sur un frottis fait
pratiquer une biopsie sous colposcopie (Fig. 6, 7, 8). Devant une
HSIL, la colposcopie d’emblée est recommandée (2 e frottis
inutile et dangereux) pour repérer les lésions et orienter les
prélèvements qui doivent être de bonne qualité. Si l’intégralité
des lésions cervicales, notamment vers le canal endocervical,
n’est pas observée, la colposcopie n’est pas satisfaisante et une
exérèse à visée diagnostique est recommandée. Le test HPV n’est
pas recommandé en France pour le suivi des patientes après
conisation mais cette indication est en cours d’évaluation.
LSIL
HSIL ACG
(cf. Fig. 8)
Biopsie sous colposcopie
Biopsie sous colposcopie
+ curetage de l' endomètre
5
3-1235 ¶ Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus

LSIL

2 options

Colposcopie
Satisfaisante et
normale
Satisfaisante et
Cytologie de contrôle anormale Non satisfaisante
à 4-6 mois
Cytologie
Négative Positive
à 1 an

Biopsie
Cytologie 6 mois
Colposcopie Colposcopie après
plus tard Positive
traitement œstrogénique
Négative
Satisfaisante et Satisfaisante et
Non satisfaisante anormale anormale
Cytologie 1 an
Colposcopie Cytologie à 1 an Biopsie
plus tard Positive

Curetage endocol Recherche HPV et

cytologie
Négative
Négative/normale
Anormal Normal Positive/
Négative/anormale
anormale
Positive/normale

Conisation Conisation
Cytologie à 2 ans Cytologie à 1 an Cytologie et HPV à 1 an
diagnostique diagnostique

Figure 8. Arbre décisionnel. Conduite diagnostique en cas de frottis cervico-utérin avec lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade (LSIL) (d’après
www.anaes.fr). LSIL : low grade squamous intraepithelial lesion ; HPV : human papilloma virus.

Quelles que soient les anomalies des cellules glandulaires, une
colposcopie avec biopsie dirigée et/ou curetage de l’endocol est
recommandée (Fig. 6). Si, de plus, les anomalies des cellules
glandulaires sont de type endométrial, un contrôle histologique
de l’endomètre est recommandé.
Dans le dépistage primaire, l’hypothèse de deux tests négatifs
(frottis cervical et test HPV) ayant une valeur prédictive négative
proche de 100 % conduirait à espacer l’intervalle de dépistage à
3 ans [19]. Plusieurs études randomisées en cours comparent les
résultats du frottis conventionnel et en milieu liquide et le test
HPV en dépistage primaire sur une large population. Les
résultats prévus en 2007 permettront de conclure sur l’intérêt de
cette association. Pour le moment, l’ANAES considère que le
dépistage par le test HPV est prématuré [19] . Les ressources
devraient d’abord être consacrées à une optimisation des
modalités du dépistage pour :
• augmenter le taux de couverture ;
• améliorer le contrôle de qualité des frottis (prélèvement et
lecture) ;
• améliorer la prise en charge des patientes ayant un frottis
anormal.
■ Conclusion
Le dépistage du cancer du col de l’utérus par le frottis cervical
reste une priorité de santé publique en France [20]. Ce cancer est
en diminution dans la plupart des pays européens où le
de 25 ans, la mise en place du dépistage à partir de cet âge
paraît justifiée. Par ailleurs, le risque de cancer du col est
maximal chez les femmes de plus de 65 ans et confirme qu’il
faut poursuivre le dépistage après 65 ans chez les femmes
n’ayant pas bénéficié de frottis avant cet âge. Ces femmes n’ont
pas de suivi gynécologique. L’implication particulière des
médecins généralistes est donc primordiale car elle constitue
une opportunité de bénéficier d’un examen de dépistage dans
cette classe d’âge.
“ Points essentiels
Le dépistage par frottis cervical est un moyen efficace pour
diminuer l’incidence et la mortalité du cancer du col de
l’utérus.
Ce dépistage doit être fait régulièrement tous les trois ans
entre 25 et 65 ans.
Le frottis peut être prélevé et étalé sur lame (frottis
conventionnel) ou peut être conservé dans un milieu de
conservation (frottis en milieu liquide) et techniqué au
laboratoire par une méthode de filtration ou de
centrifugation.
Les anomalies cytologiques nécessitent une prise en
charge spécifique définie par l’ANAES.
.

dépistage existe, qu’il soit spontané ou organisé. La plupart des

dépistages organisés misent actuellement sur l’amélioration du
taux de couverture de la population cible. Le Plan Cancer se
propose « d’élargir l’offre de frottis » et de « développer les
actions d’information auprès des femmes » [20]. L’organisation
d’un dépistage de masse reste probablement la seule façon
d’étendre la couverture du frottis à l’ensemble de la population
française. Le taux de HSIL augmentant chez les femmes à partir
■ Références
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talité par cancer en France de 1978 à 2000, 2003. (www.invs.sante.fr).
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6 Traité de Médecine Akos


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[11] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Conduite
à tenir diagnostique devant un frottis anormal du col de l’utérus. Paris.
1998 (www.anaes.fr).
C. Bergeron (bergeron@pasteur-cerba.com).
Laboratoire Pasteur-Cerba, 95066 Cergy-Pontoise cedex 9, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Bergeron C. Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-1235, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Traité de Médecine Akos
Frottis de dépistage du cancer du col de l’utérus ¶ 3-1235
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When bad data is worse than no data or what works, what doesn’t, and
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intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2004;96:280-93.
[18] Arrêté du 19 mars 2004 modifiant l’arrêté du 3 avril 1985 fixant la
nomenclature des actes de biologie médicale. Journal Officiel du 30
mars 2004.
[19] Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en Santé. Évalua-
tion de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (PVH)
dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de
l’utérus, mai 2004. (www.anaes.fr).
[20] Plan cancer 2003-2007. (www.plancancer.fr).
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
7
3-1290
Guide pratique de la rééducation
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
périnéale
L a rééducation périnéale ne doit pas être systématique dans le post-partum. En revanche, en cas d’incontinence
urinaire, elle est un traitement efficace, isolée ou en association aux thérapeutiques médicochirurgicales chez
la femme plus âgée.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
La rééducation périnéale a pour but d’améliorer la
statique pelvienne, l’incontinence urinaire et fécale, les
béances vulvaires. Cette rééducation permet
d’éduquer les patientes et de leur montrer le rôle du
périnée, la manière dont il fonctionne au quotidien et
comment on peut s’en servir.
La rééducation demande une participation
volontaire de la patiente quelles que soient les
techniques utilisées : travail manuel, biofeedback ou
électrostimulation. Elle nécessite aussi la présence
constante du rééducateur lors des séances.
La rééducation périnéale avec travail manuel,
biofeedback et électrostimulation, est proposée en
première intention lors du traitement de l’incontinence
urinaire plus spécifiquement liée à l’effort. Les meilleurs
résultats de cette rééducation urogynécologique sont
obtenus sur les prolapsus antérieurs et moyens
(cystocèle et hystéroptose). La rééducation, si elle ne
modifie pas l’anatomie du plancher pelvien, fait
souvent disparaître la gêne fonctionnelle. Il faut
prévenir les patientes que la pérennité du résultat est
liée à l’autoentretien qu’elles réaliseront. Lors de la
première consultation, doivent se créer des relations
de confiance indispensables, entre le rééducateur (la
sage-femme ou le kinésithérapeute) et la patiente.
■ ■
Travail manuel
Ce travail a lieu après une information permettant
une prise de conscience du plancher pelvien. Il faut
s’aider de schémas anatomiques, de glace dans
laquelle la patiente peut se voir. La perception
manuelle est irremplaçable pour évaluer les tensions
et la qualité de la contraction (tableau I). Elle se réalise
à l’aide de deux doigts en crochet intravaginaux. On
demande un travail actif : contraction des releveurs.
Lorsque le testing est supérieur ou égal à 3, un travail
contre résistance s’établit par pression plus forte des
© Elsevier, Paris
doigts vaginaux. Enfin, il faut contrôler si le périnée
reste tonique au décours d’un effort comme la toux.
Ce travail se fera tout en essayant de réduire la
lordose lombaire et lors d’une expiration.
D Fernandez
Tableau I. – Testing des muscles releveurs de
l’anus : cotation.
Force musculaire
La cotation se fait de 0 à 5 comme en kinésithéra-
pie classique
0 Pas de contraction visible ou palpable
1 Contraction très faible ressentie sous le doigt,
comme un frémissement très diffıcilement percepti-
ble
2 Contraction faible mais perçue sans aucun doute
3 Contraction bien perçue. Elle n’est pas tout à fait
suffısante pour être contrariée par une opposition
modérée
4 Contraction d’une bonne force, mais l’opposition
que l’on peut y appliquer n’est pas intense
5 Contraction maximale. Résistance à une opposi-
tion forte. Les deux doigts de l’examinateur se fati-
guent pour effectuer l’opposition
Tenue
La contraction doit pouvoir être tenue avec une
force égale pendant 5 sec
On cote la tenue par les qualificatifs : bonne,
moyenne, médiocre
Fatigabilité
La contraction doit pouvoir être répétée avec une
même intensité et une bonne tenue, au moins 5 fois
de suite
Inversions de commande
– Il faut noter les ICP : la femme pousse au lieu de
contracter ses releveurs
– Il faut de même noter les associations
(syncinésies)
ICP : inversions de commande périnéale.
■
Électrostimulation
Elle permet d’activer les releveurs de l’anus, les
systèmes sphinctériens et anaux. Elle inhibe la
contraction du détrusor. On utilise une sonde
endovaginale avec un courant biphasique de basse
fréquence. Cette sonde est achetée en pharmacie, non
remboursable par la sécurité sociale. Certains hôpitaux
en possèdent et les stérilisent. Le coût d’une sonde est
d’environ 230 francs.
1
3-1290
‚ Contre-indications à l’électrostimulation
– En cas d’accouchement traumatique, il existe un
risque de dénervation. On sursoit de quelques mois à
la rééducation urogénitale.
– Les infections urinaires et les mycoses vaginales
sont des contre-indications temporaires.
– Le stérilet n’est pas une contre-indication et les
règles non plus, mais celles-ci peuvent engendrer une
gêne pour les patientes.
■
Biofeedback
C’est une technique comportementale. La patiente
participe activement à son traitement et à sa guérison.
Elle peut observer, sur l’écran de l’appareil, ses
capacités plus ou moins importantes à contracter le
périnée. La sonde vaginale est laissée en place et la
patiente contracte sur des temps plus ou moins longs.
Le reflet de son travail s’inscrit sur un écran lumineux
qui la stimule et lui permet de progresser. La présence
du rééducateur est indispensable afin de contrôler le
travail, de le corriger, de conseiller et d’encourager.
La séance doit s’effectuer dans le calme : une
grande concentration de la part de la patiente est
nécessaire.
La patiente doit se prendre en charge et atteindre
une performance. Elle doit posséder des capacités de
compréhension, de motivation et de concentration.
À qui proposer une rééducation
périnéale ?
Il est nécessaire que les femmes soient motivées.
Seules celles ayant une pathologie le seront. Une
femme ayant un testing faible mais aucune
symptomatologie urinaire ne sera pas stimulée pour
faire cette rééducation contraignante.
Cette rééducation s’adresse donc aux patientes
ayant une incontinence urinaire prédominante à
l’effort, une instabilité vésicale ou urétrale (envie
d’uriner au contact de l’eau, excepté sous la douche,
fuites lors des rapports qui sont typiques de l’instabilité
urétrale), des mictions impérieuses, une incontinence
anale (gaz ou selles), une béance vulvaire, des troubles
sexuels (dyspareunie, absence de sensation) (fig 1).
Cette rééducation peut être associée à un
traitement médical en cas d’instabilité vésicale.
3-1290 - Guide pratique de la rééducation périnéale

de ce dernier. On éduque la patiente à contracter, donc

à verrouiller son périnée avant un effort entraînant
Incontinence urinaire une fuite (éternuement, port de poids, etc).
L’acquisition de cet automatisme amène à modifier
ses habitudes de vie pour pérenniser la prévention des
récidives.
Rééducation Deux séances hebdomadaires de 40 minutes, avec
la présence indispensable du rééducateur, semblent
nécessaires pour bien intégrer le schéma du plancher
Inefficace Efficace pelvien.
Il faut informer la patiente du risque de récidives en
cas de fatigue, de froid, de stress, de perte brutale de
Avertir du poids. Les récidives seront plus rapprochées si la
risque femme ne pratique pas une autorééducation régulière.
BUD de récidives et
(après accouchement continuer les

■
attendre 1 an) contractions
d'entretien Rééducation : lieu de parole

Les séances de rééducation urogynécologique sont

Si récidive un lieu de relaxation et de parole. Le rééducateur est à
l’écoute et il doit aider les patientes à exprimer leurs
non-dits ou leurs plaintes.
Rééducation Les patientes évoquent le vécu de l’accouchement
Rééducation et des suites de couches avec des questions sur
l’allaitement, le rôle du père, la confiance en soi, la
reprise d’une sexualité.
Inefficace Efficace
Traitement D’autres femmes vont évoquer des problèmes liés à
médical la ménopause. La pratique de la rééducation doit, dans
ce cas, amener à faire accepter un traitement
Proposition hormonal substitutif de ménopause si celui-ci n’était
de pas commencé.
chirurgie D’une façon générale, ces femmes se sentent
entendues, soutenues et rassurées. Elles ont espoir de
1 Incontinence urinaire. BUD : bilan urodynamique. voir se résoudre un problème qui gêne leur vie sociale.

■ ■
Elle peut se placer avant ou après une chirurgie
traitant cette incontinence. En cas d’opération, des
Ordonnance de rééducation
urogénitale Conclusion
releveurs trophiques et toniques sont un gage de
solidité et la poursuite des exercices une prévention
des récidives. Pratiquer une rééducation périnéale avec sonde La rééducation urogynécologique est avant tout un
endovaginale, électrostimulation et biofeedback : 10 à examen manuel nécessitant une participation de la

■
Place du bilan urodynamique
La pratique d’un bilan urodynamique n’est pas
essentielle dans le post-partum ou de première intention
lorsqu’une patiente consulte. On attend au moins 1 an
après un accouchement pour le pratiquer. Sinon, il sera
prescrit en cas d’échec de la rééducation. L’interrogatoire
est important et permet souvent de savoir de quel type
d’incontinence il s’agit. Le bilan urodynamique peut
aider à prendre une décision chirurgicale ou à prescrire
un traitement médical associé.
15 séances.
Une fois cette ordonnance rédigée, le rééducateur
remplit une demande d’entente préalable. La sécurité
sociale répond dans les 10 jours en cas d’avis
défavorable.
La rééducation se pratique par une sage-femme
ou un kinésithérapeute exerçant en institution ou en
activité libérale. Le remboursement est à 70 % lorsque
la rééducation est pratiquée par une sage-femme et à
60 % lorsqu’elle est pratiquée par un kinésithérapeute.
Il faut entre 10 et 15 séances généralement pour
obtenir une prise de conscience périnéale, un
automatisme du verrouillage périnéal et une efficacité
patiente et du rééducateur, et il est inadmissible de
pratiquer un branchement systématique de sonde et
de quitter la pièce. Ce type de rééducation devient
alors inefficace et les patientes doivent être prévenues
de cet état de fait, afin qu’elles ne persistent pas dans
une rééducation qui deviendrait alors inefficace.
Une fois que les patientes auront acquis la capacité
de contracter leur périnée de façon volontaire, elles
devront continuer à effectuer des contractions
volontaires spontanément, sans avoir recours à
l’électrostimulation. Pour que ces différentes méthodes
de rééducation réussissent, il faut un bon contact avec
les patientes, un suivi sérieux et une bonne motivation.

Dominique Fernandez : Sage-femme,

service de gynécologie-obstétrique du Pr René Frydman, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Fernandez. Guide pratique de la rééducation périnéale.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1290, 1998, 2 p

2
3-1300

3-1300
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Hémorragie génitale

M Cosson

L e traitement chirurgical, dans le cadre de ménorragies répétées, n’est jamais une urgence. Une décision
chirurgicale sera d’autant mieux supportée et comprise par la patiente si elle a été précédée de plusieurs
tentatives médicales bien menées.
© 1999 , Elsevier, Paris.

■
Introduction

Les saignements d’origine génitale sont un motif

Tableau I. – Définitions.

Ménorragies
Abondance des règles
##
Régularité des cycles
Réguliers
Durée des règles
#
fréquent de consultation en gynécologie. Quelle que
soit l’étiologie de ces saignements, il est indispensable Métrorragies ⊥ Irréguliers ⊥
de savoir confirmer, dans un premier temps, l’origine En dehors des règles
génitale de ces saignements, puis d’apprécier la gravité Hyperménorrhée ## Réguliers ⊥
de ces hémorragies et leur retentissement général,
notamment en cas d’hémorragie aiguë. Hypoménorrhée && Réguliers ⊥
Tout saignement d’origine génitale avant la puberté Oligoménorrhée ⊥ Fréquence & ⊥
ou après la ménopause doit être considéré comme
anormal. Chez les patientes en âge de procréer, il est Pollakiménorrhée ⊥ Fréquence# ⊥
essentiel de diagnostiquer une éventuelle grossesse, Polyménorrhée ⊥ ⊥ #
en raison des étiologies bien spécifiques de ces
métrorragies en début de grossesse et de l’urgence
habituelle de leur prise en charge. En dehors de la
grossesse, il est parfois difficile de faire la distinction
entre saignements anormaux et règles normales.
En fonction d’une part de l’âge des patientes et
■
Appréciation du retentissement
des hémorragies génitales
veineuse et réanimation adaptée. Le traitement
gynécologique consiste, en cas de persistance de
l’hémorragie génitale, en un curetage utérin
hémostatique en cas d’urgence. En cas d’hémorragie
d’autre part des caractéristiques de ces saignements, ‚ Diagnostic de gravité d’une hémorragie persistante sans retentissement, on préférera un
on distinguera les saignements survenant en dehors aiguë traitement par œstrogènes, en général par voie
des règles (métrorragies) des règles anormales intraveineuse ou per os, qui permet de contrôler
(ménorragies) chez les femmes en période d’activité l’hémorragie en quelques heures par stimulation de la
génitale. Hémorragie aiguë croissance de l’endomètre. Ce n’est qu’une fois l’état
Les étiologies sont très nettement différentes dans ✔ Évaluer l’importance de de la patiente stabilisé qu’on pourra se préoccuper de
ces trois groupes et la démarche diagnostique doit l’hémorragie. l’étiologie de ces saignements.
donc être adaptée. ✔ Surveiller les signes de choc,
d’anémie. ‚ Tolérance des hémorragies chroniques
Certaines patientes consulteront en dernier recours

■
Règles normales et anormales
Chez une patiente en période d’activité génitale, il
est indispensable de savoir faire la distinction entre des
saignements anormaux et des règles normales. Cette
distinction n’est pas toujours facile, pour la patiente
comme pour le médecin, et il nous a donc paru
intéressant de rappeler quelques chiffres. On considère
que des règles normales durent en moyenne 4,7 jours,
neuf patientes sur dix présentant des règles de moins
de 8 jours. Des cycles de plus de 42 jours ou de moins
de 21 jours et des règles durant plus de 7 jours doivent
être considérés comme anormaux, particulièrement
chez des femmes réglées depuis plus de 2 ans. La perte
© Elsevier, Paris
✔ Vérifier l’origine génitale de
l’hémorragie.
✔ Rechercher une cause évidente
(vulvovaginale, cervicale).
Chez une patiente consultant dans le cadre d’une
hémorragie génitale abondante, la recherche de
l’étiologie de cette hémorragie passe au second plan.
Le premier élément à rechercher est d’une part son
abondance et d’autre part son retentissement sur l’état
clinique de la patiente. Ce retentissement peut
consister, en cas d’hémorragie de très grande
abondance, en une chute de la tension artérielle,
associée à des signes de collapsus cardiovasculaire.
Parfois, une anémie d’installation progressive a
après des années de saignements responsables d’une
anémie, alors que d’autres patientes consulteront
après deux ou trois cycles d’abondance à peine
supérieure à la normale. Il a ainsi pu être établi que
jusqu’à 50 % des patientes consultant pour une
hyperménorrhée ont en réalité des règles normales. À
l’inverse, jusqu’à 40 % des patientes présentant une
hyperménorrhée avec des règles supérieures à 80 mL
considèrent qu’elles ont des règles normales. Le risque
peut donc être d’une part de traiter abusivement
certaines femmes qui ont en réalité des règles
d’abondance normale, d’autre part de sous-estimer le
retentissement possible des métrorragies chez d’autres
patientes.
L’évaluation subjective par la patiente a le mérite de

sanguine moyenne au cours d’un cycle est estimée à
35 mL, alors que des pertes répétées supérieures à
80 mL seront à l’origine de l’installation progressive
d’une anémie. Les anomalies des règles peuvent donc
être classées comme sur le tableau I.
fragilisé la patiente et une hémorragie d’abondance
moyenne suffira à entraîner une décompensation. Le
bilan comme le traitement seront réalisés en
hospitalisation après prise en charge du choc
cardiovasculaire par mise en place d’une voie d’abord
tenir compte de son histoire personnelle, de sa
tolérance personnelle aux saignements, et donc de
correspondre à sa qualité de vie. Le risque est de
s’acharner à traiter des saignements d’abondance
normale mal tolérés psychologiquement, avec les

1
3-1300 - Hémorragie génitale
mauvais résultats que l’on peut imaginer, au point
parfois de finir par proposer une hystérectomie
« abusive ».
Hémorragie chronique
✔ Évaluer l’importance des
saignements.
✔ Évaluer leur retentissement.
✔ Recherche de traitements associés,
de dispositif intra-utérin (DIU).
✔ Caractères des hémorragies.
✔ Examen clinique.
✔ Échographie pelvienne +
endosonographie ou hystéroscopie
ambulatoire.
Il est donc essentiel de posséder quelques critères
objectifs qui permettront, dans certaines situations
embrouillées, d’apprécier la nécessité de la prise en
charge médicale. Il ne peut être question de proposer
systématiquement une évaluation objective basée sur
l’extraction par élution dans la soude de l’ensemble
des protections utilisées durant la période menstruelle.
De même, l’évaluation objective par table visuelle
permettant de comptabiliser, avec une bonne
corrélation, les protections en fonction de leur nombre
et de leur degré de souillure reste difficile à imposer
systématiquement. En cas de règles d’abondance
normale, on considère que trois à cinq protections
par jour sont nécessaires.
Un interrogatoire bien orienté suffira donc le plus
souvent, en insistant plus particulièrement sur les
événements survenant durant la nuit. L’utilisation
d’une double protection, d’une serviette éponge ou
d’une alèse isolant le matelas signent l’hyperménor-
rhée authentique. De même, l’existence d’une anémie
ferriprive ou d’une insuffisance martiale caractérise de
façon certaine une mauvaise tolérance à des
hémorragies chroniques. Le recours aux échelles
visuelles, voire à l’évaluation biochimique, ne seront
alors indiquées qu’en cas de doute.
■
Démarche diagnostique
En dehors de toute situation d’urgence, la principale
préoccupation reste le diagnostic de l’étiologie de ces
saignements génitaux afin de tenter de proposer un
traitement médical efficace.
‚ Interrogatoire
Après avoir estimé l’abondance et vérifié l’origine
génitale des saignements, l’interrogatoire s’attache à
caractériser le type des saignements que présente la
patiente. Le caractère primaire de ces saignements
(existant depuis les premières menstruations) peut
orienter vers une anomalie de la coagulation, alors
qu’une origine secondaire sera plus en faveur d’une
étiologie organique. Les troubles du cycle associés sont
recherchés systématiquement (tableau I). L’association
d’un syndrome prémenstruel marqué évoque ainsi
une insuffisance lutéale. On recherche également
l’association de douleurs pelviennes, de signes
urinaires ou digestifs, et bien entendu les antécédents
familiaux et personnels de la patiente, en insistant sur
les traitements utilisés, particulièrement hormonaux
ou anticoagulants. On doit absolument penser à
vérifier l’existence de moyens de contraception, de
rapports sexuels récents et la date des dernières règles
Tableau II. – Examen clinique et paraclinique.
Examen clinique
Examen paraclinique (en cas de doute)
TA : tension artérielle ; NFS : numération formule sanguine.
Hémorragie en période d'activité génitale
Examen clinique
Pas de cause évidente
β-HCG plasmatique
Échographie endovaginale
β-HCG
β-HCG
négatif
positif
Grossesse évolutive
Hémorragie
Fausse couche spontanée fonctionnelle
Menace d'avortement
Môle hydatiforme
Grossesse extra-utérine
Utérus
Fibrome
Polype
Adénomyose
DIU
Cancer
normales. Le moindre doute quant à une éventuelle
grossesse doit entraîner une vérification biologique.
‚ Examen clinique
Un examen clinique général est bien entendu
indispensable (tableau II) et comprend plus
particulièrement un examen gynécologique associant
palpation abdominale, inspection vulvaire et
périnéale, toucher pelvien bimanuel, et examen du col
et du vagin au spéculum à chaque fois que cela est
possible. L’examen clinique doit permettre dans un
premier temps de vérifier l’origine génitale des
hémorragies si elles sont en cours, en excluant une
origine rectale ou vésicale éventuelle. Il permet de
rechercher une cause générale, voire une grossesse, et
également d’éliminer une origine gynécologique
évidente vulvovaginale ou cervicale. En dehors du
cadre de l’urgence, toute consultation sera le prétexte
à la réalisation d’un examen clinique complet,
notamment un examen des seins, et en dehors de
périodes d’hémorragie importante, la réalisation de
frottis cervicovaginaux. Cet examen clinique est un
préalable indispensable et devrait toujours précéder la
réalisation d’examens paracliniques. Chez une
patiente vierge, l’examen au spéculum et le toucher
vaginal sont remplacés par un toucher rectal et un
examen au spéculum de vierge.
‚ Examen paraclinique
Il n’est pas toujours nécessaire, mais on réalisera
systématiquement un dosage sanguin de β-HCG si l’on
suspecte une grossesse débutante (tableau II).
Une échographie pelvienne par voie endovagi-
nale avec étude fine de la structure et de la
2
- Importance des hémorragies
- Pouls, TA, signes de collapsus
- Examen gynécologique
- β-HCG plasmatique
- ± NFS
- Échographie pelvienne par voie endovaginale
1 Démarche diagnostique
devant une hémorragie en
période d’activité génitale.
DIU : dispositif intra-
utérin.
Causes évidentes
Cervicovaginale.
Fibromyomes
Hémorragie
organique
Annexes
Endométriose
Salpingite
Tumeur
vascularisation de l’utérus et des annexes, ainsi que de
la cavité utérine, vient compléter le bilan à chaque fois
qu’elle est possible. L’échographie peut être couplée à
une endosonographie, avec injection de sérum
physiologique dans la cavité utérine en cours
d’échographie vaginale, ce qui permet d’obtenir une
analyse plus fine de la muqueuse utérine et du
contenu de la cavité utérine. Une hystéroscopie
diagnostique permet également de vérifier le contenu
utérin et de réaliser dans le même temps une biopsie
dirigée, le tout au moyen d’un hystéroscope souple en
ambulatoire. Un bilan de coagulation et une
numération plaquettaire sont nécessaires en cas de
suspicion de troubles de l’hémostase. Une numération
formule sanguine avec dosage de la sidérémie peut
enfin être utile afin d’évaluer le retentissement
d’hémorragies chroniques.
Deux figures viennent résumer la démarche
diagnostique, la hiérarchie des différents examens
complémentaires et les principaux diagnostiques, que
ce soit chez les femmes en période d’activité génitale
(fig 1) ou après la ménopause (fig 2).
■
Diagnostic étiologique
Une description exhaustive des différentes
étiologies des hémorragies génitales serait indigeste et
superflue. Plusieurs tableaux résument les principales
indications en fonction de l’âge des patientes
(tableaux III, IV). Un rappel concernant les étiologies les
plus fréquentes paraît suffisant.
 Hémorragie génitale - 3-1300

toute cause vulvaire, vaginale ou cervicale. On

2 Démarche diagnostique recherche tout particulièrement un cancer de la vulve,
Hémorragie postménopausique
devant une hémorragie du vagin ou du col, mais les causes locales les plus
postménopausique. fréquentes sont infectieuses ou à type de dysplasies ou
Examen clinique de polypes. Les infections aiguës génitales, vaginite,
salpingite, endométrite ou cervicite, sont fréquentes.
On recherchera également des lésions du col comme
un ectropion surinfecté, une dysplasie ou un polype du
Pas de cause évidente Causes évidentes
col. Certaines lésions utérines ou annexielles peuvent
être dépistées par l’examen clinique. Le toucher
Vulve (ulcération ou cancer)
Vagin (vulvovaginite, tumeur) bimanuel peut permettre de faire le diagnostic de
Col utérin (polype, cancer) léiomyomatose utérine importante ou de masse
Biopsie d'endomètre
Échographie vaginale + endosonographie annexielle, alors que des lésions plus modestes ou des
Hystéroscopie pathologies endo-utérines ne seront diagnostiquées
que par des explorations hystéroscopiques et
échographiques. La léiomyomatose est la cause la
plus fréquente de ménométrorragies, en particulier
Utérus Annexes lorsqu’il existe une localisation sous-muqueuse ou un
polype endo-utérin. Néanmoins, on retrouve des
Cancer de l'endomètre Tumeur de l'ovaire
fibromes chez 50 % des femmes de plus de 35 ans, la
Fibrome Cancer de la trompe
Polype
majorité restant asymptomatique et le lien entre
Sarcome fibrome et hémorragies n’est pas toujours facile à
Causes fonctionnelles
affirmer. De plus, il n’existe habituellement pas de
corrélation entre le volume des fibromes et
Hyperplasie de l'endomètre l’importance des saignements observés. Par ordre de
Atrophie de l'endomètre
fréquence, l’adénomyose est la deuxième cause de
saignement organique en période d’activité génitale.
Enfin, on peut retrouver une cause endo-utérine
Tableau III. – Principales étiologies des métrorragies. comme un cancer de l’endomètre, voire un polype
endo-utérin.
En période prépubaire - Lésions vulvovaginales Certaines pathologies générales peuvent être à
- Corps étranger, traumatisme l’origine d’hémorragies génitales, en particulier les
- Puberté précoce diathèses hémorragiques constitutionnelles ou
acquises, ainsi que les maladies de système.
- Tumeur
- Abus sexuel L’hypothyroïdie, le lupus érythémateux ou
À l’adolescence - Anovulation l’insuffisance hépatique peuvent également être en
- Grossesse cause.
- Traitement hormonal Enfin, on doit toujours rechercher une cause
- Coagulopathie iatrogène à l’interrogatoire, comme la prise
- Infection cervicale ou pelvienne d’anticoagulants ou certains contraceptifs oraux mini-
En période de reproduction et de périménopause - Anovulation ou microdosés (tableau V), sans oublier un éventuel
- Grossesse DIU (tableau VI).
- Traitement hormonal
- Fibromyomes ‚ Hémorragies idiopathiques
- Adénomyose On gardera dans cette catégorie toutes les
- Polype endo-utérin, hyperplasie hémorragies sans cause organique chez des patientes
- Pathologie cervicale présentant une fonction ovarienne normale. Elles
- Anomalie de la fonction thyroïdienne
concernent, d’après Dargent, environ la moitié des
patientes présentant des ménométrorragies sans
organiques, avant de rappeler les principales causes étiologie organique.
Tableau IV. – Causes d’hémorragie génitale. d’hémorragies génitales en fonction de l’âge des
patientes. Tableau V. – Traitement hormonal et hémorra-
En période de ménopause
gie utérine.
- Lésions d’endomètre : ‚ Hémorragies fonctionnelles
- cancer
Elles sont liées à un déséquilibre hormonal plus - Pilule œstroprogestatif par atrophie
- atrophie
qu’à l’existence de lésions organiques. Ces de l’endomètre (arrêt ou oubli)
- polype
déséquilibres hormonaux sont liés à un cycle - Progestatif de synthèse ou progestatif microdosé
- hyperplasie (atrophie de l’endomètre)
- Traitement hormonal anovulatoire ou à une insuffisance lutéale sévère.
- Traitement hormonal de la ménopause :
- Vaginite atrophique, lésions vulvovaginales : L’hémorragie est alors secondaire à une hyperœstro-
• Séquence progestatif trop courte = hyperplasie
- cancer du col génie relative, responsable d’une altération de de la muqueuse
- cancer de la vulve l’endomètre avec hyperplasie muqueuse. Le • Doses progestatif trop fortes = atrophie
- cancer du vagin diagnostic peut être posé en échographie, ou mieux de la muqueuse
par une hystéroscopie diagnostique ambulatoire avec
biopsie muqueuse, couplée éventuellement à un
L’examen clinique et le bilan paraclinique sont dosage sanguin de la progestérone en milieu de phase
destinés à éliminer une origine organique qui Tableau VI. – Métrorragies sur dispositif
prémenstruelle.
nécessiterait un traitement adapté, les causes intra-utérin (DIU).
fonctionnelles ou idiopathiques restant un diagnostic ‚ Hémorragies organiques
- Fréquentes
d’exclusion. En l’absence de diagnostic évident après Devant toute hémorragie génitale, la première - # volume et durée surtout les premiers mois
un examen clinique et paraclinique bien conduit, un préoccupation sera d’éliminer une cause organique, et - Métrorragies intermenstruelles
avis spécialisé paraît nécessaire. Nous aborderons tout particulièrement de ne pas passer à côté d’un - Traitement médical symptomatique
dans un premier temps les distinctions entre cancer génital. L’examen clinique doit permettre de - DIU en cas de résistance
hémorragies idiopathiques, fonctionnelles et s’orienter dans la plupart des cas et de diagnostiquer

3
3-1300 - Hémorragie génitale
L’étiologie des saignements d’origine génitale varie
en fonction de l’âge des patientes (tableau IV).
Périodes prépubertaire et pubertaire
Les causes fonctionnelles sont les plus fréquentes,
liées dans l’immense majorité des cas à l’existence de
cycles anovulatoires. On estime que jusqu’à 5 % des
jeunes filles présentent des ménorragies fonctionnel-
les. On considère que les jeunes femmes verront leur
cycle se régulariser d’autant plus tôt que la date de
leurs premières règles a été précoce. Ainsi, lorsque les
premières règles surviennent avant l’âge de 12 ans, on
atteint le pourcentage de 50 % de cycles ovulatoires
au bout de 1 an, contre 3 ans lorsque les premières
règles sont apparues après l’âge de 13 ans. Le risque
de cycles anovulatoires est augmenté en cas de
pathologie générale thyroïdienne ou diabétique,
d’usage de drogue ou d’alcool, d’anorexie, de
boulimie, ou d’activité physique excessive. Un
examen clinique soigneux est néanmoins nécessaire
associant, lorsque cela est possible, la mise en place
d’un spéculum de vierge, un toucher unidigital, voire
un toucher rectal. Un test de grossesse doit être
effectué au moindre doute. Il faut savoir rechercher un
trouble de la crase sanguine en cas d’anomalies
prolongées.
On sait qu’il existe des métrorragies physiologiques
dans les jours suivant la naissance par privation des
œstrogènes d’origine maternelle. Il est rare d’observer
des saignements génitaux avant l’apparition des
caractères sexuels secondaires et il faut alors réaliser
un bilan soigneux chez les jeunes filles prépubères. En
période prépubertaire, une irritation vulvaire peut être
responsable d’un prurit et de lésions d’excoriation
hémorragiques. Une puberté précoce est possible mais
rare en l’absence de caractères sexuels secondaires.
Certains rhabdomyosarcomes vaginaux peuvent se
révéler par une hémorragie génitale. Enfin, il faut
savoir rechercher par un examen, au besoin grâce à
un endoscope, sous anesthésie générale, un corps
étranger intravaginal ou une origine traumatique, en
ayant alors toujours à l’esprit le risque d’abus sexuels.
Un examen spécialisé doit être demandé au moindre
doute.
Période d’activité génitale (fig 1)
¶ Penser à la grossesse
Il est indispensable devant des saignements
d’origine génitale chez une femme en période
d’activité génitale d’éliminer une grossesse. Les
étiologies des métrorragies du premier trimestre de
grossesse ne font pas partie du sujet qui nous
préoccupe. Rappelons néanmoins que toute
hémorragie en début de grossesse constitue une
urgence dont le bilan et le traitement doivent être
réalisés en urgence. L’examen clinique, le dosage
sanguin de β-HCG plasmatique quantitatif et
l’échographie pelvienne par voie endovaginale en
constituent le trépied diagnostique, indispensable à
réaliser en urgence. Après avoir éliminé par un
examen clinique un diagnostic différentiel urinaire ou
digestif, ainsi que les causes locales de saignements
vulvaires, vaginaux ou cervicaux, le diagnostic se
partage entre une fausse couche spontanée, une
menace d’avortement avec grossesse encore
évolutive, une grossesse extra-utérine, voire une
grossesse môlaire de survenue rare. En dehors des cas,
fréquents, de menace d’avortement sur grossesse
évolutive ou de fausse couche précoce certaine, un
avis spécialisé semble nécessaire. Les patientes
présentant un tableau clinique douteux chez lesquelles
une grossesse extra-utérine ne peut être éliminée,
doivent bénéficier d’une surveillance rapprochée avec
répétition du trépied diagnostique tous les 2 jours ou
en hospitalisation en fonction de l’état clinique et des
possibilités de surveillance.
¶ En dehors de la grossesse
Chez les femmes en période d’activité génitale, ce
sont les étiologies organiques qui prédominent, et
particulièrement les fibromyomes et l’adénomyose.
La principale préoccupation est de ne pas négliger une
lésion cancéreuse de la vulve et surtout du col utérin,
de l’endomètre, voire plus rarement de la trompe ou
de l’ovaire. Les lésions bénignes sont fréquentes, à
type d’ectropion, de dysplasie ou de polypes.
Enfin, les causes infectieuses se rencontrent
également, comme les vaginites aiguës, l’endométrite,
les cervicites ou les salpingites aiguës.
En préménopause, les causes fonctionnelles sont à
nouveau fréquentes, liées à l’existence de cycles
anovulatoires.
La survenue d’hémorragies génitales chez une
femme sous contraception orale est fréquente et
normale les 2 ou 3 premiers mois. L’usage de micro-
ou macroprogestatifs est souvent à l’origine d’atrophie
de l’endomètre, responsable de saignements répétés
de faible abondance. L’arrêt ou l’oubli de la pilule
peuvent être cause de saignements. Enfin, certains
œstroprogestatifs peuvent être responsables
d’atrophie de l’endomètre. Le remplacement durant
un cycle ou deux par une pilule séquentielle est
préconisé avant de changer de type de pilule.
Les patientes chez qui on met en place un DIU
doivent être averties du risque de règles plus
abondantes, particulièrement au cours des premiers
mois. Cette tendance s’atténue les mois suivants, mais
les règles restent encore souvent légèrement
augmentées, en durée comme en abondance. Le DIU
au lévonorgestrel est souvent responsable durant les 3
premiers mois de métrorragies irrégulières, avant de
diminuer ensuite la durée et l’abondance des règles.
Métrorragies postménopausiques (fig 2)
Par ordre de fréquence, elles sont liées à la prise
d’œstrogènes, ou à l’inverse, à une atrophie de
l’endomètre, voire à une vaginite atrophique. Ces
deux causes représentent plus de la moitié des
patientes. Néanmoins, étant donné leur gravité, les
causes cancéreuses sont les plus redoutées, que ce
soit les cancers de l’endomètre, les cancers du col
utérin, les sarcomes utérins, voire les tumeurs
annexielles. On peut également rencontrer des
pathologies bénignes comme les hyperplasies de
l’endomètre ou les polypes, ainsi que des causes
traumatiques.
■
Indications thérapeutiques
On peut distinguer, de façon un peu artificielle, le
traitement des hémorragies en urgence ou au long
cours. Dans le premier cas, on peut faire appel au
curetage hémostatique ou aux œstrogènes. Le
traitement au long cours peut être d’une part médical
(progestatifs ou antifibrinolytiques), ou d’autre part
chirurgical (curetage utérin, embolisation du
fibromyome, myomectomie, endométrectomie,
hystérectomie). Bien entendu, le traitement des
saignements d’origine génitale est fonction de
l’étiologie qui a été retrouvée lors du bilan
diagnostique. Nous ne revenons pas dans ce chapitre
sur le traitement des cancers gynécologiques ou sur le
traitement des infections d’origine génitale qui sont
traités dans les chapitres correspondants.
4
Toute pathologie bénigne déformant la cavité
utérine, de type fibrome, polype ou hyperplasie de
l’endomètre, relève d’un traitement d’exérèse par
hystéroscopie. Les pathologies les plus fréquemment
responsables de ménorragies comme les fibromes,
l’adénomyose ou les hémorragies fonctionnelles,
relèvent classiquement d’une tentative de traitement
médical. Ce n’est qu’en cas d’échec du traitement
médical qu’un traitement chirurgical peut être
envisagé.
‚ Traitement en urgence
En cas d’hémorragie génitale menaçant le pronostic
vital, un curetage hémostatique s’impose. Il permet la
plupart du temps de venir à bout de l’hémorragie et ce
pour plusieurs semaines. L’analyse des débris curetés
en anatomopathologie peut permettre de préciser le
diagnostic. Le curetage se fera le plus souvent sous
anesthésie générale ou sous anesthésie locale.
Les œstrogènes peuvent être utilisés en injection
intraveineuse en cas de saignements importants. On
utilise alors des œstrogènes conjugués de type
Prémarint 20 mg toutes les 6 heures, à trois reprises.
On peut utiliser aussi, par voie orale, l’éthinyl-œstradiol
de 50 à 150 µg en fonction de l’hémorragie. Le résultat
sera alors moins rapide. Il est essentiel en cas de
traitement par œstrogènes de prendre le relais avec
l’administration de progestatifs, l’hémorragie risquant
de reprendre de façon aussi importante en cas d’arrêt
brutal du traitement par œstrogènes.
‚ Traitement au long cours
Ces traitements sont présentés dans les tableaux VII
et VIII.
Progestatifs
Ils sont utilisables en cas d’hémorragie importante,
mais les saignements ne diminuent qu’au bout de 2 ou
3 jours de traitement. En relais d’un traitement par
œstrogènes, on préférera l’utilisation d’un norstéroïde,
à la dose de 2 à 4 comprimés par jour durant un
minimum de 15 à 20 jours après l’arrêt des
saignements. Les patientes doivent être averties que
les règles suivant l’arrêt des progestatifs sont
habituellement très abondantes.
Tableau VII. – Traitement symptomatique des
hémorragies fonctionnelles.
- Acide tranexamique
Exacylt
Spotoft 2 à 4 g/24 heures en 2 ou 3 prises,
3 à 5 jours, contre-indication : thromboembolies
- Acide méfénamique
Ponstylt 500 mg3 par jour, 3 à 5 jours
- DIU au levonorgestrel
Mirenat 52 mg norgestrel, 20 µg de lévonorgestrel
/24 heures
- Progestatif de synthèse
Luténylt 2 comprimés/j, 500 mg, 15e au 24e jour
du cycle, jusqu’à 20 j/mois
- Endomètrectomie
DIU : dispositif intra-utérin.
Tableau VIII. – Traitement des hémorragies
sur fibrome.
- En cas d’insuffısance lutéale : Acide
tranexamique ou progestatifs de synthèse
- Pas d’insuffısance lutéale : embolisation
artérielle ou myomectomie
- Hystérectomie vaginale
DIU : dispositif intra-utérin.

Les progestatifs de synthèse sont également utilisés
afin de lutter contre une hyperœstrogénie. On utilise
alors un traitement des hémorragies fonctionnelles.
On préférera l’utilisation de progestatifs du 16e au 24e
jour du cycle. Les doses nécessaires sont à adapter en
fonction de la symptomatologie, en débutant à la dose
de deux comprimés par jour, dose qui peut être
diminuée à un comprimé par jour, voire augmentée. Il
a été démontré que la progestérone naturelle permet
d’obtenir des résultats identiques à ceux obtenus avec
un progestatif de synthèse dans les cas de
ménométrorragies fonctionnelles vraies. On peut être
amené à prescrire des cures plus longues, de 12, 15,
voire 20 jours. Les résultats du traitement progestatif
dans les cas de ménorragies fonctionnelles vraies sont
excellents avec plus de 90 % de guérison.
Malheureusement, à l’arrêt du traitement, la récidive
est presque inéluctable. Enfin, on estime que de un
quart à un tiers des patientes environ abandonnent
après 6 mois de traitement, en raison de la mauvaise
tolérance à ces progestatifs.
Antifibrinolytiques
L’utilisation de progestatifs dans le cas de
ménométrorragies idiopathiques vraies peut
permettre d’améliorer la symptomatologie, mais cet
effet est tout à fait variable. Dans ces indications, les
résultats sont moindres que ceux obtenus, en
particulier avec les antifibrinolytiques. L’utilisation des
antifibrinolytiques permet de réduire le processus de
fibrinolyse et de diminuer le saignement menstruel.
Plusieurs médicaments sont utilisés, en particulier
l’acide tranexamique. On peut proposer l’utilisation
d’Exacylt à la dose de 6 mg/j pendant les 3 premiers
jours des règles, puis à dose décroissante jusqu’à la fin
du saignement. Il est également possible de proposer
l’utilisation de Spotoft. Ces traitements permettent
d’obtenir une réduction objective des saignements
dans plus de 50 % des cas, et sont donc aussi efficaces
dans les traitements de ménométrorragies
idiopathiques que les progestatifs, et le plus souvent
mieux tolérés. L’utilisation au long cours de ces
traitements pourrait être responsable d’accidents
thromboemboliques, mais cette donnée n’a jamais été
démontrée.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Leur utilisation permettrait de rétablir le ratio
prostaglandines E2 et F2 qui est altéré chez les
patientes présentant des ménométrorragies
idiopathiques. Il a été démontré que l’utilisation d’acide
méfénamique de type Ponstylt à la dose de 200 mg
trois fois par jour, durant 3 à 5 jours permet de
diminuer les saignements chez plus d’un quart des
femmes présentant des ménométrorragies
maternité Paul Gellé, centre hospitalier de Roubaix, université Lille II, 91, avenue J Lagache, 59100 Roubaix, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : M Cosson. Hémorragie génitale.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1300, 1999, 5 p
[1] Blanc B, Boubli L. Gynécologie. Paris : Pradel, 1989
[2] Dargent D. Prise en charge des ménométrorragies dites rebelles, retour sur
quelques évidences. Job Gyn 1996 ; 6 : 383-390
idiopathiques. Ils sont alors aussi efficaces que les
progestatifs et mieux tolérés, mais échouent plus d’une
fois sur deux.
Dispositif intra-utérin au lévonorgestrel
La libération intra-utérine de lévonorgestrel permet
d’obtenir un effet local avec une diminution
significative de l’abondance de l’écoulement
menstruel. Il a été démontré qu’après 3 mois de mise
en place, le Mirénat qui contient 52 mg de
lévonorgestrel et libère pendant 5 ans 20 µg de
lévonorgestrel par 24 heures, permet de réduire les
pertes sanguines moyennes de près de 86 %. Plus de
15 % des patientes sont améliorées sous traitement.
En cas d’échec ou de mauvaise tolérance aux
progestatifs par voie générale, la mise en place de ce
type de dispositif paraît tout à fait souhaitable dans les
cas de ménométrorragies fonctionnelles ou
idiopathiques, voire même de pathologies organiques
bénignes, avant d’envisager une solution médicale.
‚ Traitements chirurgicaux
Hystérectomie
Elle reste à l’heure actuelle l’intervention
gynécologique la plus pratiquée chez la femme.
Toutes les études et audits effectués dans divers pays
ont montré que la fréquence de l’hystérectomie peut et
doit être réduite. Si on se place en dehors des
indications carcinologiques, l’hystérectomie réalisée
pour ménométrorragie avec mauvaise tolérance
chronique peut toujours être précédée d’un traitement
médical, voire d’un traitement chirurgical
conservateur. Il ne s’agit pas d’une intervention
urgente et l’on doit donner le temps de la réflexion aux
patientes. Réalisée dans le cadre d’une pathologie
bénigne, elle peut être réalisée par voie vaginale neuf
fois sur dix, pour peu que l’on sache utiliser une
assistance cœlioscopique. Il s’agit alors d’une
intervention rapide (1 heure) dont l’hospitalisation est
courte (3 jours) et dont la durée de convalescence varie
entre 3 et 5 semaines.
Embolisation des fibromes ou myomectomie
Le traitement des fibromes avec conservation de
l’utérus est toujours possible en l’absence de pathologie
myométriale associée chez la femme, mais expose au
risque de récidive secondaire. L’embolisation artérielle
des fibromes se réalise sous anesthésie locale en
radiologie interventionnelle mais est encore en cours
d’évaluation et n’a pas encore été confrontée à la
chirurgie dans une étude randomisée. La myomectomie,
qu’elle soit réalisable par voie abdominale, vaginale,
cœlioscopique ou hystéroscopique, est une technique
simple. Ces interventions ne doivent être réalisées que si
Michel Cosson : Praticien hospitalier,
Références
[3] Hillard PA. Benign diseases of the female reproductive tract: symptoms and
signs. In : Berek JS ed. Novak’s gynecology. Baltimore : Williams and Wilkins,
1988
5
Hémorragie génitale - 3-1300
le fibrome est symptomatique. La myomectomie ou
l’embolisation sont préférées chez les femmes désirant
une grossesse ou désirant conserver leur utérus malgré
le risque de récidive.
Endométrectomie
L’ablation de l’endomètre peut être réalisée par
photocoagulation au laser, électrocoagulation ou
électrorésection, voire thermocoagulation. Il existe un
consensus pour considérer qu’il s’agit de la procédure
idéale dans le cas où des ménométrorragies
inexpliquées persisteraient malgré un traitement
médical bien conduit. Le taux de complications
opératoires est faible, aux alentours de 6 %. Le taux
d’échec de cette technique est d’environ 25 % chez les
patientes sans pathologie utérine. S’il existe une
adénomyose associée, le risque d’échec devient
supérieur à 50 %.
Curetage et résection endo-utérine
Il s’agit du traitement proposé en cas de fibrome ou
de polype déformant la cavité utérine. On préfère
habituellement l’exérèse sous contrôle hystéroscopi-
que, technique simple et efficace qui doit toujours être
tentée avant un geste plus radical.
■
Stratégies thérapeutiques
L’hémorragie génitale aiguë, en tant que véritable
urgence médicale et chirurgicale, est une éventualité
exceptionnelle. Elle demande une hospitalisation, un
bilan et un traitement sans perte de temps.
La situation est très différente dans le cadre des
hémorragies chroniques. Le pronostic vital des
patientes n’est alors pas en jeu. Les indications
thérapeutiques médicales ou chirurgicales doivent être
prises à tête reposée. Il faut savoir, dans un premier
temps, attendre la répétition des hémorragies avant
d’envisager un traitement. Ainsi, une anomalie isolée
des règles, un épisode de règles prolongées, peuvent
s’avérer être un phénomène temporaire qui ne
nécessitera ni bilan, ni traitement. L’hémorragie
génitale avant la puberté ou après la ménopause
demande en revanche toujours un bilan soigneux
suivi d’un traitement en cas de pathologie organique.
Chez les femmes en période d’activité génitale, la
répétition de métrorragies doit être traitée sans
précipitation. Il convient de s’assurer de la prise
correcte du traitement médical. Enfin, l’hystérectomie,
qui peut être réalisée par voie vaginale dans plus de
90 % des cas, est une intervention bien tolérée chez les
femmes de plus de 40 ans ne souhaitant plus avoir de
grossesse, et chez lesquelles les saignements ont
résisté au traitement médical.
1-0680
Hémorragie génitale de la femme
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
en dehors de la grossesse
L ’hémorragie génitale se définit soit par des ménorragies (règles prolongées), soit par une hyperménorrhée
(règles trop abondantes), soit par des métrorragies (hémorragie d’origine utérine survenant en dehors des
règles). Trois points sont à retenir : la recherche, en premier, des signes de mauvaise tolérance hémodynamique,
nécessitant une réanimation hydroélectrolytique rapide et un traitement chirurgical immédiat ; l’élimination d’une
grossesse en effectuant un dosage de β-hCG (human chorionic gonadotrophin) systématique ; enfin, la recherche de
l’étiologie.
© Elsevier, Paris.
■
Hémorragie mal tolérée
ou abondante
C’est une urgence vitale. Après mise en place
d’une, voire de deux voies veineuses périphériques
de bon calibre avec remplissage macromoléculaire
et réanimation hydroélectrolytique, on pratique un
bilan biologique en urgence avec groupe, Rhésus,
recherche d’agglutinine irrégulière (RAI), numération
formule sanguine (NFS), plaquettes, taux de
prothrombine (TP), temps de céphaline activé (TCA),
β-hCG. On discute une transfusion si nécessaire.
Le traitement instauré en l’absence de grossesse
repose sur le Prémarint (1 flacon de 20 mg
intramusculaire ou intraveineux 2 à 3 fois/j) ou
l’Exacylt (1 flacon de 500 mg 3 fois/j).
En cas d’échec ou de très mauvaise tolérance
hémodynamique, un curetage utérin en urgence au
bloc opératoire s’impose.
Dans un deuxième temps, on envisagera une
enquête étiologique.
■
Examen clinique
L’interrogatoire recherche les antécédents
gynéco-obstétricaux (parité, gestité, fausses couches
spontanées, interruptions volontaires de grossesse
[IVG], grossesses antérieures, cycles réguliers,
contraception, traitements suivis, derniers frottis
© Elsevier, Paris
cervicovaginaux [FCV]...), les antécédents
médicochirurgicaux, les antécédents familiaux, le
caractère du saignement, sa date d’apparition, sa
périodicité, l’existence d’une douleur associée, de
leucorrhées...
V Doridot, F Audibert
L’examen clinique recherche des signes de
mauvaise tolérance avec pâleur, tachycardie...
L’examen gynécologique confirme au spéculum
l’origine du saignement, son abondance, l’aspect du
col. On pratiquera des FCV systématiques. Le toucher
vaginal estime la taille de l’utérus, recherche une
masse latéro-utérine. On n’omettra pas la palpation
des seins.
■
Examens complémentaires
On pratiquera de façon systématique un dosage
des β-hCG afin d’éliminer une grossesse. Les autres
examens à demander sont : groupe, Rhésus, RAI,
NFS, plaquettes, TP, TCA.
Puis, en fonction de l’étiologie, une courbe
thermique, une échographie pelvienne par voie
sus-pubienne et endovaginale, une hystérosalpingo-
graphie, une hystéroscopie avec curetage biopsique,
une colposcopie avec biopsies cervicales, des
dosages hormonaux (FSH [follicle-stimulating
hormone], LH [luteinizing hormone], œstradiol...).
■
Étiologies
Les différentes étiologies sont résumées dans la
figure 1.
‚ Période d’activité génitale
■ Causes néoplasiques :
– cancer du col utérin : le diagnostic est fait par la
colposcopie et les biopsies cervicales ;
1
1-0680
– cancer de l’endomètre : il est évoqué après une
hystérosalpingographie, une hystéroscopie et un
curetage biopsique ;
– tumeurs de l’ovaire (cancer, kystes) : elles sont
évoquées par l’échographie pelvienne ;
– tumeurs de la trompe.
■ Causes organiques non néoplasiques :
– fibrome utérin : il est mis en évidence à
l’échographie pelvienne et à l’hystéroscopie ;
– polypes accouchés par le col ou polypes de
l’endomètre : ils nécessitent une hystéroscopie et un
curetage biopsique ;
– adénomyose : elle est envisagée à
l’hystérosalpingographie (aspect de tuba erecta).
■ Causes infectieuses :
– cervicite : il faut rechercher un ectropion
associé. Le traitement repose sur des ovules locaux
antiseptiques ;
– endométrite : il faut toujours rechercher un
contexte évocateur, notamment une IVG, une
révision utérine, le post-partum. Le traitement repose
sur un traitement anitibiotique par voie générale et
des utérotoniques ;
– salpingite : elle témoigne de l’endométrite
associée.
■ Causes fonctionnelles (diagnostic
d’élimination) :
– hémorragie de l’ovulation : elle correspond à la
chute des œstrogènes lors de la rupture du follicule.
L’abstention thérapeutique est la règle. On peut
néanmoins proposer des œstrogènes du 10e au 16e
jour ou un traitement œstroprogestatif ;
– hémorragies prémenstruelles : elles sont
secondaires à une insuffisance lutéale. Le traitement
repose sur des progestatifs du 15 e au 25e jour.
1-0680 - Hémorragie génitale de la femme en dehors de la grossesse

■ Causes iatrogènes : dispositif intra-utérin,

progestatifs par atrophie endométriale,
Hémorragie génitale en dehors de la grossesse
œstroprogestatifs. Il convient alors de changer de
pilule.
Mal tolérée :
■ Causes générales : maladie de Willebrand,
traitement
chirurgical en anomalies de l’hémostase...
urgence

‚ Période postpubertaire
β-hCG Positif : grossesse
■ Causes fonctionnelles : les plus fréquentes sont
secondaires à une insuffisance lutéale. Le traitement
Négatif repose sur des progestatifs du 15e au 25e jour
(exemple : Duphastont), voire un blocage de
Période d'activité l’ovulation par Stédirilt.
génitale Ménopause Postpubertaire
■ Causes organiques. Ce sont essentiellement :
– une adénose vaginale (rechercher une prise de
Causes néoplasiques : Causes néoplasiques : Causes fonctionnelles Distilbènet chez la mère) ;
- col - endomètre +++
– une tumeur de l’ovaire ;
- endomètre - col Causes organiques :
- ovaire - trompe - tumeur ovaire – un corps étranger intravaginal...
- ovaire - corps étranger intravaginal
Causes organiques non
néoplasiques : Causes fonctionnelles : ‚ Préménopause
- kyste ovaire - atrophie
- adénose vaginale ■ Causes fonctionnelles : les plus fréquentes sont
- polype endocol Causes iatrogènes : représentées par l’insuffisance lutéale.
- fibrome utérin - traitement
■ Causes organiques.
- adénomyose hormonal substitutif

Causes infectieuses :
- cervicite ‚ Postménopause
- endométrite Toute métrorragie postménopausique est un
- salpingite
cancer de l’endomètre, jusqu’à preuve du contraire.
Causes iatrogènes : ■ Causes organiques :
- DIU, progestatifs, – cancer de l’endomètre : il est mis en évidence
œstroprogestatifs
par l’hystéroscopie et le curetage biopsique ;
Causes fonctionnelles : – cancer du col, de l’ovaire ou des trompes.
- ovulation
■ Causes fonctionnelles :
- prémenstruelles
– atrophie de l’endomètre : elle est évoquée à
Maladie générale : l’hystéroscopie et nécessite un traitement hormonal
- maladie de Willebrand substitutif.
- anomalie de l'hémostase
■ Causes iatrogènes : il s’agit de traitements
hormonaux substitutifs mal conduits entraînant une
1 Hémorragie génitale en dehors de la grossesse. DIU : dispositif intra-utérin.
hyperplasie de l’endomètre.

Virginie Doridot : Interne des Hôpitaux.

François Audibert : Chef de clinique-assistant.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : V Doridot et F Audibert. Hémorragie génitale de la femme en dehors de la grossesse.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 1-0680, 1998, 2 p

2
3-1270
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Incontinence urinaire
L es femmes commencent à parler de leur incontinence d’urine responsable d’une vraie gêne à la vie sociale.
Comment les examiner, quand et comment les explorer et quels traitements proposer ?
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
L’incontinence urinaire est définie par une fuite
involontaire d’urine par le méat urétral,
responsable d’une gêne à la vie sociale. Ce
symptôme devient un motif de consultation chez
les femmes jeunes. Il est assez facilement avoué
lors de l’interrogatoire chez les femmes plus
âgées. De quelques fuites transitoires après
l’accouchement ou chez des jeunes filles
pratiquant des sports de compétition,
l’incontinence s’aggrave au fur et à mesure des
traumatismes obstétricaux. Les mécanismes de la
continence s’altèrent encore à la ménopause,
imposant souvent le port de garnitures. L’impact
psychosocial devient majeur chez les femmes
âgées : 20 % des patients admis en gériatrie le
sont pour incontinence. Une prise en charge
précoce rééducative, médicale ou chirurgicale
peut améliorer sensiblement la qualité de vie de
cette population.
La fragilité du système sphinctérien urétral et la
brièveté de l’urètre sont responsables de la précarité
de la continence féminine. Le diagnostic, le
retentissement et, dans une moindre mesure, les
chances de succès de la chirurgie, reposent sur
l’interrogatoire et l’examen clinique. Les examens
complémentaires permettent d’affiner le diagnostic
étiologique et le pronostic des incontinences
urinaires complexes.
■
Interrogatoire
‚ Type d’incontinence
Les fuites sont en jet, intermittentes : deux
tableaux sont alors évocateurs.
Incontinence urinaire d’effort (stress urinary
incontinence)
© Elsevier, Paris
La fuite survient lors de conditions d’hyper-
pression abdominale : toux, rire, éternuement,
course, marche rapide, lever, montée d’escalier. Le
synchronisme entre les deux actions est total.
M Herry, H Fernandez
Deux mécanismes étiopathologiques sont
évoqués :
– une altération des mécanismes extrinsèques de
soutien du sphincter urétral : le col urétral devient
hypermobile et bascule en arrière à la poussée. Il
s’agit d’une insuffisance anatomique ;
– une incompétence intrinsèque du sphincter
après dilacération, dévascularisation ou
dénervation : on parle alors d’insuffisance
sphinctérienne.
Incontinence urinaire par impériosité
mictionnelle (urge incontinence)
La fuite urinaire est précédée d’un besoin non
répressible d’uriner. La femme assiste alors,
impuissante, à une miction le plus souvent complète.
Il s’agit de mictions impérieuses. À un stade de
moins, la patiente parvient à refréner cette envie : ce
sont des impériosités mictionnelles sans fuite. Le
besoin est parfois induit par des stimuli sensoriels
variés (audition d’un robinet ouvert, contact avec
l’eau froide) ou lors de paroxysmes émotionnels
(peur, colère...). Cette incontinence d’origine vésicale
est la conséquence de contractions du détrusor, non
inhibées, qui submergent la puissance du sphincter
urétral. Parfois, la contraction vésicale est associée à
un relâchement sphinctérien. Le mécanisme
invoqué est une instabilité vésicale ou un
dysfonctionnement vésico-urétral.
Cas complexes
La symptomatologie est plus difficile à
analyser : un besoin impérieux peut être
déclenché par l’effort. Des besoins impérieux
permanents peuvent masquer une composante
d’effort. La fuite peut être goutte à goutte,
permanente.
‚ Évaluation de la gêne fonctionnelle
Elle repose sur des critères subjectifs et
semi-objectifs.
Critères subjectifs
L’interrogatoire indique la fréquence des
symptômes et leur degré de sévérité.
1
3-1270
Devant des impériosités mictionnelles, on précise
la possibilité de différer la miction, le temps écoulé
entre deux mictions impérieuses, la présence d’un
comportement de prévention, à type de pollakiurie
le plus souvent.
Les incontinences urinaires d’effort sont classées
en trois stades :
– stade 1 : les fuites surviennent à la toux, au rire,
à l’éternuement ;
– stade 2 : les pertes se produisent lors du
soulèvement de charges, à la marche, au
changement de position ;
– stade 3 : les fuites existent dès le moindre effort.
Il peut s’agir de quelques gouttes ou de véritables
mictions incontrôlables.
Critères semi-objectifs
Des questionnairess plus ou moins maniables ont
été élaborés pour préciser au mieux le degré de
gêne fonctionnelle : on s’enquiert d’une réduction
des activités professionnelles, ménagères ou
sportives.
Le calendrier mictionnel précise, sur 24 heures, les
apports hydriques, le volume uriné à chaque
miction, la fréquence de ces dernières.
Le degré de souillure des protections peut être
précisé par pesage.
‚ Recherche des autres antécédents
et des pathologies associées (tableau I)
Antécédents chirurgicaux
– Chirurgie proctologique ou colique.
– Cure de prolapsus par voie vaginale ou
abdominale.
Tableau I. – Interrogatoire.
Préciser le type d’incontinence :
– incontinence urinaire d’effort
– incontinence par impériosité mictionnelle
– incontinence urinaire complexe
Évaluer le degré de gêne fonctionnelle
Préciser les antécédents médicochirurgicaux
3-1270 - Incontinence urinaire
– Cure chirurgicale d’incontinence urinaire.
– Hystérectomie ou chirurgie pelvienne majeure
pour cancer.
On précise l’importance de la gêne fonctionnelle
avant et après l’intervention.
Antécédents obstétricaux
– Nombre d’accouchements voie basse ou
césarienne.
– Poids des nouveau-nés.
– Forceps.
– Épisiotomie ou déchirure.
– Incontinence urinaire du post-partum et
rééducation périnéale éventuelle.
Antécédents médicaux et pathologies
associées
– Diabète, affection neurologique, affection
rachidienne, toux chronique, syndrome dépressif.
On recherche systématiquement :
– une pollakiurie, une dysurie associée ;
– une incontinence aux gaz, aux matières
liquides ou solides, une constipation opiniâtre ;
– une pesanteur, une douleur vaginale : on
précise le type, la périodicité, les circonstances
déclenchantes ;
– une prescription de traitement hormonal de la
ménopause, de traitement antidépresseur .
■
Examen clinique
Il authentifie une incontinence urinaire d’effort :
vessie à moitié remplie, on demande à la patiente,
en position couchée, de tousser pour reproduire la
fuite. Si le test est négatif, il est répété, patiente en
position assise, puis debout, un pied surélevé.
‚ Diagnostic différentiel
L’examen clinique permet d’éliminer ce qui n’est
pas une incontinence urinaire (tableau II).
Pertes d’origine vaginale
– Hydrorrhée intermittente.
– Fistule vésico-utérine ou vésicovaginale :
l’examen doit être pratiqué vessie pleine pour
authentifier la fistule.
Fuites postmictionnelles
L’examen retrouve une poche sous-urétrale. Il
existe des antécédents de chirurgie urétrale.
Tableau II. – Examen clinique.
Éliminer :
– pertes vaginales
– fuites postmictionnelles
Mettre en évidence la fuite d’urine
Préciser les éléments du bilan
urogynécologique :
– trophicité vaginale
– mobilité du col vésical
– prolapsus associé
– testing des releveurs de l’anus
– manœuvre de Bonney
– examen neurologique
Tableau III. – Évaluation de la tonicité
des releveurs de l’anus.
0 - Pas de contraction palpable
1 - Frémissement sous le doigt
2 - Contraction faible mais certaine
3 - Contraction nette facilement contrariée
4 - Contraction forte mais encore aisément
contrariée
5 - Contraction maximale résistant à une opposi-
tion forte
‚ Bilan urogynécologique
L’examen clinique comprendra un bilan
urogynécologique complet.
Appréciation de la trophicité vaginale
La carence hormonale de la femme ménopausée
favoriserait l’incontinence urinaire.
Recherche d’une hypermobilité du col vésical
Le col bascule en arrière dans le vagin lorsque
l’on demande à la patiente de pousser, authentifiant
ainsi la cervicocystoptose dont la définition exacte
est radiologique. Plus rarement, on introduit un
coton tige dans l’urètre : à la poussée, l’axe du coton
tige s’horizontalise.
Recherche d’une cystocèle
Elle correspond à une chute de la vessie en
arrière, entraînant ainsi un déroulement de la partie
haute du vagin antérieur (zone non striée du vagin).
La cystocèle peut être présente dès l’inspection ou
n’apparaître qu’à la poussée. Il est nécessaire de
déprimer le vagin postérieur avec une des deux
valves du spéculum pour la mettre en évidence. Une
cystocèle peut masquer une incontinence urinaire :
la courbure de l’urètre est modifiée, un effet pelote
est réalisé. La réduction manuelle ou par une valve
de spéculum de cette cystocèle est indispensable
pour démasquer l’incontinence urinaire.
Recherche d’autres éléments de prolapsus
– Hystéroptose : le col utérin atteint le tiers
inférieur du vagin (type I), affleure la vulve (type II) ou
s’extériorise (type III) à la poussée.
– Rectocèle : un déroulement de la paroi
postérieure du vagin, accompagné d’une saillie du
rectum est recherchée en déprimant la vagin
antérieur avec une valve de spéculum.
– Élytrocèle : souvent présente en cas de
prolapsus récidivé, elle est difficile à différencier
cliniquement d’une rectocèle.
Testing des muscles releveurs de l’anus
On note leur trophicité. Leur puissance est cotée
de 1 à 5 (tableau III).
Manœuvre de Bonney
Il faut toujours évaluer les chances de succès
d’une cure chirurgicale de l’incontinence par la
manœuvre de Bonney.
2
Devant une incontinence urinaire d’effort, on
repositionne manuellement le col vésical, en plaçant
deux doigts écartés au niveau de chaque cul de sac
vaginal latéral, sans comprimer l’urètre.
L’arrêt des fuites lors des efforts de toux est un
élément de bon pronostic chirurgical.
Examen neurologique
Il comprend une étude de la sensibilité périnéale,
un examen des réflexes achiléens, rotuliens et
clitorido-anal (ce dernier peut être absent chez 30 %
de la population féminine sans incidence
pathologique). Une incontinence urinaire peut
révéler une sclérose en plaques débutante.
Recherche d’une rétention chronique d’urine
avec mictions par regorgement
Ce diagnostic doit être évoqué chez les femmes
âgées ou les malades neurologiques. On peut
pratiquer une étude clinique du résidu postmic-
tionnel par simple sondage.
■
Examens complémentaires
‚ Examen urodynamique
Il confirme le type d’incontinence urinaire
suspecté cliniquement et expertise un équilibre
sphinctérien qui conditionne le pronostic.
Il comporte trois temps :
– une débitmétrie ;
– une cystomanométrie couplée à la mesure de
la pression abdominale ;
– une mesure statique et dynamique de la
pression urétrale.
Cystomanométrie
Une incontinence urinaire par impériosité est
confirmée par la cystomanométrie.
Des contractions vésicales de plus de 15 cm d’eau
d’amplitude apparaissent à bas volume de
remplissage. On précise leur fréquence et leur
amplitude. Cette contraction peut être associée à une
relaxation urétrale réflexe, alors qu’une contraction
vésicale devrait induire une réponse sphinctérienne.
Cette réponse insuffisante ou trop tardive est donc
responsable des fuites.
On distingue schématiquement :
– des contractions amples, avec un bon tonus
sphinctérien, justiciables d’un traitement médical ;
– des contractions de faible amplitude, associées
à une hypotonie sphinctérienne, dont le traitement
est davantage rééducatif.
Urétromanométrie
Les chances de succès d’un traitement chirurgical
de l’incontinence urinaire d’effort sont appréciées
par l’urétromanométrie.
L’urétromanométrie statique détermine la
« pression efficace » du sphincter urétral, encore
dénommée pression de clôture... Sa valeur normale
est de 100 cm d’eau moins l’âge. Un résultat
inférieur à 30 cm d’eau traduit une atteinte
intrinsèque sévère du sphincter urétral ou

insuffisance sphinctérienne. C’est un élément de
mauvais pronostic : le taux d’échec chirurgical est de
6 % [2] quand la pression est à plus de 50 cm d’eau,
contre 70 % quand la pression de clôture est
inférieure à 30 cm d’eau.
L’urétromanométrie dynamique évalue le
différentiel de pression entre la vessie et l’urètre lors
des efforts de toux. L’existence d’un défaut de
transmission des pressions devrait correspondre à la
présence d’une cervicocystoptose. Ce test n’est plus
réalisé par certaines équipes, en raison du manque
de corrélation entre l’examen clinique et l’examen
urodynamique, de la faible sensibilité et de la
mauvaise reproductibilité de cet examen.
Débitmétrie
Elle renseigne sur la pression mictionnelle. Une
vessie hypocontractile compensera mal la dysurie
induite par l’intervention : le tableau pourra évoluer
vers une rétention ou des mictions par regorgement.
L’examen urodynamique précise enfin les
mécanismes d’une incontinence urinaire complexe
ou récidivée.
‚ Cystoscopie
Elle est indispensable au bilan étiologique d’une
incontinence urinaire par impériosité.
Elle permet de mettre en évidence une lithiase,
une tumeur vésicale, une sténose urétrale organique
ou fonctionnelle. Les instabilités sensorielles au froid
ou à l’eau, les causes psychogènes ne sont que des
diagnostics d’élimination. Une instabilité vésicale
peut être le témoin d’une affection grave, à explorer
avant tout traitement médical.
‚ Colpocystogramme
C’est un examen spécifique de la statique
pelvienne. Il permet le bilan d’un prolapsus
complexe, chez des patientes déjà opérées.
Il est inutile devant une incontinence urinaire
isolée.
‚ Examen cytobactériologique des urines
Une infection urinaire peut être responsable
d’impériosités mictionnelles.
■
Traitement
Il est à la fois étiologique et symptomatique, en
fonction des tableaux cliniques (tableau IV).
‚ Incontinence par mictions impérieuses
Suppression des épines irritatives
Le traitement est d’abord celui des éventuelles
épines irritatives :
– infection urinaire ;
– lithiase ou tumeur vésicale ;
– fécalome.
Traitement médical de l’instabilité vésicale
– Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant,
Driptanet) à dose progressivement croissante de
Tableau IV. – Traitement de l’incontinence
urinaire par mictions impérieuses.
Suppression des épines irritatives
– Infection urinaire
– Lithiase ou tumeur vésicale
– Fécalome
Traitement médical de l’instabilité vésicale
– Anticholinergiques : oxybutynine (Ditropant,
Driptanet : 1 à 3 comprimés/j)
– Myorelaxants (Urispast : 3 à 6 comprimés/j)
– Inhibiteurs calciques
(Adalatet : 1 à 2 comprimés/j)
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(Ponstylt : 2 comprimés 3 fois/j)
Rééducation périnéale et comportementale
Tableau V. – Traitement de l’incontinence uri-
naire d’effort.
Rééducation périnéale
Œstrogénothérapie locale et générale si patiente
ménopausée
Chirurgie
2,5 à 5 mg 3 fois/j permettent une relaxation du
détrusor. Ils sont contre-indiqués en cas de glaucome
ou de myasthénie. Les effets secondaires sont une
sécheresse de la bouche, une constipation et très
rarement des épisodes de confusion mentale.
– Inhibiteurs calciques : Adalatet 10 à 20 mg/j. Ils
sont utilisés quand les anticholinergiques sont
contre-indiqués ou inefficaces.
– Anti-inflammatoires non stéroïdiens : Ponstylt
2 comprimés 3 fois/j.
– Myorelaxants : Urispast 3 à 6 comprimés/j. Ils
sont de moindre efficacité.
– Benzodiazépines (Valiumt) : elles potentialisent
l’action des anticholinergiques avec lesquels elles
peuvent être associées.
Rééducation
Une rééducation peut être indiquée.
Grâce aux techniques de biofeedback, la patiente
apprend à prévenir et à inhiber les contractions
vésicales par une contraction périnéale. La
rééducation comportementale agit sur les habitudes
mictionnelles et le mode de vie, la relaxation permet
une prise de conscience du schéma corporel. Ce sont
des traitements d’appoint.
‚ Incontinence urinaire d’effort (tableau V)
Rééducation périnéale
C’est une prise de conscience de la musculature
périnéale et de la façon de s’en servir. L’acquisition
du verrouillage périnéal à l’effort permet de diminuer
les fuites d’urine quand l’incontinence est peu
sévère.
Elle fait appel à deux techniques :
– l’électrostimulation fonctionnelle : elle réactive
les muscles périnéaux et augmente leur résistance à
la fatigue musculaire ;
– la kinésithérapie active, contre résistance,
associée au biofeeback : elle rend la patiente
capable de contracter le périnée volontairement.
3
Incontinence urinaire - 3-1270
Chirurgie
Le principe est de soutenir le col vésical par un
point fixe sur lequel il vient se fixer et se fermer lors
des efforts avec hyperpression abdominale.
Les techniques les plus usitées sont :
– les colposuspensions rapprochant le col vésical
du ligament de Cooper (procédé de Burch) ou du
périoste rétrosymphysaire (Marshall Marchetti) ;
– les frondes sous-cervicales utilisant une
bandelette aponévrotique (opération de
Gœbell-Stœckel).
En l’absence d’insuffisance sphinctérienne, le taux
de succès à 1 an est de 80 % à 90 % [3]. Les
techniques de colposuspension par voie basse seule
ou par injection sous-cervicale de biomatériaux sont
moins efficaces.
La chirurgie, si elle corrige l’absence de
soutènement du col vésical, n’améliore pas la qualité
intrinsèque du sphincter. Devant une insuffisance
sphinctérienne sévère, se discutent une fronde
sous-cervicale ou l’implantation d’un sphincter
artificiel.
‚ Cas particuliers
– Incontinence urinaire du post-partum : elle
associe le plus souvent une hypermobilité cervicale
et, dans les cas les plus graves, une insuffisance
sphinctérienne. Le traitement est rééducatif ; 1 % des
femmes présentent une incontinence de grade 3,
1 an après le premier accouchement [4], 10 à 15 %
souffrent d’une gêne épisodique [1].
– Chez la femme ménopausée, l’œstrogénothé-
rapie locale et générale a une action trophique sur la
muqueuse urétrotrigonale. C’est un traitement
d’appoint.
– Présence d’un prolapsus associé : il doit être
corrigé dans le même temps chirurgical que
l’incontinence, sous peine d’induire une instabilité
vésicale postopératoire.
■
Conclusion
Le bilan d’une incontinence urinaire est avant tout
clinique. L’incontinence urinaire d’effort mérite d’être
dépistée et traitée, même chez une femme jeune,
alors que la symptomatologie est encore discrète. Le
traitement de choix est la rééducation périnéale. En
péri- ou postménopause, alors que l’incontinence
devient plus invalidante, la chirurgie donne
d’excellents résultats. Les incontinences urinaires
avec insuffisance sphinctérienne sévère demeurent
de mauvais pronostic. La mise en place d’un
sphincter artificiel est une voie de recherche. Les
instabilités vésicales, en particulier chez la femme
âgée, répondent bien aux anticholinergiques dont la
tolérance est bonne.
3-1270 - Incontinence urinaire

Martine Herry : Ancien chef de clinique-assistant,

département mère-enfant, institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.
Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : M Herry et H Fernandez. Incontinence urinaire.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1270, 1998, 4 p

Références

[1] Foldspang A, Mommsen S, Lang GW, Elving L. Parity as a correlate of adult
urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992 ; 46 :
595-600
[2] Haab F, Ciofu C, Pedron P, Lukacs B, Doublet JD, Gategno B et al. Faisabilité
du Valsava leak point pressure. Étude prospective. Prog Urol 1997 ; 7 : 611-614
[3] Jarvis JG. Surgery for guenuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol
1994 ; 101 : 31-37
[4] Viktrup L, Lose G, Rolf M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence
caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gynecol 1992 ; 79 : 945-949

4
3-1560
Incontinence urinaire chez la femme
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
en médecine générale
AM Magnier, M Perrigot, P Vu, D Mazevet
S ’il s’agit d’une incontinence urinaire d’effort typique et isolée, la prescription d’une kinésithérapie est licite sans
autre examen qu’un examen cytobactériologique des urines et une échographie de l’appareil urinaire.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : incontinence urinaire, incontinence d’effort, incontinence par impériosité.
■
Introduction
L’incontinence urinaire ou fuite involontaire
d’urines est un symptôme extrêmement fréquent.
Révélatrice de diverses pathologies le plus souvent
bénignes, son diagnostic n’est pas si difficile et sa
prise en charge souvent rentable.
Elle est souvent l’objet d’a priori, aussi bien de la
part des médecins qui se sentent incompétents ou
dépassés que des patientes qui n’osent aborder un
problème ressenti comme une véritable déchéance.
■
Prévalence. Épidémiologie
et qualité de vie [1, 2, 16]
L’incontinence urinaire est définie comme une
perte involontaire d’urines. La prévalence de ce
symptôme est difficile à évaluer. Elle est calculée en
divisant le nombre de personnes souffrant de ce
symptôme par le nombre total de personnes
examinées dans un échantillon représentatif de la
population étudiée. Les chiffres ainsi obtenus varient
de 12 à 58 %. Il est nécessaire d’interpréter ces
données en fonction de divers paramètres : l’âge des
sujets étudiés et leur environnement, le type
d’incontinence, la fréquence de survenue des fuites
et leur importance quantitative et qualitative.
– Âge des sujets étudiés et leur environnement.
La prévalence de l’incontinence augmente avec
l’âge : 12,1 % chez les femmes de 46 ans et 24,6 %
chez les femmes de 86 ans (International Continence
Society 1993). Concernant la femme active,
l’incontinence urinaire toucherait 10 à 15 % d’entre
elles (incontinence modérée à sévère). Les
circonstances d’apparition des fuites sont également
différentes selon l’âge.
– Type d’incontinence.
L’incontinence urinaire d’effort est la plus
fréquente. Dans un tiers des cas, elle est associée à
une impériosité mictionnelle. L’incontinence par
impériosité est plus fréquente chez les patientes les
plus âgées.
– Fréquence de survenue des fuites et leur
importance quantitative et qualitative.
La fréquence de survenue des fuites est variable :
10 % des femmes auraient une fuite au moins
hebdomadaire et 12 % aurait une fuite quotidienne.
Une incontinence jugée significative, c’est-à-dire
lorsqu’elle justifie le port de garniture, concernerait
environ 10 % des femmes.
■
Diagnostic
L’incontinence urinaire n’est pas une maladie
mais un symptôme (ANDEM 1995). Elle peut être
révélatrice de pathologies très diverses
(fonctionnelles, obstructives urinaires ou
neurologiques) qui doivent être impérativement
recherchées.
Il existe quatre grands mécanismes définissant
quatre types d’incontinence :
– l’incontinence urinaire d’effort, qui est la perte
involontaire d’urines à l’effort : rire, toux,
éternuement, sport et autres activités physiques ;
– l’incontinence urinaire par instabilité vésicale,
qui est la perte involontaire d’urines précédée par un
besoin impérieux et intense. Ceci peut survenir au
repos, la nuit et sans effort particulier ;
– l’incontinence urinaire mixte, qui est constituée
par l’association des deux types précédents ;
– l’incontinence d’origines diverses (regorge-
ment, fistule, postmictionnelles, urination ?)
(tableau I).
Éléments physiopathologiques
L’incontinence urinaire survient
lorsque les forces d’expulsion (poussée
abdominale, contraction vésicale)
dépassent les forces de retenue
exercées par l’urètre (pression
urétrale, résistance urétrale).
Jugée tantôt comme un handicap invalidant et
dégradant, tantôt comme un avatar inéluctable de la
1
3-1560
condition féminine et de l’avancée en âge, pour la
majorité des femmes, ce n’est pas un motif de
consultation.
Il est nécessaire de dépister systématiquement ce
symptôme dans les populations les plus à risque à
l’occasion de consultation pour un autre motif : chez
les femmes âgées de plus de 65 ans, chez les
femmes jeunes dans l’année qui suit un
accouchement, et chez les patientes institutionna-
lisées, alitées ou grabataires.
L’interrogatoire a deux buts : le diagnostic et
l’évaluation de la gêne fonctionnelle.
L’interrogatoire permet d’évaluer la gêne, la
demande, et ce que la patiente est prête à faire
(kinésithérapie, chirurgie...).
‚ Antécédents
Gynéco-obstétricaux
– Âge de la ménopause, traitement éventuel
général ou local.
– Nombre d’accouchements, poids de naissance
des enfants (gros poids de naissance, grand
périmètre crânien), caractéristiques de l’accou-
chement (siège, forceps, épisiotomie, déchirure),
rééducation pelvienne.
– Chirurgie pelvienne (hystérectomie, cure de
prolapsus, etc).
Médicaux
Traitements éventuels (anticholinergiques,
sympatholytiques) (tableau II), constipation, toux
chronique, infections urinaires, diabète, passé
énurétique, obésité, maladies neurologiques,
troubles cognitifs, dépression.
‚ Questionnaire urologique
– Ancienneté des fuites.
– Fréquence et horaire de la fuite (repos/effort ;
diurne/nocturne).
– Perception de la fuite ou d’un besoin, qualité du
jet, capacité à interrompre la miction.
– Type d’effort déclenchant (intensité, brutalité).
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale
Tableau I.
Incontinence urinaire d’effort
Hypermobilité du col vésical par rupture du hamac
sous-cervical
- traumatisme obstétrical surtout
- efforts chroniques de poussée (lever de poids,
constipation)
Insuffısance sphinctérienne
- traumatisme obstétrical (écrasement sphinctérien,
traumatisme neurologique)
- séquelles de chirurgie ou de radiothérapie
- maladies neurologiques (paraplégies flasques,
polynévrites, syndromes de la queue de cheval)
La carence œstrogénique par l’intermédiaire des
récepteurs aux œstrogènes (urètre, col vésical,
trigone)
Tableau II. – Médicaments favorisant ou précipitant l’incontinence urinaire (ANDEM 1995).
Médicaments
Anticholinergiques, antihistaminiques, opiacés, anti-
spasmodiques, antiparkinsoniens, psychotropes
Sédatif, alcool
Sympathomimétiques (alphastimulants)
Sympatholytiques (alphabloquants)
– Association à une pollakiurie, une dysurie,
voire une hématurie, à des signes évocateurs d’une
infection urinaire, une dyspareunie.
‚ Au terme de cet interrogatoire
Au terme de cet interrogatoire, il est déjà possible
de distinguer :
– incontinence urinaire d’effort : fuite en jet, sans
besoin préalable, au cours d’efforts brefs et intenses
(toux, éternuements, course), en général en position
debout ;
– impériosité, instabilité vésicale : fuite précédée
d’un besoin urgent (signe de la clef), améliorée par la
restriction hydrique, jet de bonne qualité, voire
explosif ;
– formes mixtes ;
– autres tableaux justifiant d’une prise en charge
plus approfondie dont :
– insuffisance sphinctérienne : pas de
perception du besoin, écoulement aux changements
de position, à la marche. Incapacité à interrompre le
jet d’urine (fistule urogénitale) ;
– incontinence par regorgement : débor-
dement d’une vessie distendue souvent en fin de
nuit, obstacle (fécalomes, dysurie iatrogène,
pathologie neurologique).
Incontinence par impériosité
Instabilité vésicale ; existence de contractions vési-
cales désinhibées pendant la phase de remplissage :
- affection locale irritant la muqueuse : infection,
lithiase, tumeur
- lésion neurologique centrale
- altération de l’arc réflexe
- cause psychogène : pollakiurie au froid,
à l’émotion
Instabilité urétrale : par ouverture inopinée du col
vésical et de l’urètre
- urétrites chroniques
- causes psychogènes
Mécanisme
Paralysie du détrusor avec incontinence par regor-
gement
Augmentation de la sédation et de la mobilité du
patient
Effet sédatif, augmentation de la diurèse (en plus
pour l’alcool), réduction de la mobilité
Certains décongestionnants nasaux peuvent entraî-
ner chez un patient âgé porteur d’hypertrophie pros-
tatique une rétention vésicale ou une augmentation
du résidu postmictionnel avec incontinence
par regorgement
État confusionnel entraînant une incontinence
Chute du tonus urétral chez la femme âgée
(dont l’urètre est souvent déjà hypotonique)
‚ Évaluation de la gêne quotidienne
Recherche d’une modification du comportement :
fausses pollakiuries de précaution, limitation des
sorties, utilisation de changes, quantification de la
fuite (nombre et type de changes par jour). Il existe
des questionnaires standardisés dont la mesure du
handicap urinaire (MHU) (tableau III) et l’échelle de
qualité de vie Ditrovie (tableau IV).
■
Examen clinique [6]
L’examen clinique comporte une exploration
spécifique minutieuse qui présente plusieurs
difficultés. En effet, il doit idéalement être réalisé :
– en deux temps : vessie pleine et vessie vide ;
– en plusieurs positions : patiente couchée,
assise, parfois debout ;
– en plusieurs circonstances : repos, lors d’effort
de toux, de poussée et de retenue.
‚ Inspection
Elle permet d’apprécier :
– la trophicité vulvaire et vaginale ;
– la présence de cicatrices ;
2
– la mobilité périnéale : rechercher lors d’un
effort de poussée en position semi-assise un
éventuel bombement de l’étage antérieur avec
ouverture de la fente vulvaire (cervicocystoptôse,
cystocèle postérieure) ou une éventuelle disparition
des plis radiaires de l’anus (rupture sphinctérienne
anale).
‚ Examen gynécologique
– La mise en place d’une valve postérieure à
vessie pleine permet de visualiser une cervicocys-
toptôse et une cystocèle postérieure.
– Manœuvre de Bonney : la patiente doit
pousser ou tousser en position gynécologique et
vessie pleine. L’apparition d’un jet d’urine confirme
l’incontinence d’effort. Le même effort est reproduit
après introduction de deux doigts (ou d’une pince
longuette) dans la partie distale du vagin, écartés
d’environ 1 cm (afin de repositionner le col vésical).
L’absence de fuite urinaire lors de ce deuxième
temps permet de préjuger de l’utilité d’une
éventuelle cervicocystopexie.
– La mise en place d’une valve antérieure (sous la
vessie) permet de visualiser une éventuelle rectocèle.
– Après miction et mise en place d’un spéculum,
il est possible d’apprécier la mobilité du col utérin à la
poussée et la présence d’un éventuel prolapsus.
– Lors du toucher vaginal, l’appréciation du tonus
des releveurs et l’existence d’une éventuelle
contraction simultanée des muscles abdominaux.
‚ Au terme de l’examen clinique (fig 1, 2)
– Ont été éventuellement mis en évidence : un
globe vésical source de mictions par regorgement ;
un fécalome.
– Sont identifiés les troubles associés :
constipation, incontinence aux gaz.
– Sont hiérarchisées les demandes prioritaires et
leur nature : amélioration, guérison et l’implication
de la patiente.
– Sont différenciées d’autres pathologies : fistule
vésicovaginale, maladie neurologique.
■
Examens complémentaires
‚ Examens de première intention
Deux examens semblent importants avant tout
traitement, surtout si est suspecté un facteur
« irritatif » :
– examen cytobactériologique des urines (ECBU).
Ce n’est qu’après traitement d’une éventuelle
infection urinaire que d’autres explorations peuvent
être envisagées ;
– échographie de l’appareil urinaire (haut et bas)
dès qu’est suspecté un regorgement (résidu), une
pathologie vésicale, une lithiase, une malformation.
Les autres examens ne sont indispensables que si
la chirurgie est envisagée. En particulier, s’il s’agit
d’une incontinence urinaire d’effort typique et isolée,
la prescription d’une kinésithérapie est licite sans
autre examen.
 Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560

Tableau III. – Échelle mesure du handicap urinaire (MHU) : mesure quantitative des différents symptômes urinaires.

Score 0 1 2 3 4 Scores
Impériosité miction- Absente Délai de sécurité Délai de sécurité Délai de sécurité Délai de sécurité
nelle entre 10 et 15 minu- entre 5 et 10 minutes entre 2 et 5 minutes < 2 minutes
tes ou caractère
immédiatement
pressant du besoin
d’uriner sans fuite
Fuite urinaire par Absente Moins d’une Plusieurs fois/mois Plusieurs Plusieurs fois/jour
impériosité fois/mois fois/semaine
Score impériosité
fuite =
Fréquence miction- Intervalle mictionnel Intervalle mictionnel Intervalle mictionnel Intervalle mictionnel Intervalle mictionnel
nelle diurne > 2 heures 1 h 30 à 2 heures 1 heure 1/2 heure < 1/2 heure
Fréquence miction- 0 ou une deux mictions/nuit 3-4 mictions/nuit 5-6 mictions/nuit > 6 mictions/nuit
nelle nocturne miction/nuit
Score pollakiurie =
Incontinence urinaire Absente Efforts violents Efforts moyens Efforts faibles (toux Au moindre change-
à l’effort (sports, course) (quinte de toux, éter- isolée, marche, ac- ment de position
nuement, soulève- croupissement, mou-
ment, rire) vement brusque)
Score fuite effort =
Autre incontinence 0 En gouttes postmic- Paroxysme émotion- Énurésie Permanentes goute à
tionnelles énurésie nel énurésie (plusieurs/semaines) goutte énurésie (1/j)
(> 1/mois) (1/semaine)
Score autre =
Dysurie rétention 0 Dysurie d’attente, Poussées abdomina- Poussées manuelles Cathétérisme
dysurie terminale les jet haché miction prolongée,
sensation résidu
Score dysurie =

Dans le cas des « urgences mictionnelles » par Colpocystogramme Exploration urodynamique

instabilité vésicale, un traitement médicamenteux est
envisageable d’emblée avec une surveillance stricte
des résultats et avec un recours spécialisé
rapidement en cas d’échec ou de résultats
incomplets.
‚ Examens de deuxième intention
D’autres investigations sont nécessaires si une
solution chirurgicale est envisagée. Même s’ils ne
relèvent pas d’une prescription de première
intention, leurs objectifs et leurs modalités doivent
être connus et éventuellement expliqués.
Cysto-urétrographie
Elle est réalisée par voie antérograde au décours
d’une urographie intraveineuse ou par voie
rétrograde par cathétérisme vésical. L’urétrographie
après opacification ou mise en place d’un cathéter
ou d’une chaînette intra-urétrale renseigne, par des
clichés de profil ou de trois quarts au repos, sur la
position de la jonction urétrovésicale et la valeur de
l’angle urétrovésical postérieur. Les clichés à la
poussée jugent de la mobilité de la jonction
urétrovésicale, de l’existence d’une béance cervicale
ou d’une cystocèle. Les clichés permictionnels
explorent l’ouverture du col vésical, les éventuels
rétrécissements urétraux et accessoirement le reflux
vésico-urétral.
Il s’agit d’un viscérogramme pelvien dynamique
où sont superposées, après réalisation de calques,
les images de la vessie, du vagin, de l’utérus et du
rectum après repérage par chaînette du périnée, à la
fois au repos, à l’effort de retenue et de poussée. La
mobilité des viscères, l’importance de la ptôse, la
descente périnéale peuvent être ainsi quantifiées. Il
est d’un intérêt majeur si la patiente a déjà été
opérée ou si l’on recherche une élytrocèle débutante
(hernie du Douglas) ou encore un prolapsus interne
du rectum ou un asynchronisme abdominopelvien
en associant des clichés de défécographie.
Échographie
Grâce à des sondes à hautes fréquences utilisées
par voie périnéale ou endocavitaire (vaginale ou
anale), l’échographie permet de visualiser la
morphologie du col vésical, sa position au repos, sa
mobilité, son ascension volontaire, ainsi que l’effet
de la poussée ou de la toux. Peuvent être ainsi
observés la bascule rotationnelle de la jonction
urétrovésicale, un possible glissement dans l’axe de
l’urètre, ou encore la vésicalisation de l’urètre, ce que
ne permet pas l’examen clinique. En outre, il est
possible d’apprécier la position et le volume de
l’utérus et l’état des annexes.
Endoscopie
C’est un examen de consultation spécialisée, s’il
existe une suspicion de pathologie urothéliale.
L’exploration urodynamique comprend trois
phases [17] :
– débitmétrie : mesure du débit urinaire ; évalue
la qualité du jet (vessie pleine). Courbe
monophasique avec un pic supérieur à 15 mL/s (en
général 20-25 mL/s) ;
– cystomanométrie : évalue les pressions dans la
vessie à différents moments : remplissage, miction.
Une sonde de petit calibre est introduite dans la
vessie, une autre dans le rectum recueille la pression
intra-abdominale ;
– profilométrie urétrale : mesure des pressions au
retrait du cathéter, à différents niveaux de l’urètre, et
peut être couplée à la cystomanométrie. Elle évalue
la puissance des muscles sphinctériens.
Cet examen permet l’évaluation de l’équilibre
vésicosphinctérien :
– compliance de la vessie (pression de
remplissage), facteur de sécurité pour le haut
appareil, capacité à maintenir une pression basse
avec le remplissage ;
– contractilité mictionnelle de la vessie, évalue le
« moteur vésical » et évalue le risque de rétention
après chirurgie si faible (< 30 cmH2O au cours de la
miction volontaire) ;
– évaluation des forces qui s’opposent à la
miction : résistance urétrale mictionnelle assurant
une « continence sans dysurie » ;
– autres informations plus subjectives : sensibilité
vésicale (besoins d’uriner), capacité vésicale (souvent

3
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale

Tableau IV. – Échelle Ditrovie : échelle de qualité de vie utilisable pour l’évaluation du retentissement des troubles mictionnels.

Au cours des 4 dernières semaines, vos troubles urinaires :

Pas du tout Un peu Moyennement Beaucoup Énormément
(1) vous ont-ils gêné lorsque vous étiez à l’extérieur de chez
1 2 3 4 5
vous ?
(2) vous ont-ils gêné pour faire les courses ou les achats ? 1 2 3 4 5
(3) vous ont-ils gêné pour porter quelque chose de lourds ? 1 2 3 4 5
(4) ont-ils nécessité que vous interrompiez fréquemment votre
1 2 3 4 5
travail ou vos activités quotidiennes ?

Au cours des 4 dernières semaines, à cause de vos troubles urinaires, avec quelle fréquence :
Jamais Rarement De temps en temps Souvent En permanence
(5) avez-vous éprouvé un sentiment de honte, de dégradation ? 1 2 3 4 5
(6) avez-vous craint de sentir mauvais ? 1 2 3 4 5
(7) avez-vous perdu patience ? 1 2 3 4 5
(8) avez-vous craint de sortir de chez vous ? 1 2 3 4 5
(9) avez-vous été obligé de vous relever plusieurs fois pendant
1 2 3 4 5
votre sommeil ?

(10) Compte tenu de vos troubles urinaires, comment évaluez-vous actuellement votre qualité de vie ? (entourez la réponse de votre choix)...
Excellente 1 2 3 4 5 Mauvaise

Score global : somme des scores aux dix questions divisée par dix.
Interprétation du score :
1 = correspond à une patiente peu gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une excellente qualité de vie.
5 = correspond à une patiente extrêmement gênée dans ses activités, son psychisme, son sommeil et qui a une mauvaise qualité de vie.

inférieure de 40 % au calcul volume de – confirmer ou dépister une instabilité vésicale – prévoir les résultats des interventions
diurèse/nombre de mictions), activité vésicale soupçonnée cliniquement. L’exploration chirurgicales en fonction de la qualité du tonus
(nombre de contractions/volume). urodynamique mesure la force des contractions urétral, vésical et sphinctérien.
L’exploration urodynamique est indispensable vésicales et la qualité de la réponse sphinctérienne ; Les figures 3, 4 et 5 donnent des exemples de
pour : – apprécier l’équilibre vésicosphinctérien ; résultats.

Déroulement de l’examen urodynamique

Après un examen clinique du périnée, l’examen urodynamique comporte en règle trois parties :
✔ la débitmétrie, qui consiste à uriner dans un appareil ressemblant à des toilettes et qui permet de connaître la puissance du jet
urinaire ;
✔ la cystomanométrie, étude des pressions dans la vessie. Après désinfection locale, une sonde de petit calibre, stérile, à usage
unique (ou un microcapteur électronique restérilisable) est introduite dans la vessie par les voies naturelles. La vessie est alors
progressivement remplie avec du sérum physiologique stérile (ou du gaz) et les pressions automatiquement enregistrées. Il est
parfois nécessaire d’associer un enregistrement des pressions abdominales par une sonde rectale ou vaginale, de petit calibre, et
d’analyser l’activité du sphincter urétral par une électrode-aiguille à usage unique (ou dans certains cas par une électrode de
surface). Pendant le remplissage est notée l’apparition des différents besoins d’uriner (besoin habituel, besoin pressant, besoin
impérieux). En fin d’examen, il est demandé d’essayer d’uriner ;
✔ la sphinctérométrie mesure les pressions dans le sphincter, le plus souvent à l’aide de la sonde de cystomanométrie retirée
progressivement hors de la vessie.
L’examen est parfois complété par une exploration électrophysiologique, lorsqu’on recherche une atteinte neurologique. Cette
dernière consiste à examiner par une électrode (aiguille stérile à usage unique) le fonctionnement des muscles et des nerfs du
périnée par des stimulations électriques non douloureuses.
La durée globale de l’examen est variable (de 0,5 à 1 heure).
Il n’est pas nécessaire de boire pour l’examen ; il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Dans la mesure du possible le patient doit
s’abstenir d’uriner 1 heure avant l’examen. Il est nécessaire de connaître les traitements suivis. Il est indispensable de connaître
les allergies à des désinfectants locaux ou au latex, la prise de médicaments anticoagulants et le port d’un pacemaker. Aucune
injection de médicament ou de produit de contraste (iode...) ne sera effectuée.
L’examen urodynamique ne peut être réalisé en cas d’infection urinaire.
Malgré toutes les précautions prises, une douleur urétrale pendant la miction est possible pendant quelques heures ou quelques
jours au décours de l’examen, exceptionnellement une infection urinaire. Pour cette raison, il est recommandé d’augmenter le
régime hydrique après l’examen.

4
 Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560

– phase d’acquisition du verrouillage périnéal à

Interrogatoire l’effort.
Résid
Examen clinique u+
C Exploration Exercices du plancher pelvien
fa aus cause du résidu
cte e Le travail manuel intravaginal des muscles du
ur tran
sp s plancher pelvien permet de faire varier le type de
Incontinence urinaire ré itoi
Primitive cip re contraction (concentrique, excentrique), de localiser
récidivée ita
nt Traitement la stimulation sur des faisceaux musculaires
s
spécifiques et d’apprécier la qualité de la contraction.
Cette technique renforce les muscles du plancher
pelvien. Le travail des muscles du plancher pelvien
Persistance varie en fonction des sollicitations du thérapeute :
– mise en tension des releveurs ;
Endoscopie
Imagerie – demande de contractions statiques ;
Échec – demande de contractions concentriques ou
Examen excentriques ;
urodynamique Rééducation – étirement du noyau fibreux central ;
+ œstrogènes Guérison – facilitation de la commande automatique et du
verrouillage périnéal avant l’effort ;
+ médicaments – contrôle du complexe lombo-pelvi-fémoral.
Le travail manuel est une technique à grande
diversité d’exercices.
Il permet un bon renforcement du plancher
Cervicocystoptôse pelvien avec un recul allant de 2 à 7 ans et présente
Insuffisance sphinctérienne
55 % de résultats corrects dans le temps (11 % de
Mécanisme guérisons, 44 % d’améliorations).
Chirurgical

« Biofeedback » instrumental ou verbal

Traitement
1 Arbre décisionnel : incontinence urinaire d’effort de la femme.
‚ « Valsalva leak point pressure » [11]
Le Valsalva leak point pressure (VLPP) est un test
permettant une évaluation globale de la fonction
sphinctérienne chez la femme. C’est la plus petite
pression intravésicale générée par un effort de
poussée abdominale, à glotte fermée, entraînant
une fuite d’urine en l’absence de toute contraction
du détrusor.
Chez des sujets volontaires sains, un effort de
poussée abdominale atteignant jusqu’à 250 cmH2O
n’entraîne pas de fuite d’urine. McGuire, dans sa
publication originale sur le VLPP (in [8]), a proposé
une classification physiopathologique de
l’incontinence urinaire d’effort de la femme en
fonction de la valeur du VLPP. Dans cette étude ont
été analysés simultanément l’urètre en fluoroscopie
au cours d’un examen vidéo-urodynamique et le
VLPP. Les patientes dont le VLPP était inférieur à 60
cmH2O avaient plutôt une incontinence urinaire par
insuffisance sphinctérienne, tandis que les patientes
dont le VLPP était supérieur à 60 cmH2O avaient
plutôt une incontinence par hypermobilité
cervico-urétrale sans insuffisance sphinctérienne.
Médical
– Incontinence par impériosité (en l’absence de
dysurie obstructive).
– Rééducation préventive après accouchement,
chirurgie pelvienne...
Dans l’incontinence multifactorielle, ce qui est
souvent le cas, il n’y a pas de facteurs prédictifs
d’efficacité sûrs. Il est donc nécessaire d’impliquer la
patiente dans le choix de ce type de traitement.
Buts
Il s’agit d’améliorer la contraction des muscles
striés du périnée (sphincter strié de l’urètre et
releveurs de l’anus), d’apprendre la contraction
réflexe avant l’effort et d’acquérir le verrouillage
périnéal.
Techniques [9]
La rééducation passive (électrothérapie avec
utilisation d’une sonde intravaginale, remboursée
par l’assurance maladie, stimulation par courant
biphasique) est indiquée si le testing musculaire est
inférieur à 2 sur 5. Les contre-indications à
l’électrostimulation fonctionnelle sont la grossesse, la
L’ utilisation d’un signal sonore ou visuel permet
d’objectiver la contraction des muscles du plancher
pelvien, qu’elle soit correcte ou incorrecte. Ceci aide
la patiente à améliorer le recrutement musculaire. Il
faut que le testing musculaire soit au moins
supérieur à 2. Ceci permet une symbolisation de la
contraction et de son intensité.
Par l’intermédiaire de capteurs, soit électromyo-
graphiques, soit manométriques, les patientes
prennent conscience, de façon instantanée, de leur
activité musculaire par un renvoi visuel ou sonore.
Ces capteurs sont, soit des sondes endocavitaires
munies d’électrodes de surface, soit des électrodes
de surface, soit des sondes endocavitaires munies
d’un ballonnet permettant d’enregistrer une
augmentation de pression lors de la contraction
périnéale.
Le biofeedback instrumental est plus efficace,
permet une prise de conscience plus rapide, de
meilleure qualité et donc plus fiable que le
biofeedback verbal.
Électrostimulation fonctionnelle
Les paramètres de l’électrostimulation
fonctionnelle (ESF) sont à l’heure actuelle bien
définis : fréquence de 50 Hz pour provoquer une
contraction des muscles du plancher pelvien et
fréquence de 5 à 25 Hz pour provoquer une
inhibition vésicale.

■
présence d’un pacemaker, l’hypoesthésie périnéale.
Traitements La rééducation active se déroule en plusieurs
phases :
– phase d’apprentissage : perception de la
‚ Rééducation contraction et du relâchement (plus difficile à sentir) ;
Indications [13, 14] – phase de l’électivité : dissocier la contraction du
– Essentiellement l’incontinence urinaire d’effort blocage abdominal néfaste ;
typique isolée ou associée à un prolapsus de faible – phase de renfort de l’intensité : avec exercices à
stade. la maison (pipi-stop) ;
Cette technique a plusieurs objectifs :
– inhibition vésicale ;
– aide à la prise de conscience du plancher
pelvien et de ses contractions ;
– réveil musculaire ou assistance musculaire.
Pour l’incontinence d’effort, 66 % à 89 % de bons
résultats sont obtenus par l’ESF ; pour l’incontinence
urinaire par impériosité, 49 % à 72 %.

5
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale

‚ Évaluation de la rééducation
Histoire (ANDEM 1995)
ECBU +
Examen clinique Causes trans
Traitement Guérison L’efficacité de la rééducation et son évaluation
ECBU itoires
ire peuvent reposer au mieux sur une fiche de liaison
a
rin adressée au prescripteur et/ou au médecin traitant
c eu
en
tin comme le propose l’ANAES (décembre 1999)
on
inc
n ce (tableau V). Cette fiche rassemble les informations
rsista concernant le bilan de rééducation de la patiente.
Objectivation des fuites Pe Traitements
Recherche résidu Guérison À l’issue d’une première série de séances de
spécifiques
Cystoscopie + cytologie rééducation, soit il y a une amélioration mais
Persistance IU

insuffisante et le traitement peut être prolongé d’une

Rééducation +
traitement
pharmacologique
Guérison
Persistance des fuites
Pas d'obstruction
Évaluation urodynamique
Sondage intermittent
Chirurgie Palliatif
Autre traitement
2 Arbre décisionnel : incontinence urinaire (IU) mixte de la femme non neurologique. ECBU : examen
cytobactériologique des urines.
Traitements comportementaux
La programmation mictionnelle qui s’appuie sur
le calendrier mictionnel est couramment utilisée. Elle
a pour but de redonner aux patientes, souvent
pollakiuriques, une fréquence mictionnelle la plus
proche possible de la normale (cinq à sept mictions
par jour, aucune à une miction par nuit).
À l’aide de fiches journalières et d’un pointage
régulier des mictions, des fuites, des besoins
impérieux, chaque femme peut suivre l’évolution de
sa propre prise en charge. Les patientes apprennent
à différer les mictions « inutiles » par le verrouillage
périnéal, elles inhibent les contractions vésicales
grâce au réflexe périnéodétrusorien inhibiteur. La
rééducation comportementale apparaît comme un
traitement de première intention adapté de
l’incontinence par impériosité, avec 80,7 % de
réduction des fuites par rapport au traitement
médicamenteux (68,5 % de réduction) et au groupe
contrôle (39,4 % de réduction). La rééducation
comportementale paraît adaptée à la prise en
charge de l’incontinence urinaire des personnes
âgées et peut être également une solution
thérapeutique chez les patientes plus jeunes qui ont
modifié leur comportement mictionnel du fait de la
gêne induite par l’incontinence urinaire. À 1 an,
47 % des patientes étaient guéries ou améliorées
Résidu
postmictionnel
Mécanisme
physiopathologique
Obstruction
Rééducation
Traitement
Guérison
Chirurgie
Autre
par la rééducation par exercices du plancher pelvien
et évitaient la chirurgie pour l’incontinence urinaire
d’effort et l’incontinence urinaire mixte.
La diminution des bons résultats à long terme
rend nécessaires la mise en place d’une stratégie de
suivi des patientes et le fait d’insister sur
l’autoentretien des patientes. La rééducation
comportementale nécessite que les patientes soient
dans un état psychique et physique correct.
Cônes vaginaux
La patiente doit retenir en contractant les muscles
périnéaux un cône introduit dans le vagin, la partie
effilée reposant sur la face profonde du périnée, ceci
pendant 15 minutes. Sont utilisés successivement au
cours de la rééducation, des cônes de volume et de
formes identiques mais de poids croissant.
C’est une solution alternative à la rééducation
périnéale traditionnelle, quand il y a refus ou
indisponibilité des patientes.
‚ Dispositifs intravaginaux
Les moules en Silastict, pessaires, gardent des
indications car ils sont d’utilisation simple et d’une
tolérance actuelle satisfaisante. Ils donnent de plus
une indication diagnostique concernant le
mécanisme de l’incontinence urinaire, dans l’attente
d’une intervention chirurgicale.
série de dix à 15 séances, soit aucune amélioration
clinique objectivable ou subjective n’est notée et il
n’est pas nécessaire de poursuivre une rééducation
inefficace, soit l’amélioration est satisfaisante et la
rééducation peut être interrompue. Il est toutefois
recommandé d’assurer un suivi et une autoprise en
charge des patientes dans le temps.
Le succès initial de la rééducation est inconstant
(trois cas sur quatre) et pas forcément durable. Les
résultats le plus souvent corrects après 1 an se
dégradent en fin de deuxième année, et en fin de
troisième année, seulement 25 % des patientes
restent améliorées.
Outre la fiche de liaison, l’efficacité de la
rééducation peut être appréciée sur l’association de
divers paramètres.
– Critères d’incapacité, critères de fuites urinaires :
– subjectifs : autoévaluation de la patiente en
fin de traitement ;
– quantitatifs : les pad-tests ;
– quantitatifs : nombre de protections utilisées.
– Critères de fréquence, avant et après
rééducation :
– fréquence des mictions ;
– fréquence des fuites.
‚ Prescription de rééducation [20]
La prescription est toujours de la responsabilité
médicale. « Le médecin peut, s’il le souhaite, préciser
sa prescription, qui s’impose alors au masseur-
kinésithérapeute ». Toute incontinence urinaire est
susceptible de bénéficier d’une rééducation :
– incontinence urinaire isolée liée ou non à
l’effort ;
– incontinence urinaire associée à des troubles
mictionnels (pollakiurie, impériosité mictionnelle,
dysurie) ;
– incontinence urinaire associée à une
incontinence anale et/ou à des troubles
génitosexuels ;
– incontinence urinaire associée à un prolapsus
vésical, utérin ou rectoanal ;
– incontinence urinaire d’origine neurologique
dans quelques cas particuliers.
Cependant, le bilan médical doit avoir éliminé
une cause organique dont l’incontinence urinaire
pourrait être le seul signe fonctionnel d’appel, et
dont le traitement pourrait suffire (infection urinaire,
lithiase urinaire, tumeur pelvienne, rétrécissement
urétral...). L’interrogatoire précis et l’examen clinique
systématique sont une aide précieuse pour ce
diagnostic différentiel : impossibilité d’interruption du
jet mictionnel (stop-test), béance vulvaire, testing des
muscles releveurs de l’anus inférieur à 3 sur 5, en

6
 Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560

3 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 46 ans présen-
tant une incontinence urinaire d’effort. L’examen urodynamique rapporte les
troubles à une insuffısance de pression de clôture cervico-urétrale ; le trouble de
la transmission des pressions vésico-urétrales est modéré (30 %) et ne paraît pas
expliquer l’incontinence urinaire d’effort. Courbe rouge : sphinctérométrie. La
pression de clôture cervico-urétrale est basse (30 cmH2O ; normale 60 cmH2O).
Courbe bleue : cystomanométrie. La pression vésicale est stable. Courbe verte :
différentiel pression urétrale-pression vésicale. Les pics négatifs témoignent d’un
déficit de la transmission des pressions vésicales (courbe bleue) à l’urètre (courbe
rouge). UF ; longueur fonctionnelle de l’urètre ; AC : aire de continence ; PC :
pression de clôture.

4 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 60 ans présen-
tant une incontinence urinaire d’effort non pure. L’examen urodynamique rap-
porte les troubles à une instabilité vésico-urétrale. Il y a une bonne corrélation
entre la symptomatologie clinique et les données urodynamiques. Courbe rouge :
sphinctérométrie. Les pressions de clôture cervico-urétrale sont variables (25 à 48
cmH2O). La pression urétrale est instable. Il y a une hypertransmission vésico-
urétrale (106,6 à 122 %), également signe de l’instabilité urétrale. Courbe bleue :
cystomanométrie. Il existe une instabilité vésicale après 239 mL de remplissage,
sous forme de contraction mal inhibée. LUF : longueur fonctionnelle de l’urètre ;
AC : aire de continence ; PC : pression de clôture ; PU : pression urétrale ; PV :
pression vésicale ; PVB : pression vésicale de base.

faveur d’une insuffisance sphinctérienne
incontinence urinaire d’effort pure, prolapsus en
faveur d’un défaut de soutènement urétral... Il est
donc utile de faire figurer sur l’ordonnance un
diagnostic le plus précis possible : typologie précise
de l’incontinence urinaire, données de l’examen
pelvipérinéal, mécanismes physiopathologiques
supposés ou précisés par le bilan urodynamique.
Les techniques efficaces dans la rééducation de
l’incontinence urinaire peuvent être : kinésithérapie
manuelle, méthodes instrumentales de rétrocontrôle
(biofeedback), ESF, traitements comportementaux.
Sauf cas particuliers (grossesse, post-partum précoce,
personnes âgées), on ne peut établir a priori s’il suffit
d’une seule technique ou s’il est nécessaire d’associer
plusieurs techniques (ce qui est le cas le plus
fréquent). La prescription doit donc correspondre au
libellé suivant : rééducation périnéale active sous
contrôle manuel et/ou électrostimulation et/ou
biofeedback.
Lorsque la rééducation est une technique
thérapeutique d’attente (préopératoire) ou d’essai
(incontinence urinaire très marquée, prolapsus de
grade élevé), dix séances sont suffisantes pour
apprécier l’efficacité ou non. Lorsque la rééducation
paraît la première technique thérapeutique
souhaitable (incontinence urinaire de gravité
modérée ou moyenne, prolapsus des premiers
degrés), la prescription est de 20 séances, pouvant
être prolongée jusqu’à 40, et parfois davantage, en
particulier lorsqu’il s’agit d’une insuffisance
sphinctérienne, et en fonction de l’évolution clinique
constatée et contrôlée. Dans cette dernière
indication, un autotraitement à domicile par
électrostimulation neuromusculaire est possible :
après objectivation de l’insuffisance sphinctérienne
au bilan urodynamique, après une période
probatoire de 6 à 8 semaines et contrôle
post-thérapeutique. La prise en charge de cet
autotraitement n’est pas cumulable sur une même
période avec toute autre technique de rééducation
périnéale.

7
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale

5 Exemple d’examen urodynamique pratiqué chez une femme de 73 ans présen-
tant une rétention avec fuites par regorgement. Il y a une bonne concordance entre
les signes fonctionnels urinaires et les anomalies urodynamiques. Il y a suspicion
de vessie neurologique. Courbe rouge : prise de pression urétrale en continue. Il
existe une hypertonie urétrale avec hyperréflexie car le premier pic d’hyperpres-
sion urétrale est beaucoup plus élevé que les pressions vésicales et abdominales
contemporaines. Courbe bleue : cystomanométrie. Il y a une hypertonie intravé-
sicale (en fin de remplissage le chiffre normal des pressions vésicales est toujours
inférieur à 20 cmH2O). Il n’y a aucune activité contractile de la vessie et une
perception tardive du besoin d’uriner (B1 : 245 mL ; normale 150 mL). PV :
pression vésicale ; PVB : pression vésicale de base.

première séance). Le kinésithérapeute doit

Tableau V. – Fiche de liaison reprenant les indicateurs de suivi chez une patiente incontinente également être formé, équipé, motivé et patient...
traitée par la rééducation périnéosphinctérienne.
Dix à 20 séances de 30 minutes sont
Nom : Prénom : Date : recommandées avec kinésithérapie manuelle au
Date de naissance : début, à raison d’une à deux séances par
Motif de la consultation : semaine.
Nom du thérapeute : Nom du médecin prescripteur : Nom du médecin traitant :
Testing intravaginal des muscles rele- Date de début Date intermédiaire Date de fin
veurs de l’anus. Cotation de 0 à 5 (1)
Côté droit
Côté gauche
Nombre de fuites
■
Traitements médicamenteux

‚ Traitements diminuant la contractilité

[10]

Jour
Nuit vésicale
Nombre et type de protections Ils sont utilisés devant un tableau où domine
Jour l’impériosité mictionnelle, plus qu’une insuffisance
Nuit sphinctérienne.
Échelle MHU
Anticholinergiques et antispasmodiques
Échelle de qualité de vie musculotropes
Contilifet L’atropine et les anticholinergiques bloquent la
Autre échelle stimulation parasympathique qui entraîne la
contraction du détrusor. Ce blocage est souvent
Détails de la rééducation Commentaires
incomplet.
(1)
La molécule la plus efficace dans ce groupe est
Cotation du testing de 0 à 5 : 0 = pas de contraction palpable ; 5 = contraction maximale. MHU : mesure du handicap urinaire.
l’oxybutinine (Ditropant, Driptanet).
Sa courte demi-vie impose trois à quatre prises
La rééducation périnéosphinctérienne, de par sa En pratique, la patiente doit être apte à un travail quotidiennes. Une première prescription doit être
spécificité, son champ d’activité et les connaissances prolongé, volontaire, bien informée (surtout pour la d’un demi-comprimé toutes les 8 heures. Les doses
particulières qu’elle exige, nécessite des peuvent être augmentées d’un demi-comprimé
kinésithérapeutes ayant reçu une formation
spécifique, postérieure à la formation initiale. Le
contrôle de la qualité des soins de kinésithérapie, Ordonnance type
délivrés de façon individuelle, justifie le devoir du Rééducation périnéale avec électrothérapie endocavitaire, travail actif par technique
prescripteur de s’enquérir de la compétence du manuelle associée dès que possible au biofeedback, acquisition de l’automatisme du
rééducateur auquel il confie sa patiente. C’est dire verrouillage périnéal à l’effort et lors des urgences mictionnelles : une à deux
que cela nécessite un minimum de connaissance des séances par semaine, 15 séances.
techniques et de leurs règles d’application. (Sonde d’électrostimulation à prescrire séparément)

8

toutes les 4 heures, soit un total de trois comprimés
sur 24 heures. Elle est contre-indiquée en cas de
glaucome à angle fermé. Ses effets secondaires
principaux sont la sécheresse de la bouche et la
constipation.
Prescrite pour une durée initiale de 3 à 4 mois, en
tenant compte des effets secondaires, l’évaluation de
son efficacité peut conduire à diminuer le traitement
jusqu’à la dose minimale efficace ou à l’arrêt en cas
d’inefficacité.
Dès la prescription initiale, les patientes doivent
être averties de la diminution de la contraction du
détrusor et donc d’une miction plus longue et lente
et de la nécessité de dépister un éventuel résidu
postmictionnel par une échographie.
D’autres classes thérapeutiques ont été utilisées,
mais le niveau de preuve associé à leur emploi reste
faible :
– flavoxate (Urispast), antispasmodique
musculotrope sans effet cholinergique et donc doté
de peu d’effets secondaires. Il est utile en cas
d’intolérance aux parasympatholytiques habituels ;
– anticalciques, partiellement efficaces. Des
risques de torsades de pointe ont été décrits après
emploi dans l’incontinence urinaire ;
– anti-inflammatoires non stéroïdiens : ils ont été
utilisés mais leurs effets secondaires digestifs rendent
impossible leur emploi sur de longues périodes ;
– agonistes bêta-adrénergiques (terbutaline :
Bricanylt), mais ils ont des effets secondaires
fréquents dans cette indication (tachycardie,
tremblements) ;
– antidépresseurs tricycliques, en particulier
imipraminiques, longtemps très utilisés, ont des
effets secondaires très gênants.
En pratique, les anticholinergiques sont les plus
utilisés dans cette famille ; les anticalciques et les
antidépresseurs peuvent être intéressants si une
autre pathologie (cardiovasculaire pour les
anticalciques, psychiatrique pour les antidépresseurs)
justifie par ailleurs leur emploi.
‚ Traitements augmentant les résistances
urétrales
Ils sont utilisés face à un tableau où domine
l’insuffisance sphinctérienne (fuites à l’effort, urètre
mobile en poussée, pression de clôture urétrale
abaissée).
Le col vésical et l’urètre proximal sont richement
innervés par des fibres orthosympathiques dont la
stimulation entraîne la fermeture du col et
l’augmentation des pressions urétrales. Les agonistes
alpha-adrénergiques peuvent améliorer la fermeture
du col vésical, mais leur emploi doit être prudent en
cas d’hypertension artérielle, de trouble
cardiovasculaire ou d’hyperthyroïdie. Le principal
produit de ce groupe est la phénylpropanolamine,
qui se trouve dans divers médicaments utilisés dans
les rhinites. Ce traitement, utilisé dans cette
indication aux États-Unis, n’a pas l’autorisation de
mise sur le marché en France dans cette indication.
‚ Œstrogènes
L’imprégnation œstrogénique améliore la
trophicité du trigone et de l’urètre féminins, et par là
Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560
joue un rôle dans la qualité de la continence. Les
œstrogènes peuvent être utilisés par voie générale
ou par voie locale. Par voie locale, il y a néanmoins
un léger passage dans la circulation plasmatique et
les contre-indications habituelles à l’utilisation des
œstrogènes s’appliquent donc. En outre, certaines
femmes âgées ne continuent pas le traitement local
en raison d’effets secondaires à type de réveil de la
libido parfois mal accepté dans le grand âge.
L’association alphamimétiques et supplémen-
tation œstrogénique peut être tentée lorsque la
monothérapie ne suffit pas.
■
Traitement chirurgical [7, 15, 22]
Dans tous les cas, le résultat de la chirurgie est
d’autant plus favorable qu’il s’agit d’une
incontinence avec peu ou pas d’impériosités, que le
sphincter est tonique et que le détrusor est
normoactif. C’est une chirurgie fonctionnelle dont
l’indication dépend essentiellement de l’évaluation
de la gravité du trouble par la patiente. C’est aussi
une chirurgie non dénuée d’échecs : persistance de
l’incontinence ou apparition d’une dysurie. Enfin, il
faut prendre en compte les autres troubles de la
statique pelvienne qui peuvent s’aggraver après
l’intervention (fixation de la région cervico-urétrale).
Les indications principales reposent donc sur le
choix de la patiente, l’échec des traitements
antérieurs et sur les mécanismes de l’incontinence.
Le bilan préopératoire prend toute son
importance. Deux éléments sont prépondérants : le
test de Bonney et l’imagerie.
– Si le test de Bonney est positif et qu’il y a
descente du col, l’intervention chirurgicale a de
bonnes chances de réussite.
– Si le test de Bonney est négatif et qu’il y a
descente du col, le succès chirurgical est plus
aléatoire.
– Si le test de Bonney est négatif et le col est en
place, il n’y a pas d’indication à la chirurgie classique.
‚ Techniques opératoires prédominantes
Colposuspension
La plus fréquente des colposuspensions est celle
de Burch, consistant à suspendre la paroi vaginale
antérieure par des fils amarrés au ligament de
Cooper situé au bord supérieur du pubis.
L’objectif de cette intervention est de remonter le
col dans l’enceinte manométrique de l’abdomen.
Cette technique est indiquée dans l’incontinence
d’effort à test de Bonney positif et pression de clôture
normale. Il y a alors 80 % de succès à 2 ans, mais
avec un taux de dysurie de 10 %, et les résultats se
dégradent à long terme.
Bandelettes sous-cervico-urétrales ou frondes
Il s’agit de mettre en place une « hémiceinture » de
la région cervico-urétrale constituée par une
bandelette aponévrotique ou synthétique (TVTt)
fixée au pubis.
L’objectif de cette intervention est de rendre
solidaires les deux berges du col vésical, empêchant
la berge postérieure de s’ouvrir à l’effort.
9
Cette technique est indiquée dans les
incontinences d’effort, y compris s’il existe une
instabilité sphinctérienne.
Les résultats sont meilleurs (80-90 %) et plus
stables à long terme, mais le risque de dysurie est
plus important.
‚ Autres techniques
Sphincter artificiel de l’urètre
Il s’agit d’une prothèse hydraulique en silicone,
totalement implantable, composée d’une manchette
gonflable située autour du col de la vessie, d’un
ballonnet prévésical qui détermine la pression dans
la manchette et qui sert de réservoir au liquide qui
remplit le sphincter, d’une pompe placée dans la
grande lèvre et de tubulures reliant ces trois
éléments. L’indication en est l’incontinence récidivée
avec manœuvre de Bonney négative et insuffisance
sphinctérienne sévère.
Le taux de succès à 10 ans se maintient à 80 à
90 %. Il faut parfois réintervenir pour changer la
prothèse (érosion urétrale, infection ou changement
d’un élément).
Injections endo-urétrales [12]
Réalisées par voie endo-urétrale ou plus rarement
péri-urétrale, sous endoscopie, ces injections sont
composées de Téflon, collagène, graisse autologue,
particules de silicone ou petits ballons en silicone.
Elles visent à créer un obstacle cervico-urétral.
Elles sont réservées aux incontinences par
insuffisance sphinctérienne et test de Bonney
négatif. Le taux de succès varie de 30 à 40 % à
2 ans.
■
Populations particulières
‚ Grossesse et accouchement [8, 21]
Pendant la grossesse, la prévalence de
l’incontinence urinaire d’effort varie de 30 à 67 %.
Les femmes de race blanche et les multipares sont
les plus exposées. Parmi les troubles mictionnels, la
pollakiurie et l’impériosité mictionnelle sont
fréquentes, apparaissant vers la fin du premier
trimestre. Les troubles sont maximaux au troisième
trimestre. La rétention est classique mais rare, le fait
d’un prolapsus important, chez les multipares. Les
mécanismes responsables des fuites sont
nombreux : parfois aggravation d’une incontinence
préexistante, insuffisance sphinctérienne
(incontinence urinaire souvent invalidante),
instabilité vésicale (fuite par impériosité en fin de
grossesse). Il y a encore les modifications
hormonales et anatomiques qui se répercutent sur le
fonctionnement du bas appareil urinaire,
l’hyperlordose, l’hyperpression intrapelvienne.
L’incontinence urinaire va disparaître dans 80 % des
cas. Deux éléments sémiologiques font craindre la
persistance des troubles : une incontinence urinaire
importante dès le premier trimestre par insuffisance
sphinctérienne, une incontinence apparaissant dans
le post-partum. La prise en charge thérapeutique se
3-1560 - Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale
limite à une information, des prescriptions
hygiénodiététiques, parfois une rééducation
périnéale (travail actif pur, en cas d’incontinence
invalidante et mal vécue), plus rarement un
traitement anticholinergique (instabilité vésicale
dans le dernier trimestre).
Dans le post-partum, la prévalence est variable,
en particulier selon le temps écoulé depuis
l’accouchement : post-partum immédiat, retour de
couches, post-partum « tardif », de 10 à 21,5 % des
femmes. Les facteurs favorisants sont nombreux
mais tous controversés, essentiellement :
accouchement par voie basse, rôle du premier
accouchement, périmètre crânien supérieur à 35 cm,
poids de l’enfant supérieur à 3 700 g, enfant de petit
poids (expulsion en « bouchon de champagne »),
distance anovulvaire courte (inférieure à 20 mm),
distance anopubienne courte (inférieure à 50 mm),
incontinence urinaire pendant la grossesse,
présentation par le siège, manœuvres instrumen-
tales, expression abdominale, hypotonie du centre
tendineux pelvien (CTP), hypoplasie vaginale, atrésie
vaginale.
Il n’en reste pas moins que le traumatisme
obstétrical est le grand pourvoyeur de l’incontinence
urinaire d’effort chez la femme. À chaque
accouchement, même eutocique, il y a des lésions
périnéales. Les mécanismes invoqués sont souvent
associés : lésions des fibres nerveuses par étirement
ou compression des nerfs honteux internes, des
fibres musculaires striées ; lésions cutanées, lésions
ligamentaires qui sont irréversibles. L’incontinence
urinaire est ainsi rare après césarienne, mais plus
élevée cependant que dans une population
nullipare. L’évolution de l’incontinence urinaire se
fait vers la régression spontanée dans plus de deux
tiers des cas. La pratique d’une épisiotomie bien faite
et au bon moment est reconnue comme un geste de
prévention de l’incontinence urinaire.
La rééducation est utile pour toutes les
accouchées. En l’absence de facteur de risque et
d’incontinence urinaire, la gymnastique périnéale
peut être pratiquée avec prudence. S’il existe un ou
plusieurs facteurs de risque et une incontinence
urinaire modérée, ou d’autres troubles mictionnels
bénins, la rééducation spécifique du périnée est à
faire en premier, après la visite postnatale (6 à 8
semaines après l’accouchement). Il s’agit des
techniques de rééducation classiques ; la
musculation de la sangle abdominale n’est
envisagée que lorsque la commande des muscles
périnéaux est normale. Si les facteurs de risque sont
nombreux et s’il existe une incontinence urinaire
invalidante (20 % des accouchements), la
rééducation pelvipérinéale spécifique est seule
entreprise (prescription de 20 séances d’emblée). En
cas d’échec ou de résultat insuffisant, une
exploration urodynamique est nécessaire, de même
lorsque les signes cliniques mictionnels sont
d’interprétation difficile.
‚ Femmes âgées [14]
La prévalence de l’incontinence urinaire chez les
personnes vivant à leur domicile, comme chez celles
vivant en institution, est très variable dans la
littérature, respectivement 2,2 à 42 % à domicile,
12,6 à 48 % en institution, voire plus. Dans cette
dernière population, il existe un lien très significatif
entre la prévalence des affections neuropsychia-
triques et celle de l’incontinence urinaire d’une part,
de la polypathologie aggravant la dépendance
d’autre part, à tel point que l’incontinence urinaire
est un bon facteur évaluant la dépendance, et même
dans l’hémiplégie vasculaire par exemple, de
pronostic vital. La typologie clinique et
urodynamique de l’incontinence urinaire se répartit
entre insuffisance sphinctérienne, instabilité vésicale,
mixte, et rétention chronique, dont la symptomato-
logie fonctionnelle peut être commune :
incontinence urinaire d’effort ou par impériosité
mictionnelle, pollakiurie, ou même miction
apparemment involontaire.
Le bilan urodynamique est souvent utile pour
préciser le ou les mécanismes en cause. Un tel bilan
est utile s’il existe une efficience corticale suffisante
(mini mental state [MMS] > 10).
Après 70 ans, le vieillissement normal et
pathologique de l’appareil vésicosphinctérien et des
systèmes de régulation et de contrôle contribue à
une fragilisation des mécanismes de la continence :
altération des mécanismes de clôture cervico-
urétrale, désinhibition du réflexe mictionnel,
altération du contrôle encéphalique du cycle
miction-continence. Dès lors, un certain nombre de
facteurs ajoutés révèle une incontinence urinaire
jusqu’alors potentielle : perte d’efficience corticale,
facteurs d’irritation vésicale, facteurs écologiques,
action iatrogène des médicaments. Dans un bon
10
nombre de cas (70 % environ), la prise en charge
thérapeutique des différents facteurs, dans le cadre
d’une prise en charge globale, conduit à la
disparition des troubles, même chez les malades
affaiblis intellectuellement (cependant MMS > 20). La
prise en charge globale intéressant l’ensemble de
l’équipe soignante est bien visualisée sur des
schémas.
Les mécanismes de réapparition d’une
incontinence urinaire, qui avait été contrôlée après
une prise en charge thérapeutique, sont
multifactoriels et relèvent en règle d’un déficit de la
prise en charge. C’est ainsi qu’une « formation
continue » est indispensable pour cette catégorie de
soins : motivation, formation, organisation,
responsabilisation.
Les techniques de traitement de l’incontinence
urinaire de la personne âgée sont identiques à celles
utilisées dans les autres groupes : traitements
médicamenteux, rééducation, chirurgie. Le
traitement comportemental, la suppression des
facteurs précipitants sont les traitements de première
intention.
■
Conclusion
L’incontinence urinaire chez la femme, problème
de Santé publique de par sa prévalence dans la
population générale, son retentissement démontré
et connu sur la qualité de vie, son coût pour les
personnes généré par les palliatifs, justifie et
nécessite une conduite diagnostique rigoureuse, en
particulier dans la recherche des mécanismes
physiopathologiques, et une thérapeutique établie
en programme.
Ces éléments sont actuellement parfaitement
systématisés et peuvent être appliqués dans bon
nombre de situations.
Les résultats obtenus pour l’ensemble de la
population incontinente sont satisfaisants à court
terme (deux tiers d’amélioration ou plus selon les
techniques utilisées) et « tiennent » à moyen terme
chez un patient sur deux au moins. C’est dire qu’une
surveillance médicale est toujours nécessaire, quand
on connaît quelques facteurs précipitants ou
aggravants de l’incontinence urinaire, surtout chez
les personnes âgées de plus de 70 ans, et qu’il est
possible de prévenir ou de pallier rapidement.
 Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale - 3-1560

Anne-Marie Magnier : Professeur des Universités, associé de médecine générale,

département de médecine générale.
Michel Perrigot : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Patrick Vu : Chef de clinique-assistant.
Dominique Mazevet : Praticien hospitalier.
Service de médecine physique et de réadaptation, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, 75013 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Magnier AM, Perrigot M, Vu P et Mazevet D. Incontinence urinaire chez la femme en médecine générale.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1560, 2002, 11 p

Références

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vien : mesure du handicap urinaire (MHU). In : Pélissier J, Costa P, Lopez S,
Marès P éd. Rééducation vésicosphinctérienne et anorectale. Paris : Masson, 1992 :
498-504
[2] Amarenco G, Marquis P, Jacquetin B, Richard F. Évaluation de la perturbation
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ment G éd. L’hyperactivité vésicale. SIFUD - Actualités en urodynamique. Paris :
Elsevier, 1998 : 61-67
[3] Amarenco G, Serment G. L’hyperactivité vésicale. SIFUD - Actualités en
urodynamique. Paris : Elsevier, 1998
[4] Amarenco G, Serment G. L’incontinence urinaire féminine. SIFUD - Actuali-
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Actualités en urodynamique. Paris : Elsevier, 2000
[6] Costa P, Ben Naoum K. Incontinence urinaire féminine et insuffisance sphinc-
térienne. Intérêt de l’examen clinique. In : Amarenco G, Serment G éd. L’insuffi-
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Elsevier, 2000 : 59-67
[7] Darai E, Grossman T, Benefila JL, Meneux E, Panel P, Benzakrine Y et al.
L’incontinence urinaire à l’effort : prise en charge endoscopique. In : Amarenco G,
Serment G éd. L’incontinence urinaire féminine. SIFUD - Actualités en urodyna-
mique. Paris : Elsevier, 1998 : 90-104
[8] Fatton B, Jacquetin B. Physiologie des troubles mictionnels de la grossesse et
de l’accouchement. In : Amarenco G, Serment G éd. L’incontinence urinaire
féminine. SIFUD - Actualités en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 74-89
[12] Leriche A. Le traitement de l’incontinence urinaire de la femme par injection
péri-urétrale. In : Amarenco G, Serment G éd. L’incontinence urinaire féminine.
SIFUD - Actualités en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 112-118
[13] Lopez S, Costa P, Marès P. Rééducation périnéosphinctérienne. Indications.
In : Pélissier J, Costa P, Lopez S, Marès P éd. Rééducation vésicosphinctérienne et
anorectale. Paris : Masson, 1992 : 239-245
[14] Maugourd-Bizien MF, Delesalle MC, Badiali A, Cappelletti C. Prise en
charge des troubles vésicosphinctériens de la personne âgée. In : Pélissier J, Costa
P, Lopez S, Marès P éd. Rééducation vésicosphinctérienne et anorectale. Paris :
Masson, 1992 : 366-376
[15] Mellier G, Sobierajski J. Les techniques chirurgicales a minima dans l’incon-
tinence urinaire d’effort associée à un prolapsus génital. In : Amarenco G, Serment
G éd. L’incontinence urinaire féminine. SIFUD - Actualités en urodynamique.
Paris : Elsevier, 1998 : 104-112
[16] Minaire P, Sengler J, Jacquetin B. Épidémiologie de l’incontinence urinaire.
In : Amarenco G, Serment G éd. L’incontinence urinaire féminine. SIFUD - Ac-
tualités en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 7-20
[17] Opsomer RJ. L’urodynamique conventionnelle. In : Amarenco G, Serment G
éd. L’hyperactivité vésicale. SIFUD - Actualités en urodynamique. Paris : Else-
vier, 1998 : 67-85
[18] Pélissier J, Costa P, Lopez S, Marès P. Rééducation vésicosphinctérienne et
anorectale. Progrès en médecine de rééducation. Paris : Masson, 1992
[19] Recommandations pour la pratique clinique. Évaluation et état des connais-
sances concernant l’incontinence urinaire de l’adulte. Paris : ANDEM, 1995

[9] Grosse D, Sengler J. Évaluation des techniques de rééducation périnéale. In : [20] Roques CF, Chatain M, Courtade D. La prescription en rééducation. In :
Amarenco G, Serment G éd. L’incontinence urinaire féminine. SIFUD - Actuali- Held JP, Dizien O éd. Traité de médecine physique et de réadaptation, Paris :
tés en urodynamique. Paris : Elsevier, 1998 : 121-150 Flammarion Médecine-Sciences, 1998 : 320-323

[10] Haab F. Traitement médical per os de l’instabilité vésicale. In : Amarenco G,
Serment G éd. L’hyperactivité vésicale. SIFUD - Actualités en urodynamique.
Paris : Elsevier, 1998 : 159-167
[11] Haab F, Ciofu C. Place du Valsalva leak point pressure (VLPP) dans l’explo-
ration de l’incontinence urinaire de la femme. In : Amarenco G, Serment G éd.
L’insuffisance sphinctérienne de la femme. SIFUD - Actualités en urodynamique.
Paris : Elsevier, 2000 : 143-153
[21] Serment G, Baudier G. Troubles mictionnels de la grossesse et du post-
partum. Paris : SIFUD, 1994
[22] Serment G, Sakr R, Bladou F. Traitement chirurgical de l’insuffisance sphinc-
térienne (hors sphincter artificiel). In : Amarenco G, Serment G éd. L’insuffisance
sphinctérienne de la femme. SIFUD - Actualités en urodynamique. Paris : Else-
vier, 2000 : 257-265

11
 ¶ 3-1370

Interruption volontaire de grossesse

J. Brunerie-Kauffmann

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) concerne environ 200 000 femmes en France chaque année.
Sa pratique est possible selon deux protocoles : L’IVG médicamenteuse jusqu’à sept semaines
d’aménorrhée, par administration de mifépristone (Mifégyne®) suivie de misoprostol (Cytotec®), depuis
juillet 2001, cette méthode peut être pratiquée en ville. L’IVG chirurgicale jusqu’à quatorze semaines
d’aménorrhée doit être pratiquée en milieu hospitalier, sous anesthésie générale ou anesthésie locale, par
aspiration après dilatation cervicale facilitée par l’administration de Mifépristone et de Misoprostol. Il est
nécessaire que se développe la prise en charge hors hôpital de l’IVG médicamenteuse et la pratique de
l’anesthésie locale pour l’IVG chirurgicale. Il faut insister sur la nécessaire prise en charge psychologique
de la femme pour étudier les causes de cette IVG et la contraception ultérieure.
© 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Avortement ; Mifépristone (Mifégyne®) ; Misoprostol (Cytotec®) ; Aspiration pour IVG ;
Anesthésie locale pour IVG ; Dilatation du col pour IVG ; Avortement médicamenteux

Plan De nombreuses implications d’ordre religieux, éthique et

moral viennent encore perturber le déroulement des IVG.
Une insuffisance de la prise en charge des IVG perdure tant
¶ Introduction 1
dans le secteur public que dans le secteur privé, obligeant
¶ Loi 1 encore un certain nombre de femmes à se rendre dans les pays
Décision 1 limitrophes plus accueillants.
Délai 1 Le rôle du médecin est capital lors de la prise en charge de la
Lieu 1 femme et du couple lors de la demande d’IVG. C’est de cette
Déroulement 2 écoute et de l’accueil de l’équipe vers laquelle ils seront orientés
Femmes étrangères 2 que dépendra le vécu de cet acte difficile survenant le plus
Mineures 2 souvent lors d’un conflit d’ordre conjugal, psychologique ou
Frais 2 social.
Bulletin statistique 2
¶ IVG, les chiffres 2
¶ Techniques chirurgicales ou médicamenteuses 2 ■ Loi
Première consultation 2
La loi du 17 janvier 1975, puis du 30 novembre 1979, a
¶ Techniques médicamenteuses 3 défini le cadre de la pratique des IVG. Ce cadre a été élargi par
Indications 3 la loi du 4 juillet 2001. [1]
Technique 3
Prescription 3
Contrôle 3
Décision
Discussion 3 La décision de l’acte appartient à la femme seule.
¶ Techniques chirurgicales 3
Dilatation-aspiration 3 Délai
Intervention 3
Complications 4 Le délai légal pour le recours à l’IVG a été porté à 12 semai-
Consultation postopératoire après deux semaines 4 nes de grossesse, soit 14 semaines d’aménorrhée.
Complications des méthodes chirurgicales 4
Lieu
L’IVG peut être pratiquée :
• dans les établissements publics de santé ;
■ Introduction Tout médecin peut opposer une clause de conscience mais le
chef de service est tenu d’en assurer l’organisation.
L’IVG est un acte médical particulier. Sa pratique, longtemps • dans les établissements privés de santé sans quota ;
interdite, est encore pénalisée par la loi de 1920, en dehors du Celui-ci a été supprimé par la loi de 2001 ;
cadre défini par la loi Veil de 1975 élargie par la loi de 2001 ; • hors établissements de santé ;

Traité de Médecine Akos 1

3-1370 ¶ Interruption volontaire de grossesse

Les nouvelles dispositions de la loi permettent d’envisager la

prise en charge des IVG médicamenteuses en médecine
ambulatoire dans le cadre d’une convention, fixée par le
décret du 30 mai 2002, liant un établissement autorisé à
pratiquer des IVG et des praticiens d’exercice libéral.
Il existe un délit d’entrave à la pratique de l’IVG.
■ IVG, les chiffres
Les chiffres les plus importants sont résumés dans le
Tableau 1. Le nombre d’IVG en France est stable depuis de très
.
nombreuses années, avoisinant le chiffre de 200 000. [4] La
pratique se fait pour les deux tiers en milieu hospitalier. La
technique médicamenteuse concerne un tiers des IVG.

Déroulement
• Le médecin doit dès la première consultation informer la
■ Techniques chirurgicales
femme des différentes techniques d’IVG et des risques ou médicamenteuses
encourus.
• Un dossier guide doit lui être remis. Première consultation
• Un délai de réflexion d’une semaine est obligatoire.
• Un entretien social doit être systématiquement proposé avant Interrogatoire
et après l’IVG mais n’est plus obligatoire pour les femmes
majeures. • Dialogue ouvert.
• Antécédents médicaux, chirurgicaux, gynécologiques et
obstétricaux.
• Date des dernières règles.
Femmes étrangères • Métrorragies, douleur.
La réalisation d’une IVG pour une femme étrangère n’est plus
soumise à aucune condition de durée et de régularité de séjour. Examen
• Spéculum : dépister et traiter les infections et maladies
Mineures [2, 3] sexuellement transmissibles (MST).
• Toucher vaginal (TV) : taille de l’utérus confirmant le terme.
• La loi de 2001 ne revient pas sur le principe de l’autorisation
parentale mais prévoit une dérogation pour les mineures dans Dosages
l’impossibilité de recueillir ce consentement ou souhaitant
garder le secret. La mineure doit dans ce cas se faire accom- • b-hCG quantitatif.
pagner dans sa démarche par une personne majeure de son • groupe Rhésus.
choix. • sérologie de l’immunodéficience humaine (VIH) proposée.
• L’entretien social reste obligatoire pour les mineures. • sérologie à Chlamydia trachomatis éventuelle.

Échographie
Frais Elle est facultative sauf si suspicion de grossesse extra-utérine
(GEU), fausse couche spontanée (FCS), terme dépassé ou pour
Les frais afférents à l’IVG sont pris en charge par l’État.
détermination du terme.

Deuxième consultation
Bulletin statistique
• Confirmation de la demande.
Un bulletin statistique établi par l’INED (Institut national des • Choix de la technique qui est largement expliquée.
études démographiques) doit être rempli. • Projet contraceptif.

Tableau 1.
Les IVG en France métropolitaine.
1990 1998 1999 2001
IVG 197 406 195 960 196 885 198 700
Femmes de 15 à 49 ans 14 118 963 14 560 131 14 493 094 14 385 029
IVG pour 1000 femmes de 15-49 ans 14,0 13,5 13,6 13,8
Nombre d’IVG par âge
15-17 8 766 10 012 10 205 10 153
18-19 14 261 15 244 16 923 16 880
20-24 46 214 46 030 45 118 48 649
25-29 46 908 44 317 44 033 43 382
30-34 40 332 37 866 38 094 38 069
35-39 28 369 28 725 29 061 28 834
40-44 11 633 11 656 12 339 11 536
45-49 923 2 111 1 111 1 198
Part des IVG des mineures dans l’ensemble des IVG 4,4 % 5,1 % 5,2 % 5,1 %
IVG pour 1000 femmes
15-17 7,0 8,5 8,9 9,1
18-19 16,4 20,5 21,9 21,4
20-24 21,8 24,2 24,4 26,1
25-29 21,8 21,0 20,8 21,3
30-34 18,8 17,4 17,7 18,0
35-39 13,2 13,3 13,3 13,1
40-44 5,7 5,5 5,8 5,4
45-49 0,7 1,0 0,5 0,6
Vilain A., Mouquet M.-C., Les interruptions volontaires de grossesse en 2001, Études et résultats (DREES), 2003 ; n° 279.

2 Traité de Médecine Akos


• Consultation éventuelle avec l’anesthésiste si anesthésie
générale (AG), troubles de la coagulation, pathologie médicale
connue.
• En cas de chirurgie, il est prescrit un dilatateur du col :
C soit 1 comprimé de Mifégyne® 48 heures avant l’interven-
tion ;
C soit 2 comprimés de Cytotec® dans les 12 heures avant
l’intervention : soit oral, soit vaginal.
La prise de ces différents dilatateurs peut entraîner quelques
contractions utérines et des métrorragies, exceptionnellement,
l’expulsion de l’œuf.
■ Techniques médicamenteuses [5-9]
Techniques par prise de mifépristone (Mifégyne® ou RU 486®)
+ prostaglandines (misoprostol : Cytotec®).
Indications
• Terme inférieur ou égal à 49 jours d’aménorrhée.
• Résultat de b-hCG positif.
• Contre-indications au Mifégyne® : insuffisance surrénale ou
corticothérapie.
• Contre-indications au misoprostol : asthme, fumeuse de plus
de 35 ans.
Technique
J1 : prise de 600 mg (3 comprimés) de Mifégyne® , obligatoi-
rement devant le médecin : la femme repart aussitôt.
J3 : prise de 2 comprimés de misoprostol (Cytotec®) :
• la femme reste sous surveillance 3 heures ;
• administration d’antalgiques en cas de douleurs ;
• prise de 2 autres comprimés de misoprostol après 2 heures s’il
n’y pas eu d’expulsion ;
• la femme expulse l’œuf dans un bassin (et le produit doit être
contrôlé par un membre de l’équipe médicale) ;
• elle peut repartir s’il n’y a pas eu d’expulsion. Celle-ci se
produit dans la majorité des cas dans les 24 heures.
En cas de métrorragies importantes entre j1 et j3 : échogra-
phie avant la prescription de Cytotec®.
En cas de non-expulsion à j5 : échographie.
Prescription
On prescrit des c-globulines anti-D (si Rhésus négatif)
+ pilule.
Contrôle
À j14 : b-hCG ou échographie.
Le b-hCG est encore positif mais nettement inférieur à celui
pratiqué à j1.
En cas de non-expulsion, une aspiration est proposée sous
anesthésie locale (AL).
Discussion
Net avantage : pas de geste mécanique.
Ne peut concerner des femmes ambivalentes (délai très court).
Déroulement plus long (sur 3 jours) que l’IVG chirurgicale.
Métrorragies parfois plus longues.
Vécu différent surtout si expulsion à la maison.
Contrôle impératif à j14.
Il existe un problème concernant le risque tératogène éven-
tuel du mifépristone ou du misoprostol (au cas où la femme ne
revient pas au deuxième rendez-vous) qui est encore mal
élucidé. Cependant, des études de pharmacovigilance menées
jusqu’à ce jour ont montré que la prise à doses usuelles de l’un
ou l’autre des deux produits ne doit pas apporter d’inquiétude
particulière. Cela dit, il est nécessaire de bien choisir les femmes
à qui l’on propose cette méthode.
La loi du 4 juillet 2001 permet la pratique des IVG médica-
menteuses en ville. Le décret de mai 2002 a fixé les conditions
Traité de Médecine Akos
Interruption volontaire de grossesse ¶ 3-1370
dans le cadre d’un réseau ville-hôpital. La Mifégyne ® est
maintenant disponible dans les pharmacies. Le médecin sera
dans ce cas le « maître d’œuvre » de l’IVG en relation avec le
centre d’orthogénie de l’hôpital selon un protocole bien défini.
La femme pourra alors choisir de prendre le misoprostol à
domicile. Cette possibilité de l’IVG à domicile pourra alléger la
prise en charge, pour les femmes qui le désirent, bien sûr.
■ Techniques chirurgicales
Possible sous AG ou AL après prescription, dans les deux cas,
d’un dilatateur en ambulatoire. [9]
Dilatation-aspiration
Anesthésie locale [10]
Elle doit correspondre au choix de la femme.
Prémédication :
Atropine sublinguale (0,5 mg). Si nécessaire 1 comprimé de
Lexomil® ou Lysanxia® sublingual.
Matériel : soit une aiguille à boule située à 0,5 cm de l’extré-
mité, soit une aiguille à ponction lombaire.
Produit : Xylocaïne® à 1 % (flacon de 20 ml) ou Xylocaïne®
adrénalinée à 1 % (flacon de 20 ml).
Deux techniques : [11]
Bloc paracervical :
• asepsie rigoureuse du col et des culs-de-sac ;
• pose d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure et traction ;
• injection aux divers sites sur maximum 0,5 cm de pénétra-
tion ;
• selon les opérateurs à 3h et 9h, ou 5h et 7h, ou 12-3-6-9 :
Injection intracervicale :
Directement dans le col, parallèlement au canal cervical, à
4 ou 5 cm de profondeur.
• Des effets secondaires immédiats peuvent survenir : pâleur,
tachycardie, bourdonnements d’oreille (pour les éviter on
peut diluer la Xylocaïne® avec 20 ml de sérum physiologi-
que).
• Il convient d’attendre impérativement 3 minutes avant la
dilatation.
Anesthésie générale
• Courte durée.
• Au cas où la femme ne choisit pas l’AL.
• Pratiquée en ambulatoire après une consultation d’anesthésie
obligatoire (pas de bilan biologique particulier sauf le groupe
Rhésus).
• Sortie à la cinquième heure, accompagnée.
Produits :
• association analgésiques + hypnotiques en ventilation
spontanée ;
• le morphinique le mieux adapté : Rapifen® (alfentanil) car
rapidité d’action ;
• l’hypnotique : produit de référence le Diprivan® (propofol) ;
• les benzodiazépines peuvent être utilisées en complément de
l’AL. L’hypnovel® doit être préféré au Valium® car l’élimina-
tion est plus rapide.
Intervention
Dilatation
• Elle est favorisée par l’administration d’un « facilitateur »
(Mifégyne® ou Cytotec®).
• Gestes rigoureux pour éviter les lésions du col (déchirure et
perforation utérine).
• Bien verticaliser l’utérus par traction sur la pince (prise sur la
lèvre postérieure ou antérieure).
• Dilatation par des sondes en gomme ou métalliques au
diamètre croissant (le diamètre désiré correspond au terme de
la grossesse : introduire une canule de 6 mm pour 6 semaines
d’aménorrhée, une canule de 7 mm pour 7 semaines d’amé-
norrhée [SA], etc.).
3
3-1370 ¶ Interruption volontaire de grossesse
• Si la dilatation est difficile, ne pas insister : on peut aspirer
une grossesse de 12 semaines d’aménorrhée avec une canule
de 8 mm.
Aspiration
Matériel
Canule de polyéthylène à usage unique transparente :
• soit semi-rigide de 20 cm de longueur avec deux ouvertures
latérales (canule de Karman) ;
• soit rigide, droite ou courbe ;
• de diamètre de 6 à 12 mm ;
• s’adaptant sur un manchon rotatif lié à un aspirateur ou sur
une seringue.
Sources de vide
• Seringue à butée de 50 ml. Dépression 500 à 600 mbar.
Avantage : silencieuse pour les AL.
• Aspirateur électrique. Dépression nécessaire 600 à 800 mbar.
La canule est reliée à l’aspirateur par un manchon et un
conduit transparents.
Technique après la dilatation
• Mise en place de la sonde d’aspiration jusqu’au fond utérin.
• Branchement de l’aspiration.
• Mouvements de rotation de la canule jusqu’à l’obtention
d’une sensation de rétraction.
• Retrait de la canule, après avoir débranché la dépression.
• Parfois il est nécessaire d’évacuer des débris ovulaires à la
pince.
Le produit d’aspiration doit être examiné, surtout en cas de
grossesse jeune pour affirmer la présence de villosités choriales,
et en cas d’aspect inhabituel (demander un examen histologi-
que si suspicion de môle).
En cas d’AL, la femme se lève aussitôt ; elle reste dans une
petite salle de repos durant un quart d’heure où une collation
lui est servie.
En cas d’AG, elle est surveillée 1 heure en salle réveil ; elle
sort à la cinquième heure. Administration d’un vaccin anti-D si
besoin + antibioprophylaxie au moment du geste (Augmentin®
en intraveineux ou 1 comprimé de tétracycline 1 heure avant
le geste).
La loi du 4 juillet 2001 a élargi la possibilité de la pratique
des IVG de 12 SA à 14 SA. L’intervention chirurgicale, effectuée
par les équipes compétentes, ne doit pas être différente.
L’aspiration est possible jusqu’au terme de 14 SA dans les
mêmes conditions.
Complications
Immédiates
• Perforation : l’aspiration doit être pratiquée sous cœlioscopie ;
• hémorragies : administration d’ocytociques ;
• méconnaissance d’une grossesse extra-utérine (GEU).
Prescription en postopératoire
• Antibiothérapie éventuelle si leucorrhées importantes ou
notion de MST ;
• utérotoniques (Méthergin®) en cas de saignements abon-
dants ;
• pilule ;
• hygiène génitale : le port des tampons, les douches vaginales
et les rapports sont proscrits durant quelques jours ;
• un document sur le déroulement des suites opératoires est
remis à la femme : possibilité d’une métrorragie plus impor-
tante au troisième jour, sans gravité.
Consultation postopératoire
après deux semaines
La femme peut revoir la conseillère conjugale.
La consultation médicale doit :
• interroger sur les suites ;
4 Traité de Médecine Akos
• évaluer l’abondance des métrorragies ;
• vérifier au TV la taille de l’utérus ;
• s’assurer de la prise de la contraception ou de la difficulté à
l’accepter ;
• une pose de dispositif intra-utérin (DIU) peut être effectuée.
Complications des méthodes chirurgicales
Les deux plus fréquentes sont la rétention et la synéchie.
Rétention
Partielle
• Persistance de métrorragies abondantes ;
• utérus gros et mou ;
• faire pratiquer une échographie et une nouvelle aspiration si
nécessaire ;
• dans ce cas, il faut proposer une hystéroscopie à 2 mois pour
diagnostiquer et traiter simplement les synéchies dont la
survenue est proche de 10 %.
Complète
Elle est exceptionnelle, surtout avec persistance de l’évoluti-
vité de la grossesse. Dans ce cas, si le terme reste inférieur ou
égal à 14 semaines d’aménorrhée, il faut pratiquer une nouvelle
aspiration. Si le terme est devenu supérieur à 14 semaines
d’aménorrhée, il faut contacter un expert pour qu’un interrup-
tion médicale de grossesse pour détresse maternelle soit possible
si la femme le souhaite.
Synéchie
Elle est évoquée en cas d’aménorrhée. Il faut informer sur
l’absence des règles qui nécessitera une consultation rapide et
une hystéroscopie.
Autres complications
• Endométrite : douleur, métrorragie, fièvre.
• Béance du col.
• Méconnaissance d’une grossesse môlaire.
“ Quelques conseils après
l’interruption de grossesse
• Pendant 8 jours :
C prendre la température rectale matin et soir ;
C éviter : les injections vaginales, les bains, le port de
tampons, les rapports.
• Les saignements peuvent persister une dizaine de jours
et ne doivent pas dépasser l’abondance des règles.
• Il se produit parfois une petite crise au troisième ou
quatrième jour après l’interruption de grossesse, avec
une température à 38 °C, des douleurs à type de
contractions utérines, des saignements plus abondants
avec expulsion de caillots ou de petits débris. Cette crise
cède spontanément en 24 heures et ne nécessite aucun
traitement. Si la température reste au-dessus de 38 °C
plus de 24 heures, ou si les saignements et les douleurs
semblent trop importants, il est préférable de revenir
consulter.
• Les règles reviennent 4 à 6 semaines après l’IVG ou à la
fin de la plaquette de la pilule séquentielle prescrite.
• Un contrôle médical est nécessaire 15 jours après l’IVG.
 Interruption volontaire de grossesse ¶ 3-1370

■ Références
.

[9] Durlot F, Dubois C, Brunerie J, Frydman R. Efficiency of progesterone

[1] Loi n° 2001-588 du 4 juillet 2001. Décrets n° 2002-778, n° 2002-779 du
3 mai 2002 (JO du 5 mai 2002). Circulaires n° 2001-467 du 28 septem-
bre 2001 et n° 2003-71 du 13 février 2003.
[2] IVG. Guide destiné aux femmes mineures. Ministère de la Santé; janvier
2004.
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[4] De la contraception à l’avortement : sociologie des grossesses non
prévues. Paris: INSERM; Collection « Questions en Santé publique »;
2003.
[5] Journal Officiel n° 152 du 02.07.04, p. 12061, texte n° 27.
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[7] Collins PW. Misoprostol: discovery development and clinical applica-
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antagonist RU 486 (mifepristone) for preoperative cervical dilatation
during first trimester abortion. Hum Reprod 1988;3:583-4.
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volontaire de grossesse : nouvelles perspectives de l’anesthésie locale.
Contracept Fertil Sex 1998;26:53-8.
[11] Ministère de l’Emploi et de la Solidarité, Secrétariat d’État à la Santé et
à l’Action Sociale. L’anesthésie locale au cours des interruptions volon-
taires de grossesse. Direction générale de la Santé, 1999.
Pour en savoir plus
Association Nationale des Centres d’Interruption de Grossesse et de
Contraception: www.ancic.asso.fr.
Loi n° 2001-588 : www.ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_loi 72001.html.
Décret 2002-778 : www ; ancic.asso.fr/textes/ressources/legislation_medical.html.

J. Brunerie-Kauffmann (joelle.brunerie@wanadoo.fr).
2, avenue René-Coty, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Brunerie-Kauffmann J. Interruption volontaire de grossesse. EMC (Elsevier SAS, Paris), Traité de Médecine
Akos, 3-1370, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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Traité de Médecine Akos 5

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Le médecin face aux agressions
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
sexuelles et au viol
A gressions sexuelles, viol : face à ces situations, que dire, que faire, comment les prévenir ?
© 1999 , Elsevier, Paris.
■
Introduction
La loi de 1992 définit l’agression sexuelle comme
« toute atteinte sexuelle commise avec violence,
contrainte, menace ou surprise » (art 222.22 du Code
pénal), et le viol comme « tout acte de pénétration,
de quelque nature qu’il soit, sur la personne d’autrui,
avec menace, contrainte ou surprise » (art 222.23 du
Code pénal).
Le nouveau Code pénal précise les peines
encourues (20 ans de réclusion) et les peines
aggravées liées aux circonstances, aux auteurs ou à
la victime (fig 1).
L’agression sexuelle est un délit, le viol est un
crime passible de la cour d’assises.
La fréquence de ces viols reste difficile à apprécier.
En France, on note une augmentation de 25 % des
plaintes pour viol entre 1985 et 1995 (2 823 à
7 069). La permanence téléphonique « Viol femme
information » (tél : 0 800 05 95 95) et l’estimation des
services de police laissent à penser qu’une femme
sur quatre seulement porte plainte. On peut alors
estimer à 28 276 le nombre de viols perpétrés en
France en 1995. Il en est probablement de même
des agressions sexuelles, mais des enquêtes
approfondies sont nécessaires pour diminuer ce
chiffre « noir » des agressions sexuelles [9].
L’Observatoire national de l’enfance en danger
fait état de 6 500 enfants victimes d’abus sexuels en
1996 [2].
Le viol est une attaque brutale et destructrice, à la
fois du propre sentiment de valeur de la femme (ou
de l’homme) et de son intégrité personnelle, et de la
confiance qu’elle a dans les autres.
Il entraîne chez la victime une terreur liée à la peur
de mourir, puis un sentiment de honte et de
culpabilité, source de silence et d’enfermement, dont
les conséquences sont lourdes à moyen et à long
terme.
Le premier examen médical, urgent, aura des
conséquences judiciaires, médicales et psycholo-
giques. Le médecin généraliste doit les connaître afin
d’accompagner et d’orienter les victimes vers les
structures les plus adaptées et être ensuite un relais
© Elsevier, Paris
indispensable.
Si les plaintes ont augmenté, les condamnations
pénales stagnent, par défaut de prise en charge
médicale (constituant des preuves de l’agression) et
psychosociale, entravant les dépôts de plainte le plus
F Guillet-May
rapidement possible, par peur de la machine
judiciaire ou impossibilité de « dire », dans l’espoir
d’oublier.
Il n’y a jamais d’oubli, mais une reconstruction, un
« après », est toujours possible [9].
Le généraliste doit faire partie du réseau d’accueil
des victimes de violences sexuelles et connaître les
différentes étapes de la prise en charge afin de
mieux appréhender l’état des victimes et les
accompagner de façon positive.
■
Examen en urgence d’une victime
de viol ou d’agression sexuelle
Le médecin généraliste ne doit pas refuser de
recevoir une victime présumée de viol. Cependant,
les conditions de l’examen et des prélèvements, qui
auront une valeur juridique, seront au mieux réalisés
par des gynécologues-obstétriciens dans un centre
habitué à cette pathologie [7, 9, 10] (fig 2).
Il convient donc, pour le médecin :
■ de prendre un contact téléphonique avec ce
centre ;
■ de faire accompagner ou d’accompagner
lui-même la victime ;
■ de se préoccuper de son hébergement et de
l’entourage ;
■ de signaler le fait au procureur de la
République s’il s’agit d’un mineur ou d’une personne
vulnérable du fait d’une maladie, d’une infirmité,
d’un handicap ou d’une grossesse ;
■ de donner d’emblée des conseils :
– éviter toute toilette ;
– conserver les vêtements portés lors de
l’agression ;
■ de noter tous les détails de l’agression : heure,
lieu, menaces, utilisation d’armes (au besoin de les
enregistrer) ;
■ d’inciter la victime à porter plainte d’emblée, et
c’est alors les services de police ou de gendarmerie
qui accompagneront la victime dans le service
d’urgence adapté ;
■ de recontacter de principe la victime dans les
jours qui suivent.
L’accueil d’une victime de viol ou d’agression
sexuelle nécessite du temps et un lieu calme et
paisible. Qu’il soit fait sur la demande de la victime
ou sur réquisition de l’autorité judiciaire, le même
soin doit y être apporté, car la victime peut porter
plainte ultérieurement.
1
3-1410
Les raisons de l’interrogatoire et de la nécessité de
l’examen clinique doivent être clairement expliquées
à la victime, afin que ceci ne constitue pas une
seconde agression.
Croire la victime, l’aider à parler alors que sa
parole vient d’être niée par l’agresseur, savoir ses
réactions très variables, du mutisme à l’excitation,
voire le détachement et la confusion, constituent des
clés qui lui permettront de surmonter le traumatisme
dans un premier temps.
‚ Interrogatoire
Il peut être long, jusqu’à 1 heure, et porte sur le
déroulement des faits : contexte, heure, lieu, mode
d’agression, nombre d’agresseurs. Tous les détails
ont de l’importance. Le généraliste ou le spécialiste
doivent connaître les différentes circonstances du
viol, évitant ainsi de manifester un étonnement
préjudiciable à la victime qui ne se sent « pas crue ».
On peut schématiquement distinguer divers cas.
L’agression dans un lieu public, avec passage à
l’acte brutal, sans approche préalable : elle ne se
produit que dans un quart des cas. La victime est
menacée par une arme dans un quart des cas, et des
coups violents sont portés dans un tiers des cas.
Le viol par abus de confiance (dans quatre-
cinquièmes des cas, la victime connaît son
agresseur) : par le biais de faux prétextes, l’agresseur
rencontre sa victime, la retient, et après une période
de relation tout à fait banale, devient agressif et la
viole.
Le viol par inceste : nous y reviendrons.
Le viol par personne ayant autorité : en
particulier, ceux qui exercent des fonctions
éducatives et thérapeutiques (kinésithérapeutes,
gynécologues, psychiatres, éducateurs,
professeurs...).
Le viol en réunion : viol collectif, de plus en plus
fréquent, en particulier parmi les adolescents.
La recherche des antécédents doit être
soigneuse : médicaux, chirurgicaux, gynécologiques,
obstétricaux, andrologiques, psychiatriques,
habitudes sexuelles...
‚ Examen général
Il doit être complet, illustré par des schémas et des
photographies.
Zones d’appuis, visage, zones de protection
avant-bras, chevilles, face interne des cuisses,
bouche, dents.
3-1410 - Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol

1 Le nouveau Code pénal et les agressions sexuelles.

2

Prendre contact
avec un centre Accueil
habitué à
ces situations
Accompagner,
ou faire accompagner
la victime
Éviter toute
toilette Porter plainte
avant les
premiers examens
Police
Recherche de contusions, abrasions, morsures,
griffures, lacérations, signes de contention (poignets,
chevilles) ou d’écartement (genoux, cuisses, bras) et
strangulation, très fréquents.
L’aspect des vêtements doit être noté.
Si, dans 50 % des cas, l’examen somatique ne
retrouve pas de lésion, cela ne signifie pas qu’il n’y a
pas eu viol. La surprise, la terreur ont pu mettre la
victime hors d’état de se défendre. Elle a pu être
droguée (recherche de toxiques et d’alcoolémie).
‚ Examen sexuel
Nécessité du matériel de spécialiste : colposcope,
colorant, lugol et bleu de toluidine.
Schéma des lésions éventuelles : face interne des
cuisses, pubis, clitoris, petites et grandes lèvres,
observation de l’hymen dont les variétés
physiologiques sont grandes, vagin, verge, bourses.
Il faut rechercher des déchirures ou defects
atteignant la muqueuse vaginale, siégeant presque
exclusivement à 5 et 7 h, dont la cicatrisation dure
5 à 7 jours.
L’examen de l’hymen peut être facilité par
l’introduction d’une sonde de Folley intravaginale
avec ballonnet gonflé à 20 cm3.
Examen de l’anus en déplissant la marge anale.
Recherche de fissures, lésions douloureuses,
appréciation du tonus sphinctérien par le toucher
rectal (TR).
Des prélèvements indispensables ont pour but de
confirmer l’agression, la pénétration et de permettre
l’identification de l’agresseur :
– recherche de spermatozoïdes au niveau du
vagin, de l’anus, de la cavité buccodentaire (en
regard des molaires et des incisives) en cas de
fellation ;
– peigner les poils pubiens (dans un sac plastique
perforé) ;
– mise dans un sac plastique des vêtements ;
– recherche de maladies sexuellement
transmissibles (MST) : germes banals, gonocoques,
Chlamydiae, mycoplasme ;
Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410
2 Examen en urgence
- Avoir du temps d’une victime de viol
- Lieu calme ou d’agression sexuelle.
Signalement au
procureur de
la République
Gendarmerie
– prélèvements sanguins : TPHA (Treponema
pallidum heamagglutination), VDRL (venereal
desease research laboratory), virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH), HBs, HBc, hCG (human
chorionic gonadotropin) test, alcoolémie, toxiques ;
– la recherche d’empreinte génétique sur les
prélèvements (col, vagin, anus, poils pubiens)
nécessite une conservation rigoureuse à 4 °C
pendant 3 jours, avant acheminement en
laboratoire spécialisé. Elle ne se fera qu’après dépôt
de plainte.
‚ Traitement
Le médecin est aussi un thérapeute, bienveillant
et disponible.
Traitement local des lésions cutanées et des
déchirures nécessitant une réparation chirurgicale,
fréquentes chez les femmes ménopausées.
Traitement général : sérovaccination antitéta-
nique en cas de plaies.
Prophylaxie des MST :
– doxycyclines 100 mg : 2 comprimés/j pendant
8 jours ;
– Pyostacinet 500 mg : 2 comprimés/j pendant
5 jours ;
– vaccin antihépatite B dans les 15 jours si la
victime n’est pas protégée ;
– VIH : demander au juge un contrôle
sérologique de l’agresseur s’il est connu. Thérapie
préventive s’il est VIH+ (contacter le centre de
dépistage du VIH de chaque région). Surveillance de
la victime à 3 mois.
Prévention de la grossesse :
– contraception postcoïtale : Stédirilt
2 comprimés à 12 heures d’intervalle dans les
72 heures suivant le rapport Tetragyron.
– En cas de contre-indication :
– progestatifs seuls : 20 comprimés de
Microvalt en une seule prise dans les 12 heures
suivant le rapport ;
– danazol : 5 comprimés à 200 mg de
3
Danatrolt en une prise à renouveler 12 heures
plus tard ;
– mifépristone : 3 comprimés en une seule
prise.
La pose d’un stérilet dans les 6 jours n’est pas
conseillée du fait du risque de MST.
‚ Prise en charge psychologique [3, 8]
C’est une nécessité impérative dans l’urgence, qui
conditionnera la récupération de la victime à long
terme.
Le psychiatre attaché au service d’urgence qui
reçoit la victime ou se déplace à son chevet en cas
d’hospitalisation, lui expliquera les différents
symptômes du syndrome aigu post-traumatique :
troubles du sommeil, fatigue, céphalées, trouble de
l’appétit, agoraphobie, tristesse, excitation, incapacité
à travailler, nausées, algies diverses.
L’exposé de ces symptômes ne les aggrave pas
mais, au contraire, rassure les victimes qui ont peur
de perdre la raison.
On insistera sur le fait positif que la victime est
toujours en vie après l’agression.
L’entourage familial, le conjoint en particulier,
devra être reçu, tant il est difficile pour lui
d’appréhender les conséquences psychologiques du
viol, en particulier à long terme.
On travaillera avec la victime sur sa culpabilité en
redisant l’interdit et le fait que l’agresseur est le
coupable.
Un suivi à moyen et à long terme doit être
apporté par le psychiatre et les associations
féminines spécialisées (droits des femmes au sein de
chaque préfecture, pouvant communiquer la liste
des centres d’information des femmes [CIDF] du
département). Seuls les psychiatres ayant travaillé ce
sujet peuvent accompagner une victime de viol,
toute prise en charge analytique classique étant
dans les premiers temps une contre-indication
formelle.
L’intégration à un groupe de parole peut être un
moyen de se reconstruire, avec l’aide d’autres
victimes.
‚ Rédaction du certificat
À l’issue de cette première prise en charge, toutes
les constatations seront indiquées sur un certificat
médical utilisant le conditionnel, précis, accompagné
de schémas explicatifs, remis à l’autorité requérante
ou à la victime.
Un double est conservé dans le dossier, avec les
résultats des examens pratiqués.
‚ Diagnostic différentiel
Les lésions infectieuses ou postinfectieuses
tumorales, les variations anatomiques, les séquelles
de traumatisme ne doivent pas être confondues
avec les séquelles du viol.
Néanmoins, il y a peu d’intérêt à inventer un viol
pour la victime, d’où l’intérêt de la croire et d’un
examen complet et précis par un spécialiste.
■
Cas particuliers
‚ Agressions sexuelles sur mineur
de moins de 15 ans [2, 10]
Nous l’avons vu, la fréquence de ces agressions
sexuelles est très importantes. Selon les études, 10 à
3-1410 - Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol
25 % des femmes ont été victimes d’agression
sexuelle dans l’enfance. Les garçons subissent
également des violences sexuelles (un garçon pour
trois filles), mais le non-dit est encore plus grand chez
les hommes.
L’agression sexuelle peut être perpétrée sans
violence physique, avec violence allant jusqu’à
l’homicide, ou il peut s’agir d’exploitation sexuelle
des enfants à des fins lucratives.
Soixante-quinze à 80 % des agresseurs
appartiennent à l’entourage de l’enfant. Les
agresseurs appartiennent à tous les milieux sociaux,
les victimes également. Dans une forte proportion,
les agresseurs peuvent être gentils, avenants et
appréciés. Dans plus de 50 % des cas, les agresseurs
appartiennent à la famille (père, grand-père, frère,
etc). Les jeunes sont très souvent victimes de viols
réitérés.
Sur le plan juridique, les sanctions sont
aggravées :
– lorsque l’agresseur est un ascendant légitime
naturel ou adoptif ou toute autre personne ayant
autorité sur l’enfant ;
– lorsque l’agresseur est une personne qui abuse
de l’autorité que lui confère ses fonctions ;
– lorsque l’enfant est âgé de moins de 15 ans.
La loi (art 4343 du nouveau Code pénal) fait
obligation à quiconque (en particulier le médecin qui
ne se retranchera pas derrière le secret
professionnel, lequel peut être levé dans ces
circonstances : art 44 du décret du 6 septembre
1995 du Code de déontologie médicale), ayant
connaissance de sévices à des mineurs de moins de
15 ans, d’en informer les autorités administratives
ou judiciaires. Le non-respect de ces prescriptions
constitue un délit qui peut être sanctionné par une
peine de 3 ans d’emprisonnement et une amende
de 300 000 F.
Pour dénoncer les faits, il existe en France :
– un dispositif administratif, organisé par le
conseil général de chaque département. Il existe
souvent une cellule « enfance maltraitée », rattachée
à l’aide sociale à l’enfance, répondant 24 heures sur
24 au signalement effectué. Numéro national : 119.
Dans certains départements, en particulier en
Meurthe-et-Moselle, des chartes ont été signées
entre le conseil général, la cour d’appel et le rectorat
pour une prise en compte rapide et efficace de la
violence, en particulier sexuelle, chez les mineurs
(circulaire du 26 août 1997 du Bulletin officiel de
l’éducation nationale [2]) ;
– en cas d’urgence ou de danger pour l’enfant,
un dispositif policier et judiciaire, qui permet de
saisir d’emblée le procureur de la République
24 heures sur 24, quel que soit le mode des
agressions (attouchement, caresses, exhibition,
pornographie, tentative de viol, fellation, viol
vaginal, anal...). Aucune atteinte n’est anodine.
Au-delà des conséquences physiques graves sur la
croissance, le développement et l’état général, ces
atteintes provoquent des ravages psychologiques
plus ou moins importants avec tendance à la
dévalorisation, culpabilité, inhibition, perte de
confiance en soi et dans les autres.
Par la suite, certaines victimes d’agressions subies
dans l’enfance ou dans l’adolescence pourront
développer des troubles sévères [1] :
– dépression ;
– tentative de suicide ou suicide ;
– automutilation ;
– retard psychomoteur ;
– boulimie, anorexie ;
– comportements sexuels perturbés (pouvant
conduire à la prostitution...) ;
– conduite de fuite, drogue, alcool, fugues ;
– conduite à risque ;
– agressivité extrême ;
– comportement d’agresseur sexuel.
L’ensemble de ces conséquences est considéra-
blement aggravé quand la réalité des faits n’a pas
été prise en considération et que l’auteur n’a pas été
sanctionné.
À l’inverse, les enfants retrouveront leur équilibre
s’ils ont été soutenus par des spécialistes de ces
agressions, entourés et aidés par des adultes
chaleureux et aimants qui accordent foi en leur
parole.
L’examen du mineur de moins de 15 ans se fera
en dehors de son représentant légal, mais en
présence d’une tierce personne.
L’interrogatoire, long, doit être très approfondi.
La parole de l’enfant doit être retranscrite avec ses
propres termes. L’utilisation de dessins et de
poupées sexuées, pour faire expliquer l’agression,
est très utile.
Autant que faire se peut, et c’est tout l’intérêt des
centres d’accueil médicojudiciaires et spécifiques, il
est souhaitable de tout faire en un temps :
interrogatoire policier et judiciaire, examen médical
et psychologique, afin de minimiser le traumatisme.
L’examen somatique et sexuel (caractères
sexuels, stade de la puberté) sera très complet,
identique à celui des victimes adultes, avec
description précise de l’hymen chez la fillette (grande
variation physiologique), de la verge et du testicule
chez le garçon et de la région anale. Les explorations
endocavitaires, difficiles en raison de la douleur et de
la crainte, ne seront faites qu’en cas d’extrême
nécessité.
Il relève du spécialiste et du réseau
médico-socio-judiciaire.
À l’issue de cet examen, un certificat médical
détaillé relatant également le comportement de
l’enfant sera établi.
Il est important que les parents, ou la mère, ou le
tuteur, ayant connaissance des faits, portent plainte
avec constitution de partie civile.
‚ Agression sexuelle de la femme enceinte
Elle n’est pas rare et constitue, pour l’auteur
reconnu, une aggravation des peines.
L’examen ne diffère pas de la femme non
enceinte, en milieu obstétrical. Le climat
psychologique de la grossesse peut être difficile.
‚ Handicapés mentaux
Les agressions sexuelles, en particulier en
institution, ne sont pas rares du fait du personnel
encadrant ou d’un autre handicapé.
Les preuves de l’agression, dans ce contexte, sont
difficiles, car l’interrogatoire est sujet à caution. Les
familles, souvent anxieuses et opposées à la vie
sexuelle de ces malades, portent plainte. L’examen
clinique devra être complété par une expertise
psychiatrique.
‚ Viol des réfugiés, « arme » de guerre
Le déplacement des populations et la
recrudescence des guerres tribales et ethniques
expliquent la recrudescence de ces viols impunis, car
peu de tribunaux internationaux fonctionnent. Le
4
médecin généraliste peut y être confronté dans le
cadre de missions humanitaires, ou lorsque
surviennent des grossesses issues de viol sur les
populations déplacées et réfugiées en centre
d’hébergement, avec risque d’infanticide ou
d’abandon.
‚ Grossesse issue de viol [6, 10]
Elle est probablement moins rare que ne le
laissent imaginer les statistiques des centres d’accueil
médicojudiciaire.
Le milieu gynécologique ne sait guère dépister ces
grossesses, souvent diagnostiquées tardivement, en
particulier issues d’inceste.
C’est peut-être dans les centres d’interruption
volontaire de grossesse (IVG) que l’interrogatoire
pourrait permettre de dépister l’origine de ces
grossesses.
La grossesse issue de viol ne constitue pas
légalement une indication d’interruption
thérapeutique de grossesse. Cependant, dans les
services d’obstétrique avec présence d’expert, le
traumatisme lié au viol et à la grossesse consécutive
devrait, après avis éclairé, permettre de prendre en
charge les femmes, même au-delà du terme légal de
l’IVG. Pour le moment, aucune jurisprudence ne fait
état d’une décision contestée a posteriori d’IVG chez
la victime présumée « de viol ou d’inceste ».
Même s’il n’y a pas dépôt de plainte, il faut dater
exactement la grossesse (échographie) et prendre les
mesures pour que la démonstration biologique de la
filiation à partir de l’œuf ou de l’enfant puisse être
établie.
‚ Viol entre époux [4, 9]
C’est seulement depuis 1980 que la notion de viol
entre époux a été reconnue par les magistrats, avec
la même définition que pour toute autre personne.
Il fait partie du cadre plus général des violences
conjugales qui constituent un délit passible du
tribunal correctionnel, même si elles n’ont entraîné
aucune interruption temporaire de travail (ITT)
(nouveau Code pénal 1992).
Selon les statistiques nord-américaines, ou les
données françaises des statistiques de police ou de
gendarmerie ou des permanences téléphoniques
(violences conjugales Femmes info service, tél :
01 40 02 02 33), un tiers des femmes subiraient des
violences conjugales, dans tous les milieux, y
compris chez des femmes de milieu socioprofes-
sionnel élevé.
Le médecin généraliste est probablement le plus à
même de dépister ce type de violences qui se
produisent au cours de scènes répétées, de plus en
plus sévères, entraînant des blessures et des
séquelles affectives et psychologiques graves.
Ces femmes consultent fréquemment leur
généraliste pour des plaintes variées n’ayant qu’un
lointain rapport avec le viol : céphalées, insomnies,
douleurs digestives, douleurs dorsales, anxiété,
dépression grave, abus d’alcool ou de psychotropes,
tentatives de suicide, dyspareunie, frigidité, algies
pelviennes, métrorragies.
Le lien de confiance entre ces femmes et leur
généraliste autorise celui-ci à poser des questions
directes sur l’origine des lésions cutanées, la violence
du mari et la possibilité de rapports imposés.
Ces femmes se sentent tellement seules,
diminuées et terrorisées, que des questions directes
peuvent tout d’abord les aider à parler.
 Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol - 3-1410

Le rôle du généraliste est alors :
– de faire un examen clinique soigneux ;
– de rassembler des preuves médicales ;
– de conseiller, après un viol avec sévices
physiques, une consultation auprès d’un médecin
légiste ;
reçus pour s’assurer de l’absence de MST ou de
grossesse, et à 6 mois, pour un nouveau contrôle
VIH.
Sur le plan financier, en cas d’examen sur
réquisition, la prise en charge est assurée par la
justice. Dans les autres cas, il faut discuter de la
Une lettre détaillée en recommandé [10] avec
accusé de réception permet de saisir la CIVI. Il n’est
pas nécessaire que la victime ait un avocat ou
intente un procès. Si une procédure pénale a été
engagée, la CIVI peut se prononcer sans attendre le
jugement.

– de dire que la violence conjugale est un délit et
le viol entre époux un crime ;
– de lui indiquer les associations féminines du
département (CIDF) susceptibles de l’accompagner
sur le plan juridique, et voir avec elle les possibilités
d’hébergement en milieu amical ou en centre
d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS)
(dépendant de la Direction départementale de
l’action sanitaire et sociale [Ddass]).
Ces violences conjugales et sexuelles évoluent
par cycles, avec des périodes de rémission qui
laissent croire à la victime que « tout peut s’arran-
ger ». Ceci explique les allers-retours de ces femmes
dans une décision de porter plainte (on leur
conseillera alors de révéler les viols) et de quitter leur
conjoint.
Connaissant cette évolution, le généraliste se doit
de ne pas accroître la culpabilité de ces femmes
dépressives, et donc hésitant à prendre des décisions
radicales, mais au contraire de les accompagner,
patiemment, tout en évoquant le problème de la
dangerosité de leur conjoint et en les aidant à
développer des moyens de protection dans
l’urgence.
‚ Prise en charge ultérieure des victimes
Le médecin qui reçoit la victime doit insister sur la
nécessité impérieuse de la revoir dans les 15 jours,
une fois les résultats des examens complémentaires
couverture sociale, des mutuelles dont elle peut
bénéficier, et en cas d’absence de couverture sociale,
une intervention auprès du service social de la caisse
d’assurances maladie doit éviter qu’au traumatisme
ne s’ajoutent des difficultés d’ordre financier.
Un suivi psychologique nous paraît indispensable,
parfois prolongé.
C’est le rôle du médecin traitant d’encourager la
victime à se faire suivre par les spécialistes
compétents, de conseiller à la famille et au conjoint
de voir également les spécialistes, d’indiquer que ce
phénomène n’est pas rare et que des associations
féminines sont spécialisées (la chargée de mission
aux droits des femmes en préfecture peut
communiquer le numéro de téléphone) sur les plans
juridique et social.
L’accompagnement ne s’arrête pas au dépôt de
plainte. Il peut durer des mois, voire des années.
Le viol et l’agression sexuelle sont des
traumatismes justifiant une réparation des
dommages corporels et psychologiques. La
commission d’indemnisation des victimes
d’infraction (CIVI) ou les associations d’aide aux
victimes du tribunal de grande instance le plus
proche du domicile, permettent aux victimes d’être
indemnisées par l’état, au nom de la solidarité,
opportunité particulièrement intéressante si l’auteur
des faits est inconnu ou insolvable.
■
Conclusion
La prise en charge des victimes de viol et
d’agression sexuelle, on l’a vu, doit être
multidisciplinaire [5], au sein de centres d’accueil
médico-psycho-socio-judiciaire. La circulaire 97 380
du 27 mai 1997, du ministère du Travail et des
Affaires sociales, relative aux dispositifs régionaux
d’accueil et de prise en charge des personnes
victimes de violences sexuelles, permet une
meilleure connaissance de ce dispositif, en particulier
par le généraliste. Elle prévoit des formations de tous
les personnels chargés de l’accueil, auxquels les
médecins sont associés.
Cette sensibilisation doit être de plus en plus large
pour les médecins en termes de formation initiale
(quasi inexistante) et de formation continue.
Les données des conférences internationales
(Pékin, Stockholm) sur les violences faites aux
femmes et aux enfants, commencent à avoir des
répercussions pratiques en France, « avec une
approche globale humaine et non violente de ce
fléau social enfin reconnu » (selon Catherine
Marneffe).
Il importe de poursuivre la réflexion et l’action
politique, parallèlement, en termes de prévention et
d’éducation.

Frédérique Guillet-May : : Gynécologue-obstétricienne,

maternité régionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heydenreich, 54042 Nancy cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : F Guillet-May. Le médecin face aux agressions sexuelles et au viol.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1410, 1999, 5 p

Références

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[2] Chabrun-Robert C. Les mauvais traitements à l’enfant. Concours Med 1997 ; [8] Nadelson Carol C. Consequences of rapes clinical and treatment aspects.
120 : 119-141 Psychother Psychosom 1989 ; 51 : 187-192

[3] Collectif féministe contre le viol. Le viol : un crime. Vivre après. Actes du
colloque 14 janvier1995
[4] Goldberg W, Tomlanovich M. Domestic violence victimes in the emergency
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[5] Guillet-May F, Judlin P, Pichené C, Peton P. Les violences sexuelles : néces-
sité d’une prise en charge multidisciplinaire. Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 : 1-3
[9] Rapport du groupe de travail pour la préparation de la 4e Conférence mon-
diale sur les femmes. Violences à l’encontre des femmes. Publié sous l’égide du
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5
3-1230

3-1230
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Masse ovarienne

H Fernandez

L a découverte d’une masse ovarienne doit être systématiquement reconfirmée en première partie de cycle.
L’échographie est l’examen qui va guider la conduite à tenir. La cœlioscopie permettra de confirmer le
diagnostic et de traiter par la même voie. En cas de cancer, le pronostic reste redoutable, puisque le taux global de
survie est d’environ 30 % à 5 ans, ce qui témoigne de la gravité de cette affection souvent découverte à un stade
tardif.
© 1999 , Elsevier, Paris.

■
s’amender dans les heures suivantes et être associée
Circonstances de découverte à des signes d’irritation péritonéale, à des nausées et Échographie initiale suspecte
des vomissements. C’est une urgence chirurgicale si
l’on veut préserver l’ovaire ;
‚ Lors d’un examen systématique Deuxième technique d'image
– soit d’une hémorragie intrakystique donnant où l'échographie
La découverte d’une masse ovarienne est évoque le diagnostic de kyste
un tableau d’hémorragie interne avec douleurs, état
caractérisée par son polymorphisme clinique. Le dermoïde
de choc et contractures ;
plus souvent, il s’agit d’une découverte d’examen
systématique. – soit d’un contexte infectieux évoquant un
Diagnostic cœlioscopique
L’examen clinique précise le volume, la pyosalpinx.
consistance et la sensibilité de cette masse. Le < 5 cm > 5 cm
Plus rarement, il s’agit de tumeur masculinisante
toucher vaginal, par l’existence d’un sillon séparant ou de tumeur féminisante.
l’utérus de la masse pathologique, confirme son
En cas d’association à une ascite, la tumeur Kystectomie Ponction
caractère indépendant de l’utérus et sa probable sans ponction Protection du
ovarienne est fortement suspecte de malignité.
origine ovarienne. Les mouvements imprimés à avec protection pelvis avant
du pelvis kystectomie
l’utérus ne sont pas transmis à la masse et vice versa. transpariétale
‚ Existe-t-il des facteurs de risque connus
Le toucher rectal sera systématique en précisant ou laparotomie
de pathologie ovarienne ?
l’aspect de la masse enclavée dans le cul-de-sac de 1 Échographie initiale suspecte.
Douglas et en précisant la souplesse du pelvis. Il existe une augmentation de l’incidence des
Les masses ovariennes peuvent être découvertes cancers de l’ovaire depuis 30 ans, amenant à une
au décours d’une consultation pour douleurs fréquence actuelle de 12 à 15 pour 100 000. Peu de suspecte (fig 1). Elle est devenue essentielle pour
pelviennes diffuses. Quand l’irradiation de la douleur facteurs favorisants sont connus. A contrario, la prise trois raisons :
se fait vers la face interne de la cuisse, celle-ci est très d’une pilule œstroprogestative pendant au moins – confirmer le diagnostic de cette masse ;
évocatrice d’une masse ovarienne, sans cependant 5 ans diminue d’environ 50 % le risque de cancer de – déterminer de quel organe dépend cette masse
faire suspecter son caractère bénin ou malin. l’ovaire. pelvienne ;
‚ Au décours d’une complication – distinguer les formes bénignes et les formes

■
malignes.
Il peut s’agir :
– soit d’une compression des organes de
Examens complémentaires Quel que soit l’aspect échographique du kyste, il
indispensables
voisinage (vessie responsable d’une rétention est essentiel de ne pas opérer trop rapidement pour
d’urine, uretère responsable d’un syndrome éviter des gestes chirurgicaux inutiles (fig 2). La règle
veut que toute masse pelvienne soit recontrôlée le
© Elsevier, Paris

douloureux à type de colique néphrétique ayant ‚ Échographie

pour conséquence une hydronéphrose, soit rectal cycle suivant, juste après les prochaines règles. Ceci a
responsable de ténesmes) ; Elle détient une place essentielle dans la prise en pour but essentiel d’éviter la mauvaise interprétation
– soit d’une torsion : c’est une urgence charge et les conduites à tenir chez les femmes sémiologique d’un saignement intrakystique qui
abdominale avec douleur brutale aiguë qui va présentant une masse pelvienne éventuellement peut faire évoquer une végétation.

1
3-1230 - Masse ovarienne

Cependant, en aucun cas un traitement

œstroprogestatif ne fera disparaître par lui-même un
Diagnostic Échographie initiale suspecte
cœlioscopique kyste fonctionnel.
évoqué :
– fonctionnel L’échodoppler peut-il renforcer la notion
– paratubaire
– endométriome de bénignité ou de malignité ?
Non
Il faudra utiliser essentiellement les dopplers
Réévaluation de tous les éléments couleurs type énergie. L’existence de vaisseaux
Oui Ponction pré- et peropératoires anormaux à bas débit au sein d’une végétation ou
Kystoscopie et en fonction de cela
d’une zone suspecte est un élément péjoratif.
Cependant, l’examen doppler n’a pas encore
Signes de suspicion
d’apport diagnostique essentiel et habituellement
n’influence que peu la conduite à tenir.
Non Oui Autres signes
de malignité Existe-t-il une taille de la masse pouvant faire
Végétation unique modifier la conduite à tenir ?
et petite
Annexectomie
Jusqu’à 5 cm, en l’absence d’élément de malignité
et quel que soit l’âge en péri- ou postménopause,
l’attitude peut être attentiste. Au-delà de 5 cm, il est
Examen extemporané Examen extemporané habituel d’envisager une attitude chirurgicale (fig 3).
Kystectomie possible et négatif Impossible ou positif
‚ Apport des autres techniques d’imagerie
2 Conduite à tenir devant une échographie suspecte. Elles sont essentiellement représentées par le
scanner et l’imagerie par résonance magnétique
(IRM).
3 Conduite à tenir en L’IRM, en cas de kyste dermoïde, permet la mise
5 < Kyste liquidien pur < 10 cm
fonction de la masse ova- en évidence aisée du tissu graisseux, confirmant de
rienne. manière quasi pathognomonique la nature
Abstention ou dermoïde de ces kystes.
œstroprogestatif Cependant, si l’on pratique une évaluation des
à 50 γ
coûts et des économies que peut engendrer la
pratique de tels examens, on s’aperçoit que ceux-ci
3 mois ne modifient en rien ni l’indication, ni l’intervention
chirurgicale.
Persistance Disparition De ce fait, la seule indication réelle est un bilan
d’extension d’une tumeur certainement maligne sur
la confrontation clinique et échographique.
Cœlioscopie Surveillance
‚ Marqueurs tumoraux

Principaux aspects sémiologiques cloisons et des végétations intra- ou extrakystiques

échographiques
¶ Kyste séreux
Il est habituellement uniloculaire, à contours nets,
à parois fines et à contenu homogène.
¶ Kyste mucineux ou mucoïde
Il est habituellement de grande taille, à parois
épaisses, à contenu finement échogène et souvent
multiloculaire.
¶ Kyste dermoïde
Il présente un polymorphisme échographique en
raison de la multiplicité des organes pouvant être
présents dans le kyste dermoïde. Le sébum est
hypoéchogène, très rarement transsonique, avec
discret renforcement postérieur. Il est fréquemment
occupé par des nodules arrondis bien limités,
hyperéchogènes. Les structures pileuses ont un
aspect piqueté échogène et les calcifications isolées
évoquent des structures dentaires ou osseuses.
¶ Kyste endométriosique
Il a des parois épaisses et un contenu échogène,
hématique, hétérogène.
¶ Lésions malignes
Quelle que soit l’origine histologique, elles ont en
principe une composante tissulaire irrégulière, des
pouvant être associées à une ascite les rendant, dans
ce cas, mieux visibles.
Malgré une sémiologie apparemment bien
déterminée, aucun aspect n’est formel et un kyste
paraissant banal à l’échographie peut être un cancer.
¶ Kyste fonctionnel
Il est par définition bénin et ne nécessite aucune
intervention chirurgicale. Cependant, l’expérience
montre que 20 % des kystes opérés sont des kystes
fonctionnels.
Ceci est dû à un polymorphisme sémiologique et
à la fréquente observation de saignements
intrakystiques de ces kystes fonctionnels, pouvant
faire évoquer alors une masse ovarienne organique.
Ceci renforce la nécessaire obligation de contrôler
les kystes à au moins deux examens.
En cas de suspicion de kystes fonctionnels, surtout
au sein d’un ovaire dystrophique, c’est-à-dire associé
à de petites masses kystiques inférieures à 15 mm,
folliculaires, il peut être licite de proposer un
traitement œstroprogestatif qui permettra de
s’assurer que la lésion vue, que l’on a éventuel-
lement décidé d’opérer, sera toujours présente au
bout de 3 mois et que ce n’est pas un nouveau kyste
qui sera apparu et venu remplacer le précédent.
Marqueurs tumoraux
✔ Aucun intérêt diagnostique.
✔ Valeur que si le prélèvement a lieu
avant l’intervention.
✔ Doit-on les « doser » que si la
tumeur est maligne ou s’il s’agit
d’un endométriome ?
Il faut sans cesse rappeler que le CA 125 n’a
aucun intérêt pour le diagnostic des tumeurs
pelviennes. Ceci est dû à la fréquence des faux
positifs, en particulier en cas d’endométriose où le
CA 125 peut être utilisé comme marqueur
d’évolution, en cas d’infection, ou dans les situations
où il existe un épanchement péritonéal.
En effet, le CA 125 est un marqueur de sécrétion
des séreuses.
Cependant, ce marqueur est indispensable pour
la surveillance des cancers de l’ovaire au décours du
traitement, à la condition que le dosage du CA 125
ait lieu avant l’intervention. Il paraît donc licite de
faire systématiquement ce prélèvement si le kyste
justifie un acte opératoire. À l’extrême, on pourrait
dire que ce dosage ne pourrait être pratiqué et
réalisé que si la tumeur s’avère maligne ou s’il s’agit
d’un endométriome ovarien.

2

D’autres marqueurs sont utiles, comme le CA
19-9, essentiellement dans les tumeurs mucineuses,
l’inhibine dans les tumeurs de la granulosa, et l’hCG
(h u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n ) dans les
choriocarcinomes. Les remarques faites pour le CA
125 sont également applicables pour ces
marqueurs.
‚ Place de la ponction échographique
dans les masses ovariennes
La ponction échographique est indiquée en cas
de kyste liquidien pur, anéchogène, à cloison unique
et fine dont la limite dans la littérature est mal définie
et peut être comprise entre 5 et 10 cm. Dans cette
situation, les dosages du CA 125 et du CA 19-9
doivent être normaux.
La ponction échographique est faite suivant la
même technique que la ponction folliculaire utilisée
en fécondation in vitro. Habituellement, elle ne
nécessite aucune anesthésie et une simple
désinfection vaginale par un soluté bétadiné ou de la
chlorhexidine suffit. Le kyste est évacué dans sa
totalité. En cas d’aspect jaune safran ou
hémorragique, on pratique un dosage d’estradiol et
de CA 125 intrakystique, et une cytologie est
adressée en anatomopathologie. En cas d’estradiol
élevé et de CA 125 bas avec une cytologie négative,
on pratiquera une surveillance simple 3 mois plus
tard. En cas d’estradiol bas ou de CA 125 élevé ou de
cytologie positive, il sera indiqué dans les 8 jours une
cœlioscopie. Dans les autres situations, quand
l’aspect du kyste apparaît graisseux, huileux, trouble,
séreux, épais, noir, une cœlioscopie est proposée
dans les 8 jours. La principale indication de la
ponction reste les kystes ovariens non suspects de
malignité et symptomatiques. En effet, la simple
ponction fait disparaître la douleur.
Après la ménopause, on peut situer la limite de
taille entre 5 et 6 cm du fait de l’augmentation de
fréquence des cancers dans cette tranche d’âge,
même en cas de kystes uniloculaires à marqueurs
normaux.
■ mobilisation des organes.
Diagnostic chirurgical
La plupart des masses pelviennes
imposent une exploration chirurgicale
sauf dans les cas suivants :
✔ masse uniloculaire ;
✔ masse anéchogène ;
✔ masse inférieure ou égale à 5 cm ;
✔ CA 125 normal.
‚ Cœlioscopie
Elle présente un double intérêt.
– Confirmation du diagnostic en cas de
problème diagnostique avec d’autres masses
pelviennes (adhérences péritubo-ovariennes,
hydrosalpinx, kystes vestigiaux, kystes péritonéaux,
fibrome pédiculé, magma adhérentiel, endomé-
triose). Il faut savoir qu’en l’absence d’antécédents
5 < Kyste liquidien pur < 10 cm
Ponction échographique
Jaune safran
Hémorragique
E2
CA 125
cytologie
E2
et
CA 125
et
cytologie –
Surveillance
4 Place de la ponction sous échographie.
pathologiques, cette situation se retrouve dans
moins de 10 % des cas, mais que chez des patientes
multiopérées, ces pièges diagnostiques peuvent se
rencontrer jusque dans 50 % des cas.
Cœlioscopie
✔ Exploration.
✔ Cytologie péritonéale.
✔ Kystectomie fermée.
✔ Ponction à l’aiguille ;
ponction-aspiration.
✔ Kystoscopie.
✔ Extraction dans un sac.
– Détermination de la nature de la tumeur : la
cœlioscopie permet de retrouver des végétations
extrakystiques, des granulations péritonéales qui,
isolément ou associées à un examen extemporané,
peuvent confirmer la malignité. Dans tous les cas,
une cytologie péritonéale sera faite avant toute
‚ Aspect cœlioscopique des différents
kystes
– Les kystes fonctionnels sont à parois minces,
translucides, peu vascularisés.
– Les kystes séreux et mucineux sont d’aspect
globalement identique, à parois épaisses, avec
discrète vascularisation.
– Les kystes dermoïdes sont marqués par des
zones denses jaunâtres.
– Les kystes endométriosiques s’accompagnent
d’adhérences périovariennes et sont souvent
associés à d’autres localisations pelviennes
permettant de les inclure dans les classifications type
AFS (American Fertility Society) ou FOATI (foyer,
ovaires, adhérences avant lyse, trompes,
inflammation).
Le diagnostic cœlioscopique de malignité est
fiable, avec une sensibilité proche de 100 %. Pour
atteindre cette sensibilité, il faut une exploration
complète de l’abdomen lors de la cœlioscopie et
3
Masse ovarienne - 3-1230
Liquide de kyste : graisseux,
huileux, chocolat, séreux,
trouble, feuille morte
E2
et
CA 125
et
cytologie +
Cœlioscopie
accepter un taux élevé de faux positifs qui
conduiront, dans ces cas-là, à une laparotomie.
Lors de l’exploration cœlioscopique, il faut tenir
compte des données anamnestiques et échogra-
phiques pour interpréter l’aspect d’un kyste, et
choisir entre réaliser une ponction percœlioscopique,
faire une kystectomie intrapéritonéale, une
kystectomie transpariétale ou une laparotomie.
‚ Indication de la ponction
percœlioscopique (fig 4)
Elle est réalisée uniquement si l’examen
macroscopique a éliminé toute suspicion de
malignité. La ponction est réalisée par une aiguille
fine pour les petits kystes ou par un système
d’aspiration-lavage pour les kystes supérieurs à
5 cm. La coloration du liquide de kyste va guider
l’indication opératoire. La ponction permet ensuite
une évaluation endokystique, avec recherche de
végétations intrakystiques qui, présentes, peuvent
justifier un examen extemporané de façon à mieux
déterminer la conduite à tenir.
Si les kystes apparaissent organiques, on pratique
une kystectomie par voie cœlioscopique, le plus
souvent par voie intrapéritonéale (le kyste est
intégralement disséqué de l’ovaire en cœlioscopie),
ou par voie transpariétale, essentiellement réservée
au kyste dermoïde de gros volume, qui consiste à
amener le kyste en dehors de la paroi par une courte
incision.
Dans tous les cas, l’extraction des pièces
opératoires se fait en protégeant la paroi
abdominale par mise en place du kyste ou de
l’ovaire dans des sacs.
Dans le cas d’ovaire de gros volume, on peut
pratiquer l’extraction après colpotomie postérieure.
Dans les autres cas, la cœlioscopie permet d’indiquer
au mieux la voie d’abord de la laparotomie, soit en
évitant une incision transversale basse qui n’est pas
indiquée dans le traitement carcinologique des
lésions ovariennes, soit au contraire en permettant
de pratiquer une incision sus-pubienne plus
esthétique. Après la ménopause, il est classique, dès
3-1230 - Masse ovarienne
Traitement initial conservateur
Annexectomie ou kystectomie
Découverte postopératoire d'une tumeur borderline
Femme ménopausée ou > 40 ans
Cœlioscopie
Cytologie péritonéale
Annexectomie bilatérale de totalisation
Hystérectomie + omentectomie
Biopsie péritonéale
(exérèse des orifices de trocart,
appendicectomie si tumeur mucineuse)
Pas de traitement complémentaire
Surveillance
Traitement initial conservateur
Annexectomie ou kystectomie
Découverte postopératoire d'une tumeur borderline
Femme désireuse de grossesse
Si kystectomie
Cœlioscopie Cœlioscopie
de stadification de stadification
Cytologie péritonéale
Annexectomie unilatérale
de totalisation
Biopsie péritonéale
(exérèse des orifices de trocart,
appendicectomie si tumeur
mucineuse)
qu’il existe un kyste, que l’on décide d’opérer et de
pratiquer une ovariectomie souvent bilatérale.
‚ Que proposer lorsque la cœlioscopie
initiale a ignoré une tumeur
« borderline » ou un cancer stade Ia ?
Chez la femme de plus de 40 ans (fig 5)
Si la femme a plus de 40 ans, il faut proposer une
laparotomie avec restaging et pratiquer une
hystérectomie, une annexectomie bilatérale, une
omentectomie, une appendicectomie si la tumeur
est d’origine mucineuse, et des biopsies péritonéales
multiples.
Chez la femme jeune (fig 6)
Si la femme est jeune et désireuse de grossesse, il
faut pratiquer une nouvelle cœlioscopie, pratiquer
un nouveau bilan et une annexectomie unilatérale
et ne réserver la kystectomie qu’aux patientes ayant
une annexe unique.
5 Traitement chez la
femme de plus de 40 ans.
Laparotomie
6 Traitement chez la
femme jeune.
Si annexectomie
Surveillance
La légitimité du traitement endoscopique des
tumeurs borderlines et des cancers stade Ia ne se
conçoit que si, dans tous les traitements
cœlioscopiques des kystes ovariens, une cytologie
péritonéale ou une extraction protégée du kyste,
voire une kystectomie à kyste fermé, sont réalisées
systématiquement avec une toilette péritonéale
large. Ultérieurement, ces patientes seront surveillées
cliniquement, échographiquement et biolo-
giquement.
■
Traitement des tumeurs malignes
En cas de tumeurs malignes, tout dépend de la
classification de la Fédération internationale de
gynécologie et d’obstrétique (FIGO) (tableau I),établie
à ventre ouvert au début de la laparotomie. Pour les
stades Ia chez la femme jeune désirant des enfants,
une simple annexectomie est utile. Dans les autres
cas, on fera un traitement associant hystérectomie
4
totale avec annexectomie bilatérale, omentectomie,
appendicectomie, curage pelvien et curage
ganglionnaire lomboaortique. Si tous les
prélèvements sont négatifs, aucun traitement
complémentaire n’est utile, excepté pour les tumeurs
à cellules claires qui imposent une chimiothérapie.
Pour les stades Ib à IIb, le traitement chirurgical
sera identique à celui du stade Ia, avec l’association à
une chimiothérapie réunissant, en fonction des
protocoles, le cisplatine, l’Endoxan Astat ou le
Taxolt sur une période de six cycles.
Pour les stades IIc et III, le traitement chirurgical
consiste en l’exérèse tumorale la plus complète
possible. Les exérèses digestives ne se justifient que
si elles permettent une chirurgie complète. La
chimiothérapie sera identique à celle préalablement
proposée.
Pour les stades IV ou dans les situations où les
tumeurs sont inextirpables, on peut discuter une
chimiothérapie première avec traitement chirurgical
ultérieur.
Certaines équipes proposent des chimiothérapies
intrapéritonéales.
‚ Cas particuliers des autres tumeurs
Le séminome impose soit une annexectomie
simple pour les stades Ia, soit une annexectomie
bilatérale et une hystérectomie dans les autres cas,
avec irradiation pelvienne lomboaortique et
sus-claviculaire.
Le deuxième look n’est pas systématique, hormis
chez les patientes incluses dans des protocoles
d’évaluation, car sur un plan individuel, la
découverte d’une récidive ne modifie pas le
pronostic de survie.
On peut estimer que pour les stades I, la survie est
de 90 % à 5 ans.
Pour les stades III qui sont habituellement le stade
de découverte des tumeurs cancéreuses, le pronostic
est de l’ordre de 25 à 30 %.
■
Conclusion
Toute masse ovarienne est a priori un cancer de
l’ovaire, jusqu’à ce que l’on ait pu éliminer cette
hypothèse. Cependant, il n’est peut être pas légitime
d’opérer toutes les patientes.
Il faut donc établir une bonne analyse
sémiologique, clinique et surtout échographique,
afin d’indiquer au mieux une cœlioscopie qui, par
elle-même, ne peut être considérée comme un
examen complémentaire mais comme une
intervention à part entière, diagnostique et
thérapeutique.
Cependant, malgré les progrès de l’échographie
gynécologique, encore beaucoup trop de kystes
fonctionnels sont opérés. Il faut sûrement
développer d’autres armes diagnostiques et
décisionnelles pour essayer de réduire ce taux.
 Masse ovarienne - 3-1230

Tableau I. – Classification des cancers de l’ovaire (FIGO, 1987).

Stade I - Tumeur limitée aux ovaires

Stade Ia Tumeur unilatérale. Capsule intacte. Pas de tumeur extériorisée en surface. Pas d’ascite
Stade Ib Tumeur bilatérale. Capsule intacte. Pas de tumeur extériorisée en surface. Pas d’ascite.
Tumeur au stade Ia ou Ib mais avec extériorisation de la tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires
ou rupture(s) capsulaire(s)
Stade Ic
ou présence d’ascite classe IV
ou lavage péritonéal classe IV
Stade II - Atteinte d’un ou des deux ovaires avec extension pelvienne
Stade IIa Extension et/ou métastase à l’utérus et/ou aux trompes
Stade IIb Extension aux autres tissus pelviens
Tumeur au stade IIa ou IIb mais avec extériorisation de la tumeur à la surface d’un ou des deux ovaires
ou rupture(s) capsulaire(s)
Stade IIc
ou présence d’ascite classe IV
ou lavage péritonéal classe IV
Stade II - Tumeur uni- ou bilatérale avec implants péritonéaux en dehors du pelvis et/ou adénopathies rétropéritonéales ou inguinales
Stade IIIa Atteinte microscopique des surfaces péritonéales abdominales. Pas de ganglion
Stade IIIb Implants < 2 cm de diamètre. Pas de ganglion
Stade IIIc Implants > 2 cm de diamètre et/ou ganglion rétropéritonéal ou inguinal positif

Stade IV - Métastase à distance y compris intrahépatique

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier,

service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : H Fernandez. Masse ovarienne.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1230, 1999, 5 p

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5
3-1375
Médecin généraliste
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
et suivi de la grossesse
L e médecin généraliste est un relai essentiel des services d’obstétrique qui ont parfois des difficultés à suivre
toutes les femmes enceintes. Il peut assurer la surveillance des grossesses non compliquées jusqu’au sixième
ou septième mois et doit dépister précocement les grossesses à risques qui nécessitent une prise en charge spécialisée.
Il est enfin souvent amené à intervenir dans le post-partum.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots-clés : grossesse, suivi de la grossesse, législation de la grossesse.
■ ■
Introduction
Les médecins généralistes effectuent 55 % des
consultations des femmes enceintes (Ministère de la
santé, Impact médecin avril 1994) et le Centre de
recherche d’étude et de documentation en
économie de la santé rapporte 2,4 millions de
recours pour motifs obstétricaux en 1992 auprès du
généraliste, dont 15 % réalisés au domicile [1].
Les services d’obstétrique ont des difficultés à
prendre en charge toutes les femmes enceintes.
En urgence et pour les pathologies intercurrentes,
le médecin de famille reste le premier recours.
Le suivi de la grossesse est une difficulté de Santé
publique bien réelle puisque, malgré le niveau de
médicalisation, la France arrive au treizième rang
pour la mortalité infantile et au dixième pour les
décès maternels, par un suivi insuffisant et un
manque de repérage des grossesses à risques.
Le médecin généraliste, médecin de premier
recours, se doit d’avoir des connaissances simples
mais solides sur la grossesse normale et d’être
capable de poser un diagnostic de gravité devant les
multiples plaintes de la femme enceinte.
La compétence du médecin généraliste doit être
triple :
– celle de suivre les grossesses sans problème, la
grossesse restant un état physiologique normal de la
femme ;
– celle de dépister les grossesses à risques et de
les adresser à une équipe obstétricale performante ;
– celle de travailler en harmonie avec les
spécialistes dans un réseau de soins coordonnés
autour de la patiente.
■
Avant la grossesse
En médecine générale, la prise en compte de la
grossesse commence souvent bien avant la
conception par la question d’avoir ou non un enfant.
MF Le Goaziou
Cette interrogation est fréquente ; la femme a
plusieurs craintes : la peur d’un enfant anormal, la
crainte d’être stérile, un désir de grossesse plus ou
moins lointain.
Ces questions fréquentes [6] nécessitent de la part
du médecin généraliste une écoute attentive pour
décrypter la vraie demande, pour donner une
réponse à la fois scientifique et compréhensible.
Quelquefois, il faut faire prendre conscience à la
patiente de la nécessité d’un bilan avant d’être
enceinte (bilan d’une pathologie chronique, diabète
par exemple), ou d’un avis spécialisé au sujet de
maladies chroniques (diabète, épilepsie,
hypertension artérielle...) et de leurs traitements, ou
bilan génétique qui demande du temps
(mucoviscidose par exemple, chorée de Huntington)
et si nécessaire consultation de conseil génétique, et
enfin bilan systématique de l’immunité (rubéole,
toxoplasmose...).
Souvent, il est nécessaire de donner ou redonner
des informations simples sur le fonctionnement
sexuel, période de fécondité dans le cycle, indice de
fertilité en fonction de l’âge, risque de grossesse trop
tardive etc, pour permettre aux femmes et aux
couples une décision éclairée.
Le féminisme des années 1970 avec son slogan
« un enfant quand je veux » n’est pas étranger à
l’incompréhension de certains couples devant
quelques mois d’attente avant que la grossesse
n’arrive.
Là aussi, une information suffisante permet de
dédramatiser beaucoup de situations et de résoudre
avec un peu de patience la plupart des problèmes [5].
Le suivi optimal d’une grossesse normale est
possible par tout praticien car il est bien codifié.
L’affirmation d’une grossesse enclenche en
France un processus de suivi bien codifié avec les
visites obligatoires, ainsi que les examens cliniques
et paracliniques à réaliser (tableau I) [3].
Au-delà de cet aspect technique facile à réaliser
pour 90 % des parturientes, les consultations de suivi
de grossesses, surtout la première, sont l’objet d’une
écoute attentive des questions de la femme et de
son conjoint, des angoisses, des phantasmes...
1
3-1375
Première consultation
La première consultation doit établir avec la
patiente un calendrier de suivi des visites
obligatoires ; il est souhaitable qu’elle sache que le
médecin peut répondre à ses questions à tout
moment.
Plusieurs situations sont à bien distinguer :
– la première grossesse et les autres ;
– la grossesse qui s’annonce sans problème et les
autres.
Pour le praticien de médecine générale, la
connaissance antérieure de la patiente permet
souvent d’avoir une approche psychologique
adaptée : trop souvent, la grossesse est transformée
en maladie et certaines femmes vivent ces 9 mois
dans la terreur d’un événement grave, d’une
maladie ou, au contraire, la femme se néglige,
travaille trop, ne mange pas assez ou mal.
Le suivi de la grossesse a été codifié ces dernières
années par le décret n° 92-143 du 16 février 1992 et
par les recommandations de l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé.
L’arrêté du 30 septembre 1997 relatif au
consentement de la femme enceinte à la réalisation
des analyses mentionnées à l’article R.162-16-1 du
Code de la santé publique codifie la mise en place de
la recherche de la trisomie 21.
Sept visites de suivi sont obligatoires avec des
contenus obligatoires légaux et facultatifs
conseillés [3].
Les consultations du premier trimestre sont
fondamentales. La grossesse demande un long
temps d’entretien et d’examen.
Elles sont fondamentales pour :
– mettre à jour le dossier médical de la patiente
avec ses antécédents, en particulier obstétricaux,
l’état des vaccinations, des dépistages, en particulier
le frottis du col utérin ;
– interroger sur l’état de santé du conjoint, les
maladies génétiques et/ou familiales ;
– repérer les facteurs de risques sociaux et
psychologiques (charge de travail, investissement de
la grossesse, environnement de la femme enceinte) ;
3-1375 - Médecin généraliste et suivi de la grossesse

Tableau I. – Suivi de la grossesse.

Âge
Entretien Clinique Biologie Échographie
de la grossesse
Avant 12 SA Antécédents familiaux Poids Groupage et AC irréguliers 11-13 SA
Antécédents personnels Cœur Sérologie : syphilis
Antécédents obstétricaux Tension artérielle rubéole, toxoplasmose
Conditions de vie Varices Sucre et albumine dans les urines
Conditions de travail Œdèmes des membres inférieurs Proposée : virus de l’immunodéficience
Conditions psychologiques Seins humaine
Col, annexes, utérus Frottis si nécessaire
Avant 16 SA Information de dépistage de la triso- Idem Si toxoplasmose négative : sérologie
mie 21 mensuelle
Conseils alimentaires, en particulier Sucre et albumine mensuels
pour la prévention de la listériose et de Marqueurs d risque de trisomie (14 à 17
la toxoplasmose si la sérologie est néga- SA)
tive
Déclaration de grossesse
Mois 4 Écoute et réassurance + hauteur utérine Toxoplasmose si négative
sucre et albumine
Mois 5 Idem + bruits du cœur, mouvements actifs du Idem 22-24 SA
fœtus, état du col
Mois 6 Aborder l’allaitement et la préparation à Idem NFP
l’accouchement Antigène HBS
Examen cytobactériologique des urines
Glycémie conseillée
Anticorps irréguliers si Rhésus négatif
Mois 7 Adressé à l’obstétricien Idem Toxoplasmose si négative
sucre et albumine
Mois 8 Obstétricien si possible Idem Pronostic obstétrical Toxoplasmose 32-34 SA
Prévoir la consultation d’anesthésie sucre et albumine
Mois 9 Obstétricien impératif Toxoplasmose si négative
sucre et albumine

– mettre en place un calendrier de suivi avec les
obligations légales à remplir en termes de
consultations et d’examens paracliniques ; choisir le
lieu de l’accouchement et s’y inscrire assez tôt ;
– répondre aux questions, soucis, inquiétudes de
la femme enceinte, surtout s’il s’agit d’une première
grossesse (nutrition, activité sportive, vie sexuelle,
tabac, alcool…) ;
– avoir un examen clinique de qualité noté dans
le dossier et qui sert de repère en cas de difficulté
ultérieure, en particulier le poids, la tension artérielle,
l’auscultation cardiaque, l’état veineux et un examen
gynécologique ;
– expliquer et réexpliquer les points importants
de prévention, en particulier vis-à-vis de la
toxoplasmose si la sérologie est négative, de la
listériose, d’une incompatibilité sanguine ;
– expliquer et proposer le dépistage de la
trisomie 21.
Si cette consultation peut être cotée 2C en
spécialité, elle est pour le médecin généraliste cotée
comme une consultation ordinaire et pourtant le
contenu est le même.
Le carnet de maternité qui est délivré après la
déclaration de grossesse arrive trop tard ; ceci est
dommage car ce carnet est un guide visuel qui
permet de ne rien oublier et de faire le lien entre des
intervenants différents pendant les 9 mois de la
grossesse.
Cette ou plutôt ces premières consultations du
premier semestre peuvent paraître fastidieuses et,
pourtant, c’est sur ces bases fondamentales des
connaissances de la situation médicale, sociale et
psychologique de la femme que va se personnaliser
un suivi de qualité.
Les consultations suivantes sont mensuelles et le
médecin généraliste doit pouvoir assurer le suivi des
grossesses normales jusqu’au sixième, voire
septième mois, mais il est important que la femme
soit connue de l’obstétricien qui assurera
l’accouchement au moins 2 mois avant le terme
présumé, afin de créer une relation de confiance et
de faire un pronostic obstétrical précis.
Sept consultations prénatales sont obligatoires
(décret 92-143 du 14 février 1992) : la consultation
de déclaration de grossesse réalisée dans les
3 premiers mois et une consultation mensuelle aux
quatrième, cinquième, sixième, septième, huitième
et neuvième mois.
Au cours du premier trimestre, le diagnostic de
grossesse est posé et la déclaration de grossesse
l’authentifie.
Devant une femme bien réglée, la datation de la
grossesse est facile ; il faut s’aider de temps en temps
par un diagnostic biologique de grossesse : bêta
human chorionic gonadotrophin (b-hCG) urinaire ou
sanguin, surtout s’il y a des pertes de sang qui
peuvent évoquer une fausse couche spontanée,
mais ce dosage ne permet pas une datation précise,
que seule l’échographie permet de réaliser.
La déclaration de grossesse doit être faite avant la
14e semaine d’aménorrhée.
Elle s’accompagne d’examens obligatoires :
– le groupage sanguin et facteur Rhésus ;
– les anticorps irréguliers (qu’il faut répéter aux
sixième, septième, huitième et neuvième mois de
grossesse si la patiente est Rhésus négatif ou si elle a
eu des transfusions) ;
– les sérologies de la syphilis, de la rubéole et de
la toxoplasmose.
La sérologie pour le virus de l’immunodéficience
humaine doit être proposée mais n’est pas
obligatoire.
Une recherche de sucre et d’albumine dans les
urines complète ce premier bilan.
Le formulaire de déclaration de grossesse est
rempli. La patiente adresse une partie à la Caisse de
sécurité sociale et l’autre partie à la Caisse
d’allocations familiales.
Si le début de la grossesse pose question,
l’échographie apporte la solution.
La première échographie se réalise entre les
11e et 13e semaines d’aménorrhée [2].
Elle permet une datation précise de l’âge de la
grossesse, mesure la vitalité embryonnaire et permet
de découvrir les grossesses gémellaires. Elle permet
aussi la mesure de la clarté nucale qui est un signe
important dans le cadre du dépistage des
trisomies 21. Cette clarté nucale ne doit pas dépasser
3 mm.
Cet examen est opérateur-dépendant et il est
donc très important d’avoir des correspondants
connus.
Il est aussi particulièrement important de poser le
diagnostic de gémellité tôt, car la surveillance de la
patiente doit être plus attentive (conditions de vie, de
travail...) et un arrêt de travail s’impose dès la
20 e semaine d’aménorrhée pour éviter la
prématurité.
Ces consultations du premier trimestre permettent
de donner à la patiente des conseils d’hygiène de
vie : alimentation variée, riche en laitage ; repos
suffisant, en particulier temps de sommeil ; garder
une activité physique de type marche régulière ou
natation par exemple.

2

Si la sérologie de la toxoplasmose est négative, il
est important de rappeler l’éviction des chats, de
bien cuire les viandes. Une sérologie de la
toxoplasmose est alors obligatoire chaque mois.
Pour éviter la listériose, il faut rappeler aux
femmes les mesures de conservation des aliments :
bien laver les légumes et éplucher les fruits, se méfier
des laitages non contrôlés, des charcuteries.
■
Consultations suivantes
Chaque consultation comporte un examen
clinique, avec en particulier la mesure de la tension
artérielle, du poids, un examen gynécologique et
obstétrical, et une recherche du sucre et de
l’albumine dans les urines.
La mesure de la hauteur utérine, l’appréciation
des mouvements fœtaux et des bruits du cœur
permettent de vérifier le bon développement de
l’enfant et l’examen au spéculum ainsi que le
toucher vaginal recherchent une infection ou un col
trop court (en Angleterre, il n’y a ni examen au
spéculum, ni toucher vaginal).
Depuis l’arrêté du 30 septembre 1997, toute
femme enceinte doit être informée lors d’une
consultation de conseil génétique de la possibilité du
dépistage prénatal de la trisomie 21. La femme
enceinte doit donner un consentement éclairé et
écrit avant de subir les prélèvements sanguins. Ce
consentement explique le risque et les possibilités de
dépistage.
Le prélèvement sanguin permet de doser deux
marqueurs sériques dont au moins l’hCG (totale ou
libre) et la parturiente doit être informée qu’en cas de
risque important, elle devra subir une amniocentèse
qui présente un petit risque de fausse couche
spontanée.
Les dosages sont effectués par des laboratoires
agréés à la 15e, 16e ou 17e semaine d’aménorrhée
et la première échographie devient incontournable
pour bien préciser l’âge de la grossesse.
Cette obligation d’information oblige à rédiger
deux documents signés, l’un par la femme enceinte
donnant son consentement à la réalisation de ce
prélèvement, l’autre par le médecin prescripteur
attestant que l’information a été faite. Le laboratoire
agréé qui réalise l’analyse doit obligatoirement
disposer de ces deux documents.
D’autres situations vont donner lieu à une
proposition d’emblée d’amniocentèse qui doit
conduire à une consultation d’obstétrique précoce
au cours de la grossesse (âge avancé, antécédents
obstétricaux ou familiaux particuliers...). Cette
information spécifique sur l’amniocentèse est faite
par l’obstétricien qui réalisera le geste. Cette
information donne lieu à deux signatures, une de la
part de la patiente et l’autre de la part du médecin.
La première consultation doit être faite par un
médecin, les autres peuvent être faites par une
sage-femme.
Au sixième mois, une numération globulaire et un
dosage de l’antigène HBs sont obligatoires.
Une glycémie est conseillée ainsi qu’un examen
cytobactériologique des urines (ECBU).
Médecin généraliste et suivi de la grossesse - 3-1375
Toxoplasmose
Pour les femmes enceintes non immunisées :
– bien cuire la viande (bœuf, mouton, porc, cheval), c’est-à-dire une cuisson d’au
moins 65 °C dans toute l’épaisseur de la viande ; éviter la consommation de viande
marinée, fumée ou grillée (comme cela peut être le cas pour le gibier) ;
– lors de la préparation des repas :
– laver soigneusement les légumes et plantes aromatiques, surtout s’ils sont terreux
et consommés crus ;
– éplucher les légumes et les fruits ;
– laver soigneusement les ustensiles de cuisine, ainsi que le plan de travail ;
– se laver les mains après contacts avec des légumes, des fruits ou de la viande crue
et avant de passer à table ;
– une bonne hygiène des mains et des ustensiles de cuisine est importante pour
éviter la transmission de la toxoplasmose pendant la grossesse ;
– lors des repas pris hors du domicile, éviter la consommation de crudités et préférer
les légumes cuits ; la viande doit être consommée bien cuite ou bien on privilégie
la consommation de volaille ou de poisson ;
– éviter les contacts directs avec les objets qui pourraient être contaminés par les
excréments de chats (comme les bacs à litière, la terre) et porter chaque fois des
gants en cas de manipulations de ces objets ; désinfecter les bacs à litière de chat
avec de l’eau de Javel et éviter de faire ces tâches pendant la grossesse ;
– éviter le contact direct avec la terre et porter des gants de jardinier ; se laver les
mains après des activités de jardinage, même si elles sont protégées par des gants.
Listériose
Aliments à éviter
– Éviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru, les poissons fumés
(saumon fumé, par exemple) et les graines germées (soja).
– Pour les achats de produits de charcuterie consommés en l’état (pâté, rillettes,
produits en gelée, jambon...), préférer les produits préemballés aux produits vendus
à la coupe ; ces produits doivent être consommés rapidement après leur achat.
– Préférer les achats contrôlés en magasin aux achats de marché, bord de route...
pendant la grossesse et vérifier les dates de péremption.
Règles d’hygiène à respecter
– Cuire soigneusement les aliments crus d’origine animale (viande, poissons).
– Éplucher les fruits et crudités.
– Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques.
– Conserver les aliments crus (viandes, légumes etc) séparément des aliments cuits
ou prêts à être consommés.
– Après la manipulation d’aliments non cuits, se laver les mains et nettoyer les
ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments.
– Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite à l’eau javellisée le réfrigérateur.
– Vérifier régulièrement la température du réfrigérateur.
– Être vigilant sur la chaîne du froid.
– Dans le cadre de repas qui ne sont pas pris en collectivité, les restes alimentaires
et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation
immédiate.
La seconde échographie est réalisée entre la porteuse d’une pathologie préexistante, il est
22e et la 24e semaine d’aménorrhée ; de sa qualité indispensable que s’instaure un suivi conjoint.
dépend le dépistage des malformations fœtales. Le médecin de famille peut faire appel aux
La troisième échographie est réalisée entre la 32e intervenants médicosociaux : sage-femme du service
et la 34e semaine ; elle s’attache au pronostic de protection maternelle et infantile (PMI),
obstétrical. travailleuse familiale, assistante sociale... pour l’aider
Pour une bonne prise en charge des femmes dans la prise en charge de sa patiente.
enceintes, les visites du huitième et du neuvième La loi réglemente les arrêts de travail : 6 semaines
mois doivent être réalisées par l’obstétricien qui avant l’accouchement avec la possibilité de
accouchera la femme. 2 semaines complémentaires si la grossesse est à
Si le médecin généraliste peut suivre les risque et 10 semaines après l’accouchement, portées
grossesses normales jusqu’à 6 voire 7 mois, dès à 12 semaines en cas de grossesse gémellaire et à
qu’une pathologie apparaît (diabète, hypertension 20 semaines pour la troisième grossesse. Ces
artérielle, menace d’accouchement prématuré, périodes sont prises en charge au titre de l’assurance
grossesse gémellaire...) ou si la parturiente est maternité.
3
3-1375 - Médecin généraliste et suivi de la grossesse
En cas d’arrêts de travail supplémentaires, pour
grossesse pathologique, gémellarité, c’est l’assurance
maladie qui prend en charge.
L’appel au spécialiste doit être mis en œuvre dès
cette première consultation si une difficulté apparaît,
d’ordre médical, social ou psychologique.
■
Pathologies intercurrentes
pendant la grossesse
À côté de ces consultations légales de suivi, le
praticien généraliste est très souvent consulté pour
des pathologies intercurrentes et là, toute sa
vigilance est de mise.
Ne pas banaliser trop vite, ne pas inquiéter à tort,
se méfier des médicaments [9].
C’est certainement une des tâches les plus
difficiles pour le praticien généraliste qui voit peu de
femmes enceintes pour les visites de suivi normal
mais doit les traiter pour des pathologies variées,
allant du simple rhume ou de la crise hémorroïdaire
à la céphalée qui peut signer une éclampsie, ou à
l’hyperthermie qui inquiète [8].
Là, il est demandé au médecin généraliste, non
seulement de faire un diagnostic de la pathologie en
cours, mais de tenir compte des modifications
apportées par la grossesse.
‚ Plaintes banales mais pour lesquelles il
faut apporter une réponse à la patiente
La fatigue parfois intense des premiers mois, les
nausées, l’hypersomnie sont dits signes
sympathiques de grossesse et il est important de
bien rassurer la patiente après un examen clinique
normal.
Les douleurs du bas ventre comme si les règles
allaient venir peuvent durer quelques semaines
aussi.
Les mastodynies peuvent être intenses et
nécessiter un décongestionnant local type
Osmogelt.
En général, ces signes s’amendent en début de
troisième mois et disparaissent.
Le troisième trimestre voit l’apparition de douleurs
musculaires, tendineuses ou osseuses dues à la
distension de l’abdomen et de la symphyse
pubienne, de pesanteur vésicale avec pollakiurie, de
constipation souvent accompagnée d’hémorroïdes,
de jambes lourdes, de lombalgies, voire de
sciatalgies.
Le médecin doit, après examen, rassurer le mieux
possible et conseiller une hygiène alimentaire et une
hygiène de vie adaptées ; une supplémentation par
acide folique est indispensable pour les femmes
ayant un antécédent d’anomalie de fermeture du
tube neural lors d’une précédente grossesse ou qui
prennent un traitement antiépileptique. Dans ces
cas, 4 mg d’acide folique sont prescrits dans le mois
qui précède la conception et pendant le premier
trimestre sous forme d’un comprimé quotidien de
Spéciafoldinet. Pour les femmes sans antécédent,
cette supplémentation est recommandée à la même
période, mais à la dose journalière de 0,2 mg (acide
folique CCD 0,2 mg) [4].
Lorsque le médecin doit prescrire, le Vidalt doit
être consulté régulièrement pour vérifier les
contre-indications absolues et relatives, les
précautions d’emploi…
La prudence est d’utiliser des produits connus et
de limiter au maximum les prescriptions en nombre
et en durée.
Beaucoup de plaintes restent banales, voire
normales : constipation, lombalgie, pubalgie, jambes
lourdes, pyrosis...
Chaque plainte exige une écoute attentive et une
explication des modifications corporelles pendant
cette période.
Cette écoute suffit, avec de petits traitements
symptomatiques, à faire accepter les désagréments
de la grossesse.
‚ Situations à risques où il est important
de faire un diagnostic de gravité
Les vomissements qui réapparaissent au troisième
trimestre de la grossesse doivent faire rechercher un
syndrome chirurgical et une affection hépatique ; un
dosage des transaminases s’impose et si nécessaire
un avis spécialisé.
En début de grossesse, une perte de poids trop
importante doit faire rechercher une cause
psychologique, mais le plus souvent avec quelques
conseils (fractionner les repas, manger ce qui fait
plaisir, prendre le temps de manger…) et un
antiémétique, les signes s’amendent et deviennent
tolérables.
Les céphalées sont toujours inquiétantes pendant
la grossesse et doivent conduire à un examen
neurologique complet, au contrôle régulier de la
tension artérielle, en particulier des minima, à la
recherche de signes de prééclampsie : albuminurie,
œdème, troubles visuels.
Les migraines peuvent être aggravées pendant la
grossesse.
L’hyperthermie qui ne fait pas sa preuve impose
un ECBU ; l’infection urinaire peut être paucisymp-
tomatique pendant la grossesse.
La listériose est un diagnostic difficile car sans
tableau clinique spécifique : devant toute fièvre
d’allure grippale, il est bon de faire des hémocultures
et c’est la mise sous antibiotiques très rapide qui
assure la meilleure prise en charge (3 g
d’amoxicilline par jour).
Les c o n t r a c t i o n s u t é r i n e s imposent un
interrogatoire précis sur le mode de vie, les charges
de travail et un examen clinique qui apprécie
l’évolution du raccourcissement du col.
Le repos s’impose dès qu’ont été éliminées les
contractions physiologiques (ce qui n’est pas
toujours facile) et une aide par une travailleuse
familiale peut être proposée par le biais des Caisses
d’allocations familiales et de la Protection maternelle
et infantile (PMI). Un enregistrement des contractions
pour faire la différence entre physiologie et
pathologie peut être utile.
Un suivi conjoint s’impose si le col se modifie et
souvent une hospitalisation est nécessaire.
Les métrorragies sont toujours inquiétantes pour
la patiente qui consulte en urgence.
Au premier trimestre, elles peuvent annoncer,
avec des douleurs, une fausse couche et la conduite
à tenir doit être bien explicitée à la patiente (avant la
fin du second mois, l’hospitalisation n’est pas
indispensable si le médecin est disponible en cas de
difficultés ou d’angoisse).
Le médecin doit toujours suspecter et éliminer
une grossesse extra-utérine (signes généraux, b-hCG,
échographie, toucher vaginal).
Souvent, il s’agit d’une cervicite et un traitement
désinfectant règle le problème.
4
Aux second et troisième trimestres, il faut être très
prudent. Un examen clinique précis à la recherche
de signes de gravité (tension artérielle, pouls,
appréciation de la métrorragie...) permet soit
d’hospitaliser en urgence, soit de s’assurer une
consultation rapide en service spécialisé pour vérifier
la vitalité fœtale et l’insertion placentaire.
Le diabète nécessite une prise en charge conjointe
soit avec le service d’obstétrique, soit avec le service
d’endocrinologie.
De 2 à 3 % des femmes enceintes ont une
intolérance au glucose ; le diabète gestationnel
survient entre la 24e et la 26e semaine ; ceci justifie
pour certains auteurs une glycémie systématique.
Si la patiente a pris beaucoup de poids ou a des
antécédents de gros bébés, une mesure de la
glycémie est indispensable.
L’Organisation mondiale de la santé conseille une
glycémie à jeun et postprandiale systématique à la
26e semaine ou un test de Sullivan (absorption de
50 g de glucose, la glycémie doit être inférieure ou
égale à 1,35 g/L à 60 minutes).
La tension artérielle doit être prise après 10
minutes de repos et en position assise chez la
femme enceinte. Toute mesure supérieure ou égale
à 145/85 nécessite une reprise de l’interrogatoire et
la mise au repos de la patiente pendant 2 semaines
avec un contrôle régulier. Ce contrôle peut être
réalisé par une sage-femme à domicile ou une
infirmière.
Si la tension artérielle reste élevée, un bilan
biologique est nécessaire : albuminurie, uricémie,
fibrinogène, numération-formule des plaquettes
(NFP), ECBU.
Un avis spécialisé s’impose pour une échographie
à la recherche d’un retard de croissance intra-utérin
et d’anomalie des flux dans les artères utérines
maternelles et du cordon.
Il est important de distinguer la femme
hypertendue avant sa grossesse et l’hypertension
gravidique.
Chaque consultation recherche les signes de
prééclampsie (œdème des membres inférieurs,
céphalées, protéinurie, hyperexcitabilité
neuromusculaire) qui imposent l’hospitalisation
d’urgence.
Enfin, il est important de ne pas vouloir à tout prix
faire baisser une tension limite si elle est bien
supportée.
L’hypertension même modérée demande un
suivi conjoint de la patiente avec l’obstétricien.
La rupture de la poche des eaux impose
l’hospitalisation d’urgence.
À ne pas faire pendant la grossesse
Sauf nécessité absolue, il n’est pas
recommandé de réaliser des bilans
biologiques dont l’interprétation doit
tenir compte des modifications des
normes biologiques pendant la
grossesse.
■
Dépister les grossesses à risques
Il s’agit là d’une mission fondamentale du
médecin de soins primaires car de ce repérage
dépendent les moyens mis en œuvre pour prévenir
 Médecin généraliste et suivi de la grossesse - 3-1375

un accouchement prématuré, une aggravation de Une attention toute particulière doit être apportée Le médecin généraliste de famille a là une place
l’état de santé de la mère, une prise en charge à l’hyperthermie, signe de début de lymphangite du capitale dans la prévention de ces troubles
précoce de la santé du nouveau-né. sein, d’endométrite... relationnels.
Le médecin généraliste demande au spécialiste Une prise en charge très rapide de ces

obstétricien d’être disponible pour un renseignement
ou un conseil et de pouvoir recevoir rapidement une
parturiente si une pathologie de la grossesse
apparaît (hypertension artérielle, diabète, menace
d’accouchement prématuré...) de façon à mettre en
place un suivi conjoint.
Les résultats des travaux de suivi conjoint
soulignent une amélioration des prises en charge et
une diminution de la mortalité et de la morbidité
pour les grossesses à risques. Cependant, ils ne sont
pas assez nombreux pour en tirer des conclusions
générales.
Un travail réalisé dans la région havraise [7]
montre, sur un groupe de médecins volontaires qui
ont audité leur pratique, une insuffisance de
recherche des critères psychosociaux, une
insuffisance de l’utilisation des bandelettes urinaires,
de la mesure de la hauteur utérine et du carnet de
suivi de la grossesse. Les grossesses à risques sont
bien dépistées dans l’ensemble, mais 69 %
seulement des femmes à risques sont adressées
dans un service spécialisé.
Pour les grossesses sans problème, un travail
anglo-saxon montre qu’il n’est pas nécessaire
d’impliquer les obstétriciens dans les grossesses à
faible risque [10] mais l’organisation du système de
santé français ne permet pas d’extrapoler
complètement à notre pays ces résultats ;
cependant, la surcharge de nos maternités doit
conduire à mieux organiser le suivi des femmes
enceintes.
complications évite une évolution qui peut être
grave.
L’engorgement et la lymphangite simple sont
traités par antithermiques et antiphlogistiques
locaux, par vidange des seins soit sous la douche,
soit avec un tire-lait.
Pris en charge très rapidement, ces phénomènes
régressent en quelques heures, sinon une
antibiothérapie s’impose pour éviter les abcès.
Si l’évolution se fait malgré tout vers l’abcès
(collection rénitente), l’incision chirurgicale est la
seule solution.
L’endométrite simple, avec paramètres souples et
état général conservé, peut être traitée au domicile
par antibiothérapie, antithermiques, prévention des
phlébites. L’interrogatoire, l’examen clinique
permettent d’évaluer la gravité. La surveillance
rapprochée s’impose les 2 à 3 premiers jours.
Enfin, le « baby blues » fréquent (il concerne
environ une femme sur cinq) demande une écoute
de la patiente mais aussi un regard sur la
réorganisation de la famille avec l’arrivée de l’enfant.
Réassurer la mère sur ses capacités à s’occuper de
son enfant, la conseiller pour se faire aider ou
s’organiser afin de garder pour elle un temps
suffisant de repos, mettre le père dans le coup
lorsque cela est possible, est la thérapeutique
première.
Réévaluer la situation rapidement permet de
dépister les dépressions graves et les psychoses. Le
« baby blues » cède en une quinzaine de jours le plus
souvent.
■
Conclusion
Le médecin de famille peut suivre sans difficulté
majeure sa patiente jusqu’au sixième, voire septième
mois de grossesse mais il est souhaitable qu’elle
fasse connaissance avec l’équipe qui procédera à
l’accouchement au moins 2 mois avant celui-ci et
qu’elle bénéficie de la préparation à l’accouchement.
Le travail du médecin généraliste avant la
grossesse est considérable et nécessite trois niveaux
de compétence complémentaires :
– la compétence à suivre une grossesse normale
facilitée par la codification du suivi de la grossesse
par les textes légaux et par l’utilisation de l’outil
« carnet de suivi de la grossesse » ;
– la compétence à dépister une grossesse à
risque qui implique une vigilance particulière du
médecin généraliste, en particulier lorsqu’il intervient
pour des pathologies intercurrentes ;
– la compétence à travailler en réseau de soin
pour les grossesses à risques et les pathologies
intercurrentes difficiles.
C’est à ce prix que le défi de Santé publique de
faire diminuer la prématurité et la mort maternelle
pourra être relevé.
– Le suivi de la grossesse est bien codifié et
permet un suivi de qualité.
– C’est la première consultation qui est
déterminante. Elle permet de proposer à chaque
patiente un calendrier de suivi et d’écouter ses
inquiétudes.

■
Post-partum
Avec les sorties de plus en plus précoces de la
maternité, le médecin généraliste peut être sollicité
pour des difficultés maternelles du post-partum.
Le médecin de famille qui suit une grossesse peut
souvent prévoir les difficultés qui surgiront à la
naissance et proposer un soutien personnalisé ou
une aide extérieure. L’enjeu de cette période est la
qualité de la relation mère-enfant et le devenir du
couple et du nouveau trio.
– Elle permet de rechercher les critères de risques
de prématurité : mode de vie, travail, trajet,
environnement familial, antécédents gynécolo-
giques et obstétricaux.
– Les pathologies préexistantes ou intercurrentes
graves doivent conduire à un suivi conjoint avec
l’obstétricien ou le spécialiste concerné.

Marie-France Le Goaziou : Professeur associé de médecine générale,

121, rue du Professeur-Beauvisage, 69008 Lyon, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : MF Le Goaziou. Médecin généraliste et suivi de la grossesse.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1375, 2002, 5 p

Références

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cine libérale en1992. Paris : Credes, mars1994 Rev Prat Méd Gén 1998 ; 12 : 29-36

[2] ANAES recommandations et références professionnelles. L’échographie obs- [8] Seigneur D, Aubrege A, Beis JN, Salfati G. Les particularités de la prescrip-
tétricale au cours de la grossesse en l’absence de facteur de risque. 1998 tion chez la femme enceinte. Exercer 1998 ; 47 : 12-15

[3] Collectifs d’auteurs. Guide de surveillance de la grossesse. Paris : ANDEM, [9] Thoulon JM. Petits maux de la grossesse. Encycl Méd Chir (Éditions Scienti-
2000 fiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Obstétrique, 5-012-A-20, 1994 : 1-6

[4] Collectifs d’auteurs. Prévention du spina bifida, supplémenter en acide foli-
que dès avant la grossesse. Rev prescrire 2001 ; 220 : 600-611
[5] Ducot B, Spira A, Thonneau P, Toulemon L, Leridon H. Difficultés à conce-
voir. J Gynécol ObstétBiol Reprod 1991 ; 20 : 643-650
[6] Léonard D. Surveillance de la grossesse en médecine générale. Exercer 1997 ;
42 : 12-15
[10] Tucker JS, Hall MH, Howie PW, Reid ME, Barbour RS, Florey CD et al.
Should obstetricians see women with normal pregnancies? A multicentre ran-
domised controlled trial of routine antenatal care by general practitioners and
midwives compared with shared care led by obstetricians. Br Med J 1996 ; 312 :
554-559

5
 ¶ 3-1420

Médicaments au cours de la grossesse

A.-M. Bouldouyre-Magnier

Quatre à 5 % des cas de malformations constatées à la naissance sont d’origine toxique ou en rapport
avec des médicaments. La prescription des médicaments durant la grossesse doit donc reposer sur
l’évaluation à la fois des risques tératogènes et fœtotoxiques de la prescription et des risques évolutifs
propres de la maladie qui justifie la prescription. Le problème se pose en pratique dans trois situations,
bien différentes : une femme a pris des médicaments ne se sachant pas enceinte et s’inquiète d’un
éventuel risque pour le bébé ; une femme est sous traitement chronique au long cours et désire un enfant ;
une femme enceinte tombe malade et a besoin d’un traitement. Dans chacune de ces circonstances, le
raisonnement s’appuie sur des données expérimentales concernant la toxicité du médicament chez
l’animal et sur les données de suivi de grossesses exposées antérieurement à ces médicaments. Les libellés
des résumés des caractéristiques des produits, tels que ceux proposés par le groupe de travail de l’Agence
française de sécurité sanitaire des produits de santé, rapportés dans les notices des médicaments dans le
dictionnaire Vidal®, permettent de distinguer différents niveaux de prescription pour les praticiens.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Médicament ; Évaluation risque ; Grossesse ; Tératogénicité ; Fœtotoxicité

Plan automédication, à but curatif ou préventif (vitamines et fer

¶ Introduction
¶ Conseils à une femme qui a pris des médicaments ne se sachant
pas enceinte et qui s’inquiète d’un éventuel risque pour le bébé 1
Ce que l’on sait du développement embryonnaire et du terme
de la grossesse
Ce que l’on sait du médicament
¶ Conseils aux femmes sous traitement chronique
au long cours et qui désirent un enfant
¶ Choix des médicaments chez une femme enceinte qui tombe
malade et qui a besoin d’un traitement
En fonction de l’âge de la grossesse
En fonction de ce que l’on sait du médicament
Apprécier la nécessité de traiter ou non, et les risques encourus
par l’absence de traitement
¶ Conclusion
■ Introduction
Il y a en France, chaque année, environ 750 000 naissances.
On compte près de 75 000 nouveau-nés malades dont 2 à 3 %
(15 000 environ) souffrent de malformations. Alors que dans la
grande majorité des cas (65 à 70 % des cas) la cause en reste
inconnue, elle est, dans 4 à 5 % des cas, d’origine médicamen-
teuse ou toxique [1].
Les femmes enceintes prennent des médicaments et d’une
manière un peu étonnante en prennent beaucoup : en
moyenne 13,6 médicaments différents [2] avec en général une
augmentation en fin de grossesse. [3] Ces chiffres compren-
nent tous les médicaments pris, qu’ils soient prescrits ou en
compris), pris par voie générale ou localement (pommades).
1 Les médecins généralistes voient beaucoup ces patientes ; en
1992, l’enquête du CREDES (IRDES) notait que sur 5,4 millions
de recours aux soins pour motifs obstétricaux, 2,4 millions se
font chez le généraliste, ce qui représente 1,1 % de leur
activité [4].
2
Dans tous les cas, même s’ils ne désirent pas suivre la
2
grossesse, les médecins généralistes sont sollicités, soit en cas
d’urgence, soit pour gérer et traiter tous les « petits maux » de
3 la grossesse.
C’est dire que la prescription de médicaments chez la femme
3 enceinte se décline dans différentes circonstances.
3
4
4 ■ Conseils à une femme qui a pris
5 des médicaments ne se sachant pas
enceinte et qui s’inquiète
d’un éventuel risque pour le bébé
C’est une situation qui n’est pas rare ; or il y a très peu de
médicaments dont la tératogénicité dans l’espèce humaine est
certaine et conduit le plus souvent à une interruption médicale
de grossesse. Le plus connu d’entre eux est l’isotrétinoïne
(l’acitrétine également). Ses conditions de prescription sont
particulièrement renforcées [5] et l’on ne devrait plus voir de tels
problèmes qu’exceptionnellement (Tableau 1).
Dans la majorité des cas, il sera nécessaire de prendre contact,
soit avec le centre de pharmacovigilance, soit avec le Centre de
recherche sur les agents tératogènes (hôpital Trousseau : 01 43
41 26 22), selon une procédure qui prend en compte la globalité
du problème (Fig. 1).

Traité de Médecine Akos 1

3-1420 ¶ Médicaments au cours de la grossesse

Tableau 1.
Médicament nécessitant une surveillance particulière pendant le
traitement ; l’exemple de l’isotrétinoïne. Extrait du résumé des Exposition au risque
caractéristiques du produit « isotrétinoïne ». Nature et dosage du produit
Pour les femmes en âge de procréer Nature et durée d'exposition
– La prescription nécessite préalablement le recueil de l’accord de soins Quantité totale
et de contraception de la patiente ;
– la prescription est limitée à 1 mois de traitement dont la poursuite
nécessite une nouvelle prescription ;
– la délivrance doit être effectuée au plus tard 7 jours après la prescrip-
tion ; Âge gestationnel précis
– la délivrance ne peut se faire qu’après avoir vérifié que toutes au moment de l'exposition au risque (hCG)
les mentions obligatoires suivantes figurent sur l’ordonnance. Échographie si nécessaire pour préciser le terme
Lors de la première prescription :
• signature de l’accord de soins et de contraception ;
• mise en place d’au moins une méthode de contraception efficace
depuis au moins 1 mois ;
• évaluation du niveau de compréhension de la patiente ;
• date du test de grossesse (human chorionic gonadotropin [hCG] Enquête/CRAT
plasmatique) ; (Centre de recherche sur
les agents tératogènes)
Lors des prescriptions suivantes :
• poursuite d’une contraception efficace ; Médicament : nature, doses
• évaluation du niveau de compréhension de la patiente ; - Âge de la grossesse
- Âge de la patiente
• date du test de grossesse (hCG plasmatiques).
- Pathologie/prise du médicament
Documents d’aide à la prescription - Antécédents personnels et familiaux
Afin d’aider les prescripteurs, les pharmaciens et les patientes à éviter
l’exposition du fœtus à l’isotrétinoïne, le titulaire de l’autorisation
de mise sur le marché (AMM) leur fournira des brochures explicatives
destinées à renforcer les mises en garde liées à la tératogénicité de
l’isotrétinoïne, à informer sur les méthodes contraceptives et à insister
sur la nécessité des tests de grossesse.
Les prescripteurs doivent fournir une information complète à tous les Réponse : quels risques pour quels organes?
patients, aussi bien les hommes que les femmes, concernant le risque
tératogène de l’isotrétinoïne et les mesures strictes de prévention
de la grossesse comme énoncé dans le programme de prévention de
la grossesse.
Précautions supplémentaires Choix du meilleur moment
Les patients doivent être avertis qu’ils ne devront jamais donner ce mé- pour le contrôle échographique
dicament à une personne de leur entourage, et qu’ils doivent rapporter des malformations possibles
toutes les capsules non utilisées à leur pharmacien à la fin du traitement.
Les patients ne doivent pas effectuer de don de sang durant le traite-
ment par isotrétinoïne ni au cours du mois suivant son arrêt, en raison Figure 1. Arbre décisionnel. Prise médicamenteuse en début de
de la présence d’isotrétinoïne dans le sang, des risques de contamina-
grossesse.
tion éventuelle de femmes enceintes et du risque potentiel pour
le fœtus.

il est donc indispensable de recueillir, d’une part le maximum

Ce que l’on sait du développement
embryonnaire et du terme de la grossesse
Avant l’implantation (du premier au 12e jour environ après la
conception) ; du fait de l’absence de placenta, les échanges avec
l’organisme maternel sont minimes et c’est dans cette période
qu’a été évoquée la « loi du tout-ou-rien » : soit toxicité
maximale avec mort embryonnaire, soit absence d’effet.
Mais ceci n’a été réellement validé qu’en expérimentation
animale et avec les radiations ionisantes. S’agissant des médica-
ments, il convient d’être plus prudent et de prendre en compte
la demi-vie d’élimination du médicament en se souvenant que
96 % du produit est éliminé au bout de 5 demi-vie en cinétique
linéaire. On conçoit bien que pour des médicaments à demi-vie
longue, cela puisse poser problème. C’est la raison pour laquelle
la poursuite de la contraception est nécessaire pour les trétinoï-
nes dans le mois qui suit l’arrêt du traitement.
La période embryonnaire est la période de l’organogenèse qui
va, chez l’être humain, du 13e au 56e jour après la conception.
Les risques sont alors des risques malformatifs touchant de
manière privilégiée tel ou tel organe selon la chronologie de
l’organogenèse et le tropisme spécifique des facteurs tératogènes.
En cas d’exposition à un médicament pendant cette période,
de renseignements sur la date précise de la grossesse, mais aussi
sur les dates de prise des médicaments et leur posologie
effective.
Ce que l’on sait du médicament
Les rubriques « Grossesse Allaitement » du Vidal® reposent sur
l’analyse des données disponibles, expérimentales chez l’animal
et d’observation dans l’espèce humaine [6].
Les données des études de tératogenèse sont effectuées chez
l’animal obligatoirement sur deux espèces (données publiées ou
non) et font partie du dossier d’AMM. Les études de tératoge-
nèse ne sont obligatoires que depuis 1985, à la suite du drame
du thalidomide. Le plus souvent, aucune donnée n’est men-
tionnée pour les médicaments les plus anciens. Pour les médi-
caments les plus récents, à ce jour, aucun médicament n’ayant
pas eu d’effet tératogène chez l’animal ne s’est par la suite
révélé tératogène dans l’espèce humaine et à condition que les
études aient été bien faites, on peut donc être rassurant. À
l’inverse, si un risque a été mis en évidence, il sera nécessaire
d’apprécier l’importance du risque encouru et d’en déduire une
conduite à tenir allant de la surveillance échographique
adaptée, à l’éventualité de l’interruption de grossesse.
D’autre part, à chaque fois que possible sont étudiées et
analysées les grossesses exposées aux médicaments quand les

2 Traité de Médecine Akos


données sont disponibles. Les études de cohortes permettant
d’écarter un doublement du taux de malformations observées
en population générale sont rares : les effectifs habituellement
requis totalisent environ un millier de patientes exposées lors
du premier trimestre. Plus souvent, il s’agit seulement de
données issues d’une large utilisation mais le nombre d’obser-
vations exploitables de grossesses exposées et analysées selon
une méthodologie validée reste encore limité.
Ainsi à partir de la synthèse de ces études, sont formulées des
recommandations.
“ À retenir
Libellé proposé par le groupe de travail
« Reproduction, grossesse, naissance »
(septembre 2002) Afssaps. Extrait Vidal® 2004
1. Une situation où l’utilisation est formellement proscrite
durant la grossesse. En effet, il existe un risque malformatif
ou fœtotoxique prouvé dans l’espèce humaine.
« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...
est contre-indiquée (tout au long ou une partie de la
grossesse) et chez la femme en âge de procréer
n’utilisant pas de contraception efficace. En effet, en
clinique... »
Un contraception efficace est obligatoire pour pouvoir
prescrire ce médicament.
2. Une situation où la prescription en cours de grossesse
doit être soigneusement pesée.
L’utilisation du médicament n’est pas formellement
proscrite, il ne s’agit donc pas d’une contre-indication,
mais :
• soit il existe une suspicion à confirmer ou à infirmer :
« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...
est déconseillée (tout au long ou une partie de la
grossesse) et chez la femme en âge de procréer n’utilisant
pas de mesure contraceptive. En effet, en clinique... »
• soit l’absence d’élément inquiétant ne repose que sur
des données encore parcellaires :
« Compte tenu des données disponibles, il est préférable,
par mesure de prudence, d’éviter d’utiliser le ... (tout au
long ou une partie de la grossesse). En effet, en
clinique... »
3. Une situation où l’utilisation d’un médicament est
possible au cours de la grossesse.
Deux libellés sont proposés en fonction de la qualité des
données humaines.
Autant que possible, le choix se portera sur un
médicament bénéficiant du dernier libellé (niveau
d’utilisation le plus sûr).
« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...
est envisageable (tout au long ou une partie de la
grossesse) »
« Compte tenu des données disponibles, l’utilisation du ...
est possible (tout au long ou une partie de la grossesse) »
■ Conseils aux femmes sous
traitement chronique au long cours
et qui désirent un enfant
Il s’agit de conseils avant conception : évaluation du risque
de toxicité pour l’embryon ou le fœtus du traitement en cours,
alternatives thérapeutiques éventuelles.
Traité de Médecine Akos
Médicaments au cours de la grossesse ¶ 3-1420
C’est une situation fréquente. Il est nécessaire d’en parler
précocement alors même que la patiente n’a pas posé encore de
questions car dans certaines situations, il sera nécessaire de
mettre en route des précautions avant même la conception,
ainsi pour les patientes sous antiépileptiques, la prescription
d’une substitution par acide folique [7].
“ À retenir
Patientes sous antiépileptiques
En France, 700 grossesses environ par an sont affectées par
une anomalie congénitale de fermeture du tube neural
(anencéphalie ou spina bifida), qui donne lieu à une
interruption médicale de grossesse dans la majorité des
cas. Une supplémentation quotidienne de 0,4 mg d’acide
folique pendant le mois qui précède et les 2 mois qui
suivent la conception réduit significativement le risque de
telles anomalies.
Ce traitement est conseillé pour toutes les femmes et en
particulier :
• pour les femmes enceintes sous traitement
antiépileptique par valproate de sodium et
carbamazépine, même si la dose optimale n’en est pas
encore connue ;
• pour les femmes ayant un antécédent de grossesse avec
anomalie de fermeture du tube neural, à la dose de
5 mg/j.
Lorsqu’il s’agit de traitement anticoagulant ou d’antidiabé-
tique, la substitution du traitement est facile et bien codifiée ;
il s’agit de mettre la jeune femme sous héparine ou sous
insuline. Ces médicaments dont on dit qu’ils ne traversent
pas la barrière placentaire permettent la grossesse en sécurité.
Il s’agit dans tous les cas de grossesse à surveillance particu-
lièrement renforcée. Pour ce qui est du diabète, la surveillance
des glycémies doit permettre d’obtenir un équilibre glycémi-
que parfait afin d’éviter les risques malformatifs dus au
diabète lui-même.
Pour les autres traitements, tels les antiépileptiques, lithium,
neuroleptiques, médicaments non dénués de risques, il n’est pas
toujours facile de remplacer un traitement par un autre.
Certains médicaments pouvant être toxiques pour tel ou tel
organe, c’est parfois en fonction du calendrier de l’organogenèse
(Fig. 2) que seront évalués, d’une part les risques d’un médica-
ment ou d’un autre, d’autre part les risques en rapport avec la
pathologie elle-même, comme pour les femmes sous chimiothé-
rapie ou sous antirétroviraux.
■ Choix des médicaments chez une
femme enceinte qui tombe malade
et qui a besoin d’un traitement
La décision doit également être pesée.
En fonction de l’âge de la grossesse
On distingue l’âge de la grossesse (semaines d’aménorrhée) et
l’âge de l’embryon ou du fœtus (compté à partir de l’âge de
conception).
En début de grossesse, les risques sont d’ordre malformatif.
La période fœtale commence à la fin du 2e mois et se pour-
suit jusqu’à l’accouchement. Il s’agit alors d’une période de
croissance et de maturation des organes en place (système
nerveux central, organes génitaux, reins...). Les conséquences
3
3-1420 ¶ Médicaments au cours de la grossesse
Division
Âge de l'embryon (en semaines)
cellulaire
1 2 3 4 5 6 7 8
Cœur
Membres
supérieurs
Membres
inférieurs
Mort Anomalies morphologiques majeures
prénatale et anomalies morphologiques mineures
Période de grande sensibilité Période de moindre sensibilité
d’une exposition fœtale peuvent être alors moins voyantes
mais tout aussi problématiques et parfois tardives : difficultés
de développement psychomoteur, effets carcinogènes comme
cela a été le cas - heureusement exceptionnel - pour le
diéthylstilbestrol [8].
En fonction de ce que l’on sait
du médicament
Le problème le plus fréquent est lié au métabolisme du
médicament et à son devenir à l’approche de l’accouchement :
comment est-il éliminé en fin de grossesse, comment le bébé
s’en accommodera-t-il à la naissance ?
Pour la mère en fin de grossesse, plusieurs facteurs intervien-
nent : augmentation du volume plasmatique total et de la
fraction libre des médicaments, augmentation du débit sanguin
rénal et de la clairance de la créatinine qui modifient le
métabolisme des médicaments.
Après la naissance, le nouveau-né est « seul » avec les médi-
caments accumulés alors que ses capacités métaboliques hépa-
tiques sont faibles ainsi que ses capacités excrétrices rénales.
Ainsi le nouveau-né peut, dans certains cas, être encore impré-
gné par le médicament pendant plusieurs jours, voire plusieurs
semaines. La demi-vie plasmatique d’élimination des médica-
ments est, chez lui, beaucoup plus longue (2 à 4 fois et plus
encore chez le prématuré).
Des effets toxiques peuvent ainsi être observés chez le
nouveau-né alors que les posologies maternelles sont restées
dans l’intervalle thérapeutique.
Apprécier la nécessité de traiter ou non,
et les risques encourus par l’absence
de traitement
Il faut rester vigilant ; ce n’est pas parce que rien n’est
mentionné que la prescription est totalement sans risque. Le
4 Traité de Médecine Akos
Figure 2. Calendrier d’organogenèse simplifié.
Période fœtale
(en semaines)−//→terme
9 16 20-36 38
Système
nerveux central
Yeux
Dents
Palais
Organes génitaux externes
Oreilles
Déficiences fonctionnelles
groupe de travail de l’Afssaps sur l’information des femmes
enceintes [9] précise bien que l’efficacité et l’innocuité
des thérapies complémentaires ou alternatives ont été insuf-
fisamment évaluées pendant la grossesse.
Il est indispensable de contrôler l’automédication et mettre
en garde les patientes contre les médicaments qui peuvent
apparaître d’usage courant et sans danger et notamment de
rappeler la contre-indication de tous les anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS) à partir de 24 semaines d’aménorrhée
révolues. Les AINS, y compris l’aspirine et les inhibiteurs
sélectifs de la cyclo-oxygénase 2 sont inhibiteurs de synthèse
des prostaglandines et donc susceptibles d’entraîner, même lors
de prises brèves (1 j) et quelle que soit la voie d’administration
(collyre, pommade, crème ou gel pour application locale), des
effets vasoconstricteurs au niveau rénal et cardiovasculaires
(avec en particulier fermeture du canal artériel avant la nais-
sance entraînant la mort du fœtus). Le risque lié à la prise des
AINS apparaît à partir du début du 6e mois de grossesse. Il est
cependant déconseillé de prendre un AINS au long cours entre
12 et 24 SA.
Si certaines situations peuvent être évitées tels les voyages,
parfois ce n’est pas possible et des vaccins sont nécessaires
(Tableau 2).
A contrario, il ne serait pas raisonnable d’arrêter un traite-
ment sous prétexte de la grossesse. Ainsi s’agissant des femmes
toxicomanes, alors qu’elles-mêmes le souhaitent, le sevrage n’est
pas recommandé en raison des risques qu’il fait courir au
fœtus ; il faut substituer par méthadone de préférence car de
nombreuses grossesses ont été suivies, [10] ou par buprénorphine
car il vaut mieux que ces patientes n’aient pas recours à des
produits inconnus.
Enfin, il ne peut être question de laisser une femme malade
sans traitement. De nombreuses pathologies ne posent pas de
problèmes particuliers pendant la grossesse : les traitements de
 Médicaments au cours de la grossesse ¶ 3-1420

Tableau 2.
Vaccinations possibles ou non chez la femme enceinte. D’après [9].
■ Conclusion
Vaccin Administration Commentaires La prescription pendant la grossesse doit prendre en compte
pendant la grossesse à la fois la patiente, la maladie et le bébé à venir alors même
BCG Non Sauf forme inactivée que les données disponibles pour les prescripteurs restent encore
Choléra Non-innocuité non déter-
difficiles d’accès et devraient être diffusées [9] plus largement.
minée Récemment le centre de référence sur les agents térato-
gènes (CRAT) est devenu accessible en ligne à l’adresse :
Hépatite A Non Innocuité non déterminée
.

www.lecrat.org, proposant des informations et des réponses

Hépatite B Oui Si risque infectieux personnalisées aux questions des praticiens.
Grippe (influenza) Oui .

Encéphalite Non
japonaise ■ Références
Méningocoque Oui Si risque d’infection
[1] Wilson JG. Embryotoxicity of drugs in man. In: Handbook of
Rougeole Non teratology. 1 General principles and etiology. New York: Plenum
Oreillons Non Press; 1977. p. 309-55.
Poliomyélite Oui Si indication [2] Lacroix I, Damase-Michel C, Lapeyre-Mestre M, Montastruc JL. Pres-
inactivée cription of drugs during pregnancy in France. Lancet 2000;356:1735-6.
[3] Schilliger P, Bavoux F, Elefant E. Attention aux médicaments en fin de
Rage Oui Si indication
grossesse. Rev Prescrire 1991:423-9 (n°110).
Rubéole Non Vaccination après l’accou- [4] IRDES. Clientèle et motifs de recours en médecine libérale. 1992.
chement, contraception [5] Autret E, Radal M, Jonville-Bera AP, Goehrs JM. Isotrétinoïne
conseillée (Roaccutane®) chez la femme en âge de procréer : insuffisance du suivi
Diphtérie Non Entraîne des réactions fé- des recommandations de prescription. Ann Dermatol Venereol 1997;
briles importantes. Possible 124:518-22.
si indication [6] Elefant E, Sainte-CroixA. Évaluation du risque médicamenteux chez la
Tétanos Oui femme enceinte : méthodologie d’évaluation et management du risque.
Typhoïde Non Innocuité non déterminée Therapie 1997;52:307-11.
[7] Rédaction Prescrire. Prévention du spina-bifida : supplémenter en acide
Variole Non
folique dès avant la grossesse. Rev Prescrire 2001 (n°220).
Varicelle Non [8] Vessey MP. Epidemiological studies of the effects of diethylstilboestrol.
Fièvre jaune Oui Éviter sauf en cas de risque IARC Sci Publ 1989;96:335-48.
élevé [9] HAS. Comment mieux informer les femmes enceintes ? Recomman-
BCG : bacille de Calmette et Guérin.
dations pour les professionnels de santé, avril 2005.
[10] Lejeune C, Simmat-Durand L. Grossesse et substitution - Enquête sur
les femmes enceintes substituées à la méthadone ou à la buprénorphine
l’asthme, la plupart des antibiotiques [11] et en alternative aux haut dosage et caractéristiques de leurs nouveau-nés. Paris: OFDT;
anti-inflammatoires pour faire face à des problèmes douloureux 2003 (142p).
ou fébriles, quel que soit le terme de la grossesse, les antalgiques [11] Berrébi A, Damase-Michel C, Elefant E. Guide des médicaments
de paliers 1, 2 ou 3, voire les corticoïdes sont des recours anti-infectieux lors de la grossesse et de l’allaitement. Paris: Doin;
possibles. 2003.

A.-M. Bouldouyre-Magnier, Professeur (ammagnier@nerim.fr).

Faculté de médecine Pierre et Marie Curie, Département de médecine générale, site Saint-Antoine, 12 rue Chaligny, 75012 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Bouldouyre-Magnier A.-M. Médicaments au cours de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Traité de Médecine Akos, 3-1420, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto-
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations

Traité de Médecine Akos 5

 ¶ 3-1210

Nodules du sein
R. Rouzier, S. Legoff

La prise en charge d’un nodule du sein implique de suivre une démarche diagnostique définie, passant par
l’interrogatoire, l’examen clinique, des examens d’imagerie, voire des examens à visée histologique. La
conduite à tenir dépend de l’âge de la patiente et surtout des données de l’examen clinique. L’imagerie de
première intention comprend une mammographie et éventuellement une échographie. Le cancer du sein
est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de la patiente. Le traitement de ces nodules dépend de leur
nature histologique. En cas de doute diagnostique, l’exérèse chirurgicale est indispensable.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Tumeur ; Facteur de risque ; Cancer ; Mammographie ; Échographie ; Histologie

Plan est fonction de l’âge de la patiente. Les pathologies bénignes

¶ Introduction
¶ Conduite à tenir diagnostique
Interrogatoire
Examen clinique
Mammographie
Échographie
Prélèvement à visée histologique
¶ Étiologies
Lésions kystiques
Lésions tissulaires
■ Introduction
“ Point essentiel
Seuls 8 à 10 % des nodules du sein sont cancéreux ;
toutefois, l’incidence du cancer augmente nettement à
partir de 40 ans
Le sein est constitué histologiquement de trois tissus princi-
paux : le tissu épithélial (canaux galactophores et acini, avec les
éléments myoépithéliaux), le tissu conjonctif (tissu de soutien)
et le tissu adipeux. Un nodule du sein peut correspondre à une
prolifération bénigne du tissu conjonctif (fibroadénome),
rarement à une prolifération maligne (sarcome) ou à une
anomalie épithéliale : les kystes et les ectasies galactophoriques
constituent l’essentiel des pathologies bénignes et les carcino-
mes canalaires infiltrants, développés aux dépens des cellules
épithéliales des canaux galactophoriques, représentent la
majorité des tumeurs malignes. Les nodules aux dépens du tissu
graisseux (lipomes) sont rares et en fait surtout de découverte
fortuite à l’imagerie. La fréquence de ces différentes pathologies
sont les plus fréquentes avant 50 ans, mais un tiers des cancers
surviennent avant l’âge de 50 ans.
1
1
1 ■ Conduite à tenir diagnostique
1
La démarche diagnostique doit être la même devant tout
2
nodule. Elle repose sur :
2
• l’interrogatoire ;
2
• l’examen clinique ;
3 • l’imagerie : mammographie, échographie ;
3 • la cytoponction ou la ponction-biopsie.
4 Il faut avoir conscience qu’environ 30 % des nodules palpés
par la patiente elle-même ou un médecin ne sont pas confirmés
par un chirurgien gynécologue [1] du fait de leur involution
spontanée ou de faux-positifs (densification naturelle du tissu
glandulaire du quadrant supéroexterne et du repli infra-
mammaire, cicatrice d’une ancienne biopsie, articulation
chondrocostale, côtes proéminentes, tendon du muscle grand
pectoral, mauvaise technique d’examen, notamment en pinçant
le tissu mammaire). Un nodule mammaire avéré est typique-
ment distinct des tissus environnants dans ses trois dimensions,
généralement asymétrique par rapport au sein controlatéral et
persistant.
Interrogatoire
L’interrogatoire précise les circonstances de diagnostic, les
facteurs de risque de pathologie mammaire personnels et
familiaux, les antécédents de pathologie mammaire, ponctions
ou biopsies mammaires, la durée et la régularité des cycles ou
bien la date de la ménopause, les traitements hormonaux pris
(contraception orale, traitement hormonal substitutif), les
caractéristiques de la tumeur (date de découverte et évolution
durant le cycle et au cours des 6 derniers mois, sensibilité,
écoulement mamelonnaire associé, modifications de forme du
sein).
Examen clinique
L’examen clinique est bilatéral et comparatif. La patiente est
torse nu, assise, bras le long du corps puis levés. L’examen est
ensuite pratiqué sur la patiente debout puis couchée.

Traité de Médecine Akos 1

3-1210 ¶ Nodules du sein

Tableau 1.
Classification ACR-BIRADS des anomalies mammographiques.
ACR 0 : des investigations complé- Comparaison avec les documents antérieurs, incidences complémentaires, clichés centrés comprimés, agrandisse-
mentaires sont nécessaires ment de microcalcifications, échographie, etc. C’est une classification « d’attente », qui s’utilise en situation de dépis-
tage ou dans l’attente d’un second avis, avant que le second avis soit obtenu ou que le bilan d’imagerie soit complété
et qu’ils permettent une classification définitive
ACR 1 : mammographie normale
ACR 2 : il existe des anomalies béni- Opacité ronde avec macrocalcifications (adénofibrome ou kyste)
gnes ne nécessitant ni surveillance Ganglion intramammaire
ni examen complémentaire
Opacité(s) ronde(s) correspondant à un (des) kyste(s) typique(s) en échographie
Image(s) de densité graisseuse ou mixte (lipome, hamartome, galactocèle, kyste huileux)
Cicatrice(s) connue(s) et calcification(s) sur matériel de suture
Macrocalcifications sans opacité (adénofibrome, kyste, adiponécrose, ectasie canalaire sécrétante, calcifications vascu-
laires, etc.)
Microcalcifications annulaires ou arciformes, semi-lunaires, sédimentées, rhomboédriques (calcifications d’aspect
carré ou rectangulaire de face, losangiques ou trapézoïdales de profil, à étudier sur des agrandissements)
Calcifications cutanées et calcifications punctiformes régulières diffuses
ACR 3 : il existe une anomalie pro- Microcalcifications rondes ou punctiformes régulières ou pulvérulentes, peu nombreuses, en petit amas rond isolé
bablement bénigne pour laquelle Petit(s) amas rond(s) ou ovale(s) de calcifications amorphes, peu nombreuses, évoquant un début de calcification
une surveillance à court terme est d’adénofibrome
conseillée
Opacité(s) bien circonscrite(s), ronde(s), ovale(s) ou discrètement polycyclique(s) sans microlobulation, non
calcifiée(s), non liquidiennes en échographie
Asymétrie focale de densité à limites concaves et/ou mélangée à de la graisse
ACR 4 : Il existe une anomalie indé- Microcalcifications punctiformes régulières nombreuses et/ou groupées en amas aux contours ni ronds, ni ovales
terminée ou suspecte qui indique Microcalcifications pulvérulentes groupées et nombreuses
une vérification histologique
Microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires, peu nombreuses
Image(s) spiculée(s) sans centre dense
Opacité(s) non liquidienne(s) ronde(s) ou ovale(s) aux contours lobulés, ou masqués, ou ayant augmenté de volume
Distorsion architecturale en dehors d’une cicatrice connue et stable
Asymétrie(s) ou surcroît(s) de densité localisé(s) à limites convexes ou évolutif(s)
ACR 5 : il existe une anomalie évo- Microcalcifications vermiculaires, arborescentes ou microcalcifications irrégulières, polymorphes ou granulaires,
catrice d’un cancer nombreuses et groupées
Groupement de microcalcifications quelle que soit leur morphologie, dont la topographie est galactophorique
Microcalcifications associées à une anomalie architecturale ou à une opacité
Microcalcifications groupées ayant augmenté en nombre ou microcalcifications dont la morphologie et la distribu-
tion sont devenues plus suspectes
Opacité mal circonscrite aux contours flous et irréguliers
Opacité spiculée à centre dense
La classification doit tenir compte du contexte clinique et des facteurs de risque. La comparaison avec des documents anciens ou le résultat d’investigations complémentaires
peuvent modifier la classification d’une image : une opacité ovale régulière classée ACR 3 mais présente sur des documents anciens peut être reclassée ACR 2, quelques
calcifications résiduelles après prélèvement percutané contributif bénin d’un amas classé ACR 4 peuvent être reclassées ACR 2, etc.

À l’inspection, on note la forme et la taille du sein, et on
recherche une asymétrie, une voussure, une ride ou rétraction
cutanée, un aspect en peau d’orange, un œdème, des signes
inflammatoires, une anomalie du mamelon.
La palpation se fait doigts à plat quadrant par quadrant, y
compris la région mamelonnaire, la région paramammaire et le
prolongement axillaire. La consistance des glandes et leur
caractère homogène ou non sont évalués. Si un nodule est
palpé, ses caractéristiques sont précisées : ferme ou dur ; régulier
ou non ; bien ou mal limité. On mesure sa taille dans son plus
grand diamètre et on note le siège précis dans le sein sur un
schéma daté. On recherche une adhérence à la peau, au grand
pectoral ou au mamelon, et un écoulement mamelonnaire
provoqué par la pression du mamelon ou d’un des quadrants du
sein.
L’examen clinique mammaire se termine par la palpation des
creux axillaires et sus-claviculaires.
En cas de suspicion de cancer ou de signe fonctionnel
particulier, un examen abdominal (palpation hépatique),
rhumatologique ou neurologique peut être nécessaire.
ainsi qu’à son interprétation, devraient être soumis à un
contrôle de qualité régulier. Afin de préciser le diagnostic, des
incidences complémentaires et des agrandissements de clichés
peuvent être envisagés. À l’heure actuelle, les compte rendus
mammographiques standards où sont formulées les hypothèses
diagnostiques selon le degré de suspicion de la classification
ACR sont recommandés. La classification ACR est rapporté dans
le Tableau 1.
La classification ACR-BIRADS peut être utilisée à la fois pour
les nodules et pour les opacités non palpables (Fig. 1). La
mammographie peut être complétée par une échographie.
Échographie
L’échographie est particulièrement informative lorsque les
seins sont denses, chez la femme de moins de 30 ans, enceinte
ou allaitante. Une classification BI-RADS Ultrasonography a
également été établie pour décrire ces nodules et orienter plutôt
vers une histologie bénigne ou maligne (Tableau 2).

Mammographie Prélèvement à visée histologique

Une mammographie bilatérale standard comprend deux
incidences (face et oblique externe), éventuellement complétées
par des incidences complémentaires et une échographie. Les
différents éléments (mammographe et chaîne de développe-
ment) qui concourent à la création de l’image radiologique,
Un examen histologique par microbiopsie (14-18 gauges) peut
être proposé afin de préciser encore le diagnostic.
La biopsie mammaire transcutanée consiste à prélever une
carotte du nodule sous anesthésie locale après une petite

2 Traité de Médecine Akos

 Nodules du sein ¶ 3-1210

Image non palpable

ACR ACR ACR ACR

2 3 4 5

Surveillance Nécessité
Mammographie d'un diagnostic
+/- échographie Micro/macrobiopsie préopératoire
à 24 mois (ganglion sentinelle)

Surveillance Bénin Malin, Microbiopsie

Mammographie atypique (cytoponction)
+/- échographie pour
à 4 mois confirmation

Exérèse
chirurgicale

Figure 1. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’une lésion non palpable.

Tableau 2. La biopsie chirurgicale ou tumorectomie sous anesthésie

Classification Bi-RADS échographique. locale ou générale s’impose en cas d’impossibilité de réaliser une
BI-RADS 1 Absence de masse
biopsie ou si celle-ci a conclu à une atypie, est non informative
ou discordante avec la clinique ou l’imagerie. Elle permet en
BI-RADS 2 Bénignité certaine : lipome, Masse .
outre le traitement de certaines lésions cancéreuses sous
ganglion intramammaire elliptique/macrolobulée certaines conditions.
plus large que haute La démarche diagnostique est rapportée dans la Figure 2.
encapsulée
BI-RADS 3 Bénignité probable (2 % de
risque de cancer) : adénofi-
■ Étiologies
brome À l’issue de cette démarche, le nodule doit pouvoir être classé
BI-RADS 4 Malignité probable : dans l’une des catégories suivantes : lésions kystiques ou lésions
4a : de 3 à 49 % de risque de tissulaires.
cancer
4b : de 50 à 89 % de risque Lésions kystiques
de cancer Elles sont fréquentes, surtout dans la cinquième décennie et
BI-RADS 5 Malignité certaine (90 % de Hypoéchogénicité mar- en périménopause ; elles doivent faire évoquer une obstruction
risque de cancer) quée du canal galactophorique en aval par un cancer chez la femme
Halo hyperéchogène ménopausée. Cliniquement, les kystes sont fermes ou élastiques,
Plus haute que large bien délimités, souvent multiples, dans un sein dense ; ils
évoluent souvent avec le cycle et peuvent être sensibles
Contours spiculés
lorsqu’ils sont apparus rapidement (contexte de variations
Microlobulations hormonales rapides). Ils s’inscrivent dans le cadre d’une
Aspect branché dystrophie tissulaire principalement épithéliale dite « mastopa-
Extension intracanalaire thie fibrokystique », bénigne : hyperplasie de l’épithélium
Cône d’ombre postérieur galactophorique (composante glandulaire) simple, atypique (ce
Microcalcifications qui est alors un facteur de risque de cancer) voire adénose
(hyperplasie de tous les constituants de l’unité terminale
ductolobulaire [cellules épithéliales, myoépithéliales et tissu
incision cutanée ; sa sensibilité dépasserait 98,7 %, les faux- conjonctif] réalisant une augmentation en taille et en nombre
positifs étant rares [2]. Elle permet de différencier les cancers in .
des lobules), et sclérose conjonctive responsable de la compres-
situ des invasifs. sion des canaux galactophores à l’origine de formations kysti-
Certaine équipes proposent des cytoponctions. La cytoponc- ques de taille variable.
tion à l’aiguille fine, réalisée par un opérateur et un anatomo- La mammographie peut montrer un nodule isolé ou des
pathologiste entraînés, est simple, peu dangereuse, peu nodules multiples, avec parfois des calcifications de grande
coûteuse, sensible à 65-98 % et spécifique à 34-100 % [3]. Elle taille, irrégulières, une zone dense inhomogène, parfois réticu-
classe le prélèvement en trois catégories : bénin, suspect/malin lée, parsemée de nodules arrondis de taille plus ou moins
ou non contributif ; elle ne permet pas de préciser le degré grosse, parfois associée à des microcalcifications rendant le
d’invasion d’un cancer. Elle est possible chez les patientes sous tableau suspect ; elle peut être difficile d’interprétation lorsque
aspirine ou anticoagulant à condition de comprimer la zone le sein est trop dense. À l’échographie, les nodules se manifes-
après aspiration. tent par des opacités hétérogènes mais sans atténuation des

Traité de Médecine Akos 3

 3-1210 ¶ Nodules du sein

Nodule du sein

Examen clinique et interrogatoire +/-

mammographie - échographie

Image typique Image douteuse Image typiquement

Kyste
d'adénofibrome ou suspecte maligne

Si gêne : Âge < 30 ans Âge > 30 ans

cytoponction
diagnostique
+/- thérapeutique Nécessité
Microbiopsie d'un diagnostic
(cytoponction préopératoire
diagnostique) (ganglion sentinelle)

Microbiopsie
Surveillance Bénin Malin,
(cytoponction)
Mammographie atypique
pour
+/- échographie
confirmation
à 3 mois

Exérèse
chirurgicale

Figure 2. Arbre décisionnel. Prise en charge diagnostique d’un nodule du sein palpable.

faisceaux ; ils sont associés à des formations kystiques (masse
anéchogène bien limitée, ovalaire ou polylobée, de taille et de
topographie variables, avec renforcement postérieur) [4].
Lésions tissulaires
Le cancer est le diagnostic à éliminer quel que soit l’âge de
la patiente ; toutefois, son incidence n’augmentant nettement
qu’à partir de 40 ans, la prise en charge doit être adaptée à l’âge
de la patiente. De nombreux autres types histologiques peuvent
correspondre à un nodule du sein : seuls 8 à 10 % des nodules
du sein sont cancéreux [5].
Adénofibrome
C’est la plus fréquente (52 % [6]) des tumeurs de la femme de
moins de 40 ans, surtout dans sa troisième décennie [7] ; elle est
bénigne (tissu glandulaire et stromal). Il s’agit d’une masse bien
limitée, ferme ou élastique, ronde, ovalaire ou polylobée,
indolore, mobile par rapport aux plans sus- et sous-jacents et au
reste de la glande ; ils sont parfois bilatéraux ou multiples (15 %
des cas [8] ). Radiologiquement, ils ont l’aspect d’opacités
homogènes de même taille que la tumeur palpée, sans calcifi-
cations suspectes [4]. En échographie, l’image typique est une
lacune hypoéchogène à contours nets, parallèle au plan cutané,
sans renforcement postérieur [9]. La cytoponction ne trouve pas
de signe de malignité ni d’atypie. La prise en charge peut être
médicale (surveillance simple, chez les femmes de moins de
35 ans sans antécédent familial ni personnel de cancer du sein
.
et avec nodule typique, dont les caractéristiques concordent aux
examens clinique, échographique et cytohistologique ; proges-
tatif) ou chirurgicale.
se présentent sous la forme d’une masse ovalaire ou polylobée,
indolore, mobile, ferme, de taille croissante sur des semaines,
voire des années (de 5 à 15 cm au moment du diagnostic),
radio-opaque et bien circonscrite par un liseré régulier conte-
nant parfois des calcifications grossières, dont le centre contient
des structures hyper- et hypoéchogènes mais transmet bien les
ultrasons [4]. Le traitement est chirurgical, et doit avoir des
larges marges de sécurité étant donné la tendance à la récidive
et la potentialité maligne.
Lipome
Les lipomes sont bénins par définition, avec des localisations
extramammaires fréquentes (paroi thoracique, membres supé-
rieurs). Ils touchent les hommes et les femmes plus âgés et se
présentent comme une masse bien définie, indolore, mobile,
molle, souvent présente depuis des années, radiotransparente,
parfois entourée d’une fine capsule fibreuse, refoulant le tissu
fibroglandulaire périphérique [11]. Les lipomes ne dégénèrent
jamais et ne nécessitent aucun traitement.
Hamartome
Ils sont rares, bénins (lobules glandulaires encapsulés par un
tissu fibrograisseux) et concernent les femmes de 40 à 45 ans en
moyenne. Ils se présentent comme un nodule indolore de
consistance relativement molle ou épaisse, semblables au reste
de la glande, de taille moyenne comprise entre 2 et 4 cm.
L’aspect mammographique marbré en « tranche de saucisson »
est caractéristique ; à l’échographie, ils apparaissent sous forme
de tissu transsonore (adénomateux) traversé de septa échogènes
(gras et fibreux) [4].

Tumeurs phyllodes Abcès

Elles sont rares [10] ,
parfois bénignes, parfois malignes, Le contexte infectieux (fièvre, inflammation locale) est ici au
concernant la femme au milieu de sa quatrième décennie. Elles premier plan. L’abcès touche plus volontiers la femme qui

4 Traité de Médecine Akos


allaite ou en cas de piercing mamelonnaire. Hors de ces contex-
tes, il doit faire évoquer un cancer sous-jacent ; la masse est plus
ou moins bien délimitée selon son degré de collection, doulou-
reuse spontanément et à la palpation, avec écoulement galacto-
phorique purulent (test de Budin positif : l’écoulement
mammaire déposé sur une compresse y laisse un dépôt solide
[débris cellulaires leucocytaires]) ; la mammographie n’a pas
d’intérêt, à la fois du fait de sa difficulté de réalisation (douleur)
et de l’absence de spécificité ; une échographie peut permettre
d’apprécier le degré de collection (image arrondie hypoéchogène
ou mixte à contenu hétérogène ; épaississement du tissu sous-
cutané en regard) [4]. Le traitement est avant tout chirurgical,
une fois l’abcès collecté (incision, lavage, drainage, soins
infirmiers) et doit faire pratiquer une biopsie peropératoire à la
recherche d’un cancer sous-jacent.
Adénocarcinome
Exceptionnel avant 20 ans et de fréquence croissante notam-
ment au-delà de 40 ans, un cancer du sein peut être associé à
des facteurs de risque qu’il convient de rechercher lors de
l’interrogatoire. Cliniquement, un cancer du sein typique se
manifeste par un nodule dur, indolore, à contours irréguliers,
adhérent à la peau, au mamelon ou au grand pectoral ; la
présence d’adénopathies axillaires dures est aussi suspecte. À la
mammographie, cinq signes sont particulièrement évocateurs :
opacité irrégulière, localisée à un endroit aglandulaire du sein
(graisse entre le pectoral et la glande), cernée d’un halo clair,
avec présence de microcalcifications et de modifications
cutanées en regard (œdème et rétraction). L’aspect échographi-
que suspect est celui d’une masse irrégulière, spiculée, aux
contours microlobulés, d’orientation perpendiculaire au plan
cutané, entraînant un cône d’ombre postérieur [4]. Le traitement
local dépend de l’invasion du cancer (épithélium, et plans
.
cutanés et musculaires adjacents), de la taille de la tumeur, de
son caractère uni- ou multifocal : tumorectomie ou
mastectomie.
R. Rouzier (roman.rouzier@tnn.aphp.fr).
S. Legoff.
Service de gynécologie obstétrique, Hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris, France.
Université Pierre et Marie Curie (Paris VI) UPRES EA 4053.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Rouzier R., Legoff S. Nodules du sein. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 3-1210,
2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos /
décisionnels supplémentaires Animations
Traité de Médecine Akos
Nodules du sein ¶ 3-1210
Autres étiologies
Adénopathie intramammaire, kyste graisseux, adénome,
cytostéatonécrose, hématome, tumeurs stromales, vasculaires,
granulomateuses, inflammatoires (amylose, maladie de Wegener,
sarcoïdose) et métastatiques (cancer du sein, hémopathies
malignes) sont des entités rares.
.
■ Références
[1] Morrow M, Wong S, Venta L. The evaluation of breast masses in
women younger than forty years of age. Surgery 1998;124:634-41.
[2] Agarwal T, Patel B, Rajan P, Cunningham DA, DarziA, Hadjiminas DJ.
Core biopsy versus FNAC for palpable breast cancers. Is image
guidance necessary? Eur J Cancer 2003;39:52-6.
[3] Giard RW, Hermans J. The value of aspiration cytologic examination of
the breast. A statistical review of the medical literature. Cancer 1992;
69:2104-10.
[4] Kopans DB. Pathologic, mammographic, and sonographic correlation.
In: Ryan J, editor. Breast imaging. Philadelphia: Lippincott-Raven;
1998. p. 511-615.
[5] Linsk JA, Franzen S. Clinical aspiration cytology. London: JB
Lippincott; 1983.
[6] Palmer ML, Tsangaris TN. Breast biopsy in women 30 years old or less.
Am J Surg 1993;165:708-12.
[7] Franco N, Arnould L, Mege F, Picard SF, Arveux P, Lizard-Nacol S.
Comparative analysis of molecular alterations in fibroadenomas
associated or not with breast cancer. Arch Surg 2003;138:291-5.
[8] Dent DM, Cant PJ. Fibroadenoma. World J Surg 1989;13:706-10.
[9] Fornage BD, Lorigan JG, Andry E. Fibroadenoma of the breast:
sonographic appearance. Radiology 1989;172:671-5.
[10] Chen WH, Cheng SP, Tzen CY, Yang TL, Jeng KS, Liu CL, et al.
Surgical treatment of phyllodes tumors of the breast: retrospective
review of 172 cases. J Surg Oncol 2005;91:185-94.
[11] Solivetti FM, Thorel MF, Marandino F. Breast lipomas in echography.
A discussion of 3 cases and a review of the literature. Radiol Med
(Torino) 2000;99:281-2.
Documents Information Informations Auto-
légaux au patient supplémentaires évaluations
5
3-1280

3-1280
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Prolapsus génital

X Fritel, A Pigné

L e prolapsus génital est une pathologie fréquente et bénigne de la femme dont l’incidence augmente avec l’âge
et les accouchements. Le médecin généraliste a un rôle de conseil et d’orientation. Les indications
thérapeutiques dépendent du handicap fonctionnel.
© Elsevier, Paris.

■
probable, mais il est difficile à démontrer. C’est le seul
Introduction Tableau I. – Description du prolapsus génital facteur pour expliquer le prolapsus génital de la
selon les éléments prolabés. vierge ou de la nullipare, l’association fréquente avec
d’autres troubles pariétaux (hernies, éventrations) et
Paroi vaginale anté-
Le prolapsus génital est une pathologie Colpocèle antérieure les familles à prolapsus.
rieure
fréquente de la patiente âgée. Sa prise en charge
tient compte uniquement du handicap fonctionnel. Urètre Urétrocèle
Les patientes qui consultent tôt, pour des lésions peu
prononcées, sont souvent plus inquiètes pour
l’avenir que handicapées dans leur vie quotidienne.
Le prolapsus génital non opéré peut s’aggraver avec
Col vésical
Vessie
Fond vaginal
Cervicocystoptose
Cystocèle
Colpocèle fundique
■
Prévention

Elle passe par le traitement ou la prophylaxie des

le temps, mais il existe aussi 15 % de récidives après
chirurgie (résultats à 5 ans sur une série de 218 Utérus Hystéroptose
patientes [2]). Comme il n’est pas plus difficile d’opérer Col utérin restant Trachéloptose
un prolapsus modéré qu’un prolapsus important, il
n’y a pas d’indication à intervenir en avance. Paroi vaginale posté-
Colpocèle postérieure
rieure
Une incontinence urinaire d’effort est associée au
prolapsus dans seulement la moitié des cas, mais Cul-de-sac de Douglas Élytrocèle
l’examen clinique prolapsus refoulé peut découvrir
Rectum Rectocèle
une incontinence masquée. La descente du col
vésical, si elle existe, doit être traitée dans le même
temps opératoire, sous peine de voir apparaître une
incontinence après l’intervention. Tableau II. – Classification du prolapsus géni-
tal selon le degré de saillie.
facteurs de risque :
– au cours de la grossesse, limiter la prise de
poids et dépister le diabète gestationnel ;
– au cours de l’accouchement, préférer
l’épisiotomie à la déchirure périnéale, le forceps à
l’expression abdominale et la césarienne au forceps
difficile ;
– entretenir la trophicité de l’urètre, du trigone et
du vagin par une hormonothérapie chez la patiente
ménopausée ;
– éviter ou traiter les causes d’hyperpression
abdominale chronique.

■
0 Pas de prolapsus

■
Définition et classification

Le prolapsus génital est un trouble de la statique

1
2
3
Intravaginal
À la vulve
Extériorisé
Complications des prolapsus non
traités

Elles sont rares et concernent les prolapsus

pelvienne se manifestant par l’issue des parois extériorisés : ulcération de la partie extériorisée du
prolapsus, compression urétrale avec hydro-

■
vaginales à la vulve.
Les viscères adjacents accompagnent les parois néphrose et insuffisance rénale (exceptionnelle).
Facteurs de risque
vaginales et donnent leur nom aux différents

éléments du prolapsus (tableau I). La description du
prolapsus génital est divisée en trois étages :
antérieur, fundique et postérieur. En avant, la
colpocèle antérieure est accompagnée par la vessie
(cystocèle). La descente du fond vaginal est
accompagnée par l’utérus (hystéroptose). En arrière,
c’est le plus souvent le rectum qui habite la colpocèle
postérieure (rectocèle), avec parfois le cul-de-sac de
Douglas (élytrocèle). Le degré de gravité du
prolapsus est coté entre 0 et 3, selon la descente par
rapport à la vulve (tableau II). Ainsi, un prolapsus
© Elsevier, Paris
Les facteurs de risque sont soit acquis, soit
constitutionnels. Le traumatisme obstétrical est le
facteur prépondérant dans la genèse du prolapsus. Il
est facilement retrouvé sur la durée ou la difficulté de
l’expulsion, le poids des enfants, la survenue d’une
déchirure, l’utilisation d’un forceps ou d’une
expression abdominale (même 40 ans après, les
patientes se rappellent combien l’accoucheur a
appuyé sur leur ventre). Les situations d’hyper-
pression abdominale comme l’obésité, la
■
Examen clinique
Le prolapsus génital est le plus souvent découvert
par la patiente lors de sa toilette. Plus rarement, il est
découvert à l’examen clinique chez une patiente se
plaignant de dysurie ou d’une pesanteur pelvienne
aggravée par la position debout ou l’effort.
L’interrogatoire précise et recherche :
– les facteurs de risque ;

génital noté C3 H2 R1 correspond à une cystocèle
extériorisée (cystocèle du troisième degré), avec un
col utérin à la vulve (hystéroptose du deuxième
degré) et une saillie intravaginale de la paroi
vaginale postérieure (rectocèle du premier degré).
constipation, la bronchite chronique, l’asthme, le port
de charges et certaines activités sportives,
contribuent à aggraver le prolapsus. L’âge et la
ménopause favorisent également la dégradation
des tissus. Un facteur tissulaire constitutionnel est
– les antécédents chirurgicaux et plus
particulièrement les interventions pour prolapsus ou
incontinence ;
– les tares et traitements associés ;
– le désir de grossesse chez les patientes jeunes ;

1
3-1280 - Prolapsus génital

perméabilité urétrale, les cicatrices antérieures, la
béance vulvaire, la sensibilité et les réflexes
périnéaux.
insuffisance sphinctérienne multiplie par deux le
risque d’échec sur la continence urinaire (41 versus
20 %, résultats à 5 ans sur 109 patientes opérées
d’un prolapsus génital et incontinentes avant
l’intervention [2]).

■
Explorations complémentaires

Elles ne sont utiles que si la patiente désire un

traitement chirurgical.
Le colpocystogramme est indiqué en cas de
■
Principes du traitement

Les indications dépendent de la gêne

1 La valve postérieure permet d’exposer la colpo-
cèle antérieure : il existe une cystocèle extériorisée
(troisième degré) accompagnée par le col utérin à la
vulve (hystéroptose du deuxième degré).
récidive après chirurgie. Il comprend une
opacification de l’urètre, de la vessie, du vagin et du
rectum, avec un cliché de profil en retenue et un
autre en poussée. Les deux clichés sont résumés sur
un calque (fig 3). Cet examen permet de préciser la
place du col vésical, de la vessie, du cul-de-sac de
Douglas et du rectum par rapport au déroulement
des parois vaginales.
Le bilan urodynamique est utile pour évaluer le
risque de dysurie ou d’incontinence urinaire
postopératoire. La présence d’une mégavessie
hypotonique (fréquente chez des sujets âgés) expose
à un risque de rétention postopératoire. Une
fonctionnelle (fig 4). Chez une patiente peu
handicapée (gêne cotée entre 0 et 3), il n’y pas
d’indication chirurgicale. Pour une gêne moyenne
(entre 4 et 6), le traitement médical des troubles
génitaux associés (sécheresse vaginale, pesanteur
pelvienne, incontinence urinaire d’effort) peut
permettre de retrouver une qualité de vie
satisfaisante. Enfin, le traitement chirurgical est choisi
en cas de gêne importante (7 ou plus).
■ Le pessaire peut être une alternative à la
chirurgie chez les patientes non opérables, mais il
demande une surveillance régulière pour dépister les
complications. Il ne reste pas en place en cas

2 La valve antérieure permet d’exposer la colpocèle

postérieure : il existe une rectocèle faisant saillie à la
vulve (deuxième degré).

– l’activité sexuelle chez les patientes âgées ;

– les troubles pelviens associés : incontinence
anale ou difficulté à évacuer les selles, incontinence
urinaire ou dysurie, impériosités mictionnelles,
hémorragies génitales ;
– l’histoire du prolapsus : circonstances de
découverte, évolution, traitements déjà entrepris ;
– surtout, le handicap fonctionnel quotidien qui
est la principale justification chirurgicale.
Il existe des scores de qualité de vie pour mesurer
le handicap en cas de prolapsus génital [3]. En
pratique, nous utilisons une échelle visuelle
analogique, en demandant à la patiente de coter sa
gêne entre 0 et 10 (0 pour une gêne nulle et 10 pour
la pire gêne imaginable).
3 Colpocystogramme pour prolapsus après hystérectomie et colposuspension de Burch. En poussée, la paroi
L’examen s’effectue à vessie vide, en effort de
vaginale postérieure s’extériorise avec une élytrocèle du troisième degré (E) et une rectocèle du troisième degré
poussée maximal. Une valve vaginale (ou la moitié (R), en revanche le col vésical (C) reste en place.
d’un spéculum de Collin) est utilisée pour refouler la
paroi vaginale postérieure quand on recherche un
prolapsus antérieur et vice versa pour le prolapsus
postérieur (fig 1, 2). Enfin, les deux valves sont Estimation du handicap fonctionnel
réunies pour rechercher le prolapsus du fond
vaginal, en tirant éventuellement sur le col utérin à
l’aide d’une pince de Pozzi. La classification est faite
sur l’extériorisation maximale observable. Chez une Pas de gêne Gêne moyenne Gêne importante
patiente jamais opérée, l’examen clinique suffit pour
classer le prolapsus. Chez une patiente déjà opérée
d’un prolapsus génital, la présence de tel ou tel Traitement médical Opérable ?
organe de l’autre côté de la paroi vaginale ne peut des troubles associés Désir de la patiente
pas être affirmée avec certitude. En particulier, il est État général
difficile de faire la différence entre une élytrocèle Œstrogènes locaux
et une rectocèle haute. C’est pourquoi un Rééducation périnéale
Oui Non
colpocystogramme est demandé en cas de récidive.
Amélioration ?
L’examen à vessie pleine et prolapsus refoulé
Prévention
recherche une incontinence urinaire d’effort. Les des facteurs de risque Oui Non Chirurgie Pessaire
touchers pelviens apprécient la taille de l’utérus et la
qualité des muscles releveurs. L’examen clinique
4 Prise en charge du prolapsus génital.
note également la trophicité des muqueuses, la

2
 Prolapsus génital - 3-1280

d’éversion complète et ne traite pas l’incontinence
urinaire associée ou démasquée par la réduction du
prolapsus. Les complications courantes sont
l’infection vaginale, qui peut avoir un retentissement
général, et les ulcérations vaginales. Les
incarcérations, les cancers du vagin et les
compressions urétérales sont exceptionnels. Il est
conseillé de revoir les patientes 1 mois après la pose,
puis tous les 3 à 6 mois pour changer l’anneau.
■ La rééducation avec électrostimulation a une
action sur les troubles urinaires associés et sur la
pesanteur pelvienne, mais elle est ne peut pas
corriger le trouble anatomique.
■ L’hormonothérapie, chez la patiente
ménopausée, permet d’améliorer la trophicité locale,
de réduire les troubles urinaires et de faciliter la
rééducation ou la chirurgie.
choisie chez les patientes jeunes ou présentant des
facteurs de risque (hyperpression abdominale
chronique). Il n’existe pas de travail randomisé
comparant les deux méthodes.
Par laparotomie, l’intervention la plus répandue
consiste à suspendre la paroi vaginale antérieure et
postérieure au promontoire sacré, par l’intermédiaire
d’une bandelette (double promontofixation). Une
suspension du col vésical par l’intermédiaire du
vagin (colposuspension de Burch) et un
rapprochement des muscles releveurs par voie
vaginale (myorraphie des releveurs) sont souvent
associés à la promontofixation.
Par voie vaginale, le fond vaginal peut être
suspendu au petit ligament sacrosciatique
(sacrospinofixation ou intervention de Richter). Une
suspension du col vésical par voie vaginale et une
myorraphie des releveurs sont, là aussi, souvent
associées. D’autres combinaisons sont possibles et
il se réduit spontanément après le troisième mois en
raison du développement abdominal de l’utérus.
Dans les rares cas où il persiste, il s’agit le plus
souvent d’un prolapsus cervical : l’utérus reste en
place et le col s’allonge dans le vagin (allongement
hypertrophique du col). On peut proposer le repos et
la mise en place d’un pessaire.
Chez la femme jeune désireuse d’une nouvelle
grossesse, on conseille, si la gêne est modérée, de
n’intervenir qu’ensuite. Sinon, une intervention par
laparotomie en conservant l’utérus est choisie, et, en
cas de grossesse, l’accouchement par césarienne est
conseillé.
Le prolapsus après hystérectomie associe le plus
souvent un prolapsus du fond utérin et une
élytrocèle. Le colpocystogramme est utile pour
diagnostiquer cette élytrocèle (fig 3). Il peut retrouver
une mobilité anormale du col vésical (cervicocysto-

■
Chirurgie

Le traitement chirurgical repose sur deux

utilisées.
Une hystérectomie accompagne souvent la cure
chirurgicale du prolapsus à partir de 45 ans. Elle
facilite le geste chirurgical, que ce soit par
ptose), qui devra être traitée en même temps, même
en l’absence d’une incontinence urinaire d’effort.

principes :
– n’opérer que les patientes gênées ;
– traiter dans le même temps les trois étages
(colpocèle antérieure, fundique et postérieure) [ 1, 4].
L’intervention chirurgicale combine plusieurs
gestes pour traiter chacun des éléments prolabés. La
■
laparotomie ou par voie vaginale, et il est plus
difficile de réaliser une hystérectomie ensuite en cas Conclusion
de pathologie utérine ultérieure.
Avec le temps, les opérées sont exposées à un
risque de rechute dans environ 15 % des cas [2]. Les indications thérapeutiques dans le prolapsus
génital reposent sur le handicap fonctionnel. Il ne

technique utilisée est déterminée par la gravité du
prolapsus, les facteurs de risque de la patiente et les
habitudes du chirurgien.
En pratique, la voie vaginale est préférée chez les
patientes de plus de 60 ans s’il n’existe pas de
facteurs de risque de récidive. La laparotomie est
■
Formes cliniques particulières
Chez la femme enceinte, le prolapsus est
exceptionnel en cours de grossesse. Le plus souvent,
faut pas hésiter à opérer une patiente gênée, même
si elle est âgée. En revanche, il n’existe aucune
urgence chez la patiente qui ne souffre pas dans ses
activités quotidiennes. Une incontinence urinaire
d’effort associée doit être recherchée systémati-
quement et traitée dans le même temps opératoire.

Xavier Fritel : Praticien hospitalier.

Alain Pigné : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Rothschild, 33, boulevard de Picpus, 75571 Paris cedex 12, France.
@ rth-op-hop-paris-fr.

Toute référence à cet article doit porter la mention : X Fritel et A Pigné. Prolapsus génital.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1280, 1998, 3 p

Références

[1] Barrat J, Pigné A, Marpeau L. Le prolapsus génital et son traitement. Paris : [4] Villet R, Buzelin JM, Lazorthes J. Les troubles de la statique pelvipérinéale de
Masson, 1990 la femme. Paris : Vigot, 1995

[2] Fritel X, Commegeille P, Fauconnier A, Liou Y, Moyal M, Deval B et al.

Vaginal surgery for genital prolapse: long-term results in 218 cases. Hernia 1997 ;
1 : 83-88

[3] Uebersax JS, Wyman JF, Shumaker SA, McClish DK, Fantl JA. Short forms
to assess life quality and symptom distress for urinary incontinence in women: the
incontinence impact questionnaire and the urogenital distress Inventory. Conti-
nence Program for Women Research Group. Neurourol Urodyn 1995 ; 14 :
131-139

3
3-1390
Rôle du généraliste
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
dans les suites de couches
O rienter la contraception, informer sur la sexualité, dépister les incontinences, conseiller en diététique, sont les
tâches capitales de la visite postnatale dont l’importance doit être revalorisée.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
La visite postnatale, trop souvent omise par les
patientes, est en fait capitale. La sage-femme ou le
médecin faisant l’examen de sortie de la maternité
se doit de la conseiller à la patiente.
Cette consultation a lieu environ 6 à 8 semaines
après l’accouchement. Elle permet de faire un bilan
après celui-ci et avant la reprise d’une vie
professionnelle pour la majorité des femmes.
■
Examen clinique du post-partum
La patiente sera pesée de manière à apprécier le
nombre de kilogrammes restant à perdre, afin de
conseiller la patiente.
La pression artérielle sera mesurée, a fortiori en
cas d’hypertension en fin de grossesse, et pour
conseiller la contraception la plus appropriée.
‚ Examen des seins
Il est systématique. Bien sûr, si la femme allaite
encore, il sera sommaire et vérifiera uniquement
l’absence de signe de lymphangite ou d’abcès du
sein, ce qui est exceptionnel en l’absence de plainte
spontanée de la patiente.
Chez les femmes n’allaitant plus, on examinera
tous les quadrants, de manière à éliminer toute
pathologie bénigne ou maligne ayant pu être
ignorée durant la grossesse en raison de
l’augmentation du volume du sein. On rassurera le
plus souvent la patiente sur la persistance, à la
© Elsevier, Paris
pression du mamelon, de quelques gouttes de lait.
En quelques semaines celui-ci se tarira.
Le volume des seins peut rester augmenté ou au
contraire être plus réduit qu’avant la grossesse. Il
faudra simplement rassurer et informer les patientes.
D Fernandez, H Fernandez
Chez les patientes de plus de 40 ans et qui n’ont
jamais eu de mammographie, cette visite du
post-partum est le moment idéal pour faire une
ordonnance de mammographie qui sera pratiquée
quelques semaines plus tard.
‚ Examen de l’abdomen
L’examen de l’abdomen confirmera ou non la
persistance d’un diastasis des muscles droits, la
persistance de la distension abdominale et
l’existence de vergetures. Il appréciera la qualité de la
peau abdominale. En cas de séquelles majeures,
surtout après une grossesse multiple, il peut être licite
d’informer les patientes qu’une chirurgie réparatrice
peut exister. Ce conseil n’est pas une incitation mais
une information utile, afin que certaines femmes
évitent d’intérioriser ce problème esthétique. L’utérus
ne doit plus être palpable à cette période, à la
palpation abdominale.
‚ Examen du périnée
Il faut vérifier la bonne cicatrisation de
l’épisiotomie, aussi bien sur le plan vulvaire que sur
le plan vaginal. Il peut persister, à ce terme, la
perception de fils à résorption lente et il faudra
rassurer la patiente.
Il faut pratiquer un testing des releveurs de l’anus
(cf chapitre « Rééducation périnéale »).
L’examen au spéculum montre l’état du col,
l’absence de zone cicatricielle, et un examen à l’aide
d’un spéculum à valves peut mettre en évidence
l’existence d’une cystocèle ou d’une rectocèle.
Le toucher vaginal (qui aura permis de pratiquer
le testing des releveurs) permettra de palper l’utérus
et les annexes et de confirmer ainsi le retour à la
normale.
‚ Retour de couches
Lors de l’examen du périnée, le retour de couches
ne s’est pas toujours produit.
1
3-1390
En l’absence d’allaitement, il apparaît
spontanément en 6 à 8 semaines, mais jusqu’à
3 mois le retard n’est pas pathologique.
En cas d’allaitement, le retour de couches est
retardé et sa date est imprévisible. Il surviendra
habituellement dans le mois suivant l’arrêt de
l’allaitement ou, si celui-ci est prolongé, il se produit
vers le sixième mois. Dans ce dernier cas, il y a une
reprise rapide de l’ovulation et l’allaitement ne
participe pas à la contraception.
Le retour de couches est habituellement similaire
à des règles normales. Il peut cependant être
hémorragique, avec caillots, et persister plusieurs
jours. Il est fréquent que le premier ou le deuxième
cycle du retour de couches soit anovulatoire.
L’aménorrhée du post-partum est définie par
l’absence de règles 3 mois après l’accouchement
chez une femme n’allaitant pas, et 5 mois après
l’accouchement si la femme a allaité.
■
Contraception du post-partum
‚ Femme allaitant
Si un allaitement long est prévu et que la patiente
souhaite une contraception orale, le meilleur choix
est une micropilule qui sera prise sans interruption, si
possible à heure fixe. Celle-ci est d’ailleurs débutée
dès la sortie de la maternité. Il est habituel d’observer
des métrorragies avec ce type de contraception.
Dans les autres cas, la femme peut choisir une
contraception locale à base de spermicide pour elle
et/ou de préservatifs pour son conjoint.
‚ Femme n’allaitant pas
La visite de suites de couches est une opportunité
pour rediscuter d’une contraception, surtout si la
3-1390 - Rôle du généraliste dans les suites de couches
femme n’avait pas de moyen de contraception
avant la grossesse ou si elle désire en changer.
Les œstroprogestatifs peuvent être proposés. Ils
sont habituellement prescrits dès le troisième jour du
retour de couches ou chez les patientes ayant des
cycles réguliers, immédiatement lorsque la patiente
est vue en consultation.
Si un dispositif intra-utérin est préféré, il sera posé
dès le retour de couches.
Les autres modes de contraception nécessitent
seulement une information quant à leur emploi.
Chez les patientes considérées comme infertiles
avant leur grossesse, il faudra réévaluer les causes
d’infertilité.
Hormis les situations où l’infertilité sera jugée
définitive, il faudra, même en cas de doute sur une
probable hypofertilité, conseiller la patiente pour une
régulation des naissances, quitte parfois à introduire
des moyens de contraception chez des patientes
n’ayant jamais jugé utile de le faire.
Les questions autour de la contraception doivent
permettre d’aborder la sexualité et il ne faut pas
attendre pour poser les questions.
Si aucun rapport n’a eu lieu depuis l’accou-
chement, il faut rassurer la femme en lui précisant
qu’à l’examen, la vulve est d’aspect normal,
l’épisiotomie bien cicatrisée et qu’elle a retrouvé une
anatomie normale. Il ne faut pas omettre de poser
des questions en ce qui concerne le conjoint, car une
des causes fréquentes de la non reprise de la
sexualité est une sorte de dégoût ou de traumatisme
du conjoint pouvant faire suite au fait d’avoir assisté
à l’accouchement.
Si la sexualité est reprise mais que les rapports
sont douloureux, il faut préciser s’il s’agit d’une
dyspareunie orificielle, souvent due à une fourchette
vulvaire encore scléreuse. Dans ce cas, il faut
proposer un massage avec une pommade type
É laset, en faisant pénétrer celle-ci durant
2 minutes deux fois par jour. En cas de dyspareunie
plus profonde, il peut s’agir d’une atrophie de la
muqueuse vaginale (fréquente en cas d’allaitement).
Dans ce cas, il faut proposer des ovules à base
d’œstrogènes durant 20 jours, type Trophigilt ou
Colpotrophinet.
Il faut faire préciser s’il y a diminution ou absence
de la libido. Dans ce cas, il faut rassurer la patiente,
lui expliquer que le facteur temps est important.
Habituellement, au bout de quelques semaines, les
sensations reviennent, et il faut insister sur
l’allongement de la période des préliminaires
amoureux. On peut également suggérer, dans le cas
où l’enfant semble prendre une place prépondérante
dans la dimension familiale, de retrouver la
complicité du couple par des dîners en tête-à-tête,
des week-ends à deux, etc.
■
Incontinences
‚ Interrogatoire
Ces questions sont à aborder systématiquement
pour éviter le non-dit.
– Y a-t-il eu des fuites d’urines dans l’immédiat
post-partum ?
Examen clinique
Aucune
Incontinence
incontinence
Rééducation Conseils Rééducation
abdominale Contraception périnéale
remboursée Diététique remboursée
à 100 % Marche à 70 ou 60 %
Natation
Vélo (sauf VTT)
Aucun Trouble
trouble persistant
urinaire
Rééducation
abdominale
remboursée
à 100 %
Discuter
bilan
Reprise urodynamique
d'activités
sportives
(sauf aérobic)
1 Visite postnatale 6 à 8 semaines après l’accouchement. VTT : vélo tout-terrain.
– Ces fuites persistent-elles actuellement ? Dans un deuxième temps, lorsque les problèmes
En fait, certaines femmes sous-évaluent la notion seront résolus, on prescrira une rééducation
de fuites et omettent d’en parler. En revanche, abdominale et la reprise d’autres sports, avec
d’autres surestiment ces fuites qui ont disparu cependant d’éventuelles restrictions type aérobic.
rapidement après l’accouchement.
■
En cas de fuites, il faut préciser les circonstances
dans lesquelles elles apparaissent : Rééducation abdominale
– à l’effort, à savoir : toux, éternuement, rire, port
du bébé. Ceci évoque une incontinence à l’effort ; Elle est proposée s’il n’y a aucun problème
– fuites au contact de l’eau : y a-t-il des mictions d’incontinence, d’impériosité et de béance vulvaire.
impérieuses avec ou sans fuites (exemple de La prescription est de dix séances de rééducation
question à poser : lorsque vous avez envie d’uriner, abdominale du post-partum.
pouvez-vous vous retenir, et combien de temps ?) ? Ces séances sont prises en charge à 100 % par la
Ce type de fuites évoque une instabilité vésicale ou sécurité sociale, après entente préalable. Au décours
urétrale. de ces dix séances, la femme peut reprendre une
Il faut préciser également : pratique sportive.
– si les gaz sont bien retenus ;
■
– si les selles sont bien retenues ? Le plus
souvent, on peut avoir une impériosité aux selles, Constipation
avec d’exceptionnelles pertes de matières.
Elle est habituelle dans cette période du
‚ Conduite à tenir
post-partum. Il faut savoir préciser si elle est
La rééducation périnéale est proposée en cas antérieure à la grossesse ou si elle lui est
d’incontinence d’urines, de gaz et de selles, contemporaine. Il faut remédier à ces problèmes par
d’impériosité, de béance vulvaire, d’absence de des conseils diététiques dans un premier temps. Il est
sensation sexuelle à plusieurs reprises (cf chapitre capital de traiter une constipation chronique, car si
« Rééducation périnéale »). l’ampoule rectale est pleine, elle distend en
Durant cette période de rééducation, les femmes permanence le périnée et tire sur les fibres
désireuses de reprendre une activité sportive seront musculaires qui s’épuisent et risquent de devenir
plutôt orientées vers la marche, la natation et le inefficaces après quelques années, en entraînant
vélocipède (sauf vélo tout terrain) (fig 1). une rectocèle définitive.
2

Il faut conseiller aux patientes de boire 1 L à
1,5 L/j, en utilisant éventuellement de l’eau d’Hépar.
Il faut manger des légumes à fibres (type salade,
haricots verts, épinards, betterave, petits pois), des
fruits et du pain au son.
Si cela ne suffit pas, on peut envisager un
traitement par du son (1 à 3 cuillères/j de All-Brant)
ou prescrire des mucilages type Spagulaxt (1 à 3
sachets ou cuillères/j).
■
Conseils diététiques
La patiente a souvent envie de retrouver sa
féminité et son corps de femme. Il est nécessaire de
l’informer qu’après une maternité le corps est
différent et garde parfois plus de rondeurs, mais il
n’en est que plus sensuel.
On peut bien sûr aider les patientes en prodiguant
quelques conseils diététiques. Toutefois, un régime
n’est envisageable que si la femme se décide à
quitter son état de grossesse et de suites de couches.
L’intervalle de temps ainsi constitué est variable
selon chaque femme, selon sa parité et son histoire,
et il sera plus long si elle allaite son enfant. En
pratique, le régime n’est suivi que s’il est associé à un
projet : reprise du travail par exemple.
Moins nombreuses sont les femmes qui trouvent
qu’elle maigrissent trop après une grossesse. Les
conseils diététiques doivent alors être associés à des
conseils de relaxation et de musculation et à la
pratique d’un sport qui leur procurera de la
satisfaction.
Dans les deux cas, la pratique d’un sport devra
tenir compte de l’examen du périnée, et donc de
l’existence éventuelle d’incontinence urinaire.
■
Problèmes administratifs
‚ Congé postnatal
Le congé postnatal est de 10 semaines pour les
primi- et secondipares. À partir de la parité 3, il est de
18 semaines. Pour les grossesses gémellaires et
triples, il est de 22 semaines (tableau I).
‚ Congé supplémentaire
La femme peut prétendre, auprès de son
employeur, à un congé parental non rémunéré ou à
un mi-temps jusqu’aux 3 ans de l’enfant.
Il n’existe pas de congé de suites de couches
pathologiques.
Dans certains cas, le médecin peut prescrire un
arrêt de travail de 2 à 28 jours. Il faut cependant tenir
compte d’un éventuel arrêt plus long durant la
grossesse, qui pourrait entraîner un demi-salaire
pour la femme.
Tableau I. – Congé postnatal.
Parité Nombre de semaines
1 10
2 10
3 et plus 18
Grossesse gémellaire 22
Grossesse triple 22
■
Consultation en urgence
Avant la visite, qui devrait être systématique entre
la sixième et la huitième semaine suivant
l’accouchement, trois événements peuvent amener
à consulter en urgence dans le post-partum :
– un problème d’allaitement ;
– une hémorragie ;
– de la fièvre.
‚ Problèmes d’allaitement
Ils sont résumés dans la figure 2.
Crevasses du mamelon
Elles apparaissent dès les premiers jours du
post-partum et sont fréquentes (25 % des cas). Elles
sont favorisées par des anomalies anatomiques
(mamelon ombiliqué ou trop court), par une
macération liée à une absence d’hygiène ou par
l’emploi d’un tire-lait. Elles se manifestent par des
douleurs contemporaines à la tétée qui peuvent être
uni- ou bilatérales et des saignements.
À l’examen, on retrouve des fissures ou des
érosions en coup d’ongle à la base ou au sommet du
mamelon.
Le traitement est surtout prophylactique, mais
lorsque la crevasse est constituée, il faut appliquer un
corps gras et savoir utiliser un bout-de-sein afin
d’éviter de suspendre l’allaitement.
Engorgement mammaire
C’est rarement un problème du post-partum car il
est contemporain de la mise en route de la lactation.
Lymphangite aiguë
Elle réalise une poussée thermique, parfois
jusqu’à 40 °C, avec à l’examen un placard
inflammatoire localisé et douloureux avec traînées
Problèmes
d'allaitement
Crevasses Lymphangite
Hygiène Anti-inflammatoire
Traitement Pas d'antibiotique
local
Continuer Continuer
l'allaitement l'allaitement
2 Problèmes d’allaitement.
3
Rôle du généraliste dans les suites de couches - 3-1390
vers l’aisselle et ganglions axillaires sensibles. Le
mamelon est habituellement normal et il n’y a aucun
signe d’infection du lait. Le traitement associe des
anti-inflammatoires locaux, type pansement
Antiphlogistinet, de l’aspirine à 1 g/j. Il n’y a aucune
indication à arrêter l’allaitement ni à donner une
antibiothérapie. Ce n’est qu’en l’absence
d’amélioration après 48 heures qu’il faudra instituer
une antibiothérapie antistaphylococcique.
Abcès du sein
Il s’observe rarement avant le quinzième jour. Le
diagnostic est d’abord clinique, avec une sensibilité
unilatérale, une traction douloureuse lors de la tétée
et un lait teinté de pus. Dans les phases aiguës, on
retrouve un placard localisé. Le traitement est
initialement antibiotique par un antistaphylococ-
cique. Au stade aigu et de collection, le traitement
sera chirurgical. Il faut tirer le lait et le jeter du côté du
sein infecté, jusqu’à la guérison. La reprise complète
de l’allaitement est ensuite possible. Le sevrage n’est
donc pas une nécessité.
Sevrage
La diminution de la fréquence des tétées permet le
tarissement progressif de la lactation. Ce sevrage doit
s’étendre entre 2 et 3 semaines. En cas d’indication au
sevrage brutal, on associe une restriction hydrique, le
port d’un soutien-gorge serré, la prise de 1 g d’aspirine,
voire la prise d’un comprimé par jour de furosémide,
durant 48 à 72 heures.
‚ Hémorragies
La cause la plus fréquente des hémorragies est
l’endométrite du post-partum, qui associe une
température modérée entre 38 °C et 38,5 °C, des
pertes purulentes souvent fétides, un utérus gros mal
involué, mou, douloureux à la mobilisation, avec, à
l’examen, un col ouvert et des culs-de-sac libres. Le
Abcès du sein
Traitement Chirurgie
antibiotique
Si échec
Jeter le lait
du côté de l'abcès
jusqu'à guérison
3-1390 - Rôle du généraliste dans les suites de couches

diagnostic est souvent confirmé par un prélèvement

bactériologique et par une hyperleucocytose
associée. Fièvre du post-partum

Le traitement associe des antibiotiques agissant

sur le streptocoque, Escherichia coli et systémati-
quement sur les anaérobies, et un utérotonique. La
durée du traitement est de 8 à 10 jours. Sein Appareil
Utérus Paroi
La rétention placentaire est beaucoup plus rare. urinaire
Le diagnostic est échographique. Le diagnostic
différentiel avec l’endométrite est difficile car celle-ci
peut-être une complication de la rétention
Vessie Rein
placentaire. Le curage ou le curetage du post-partum
doit être prohibé. Le traitement associe une Endométrite Rétention
antibiothérapie et des utérotoniques. placentaire

‚ Fièvre Pyélonéphrite

Celle-ci peut être inaugurale. Elle devra faire

rechercher un problème mammaire, un problème Lymphangite Abcès Abcès Abcès vulvaire
utérin, une infection urinaire, une infection de paroi si césarienne si épisiotomie
abdominale en cas de césarienne, vulvaire en cas
3 Fièvre du post-partum.
d’épisiotomie (fig 3).

Dominique Fernandez : Sage-femme.

Hervé Fernandez : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique du Pr René Frydman, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : D Fernandez et H Fernandez. Rôle du généraliste dans les suites de couches.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1390, 1998, 4 p

4
3-1380

3-1380
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Surveillance de la grossesse

N Costedoat-Chalumeau, F Goffinet, B Wechsler, JC Piette

L a surveillance repose sur des examens cliniques régulièrement pratiqués, des examens biologiques et
échographiques et sur certaines mesures préventives.
© 2001 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : diabète gestationnel, toxémie-éclampsie, Rhésus, caryotype, toxoplasmose, Listeria, radiopelvimétrie.

■
Introduction

Le rôle du médecin généraliste, en collaboration

Tableau I. – Congés maternité (en semaines). Au cours de ces congés, la mère perçoit 100 % de
son salaire. Quatorze jours supplémentaires peuvent être prescrits en cas d’état pathologique
résultant de la grossesse.

avec le gynécologue obstétricien, est très important Total du congé Prénatal Postnatal
dans la surveillance d’une grossesse ; celui-ci ne fera Premier ou deuxième 16 6 10
que s’accentuer dans les années qui viennent enfant (dont 2 obligatoires)
compte tenu d’une diminution notable du nombre
Troisième enfant (1) 26 8 18
de gynécologues obstétriciens d’année en année.
Que ce soit lors du diagnostic de celle-ci ou au cours Jumeaux 34 12 22
de son évolution, le médecin généraliste va être
Triplés 46 24 22
amené à conseiller la patiente, à répondre à ses
nombreuses questions, à programmer différents (1) Deux enfants à charge ou nés viables mais décédés.
examens et à prescrire certains médicaments.
Surtout, il va devoir rester vigilant en maintenant – informer la patiente des dates de congés de
une surveillance précise afin de dépister tout signe maternité dont elle peut bénéficier (tableau I) ; Mesures à prendre pour prévenir la
alarmant devant conduire à un avis spécialisé – effectuer un interrogatoire complet recherchant listériose :
urgent. Tout ceci s’inscrit dans un réseau de soins des antécédents médicaux personnels (hypertension ✔ éviter la consommation de lait cru
dans lequel chacun partage les rôles de prévention, artérielle [HTA], diabète, antécédents thromboembo-
(non pasteurisé) ;
de diagnostic et de traitements des pathologies qui liques, épilepsie, néphropathie, cardiopathie,
maladie auto-immune, séropositivité pour le virus de
✔ éviter les fromages à pâte molle ou
surviennent lors de la grossesse.
l’immunodéficience humaine [VIH], exposition in persillée et les bleus ;
La répartition des examens (examens cliniques,
utero au Distilbènet…) et les antécédents ✔ cuire soigneusement les aliments
biologiques, échographiques) et les mesures
préventives [1] sont établies dès le début du suivi, la chirurgicaux ou obstétricaux (antécédents de fausse d’origine animale ;
partie obstétricale proprement dite étant prise en couche, de grossesse extra-utérine, de prématu- ✔ éviter la consommation de produits
charge par l’obstétricien. rité…) qui pourraient avoir des implications pratiques de charcuterie cuite ;
pour la surveillance ultérieure de cette grossesse ; ✔ réchauffer soigneusement les plats
– chercher des antécédents familiaux particuliers,
cuisinés ;

■
Première consultation
Cette consultation, qui est obligatoire, doit avoir
lieu avant la 15e semaine d’aménorrhée (SA). Très
importante, elle a plusieurs objectifs :
– affirmer la grossesse par l’examen clinique en
s’aidant, en cas de doute, d’un dosage de
beta-human chorionic gonadotropin (bhCG),
qualitatif plasmatique, et éventuellement d’une
échographie pelvienne (de préférence par voie
vaginale avant 12 SA) ;
– vérifier son caractère normalement évolutif
avec réalisation d’une échographie pelvienne au
moindre doute (antécédent de chirurgie ou
d’infection tubaire, fécondation in vitro…) ;
– déterminer le terme exact de cette grossesse
(en s’aidant si besoin d’une échographie pelvienne)
et prévoir la date théorique d’accouchement ;
notamment des problèmes génétiques ;
– évaluer tous les traitements pris en rappelant à
la patiente que toute prise médicamenteuse en cours
de grossesse est potentiellement dangereuse et doit
être soumise à l’approbation d’un médecin ;
– évaluer les conditions de vie (travail, trajets,
niveau socioéconomique) qui conditionnent le
risque d’accouchement prématuré qu’il faudra
prévenir ;
– insister sur l’arrêt du tabagisme ;
– prendre en charge un éventuel alcoolisme ou
une toxicomanie (ceci peut être fait dans un centre
comportant une équipe multidisciplinaire) ;
– fournir à la patiente des conseils hygiénodiété-
tiques : alimentation équilibrée et riche en calcium,
avec suppression des fromages à pâte molle au lait
cru afin de prévenir le risque de listériose, conseils
hygiénodiététiques en cas de négativité de la
sérologie de la toxoplasmose, repos de préférence
en décubitus latéral gauche ;
✔ laver les légumes crus et
les herbes ;
✔ se laver les mains après
la manipulation d’aliments non cuits
et avant chaque repas.
– discuter du principe d’une amniocentèse
(antécédents d’anomalies caryotypiques, maladies
génétiques familiales, âge maternel supérieur à 38
ans…) ;
– discuter un repos précoce ou un cerclage (si
antécédent de fausse couche tardive à répétition ou
béance cervico-isthmique) qui est effectué si
nécessaire par un gynécologue obstétricien entre 13
et 14 SA ;
– effectuer un examen clinique complet,
comportant en particulier une prise de poids, de la
tension artérielle, l’examen des systèmes

1
3-1380 - Surveillance de la grossesse

Ces consultations visent à s’assurer du bon La consultation anesthésique doit être

Mesures à prendre pour prévenir déroulement de la grossesse et à éliminer une programmée en fin de grossesse, idéalement avant
la contamination par le toxoplasme : complication obstétricale. la fin du huitième mois.
✔ éviter les contacts avec les chats : Elles doivent comporter systématiquement, dans Une préparation à l’accouchement est proposée à
faire nettoyer chaque jour, par une un premier temps, une prise du poids, de la tension la patiente.
artérielle et la réalisation d’un examen par Ces consultations permettent la prescription des
autre personne, avec de l’eau
bandelette urinaire. En effet, toute prise de poids examens obligatoires (tableau II), des échographies
bouillante ou un désinfectant, les anormale (supérieure à 2 kg par mois) doit conduire et éventuellement des arrêts de travail en cas de
récipients qui reçoivent leurs à rechercher d’une part un diabète gestationnel et grossesse à risque.
excréments ; d’autre part des œdèmes des membres inférieurs, À chacune de ces consultations, le médecin signe
✔ se laver les mains soigneusement évoquant une prééclampsie s’ils s’associent à une deux certificats provenant du carnet de maternité,
avant les repas ; protéinurie (> 300 mg/L) et à une HTA gravidique (TA l’un que la patiente adresse à la Sécurité sociale pour
✔ ne pas manipuler la viande crue ou > 135/85 à deux reprises au repos à 6 heures se faire rembourser ses soins, l’autre qu’elle adresse
se laver soigneusement les mains d’intervalle). à la caisse d’Allocations familiales pour obtenir
après ; L’interrogatoire vérifie la présence de l’allocation jeune enfant à partir du quatrième mois
mouvements actifs fœtaux (généralement perçus à de grossesse et jusqu’au troisième mois de l’enfant
✔ manger de la viande très cuite
partir de 3 mois et demi environ chez la multipare et (sous conditions de ressources).
(ne pas manger de fondue 4 mois chez la primipare) et recherche des signes La prise en charge de ces consultations et des
bourguignonne, de brochettes, de anormaux : métrorragies, contractions patholo- examens complémentaires est de 100 % à partir du
steak tartare…) ; giques (fréquentes et douloureuses), pertes de liquide sixième mois de grossesse.
✔ ne manger que des fruits et amniotique.
légumes soigneusement lavés à L’examen obstétrical comporte une détermi-

■
grande eau (en particulier les nation de la hauteur utérine. Celle-ci est mesurée au
salades, fraises…). ruban métrique, à partir du bord supérieur du pubis Dernière consultation
jusqu’au fond utérin. L’augmentation de la hauteur
utérine doit être régulière et en rapport avec le terme
cardiovasculaire et pulmonaire, des seins, du réseau de la grossesse. Elle a lieu au début du neuvième mois et doit être
veineux et la réalisation d’un examen par bandelette effectuée par le spécialiste. Outre les éléments
urinaire ; précédemment décrits, elle doit permettre :
– effectuer l’examen obstétrical proprement dit La hauteur utérine est mesurée à – d’évaluer le pronostic mécanique de
(palpation sus-pubienne, examen du col au partir du cinquième mois. La valeur l’accouchement et de programmer éventuellement
spéculum éventuellement associé à un frottis de attendue est calculée selon le principe une césarienne prophylactique ;
dépistage, toucher vaginal et auscultation des bruits suivant : il faut multiplier le nombre – de vérifier que la consultation anesthésique est
du cœur fœtaux à l’aide d’un doppler) ; de mois par quatre pour obtenir la programmée (si elle n’a pas déjà été réalisée) ;
– prescrire (au minimum) les examens hauteur utérine en centimètres. Par – de fixer un rendez-vous à la patiente à terme si
obligatoires (tableau II) et les échographies elle n’a pas accouché, afin d’organiser la surveillance
exemple : à 5 mois, la hauteur utérine
obstétricales ; et de programmer éventuellement un déclen-
– conseiller à la patiente de prendre contact avec doit être de 4 × 5 = 20 cm.
chement systématique.
la maternité (pour l’inscription). À partir du huitième mois, il faut
Au terme de cette consultation, le médecin doit rajouter 2 cm par mois.

■
remplir la feuille de déclaration de grossesse qui est
adressée à la Sécurité sociale et aux Allocations
Éléments de la surveillance
Une hauteur utérine excessive évoque une erreur à ne pas négliger
familiales. de terme, une grossesse multiple, une macrosomie
ou un hydramnios (dont les causes sont les

■
Consultations ultérieures
Leur fréquence est d’une fois par mois jusqu’à 8
mois, puis tous les 8 à 15 jours jusqu’au terme. Cette
fréquence est accrue et le contenu de la consultation
adapté en cas de grossesse pathologique. La
patiente est alors systématiquement adressée à un
spécialiste.
Les dernières consultations sont au mieux
effectuées par un spécialiste, dans la maternité où
l’accouchement est prévu.
malformations fœtales, le diabète, les incompatibi-
lités sanguines, les infections…). Une hauteur utérine
insuffisante évoque une erreur de terme, une
hypotrophie fœtale, un retard de croissance
intra-utérin ou un oligoamnios.
À partir du septième mois, la palpation utérine
permet l’étude de la présentation (céphalique, en
siège ou transverse).
L’examen comporte ensuite une auscultation des
bruits du cœur fœtaux à l’aide d’un doppler, puis la
réalisation d’un toucher vaginal recherchant une
modification du col (en faveur d’une menace
d’accouchement prématuré).
Rappelons certaines anomalies qui doivent
conduire à une prise en charge rapide par un
spécialiste. Il s’agit de l’apparition :
– d’une protéinurie à la bandelette urinaire : on
doit alors contrôler ce résultat par une protéinurie
des 24 heures et un examen cytobactériologique
des urines (ECBU) ; si la protéinurie est confirmée, un
bilan d’HTA doit être prescrit ;
– d’une HTA (pression artérielle systolique
supérieure à 135 mmHg et/ou diastolique
supérieure à 85 mmHg, à deux examens successifs
effectués en position assise à au moins 6 heures
d’intervalle) ;

Tableau II. – Examens au cours de la grossesse.

Examens obligatoires Examens facultatifs

- Bandelette urinaire (recherche de glycosurie et de protéinurie) à chaque consultation - Frottis cervicovaginal
- Groupe Rhésus (deux déterminations) - ECBU (recommandé vers le 5e mois)
- Recherche d’anticorps irréguliers à répéter chaque mois si Rhésus négatif - Fibrinogène, temps de saignement, TP, TCA (8e mois)
- Sérologie syphilis (TPHA et VDRL) - Test de O’Sullivan
- Sérologie rubéole (sauf si antérieurement positive) à répéter chaque mois si négative - Électrophorèse de l’hémoglobine (selon l’origine géographique)
- Sérologie toxoplasmose (sauf si antérieurement positive) à répéter chaque mois si négative - Sérologie VIH
- Sérologie de l’hépatite B (antigène HBs) au 6e mois - Sérologie de l’hépatite C
- NFS plaquette au 6e mois - Uricémie (dans un contexte d’HTA ou d’antécédents particuliers)

TPHA : réaction d’agglutination passive pour le tréponème (treponema pallidum hemagglutination assay) ; VDRL : réaction d’agglutination syphilitique (veneral disease research laboratory) ; NFS : numération-formule sanguine ; ECBU :
examen cytobactériologique des urines ; TP : taux de prothrombine ; TCA : temps de céphaline activé ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine ; HTA : hypertension artérielle.

2
 Surveillance de la grossesse - 3-1380

Tableau III. – Calendrier de la surveillance de la grossesse.

Date Examen clinique Examens obligatoires Examens conseillés

3e mois (10-14 SA)
4e mois (15-19 SA)
5e mois (20-23 SA)
6e mois (24-27 SA)
7e mois (28-31 SA)
8e mois (32-36 SA)
9e mois (37-40 SA)
À partir de la 41e SA
- Pouls, TA, poids, BU - Bilan obligatoire - Frottis cervicovaginal
- BDC, TV - Déclaration de grossesse (avant 15 SA) - Échographie (11 à 12 SA)
- Examen général
- Pouls, TA, poids - BU - Dosages hCG, alphafœtoprotéine, estriol
- HU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si
négative)
- BDC - RAI (si Rhésus négatif)
- Col utérin
- Apparition des MA - BU - ECBU
- Pouls, TA, poids - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si - Échographie (19 à 22 SA)
négative)
- HU - RAI (si Rhésus négatif)
- BDC
- Palpation utérus
- Col utérin
- Pouls, TA, poids - BU - Début de préparation à l’accouchement
- HU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si - Test de O’Sullivan
négative)
- BDC - RAI (si Rhésus négatif)
- MA - NFS
- Palpation utérus - Antigène HBs
- Col utérin
- Pouls, TA, poids - BU
- HU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si
négative)
- BDC - RAI (si Rhésus négatif)
- MA
- Palpation utérus
- Col utérin
- Pouls, TA, poids - BU - Fibrinogène, temps de saignement, TP, TCA
- HU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si - Prélèvement bactériologique vaginal (streptocoque B ?)
négative)
- BDC - RAI (si Rhésus négatif) - Échographie (31-33 semaines)
- MA - Radiopelvimétrie à 36 semaines si indiquée
- Palpation utérus - Consultation anesthésie
- Col utérin
- Diagnostic de présentation
- Pouls, TA, poids - BU - Radiopelvimétrie si besoin
- HU - Sérologie toxoplasmose et/ou rubéole (si
négative)
- BDC - RAI (si Rhésus négatif)
- MA
- Palpation utérus
- Col utérin
- Présentation
- Examen clinique du bassin
- Surveillance du terme dépassé - BU - Quantification de liquide amniotique à l’échographie
- Pouls, TA, poids, BU - RAI (si Rhésus négatif) - Surveillance du rythme cardiaque fœtal
- MA, BDC

TA : tension artérielle ; BU : bandelette urinaire ; BDC : bruits du cœur du fœtus ; TV : toucher vaginal ; SA : semaine d’aménorrhée ; HU : hauteur utérine ; RAI : recherche d’agglutinines irrégulières ; hCG : human chorionic
gonadotropin ; MA : mouvements actifs (du fœtus) ; ECBU : examen cytobactériologique des urines ; NFS : numération-formule sanguine ; TP : taux de prothrombine ; TCA : taux de céphaline activé.

– d’œdèmes importants des membres inférieurs
d’apparition rapide (en 24 à 48 heures) ;
– d’une hyperuricémie, marqueur de toxémie (il
s’agit d’un examen qui n’est pas systématique) ;
– de douleurs abdominales (hématome
rétroplacentaire, prééclampsie ?) ;
– de métrorragies ;
– de vomissements importants ;
– d’une fièvre (listériose, pyélonéphrite,
chorioamniotite ?) ;
■
Métrorragies du premier
trimestre
C’est une situation à laquelle le médecin est
fréquemment confronté. Elle doit conduire à réaliser
rapidement une échographie pelvienne, de
préférence par voie endovaginale qui va permettre
d’orienter le diagnostic et donc le traitement.
En effet, il faut éliminer une grossesse
hématome, une fausse couche précoce, une lyse sur
grossesse multiple, un œuf clair (ce qui correspond à
une grossesse arrêtée), une rétention ovulaire et
enfin une maladie trophoblastique (môle
hydatiforme, choriocarcinome). Enfin, dans 50 % des
cas, il s’agit d’une grossesse normalement évolutive.
En effet, 20 à 30 % des grossesses à terme ont été
compliquées de métrorragies du premier trimestre.
Ceci reste cependant un diagnostic d’élimination.

– d’une diminution des mouvements actifs
fœtaux ;
– d’une perte de liquide amniotique ;
– d’une séroconversion de la sérologie de la
toxoplasmose ou de la rubéole ;
– d’une hyperglycémie lors du test de O’Sullivan.
■
extra-utérine dont le diagnostic précoce reste
extrêmement important pour éviter les complica- Prescriptions au cours
tions hémorragiques et pour permettre un
de la grossesse
traitement conservateur de la trompe.
Les autres étiologies de ces métrorragies du Le médecin peut être conduit à prescrire différents
premier trimestre sont la constitution d’un traitements chez une femme enceinte. Il peut s’agir

3
3-1380 - Surveillance de la grossesse
Diabète gestationnel
Son dépistage est réalisé entre 24 et
28 SA en l’absence de facteurs de
risque et en début de grossesse (avec
renouvellement entre 24 et 28 SA si
négatif), en cas de surcharge
pondérale maternelle, d’antécédents
familiaux de diabète, d’antécédents de
mort fœtale in utero, de macrosomie,
d’hyperglycémie lors de la prise
d’œstroprogestatifs, de corticoïdes ou
lors d’une grossesse antérieure.
Il se dépiste par le dosage de la
glycémie 1 heure après ingestion de
50 g de glucose (test de O’Sullivan) :
✔ négatif si inférieure à 1,40 g/L
(7,8 mmol/L) ;
✔ diabète si supérieure à 2 g/L
(11,1 mmol/L).
Entre 1,4 et 2 g/L, il faut réaliser une
hyperglycémie provoquée par voie
orale qui est positive si deux des
quatre valeurs suivantes sont
pathologiques :
✔ T0 > 1,05 g/L (5,8 mmol/L) ;
✔ T 1 h > 1,90 g/L (10,6 mmol/L) ;
✔ T 2 h > 1,65 g/L (9,2 mmol/L) ;
✔ T 3 h > 1,45 g/L (8,1 mmol/L).
Une prise en charge spécialisée est
alors nécessaire pour prévenir les
complications (mort fœtale in utero,
macrosomie, HTA gravidique).
de la poursuite d’un traitement antérieur à la
grossesse. Il faut, dans ce cas, s’assurer de son
innocuité établie chez la femme enceinte et se poser
systématiquement la question de sa nécessité.
D’autre part, il peut s’agir d’un traitement prescrit
du fait de la grossesse. Les médicaments le plus
souvent concernés sont alors :
– l’aspirine à dose antiagrégante (100 mg/j en
règle générale) qui doit être prescrite, lorsqu’elle est
indiquée, au cours du premier trimestre, voire dès la
première consultation (dans certaines maladies
auto-immunes par exemple). Ses indications sont les
antécédents d’hématome rétroplacentaire, de mort
fœtale in utero, de retard de croissance d’origine
vasculaire lors d’une grossesse précédente (HTA,
prééclampsie ou éclampsie) et certaines maladies
auto-immunes (lupus, syndrome des antiphospholi-
pides). Les contre-indications sont l’allergie vraie à
l’aspirine, l’ulcère gastroduodénal et les troubles de
l’hémostase. Ce traitement est généralement arrêté à
35 SA et ne contre-indique pas la réalisation d’une
péridurale ;
– l’injection de gammaglobulines anti-Rhésus D
doit être prescrite chez les femmes Rhésus négatif
afin de prévenir l’allo-immunisation Rhésus lors de
tout geste invasif (amniocentèse, biopsie du
trophoblaste, cerclage du col, version par manœuvre
externe, réduction embryonnaire), lors de
métrorragies, d’accident de la voie publique, de
traumatisme abdominal, d’interruption volontaire de
grossesse, de fausse couche, de grossesse
extra-utérine ou d’accouchement ;
– la vitamine D3 est intéressante pour prévenir
les hypocalcémies néonatales (100 000 unités per os
en une fois au sixième mois) ;
– l’acide folique peut être prescrit au cours du
deuxième trimestre et pendant l’allaitement à la
dose de 350 µg/j afin de prévenir l’anémie
gravidique mégaloblastique ; cependant un régime
alimentaire équilibré couvre habituellement les
besoins. La supplémentation est en revanche
nécessaire en cas de malnutrition, de malabsorption,
d’anémie hémolytique chronique, de grossesse
gémellaire et de traitement par acide valproïque
(Dépakinet). Enfin, des données récentes sont en
faveur d’une prescription périconceptionnelle dans
le but de prévenir les défauts de fermeture du tube
neural. Cette attitude est déjà préconisée dans le cas
particulier d’anomalie de fermeture du tube neural
lors d’une grossesse précédente ou de prise d’acide
valproïque par la mère. L’acide folique est alors
prescrit à la dose de 5 mg/j, à commencer 1 mois
avant la conception et à poursuivre pendant la
grossesse ;
– le fer dont la prescription à petite dose (25 à
30 mg/j) est généralement proposée à partir du
deuxième trimestre ;
– le fluor dont l’intérêt reste discuté et dont
l’administration n’est pas recommandée
actuellement par le collège des gynécologues et
obstétriciens français.
■
Échographies obstétricales
Deux ou, plus classiquement trois, sont
conseillées, mais non obligatoires.
Le sac gestationnel est visible à 5 semaines et
demie d’aménorrhée, l’activité cardiaque à 6 ou
7 SA.
– La première échographie doit être idéalement
réalisée entre 11 et 13 SA. Ses objectifs sont de dater
le début de la grossesse (à 3-5 jours près) par la
mesure de la longueur craniocaudale, de définir son
caractère unique ou multiple, d’obtenir une étude
précoce de la morphologie fœtale et de mesurer la
clarté nucale qui doit être inférieure à 3 mm. Si cette
mesure est supérieure à 3 mm, cela place la femme
dans un groupe à risque de trisomie 21, voire du
syndrome de Turner. La patiente doit alors être
informée que la seule manière d’être certaine du
diagnostic est de réaliser une amniocentèse.
– La deuxième échographie doit avoir lieu entre
20 et 24 SA. Elle permet l’étude morphologique du
fœtus, son étude biométrique (mesure du diamètre
bipariétal, de la longueur du fémur et du périmètre
abdominal). Elle visualise également l’insertion
placentaire, le nombre de vaisseaux du cordon
ombilical et la quantité de liquide amniotique. Enfin,
elle permet une étude hémodynamique par doppler
utérin, systématiquement pour certains auteurs,
seulement en cas de grossesse à risque vasculaire
gravidique pour d’autres (antécédent de
prééclampsie, de retard de croissance intra-utérin).
– La troisième échographie doit être réalisée
entre 31 et 33 SA. Elle répète l’étude morphologique
et biométrique, mesure la quantité du liquide
amniotique et détermine la présentation du fœtus et
la localisation placentaire. Là encore, l’étude
vélocimétrique (flux utérin, flux sanguin ombilical,
voire étude de la vascularisation fœtale) n’est pas
4
systématique, mais est intéressante en cas de
pathologie maternelle vasculaire afin de prédire le
risque d’hypotrophie fœtale.
■
Modifications physiologiques
au cours de la grossesse [2]
Les résultantes des modifications physiologiques
de la grossesse sont utiles à connaître pour ne pas
les considérer comme pathologiques et ne pas les
traiter.
Les modifications cliniques comportent une
accélération du rythme cardiaque, une baisse de la
pression artérielle (expliquant que l’HTA gravide est
définie par des chiffres artériels plus bas) et une
augmentation de la pression veineuse des membres
inférieurs.
Les modifications biologiques comportent
essentiellement une anémie par hémodilution, une
discrète hyperleucocytose à polynucléaires, une
diminution de l’uricémie, de l’urée, de la créatinine,
de l’albumine (moins de 10 g/L), de la glycémie à
jeun, de la thyroid stimulating hormone (TSH) et une
augmentation de la vitesse de sédimentation, des
triglycérides, du cholestérol, des phosphatases
alcalines, du complément et de ses fractions C3 et
C4. Il existe également une hyperfibrinogénémie à
5-6 g/L en fin de grossesse et une augmentation des
D-dimères, facteurs VII, VIII, X, XII avec diminution
des facteurs XI, XIII, de la protéine S et de
l’antithrombine III. Le seuil rénal du glucose est
abaissé, et donc l’apparition d’une glycosurie est
physiologique. La cétonurie isolée (de jeûne) est
fréquente.
■
Consultation post-partum
Cette consultation, idéalement assurée par
l’obstétricien, doit permettre de rediscuter des
problèmes rencontrés lors de la grossesse et de
l’accouchement et d’évaluer les éventuels risques
pour une grossesse ultérieure.
Elle a également pour objectif d’évaluer l’état de
santé maternel, de répondre aux questions de la
patiente et de l’aider face à d’éventuelles difficultés.
L’examen gynécologique comporte en particulier un
examen périnéal et des seins. Une incontinence
anale ou urinaire est dépistée et, en cas de
césarienne, la cicatrice est examinée. Les éventuels
problèmes d’allaitement sont abordés, de même que
la question de la contraception (en rappelant à la
patiente l’inefficacité de l’allaitement seul comme
moyen contraceptif).
■
Évaluation biologique
du risque de trisomie 21 [1]
‚ Principe
Il est possible d’évaluer le risque de trisomie 21 en
dosant trois facteurs : alphafœtoprotéine, hCG
totales et estriol entre 14 et 18 SA révolues. Ces
dosages doivent être réalisés par un laboratoire
biologique agréé. Le risque donné pour une patiente
est alors évalué à l’aide d’un logiciel en fonction des
résultats et de l’âge.
 Surveillance de la grossesse - 3-1380

L’établissement d’un caryotype fœtal par

amniocentèse est proposé dès lors que le risque
excède 1/250. L’établissement de ce risque prend en
compte l’âge de la femme.
Ce test ne permet ni de faire le diagnostic de
trisomie 21 (il faut toujours recourir à un caryotype)
ni d’éliminer formellement la trisomie 21 (un tiers
des trisomies 21 ne sont pas dépistées).
Ce test n’est intéressant que pour la seule
trisomie 21 et n’a aucun intérêt pour dépister les
autres aberrations chromosomiques.
‚ Législation
L’information concernant les bénéfices et les
inconvénients de ce test est obligatoire (décret du 6
mai 1995), la patiente ayant le choix de faire réaliser
ou non cet examen. En cas de consentement, elle
doit signer une feuille d’information officielle.
Si le couple apparaît hésitant, on peut conseiller
une consultation de conseil génétique.
✔ Quelques définitions
– Le terme de la grossesse est défini en SA.
– Durée totale de la grossesse : 40 SA et 4 jours (ou à partir de la date d’ovulation :
270 jours ou 9 mois).
– Accouchement prématuré : accouchement survenant avant 37 SA. Sa fréquence
est estimée à 5 % en France.
– HTA gravidique : définie, au cours de la grossesse, par une pression artérielle
systolique supérieure à 135 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique
supérieure à 85 mmHg lors de deux examens successifs à au moins 6 heures
d’intervalle chez une patiente en position couchée.
– Toxémie ou prééclampsie : HTA gravidique associée à une protéinurie
(> 300 mg/L).
– Éclampsie : complication extrême de la prééclampsie correspondant à des
convulsions.
– Rythme cardiaque fœtal : le rythme normal de base est compris entre 120 et
160 battements par minute. Il doit comporter une variabilité du rythme de 5 à
25 battements par minute, avec des accélérations en particulier lors
des mouvements fœtaux. Ces éléments se jugent sur un enregistrement d’au moins
30 minutes.

Si le test met en évidence un risque élevé

conduisant à une amniocentèse, celle-ci est alors ✔ Radiopelvimétrie
prise en charge par l’assurance maladie. Ses indications sont :
– un utérus cicatriciel ;
– une grossesse multiple ;

■
Indications d’un caryotype
– Un âge maternel supérieur à 38 ans au jour du
prélèvement.
– Une hyperclarté nucale supérieure à 3 mm sur
l’échographie faite entre 11 et 13 SA.
– une présentation de siège ;
– une taille maternelle inférieure à 150 cm ;
– un antécédent de traumatisme du bassin.
La radiopelvimétrie est réalisée à partir de 37 SA et comporte deux clichés : un profil
strict et une incidence de Thoms qui permettent la mesure des paramètres du détroit
supérieur et moyen afin de vérifier la probabilité d’un accouchement par voie basse.
Cet examen peut actuellement être réalisé par scanner.

– Un risque calculé par le dosage sérique effectué
entre 14 et 18 SA de l’hCG, de l’alphafœtoprotéine et
de l’estriol supérieur à 1/250 (le caryotype est alors
normal dans 98 % des cas).
– Un antécédent d’enfant porteur d’une
anomalie chromosomique.
– Un parent porteur d’une translocation
équilibrée.
Le prélèvement caryotypique peut se faire :
– par biopsie des villosités choriales entre 10 et
12 SA (voie transabdominale ou transcervicale). Le
taux de fausses couches compliquant ce
prélèvement est d’environ 1 % pour les équipes
entraînées. Les résultats sont habituellement
obtenus en 3 à 5 jours ;
– par amniocentèse sous contrôle échogra-
phique, entre 14 et 18 SA, voire plus tôt
actuellement. Ce prélèvement est responsable de 0,5
à 1 % de fausse couche. Les résultats sont
habituellement obtenus en 15 jours ;
– par ponction de sang fœtal entre 20 et 38 SA,
entraînant 2 % de fausses couches (ce type de
prélèvement n’a presque plus d’indications en
dehors du cas très particulier de certaines
pathologies fœtales découvertes au troisième
trimestre).

Nathalie Costedoat-Chalumeau : Chef de clinique-assistante.

Bertrand Wechsler : Professeur au Collège hospitalier, médecin des Hôpitaux.
Jean-Charles Piette : Professeur des Universités, chef de service.
Service de médecine interne, centre hospitalier universitaire Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France.
François Goffınet : Chef de clinique-assistant,
service de gynécologie et obstétrique de Port-Royal, hôpital Cochin Saint-Vincent-de-Paul, 121-123 boulevard de Port-Royal, 75014 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : N Costedoat-Chalumeau, F Goffınet, B Wechsler et JC Piette. Surveillance de la grossesse.
Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1380, 2001, 5 p

Références

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[2] Tchobroutsky C. Modifications physiologiques de l’organisme gravide. In :

Godeau P, Herson S, Piette JC éd. Traité de médecine. Paris : Médecine-Sciences
Flammarion, 1996 : 1916-1917

5
3-1190
Suspicion d’infection
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
génitale basse
L es vulvovaginites sont toujours là, même si les germes impliqués ont changé. Leur prise en charge efficace
protège des salpingites et fait reculer la stérilité.
© Elsevier, Paris.
■ ■
Introduction
Les infections génitales basses sexuellement
transmissibles ont, en l’espace de 20 ans,
considérablement évolué. Certaines maladies
sexuellement transmissibles (MST) comme la
syphilis, la gonococcie et la trichomonase ont vu leur
fréquence nettement diminuer alors que d’autres
(chlamydiose, herpès génital...) devenaient de plus
en plus répandues. Nous envisagerons successi-
vement les circonstances de découverte, l’examen
clinique et le bilan complémentaire, avant de
détailler les principales MST, ainsi que la conduite à
tenir.
■
Remarques liminaires
Certaines infections virales, transmissibles
notamment par voie sexuelle, telles que les hépatites
B et C et le cytomégalovirus, ne seront pas traitées ici
car elles sortent, à notre avis, du cadre spécifique des
MST et ne disposent pas d’un traitement
anti-infectieux classique.
De même, les infections à virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH) et le syndrome
d’immunodéficience acquis (sida) ne seront pas
développés ici. Cependant, l’infection à VIH, de part
son mode de contamination possible par voie
sexuelle et de part les troubles immunitaires qu’elle
induit, favorise le développement de MST telles que
© Elsevier, Paris
syphilis, gonococcie et infection à hPV (human
Papillomavirus).
Plusieurs MST peuvent être simultanément
présentes chez une patiente et c’est pourquoi des
P Judlin
recherches microbiologiques et sérologiques
exhaustives sont nécessaires dans tous les cas.
L’abstention sexuelle durant la durée du
traitement et le recours systématique ensuite aux
préservatifs sont nécessaires.
■
Circonstances de découverte
Les principales circonstances de découverte de
MST féminines sont résumées dans le tableau I.
Ces circonstances sont les suivantes :
– les leucorrhées, qui constituent le signe
fonctionnel et le motif de consultation le plus
fréquent ;
– une symptomatologie urinaire, évocatrice
d’une urétrite ;
– des lésions anovulvaires ou périnéales. Il peut
s’agir d’une vulvite ou d’ulcérations anogénitales ;
– une bartholinite ;
– la découverte, lors d’une consultation
systématique ou lors d’un examen motivé par la
mise en évidence d’une MST chez le partenaire.
Tableau I. – Principales circonstances de dé-
couvertes d’une maladie sexuellement trans-
missible féminine.
Leucorrhées
Signe d’urétrite
Lésions anovulvaires subtilisées en vulvite et ulcé-
ration anogénitale
Bartholinite
Découverte lors d’un examen systématique
1
3-1190
Examen clinique
Un interrogatoire précis (signes fonctionnels,
circonstances d’apparition, signes éventuellement
associés...) et un examen gynécologique complet
sont systématiques. L’examen comprendra
notamment :
– la palpation des aires ganglionnaires
inguinales ;
– l’inspection des régions vulvaires, périnéales et
périanales ;
– l’examen au spéculum du vagin et du col ;
– le toucher vaginal.
L’examen clinique va pouvoir mettre en évidence
diverses pathologies.
‚ Leucorrhées
Elles sont la manifestation la plus fréquente. On
s’attachera à en préciser les circonstances de
survenue (rapports sexuels, changement de
partenaire, traitement antibiotique récent), leurs
caractères (abondance, couleur, consistance, odeur)
et l’existence d’éventuels signes d’accompagnement
(prurit ou brûlures vulvovaginales, pollakiurie,
brûlures mictionnelles).
On éliminera facilement des leucorrhées
physiologiques qui sont peu abondantes, sauf en
milieu de cycle, inodores, n’entraînant aucun trouble
fonctionnel.
Les leucorrhées pathologiques peuvent
correspondre quant à elles à :
– une vaginite ou une vulvovaginite : les parois
vaginales sont congestives, inflammatoires,
recouvertes par les leucorrhées plus ou moins
abondantes ;
– une endocervicite, isolée ou associée à une
vaginite. La localisation cervicale de l’infection doit
3-1190 - Suspicion d’infection génitale basse
faire évoquer la possibilité d’une affection génitale
haute (endométrite ou salpingite), évoquée par
l’existence de douleurs pelviennes et confirmée par
l’existence d’un toucher vaginal anormal. La
mobilisation utérine est douloureuse. Il peut en outre
exister un empâtement annexiel uni- ou bilatéral.
‚ Urétrite féminine
Quand elle est isolée, elle est souvent
asymptomatique. Le diagnostic pourra néanmoins
être évoqué à l’interrogatoire (sensations de brûlures
mictionnelles et/ou de pollakiurie), alors que
l’examen clinique est généralement négatif.
‚ Vulvite
Une vulvite ou inflammation des formations
vulvaires est rarement totalement isolée. L’origine en
est le plus souvent mycosique. Les formations
vulvaires, et en particulier les massifs labiaux, sont
inflammatoires, œdématiées et congestives, rendant
l’examen génital difficile car douloureux.
Les ulcérations vulvopérinéales, voire périanales,
peuvent être uniques ou multiples. On précisera :
– leur localisation précise ;
– leur aspect : exulcération propre ou lésions
vésiculopustuleuses ;
– le caractère douloureux ou non des lésions ;
– l’existence éventuelle d’adénopathies satellites,
inguinales (uni- ou bilatérales), voire iliaques,
éventuellement perceptibles au toucher vaginal.
‚ Bartholinite
Elle correspond à l’abcédation de la glande de
Bartholin ou de son canal dilaté. Elle se manifeste
par une tuméfaction vulvopérinéale douloureuse,
visible à l’inspection, entraînant une déformation
unilatérale de la région périnéale postérieure,
accompagnée de signes inflammatoires cutanés. Sa
palpation, à travers le périnée ou par l’intermédiaire
du vagin au toucher vaginal, est électivement
douloureuse.
La bartholinite peut être due à des germes
sexuellement transmissibles (gonocoques,
Chlamydia trachomatis, mycoplasmes) mais aussi à
d’autres types de micro-organismes : germes,
entérobactéries (Escherichia coli...), anaérobies.
Spontanément, elle évolue vers la fistulisation,
créant un pertuis cutanéomuqueux laissant soudre
du pus.
Le traitement consiste essentiellement à la mise à
plat chirurgical par marsupialisation ou plus
rarement exérèse de la glande.
■
Examens complémentaires
Ils seront détaillés pour chaque pathologie. De
façon générale, on aura recours à :
– des prélèvements microbactériologiques : ils
sont toujours indispensables. Ils sont effectués au site
de l’infection : vulve, vagin, urètre ou endocol, ou
bien directement au niveau d’une ulcération ;
– des examens sérologiques : des examens
sérologiques spécifiques peuvent s’avérer
nécessaires (syphilis, gonococcie). Dans tous les cas,
compte tenu des associations fréquentes de
plusieurs MST, il est nécessaire de proposer à la
patiente les sérologies du VIH, de l’hépatite B (HBs) et
de l’hépatite C (VHC) ;
– des examens microbiologistes et sérologiques
du ou des partenaires.
■
Principales MST et conduite
à tenir
‚ Vulvovaginite mycosique
La vulvovaginite mycosique est due le plus
souvent à Candida albicans. C’est la plus fréquente
des vaginites. Le mode de transmission par voie
sexuelle n’est qu’accessoire. Candida albicans est très
largement présent dans notre environnement et sa
virulence est la résultante d’une rupture de l’équilibre
entre la levure, la flore commensale vaginale et les
autres mécanismes de défense du vagin [1].
L’infection mycosique se manifeste par une
vulvovaginite très congestive et prurigineuse. La
patiente peut également décrire des brûlures
mictionnelles et pollakiurie.
À l’examen, les formations labiales et la
muqueuse vaginale sont rouges, œdématiées,
sensibles au moindre contact et recouvertes de
leucorrhées blanchâtres, épaisses, peu abondantes.
Le diagnostic repose sur la mise en culture, après
prélèvement vaginal, sur écouvillon.
Le traitement (tableau II) consiste en la
prescription d’un dérivé imidasolé concomitamment
sous forme d’ovules vaginaux (un ovule 3 jours de
suite ou un ovule unique selon les formes
galéniques), et de crèmes appliquées largement sur
la vulve (deux fois par jour pendant environ 1
semaine).
Le traitement du partenaire par l’application de
crèmes sur le gland du pénis n’est pas préconisé
systématiquement mais s’avère utile si celui-ci
présente des signes de balanite ou en cas de mycose
récidivante.
‚ Trichomonase urogénitale
Elle est due à Trichomonas vaginalis, pathogène
anaérobie très contagieux dont la transmission se
fait essentiellement par voie sexuelle [2].
Cliniquement, elle se traduit par une vaginite avec
leucorrhées jaunâtres, abondantes et nauséa-
bondes. Brûlures vaginales, dyspareunie et
Tableau II. – Exemples d’antimycosiques et
leurs posologies.
Ovules
Gyno-Pevarylt :
1 ovule pendant 3 jours
Gyno-Pevaryl LPt :
Crèmes antimycosiques
Pevarylt lait
Mykt crème
1 ovule
Gyno-Daktarin 400t : Mycologt crème
1 ovule 3 jours de suite
Gynomykt : 1 ovule
3 jours de suite
Gyno-Trosydt : 1 ovule
Lomexint : 1 ovule
Fongarext : 1 ovule
2
Tableau III. – Trichomonase : modalités du
traitement par voie orale.
Nom commercial Posologie
Flagylt 500 mg 4 comprimés en une
prise unique
Flagylt 250 mg 1 comprimé 2 fois/j
pendant 10 jours
Naxogynt 1 000 2 comprimés en une
prise unique à renouve-
ler après 25 à 30 jours
Fasigynet 500 2 comprimés en une
prise unique
démangeaisons sont fréquentes. S’y associent, dans
25 à 50 % des cas, des signes d’urétrite. À l’examen
au spéculum, le vagin présente un aspect
érythémateux, voire granuleux.
Le diagnostic repose sur les cultures à partir d’un
prélèvement vaginal sur écouvillon.
Le traitement, à base de dérivés du métroni-
dazole, combine prise par voie orale (tableau III) et
ovules vaginaux (Flagylt et Tergynant), un ovule par
jour pendant 10 jours. Durant la gestation, on
évitera d’utiliser le métronidazole par voie générale
et l’on se contentera du traitement vaginal.
Le ou les partenaires recevront systématiquement
le même traitement par voie orale.
‚ Chlamydioses
Dues à Chlamydia trachomatis, elles peuvent
prendre cliniquement la forme d’une endocervicite
ou d’une urétrite. Insistons sur le fait que plus des
deux tiers des chlamydioses féminines sont
totalement asymptomatiques. La plupart des cas
d’urétrite ne s’accompagnent d’aucun signe
fonctionnel. En cas d’endocervicite, on notera un
endocol fragile, saignant au contact, d’où sortent
éventuellement des leucorrhées. On recherchera
attentivement l’éventualité d’une infection génitale
haute associée (cf supra).
Le diagnostic repose essentiellement sur les
prélèvements endocervicaux. Différentes techniques
sont disponibles : cultures cellulaires, longues,
coûteuses et peu sensibles mais très spécifiques,
l’immunofluorescence et l’immunopransimologie
rapides mais moins spécifiques, et enfin, les
nouvelles techniques d’amplification génique, PCR
(polymerase chain reaction) ou LCR (ligase chain
reaction), très sensibles et spécifiques. Avec ces
dernières techniques, il semble qu’un prélèvement
sur jet d’urine soit aussi sensible que le prélèvement
endocervical. Dans le cas présent, les études
sérologiques (titrage des anticorps IgG anti-
Chlamydia trachomatis) n’ont que peu d’intérêt.
Le traitement repose sur la prescription d’un
antibiotique efficace vis-à-vis de Chlamydia
trachomatis (tableau IV), pour une durée de 7 à 10
jours. Les fluoroquinolones systémiques sont, quant
à elles, réservées au traitement des infections
génitales hautes [3]. L’apparition de l’azithromycine
(Zithromaxt), dérivé azalide disposant d’une très
longue demi-vie et d’une bonne pénétration
tissulaire, autorise une prise unique [4].

Tableau IV. – Exemples de traitement anti-
Chlamydia trachomatis et leurs posologies.
Nom commercial Posologie
Doxycycline (Doxy- 2 fois 100 mg/j
100t, Vibramycinet...)
Macrolides :
– Josacinet 2 fois 1 g/j
– Rulidt 2 fois 150 mg/j
– Claramidt 150 mg 2 fois 150 mg/j
Azithromycine (Zythro- 4 comprimés à 250 mg
maxt) en prise unique
Le traitement du ou des partenaires repose sur les
mêmes principes.
‚ Cas particuliers des mycoplasmes
Les principaux mycoplasmes potentiellement
pathogènes au niveau génital sont Mycoplasma
hominis et Ureaplasma urealyticum. Ils sont
fréquemment retrouvés au niveau urétral ou
endocervical, qu’il y ait ou non infection. Leur rôle
exact est difficile à établir car ils sont souvent
associés à d’autres pathogènes.
Actuellement, leur traitement qui repose sur une
prescription de cyclines ou de macrolides
comparable au traitement de C h l a m y d i a
trachomatis, n’est préconisé que dans les cas
suivants [5] :
– infection patente : cervicite ou urétrite ;
– association avec d’autres pathogènes ;
– infertilité.
‚ Vaginose bactérienne (vaginite
à Gardnerella)
Elle résulte essentiellement d’un déséquilibre de la
flore vaginale commensale qui se traduit par le
remplacement des lactobacilles par une flore
plurimicrobienne, comprenant notamment
Gardnerella vaginalis, de nombreux anaérobies
(peptostreptocoque, Prevotella et Bacteroïdes...) et
des mycoplasmes [6]. La transmission par voie
sexuelle n’est pas exclusive. Si la vaginose
bactérienne n’est pas inquiétante en soi, il a été
néanmoins démontré qu’elle facilitait la survenue
d’infections génitales hautes, d’infections pelviennes
postopératoires et de pathologies infectieuses
obstétricales. La symptomatologie de la vaginose
bactérienne est le plus souvent discrète : leucorrhées
grisâtres, volontiers nauséabondes, parfois associées
à une sensation prurigineuse.
Le diagnostic sera confirmé par coloration de
Gram effectuée à partir du prélèvement vaginal sur
écouvillon.
Le traitement fait appel au métronidazole, utilisé
indifféremment par voie orale (Flagylt : un
comprimé de 500 mg deux fois/j) ou par voie
vaginale (Flagylt : un ovule/j pendant 7 jours).
Le traitement du ou des partenaires est assuré par
un dérivé hymidasolé en traitement court
(tableau III).
Tableau V. – Principes du traitement du l’her-
pès génital.
Zélitrext 1 000 : 2 fois
Primo-infection : 1 comprimé/j pendant
10 jours
Zélitrex t 1 000 :
Récidive : 2 comprimés en une
prise pendant 5 jours
Zélitrex t 1 000 :
Traitement prophylacti-
1 comprimé/j pendant 6
que :
à 12 mois
‚ Herpès génital
Dû au virus HSV2 (70 % des cas) et HSV1 (30 %), il
s’agit d’une MST très répandue, au caractère
chronique, responsable de récidives. L’herpès génital
est parfois mal reconnu par la patiente qui en est
porteuse.
La primo-infection se traduit généralement par
une vulvite aiguë, œdématovésiculeuse, dans un
contexte général (fièvre, myalgies, asthénie). Les
lésions sont multiples et algiques. Les récidives
génitales sont de localisation et d’intensité variables.
Vulve, périnée et région périanale en constituent les
sites les plus fréquents. Les lésions, rapidement
extensives, passent par un stade de vésicules
groupées sur une base érythémateuse qui se
transformeront ensuite en érosions ou ulcérations
plus ou moins douloureuses. Les localisations
vaginales et surtout cervicales, souvent
asymptomatiques, peuvent passer totalement
inaperçues.
Le diagnostic repose sur des prélèvements
effectués directement au niveau des vésicules ou des
ulcérations. Différentes techniques sont disponibles.
Le traitement repose sur l’aciclovir et ses dérivés,
notamment le valaciclovir (Zélitrext 1 000 mg) dont
la biodisponibilité et la forme galénique sont
particulièrement adaptées au traitement de l’herpès
génital (tableau V) [7]. Dans la primo-infection, on
prescrira Zélitrext 1 000 mg, 2 comprimés/j pendant
10 jours. En cas de récidive, le simple traitement local
par topique (Zoviraxt crème ou Vira-MPt gel) est
insuffisant et doit être associé à un traitement oral de
type Zélitrext 1 000 mg, 2 comprimés en une prise
pendant 5 jours. En cas de poussées fréquentes (au
moins six récidives par an), un traitement
prophylactique (Zélitrext 1 000 mg, 1 comprimé/j
pendant 6 mois à 1 an) doit être proposé à la
patiente.
Il n’y a pas de traitement spécifique du partenaire.
Les rapports protégés par préservatifs constituent la
meilleure prévention vis-à-vis de la propagation de
l’infection.
‚ Condylomes
Ces lésions virales sont dues aux Papillomavirus.
Leur localisation est variée : vulve, périnée, vagin ou
col utérin. L’évolution des lésions condylomateuses
cervicales vers des néoplasies intraépithéliales est
fréquente et nécessite une prise en charge
spécifique.
Le diagnostic repose essentiellement sur des
examens biopsiques.
3
Suspicion d’infection génitale basse - 3-1190
Le traitement des lésions repose sur leur
destruction par cryothérapie ou pulvérisation laser.
La destruction chimique (podophylline ou acide
trichloroacétique) peut être proposée en cas de
lésions périnéales peu nombreuses.
Le partenaire fera l’objet d’un examen
péniscopique qui permettra de repérer et de détruire
les éventuelles lésions.
‚ Gonococcie
L’infection à Neisseria gonorrhœae a vu sa
fréquence décroître très sensiblement ces dernières
années.
Sur le plan urogénital, l’infection, volontiers
diffuse, peut cliniquement revêtir les formes
d’urétrite, de bartholinite ou de cervicite. L’urétrite est
ici habituellement symptomatique, accompagnée
d’une pyurie. La cervicite est d’importance variable,
responsable de leucorrhées jaune verdâtre.
L’association à une infection génitale haute est à
redouter et sera recherchée systématiquement [7].
Le diagnostic repose avant tout sur la mise en
culture à partir d’un prélèvement cervical ou urétral.
Le traitement, compte tenu de l’émergence de
souches résistant aux pénicillines, pourra faire appel
notamment à la spectinomycine (Trobicinet : 2 g
intramusculaire [IM] en une seule injection) ou à la
ceftriaxone (Rocéphinet : 500 mg IM en une seule
dose).
Le ou les partenaires bénéficieront du même
régime thérapeutique.
‚ Syphilis récente
Elle est actuellement devenue rare chez la femme.
La plupart des cas diagnostiqués aujourd’hui sont le
fait de dépistage systématique (populations
transplantées, partenaire porteur d’une syphilis).
Cliniquement, la syphilis primaire va se traduire
par un chancre unique ou multiple qui peut être
localisé sur une lèvre ou au niveau du col utérin.
Le diagnostic peut être réalisé directement par
recherche du tréponème à partir d’un prélèvement
réalisé au niveau de l’ulcération (examen au
microscope sur fond noir ou immunofluorescence).
Le plus souvent cependant, ce sont les techniques
sérologiques qui seront utilisées :
– l’immunofluorescence indirecte (FTA-Abs
[fluorescent Treponema antibody absorption]) qui est
positive dès le troisième jour ;
– le TPHA (Treponema pallidum haemaggluti-
nation assay) qui se positive vers la troisième
semaine ;
– la réaction VDLR (Venereal Disease Research
Laboratory) ;
– le test de Nelson.
Le traitement de la syphilis primaire repose, en
l’absence d’allergie, sur la pénicilline : benzathine,
benzylpénicilline (Extencillinet : 2,4 millions d’unités
IM en une dose unique). Si le caractère récent de la
syphilis est douteux, les injections seront répétées
trois fois à 1 semaine d’intervalle. En cas d’allergie
avérée à la pénicilline, on pourra recourir à la
tétracycline (deux fois 1 g/j) ou à la doxycycline
(deux fois 100 mg/j) pendant 15 jours [2].
3-1190 - Suspicion d’infection génitale basse

■
Conclusion
Les infections génitales basses d’origine
sexuellement transmissibles sont fréquentes et
variées. Plusieurs MST peuvent être présentes
concomitamment, rendant la prise en charge plus
délicate. Les MST constituent un véritable enjeu de
santé publique. Une politique de prévention doit
associer une meilleure information du public, et en
particulier des jeunes (rapports sexuels protégés,
reconnaissance des signes précoces d’infection) à
une sensibilisation du corps médical qui saura ainsi
mieux reconnaître et traiter de façon adaptée les
différentes MST. Seule une action d’envergure
permettra d’éviter la propagation de l’infection à de
nouveaux partenaires et la survenue de
complications sous forme d’infections génitales
hautes. Il reste à espérer que les études actuelles sur
différents modèles de vaccin (vis-à-vis de Chlamydia
trachomatis, HSV2, Papillomavirus...) aboutiront et
permettront une véritable action de prévention.

Philippe Judlin : Professeur de gynécologie-obstétrique,

clinique universitaire de gynécologie-obstétrique de la maternité régionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heidenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P Judlin. Suspicion d’infection génitale basse.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1190, 1998, 4 p

Références

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[2] Cremer G. Les candidoses vulvovaginales récidivantes. Concours Med 1996 ; [6] Sednouai P. Infections génitales à mycoplasmes. In : Siboulet A, Coulaud JP
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[3] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M. Salpingites
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cologie, 470-A-10, 1995 : 1-18
[4] Martin DH, Mroczkowski TF, Dalu ZA, McCarty J, Jones RB, Hopkins SJ,
Johnson RB. A multicenter randomized trial of single dose Azithromycin VS
multidose Doxycyclin for CT genital tract infections. Communication, ICAAC
(Chicago, USA), 1991
[7] Siboulet A, Coulaud JP, Catalan F. Blennorragie gonococcique. In: Siboulet A,
Coulaud JP eds. Maladies sexuellement transmissibles. Paris : Masson, 1991 :
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[8] Spruance SL, Tyring SK, DeGregorio B, Miller C, Beutner K. A large scale,
placebo-controlled, dose-ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treat-
ment of recurrent herpes genitalis. Arch Intern Med 1996 ; 156 : 1729-1735

4
3-1191
Suspicion d’infection génitale
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
haute
M ême si les salpingites diminuent, elles gardent toute leur gravité, de part les séquelles pelviennes irréversibles
induites. Mieux connaître leur nouvelle présentation clinique permet d’espérer voir baisser l’incidence de
l’infertilité.
© Elsevier, Paris.
■
Introduction
Les infections génitales hautes (IGH) se définissent
comme les infections utérines et/ou annexielles
d’origine bactérienne. Leur fréquence a nettement
diminué en France, ces dernières années, du fait de
l’incidence en baisse des principales maladies
sexuellement transmissibles (MST), mais elles n’ont
cependant pas disparu, en particulier chez les jeunes
filles et les jeunes femmes. La symptomatologie a,
quant à elle, bien changé : les deux tiers environ des
IGH sont à présent totalement asymptomatiques [7].
Quand des signes fonctionnels ou cliniques existent,
ils sont généralement peu bruyants, voire trompeurs,
rendant le diagnostic difficile. Enfin, les salpingites
gardent toute leur gravité en raison de la possibilité
de survenue de complications aiguës et surtout de
séquelles pelviennes irréversibles [1].
■
Diagnostic positif (forme
non compliquée)
‚ Signes fonctionnels
Ils sont dominés par les douleurs pelviennes.
Celles-ci peuvent prendre de multiples aspects, tant
dans leur intensité que dans leur localisation
(tableau I). Elles sont volontiers peu intenses. Des
pertes d’origine utérine sont également fréquentes. Il
s’agit le plus souvent de leucorrhées, mais celles-ci
peuvent être remplacées par des métrorragies et/ou
des troubles du cycle. En revanche, les signes
généraux infectieux tels que fièvre et altération de
l’état général ne s’observent habituellement pas
dans les IGH non compliquées.
© Elsevier, Paris
‚ Examen clinique
L’état général est normal, la palpation
abdominale est sensible, voire douloureuse, sans
P Judlin
Tableau I. – Fréquence des signes fonctionnels
d’IGH relevés dans plusieurs études.
Signes fonctionnels Fréquence (%)
Douleurs sus-pubiennes 80 à 98
Douleurs unilatérales 25 à 35
Leucorrhées 48 à 64
Métrorragies 35 à 44
Fièvre > 38 °C 17 à 48
Tableau II. – Principaux signes d’infection
génitale haute à l’examen clinique.
Palpation abdominale sensible ou douloureuse
Au spéculum
Leucorrhées ou métrorragies issues du col utérin
Présence d’une endocervicite
Toucher vaginal
Douleurs à la palpation et la mobilisation utérine
Douleurs annexielles uni- ou bilatérales
± infiltration et/ou empâtement annexiel
défense ni contracture, l’examen au spéculum
trouve souvent une endocervicite associée,
responsable de leucorrhées. Elle se caractérise par
un endocol inflammatoire, fragile, saignant
facilement au simple contact. L’endocervicite est le
point de départ habituel de l’IGH. Au toucher vaginal,
on constate un utérus douloureux à la palpation et
surtout à la mobilisation. Il existe fréquemment, en
outre, une douleur provoquée à la palpation
annexielle, uni- ou bilatérale, qui peut être associée à
une infiltration et/ou un empâtement annexiel. Dans
ces formes non compliquées, il n’existe pas de
masse annexielle. Le tableau II résume les principaux
signes de l’examen clinique.
Au total, l’examen clinique est rarement très
concluant.
1
3-1191
‚ Autres diagnostiques
De très nombreux diagnostics différentiels
peuvent être envisagés. Les principaux sont :
– les endocervicites isolées ;
– une grossesse extra-utérine, qui est évoquée
dans un contexte de retard ou de troubles du cycle
menstruel. Un test plasmatique de β-hCG (human
chorionic gonadotrophin) permettra d’éliminer
rapidement cette hypothèse ;
– d’autres affections génitales douloureuses, qui
peuvent naturellement être évoquées, en particulier
une endométriose pelvienne ;
– des pathologies digestives (appendicite,
sigmoïdite, colopathie fonctionnelle...), qui peuvent
donner une symptomatologie semblable.
Le recours à des investigations complémentaires
est donc nécessaire pour confirmer le diagnostic
d’IGH.
‚ Examens complémentaires non invasifs
Seule la bactériologie est réellement
indispensable. Le tableau III regroupe les
pathogènes le plus fréquemment retrouvés dans les
IGH à l’heure actuelle [3].
Fait important, les IGH sont fréquemment des
infections polymicrobiennes associant plusieurs
micro-organismes aérobies ou anaérobies :
immunofluorescence ou culture cellulaire, recherche
des germes banals et de gonocoque (tableau IV).
Chlamydia trachomatis, pathogène sexuellement
transmissible, est souvent en cause, notamment
chez les jeunes filles et les jeunes femmes. Son
incidence est en particulier très élevée dans la
population des moins de 18 ans. Les techniques de
mise en évidence les plus adaptées sont les
techniques d’amplification génique (PCR
[polymerase chain reaction] ou liquide céphalora-
chidien [LCR]) ou à défaut l’immunofluorescence [6].
Les entérobactéries sont dominées par Escherichia
coli qui sont assez souvent devenus résistants aux
dérivés de la pénicilline. Les anaérobies sont
3-1191 - Suspicion d’infection génitale haute
Tableau III. – Pathogènes le plus fréquemment isolés dans les infections génitales hautes.
Chlamydia trachomatis
Entérobactéries (Escherichia coli, Proteus...)
Anaérobies
Autres aérobies (staphylocoques, streptocoques...)
Gonocoques
Tableau IV. – Prélèvements bactériologiques en cas de suspicion d’infections génitales hautes.
Prélèvements endocervicaux
Sérologie
VHC : virus de l’hépatite C ; VIH : virus de l’immunodéficience humaine.
fréquemment en cause dans les IGH, bien qu’ils
soient très difficiles à mettre en évidence. En
revanche, la fréquence du gonocoque a très
fortement régressé. Quant aux mycoplasmes
(Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma hominis),
transmissibles par voie sexuelle, leur rôle pathogène
direct est toujours discuté. En cas de suspicion de
MST, des prélèvements vulvo-urétraux pourront
être effectués, ainsi que des prélèvements chez le ou
les partenaires.
Les études sérologiques ont un intérêt limité pour
affirmer le caractère actuel de l’infection. Le dosage
des immunoglobulines (Ig)G anti-Chlamydia
trachomatis, s’il trouve un taux moyen (entre le 1/64
et 1/128) traduit une cicatrice sérologique qui peut
être ancienne. Les IgG peuvent être en revanche
négatifs en cas d’infection très récente. Leur
positivation à deux prélèvements à 15 jours
d’intervalle, permet seule d’affirmer le caractère
actuel de l’infection. La présence simultanée de
plusieurs MST n’étant pas exceptionnelle, il est
d’autre part logique de proposer que soient réalisées
les sérologies du virus de l’hépatite C, de l’antigène
HBs et du virus de l’immunodéficience humaine.
Le bilan sanguin inflammatoire n’a, pour sa part,
que très peu d’intérêt, car les anomalies sont
inconstantes.
L’échographie pelvienne ne fait habituellement
pas le diagnostic direct de l’infection. Elle n’est
éventuellement utile que pour éliminer une autre
pathologie pelvienne ou rechercher un abcès
pelvien compliquant une IGH.
‚ Cœlioscopie
Elle est souvent indispensable pour confirmer le
diagnostic d’IGH. Il s’agit cependant d’une
exploration chirurgicale qui n’est pas dénuée de
risques opératoires et anesthésiques. Elle confirmera
l’existence d’une salpingite (remaniements tubaires :
trompes inflammatoires, congestives, œdématiées
et éventuellement obturées ; lésions pelviennes :
adhérences annexielles, pseudokystes périto-
néaux...) mais pourra être normale en cas
d’endométrite isolée. Elle permet, en outre,
d’effectuer des prélèvements bactériologiques
‚ Passage à la chronicité
Dans un nombre limité de cas, l’infection tubaire
Fréquence va persister, avec ou sans manifestation clinique. Le
5 à 25 % risque de séquelles pelviennes irréversibles est alors
20 à 30 % particulièrement élevé.
5 à 50 %
10 à 35 %
<5% ‚ Séquelles pelviennes
Générées par des phénomènes immunoaller-
giques déclenchés lors de l’infestation tubaire, ces
lésions pelviennes sont irréversibles. La réaction
immunitaire locale va en effet entraîner une
Recherche germes banals
Recherche Chlamydia trachomatis destruction cellulaire et une transformation
Recherche gonocoque sclérofibrineuse définitive des tissus [2]. Cela se traduit
au niveau tubaire par des obstructions, mais surtout
IgG anti-Chlamydia trachomatis
VHC par des destructions pariétales plus ou moins
HBs complètes, et au niveau pelvien par des adhérences.
VIH L’ensemble de ces lésions peut avoir comme
conséquences : une grossesse extra-utérine, une
stérilité et des douleurs pelviennes chroniques.
intrapelviens et si nécessaire de réaliser un geste
■
chirurgical à minima (salpingo-ovariolysis
atraumatique). Elle peut éventuellement être Prise en charge thérapeutique
effectuée en ambulatoire, surtout si l’on a recours
aux nouvelles techniques de microlaparoscopie. À
chaque fois que le diagnostic d’IGH n’est pas évident, ‚ Principes thérapeutiques
la cœlioscopie est indispensable, préalablement à
tout traitement, comme le résume l’arbre décisionnel Le traitement peut être réalisé en ambulatoire, à
(fig 1). domicile, mais le repos est indispensable. Compte
tenu des difficultés à isoler tous les pathogènes, il est
nécessaire d’avoir recours à un traitement
■
Évolution
‚ Complications aiguës [5]
probabiliste actif vis-à-vis des principaux pathogènes
attendus. Le traitement doit être assez long
(3 semaines en moyenne), accompagné d’une
surveillance clinicobiologique qui devra se
poursuivre plusieurs mois après la fin du traitement.
Des complications peuvent apparaître, soit
apparemment d’emblée, soit après quelques
‚ Protocoles antibiotiques [4]
semaines d’évolution. Les principales sont les abcès
pelviens (pyosalpinx et abcès ovarien principa- D’innombrables protocoles antibiotiques ont été
lement) et la pelvipéritonite. Le traitement sera alors proposés. Nous n’en retiendrons qu’un certain
médicochirurgical, combinant une antibiothérapie nombre (tableau V) qui paraissent adaptés au
prolongée par voie parentérale à un traitement traitement actuel en ambulatoire, tous associés à un
cœliochirurgical destiné à mettre à plat l’abcès anti-Chlamydia efficace (cycline, macrolide,
pelvien. fluoroquinolone de type ofloxacine [Oflocett] ou un
1 Arbre décisionnel de
prise en charge des infec-
Suspicion clinique d'IGH
tions génitales hautes.
IGH : infections génitales
hautes.
Prélèvement bactériologique endocrinien
Diagnostic certain Diagnostic incertain ou forme compliquée
Cœlioscopie
Diagnostic négatif Diagnostic confirmé
Antibiothérapie Antibiothérapie
2
 Suspicion d’infection génitale haute - 3-1191

trachomatis, l’azithromycine (Zithromaxt : 2 g/j en

Tableau V. – Protocoles antibiotiques utilisables pour le traitement ambulatoire des infections gé- une prise unique) s’avère particulièrement adaptée à
nitales hautes non compliquées.
cette indication. On conseillera de plus les rapports
Anti-Chlamydia Autres antibiotiques sexuels protégés pendant plusieurs mois.

– Cycline (par exemple : Doxyt
2 x 100 mg/j
– Ofloxacine (Oflocett 2 x 100 mg/j)
– Amoxicilline - acide clavulanique (Augmentint ou Ciblort 2 g/j)
– Céfotétan (Apaceft 2 x 1 g/j IM) ou céfoxitine (Méfoxint
3-6 g/j IM)
– Pristinamycine (Pyostacinet 500 2 g/j)
– Clindamycine (Dalacinet 1,2 g/j)
■
Conclusion et prévention

Tous les traitements sont, sauf précision, par voie orale. IM : intramusculaire.
autre antibiotique qui peut être soit un dérivé
pénicilline [amoxicilline-acide clavulanique,
Augmentint ou Ciblort : 2 g/j], soit une
céphalosporine à large spectre injectable [céfotétan,
Apaceft : 2 x 1 g/j en intramusculaire]), ou à la
pristinamycine (Pyostacinet : 2 g/j) ou à la
clindamycine (Dalacinet : 1,2 g/j).
‚ Autres mesures thérapeutiques
Anti-inflammatoires : compte tenu du caractère
inflammatoire des lésions pelviennes, en particulier
en cas de Chlamydia trachomatis, il est logique
d’associer à l’antibiothérapie un anti-inflammatoire
non stéroïdien en début de traitement.
Traitement cœliochirurgical des lésions
pelviennes : un traitement limité des lésions
pelviennes peut être effectué immédiatement dès la
cœlioscopie diagnostique. Cependant, en cas de
lésions tubopelviennes responsables d’une infertilité,
le traitement chirurgical complet ne peut
raisonnablement s’envisager que plusieurs mois
après la fin complète du traitement médical.
Traitement du ou des partenaires : un traitement
sera systématique en cas d’infection à Chlamydia
Les IGH actuelles sont volontiers paucisymptoma-
tiques, ce qui rend leur diagnostic particulièrement
difficile, légitimant souvent la réalisation d’une
cœlioscopie. Compte tenu du caractère volontiers
polymicrobien de ces infections, une antibiothérapie
à spectre large, prescrite de façon prolongée, sera
nécessaire pour limiter au maximum le risque de
séquelles pelviennes irréversibles, sources de stérilité
et de grossesses extra-utérines. Les IGH concernent
particulièrement les jeunes filles et les très jeunes
femmes et il serait nécessaire de mettre en place une
véritable politique de dépistage de Chlamydia
trachomatis, en milieu scolaire notamment, grâce
aux nouvelles méthodes de screening urinaire.

Philippe Judlin : Professeur de gynécologie-obstétrique,

clinique universitaire de gynécologie-obstétrique de la maternité régionale de Nancy, 10, rue du Docteur-Heidenreich, BP 4213, 54042 Nancy cedex, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : P Judlin. Suspicion d’infection génitale haute.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1191, 1999, 3 p

Références

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des anti-inflammatoires dans le traitement des salpingites aiguës. J Gynecol Obs-
tet Biol Reprod 1991 ; 20 : 1063-1067
[2] Henry-Suchet J, Dahan M, Tannous W, Askienazy-Elbhar M et al. Salpingites
aiguës non spécifiques. Conduite à tenir. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Gyné-
cologie, 470-A-10, 1995 :1-18
[3] Judlin P. Diagnostic et traitement des salpingites. In : 17es Mises à jour en
gynécologie-obstétrique. Paris : Vigot, 1993 : 77-80
[5] Judlin P, Burlet G, Majidi A. Complications et séquelles des salpingites. Encyl
Med Chir (Elsevier, Paris), Gynécologie 472-A-10, 1998 :1-8
[6] Lee HH, Chernesky MA, Schachter J, Burczak JD, Andrews WW, Muldoon S
et al. Diagnosis of Chlamydia trachomatis genitourinary infection in women by
ligase chain reaction assay of urine. Lancet 1995 ; 345 : 213-216
[7] Sweet RI, Draper DL, Hadley WK. Etiology of acute salpingitis: influence of
episode number and duration of symptoms. Obstet Gynecol 1981 ; 58 : 62-68

[4] Judlin P. Place actuelle des salpingites. Pyrexie 1998 ; 2 : 140-146

3
3-1360
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine
Urgences au cours de la grossesse
■
Introduction
Les urgences au cours de la grossesse englobent
surtout un éventail de pathologies obstétricales,
médicales et chirurgicales, qui seront développées
dans ce chapitre de façon non exhaustive. Parmi
elles, c’est la notion d’urgence qu’il convient de
cerner en fonction du terme de la grossesse, afin de
ne pas méconnaître un certain nombre de
diagnostics dont le retard à la prise en charge
pourrait être préjudiciable pour la mère et/ou pour le
fœtus. L’hypertension artérielle (HTA) gravidique, les
hémorragies antépartum et l’infection représentent
les principales causes de mortalité maternelle.
Le deuxième et le troisième trimestres de la
grossesse représentent une période de bien-être et
de plénitude pour la femme enceinte. C’est
également une période où le fœtus devient un
patient. Alors que les premiers mouvements actifs
sont ressentis par la patiente entre 18 et 21
semaines d’aménorrhée (SA), il apparaît aujourd’hui
inacceptable de perdre un enfant après 29 ou 30 SA.
En effet, au deuxième trimestre de la grossesse, le
taux de survie périnatale est de 30 % à 24 SA, dont
un quart présentera un handicap majeur, alors qu’il
est de plus de 95 % après 30 SA. C’est dire
l’importance qu’il faut accorder à certains signes
d’alerte survenant durant cette période : tension
artérielle limite et HTA débutante, apparition de
métrorragies antépartum, modifications cervicales et
menace de fausse couche tardive (FCT), perte de
liquide amniotique (LA), syndrome fébrile, et
syndrome abdominal aigu (urgences chirurgicales).
■
Tension artérielle limite
et hypertension artérielle
débutante
L’HTA au cours de la grossesse est définie par des
chiffres de pression artérielle supérieurs ou égaux à
140/90 mmHg mesurés au repos, à deux reprises et
à 6 heures d’intervalle. Il n’y a pratiquement jamais
d’indication à une hospitalisation en urgence avant
20 SA.
Il peut s’agir d’une HTA antérieure à la grossesse,
ou d’une HTA induite par la grossesse (on parle alors
de toxémie gravidique) (tableau I). La toxémie
gravidique fait intervenir des lésions d’ischémies
placentaires déjà constituées dès la fin du premier
trimestre de la grossesse (entre 8 et 12 SA), mais
dont les manifestations cliniques sont inéluctables,
retardées, et apparaissent le plus souvent aux
© Elsevier, Paris
deuxième et troisième trimestres. Ainsi, l’apparition
d’une protéinurie représente un facteur de gravité
et définit la prééclampsie. Cette dernière exposera
alors aux risques vitaux d’éclampsie, de HELLP
syndrome, d’hématome rétroplacentaire (HRP), de
A Batallan, JL Benifla, P Madelenat
Tableau I. – Épidémiologie de l’hypertension
artérielle gravidique et de ses complications.
HTA gravidique
10 à 15 % des grossesses
70 % des cas : HTA gravidique simple
20 % des cas : Prééclampsie
30 à 40 % de retards de croissance intra-utérin
(RCIU)
Prééclampsie
(HTA + protéinurie + œdème)
2 % des grossesses
90 % des cas : primipares
6 % des cas : révélation par une complication
Complications
Éclampsie (1/1000)
HELLP syndrome (10 à 15 %)
- œdème aigu du poumon
- insuffısance rénale aiguë
- accident vasculaire cérébral
- hématome sous-capsulaire du foie
RCIU
Hématome rétroplacentaire (HRP) (2,5/1000)
Mort fœtale in utero (MFIU)
Souffrance fœtale aiguë (SFA)
HTA : hypertension artérielle.
retard de croissance intra-utérin (RCIU) et de mort
fœtale in utero (MFIU). Le HELLP syndrome
représente une entité clinique particulière de la
prééclampsie, associant une hémolyse, une cytolyse
hépatique et une thrombopénie.
Bilan standard d’une HTA au cours de
la grossesse
✔ Numération formule sanguine
(NFS) et plaquettaire.
✔ Albuminurie.
✔ Dosage des ASAT (aspartate-
aminotransférases) et ALAT
(alanine-aminotransférases).
✔ Uricémie.
✔ Ionogramme sanguin,
créatininémie.
✔ Échographie obstétricale avec
dopplers ombilical et utérin au
deuxième trimestre.
‚ Conduite à tenir
– Si la pression artérielle diastolique (PAD) est
supérieure ou égale à 90 mmHg à plusieurs reprises,
malgré le repos (arrêt de travail obligatoire), il est
légitime de mettre en route un traitement
antihypertenseur. Une monothérapie sera d’abord
1
3-1360
Tableau II. – Indications actuelles du dépis-
tage des populations à risque par l’étude du
doppler utérin au deuxième trimestre.
Doppler utérin
Intérêt au 2e trimestre (18-24 SA)
Population à haut risque (10 à 20 % des patientes)
RCIU
Utilité clinique à sa
HTA gravidique
réalisation systématique
Prééclampsie
VPN élevée > 95 %
MFIU
?
Population à bas risque Non recommandé
actuellement
SA : semaine d’aménorrhée ; HTA : hypertension artérielle ; RCIU : retard
de croissance intra-utérin ; MFIU : mort fœtale in utero.
préférée, avec l’utilisation de l’Aldomett. Une
bithérapie peut être par la suite nécessaire, et mise
en route en milieu obstétrical en cas d’instabilité
tensionnelle malgré le traitement et le repos. Ce
traitement a pour but de prévenir les complications
maternelles cardiaques et neurologiques liées à
l’HTA. Sa mise en route doit être progressive et
modérée, sans à-coups. La surveillance
échographique doit être renforcée afin de
rechercher l’apparition d’un RCIU, et doit
comporter l’étude des dopplers (ombilical et utérin).
L’altération du doppler ombilical est le témoin d’une
souffrance fœtale chronique. L’altération du doppler
utérin est le témoin d’un défaut de perfusion
placentaire. Réalisée au deuxième trimestre de la
grossesse, l’étude des dopplers utérins représente un
moyen de dépistage des patientes à risque, dans
une population ciblée (HTA gravidique,
prééclampsie, RCIU) (tableau II). L’aspirine à faibles
doses (100 mg/j) est actuellement considéré
comme un traitement préventif, surtout vis-à-vis du
RCIU, chez des patientes à risque (antécédents de
RCIU, de prééclampsie, de MFIU, et d’HRP). Ce
traitement est habituellement débuté à la fin du
premier trimestre (entre 12 et 16 SA), et arrêté vers
36 ou 37 SA.
– L’hospitalisation en urgence (tableau III) est
indiquée essentiellement en cas de protéinurie, de
signes fonctionnels associés, témoins de gravité
(céphalées, obnubilation, hyperréflexivité rotulienne,
douleurs épigastriques), de PAD supérieure à
110 mmHg, de diminution des mouvements actifs
fœtaux, de l’existence d’un RCIU, d’un doppler
ombilical nul et/ou de métrorragies devant faire
suspecter un HRP.
L’évaluation du retentissement fœtal de l’HTA et
la surveillance fœtale font appel cliniquement à la
mesure de la hauteur utérine et à la prise en compte
des mouvements actifs fœtaux. L’échographie
obstétricale, avec biométrie fœtale, dopplers utérin
3-1360 - Urgences au cours de la grossesse

Tableau III. – Indications de l’hospitalisation Tableau IV. – Étiologies des métrorragies ante
en milieu obstétrical en cas d’HTA. partum chez la femme enceinte.
Protéinurie Éliminer d’abord une étiologie cervicale
Pression artérielle diastolique (PAD) > à 110 mmHg Ectropion
Signes fonctionnels d’HTA Polype accouché par le Frottis cervicovaginal
- Céphalée col recommandé au premier
- Obnubilation Cervicite trimestre
- Hyperreflexivité rotulienne Cancer du col
- Barre épigastrique
Existence d’un RCIU Placenta praevia
Menace de fausse couche tardive
Doppler ombilical nul
Accouchement prématuré
Signes évocateurs d’HRP
- Diminution des mouvements actifs Mort fœtale in utero
- Métrorragie Hématome rétroplacentaire
- Hypertonie utérine Rupture utérine
Thrombopénie < à 100 000/mm3 Grossesse extra-utérine
± Hyperuricémie > à 60 mg/L (360 µmol/L) Môle hydatiforme
HTA : hypertension artérielle ; RCIU : retard de croissance intra-utérin ; particulier la GEU interstitielle ou la GEU
HRP : hématome rétroplacentaire. hétérotopique, représente une éventualité
exceptionnelle à laquelle il faut penser devant une
et ombilical (voire cérébral), ainsi que le monitoring métrorragie associée à des douleurs pelviennes,
cardiaque fœtal pluriquotidien, constituent des surtout dans un contexte de fécondation in vitro.
paramètres essentiels de surveillance et de décision ‚ Localisation praevia du placenta
éventuelle d’extraction fœtale. En milieu obstétrical,
Le placenta praevia (PP) est défini par son
une maturation pulmonaire fœtale est généra-
insertion basse, en général sur le segment inférieur
lement débutée dès 26 SA, par des cures
de l’utérus, et selon sa situation par rapport à l’orifice
hebdomadaires de corticoïdes (Celesténet
interne (OI) du col, on distingue plusieurs types. Les
sous-cutané, 6 mg matin et soir, pendant 48 heures).
placentas bas insérés (types I et II selon la
– L’HTA grave (PAD supérieure à 200 mmHg,
classification échographique de R Bessis) au
constante malgré une thérapeutique d’urgence
deuxième trimestre, sont susceptibles de provoquer
antihypertensive) survenant de façon exception-
quelques métrorragies sans gravité, mais
nelle, impose une interruption de la grossesse sans
généralement « remontent » au troisième trimestre.
délai.
En revanche, les PP symptomatiques (types III et IV),
encore appelés PP recouvrants, imposent à chaque
Les facteurs de risque sont
essentiellement l’antécédent de PP, les
cicatrices utérines, les malformations
utérines, la grande multiparité et les
grossesses gémellaires.
L’examen clinique montre un utérus souple,
parfois contractile, mais ayant un bon relâchement
utérin et les métrorragies sont de sang rouge. Les
signes de toxémie gravidique sont absents (pression
artérielle normale, pas d’œdèmes ni de protéinurie).
La présentation fœtale est souvent haute ou
considérée comme dystocique (siège, transverse). Un
décollement placentaire est parfois associé, dans
10 % des cas. L’échographie par voies abdominale
et endovaginale permet de confirmer le diagnostic et
le type de PP.
La mortalité périnatale est principalement due
aux hémorragies fœtomaternelles, à la prématurité
spontanée ou iatrogène, aux RCIU, et aux
procidences du cordon qui sont plus fréquents dans
cette situation. Les risques maternels sont surtout liés
à l’existence de placenta accreta, voire percreta, en
particulier chez les patientes porteuses d’utérus
cicatriciels, et aux conséquences de l’anémie
chronique : infections et complications
thromboemboliques péripartum.
Conduite à tenir (fig 1)
– En présence d’une hémorragie de moyenne
abondance, sans retentissement maternel ni fœtal,
le traitement fait appel au repos associé à une
tocolyse en cas de contractions utérines, et à une

■
épisode une hospitalisation en urgence : « qui a supplémentation martiale. Les transfusions
Métrorragies ante partum saigné, saignera ! ». maternelles ne sont indiquées qu’en cas de

1 Conduite à tenir obsté-

Elles surviennent généralement au-delà de 20 SA Hospitalisation
tricale en cas d’hémorra-
Évaluation de l'abondance de l'hémorragie
et sont rencontrées dans 2 à 4 % des grossesses. gie ante partum : placenta
Vérifier la vitalité fœtale (activité cardiaque [AC])
Devant toute métrorragie de la grossesse Pose d'une voie veineuse et traitement symptomatique praevia et hématome rétro-
(tableau IV) il faut, dans un premier temps, évaluer Recherche d'anomalies biologiques de l'hémostase placentaire.
l’abondance du saignement et éliminer une origine
cervicale : ectropion, lésion maligne cervicale
(situation rare). En général, ce type d’hémorragies Placenta praevia (PP) Hématome rétroplacentaire (HRP)
Saignement abondant Saignement peu abondant
est très fréquent chez la femme enceinte au Sang rouge Sang noir
deuxième trimestre, et survient le lendemain d’un Utérus souple Contracture utérine
rapport sexuel. En dehors de cette situation, il faut Pas d'hypertension artérielle Hypertension artérielle
évaluer le retentissement maternel (pouls, tension Pas de protéinurie Protéinurie
artérielle, signes de choc), s’abstenir du toucher
vaginal, et mettre en œuvre une hospitalisation en
urgence quelle que soit l’abondance de
l’hémorragie. L’examen clinique, en particulier le < 36 SA > 36 SA AC négative AC positive
palper utérin, l’auscultation des bruits cardiaques
fœtaux, et l’aspect des métrorragies permettent une
orientation diagnostique qui sera confirmée en
milieu obstétrical par une échographie indispen-
sable. L’examen prudent au spéculum met en
Déclenchement Césarienne
évidence un saignement d’origine endocervicale. Tocolyse
Plusieurs facteurs sont susceptibles de favoriser
des métrorragies durant cette période : contractions
utérines (menace de FCT, menace d’accouchement
prématuré [MAP], perte de LA), rupture prématurée PP recouvrant PP non recouvrant
des membranes (RPMb), modification cervicale,
localisation praevia du placenta, HRP, rupture
utérine. Ces trois dernières représentent les étiologies
Césarienne Voie basse licite
d’urgence les plus fréquentes qui peuvent mettre en
Présentation céphalique
jeu le pronostic vital maternel. Membranes accessibles
Au tout début du deuxième trimestre de la Travail spontané
grossesse, la grossesse extra-utérine (GEU), en

2

mauvaise tolérance à l’anémie associée
généralement à un taux d’hémoglobine inférieure à
7 g. La prophylaxie de l’immunisation Rhésus sera
systématiquement réalisée chez toutes les patientes
à Rhésus négatif. Une maturation pulmonaire fœtale
est généralement débutée, pour toute hospitali-
sation jusqu’à 34 SA, par des cures hebdomadaires
de corticoïdes (Célestènet sous-cutané, 6 mg matin
et soir, pendant 48 heures).
– Une extraction fœtale en urgence par
césarienne ne sera guidée que par l’existence d’une
souffrance fœtale aiguë et/ou la persistance d’une
hémorragie abondante avec retentissement
maternel malgré le traitement symptomatique.
– À proximité du terme, c’est le type de PP qui
conditionnera la voie d’accouchement. Schémati-
quement, en cas de PP recouvrant, la césarienne est
systématique et doit être programmée vers 37-38
SA.
– En cas de placenta bas inséré non recouvrant,
l’accessibilité des membranes à une rupture
artificielle va conditionner les possibilités
d’accouchement par voie basse. L’effet compressif
de la présentation permet, dans ce cas, d’arrêter les
saignements pendant le travail, et peut légitimer un
accouchement par les voies naturelles.
Généralement, cette situation est autorisée
uniquement lorsque la présentation est céphalique.
‚ Hématome rétroplacentaire (HRP)
L’HRP est une grande urgence obstétricale, car il
met en jeu le pronostic vital à la fois maternel et
fœtal, et il évolue toujours vers l’aggravation rapide.
Rencontré dans moins de 1 % des grossesses, l’HRP
correspond à un décollement prématuré du
placenta, interrompant la circulation mater-
nofœtale. Ainsi, il existe un arrêt brutal des échanges
fœtomaternels, entraînant une anoxie fœtale, et le
plus souvent la mort fœtale in utero (dès que la
surface du décollement placentaire dépasse un tiers
de la surface d’insertion). Souvent, les HRP de grande
taille retentissent sur l’hémodynamique maternelle,
et apparaissent rapidement des troubles de
coagulation.
Parmi les différents facteurs de risque, l’HTA
gravidique représente le principal facteur retrouvé
dans plus de 50 % des cas. Plus l’HTA est sévère et
précoce, plus l’incidence de l’HRP est élevée. Les
traumatismes abdominaux, la surdistension utérine
(hydramnios, gémellité), la malnutrition, et la
toxicomanie (en particulier la cocaïne), représentent
les autres causes décrites d’HRP.
La forme clinique typique associe une douleur
pelvienne de survenue brutale correspondant à une
contracture utérine permanente, à des métrorragies
de sang noir peu abondantes. La palpation
abdominale retrouve un mauvais relâchement
utérin (utérus de bois) chez une patiente présentant
initialement une pression artérielle élevée et une
protéinurie. L’hospitalisation en milieu obstétrical est
urgente et indispensable. Le pronostic, tant maternel
que fœtal, sera lié à la rapidité de l’évacuation
utérine.
Conduite à tenir (fig 1)
– L’évaluation du retentissement maternel et de
la vitalité fœtale vont guider la conduite à tenir.
L’évacuation utérine décidée en urgence et le
traitement symptomatique du retentissement
maternel seront menés parallèlement.
– En cas de MFIU, ou en l’absence de viabilité
fœtale (moins de 23-30 SA), un déclenchement du
travail amenant à une évacuation utérine par voie
basse peut être envisagé sous couvert d’une
dilatation cervicale rapide et d’une surveillance
régulière de l’hémostase au cours du travail.
L’existence de troubles majeurs de l’hémostase
impose une extraction fœtale par hystérotomie sans
délai, même en cas de mort fœtale.
– Si le fœtus est vivant et estimé viable (plus de
23-30 SA), l’extraction par césarienne doit être
réalisée en extrême urgence. Le risque d’atonie
utérine par inertie est particulièrement important du
fait des troubles de la coagulation souvent associés.
La ligature des artères hypogastriques sera réalisée
en cas d’hémorragie peropératoire, après échec des
thérapeutiques utérotoniques (ocytociques,
analogues des prostaglandines, en l’absence de
contre-indications). L’hystérectomie d’hémostase
subtotale est décidée en dernier recours, quand la
ligature artérielle a échoué.
‚ Rupture utérine
Par définition, il s’agit d’une déchirure de la paroi
utérine au niveau du corps ou du segment
inférieur, pouvant survenir soit pendant la grossesse
(au troisième trimestre), soit surtout pendant le
travail. Les cicatrices utérines non obstétricales, après
chirurgie pelvienne (chirurgie proximale tubaire,
myomectomie, perforation utérine, plastie utérine
pour malformation), les cicatrices de césarienne
(segmentaire transversale et corporéale), la grande
multiparité, et les malformations utérines (en
particulier les cornes rudimentaires), représentent les
principaux facteurs de risque de rupture utérine.
Exceptionnellement, la rupture utérine survient sur
un utérus sain.
Le tableau clinique évocateur associe, chez une
patiente en état de choc, des douleurs abdominales,
des métrorragies de sang rouge, et des contours
utérins difficiles à cerner à la palpation abdominale,
avec la perception d’un utérus atone non contractile.
Le pronostic maternel et fœtal (en l’absence de
MFIU) est lié à la rapidité d’extraction. La
laparotomie doit donc être réalisée en extrême
urgence. Une fois l’extraction fœtale réalisée, le
traitement conservateur ou radical (hystérectomie
d’hémostase) sera décidé en fonction du type de
rupture utérine, des possibilités de réparation
chirurgicale, et de la parité.
La prévention repose essentiellement sur l’étroite
direction du travail chez les patientes porteuses
d’utérus cicatriciels. Un traitement conservateur
après rupture utérine impose obligatoirement une
césarienne itérative à la grossesse ultérieure. Dans ce
cas, il est habituellement recommandé d’attendre un
délai de 6 mois après une rupture utérine avant
d’entreprendre une nouvelle grossesse.
■
Modifications cervicales
et menace de fausse couche
tardive (FCT)
La FCT est le principal mode de révélation d’une
béance ou d’une incompétence cervico-isthmique.
La symptomatologie est souvent muette, sans
contraction utérine, avec quelques métrorragies au
deuxième trimestre, aboutissant rapidement à
l’expulsion d’un fœtus vivant non viable. Des
modifications cervicales, associant un raccourcis-
sement et une ouverture du col, représentent donc
un signe d’alerte de la menace de FCT. D’autres
3
Urgences au cours de la grossesse - 3-1360
facteurs de risque ont également été décrits :
hypoplasies utérine chez les patientes de mères
traitées par Distilbènet pendant la grossesse,
antécédents de curetages endo-utérins répétés,
amputation du col, conisation chirurgicale, existence
de malformations utérines.
‚ Conduite à tenir
– Le cerclage préventif du col utérin, généra-
lement effectué vers 14 SA, a prouvé aujourd’hui son
efficacité dans le traitement préventif de la FCT sur
une population ciblée (antécédent de FCT à
répétition, antécédent d’accouchement prématuré
sévère à moins de 32 SA à répétition, béance
cervico-isthmique prouvée à l’hystérosalpingo-
graphie et/ou à l’hystéroscopie). La technique de
cerclage généralement utilisée en France est celle
d’un faufilage du col par un fil non résorbable
(technique de Mac Donald). Une prévention de
l’immunisation Rhésus anti-D sera systématique. Le
décerclage doit être réalisé à 37 SA.
– Cependant, de nombreuses patientes enceintes
n’ont jamais eu d’exploration de leur cavité utérine
en dehors de leur grossesse, malgré l’existence
d’échecs de reproduction (FCT à répétition). C’est dire
l’importance de la recherche d’une modification
cervicale chez ces patientes au deuxième trimestre.
En dehors d’un contexte infectieux, l’existence d’une
modification récente du col (raccourcissement et
ouverture), entre 18 et 24 SA, avec parfois
perméabilité sur tout son trajet et perception de la
présentation, rend licite de réaliser un cerclage de
deuxième intention.
– La constatation au spéculum d’une poche des
eaux intravaginale impose, seule, l’hospitalisation en
urgence, afin de réaliser, si la grossesse est
normalement évolutive, un cerclage de sauvetage
en l’absence de contexte infectieux associé. Un
traitement antibiotique (antibioprophylaxie
chirurgicale) et tocolytique (anti-inflammatoire non
stéroïdien) sera débuté quelques heures avant la
réalisation du cerclage, et poursuivi quelques jours
après. En général, il n’apparaît plus légitime de
cercler après 27 SA dans cette situation. D’autre part,
une menace de FCT dans un contexte infectieux,
avec fièvre et contractions utérines douloureuses,
témoin d’une chorioamniotite, impose l’interruption
sans délai de la grossesse.
– Dans une série personnelle de 34 patientes
ayant bénéficié d’un cerclage de deuxième intention
pour modifications cervicales ou de sauvetage pour
menace de FCT sévère (poche des eaux bombante,
col effacé inférieur à 6 cm), la survie néonatale
globale était de 86,5 %, avec une prolongation
moyenne de la grossesse de 14 semaines.
■
Perte de liquide amniotique
Les deux grands risques de la RPMb, surtout avant
26 SA, sont l’hypoplasie pulmonaire qui conduit à la
mort néonatale par hypoxie, et les déformations des
membres ou de la face dues à la compression fœtale
provoquée par l’oligoanamnios. Ainsi, la quantité de
LA restante représente le seul facteur pronostique des
RPMb très précoces. En anamnios complet, le taux de
mortalité néonatale est de plus de 90 % dans
certaines séries de RPMb avant 26 SA. Lorsqu’il
persiste du LA dans la cavité ovulaire (oligoamnios
modéré), ce taux de mortalité n’excède pas 10 %.
3-1360 - Urgences au cours de la grossesse
Ainsi, la quantification du LA par échographie, facteur
pronostique de la RPMb précoce, est capitale pour
envisager une conduite à tenir.
Le diagnostic est le plus souvent posé par
l’anamnèse (antécédents répétés de RPMb,
antécédents de curetage endo-utérin, geste invasif
intraovulaire récent), et l’examen au spéculum met en
évidence un écoulement clair d’origine endocervicale.
En cas de doute, et en l’absence de saignement
associé, le test à la diamine oxydase (test au DAO)
permet de confirmer le diagnostic. Le toucher vaginal
est dangereux et inutile, car il augmente le risque
infectieux. L’échographie permet de confirmer
l’existence d’un oligoamnios, mais elle n’exclut pas le
diagnostic de RPMb si la quantité de LA est normale.
Le décollement placentaire est souvent plus fréquent
en cas de RPMb. Le délai entre la RPMb et
l’accouchement est généralement inversement corrélé
à l’âge gestationnel. Cependant, le problème majeur
est souvent représenté par la réalité diagnostique de la
perte de LA chez la femme enceinte. Dans la plupart
des cas, il s’agit d’une fuite inconsciente d’urine prise
pour une perte de LA. Dans cette situation, et en
particulier sur le caractère non répétitif de la perte de
liquide, l’échographie permettra de rassurer. En
revanche, dans un contexte postamniocentèse, où le
taux de complications est généralement estimé entre
0,5 % et 1 % malgré un opérateur entraîné, toute
perte de liquide doit faire suspecter une rupture ou
une fissuration de la poche des eaux, souvent de bon
pronostic.
‚ Conduite à tenir
Toute suspicion de perte de LA impose
l’hospitalisation en urgence en milieu obstétrical
afin de confirmer ou d’infirmer le diagnostic.
La persistance du LA à l’échographie, en
particulier après amniocentèse est de bon pronostic ;
grâce au repos strict avec une surveillance
échographique régulière, elle permet d’envisager la
prolongation de la grossesse.
Dans le cas contraire, quand il existe un
oligoamnios sévère, voire un anamnios complet, en
particulier au deuxième trimestre avant 24-26 SA,
l’interruption médicale de grossesse (IMG) est
malheureusement la seule possibilité à envisager et
à proposer au couple.
En cas de RPMb au troisième trimestre, les
principaux risques fœtaux sont représentés par
l’immaturité pulmonaire et surtout par l’infection
ascendante dont les conséquences neurologiques
semblent actuellement bien établies, avec une
fréquence accrue de leucomalacies périventricu-
laires. La prise en charge en milieu hospitalier
nécessite la recherche répétée de facteurs infectieux
déclenchants (cytobactériologie urinaire, vaginale,
amniotique), la mise en place d’une antibiothérapie
prophylactique (amoxicilline), et l’administration
hebdomadaire par voie intramusculaire chez la
mère, de cures de corticoïdes, dont on sait qu’ils
diminuent la survenue de maladies des membranes
hyalines, d’entérocolites ulcéronécrosantes, et
d’hémorragies périventriculaires. La mise en place
d’une tocolyse est généralement indiquée en
l’absence de souffrance fœtale et de chorioam-
niotite, dans le but de réaliser un transfert in utero
dans un centre comportant à la fois une maternité
et une réanimation néonatale.
Tableau V. – Étiologies des syndromes fébriles
chez la femme enceinte.
Savoir y penser tou-
Les plus fréquentes
jours !
Infection urinaire ++ Appendicite et Cholé-
cystite
Pyélonéphrite ++ Paludisme ++
Angines Pneumopathie
Listériose (1/1000 ba- Tuberculose
cille à Gram +) Phlébites des membres
inférieurs ++
Les risques d’atteinte fœtale
Rubéole
Toxoplasmose
Cytomégalovirus ++
Parvovirus B19 ++
Varicelle
Herpès virus
■
Syndrome fébrile
L’hospitalisation est généralement recommandée
lorsque la fièvre paraît persistante et supérieure à
38,5 °C, associée à des frissons. Cette hospitalisation
obligatoire en milieu obstétrical permettra d’éliminer
le diagnostic différentiel grave : la chorioamniotite
ou l’infection ovulaire. Dans cette circonstance, le
syndrome fébrile est toujours associé à des
contractions utérines douloureuses, témoins d’un
début du travail. L’évacuation utérine est la seule
mesure thérapeutique dans ce contexte.
Le tableau V représente les autres principales
étiologies des syndromes fébriles chez la femme
enceinte. L’infection urinaire et la pyélonéphrite
sont les causes les plus fréquemment rencontrées.
La listériose, due à un bacille à Gram positif (Listeria
monocytogenes) est une urgence thérapeutique, car
elle met en jeu uniquement le pronostic vital fœtal
(MFIU). L’antibiothérapie (ampicilline) commencée
avant le résultat des hémocultures, doit être
prolongée 2 à 3 semaines. D’autres agents
pathogènes peuvent être responsable de fièvre,
mais exposent surtout aux embryopathies et aux
fœtopathies (rubéole, toxoplasmose, cytomégalo-
virus, parvovirus B19). D’autres affections faisant
courir un risque maternel doivent systématiquement
être recherchées et éliminées : appendicite,
pneumopathie, phlébite, paludisme. La crise de
paludisme est généralement envisagée chez les
migrantes et chez les patientes revenant récemment
d’une zone d’endémie palustre.
■
Syndrome abdominal aigu
(urgences chirurgicales)
Les urgences abdominales chirurgicales au cours
de la grossesse sont peu fréquentes, estimées entre
6 et 8 ‰ grossesses. Dans les deux tiers des cas, la
femme enceinte subira une laparotomie pour une
suspicion d’appendicite. Les modifications de
l’organisme maternel observées au cours de la
4
grossesse expliquent les tableaux cliniques et
biologiques rencontrés abâtardis ; souvent
trompeurs, ils sont source d’hésitation, d’erreur
diagnostique, et parfois de retard thérapeutique. La
gravité de la pathologie sous-jacente et le délai de
prise en charge vont conditionner les pronostics
maternel et fœtal.
Si l’appendicite représente la pathologie
chirurgicale la plus fréquente au cours de la
grossesse (1 à 2 ‰), son diagnostic est rendu difficile
au-delà du premier trimestre par l’ascension du
cæcum, amenant l’appendice au-dessus de la crête
iliaque en fin de grossesse. La mortalité fœtale est de
35 % en cas de forme perforée : c’est dire
l’importance d’un diagnostic et d’un traitement
chirurgical précoces. La pathologie hépatobiliaire
(cholécystite, lithiase biliaire, pancréatite), les causes
gynécologiques (torsion d’annexe, kyste ovarien) en
représentent les autres étiologies.
‚ Conduite à tenir
L’ensemble des auteurs s’accordent pour
incriminer l’hésitation diagnostique et le retard
thérapeutique comme facteurs essentiels de
morbidité et de mortalité maternofœtales. Ainsi,
toute suspicion de pathologie chirurgicale au cours
de la grossesse impose l’hospitalisation en urgence
en milieu obstétrical.
L’exploration chirurgicale est classiquement
réalisée par voie laparotomique. Longtemps
contre-indiquée pour beaucoup aux deuxième et
troisième trimestres de la grossesse, en raison du
risque fœtal lié à l’hyperpression abdominale, à
l’utilisation du dioxyde de carbone (CO2), et au risque
de blessure utérine en cours d’intervention, un
certain nombre d’endoscopies (plus de 200 sans
aucune complication fœtale et obstétricale) ont
cependant été rapportées dans ce contexte. Il
semble aujourd’hui que cette technique soit dénuée
de risques maternofœtaux, à condition de respecter
un certain nombre de précautions opératoires.
Au-delà de 20 SA, le fond utérin atteint
généralement l’étage mésocolique, et celui-ci est
systématiquement repéré en préopératoire à l’aide
d’un crayon dermographique, éventuellement aidé
par l’échographie abdominale. Le pneumopéritoine
est crée par l’introduction d’une aiguille de Palmer
dans l’hypochondre gauche, sur la ligne
médioclaviculaire, à 2 ou 3 cm sous le rebord costal.
Le trocart de 10 mm, destiné au laparoscope, est
alors introduit à mi-chemin entre l’appendice
xiphoïde et le repère cutané du fond utérin. Les
autres trocarts sont introduits sous contrôle de la
vue, en tenant compte du volume utérin, de la
localisation et du type de la pathologie présentée.
Les gestes opératoires endoscopiques sont réalisés
de façon habituelle, en évitant toute manipulation
utérine. Un enregistrement du rythme cardiaque
fœtal est réalisé en pré- et postopératoire, ainsi
qu’une tocolyse parentérale par bêtamimétiques.
Ainsi, devant un syndrome abdominal ou pelvien
aigu persistant, chez une femme enceinte, le recours
à la cœlioscopie peut paraître justifiée afin ne pas
méconnaître une pathologie chirurgicale et de
préserver l’évolution obstétricale, grâce à un
diagnostic précis et un traitement rapide et adapté.
 Urgences au cours de la grossesse - 3-1360

Références

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disease to abruptio placentae. Obstet Gynecol 1984 ; 63 : 365-370
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forms in the second trimester for prediction of preeclamplsia and fetal growth
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pertension. Lancet 1993 ; 341 : 1447-1451
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after prolonged preterm rupture of the membranes. Am J Obstet Gynecol 1990 ;
162 : 46-52

Agnès Batallan : Chef de clinique-assistant.

Jean-Louis Benifla : Praticien hospitalier.
Patrick Madelenat : Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Bichat, 170, boulevard Ney, 75018 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : A Batallan, JL Benifla, P Madelenat. Urgences au cours de la grossesse.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1360, 1999, 5 p

5
3-1350

3-1350
AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine

Urgences gynécologiques

C Rongières-Bertrand

L es métrorragies et les douleurs pelviennes dominent les demandes de consultation en urgence en gynécologie.
Bien qu’une approche médicale ou conservatrice soit le plus souvent proposée, la grossesse extra-utérine
(GEU) reste toujours un diagnostic à éliminer. L’amélioration des examens complémentaires et les nouvelles
thérapeutiques permettent en général une approche conservatrice.
© 1999 , Elsevier, Paris.

■
Introduction

Les urgences gynécologiques sont dominées par

Tableau I. – Facteurs de risque de la grossesse extra-utérine.

Multiplication du risque de
GEU en présence de facteur
Proposition de cas
attribuables au facteur (%)
les métrorragies du premier trimestre de la grossesse Facteurs de risque établis dont le
et les douleurs pelviennes. L’amélioration de l’image rôle causal est confirmé
échographique, la standardisation de certains - Infections pelviennes 5,0 40
examens biologiques et l’apparition de la dont infection à Chlamydiae 5,0 25
cœlioscopie ont bouleversé certaines prises en trachomatis
charge. Nous insisterons sur les principales urgences - Tabagisme
0 à 20 cigarettes 1,5 13
gynécologiques, en prenant soin de conjuguer les
> 20 2,5 7
différentes prises en charge, de décrire les - Chirurgie tubaire 3,0 4
démarches diagnostiques et thérapeutiques, sans - Antécédents de GEU 10,0 10
oublier les problèmes moins fréquents mais - Induction de l’ovulation 4,0 2
néanmoins aigus. par le clomifène
Facteurs de risque associés
à un risque faible et/ou

‚ Grossesse extra-utérine
■
Métrorragies du premier
trimestre de la grossesse
dont le rôle est discuté
- Douches vaginales
- Antécédents d’appendicectomie
- Âge maternel > 35 ans
1,5
1,5
4,0
-
-
-
- Fausses couches à répétition ≥ 2 2,0 -
- Antécédents d’IVG 1,5 -
Signes cliniques et examens complémentaires
C’est le premier diagnostic à éliminer devant des GEU : grossesse extra-utérine ; IVG : interruption volontaire de grossesse.

métrorragies au premier trimestre de la grossesse.

On appelle GEU l’implantation du blastocyste en
dehors de la cavité utérine. La localisation est tubaire
dans 95 % des cas. La fréquence des GEU a doublé
ou triplé dans la plupart des pays industrialisés au
cours des 20 dernières années. Les facteurs de risque
de GEU sont, par ordre décroissant : les antécédents
d’infections pelviennes hautes, le tabac, les chirurgies
tubaires, les antécédents de GEU et l’induction de
l’ovulation par le clomifène (Clomidt) (tableau I).
Les symptômes cliniques sont variables et parfois
trompeurs. Dans 90 % des cas, il existe une douleur
pelvienne plus ou moins importante. L’aménorrhée
est présente dans 70 % des cas mais non reconnue
par la patiente du fait de métrorragies. À l’examen
© Elsevier, Paris
petit que ne le voudrait l’âge de la gestation. Tout
peut se voir dans l’association de ces signes, et c’est
à l’aide des dosages biochimiques et de
l’échographie que l’on s’orientera, voire que l’on
confirmera le diagnostic.
¶ Dosages biochimiques
Ce sont les β-hCG et la progestéronémie. Le temps
de dédoublement, toutes les 48 heures, peut être
faussement rassurant, mais il est souvent nécessaire
d’effectuer deux, voire plusieurs dosages de β-hCG
pour apprécier l’évolutivité de la grossesse.
Deux éléments donnés par le dosage des β-hCG
sont importants :
– le dosage qualitatif confirme que la patiente est
La progestérone synthétisée par le corps jaune
dans les 8 premières semaines de la gestation reste
stable durant cette période et paraît être en rapport
avec l’évolutivité de la grossesse. Un taux supérieur à
25 ng/mL peut exclure une GEU avec une sensibilité
de 97 %. Lorsque le taux est inférieur à 5 ng/mL, on
peut exclure une grossesse évolutive. C’est quand les
taux se situent entre 5 et 25 ng/mL que les
conclusions sont plus difficiles. La prise exogène de
progestérone (Duphastont, Utrogestant), en
particulier chez les patientes suivant une induction
de l’ovulation, peut induire une erreur
d’interprétation.
¶ Échographie

clinique, on peut retrouver un abdomen douloureux, enceinte ;

latéralisé vers une fosse iliaque. Au spéculum, les – le dosage quantitatif supérieur à 1 000 UI/L, Elle prend toute sa valeur quand l’échographiste
saignements sont d’origine intra-utérine et le toucher correspond normalement à un âge gestationnel où connaît le doute diagnostique du clinicien et le taux
vaginal peut déclencher ou accentuer une douleur, la performance de l’échographie transvaginale de β -hCG. L’échographiste va rechercher
retrouver une masse latéro-utérine et un utérus plus permet d’identifier un sac gestationnel intra-utérin. successivement cinq points.

1
3-1350 - Urgences gynécologiques
Tableau II. – Score indiquant un traitement médical (d’après H Fernandez, C Lelaidier, V Thouve-
nez, R Frydman).
1 2
Terme (jours d’aménorrhée) > 49
b-hCG mUI/mL ≤ 1 000
Progestéronémie (ng/mL) ≤5
Douleur Nulle
Hématosalpinx (cm) ≤1
Hémopéritoine (mL) ≤ 10
Non-visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin
Elle prend toute sa valeur quand le taux de β-hCG
se situe entre 350 et 1 000 UI/L (et plus).
Caduque
Son absence définit son expulsion. Si les taux de
β -hCG ne décroissent pas, c’est un signe
pathognomonique de GEU. Si en revanche elle est
encore présente, des taux de β-hCG persistants
peuvent aussi signer une grossesse intra-utérine non
évolutive mais trop petite pour être vue.
Corps jaune
Son repérage est important puisque la GEU est
presque toujours à son voisinage immédiat.
Masse annexielle anormale
Après repérage du corps jaune, l’analyse de
l’annexe homolatérale permet le diagnostic d’une
masse à moins de 1 cm de l’ovaire :
– sac gestationnel typique avec couronne
trophoblastique et lacune centrale, visualisation de la
vésicule vitelline voire de l’embryon ;
– masse échogène hétérogène correspondant à
un hématosalpinx.
Hématocèle et hémopéritoine
L’hématocèle est une masse hétérogène à
distance de l’ovaire ou en arrière de l’isthme.
L’hémopéritoine est souvent minime mais peut
devenir un facteur péjoratif s’il est important ou s’il
évolue d’un examen à un autre.
Arbre décisionnel et stratégie thérapeutique [6]
Il est parfois difficile d’avoir un diagnostic précis
dès la première consultation. Si la patiente est pas ou
peu symptomatique et que les taux de β-hCG sont
faibles, un deuxième dosage de b-hCG, avec une
nouvelle échographie, peut permettre un diagnostic,
peut montrer une diminution naturelle des taux de
β-hCG amenant ainsi à proposer une abstention
thérapeutique avec surveillance de la décroissance
des β-hCG, d’autant que la GEU n’est pas visible à
l’échographie.
Un score peut être établi pour décider d’une
thérapeutique en fonction de tous les éléments vus
ci-dessus (tableau II).
¶ Cœlioscopie
On décide d’une cœlioscopie d’emblée avec
salpingectomie chez des patientes ayant des
antécédents de GEU et/ou de plastie tubaire sur la
trompe homolatérale. Dans les autres cas, la
cœlioscopie sera indiquée si le score est supérieur à
13 ou si la clinique l’emporte, c’est-à-dire l’existence
d’une douleur spontanée violente, de troubles
hémodynamiques. En cas de taux de b-hCG très
3 thérapeutiques. Les GEU cornuales (sur moignon
≤ 49 ≤ 42
≤ 5 000 > 5 000
≤ 10 > 10
Provoquée Spontanée
≤3 >3
≤ 100 > 100
élevés (supérieurs à 10 000 UI/L), même chez une
patiente asymptomatique, d’un important
hématosalpinx (supérieur ou égal à 4 cm), ou d’une
activité cardiaque de l’embryon repéré, on conseille
une cœlioscopie.
¶ Traitement chirurgical
Il est cœlioscopique, sous anesthésie générale. La
laparotomie doit être réservée aujourd’hui aux cas
extrêmes définis par une instabilité hémodyna-
mique. La salpingectomie est effectuée en cas de
rupture de la trompe, d’un mauvais état de la trompe
(hydrosalpinx) ou d’un résultat de traitement
conservateur non satisfaisant. Un traitement
conservateur par salpingotomie est utilisé dans les
autres cas. Il nécessite une surveillance de la
décroissance des β-hCG. Si ceux-ci ne régressent pas
selon des courbes préétablies, il faut proposer une
injection de méthotrexate (MTX) en intramusculaire
(1 mg/kg).
¶ Traitement médical : le méthotrexate
Il est proposé pour des scores inférieurs à 13. Les
taux de réussite sont de 70 % à 90 %. Si le sac
gestationnel est visible, une seule injection de MTX à
1 mg/kg in situ est admise, sous échographie
transvaginale et sans anesthésie préalable. Si le sac
gestationnel n’est pas visible ou difficilement
accessible, l’injection de MTX se fait en
intramusculaire à la dose de 1,5 mg/kg. La
surveillance de ce traitement se fait par le dosage
des β-hCG. Les β-hCG s’élèvent d’abord jusqu’à 40 %
de leur taux initial avant de décroître. C’est pourquoi
il n’est pas nécessaire de pratiquer un dosage de
β-hCG avant le cinquième jour postinjection. La
décroissance se fait lentement, dès que l’on atteint
une diminution des β-hCG de plus de 30 % des taux
initiaux ; une surveillance tous les 8 à 10 jours est
suffisante jusqu’à la négativation des taux. Le
contrôle échographique est nécessaire en cas de
nouveaux signes cliniques ou de stagnation, voire
d’augmentation des taux de β-hCG. Sinon, il est peu
contributif car la récupération anatomique ne se fait
pas dans les mêmes temps. Si l’image échogra-
phique s’est aggravée, les signes cliniques se sont
accentués et/ou les taux ne diminuent pas, une
deuxième injection de MTX en intramusculaire peut
être nécessaire. Il s’agira d’un échec partiel. Un échec
complet sera défini par une cœlioscopie malgré un
traitement médical (5 %). D’après nos derniers
résultats, l’injection in situ de MTX permet plus de
90 % de succès. La tolérance au traitement est
excellente (fig 1). Il faut cependant rappeler que quel
que soit le traitement, la fertilité ultérieure ne dépend
que de l’âge et de l’existence ou non de facteurs
d’infertilité antérieure à la GEU index.
2
Différentes localisations
Il est des localisations inhabituelles qui présentent
des particularités non pas tant cliniques que
restant), interstitielles (partie intramurale de la
trompe) ou angulaires (fond de la corne utérine)
présentent des avantages à être traitées plutôt par
injection in situ de MTX. La chirurgie nécessite
souvent encore une laparotomie, peut être très
hémorragique et laisse une cicatrice utérine
potentiellement fragile en cas de grossesse
ultérieure [1].
La GEU ovarienne nécessite souvent un
traitement chirurgical avec ovariectomie, au mieux
partielle. Un traitement médical par MTX par voie
intramusculaire peut être proposé s’il n’existe pas
d’hémopéritoine.
La GEU abdominale impose une intervention par
cœlioscopie ou par laparotomie en fonction de
l’avancement de la grossesse et de son lieu
d’insertion ; le risque hémorragique peut être
majeur.
Dans tous ces cas difficiles, l’association de MTX
par voie intramusculaire peut être proposée comme
une aide thérapeutique au traitement chirurgical.
Enfin, il faut toujours garder à l’esprit, chez des
patientes traitées par induction de l’ovulation,
qu’une grossesse hétérotopique peut exister. C’est
l’association d’une GEU et d’une grossesse
intra-utérine. La GEU, souvent non soupçonnée, se
complique ultérieurement par des symptômes
évocateurs de GEU. Le traitement peut être d’emblée
chirurgical pour une salpingectomie, ne lésant pas la
grossesse intra-utérine évolutive. On peut aussi
utiliser, en cas de GEU interstitielle, une injection in
situ de KCl, préféré au MTX pour des raisons
évidentes de toxicité potentielle pour l’autre
embryon.
‚ Fausses couches spontanées précoces
L’incidence des fausses couches spontanées (FCS)
précoces est de 15 % dans la population générale.
Elle augmente avec l’âge, pouvant aller jusqu’à 50 %
au-delà de 40 ans. Elle est définie comme un arrêt de
la grossesse avant 15 semaines d’aménorrhée (SA),
mais cette datation n’est pas très claire puisque
certains jugent qu’après 10 SA, il s’agit plutôt d’une
mort in utero, l’embryogenèse étant terminée (fig 2).
Signes cliniques et examens complémentaires
La symptomatologie est proche de la GEU. Elle est
dominée par les métrorragies chez une patiente en
début de grossesse, celle-ci étant le plus souvent au
courant de sa grossesse. Ces métrorragies restent le
motif principal des consultations en urgence de ces
patientes très inquiètes. S’associent souvent des
douleurs pelviennes d’intensité variable à type de
contractions, de douleurs de règles. Parfois, la
patiente décrit un arrêt des signes sympathiques de
grossesse. La FCS peut rester asymptomatique et se
découvrir lors d’une échographie systématique. Elle
peut entraîner une hémorragie abondante, voire
cataclysmique, nécessitant une aspiration en
urgence surtout si l’œuf reste coincé dans le col.
La patiente a déjà en sa possession un test de
grossesse positif, des β-hCG plasmatiques
 Urgences gynécologiques - 3-1350

PROGESTÉRONÉMIE β-hCG QUANTITATIFS

Progestéronémie > 25 ng/mL Progestéronémie > 5 ng/mL mais < 26 ng/mL Progestéronémie < 5 ng/mL
ou ou
β-hCG > 100 000 nUI/mL Concentration anormale de β-hCG

GIU évolutive Échographie transvaginale Curetage endo-utérin ambulatoire

ou
Expectative

GIU évolutive Pas de villosité

Diminution des β-hCG β-hCG stables

ou augmentation

GEU Villosités choriales

par le curetage Fausse couche GEU
spontanée

Fausse couche Sac > 4 cm Sac < 4 cm

Sac > 4 cm Sac < 4 cm spontanée

Traitement MTX
Traitement chirurgical
MTX
chirurgical

1 Arbre décisionnel en cas de suspicion de grossesse extra-utérine.

GIU : grossesse intra-utérine ; GEU : grossesse extra-utérine ; MTX : méthotrexate.

d’un embryon sans activité cardiaque, d’un œuf clair

2 Démarches thérapeuti- défini par une couronne trophoblastique sans
Grossesse arrêtée ques en cas de fausse cou-
Œuf clair embryon. L’aspect hypotonique de l’œuf, la
che spontanée précoce.
présence d’une vésicule vitelline trop importante
SA : semaines d’aménor-
rhée. pour le terme, peuvent être des aides au diagnostic.
> 9 SA < 9 SA Il est parfois difficile de conclure en cas d’image
évoquant une grossesse plus jeune que le supposent
les dernières règles et ce d’autant que la patiente a
Exceptionnellement RU 486 ® 3 x 200 mg à j1 des cycles irréguliers. En cas de bilan non concluant,
Cytotec ® 1 à 4 x 200 mg à j3
Antalgiques il est toujours possible de doser les β-hCG au moins
48 heures plus tard et de refaire une échographie
1 semaine après pour juger de l’évolutivité de la
grossesse.
Échographie de contrôle à j8

Thérapeutiques proposées [4]

Rétention Vacuité utérine Le traitement chirurgical par aspiration est

ASPIRATION Contraception orale (Ovanon®) 1 mois
Antibiotique 5 jours si métrorragies
persistantes
quantitatifs, voire une ancienne échographie L’échographie met en évidence une grossesse
décrivant une grossesse intra-utérine évolutive. intra-utérine. Il peut s’agir d’un œuf avec présence
toujours possible. Il est recommandé dans les
grossesses de plus de 9 SA et nécessaire en cas
d’hémorragie abondante. Il est efficace et rapide
mais nécessite une anesthésie générale et peut être
source de complications et d’infertilité par les
possibles synéchies qu’il entraîne. C’est pourquoi, le
traitement médical est préféré en première
intention. L’association la plus fréquemment
retrouvée dans la littérature est le RU 486t
(mifépristone) et le Cytotect (misoprostol).

3
3-1350 - Urgences gynécologiques
Le RU 486t est donné à la dose de 600 mg en
une prise; soit trois comprimés, puis 48 heures après,
le misoprostol est donné à la dose de 400 mg
renouvelable toutes les 4 à 6 heures, soit deux
comprimés, ou à la dose de 800 mg en une fois, soit
quatre comprimés. Le traitement par Cytotect peut
se donner soit en hospitalisation, soit à domicile. La
patiente est prévenue des douleurs pelviennes que
cela entraîne et doit avoir un traitement antalgique
associé. L’absorption peut être vaginale ou orale. Il
est décrit dans la plupart des publications des
vomissements et des diarrhées, significativement
moins importants en cas d’absorption vaginale. Les
taux de succès sont de plus de 90 %. L’aspiration est
toujours possible en cas de rétention. Il est important
de ne pas laisser évoluer des expulsions
incomplètes. Pour cela, un suivi échographique
comportant au moins une échographie à 1 semaine
du traitement paraît obligatoire. La prise en charge
psychologique, bien que sans dramatisation, doit
être effective. Ces femmes se sentent souvent seules
devant un deuil non reconnu.
‚ Môle hydatiforme [8]
C’est une dégénérescence trophoblastique,
infiltrant le muscle utérin. La majorité des môles est
non embryonnée. L’incidence est de 2,48 pour
1 000 naissances et de 1,84 pour 1 000 grossesses.
Dans 70 % des cas, les patientes présentent des
métrorragies, associées à des kystes lutéaux dans
15 à 25 % des cas. Ces kystes sont en général
volumineux (70 mm de diamètre en moyenne) et
peuvent se compliquer d’une torsion. Classiquement
l’utérus est plus gros que ne le voudrait le terme. Le
dosage de β-hCG très élevé pour le terme théorique
(+ 2 déviations standards) fait suspecter la môle
hydatiforme. À l’échographie pelvienne, on retrouve
une image échogène hétérogène qui occupe toute la
cavité, en général sans embryon décelable ou sans
activité cardiaque le cas échéant, et qui au doppler
est très vascularisée.
Le traitement est chirurgical par une aspiration
et un curetage doux, au mieux sous échographie,
pour vérifier la vacuité utérine et surveiller le geste
car une perforation est toujours possible sur ce
muscle utérin fragilisé. Le produit de curetage est
adressé en anatomopathologie. Le suivi se fait
toutes les semaines jusqu’à négativation des β-hCG
puis tous les mois pendant 1 an. La patiente est mise
sous contraception efficace. Si les taux stagnent ou
remontent (15 % des cas), il faut penser à une môle
invasive ou à un choriocarcinome. La patiente sera
adressée au spécialiste pour discussion d’une
chimiothérapie.
‚ Grossesse intra-utérine évolutive
Les métrorragies au début d’une grossesse
évolutive sont possibles. Il s’agit le plus souvent de
métrorragies de sang rouge. Elles peuvent être des
signes avant-coureurs de FCS. À l’échographie, on
retrouve un œuf tonique avec un embryon et une
activité cardiaque. Il existe parfois un hématome
visible donnant l’impression d’un décollement
trophoblastique. Le traitement est symptomatique. Il
associe le repos allongé et les antispasmodiques
(Spasmavérinet suppositoires ou comprimés,
Spasfont) et éventuellement un progestatif
(Utrogestant 4 à 6 comprimés/j en intravaginal). Une
surveillance par échographie est recommandée tous
les 8 à 10 jours, jusqu’à amélioration des signes
cliniques et de l’image échographique.
Dans tous les cas de métrorragies en
cours de grossesse, il est absolument
nécessaire de connaître le groupe
sanguin et le Rhésus des patientes
présentant des métrorragies. Une
injection systématique
d’immunoglobulines anti-D pour les
patientes Rhésus négatif sera faite. On
conçoit qu’elle ne soit pas absolument
nécessaire avant 6 SA.
■
Fièvre et pathologies pelviennes
‚ Salpingite aiguë et endométrite [9]
La salpingite aiguë concerne le plus souvent les
femmes jeunes ayant de multiples partenaires.
L’utilisation du préservatif systématique comme
protection de l’infection du virus de l’immunodéfi-
cience humaine (VIH) a permis une régression des
maladies sexuellement transmissibles (MST) dans
son ensemble. Les gestes endo-utérins, en particulier
dans un bilan d’infertilité (hystérographie,
hystéroscopie), peuvent entraîner des infections
parfois graves chez des patientes ayant déjà
développé une infection génitale haute à bas bruit.
Elle n’existe pas chez la femme vierge, en dehors
de la tuberculose pelvienne qui emprunte la voie
hématogène. Le principal diagnostic différentiel est
l’appendicite aiguë.
Les signes cliniques d’une infection pelvienne
haute sont : une fièvre supérieure à 38 °C, une
douleur pelvienne diffusée à tout le pelvis parfois
associée à des signes d’irritation péritonéale et il peut
s’y associer des métrorragies minimes. À l’examen,
on retrouve des leucorrhées d’aspect sale, prélevées
en vue de recherches bactériologiques (Chlamydiae
trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, germes banals
le plus souvent bacilles à Gram négatif et
anaérobies). Le toucher vaginal est douloureux dans
son ensemble. L’échographie pelvienne peut
retrouver du liquide dans le cul-de-sac de Douglas,
voire des images de collection évoquant un
pyosalpinx. Il existe une hyperleucocytose et une
élévation de la C reactive protein (CRP) et de la
vitesse de sédimentation (VS).
Le traitement est avant tout médical avec une
biantibiothérapie parentérale dans les formes graves
ou simplement per os dans les formes banales. Le
traitement se base sur les germes les plus
fréquemment retrouvés avec une pénicilline type
Augmentint (3 g/j) agissant sur les Cocci à Gram
positif, les bacilles à Gram négatif et les anaérobies,
et une tétracycline type Vibramycinet (200 mg/j)
agissant sur les germes intracellulaires type
Chlamydia et mycoplasme. Les quinolones de
troisième génération (Oflocett 200 mg/j, Péflacinet
4
400 mg/j) peuvent remplacer les tétracyclines
avantageusement en offrant une action sur des
bacilles à Gram négatif résistant à l’Augmentint et
sur les germes intracellulaires. Mais ils sont source de
tendinites parfois extensives. Le traitement
antibiotique sera réajusté en fonction des résultats
bactériologiques et sera donné 10 à 15 jours pour
l’Augmentint et 3 semaines pour les tétracyclines ou
les quinolones. Une mise sous contraceptif oral pour
un blocage de l’ovulation permet la mise au repos
des ovaires. Cela diminue les réactions
inflammatoires et le risque d’adhérences.
Toute la polémique se situe autour du geste
opératoire. L’indication de la cœlioscopie est
indiscutable en cas de collection (pyosalpinx, abcès
de l’ovaire). Elle permet un drainage-lavage qui,
associé au traitement antibiotique, permet la
guérison de la patiente. Si la patiente n’est plus en
âge de procréer et en dehors d’une collection
pelvienne, la cœlioscopie n’est pas indispensable.
Pour des patientes plus jeunes, l’absence
d’amélioration clinique après 48 heures de
traitement antibiotique nécessite une cœlioscopie.
Il est en revanche important, chez
toute patiente désirant une grossesse,
d’effectuer une cœlioscopie de contrôle
à froid (2 à 3 mois après l’épisode)
pour évaluer la qualité tubaire et
effectuer une adhésiolyse plus ou
moins importante.
Il est formellement contre-indiqué chez ces
patientes de faire ou de refaire une hystérographie
pouvant réchauffer une infection ancienne et
compléter la destruction des trompes déjà
endommagées (fig 3) [5].
L’endométrite [3] est, dans ses signes cliniques, peu
différente de la salpingite. Elle admet une non-
atteinte ou une atteinte minime des trompes. Elle se
rencontre plutôt en post-partum ou en post-abortum
et se traite plutôt par une mono- ou une bithérapie
orientée sur des germes banals.
La présence d’un dispositif intra-utérin (DIU) dans
toutes ces circonstances impose son retrait.
‚ Abcès de l’ovaire
C’est une entité plus rare qui souvent fait suite à
un geste chirurgical. On en retrouve après ponction
de kyste de l’ovaire ou après ponction de follicules
en vue d’une fécondation in vitro. Le traitement
associe une bithérapie visant les bacilles à Gram
négatif et une cœlioscopie de drainage.
■
Douleurs pelviennes (fig 4)
‚ Nécrobiose aseptique de fibrome
et torsion de fibrome
En dehors de pathologies chroniques
(compression, douleurs, ménorragies) que peuvent
entraîner ces fibromes, on peut rencontrer des
douleurs aiguës nécessitant une prise en charge
 Urgences gynécologiques - 3-1350

ALGIES PELVIENNES

Fièvre Écoulement cervical purulent

Métrorragies Douleur à la mobilisation utérine : Anamnèse
Pertes vaginales - sensibilité annexielle Facteurs de risque
- masse annexielle

- Prélèvement vaginal BIOLOGIE NFS, CRP, hémocultures

BACTÉRIOLOGIE Sérologie Chlamydiae
- ECBU
β-hCG quantitatifs

ÉCHOGRAPHIE Diagnostic différentiel

(appendicite aiguë)
Diagnostic certain Diagnostic possible

Formes sévères Formes modérées Âge > 38 ans Âge jeune

sans collection Sans désir de grossesse Désir de grossesse
Sans masse pelvienne Masse pelvienne
Récidive

Traitement médical

Pas d'amélioration Cœlioscopie diagnostique

Cœlioscopie thérapeutique Amélioration
(+ thérapeutique)

Poursuite du traitement même si traitement chirurgical avec blocage de l'ovulation

Traitement du ou des partenaires
Contrôle de guérison et bilan tubaire à distance par cœlioscopie

3 Infections génitales hautes : stratégies et schémas thérapeutiques.

ECBU : examen cytobactériologique des urines ; NFS : numération-formule sanguine ; CRP : C reactive protein.

rapide. La nécrobiose en général aseptique de
fibromes se rencontre en cas d’ischémie du myome,
ce d’autant qu’il est volumineux ou que la patiente
est enceinte. Cela engendre une augmentation et un
ramollissement du volume du fibrome dus à
l’œdème inflammatoire réactionnel et à la nécrose.
La douleur est violente, aiguë, s’associant à une
fièvre pouvant aller jusqu’à 39 °C et des
métrorragies noirâtres possibles. La patiente
connaît l’existence de ces fibromes la plupart du
temps et à l’échographie pelvienne, on retrouve une
image de liquéfaction au centre du myome avec un
remaniement hétérogène évocateur de nécrobiose.
La salpingite aiguë peut être un diagnostic
différentiel. Dans cette période aiguë, le traitement
est médical, d’autant plus si la patiente est enceinte.
Il associe des antalgiques (Di-Antalvict, paracétamol,
voire dérivés morphiniques) et des anti-
inflammatoires non stéroïdiens (Profénidt,
Indocidt) jusqu’à disparition des symptômes. On
évitera une chirurgie d’emblée, surtout si la patiente
est enceinte. En cas de nécrobiose dans le
post-partum ou le postabortum, le risque infectieux
est majeur, et il faut ajouter de façon systématique
des antibiotiques (Augmentint et/ou aminosides). À
distance de l’épisode, il faudra discuter d’une
intervention chirurgicale (myomectomie ou
hystérectomie), à décider en fonction de l’âge de la
patiente et de son désir de grossesse.
La torsion d’un myome sous-séreux pédiculé
entraîne un syndrome abdominal aigu identique à
une torsion d’annexe. Un traitement chirurgical
s’impose avec détorsion et myomectomie.
‚ Torsion d’annexe [2, 7]
C’est une affection aiguë intervenant en général
sur une annexe présentant une masse (kyste de
l’ovaire, kyste paratubaire [hydatide], gros ovaires
hyperstimulés...), chez une patiente en âge de
procréer mais également chez l’adolescente ou
l’enfant. C’est une douleur aiguë, violente, associée
parfois à des signes d’irritabilité péritonéale (nausées,
vomissements). Cette douleur est accentuée par la
flexion du tronc en avant mettant en tension le
pédicule lombo-ovarien. Elle peut être diminuée ou
accentuée dans différentes positions. Au début, la
patiente est apyrétique, mais une fébricule à 38 °C
peut apparaître. Il n’existe pas de métrorragies.
L’examen clinique est paradoxalement pauvre par
rapport à l’importance de la douleur. L’abdomen est
souple à la palpation. Au toucher vaginal, on peut
retrouver une douleur exquise. Après élimination
d’une GEU (β-hCG négatifs ou grossesse intra-utérine
évolutive), l’échographie retrouve un kyste ou un
gros ovaire permettant d’évoquer la torsion. Le
doppler peut mettre en évidence un arrêt de
perfusion net correspondant au lieu de la torsion. Il
n’existe pas de liquide intrapéritonéal dans un
premier temps, mais il n’est pas toujours facile
d’éliminer une rupture de kyste. La douleur est mal
calmée par les antalgiques et ne disparaît pas
totalement. Dans le doute, il est indispensable
d’effectuer une cœlioscopie de contrôle. Le risque de
nécrose de l’annexe peut grever l’avenir de
reproduction de la patiente d’autant plus qu’il s’agit
d’une jeune fille. La cœlioscopie permet de donner le

5
3-1350 - Urgences gynécologiques

DOULEURS PELVIENNES

Fébriles Non fébriles

Salpingite QS Anamnèse :
Examens complémentaires
Nécrobiose aseptique de fibrome - contraception
β-hCG
Endométrite - date des dernières règles
Appendicite - jour du cycle
ECBU
Pyélonéphrite - métrorragies
- pathologies gynécologiques connues
Échographie pelvienne
- antécédents gynéco-obstétricaux
Bilan préopératoire
- intensité de la douleur et sa durée
- pathologie digestive associée
ASP

β-hCG négatifs β-hCG positifs

Troubles digestifs Troubles urinaires GEU

FCS
Abdomen douloureux GIU
toucher vaginal ; douleur masse Torsion d'annexe
Pathologie digestive
Colite
Infection urinaire
Occlusion

Chirurgical Médical

Endométriose

Torsion d'annexe Ovulation douloureuse

Rupture de kyste hémorragique Dysménorrhée

4 Conduite à tenir devant des algies pelviennes non fébriles.

ECBU : examen cytobactériologique des urines ; ASP : radiographie de l’abdomen sans préparation ; GEU : grossesse extra-utérine ; GIU : grossesse intra-utérine ;
FCS : fausse couche spontanée.

diagnostic, d’effectuer une détorsion et de vérifier
l’intégrité de l’annexe avec une reprise de sa
vascularisation. Certaines études ont montré qu’un
traitement conservateur de l’annexe est possible
dans 50 % des cas, malgré un aspect de prime abord
défavorable. Une cœlioscopie de contrôle montre
une récupération complète et dans ce deuxième
temps, une chirurgie radicale est toujours possible.
pelvienne montre une image liquidienne plus ou est le blocage de l’ovulation par une contraception
moins importante dans le cul-de-sac de Douglas et la orale efficace, sauf en cas de désir de grossesse.
présence éventuelle d’un ou plusieurs kystes de
l’ovaire. Les patientes présentant un syndrome des
ovaires polykystiques (oligoménorrhée ± acné ±
hirsutisme ± obésité) ont plus fréquemment ce type
de problèmes.
■
Métrorragies en dehors
de la grossesse (fig 5)

‚ Métrorragies sur pathologies

‚ Rupture de kyste hémorragique
et douleurs d’ovulation
La rupture de kyste hémorragique se voit chez
des patientes en activité génitale. Elle est plus
fréquente chez la femme jeune. La douleur est
violente, aiguë, associée à des signes d’irritation
péritonéale sans fièvre. L’abdomen à la palpation
présente une défense, le toucher vaginal est
douloureux. À l’interrogatoire, la patiente n’est pas
sous contraceptif et se trouve en général en milieu
de cycle. Le tableau clinique peut être inquiétant
avec des signes de choc. Le diagnostic différentiel
principal est la rupture d’une GEU. Les β-hCG négatifs
font la différence, bien qu’une rupture de kyste
puisse survenir en cours de grossesse. L’échographie
La cœlioscopie est rapidement effectuée en cas
de signes de gravité ou de diagnostic difficile. Le
traitement chirurgical permet d’effectuer l’hémostase
du kyste rompu et un lavage soigneux. S’il n’existe
pas de signes de gravité, on peut alors pallier à la
douleur par un traitement symptomatique type
Pro-Dafalgant en intraveineux (3 g/24 h), voire des
dérivés morphiniques. Si la rupture n’est pas
hémorragique et que la douleur s’estompe en
quelques jours, elle n’est pas forcément synonyme
d’un traitement chirurgical. Dans ce cadre, il est
plutôt question d’ovulation douloureuse. Les
ovulations douloureuses touchent le plus souvent
les jeunes filles, juste après le début de la puberté.
Chez certaines patientes, ce type d’incident peut se
répéter à chaque cycle. Le traitement à long terme
intracavitaires
La consultation en urgence de ces patientes est
souvent le fait de métrorragies très abondantes ou
de ménométrorragies : soit la patiente saigne depuis
longtemps (plus que ses règles habituelles), soit les
saignements sont cataclysmiques. À l’interrogatoire,
la patiente connaît l’existence de fibromes ou de
polypes (plus rares), elle est déjà sujette à des règles
abondantes, elle peut être porteuse d’un DIU. Il ne
faut pas oublier de demander les traitements
médicaux actuels pouvant jouer sur la crase
sanguine : Aspirinet, Ticlidt, Persantinet et les
traitements hormonaux. À l’examen clinique, on
peut retrouver au spéculum, un polype accouché par
le col. S’il existe un DIU en place, il est préférable de

6

MÉTRORRAGIES
β-hCG positifs Examen
Échographie
Biologie
Signes de gravité
Môle
FCS Traitement
GEU chirurgical
GIU
Traitement
médical
5 Démarches diagnostiques et thérapeutiques devant des métrorragies.
FCS : fausse couche spontanée ; GEU : grossesse extra-utérine ; GIU : grossesse intra-utérine.
le retirer. Le toucher vaginal peut retrouver un gros
utérus en général sans douleur associée. À
l’échographie pelvienne, on peut faire un diagnostic
d’utérus fibromateux, les polypes intracavitaires sont
plus difficiles à voir surtout si la cavité utérine est
hémorragique. À distance de l’épisode hémorra-
gique aigu, une hystéroscopie diagnostique doit être
pratiquée pour un diagnostic précis et un traitement
adapté.
‚ Hémorragies postménopausiques
Il est rare que ces hémorragies soient très
abondantes, mais elles sont sources d’inquiétude
chez ces patientes ménopausées depuis longtemps
pour certaines. En période périménopausique, il est
difficile de les distinguer de règles irrégulières. Le
premier diagnostic à évoquer est l’adénocar-
cinome de l’endomètre, que les patientes soient ou
non sous traitement hormonal substitutif. Une
pathologie intra-utérine bénigne comme un polype
ou une atrophie de l’endomètre peut exister ou
coexister avec une tumeur maligne. Un bilan
exhaustif doit être effectué, une pathologie peut en
cacher une autre (cf adénocarcinome de
l’endomètre).
‚ Métrorragies fonctionnelles
Elles surviennent chez des patientes sans lésion
intracavitaire reconnue. Il s’agit le plus souvent d’une
hyperplasie ou d’une aplasie de l’endomètre
parfois consécutive à un traitement hormonal mal
équilibré. L’échographie montre une hyperplasie
(supérieure à 10 mm) ou une atrophie (inférieure à
4 mm) de l’endomètre, mais c’est l’hystéroscopie
diagnostique qui permettra un diagnostic définitif
avec élimination d’une lésion intracavitaire. Ces
métrorragies peuvent être cataclysmiques, en
β-hCG négatifs
Traumatismes du col
Fonctionnelles
Postménopausiques
Polypes
Fibromes
Pathologies associées
(kyste, infection, pathologie
cervicale)
Traitement
chirurgical
à distance
particulier chez des patientes sous traitement
antiagrégant plaquettaire et nécessiter un traitement
chirurgical urgent. Chez des jeunes filles, il faut
rechercher une anomalie de la crase sanguine
congénitale, avec entre autre un déficit en facteur de
Willebrand.
‚ Thérapeutiques
Après élimination d’une grossesse, le traitement
sera fonction du degré d’urgence. Un bilan sanguin
est effectué de façon systématique avec une
numération-formule sanguine, des plaquettes, une
hémostase complète, un groupe sanguin Rhésus et
une recherche d’agglutinines irrégulières dans
l’éventualité d’une transfusion sanguine.
Si l’hémorragie est cataclysmique, une
intervention chirurgicale s’impose allant du curetage
hémostatique à l’hystérectomie d’hémostase. Si les
saignements semblent maîtrisables et que la
patiente est stable, un traitement médical est justifié
par du Prémarint (œstrogènes conjugués) en
intraveineux 20 à 60 mg/j, Exacylt (acide
tranexamique) en intraveineux ou per os jusqu’à
6 g/j, en respectant les contre-indications (terrain
thromboemboliques, insuffisance cardiaque ou
rénale...).
Un bilan en dehors des métrorragies ou en
période plus calme doit être effectué. On propose
une hystéroscopie diagnostique et une échographie,
voire une hystérosonographie.
‚ Hémorragies cervicales
Devant toutes « métrorragies », un examen
soigneux sous spéculum est nécessaire pour
rechercher une lésion cervicale ou vaginale. Les
7
Urgences gynécologiques - 3-1350
tumeurs malignes du col de l’utérus, surtout si elles
sont déjà volumineuses, ou les ectropions, éversions
de l’endocol, peuvent saigner spontanément ou
après traumatisme, rapports sexuels ou toucher
vaginal par exemple.
Il existe des saignements abondants après
rapports sexuels dus à une déchirure vaginale d’un
cul-de-sac qui peuvent être impressionnants et
nécessiter des points d’hémostase, sous anesthésie
générale le plus souvent.
Les traumatismes du vagin entraînent des
saignements abondants. Ils sont souvent le fait d’une
masturbation avec un objet contondant ou d’une
automutilation dans la recherche d’un avortement
par exemple. Un traitement chirurgical par points
d’hémostase est nécessaire, ainsi qu’une prise en
charge psychologique.
Dans tous les cas de gestes
traumatisants non contrôlés
médicalement, une mise à jour de la
vaccination antitétanique doit être
systématique.
■
Bartholinite
C’est une infection de la glande de Bartholin. La
patiente présente une douleur au niveau d’une des
grandes lèvres proche de la fourchette. Cette douleur
peut être pulsatile, insupportable au stade de
l’abcédation. Une fièvre est parfois associée. Il existe
une tuméfaction visible, rouge, inflammatoire, très
douloureuse rénitente à la palpation. Avant
l’abcédation, un traitement médical est possible avec
bain de siège bétadiné et Pyostacinet per os. Au
stade d’abcès, il est incontournable de faire un geste
chirurgical consistant à inciser en regard de l’abcès,
de vider, laver à la Bétadinet sans refermer l’incision.
Le traitement médical associe, après, des soins
locaux bétadinés plusieurs fois par jour, gardant la
cicatrice toujours propre et sèche. Une récidive est
toujours possible.
■
Demande de contraception
en urgence
Cette demande peut rentrer dans un contexte de
rapports sexuels non prévus ou d’un viol. Il faut
répondre à cette demande quel que soit le jour du
cycle, car il n’est pas admissible de risquer une
grossesse. La patiente a 72 heures pour faire cette
demande. Le traitement contraceptif est un
œstroprogestatif de première génération comme le
Stédirilt (éthinylœstradiol et norgestrel) avec deux
comprimés en une prise puis 2 comprimés toutes les
12 heures, une à deux fois. Ce traitement entraîne
des nausées et des vomissements limitant son
efficacité. Sur des rapports datant de moins de
3-1350 - Urgences gynécologiques

5 jours, on peut poser un stérilet. Il est important de
prévoir des β-hCG 15 jours après et de discuter d’une
contraception efficace ultérieure en prescrivant au
mieux une contraception orale dès les prochaines
règles
– ne pas omettre d’éliminer ou d’affirmer une
grossesse par un test de grossesse urinaire au moins
ou des β-hCG plasmatiques quantitatifs ;
– ne pas oublier l’injection d’immunoglobulines
anti-D chez des patientes enceintes présentant des
métrorragies ;
– penser à la torsion d’annexe en cas de douleur
violente, malgré un examen clinique pauvre ;
– prévoir une thérapeutique ou une prise en
charge à long terme pour éviter un nouvel épisode
aigu.
La prise en charge de ces patientes ne doit pas

■
Conclusion

Les urgences gynécologiques sont largement

dominées par les métrorragies et les douleurs
pelviennes. Il faut toujours garder en tête la possible
grossesse même si elle paraît impossible. Quelques
points sont fondamentaux :
– utiliser l’échographie pelvienne pour étayer ou
surveiller une pathologie ;
– vérifier à distance l’efficacité des thérapeutiques
utilisées (dosage de β-hCG, échographie de
contrôle) ;
– traiter les partenaires en cas d’infections
génitales hautes ;
être uniquement ponctuelle. Il est important
d’élaborer avec elles un suivi sérieux qui permettra
après la période aiguë de réfléchir sur les objectifs de
la patiente. Ainsi, pourront être mis en place des
moyens préventifs d’une récidive et une
thérapeutique adaptée à chaque patiente en
fonction de l’âge, de la pathologie et du projet
parental.

Catherine Rongières-Bertrand : Chef de clinique-assistant,

service de gynécologie-obstétrique, hôpital Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92141 Clamart, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : C Rongières-Bertrand. Urgences gynécologiques.
Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopédie Pratique de Médecine, 3-1350, 1999, 8 p

Références

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ment ? Contracept Fertil Sex 1997 ; 25 : 576-581

8
 ¶ 3-1335

Virus d’immunodéficience humaine

et gynécologie
B. Guyot

On estimait en 2005 qu’environ 21 000 femmes étaient infectées par le virus d’immunodéficience
humaine (VIH). Tout clinicien soignant des jeunes femmes doit envisager le VIH dans le diagnostic
différentiel de nombreux signes et symptômes, offrir des recommandations sur le VIH, un dépistage et des
conseils de réduction des risques, et doit également être prêt à participer à la prise en charge de patientes
VIH positives. Le clinicien peut également être confronté à des difficultés reproductives, ou un désir de
grossesse, associés au VIH. Cet article propose une mise à jour sur les informations concernant
l’épidémiologie du VIH féminin, décrit les signes et symptômes gynécologiques associés au VIH en
insistant sur les co-infections par papillomavirus, et discute le rôle du médecin dans le diagnostic, la prise
en charge, ainsi que dans l’évaluation d’un impact du VIH sur la reproduction et la périménopause.
© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Gynécologie ; Séropositivité des femmes ; VIH ; Complications du VIH ; Papillomavirus humain ;
Infections virales tumorales

Plan « Mme B. Y. est âgée de 33 ans, sa séropositivité est connue

depuis 7 ans et a été découverte lors d’une première grossesse.
Elle a élevé seule son premier enfant. Elle est suivie en unité de
¶ Introduction 1
maladies infectieuses tous les trois mois, son compte de CD4 est
¶ Rappel épidémiologique 1 stable, sa charge virale est basse sans médicaments antirétrovi-
¶ Risques plus élevés de contamination 2 raux. Elle pense avoir été contaminée par son ami de l’époque.
¶ Manifestations cliniques du VIH et du sida : Elle s’est retrouvée seule avec sa fille, aujourd’hui elle a une
des risques féminins particuliers 2 relation stable, est mariée depuis plus de deux ans, son conjoint
Risques gynécologiques 2 est séronégatif, et le couple envisage d’avoir un second enfant ».
Dysplasie du col 2 Dans les pays où les traitements antirétroviraux hautement
Néoplasies et infections 3 efficaces sont disponibles, la mortalité et l’incidence de nouvel-
Troubles des règles 3 les maladies définissant le sida ont diminué de façon remarqua-
ble chez les personnes infectées par le virus d’immunodéficience
¶ Difficile suivi du traitement 3
humaine. L’infection par le VIH est devenue une maladie
¶ VIH et désir de grossesse 3 chronique d’évolution longue. En France, la proportion de
¶ Traitements moins bien tolérés 4 femmes parmi la population atteinte n’a cessé d’augmenter :
alors que l’on comptait 1 femme pour 5 hommes au début des
¶ Situations de périménopause et ménopause
années 1990, on notait déjà 1 femme pour 2,8 hommes en
devant être évoquées 4
2001. Cette évolution est allée de pair avec une augmentation
¶ Prévention 4 de la fréquence de la transmission du VIH par les rapports
¶ Conclusion 4 hétérosexuels, mode de contamination actuellement le plus
fréquent (49 % des cas en 2004). Initialement cantonnée aux
homosexuels et aux toxicomanes, l’infection s’est ainsi répan-
due chez les femmes. Parmi ces dernières, les trois quarts ont été
■ Introduction contaminées par voie hétérosexuelle, ce qui est le cas de moins
d’un tiers des hommes.
« Mlle A. Z. a été revue en consultation, elle est en bon état
général. Néanmoins elle signale des leucorrhées prurigineuses
(antécédent d’infection génitale à mycoplasmes en novembre
■ Rappel épidémiologique
2004 traitée par azithromycine). Un examen gynécologique avec La prévalence de l’infection par le VIH en France en 2005 est
contrôle de frottis a été réalisé en mars 2005 et les frottis estimée à 97 000, avec un intervalle plausible de 70 000 à
montrent une lésion malpighienne intraépithéliale de bas grade 130 000, en utilisant la méthode du rétrocalcul qui consiste en
avec des condylomes et des signes de mycose. Une colposcopie un retour en arrière du présent au passé (Tableau 1). Elle
est prévue avec traitement des condylomes par laser CO2. En s’appuie sur le fait selon lequel le nombre de nouveaux cas de
attendant, une prescription d’antimycosique lui est remise. sida est la résultante des nombres de sujets précédemment
Actuellement, il n’y a pas d’indications pour débuter un infectés par le VIH après une durée d’incubation donnée. La
traitement antirétroviral ». durée d’incubation dépend de l’âge et, de façon majeure, de

Traité de Médecine Akos 1

3-1335 ¶ Virus d’immunodéficience humaine et gynécologie

Tableau 1.
Prévalence en France du VIH chez les femmes hétérosexuelles non toxicomanes [1].

Effectif Prévalence observée Nombre de personnes VIH IC à 95 %

(IC à 95 %) positives
Antécédents d’IST 16-69 ans N = 144 800 1,3 % (0,4-2,6 %) N = 2 000
Pas d’antécédents d’IST 18-44 ans N = 11 271 400 0,165 % (0,099-0,24 %) N = 18 600 12 400-24 600
45-69 N = 7 462 600 0,002 % (0,00005-0,011 %) N = 200 0-400
Total femmes VIH positives N = 20 800 14 400-27 200
IST : infections sexuellement transmises ; IC : intervalle de confiance.
La taille de la population est estimée à partir des données de l’INSEE 1996. Dans le monde le nombre de femmes contaminées est supérieur à 17 millions, dont 13 millions au
moins en Afrique subsaharienne.

l’introduction des multithérapies hautement efficaces depuis

1996. Ce modèle prend en compte la mortalité avant sida des
patientes infectées. Les femmes représentent près de la moitié
des nouveaux diagnostics d’infection par le VIH (43 %), et la
moitié d’entre elles sont étrangères et originaires d’un pays
d’Afrique subsaharienne. L’âge moyen au moment du diagnostic
est de 37 ans, les femmes sont en moyenne plus jeunes (34 ans)
que les hommes (39 ans) [2].
Le dépistage de l’infection par le VIH est réalisé devant
l’apparition de signes cliniques (33 %), à la suite d’une prise de
risque (17 %) ou dans le cadre d’un bilan (prénuptial, préopé-
ratoire, etc.) (12 %).
La proportion des personnes contaminées par rapports
hétérosexuels est en augmentation nette dans toutes les sources
de données. Il s’agit principalement de femmes originaires
d’Afrique subsaharienne.

■ Risques plus élevés

de contamination
Les risques de contamination au cours d’un rapport hétéro-
sexuel sont nettement plus élevés pour la femme que pour
l’homme sans qu’il soit possible de chiffrer précisément ce
risque. Cette vulnérabilité particulière des femmes est liée à
divers facteurs :
• la concentration virale, beaucoup plus élevée dans le sperme
que dans les sécrétions vaginales ;
• la fragilité du col de l’utérus, surtout au cours des règles, en
cas de MST (maladie sexuellement transmissible) ou de petites
lésions traumatiques ;
• la surface de muqueuse exposée (col et vagin) est plus
importante, et le sperme stagne plusieurs heures dans le
vagin.
■ Manifestations cliniques du VIH
et du sida : des risques féminins
particuliers
Risques gynécologiques
L’infection par le VIH s’accompagne de risques gynécologi-
ques qui imposent une surveillance étroite. Les manifestations
présentées ici sont spécifiques aux femmes et aux jeunes filles,
et peuvent être des conditions de découverte du VIH. La liste
des diagnostics définissant le sida a été redéfinie à plusieurs
reprises. En 1993, une des modifications incluait le diagnostic
spécifique et féminin du cancer du col utérin. La pneumonie à
Pneumocystis carinii est la pathologie la plus fréquente définis-
sant le sida dans les deux sexes. L’œsophagite à candida et
l’infection chronique par herpes simplex seraient plus fréquen-
tes chez les femmes.
Plusieurs situations gynécologiques courantes sont plus
agressives, plus graves et plus persistantes, ou à risque plus élevé
de récidive chez les femmes atteintes du VIH [3] . On peut
rencontrer des jeunes femmes présentant ces symptômes tôt
dans la maladie, souvent en association avec la chute initiale de
la fonction immunitaire (mesurée par le compte des CD4), qui
Figure 1. Lésions malpighiennes intraépithéliales de haut grade (CIN
III) circonférentielles étendues depuis l’exocol vers l’endocol, avec atteinte
des récessus glandulaires chez une patiente VIH positive co-infectée par le
VHC.
survient lors de la séroconversion, mais aussi des années plus
tard avec la perte progressive de l’immunité cellulaire. La
candidiase vulvovaginale récidivante et résistante au traitement
est très fréquente.
Dysplasie du col
La dysplasie du col est plus fréquente chez ces femmes,
probablement du fait d’un risque accru d’exposition au papillo-
mavirus (HPV) transmis sexuellement, et d’une diminution de
capacité de répondre à ce type d’infection. Entre 20 et 40 % des
femmes séropositives ont des lésions du col de l’utérus pouvant
évoluer vers un cancer [4] (Fig. 1). Ces lésions ne sont observées
que chez 3 % des femmes séronégatives. Ces dysplasies (lésions
précancéreuses), sont d’autant plus fréquentes qu’il existe une
immunodépression, et ont moins tendance à guérir spontané-
ment chez les patientes séropositives (20 % contre 60 % en cas
de séronégativité). Dans une méta-analyse de 21 études contrô-
lées, Mandelblatt et al. ont rapporté un odds ratio combiné
4,9 fois plus élevé (IdC [intervalle de confiance] à 95 % : 3-8,2)
de développer une néoplasie cervicale chez les femmes infectées
par le VIH que chez des femmes non infectées [5]. Les personnes
infectées par le VIH ont une prévalence élevée d’ADN HPV.
Plusieurs travaux ont montré que les personnes infectées par le
VIH ont également une prévalence accrue de lésions malpi-
ghiennes intraépithéliales du vagin et de l’anus. L’hypothèse a
été évoquée qu’un traitement antirétroviral hautement efficace
aurait le potentiel, par une reconstitution de l’immunité de
l’hôte, de modifier l’histoire naturelle de l’infection à HPV et
des lésions intraépithéliales malpighiennes, et par là de dimi-
nuer le risque de néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) et
son évolution vers un cancer invasif. Les données sur les
traitements les plus efficaces sont peu nombreuses et les études

2 Traité de Médecine Akos


ont rapporté des résultats mitigés. En analyse multivariée, une
limite de résection par conisation ou d’électrorésection ne
passant pas en zone saine est associée à un risque élevé de
récidive de tout type de CIN (risque relatif RR = 3,5 ; IdC à
95 % : 1,2 à 9,8) et un risque de récidive de lésion de haut
grade (RR = 9 ; IdC à 95 % : 2,2 à 36,5). Le taux de CD4 infé-
rieur à 200 cellules/mm3 était associé à un risque de récidive de
tout type de CIN (RR = 9,4 ; IdC à 95 % : 2,7 à 32,7). Un
traitement antirétroviral très efficace a un effet protecteur sur la
récidive de tout type de CIN (RR = 0,3 ; IdC à 95 % : 0,1à 0,7)
et également des CIN de haut grade [6-9]. Le suivi après traite-
ment est indispensable à cause du caractère multifocal des
lésions.
Néoplasies et infections
Les condylomes acuminés vulvovaginaux et anaux sont plus
fréquents et plus difficiles à traiter. La néoplasie malpighienne
intraépithéliale anale est décrite chez les femmes pratiquant la
sodomie mais est aussi possible autrement [10], et des néoplasies
intraépithéliales vulvaires ont même été décrites chez des
adolescentes infectées. Les infections utéro-annexielles (salpin-
gites) sont plus fréquentes chez les femmes infectées par le VIH
et ces infections ont plus de risque de récidiver ou d’être
compliquées de pyosalpinx et d’abcès tubo-ovarien. Les mala-
dies génitales ulcérées telles que l’herpes simplex, la syphilis ou
le chancre mou sont plus fréquentes également, plus étendues,
et peuvent avoir des présentations atypiques.
Troubles des règles
Des troubles des règles peuvent être observés, en particulier
chez les femmes thrombopéniques du fait du VIH ou du
traitement, et certains saignements importants peuvent nécessi-
ter un traitement hormonal. Une oligospanioménorrhée voire
une aménorrhée peut apparaître en cas de dénutrition
importante.
Un examen gynécologique annuel complet avec frottis
cervical, et si possible colposcopie, est recommandé chez toute
femme séropositive quels que soient son âge et son traitement
antirétroviral. Il peut être réalisé en ville ou à l’hôpital. Une
attention particulière doit être portée aux femmes d’origine
africaine qui sont probablement moins bien suivies.
■ Difficile suivi du traitement
La situation économique a inévitablement des répercussions
médicales.
En effet, 40 % des femmes VIH positives rapportent des
difficultés financières importantes. Ces difficultés financières
affectent leur vie quotidienne puisque 28 % des femmes (et
17 % des hommes) déclarent ne pas pouvoir s’alimenter
correctement par manque de moyens (pas de viande ou de
poisson tous les deux jours, ou absence de repas complet
pendant une journée dans les quatre dernières semaines pour
un membre du foyer par manque d’argent).
Les difficultés d’observance sont essentiellement liées aux
situations de précarité, parfois extrêmes. D’une manière géné-
rale, un logement, une prise en charge sociale et des revenus
suffisants sont des éléments plus importants pour la réussite du
traitement que le niveau d’études. À facteurs sociaux égaux,
l’observance serait similaire chez les hommes et les femmes [2].
■ VIH et désir de grossesse
Le taux de transmission du VIH de la mère à l’enfant (TME)
est actuellement en France de 1 à 2 % sous traitement. Le
rapport bénéfice-risque est clairement en faveur du traitement
préventif, mais il persiste un certain nombre d’interrogations sur
la toxicité à moyen terme des traitements antirétroviraux
donnés durant la grossesse [11]. Les femmes VIH positi-
ves enceintes ou ayant un désir de grossesse doivent avoir une
information aussi complète et objective que possible [11]. Le groupe
Traité de Médecine Akos
Virus d’immunodéficience humaine et gynécologie ¶ 3-1335
d’experts recommande de débuter une trithérapie associant
deux IN (inhibiteur nucléosidique) et un IP (inhibiteur de
protéase) pour la prévention de la TME et de poursuivre, chez
les femmes traitées avant leur grossesse, le traitement antirétro-
viral s’il est efficace et bien toléré en évitant l’association
d4T-ddI et éfavirenz.
La prise en charge des couples dans le cadre d’une assistance
médicale à la procréation (AMP) s’est beaucoup améliorée au
cours des deux dernières années. Une réflexion doit porter sur
la mise en place d’un registre des grossesses à risque viral prises
en charge en AMP. Plus de 1 000 couples se sont adressés aux
différents centres ayant mis en place des structures d’accueil
pour la prise en charge des couples par AMP, incluant les
couples sérodifférents où l’homme est séropositif, ceux où la
femme est séropositive, et les couples où les deux partenaires
sont infectés. La mise en place des activités d’AMP est trop
récente pour établir un bilan complet et exhaustif, mais il est
déjà possible d’affirmer que près de la moitié des couples
éligibles où l’homme est séropositif peuvent espérer voir leur
projet parental se réaliser et qu’à ce jour, aucun cas d’infection
de l’enfant n’a été rapporté [12, 13].
Il est cependant nécessaire que la prise en charge ne débute
pas trop tardivement.
La prise en charge des femmes séropositives fait apparaître
des problèmes de fertilité. En effet, la fertilité féminine baisse
avec l’âge et en particulier après 35 ans, et celle-ci est accentuée
par l’AMP. Il est également possible que les traitements antiré-
troviraux altèrent les spermatozoïdes [14]. Il est donc recom-
mandé de ne pas trop retarder un projet d’enfant envisagé par
un couple.
“ Points importants
Conditions de prise en charge des couples à risque
viral pour le VIH (d’après l’arrêté du 10 mai
2001 du Journal officiel)
Remplir les conditions réglementaires d’accès à l’AMP :
• couple stable, marié ou ayant une vie commune depuis
plus de deux ans ;
• évaluation du projet d’enfant au cours d’entretiens avec
les psychologues de l’équipe ;
• les deux membres du couple doivent être vivants et en
âge de procréer.
Proposition préalable des alternatives sans risques (adoption,
sperme de donneur) :
• engagement du couple à une sexualité protégée ;
• prise en charge par une équipe multidisciplinaire
habilitée à valider la demande.
Femme séropositive pour le VIH-1 :
• ayant un suivi régulier, traitée ou non, sans maladie
évolutive ;
• CD4 > 200/mm3 à deux reprises dans les quatre mois
précédents ;
• ARN-VIH plasmatique stable, sans augmentation >
0,5 log10 dans les quatre mois précédents ;
• informations pour l’aide à la décision qui prendra en
compte le risque de contamination de l’enfant à naître et
les risques potentiels des thérapeutiques pendant la
grossesse ;
• prise en charge de la grossesse et de l’enfant à la
naissance par des équipes spécialisées.
Homme séropositif pour le VIH :
cf. rapport Delfrayssi 2004, page 224.
Des techniques d’assistance médicale à la procréation per-
mettent d’éviter la transmission à l’enfant du VIH ou du virus
des hépatites.
3
3-1335 ¶ Virus d’immunodéficience humaine et gynécologie
Le désir d’enfant est une demande de plus en plus exprimée
par les couples concernés par le VIH. Il est légitime de répondre
à ces demandes, y compris en cas de problèmes d’infertilité
masculine ou féminine [15]. Une information doit pouvoir être
donnée à ces couples sur les modalités de prise en charge et leur
efficacité.
Une douzaine de centres spécialisés en assistance médicale à
la procréation peuvent prendre en charge ces demandes.
Près de la moitié des couples éligibles ayant eu recours à
l’AMP ont vu leur projet parental se réaliser, même si ce fut
parfois après de longs délais.
L’auto-insémination peut être envisagée chez la femme
séropositive pour prévenir l’infection du partenaire.
Il est indispensable de bien documenter les dossiers médicaux
concernant les co-infections VHC (virus de l’hépatite C) ou VHB
(virus de l’hépatite B).
■ Traitements moins bien tolérés
D’une manière générale, les femmes sont plus exposées que
les hommes aux risques d’effets secondaires des antiviraux. C’est
le cas en particulier pour le Videx® (ddI) qui entraînerait trois
fois plus de réactions indésirables chez les femmes. Souvent les
effets sont différents.
Ainsi, les lipoatrophies (fonte des graisses), qui creusent les
joues, s’observent plutôt chez les hommes, tandis que les
femmes présentent souvent une augmentation du volume du
tronc et des seins. Par ailleurs, le Norvir® (ritonavir) provoque-
rait plus de paresthésies autour de la bouche chez les femmes
mais davantage de diarrhées chez les hommes.
Enfin, il est important de savoir que les antiprotéases et les
analogues non nucléosidiques (autres antiviraux) diminuent
l’efficacité des contraceptifs oraux.
■ Situations de périménopause
et ménopause devant être
évoquées
Les femmes représentent 30 % des patients, leur nombre est
en augmentation faible depuis 1999 (28 %). Parmi les 40 348
patients ayant au moins un suivi enregistré en 2002, un homme
sur cinq et une femme sur huit ont plus de 50 ans, âge où
l’ensemble de la morbidité chronique commence à se manifester
fréquemment dans la population générale [16, 17]. L’évaluation
du risque cardiovasculaire fait partie du suivi VIH, avec en
particulier l’évaluation des habitudes tabagiques, principal
risque, mais aussi de l’activité physique. On devrait proposer des
interventions atténuant l’effet des facteurs de risque modifia-
bles. Il convient de rappeler, en particulier chez les femmes
ménopausées après 42-43 ans, la contre-indication du traite-
ment hormonal de la ménopause en prévention des maladies
cardiovasculaires [18-20]. Les traitements les mieux tolérés en cas
de symptômes climatériques très gênants (bouffées de chaleur,
sueurs nocturnes, troubles du sommeil, etc.) semblent être
l’œstradiol transcutané avec un progestatif dérivé de la proges-
térone chez les femmes ayant leur utérus. La combinaison
œstrogène et progestérone micronisée semble dépourvue d’effet
cancérigène, tout du moins à court terme. Le RR est estimé à
0,9 (intervalle de confiance à 95 % : 0,7-1,2), et est significati-
vement inférieur à celui de la combinaison œstrogène et
progestatif de synthèse. Ce résultat inédit reste à confirmer pour
des durées de traitement supérieures à 4 ans [21].
Par ailleurs les femmes en péripostménopause ne se sentent
plus à risque de grossesse et nombre d’entre elles n’utilisent pas
de préservatif, or c’est le seul vrai moyen préventif des maladies
sexuellement transmissibles à l’heure actuelle. Ce groupe à
risque, même s’il est petit en nombre, ne fait cependant pas
l’objet des campagnes d’information.
■ Prévention
Les vaccins contre le VIH étant encore à la phase de recher-
che, le principal moyen de prévention transmission sexuelle du
4 Traité de Médecine Akos
VIH chez la femme (comme chez l’homme) reste le préservatif
(condom ou fémidom). Cependant, le préservatif n’étant pas le
meilleur moyen de contraception, il est conseillé de lui associer
une méthode de contraception efficace telle que la pilule, les
implants hormonaux ou le stérilet. À l’inverse, pilule, implants
et stérilet n’offrent aucune protection contre le VIH. Dès la
prévention les femmes sont placées dans une situation particu-
lière. Savoir comment dire non, comment imposer le préserva-
tif, comment être assez sûre de soi pour ramener la relation
sexuelle dans une situation à bas risque sont des problèmes
spécifiques aux femmes, quelle que soit leur origine. Après un
rapport sexuel non protégé et suspect (par exemple en cas
d’agression sexuelle), l’administration urgente d’une trithérapie
préventive peut diminuer de façon importante le risque de
transmission du VIH.
■ Conclusion
Les soignants s’occupant de soins médicaux et de la santé de
la reproduction devraient être familiarisés avec les développe-
ments récents des soins du VIH ou avoir le soutien de praticiens
ayant une expérience en maladies infectieuses et traitement du
VIH. Ils devraient connaître les ressources communautaires
disponibles dans leur bassin de vie (réseau ville-hôpital,
consultation de dépistage anonyme et gratuit [CDAG], associa-
tions etc.). Les médecins et sages-femmes travaillant dans les
services de gynécologie-obstétrique, de planning familial-IVG et
de surveillance prénatale, peuvent être amenés à soigner des
patientes dont le responsable du suivi du VIH est ailleurs. Une
communication étroite, écrite, et une coordination des soins
sont importantes.
.
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Pour en savoir plus
Association AIDES http://www.aides.org/.
Association SIDA info services http://www.sida-info-service.org/.
Agence Nationale de Recherche contre le SIDA et les hépatites http:
//www.anrs.fr/.
Le Programme Commun des Nations Unies Sur le VIH/SIDA (ONUSIDA)
http://www.dz.undp.org/hiv-aids/HIV-AIDS.html.
Site du National Institute of Health http://aidsinfo.nih.gov/.

B. Guyot (bguyot@chi-poissy-st-germain.fr).
Unité de gynécologie, Département de gynécologie obstétrique, biologie de la reproduction, Professeur Y. Ville, CHI Poissy-Saint-Germain, 10, rue du
Champ-Gaillard, 78300 Poissy, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Guyot B. Virus d’immunodéficience humaine et gynécologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de
Médecine Akos, 3-1335, 2007.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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