Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 356–364

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Analyse de la littérature

La pubalgie : du diagnostic au retour sur le terrain

Pubalgia: from diagnosis to return to the sports field
P.L. Puig *, P. Trouve, L. Savalli
CERS, 83, avenue de Lattre-de-Tassigny, 40130 Capbreton, France
Reçu le 6 mai 2004

Résumé

Objectifs. – Présenter les données de la littérature sur la pubalgie.

Méthodes. – Nous avons utilisé la banque de données Medline. La plupart des publications sont empiriques et s’appuient uniquement sur
l’expérience des auteurs. Il n’existe aucun travail scientifiquement valable reposant sur une étude randomisée et contrôlée.
Résultats. – La pubalgie est reconnue comme une entité clinique de diagnostic et de traitement difficile. La pathogénie de ce syndrome
douloureux du carrefour inguinopubien n’est pas élucidée, mais l’hypothèse d’un déséquilibre musculaire semble avoir la faveur de nombreux
auteurs. Il est difficile d’établir un diagnostic adéquat fondé sur des signes cliniques précis et des examens complémentaires performants. C’est
généralement un diagnostic d’élimination des autres pathologies de la région symphysaire. Le traitement médical est difficile. Il nécessite une
approche globale de la pathologie et une bonne adhérence du sportif au programme de rééducation. Son but est de diminuer la douleur,
d’améliorer force et souplesse, de restaurer la fonction perdue et de prévenir les rechutes. Le traitement chirurgical, lorsque les indications sont
bien posées, donne d’excellent résultats.
Conclusion. – D’autres travaux sont indispensables pour apprécier l’incidence de cette pathologie, son évolution naturelle, la fiabilité des
tests cliniques, la pertinence des examens complémentaires, et surtout une étude prospective randomisée pour déterminer le traitement
optimum.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Abstract

Objectives. – To review reports of the diagnosis and treatment of groin pain (pubalgia) on the basis of anatomical considerations,
epidemiology and pathogenicity.
Methods. – We searched the Medline database using the key words groin injury, groin pain, and symphisis syndrome for information on
groin pain.
Results. – Despite the limitations of this study, athletic pubalgia appears to be a real diagnosis, with a long duration of symptoms and a
therapeutic challenge. The pathophysiologic processes of this lower abdominal pain resulting from over use is unclear, but muscular imbalance
might be involved in the pathogenicity. There is no consensus on the diagnostic criteria and the role of imaging (magnetic resonance imaging).
Physicians should eliminate the diagnosis of hip and groin injuries in athletes. Specific rehabilitation should include eliminating the
pain-triggering factors, increasing the limited flexibility, and strengthening the abdominal muscles and adductor muscles. The multidiscipli-
nary team’s goal is to restore function and prevent recurrence. Successful surgical repair is predictable in well-selected patients.
Conclusion. – Further studies are required for better assessment of incidence, the natural course of groin pain, and optimal clinical
evaluation in screening patients. Overall, a large prospective randomized study of athletes with groin pain would help determine optimal
treatment.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Pubalgie ; Diagnostic ; Traitement ; Réhabilitation ; Prévention

Keywords: Groin pain diagnosis; Treatment; Rehabilitation; Prevention

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : p.l.puig@cers.org (P.L. Puig).

© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.

doi:10.1016/j.annrmp.2004.05.003
 P.L. Puig et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 356–364
1. Introduction
La pubalgie est un syndrome douloureux de la région
inguinopubienne qui touche le sportif de pratique régulière.
Il s’agit d’une pathologie de surmenage s’exprimant dans un
contexte anatomique et biomécanique particulier. La symp-
tomatologie douloureuse est multiple ce qui a donné lieu à de
nombreuses classifications cliniques. Le démembrement de
ce syndrome en formes anatomocliniques distinguant une
pathologie des adducteurs, une ostéoarthropathie pubienne et
une pathologie pariétale abdominale tend à compartimenter
artificiellement une pathologie du complexe ostéomusculo-
tendineux inguinopubien.
Il semble préférable d’évoquer un syndrome de surme-
nage d’une entité biomécanique, le carrefour inguinopubien,
spécifique de certaines activités sportives, de causes multi-
factorielles, et d’expressions cliniques variées. La pathogé-
nie de cette affection est loin d’être élucidée, mais beaucoup
d’auteurs sont en faveur d’un déséquilibre musculaire entre
d’une part des adducteurs puissants et rétractés, et d’autre
part des muscles larges de l’abdomen trop faibles. La répéti-
tion des contraintes sur ce complexe anatomique affaibli
permet l’émergence de la symptomatologie douloureuse.
D’où l’importance de la prévention de cette pathologie dans
la pratique sportive en mettant en place une prise en charge
multidisciplinaire associant équipe médicale et staff techni-
que.
Le traitement conservateur se fait selon deux axes : calmer
les phénomènes douloureux et rééquilibrer la balance mus-
culaire en diminuant l’hypertonie des adducteurs et en ren-
forçant la sangle abdominale. En cas d’échec d’un traitement
médical bien conduit une solution chirurgicale peut être
proposée. Son principe est le même : renforcer la paroi
abdominale et/ou relâcher les tensions excessives des adduc-
teurs.
2. Méthodes
Nous avons réalisé une revue de la littérature sur Internet
en nous intéressant aux travaux dédiés à la pubalgie chez le
sportif. Cette recherche s’est faite avec un moteur de recher-
che en utilisant comme mots clés : pubalgie et sport . Nous
avons également interrogé la banque de données de la Natio-
nal Library of Medicine (Medline), avec comme mots clés :
Groin injury, Symphisis syndrome, Groin pain.
À partir des articles sélectionnés nous avons pu obtenir
d’autres références bibliographiques et rechercher de nou-
veaux travaux.
Nous avons essayé de distinguer les études en fonction du
niveau de preuves qu’elles apportent. Nous n’avons retrouvé
aucune étude randomisée et en aveugle comparant l’effet des
différents traitements. Beaucoup de travaux donnent des in-
formations partielles et n’apportent pas de données quanti-
fiées. Ils font surtout l’état des connaissances des auteurs sur
cette pathologie. L’analyse est difficile car les groupes de
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sportifs sont hétérogènes (sports pratiqués, niveau sportif,
heures de pratique...). La définition même de ce syndrome est
variable. Certains regroupent sous le terme pubalgie plu-
sieurs formes cliniques alors que d’autres sont plus unicistes.
Les traitements médicaux sont multiples et leur durée d’ap-
plication variée. Le traitement chirurgical et plus particuliè-
rement la technique décrite par NESOVIC donne d’excel-
lents résultats lorsque l’indication est bien posée.
3. Résultats
3.1. Définition
La première description de cette pathologie est faite en
1932 par l’italien Spinelli [29] qui publie un article sur une
nouvelle maladie sportive : la pubalgie de l’escrimeur. Pour
cet auteur, l’origine de ce syndrome vient des sollicitations
du pied arrière en abduction et rotation externe.
Depuis, de nombreux auteurs se sont intéressés à cette
pathologie typique du sportif masculin avec une opposition
de style entre les auteurs européens qui centrent la sympto-
matologie sur le pubis et les auteurs américains qui la focali-
sent sur l’aine (Groin pain). Quoiqu’il en soit un certain
consensus ressort de la littérature pour parler d’une patholo-
gie dont l’expression est principalement une douleur ingui-
nopubienne survenant chez le sportif de pratique intensive
dans un contexte anatomique particulier.
Benezis [3] définit la pubalgie comme un syndrome dou-
loureux de surmenage du carrefour inguinopubien survenant
de façon progressive en fin d’entraînement ou de compétition
chez des sportifs jeunes soumis à un entraînement intensif
quotidien et à des gestes techniques particuliers (shoots,
tacles, écarts latéraux, contre-pieds...).
Ce syndrome algique abdominopubocrural est d’étiologie
multifactorielle et correspond à plusieurs types de lésions
intriquées osseuses, tendineuses, musculaires qui intéressent
la symphyse pubienne, les muscles larges et les grands droits
de l’abdomen, les adducteurs.
4. Anatomie et biomécanique
L’articulation symphysaire est une amphyarthrose consti-
tuée d’un fibrocartilage interarticulaire et maintenue par un
manchon fibreux renforcé par un puissant système ligamen-
taire.
Les muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen sont
constitués d’une part par le rectus abdominis (grand droit) et
le pyramidalis abdominis (muscle inconstant) qui sont para
médians et d’autre part par l’obliquus externus abdominis
(grand oblique) l’obliquus internus abdominis (petit oblique)
et le tranversus abdominis qui sont antérolatéraux [25].
Les piliers internes et externes de l’obliquus externus
abdominus ménagent un espace triangulaire à base infé-
rieure : le canal inguinal. Le pilier externe s’attache sur
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l’épine du pubis, recouvrant les attaches du pilier interne du
côté opposé et se termine sur l’aponévrose du gracilis de la
cuisse (Rouviere d’après gilis [28]). Il existe donc une conti-
nuité fonctionnelle entre l’obliquus externus abdominis et les
adducteurs de la cuisse. Le pilier interne de l’obliquus exter-
nus abdominis passe en avant de l’extrémité inférieure du
Rectus abdominis et du pyramidalis, s’entrecroise sur la
ligne médiane avec celui du côté opposé et se termine sur la
face antérieure du pubis sur l’épine pubienne du côté opposé.
La paroi inférieure du canal inguinal est formée par l’ar-
cade crurale, corde fibreuse tendue entre l’épine iliaque anté-
rosupérieure et l’épine du pubis, elle est surtout constituée
par les fibres de l’aponévrose de l’obliquus externus abdomi-
nis. La paroi postérieure du canal est complexe. Elle est
formée par le tendon conjoint qui est une lame tendineuse
provenant de la réunion des fibres de l’obliquus internus et du
transversus abdominis, par le ligament de Henle et le fascia
transversalis. C’est le point faible du canal inguinal.
Les muscles de la cuisse sont constitués par un plan
profond l’adductor magnus (grand adducteur) un plan moyen
l’adductor brevis (petit adducteur) et un plan superficiel le
pectinéus, l’adductor longus (moyen adducteur) et le gracilis.
L’insertion de l’adductor longus se fait à l’angle du pubis et à
la face inférieure de l’épine pubienne. Le tendon déborde en
dedans la limite interne du pubis et se confond en avant de la
symphyse pubienne avec des éléments tendineux des mus-
cles voisins – rectus abdominis, pyramidalis, obliquus exter-
nus – pour former l’amas tendineux prépubien ou présym-
physaire [28]. Il y a donc une continuité tendineuse entre la
paroi abdominale et les adducteurs. Bonnel [6] parle du
complexe articulaire fémorocoxosacropubien et de son fonc-
tionnement mécanique particulier dans les activités sporti-
ves.
La symphyse pubienne est un carrefour musculaire soli-
darisant les muscles du tronc et des cuisses et où s’exercent
d’importantes forces transférées entre le rachis et les mem-
bres inférieurs. Le centre de gravité du corps est localisé dans
le pelvis en avant de S2. Les forces générées ou transférées
dans cette zone sont importantes lors de l’activité physique.
À titre d’exemple les contraintes générées sur la hanche
lors d’un footing sont égales à huit fois le poids du corps [1].
Les adducteurs, et en particulier l’adductor longus et le
gracilis, sont d’importants stabilisateurs du bassin, en appui
unipodal. Ces deux muscles sont particulièrement vulnéra-
bles lorsque l’on associe une extension du genou à une
flexion–abduction–rotation externe de la hanche, ce qui est le
geste du tacle au football [16]. Dans l’activité sportive, le
contrôle de la flexion, de l’adduction et de la rotation de la
cuisse nécessite une coactivation entre la paroi abdominale,
les fessiers et les ischiojambiers pour contrôler en perma-
nence la bascule du bassin (anté- et rétroversion) et la posi-
tion du rachis lombosacrée. La faiblesse de ces muscles ou
une endurance insuffisante entraîne une instabilité fonction-
nelle et un surmenage des différentes structures [5].
Les abdominaux travaillent principalement en statique,
leur rôle est de stabiliser le bassin. Si le rectus abdominis est
trop faible le bassin bascule en avant entraînant une hyperlor-
dose. Le transversus abdominis comprime les viscères et en
stabilisant la ligne blanche il facilite l’action des muscles
antérolatéraux de l’abdomen. Son déficit entraîne une protru-
sion de la paroi abdominale qui tend indirectement à accroî-
tre la lordose lombaire. Les faisceaux latéraux de l’obliquus
externus abdominus fléchissent le tronc; leur action est pré-
valente sur le rachis lombaire, ce qui provoque une bascule
du bassin en rétroversion.
On l’aura compris aux vues de ces arguments, il existe un
complexe « abdominopubfémoral » tant anatomique où l’in-
sertion du gracilis et de l’adductus longus se confond avec
l’insertion de l’obliquus externus et du rectus abdominus que
biomécanique avec une synergie musculaire stabilisatrice du
bassin. Les déficits de ce complexe fonctionnel vont entraî-
ner une instabilité fonctionnelle, qui va faire le lit de la
pathologie.
5. Épidémiologie et pathogénie
La pubalgie touche l’adulte jeune sportif de pratique in-
tensive. Pour Benazzo [2] l’incidence est entre 2 et 5 % pour
tous les sports. Les femmes sont épargnées, la pubalgie est
rarissime chez l’athlète féminine. Ce sont plutôt les sportifs
aux extrêmes de leur carrière soit entre 17 et 18 ans ou entre
30 et 35 ans qui sont préférentiellement atteints.
Certains sports prédisposent plus particulièrement à la
pubalgie ; c’est le cas du football, qui est le sport le plus
couramment rencontré. Dans la littérature scandinave l’inci-
dence des traumatismes de la région pubienne est de dix à
18 traumatismes pour 100 footballeurs par an [16]. Pour
Christe [9], il existe chez le footballeur un déséquilibre entre
adducteurs et muscles obliques de l’abdomen. L’hypertonie
des adducteurs s’explique par l’utilisation constante de ces
muscles dans la conduite de la balle, la passe latérale, le shoot
de l’intérieur, mais également pour stabiliser le bassin en
appui unipodal lors de la frappe. Le tacle est un geste prédis-
posant car il provoque une adduction forcée avec mise en
tension de l’adductor longus et du gracilis, mais également
une bascule postérieure du bassin avec mise en tension du
rectus abdominis.
Mais d’autres sports sont incriminés comme le rugby, le
hand-ball, le ski de fond, l’escrime, le tennis, le basket, la
course sur route.
Lorentzon [19] trouve que la pathologie pubienne repré-
sente 10 % de toutes les lésions rencontrées dans le suivi des
joueurs de hockey sur glace suédois de haut niveau. Mölsä
[24] insiste sur la fréquence des lésions des adducteurs qui
représente 43 % de toutes les lésions musculaires des hoc-
keyeurs finlandais de haut niveau.
Grote [14] a fait une étude sur 296 nageurs de compétition
pour connaître l’incidence de la pubalgie chez les nageurs de
la brasse qui mettent des contraintes excessives sur les ad-
ducteurs lors de la propulsion finale où il existe une adduc-
tion forcée sur un genou fléchi en position de valgus avec le
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pied en rotation externe. Il trouve que 42,7 % des « bras-
seurs » ont été obligés d’arrêter leur entraînement dans l’an-
née. Ils manquent en moyenne 11,5 entraînements à cause de
douleurs sur les adducteurs.
L’origine de cette pathologie est encore obscure et discu-
tée.
Pour Renströn [26] la cause de la pubalgie est une atteinte
de l’adductor longus dans 62 % des cas. Lovell [20] qui a
étudié 189 cas de pubalgies chroniques a constaté, dans 30 %
des cas, des lésions des adducteurs et dans 20 % des cas une
ostéite pubienne.
De nombreux auteurs pensent que l’origine des douleurs
est due à un déséquilibre musculaire dans la stabilisation du
bassin (déséquilibre entre des adducteurs forts et rétractés et
une paroi abdominale faible).
Pour Biedert [5] la pubalgie est la conséquence d’une aine
faible avec une anomalie d’insertion du rectus abdominis
avec une aire d’attachement sur le pubis petite et une défi-
cience du mur postérieur du canal inguinal sans signe d’her-
nie. L’anneau inguinal externe est ouvert, l’aponévrose de
l’obliquus externus et le fascia transversalis sont faibles. Les
sportifs se plaignent d’une douleur latérale à la gaine du
rectus abdominis interne au ligament inguinal qui se produit
lorsque péritoine bouge dans cette déhiscence à cause d’une
hyperpression pendant l’activité sportive.
Pour Meyers [23] la composante douloureuse sur les ad-
ducteurs dans la pubalgie trouve sa cause dans les lésions de
l’insertion basse du rectus abdominis qui vont entraîner une
bascule antérieure du bassin, ce qui augmente les contraintes
sur les adducteurs. Il évoque une hyper pression dans le
compartiment des adducteurs. C’est la raison pour laquelle,
selon lui, la réparation chirurgicale de la sangle abdominale
fait habituellement disparaître les douleurs sur les adduc-
teurs.
6. Examen clinique
6.1. La douleur
C’est la principale forme d’expression de la pathologie. Sa
forme d’apparition est variable. Le plus souvent (dans 70 %
des cas selon Gilmore [13]) elle s’installe de manière pro-
gressive, sans facteur déclenchant précis, de manière insi-
dieuse. À la fin d’un entraînement ou d’un match le patient
ressent une gêne qui va s’accentuer progressivement. À l’in-
verse, mais plus rarement (30 % des cas), il existe une notion
de traumatisme déclenchant avec une date précise d’appari-
tion des phénomènes douloureux et une entrée plus bruyante
dans la symptomatologie. Ce début brutal survient lors d’un
mouvement d’adduction forcée–rotation externe, ou lors
d’un changement de direction, ou d’une frappe de balle.
Typiquement il s’agit de douleurs de la région inguinale
survenant à l’effort, le plus souvent unilatérales, irradiant
vers l’abdomen, la face antéro-interne des cuisses, les testi-
cules, le périnée. Le sportif ressent raideur et douleur de la
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région pelvienne le matin, et au début de l’activité physique;
puis raideur et douleur disparaissent pour réapparaître à la fin
de l’activité. La douleur est augmentée par la toux, la
manœuvre de Valsava, l’appui unipodal, les accélérations, les
changements de direction, la frappe de la balle, le tacle.
6.2. L’inspection
Cette pathologie s’exprime préférentiellement chez des
sportifs avec un morphotype bréviligne, une attitude en hy-
perlordose, une antéversion du bassin, une hypotonie abdo-
minale centrée sur les obliques, et une hypertonicité des
cuisses avec des adducteurs puissants et rétractés. Il faut
rechercher un signe de Malgaigne c’est-à-dire une voussure
au dessus de l’arcade crurale apparaissant lors de la manœu-
vre de Valsava, et traduisant une déhiscence de la paroi
antérolatérale de l’abdomen.
6.3. L’examen clinique
C’est un véritable examen programmé qui va s’intéresser
à la sangle abdominale, au rachis lombosacré, à la ceinture
pelvienne (bassin et hanche) et aux muscles de la cuisse. Il
permet la recherche des zones douloureuses par la palpation
directe ou par la réalisation de tests sollicitant les abdomi-
naux, le pubis ou les adducteurs.
L’examen du bassin recherche une douleur à la mise en
compression du pubis, et à la manœuvre d’écartement et de
rapprochement des ailes iliaques.
L’examen de la paroi abdominale recherche une douleur à
l’insertion distale du rectus abdominis, de l’obliquus exter-
nus et internus lors du testing de ces muscles en concentrique
et en excentrique. La palpation des orifices externes du canal
inguinal est primordiale. Après avoir inversé le scrotum on
place un doigt examinateur dans l’anneau inguinal et on note
sa largueur (normale ou augmentée), sa sensibilité, son com-
portement lors des efforts de toux et de poussée.
L’examen des adducteurs recherche une douleur à la pal-
pation de l’insertion haute, lors de l’étirement maximal et
lors de la contraction concentrique et excentrique.
L’examen se termine par l’examen du rachis lombaire et
des hanches. On apprécie la mobilité du rachis et son indo-
lence. On centre plus particulièrement l’examen sur la char-
nière dorsolombaire à la recherche des signes décrits par
Maigne [21] dans le cadre du syndrome cellulotenomyalgi-
que. L’examen des coxofémorales recherche une limitation
des rotations et une douleur en flexion rotation interne.
Certains auteurs dans les années 1980 ont proposé de
distinguer différentes formes cliniques de la pubalgie. Brunet
[7,8] distingue trois formes d’expression : la maladie des
adducteurs, l’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique
et la pathologie pariétale abdominale. En réalité cette classi-
fication est trompeuse car les différents tableaux peuvent être
intriqués. Elle a tendance à fragmenter une pathologie qui a
une base anatomique commune, des causes biomécaniques
identiques, et une pathogénie centrée sur un déséquilibre
musculaire.
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7. Imagerie
Le bilan radiologique, avec un cliché du bassin de face,
peut mettre en évidence des signes d’arthropathie pubienne
parfaitement décrits par Durey et Rodineau [11] qui ont
classé ces images en différents stades évolutifs et par Brunet
[7,8] qui propose une classification en quatre stades diffé-
rents. Mais il n’existe pas de parallélisme radioclinique. Une
radiographie normale n’élimine pas le diagnostic et certaines
arthropathies pubiennes évoluées sont totalement asympto-
matiques. Harris et Murray [15] ont fait une étude compara-
tive entre des sujets sportifs avec des signes cliniques de
pubalgie et une population témoin. Il existe 45 % d’anoma-
lies radiologiques sans signe clinique dans la population
témoin. Les anomalies radiologiques sont corrélées au ni-
veau sportif, 53 % des atteintes sont retrouvées chez les
athlètes de haut niveau et 9 % chez les sédentaires.
Les clichés en appui monopodal recherchent une instabi-
lité symphysaire qui est affirmée s’il existe un décalage
vertical de plus de quatre minutes des branches horizontales
du pubis.
La radiographie des hanches est systématique pour élimi-
ner une coxarthrose débutante [22].
La scintigraphie osseuse au technétium peut être deman-
dée pour juger de l’évolutivité des lésions symphysaires
constatées à la radiographie. Une hyperfixation serait en
faveur d’une évolutivité des lésions. Gaucher [12] a montré le
manque de spécificité de cet examen, de nombreuses patho-
logies peuvent se traduire par des images d’hyperfixation.
L’échographie peut être pratiquée à la recherche de lé-
sions musculaires avec zones hyper ou hypoéchogénes, de
perte de la continuité des fibres musculaires et de lésions au
niveau des insertions osseuses. C’est un examen peu coûteux,
c’est un examen dynamique qui permet une comparaison
avec le côté opposé.
L’IRM est la seule technique d’imagerie capable d’étudier
simultanément l’état osseux des hanches et du pubis, le
fibrocartilage de la symphyse, les insertions tendineuses des
adducteurs et des muscles larges de l’abdomen sur le pubis.
Dans le contexte spécifique de pubalgie du sportif l’IRM
n’est pas un examen de routine mais un examen de choix.
Elle permet d’effectuer un bilan lésionnel complet lors de
douleurs chroniques d’étiologies mal élucidées et ne répon-
dant que partiellement à un traitement médical. L’IRM peut
permettre d’affiner la stratégie chirurgicale en identifiant une
enthésopathie des adducteurs associées à l’insuffisance de la
paroi abdominale [4].
8. Diagnostic différentiel
Le diagnostic de pubalgie est un diagnostic d’élimination.
Les signes cliniques manquent de spécificité en raison de la
grande complexité anatomique de la région pubienne et de
son innervation très riche.
Il faut éliminer les pathologies de la paroi abdominale
(hernies crurales et inguinales), les pathologies osseuses in-
flammatoires ou infectieuses, les atteintes du système génito-
urinaire, les pathologies neurologiques périphériques (com-
pressions nerveuses), les tumeurs, les douleurs référées
d’origine lombaire, les douleurs de coxarthrose débutante, la
pathologie musculotendineuse locale.
Les syndromes de compression nerveuse peuvent attein-
dre les nerfs ilio-inguinal, cutané–fémoral, fémoral, périnéal
et génitofémoral. Une compression du nerf obturateur est
relativement fréquente dans les sports associant frappe de
balle, course, changement de direction. Une inflammation
locale du fascia entraîne une compression de la branche
antérieure du nerf obturateur lorsqu’il passe au-dessus de
l’adductor brévis. Le patient se plaint de douleurs profondes
référées à la région d’insertion des adducteurs, exacerbées
par l’exercice et parfois de paresthésies irradiant vers la
partie interne de la cuisse et accompagnées d’une faiblesse
des adducteurs avec des contractures [2]. Les lésions osseu-
ses vont de l’ostéite pubienne à la fracture de fatigue du
bassin ou de la tête fémorale, en passant par l’ostéochrondrite
disséquante, l’ostéomyélite et les tumeurs.
Parmi les causes musculotendineuses locales, un muscle
est fréquemment impliqué dans les douleurs pubiennes c’est
le psoas-iliaque. Il peut exister des lésions à sa jonction
myotendineuse, ou un conflit avec la capsule articulaire de la
coxofémorale, ou une bursite profonde, ou une pathologie
d’insertion sur le petit trochiter. L’examen retrouve une dou-
leur à la palpation de la région juste au-dessus de l’arcade
crurale, latérale à l’artère fémorale et médiale au sartorius.
Le test de Thomas évalue la rétraction du psoas et sa sensibi-
lité à l’étirement. Le signe de Ludloff évalue la douleur à la
contraction spécifique du psoas. Il se recherche sujet assis,
hanche fléchie à 90°, jambe tendue, le sujet doit décoller le
talon de la table.
Les tendinopathies d’insertion de la région abdominopu-
bocrurale posent un problème diagnostic car elles peuvent
être éventuellement associées à un tableau typique de pubal-
gie. Le diagnostic se fait sur des arguments cliniques (dou-
leur à l’étirement du muscle concerné, douleur à la palpation
de son insertion, douleur lors de la contraction analytique) et
sur des arguments paracliniques (échographie, IRM).
9. Le traitement médical
9.1. Principes
Les principes généraux du traitement conservateur repo-
sent, avant tout, sur l’adhérence du sportif à la thérapeutique
proposée. La question récurrente du sportif n’est pas « quand
est ce que je serai guéri ? » mais, « quand est ce que je vais
rejouer ? ». L’athlète doit être informé des structures anato-
miques impliquées dans sa pathologie et doit avoir une bonne
compréhension des mécanismes qui l’ont provoquée et des
délais de cicatrisation. Le sportif doit réduire son niveau
d’activité et éviter tout exercice qui déclenche la douleur.
Cela ne veut pas dire une inactivité totale. Il faut trouver une
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activité fonctionnelle éventuellement de haute intensité mais
totalement indolore.
La rééducation se fait avec une progression par palier et
avec un suivi constant. C’est une progression en marche
d’escalier [10]. On ne passe à l’étape suivante que si les
objectifs du palier sont atteints. Le temps passé à chaque
palier dépend de la possibilité de l’athlète de réaliser les
exercices et non du temps écoulé depuis la blessure. Le suivi
de rééducation est constant pour adapter en permanence la
charge de travail à la symptomatologie.
Le moment crucial est la reprise de la course à pied qui
doit se faire avec une progressivité dans l’intensité, dans le
type de course réalisée et le type de surface utilisée.
9.2. Éliminer ou diminuer la douleur
C’est la base du traitement. La douleur est le seul indica-
teur pour quantifier les progrès de la rééducation. Si la dou-
leur ne diminue pas, la confiance dans la thérapie sera per-
due. Les moyens sont nombreux et variés, preuve de la
difficulté de la tâche. Sur le plan de la pharmacopée on peut
utiliser les antalgiques, les AINS, les myorelaxants, les cor-
ticoïdes. Certains auteurs proposent la réalisation d’infiltra-
tion de corticoïdes au niveau de l’insertion des adducteurs ou
de la symphyse pubienne (technique de criblage de la sym-
physe). Cette thérapeutique est très discutée tant au niveau de
son indication que sur ses conséquences à long terme.
Les techniques sédatives de rééducation sont largement
employées. Elles associent massages transverses profond,
cryothérapie, physiothérapie sédative et électrothérapie.
9.3. Éliminer les facteurs déclenchant la douleur
Il faut éliminer tous les mouvements ou tous les exercices
qui vont déclencher la douleur. Par extension on élimine tous
les mouvements qui vont entraîner des contraintes répétitives
au niveau des tendons s’insérant sur le bassin. Il faut donc
modifier le niveau d’activité physique du sportif, en évitant
toute sollicitation douloureuse de la région.
Il faut améliorer la mobilité de la hanche et la souplesse
des muscles périarticulaires dans une indolence complète. La
symptomatologie douloureuse entraîne progressivement une
limitation de la mobilité et des rétractions musculotendineu-
ses qui peuvent par la suite entretenir la symptomatologie.
On retrouve souvent une limitation des rotations de hanche
en particulier de la rotation interne et une tendance au fles-
sum de hanche. Si leur étirement est indolore il faut réaliser
un stretching des adducteurs, du psoas iliaque, des pelvitro-
chantériens, des ischiojambiers et du quadriceps.
Il s’agit d’étirements longs (30 à 60 secondes) avec utili-
sation de techniques comme le contracté relâché.
Dahan [10] pense qu’il existe une faiblesse des rotateurs
externes et des abducteurs de hanche qui entraîne hypertonie
et rétraction des adducteurs avec à la longue une réaction
inflammatoire sur les tendons des adducteurs. Il insiste sur
l’importance dans un premier temps de renforcer abducteurs
et rotateurs externes de hanche.
361
9.4. Améliorer la vascularisation locale
Il est généralement admis qu’une augmentation locale du
flux sanguin au niveau d’un muscle ou d’un tendon blessé
améliore le métabolisme local et le processus de cicatrisa-
tion. On peut améliorer la vascularisation locale par diffé-
rents moyens physiques : ultrasons, chaleur locale, massa-
ges, ondes de choc ; mais aussi par une activité physique peu
intense et un travail musculaire local avec de faibles charges
et de multiples répétitions (30 à 40) avec une période de
récupération entre deux contractions qui est le double du
temps de la contraction.
9.5. Le renforcement de la sangle abdominale
Certaines douleurs pubiennes sont en rapport avec une
faiblesse de la paroi abdominale en général et des obliquus
abdominis en particulier. Ce déficit de la sangle abdominale
est souvent associé à un déficit des extenseurs du rachis. Il
faut renforcer ces muscles en évitant de solliciter les fléchis-
seurs de hanche. En effet, le pectinéus, l’adductor brevis et
longus ainsi que les faisceaux issus de la branche ischio
pubienne de l’adductor longus sont des adducteurs mais
également des fléchisseurs de hanche. Il faut donc limiter
l’amplitude de travail des abdominaux pour éviter la contrac-
tion parasite des fléchisseurs de hanches et par la même la
sollicitation des adducteurs qui peuvent pérenniser les dou-
leurs. On peut réaliser des exercices de flexion antérieure du
tronc exécutés lentement par décollement de la tête et des
épaules à partir du décubitus dorsal. Lorsque le sujet enroule
le thorax jusqu’à la limite du décollement des omoplates du
plan d’examen et maintient cette position pendant trois à cinq
secondes on a une intense activité au niveau de tous les
abdominaux. Le travail isométrique est à privilégier car les
abdominaux dans la pratique sportive ont pour action princi-
pale de stabiliser le bassin. Il faut solliciter alternativement
les insertions hautes et basses et varier les angles de travail.
Les exercices de bascule du bassin et de glissé de jambe sont
intéressants. Le sujet est en décubitus dorsal genoux fléchis
et mains derrière la nuque. La contraction des abdominaux
(rectus abdominis et faisceaux externes de l’obliquus exter-
nus) entraîne une bascule postérieure du bassin qui amène le
rachis lombaire au contact avec la table d’examen. Le sujet
doit maintenir cet aplatissement du segment lombaire et son
contact avec la table tout en faisant glisser les talons sur la
table jusqu’à l’extension complète, puis ramener les genoux
en flexion en ramenant un talon puis l’autre.
Progressivement un travail dynamique des abdominaux
sera introduit, d’abord en concentrique en course interne puis
en course externe, puis en excentrique.
La tonification des spinaux a pour but d’améliorer le
contrôle statique du bassin et éviter la bascule antérieure du
bassin. C’est la raison pour laquelle on réalisera des exerci-
ces isométriques puis un renforcement excentrique.
9.6. Le renforcement des adducteurs
La progressivité des exercices est la base du renforcement
de ces muscles. On commence par des exercices sans résis-
362 P.L. Puig et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 356–364
tance dont le but est d’améliorer la vascularisation locale. La
position de travail des adducteurs est importante. On débute
par une position peu contraignante, hanches et genoux flé-
chis, pour aller vers la position la plus exigeante, hanches et
genoux en extension.
On initie le travail en dynamique en concentrique d’abord
en course interne puis moyenne et enfin en course externe.
Lorsque le travail concentrique en course externe et les étire-
ments sont indolores on peut introduire un travail excentrique
selon le protocole de Stanish [30] avec la même progression
c’est-à-dire de la course interne vers la course externe.
Le travail est d’abord axé vers l’endurance avec un nom-
bre de répétitions élevées, puis vers la vitesse et en fin de
rééducation vers la puissance.
9.7. La reprogrammation neuromusculaire
Elle prépare la reprise sportive. On réalise des exercices de
stabilisation du bassin avec une coactivation des muscles de
la sangle abdominale et des membres inférieurs sur plan
stable puis sur plan instable. On insiste sur le travail de
dissociation tronc–membres inférieurs. C’est un travail fonc-
tionnel avec des exercices spécifiques au sport pratiqué. Il
s’agit d’une véritable préparation à la gestuelle sportive.
9.8. L’entretien articulaire global, la préparation physique
générale
L’immobilisation partielle d’une articulation par des dou-
leurs a des conséquences sur les articulations sus- et sous-
jacentes. Une lésion d’un membre inférieur diminue le po-
tentiel du membre lésé mais également celui du membre
controlatéral. Il faut donc réaliser un entretien global du
membre inférieur lésé mais également du membre controla-
téral.
Une réduction des activités physiques a des répercussions
sur le plan cardiovasculaire, et sur le plan psychique qui
diminuent les capacités du sportif à faire face à la symptoma-
tologie douloureuse. C’est la raison pour laquelle il faut
maintenir l’intégrité de l’appareil locomoteur et assurer un
entretien cardiovasculaire à l’effort en trouvant des activités
physiques indolores.
9.9. La reprise des activités physiques
Cette reprise doit être progressive. L’équipe médicale doit
encadrer le sportif et le staff technique. Il faut doser l’inten-
sité des exercices programmés, et éviter de réactiver la symp-
tomatologie. Ce n’est pas parce que le sportif est capable de
courir dans l’axe qu’il peut reprendre le football avec des
courses rapides, des changements de rythme et de direction.
L’athlète doit bénéficier d’un programme spécifique de
reprise. Ce programme doit être individuel et l’augmentation
des contraintes doit se fait par palier.
La reprise de la course se fait selon des objectifs précis.
On débute par un travail à faible allure dans l’axe, le sportif
trottine à faible intensité en ligne droite, puis on introduit des
éducatifs de course (montée de genoux, de talons) puis un
travail de la foulée avant d’aborder la course rapide, puis le
sprint et au final les changements de rythme.
La progression des types de course est la suivante course
en ligne droite, puis course légèrement chaloupée, course en
cercles larges qui se resserrent progressivement, course en
8 puis changement de direction à angle droit puis angles de
plus en plus aigus.
La surface de course est importante et nécessite une pro-
gression : d’abord travail sur terrain plat et stable, puis travail
sur surface en herbe, puis parcours vallonné...
Lorsque ces différents paliers sont passés avec succès on
réintroduit le travail spécifique du sport pratiqué, par exem-
ple exercices de conduite de balle, puis passes courtes de
l’extérieur du pied puis de l’intérieur, puis frappe de balle.
10. Traitement chirurgical
L’ensemble de la littérature s’accorde à penser que le
traitement médical est le traitement de première intention
d’une pubalgie. Le traitement conservateur permet une gué-
rison dans 80 à 85 % des cas [4,27]. Dans les formes rebelles
à un traitement bien conduit pendant trois mois en moyenne,
une prise en charge chirurgicale peut être proposée.
Il existe deux variantes d’interventions : soit une détente
des muscles adducteurs, ceux-ci étant considérés comme
trop forts, soit une remise en tension des muscles larges de
l’abdomen, ceux-ci étant considérés comme trop faibles.
La détente des adducteurs peut être réalisée soit par téno-
tomie percutanée soit par abord chirurgical direct pour exci-
ser les lésions fibrocicatricelles. Cette technique chirurgicale
est actuellement reléguée au second plan, car considérée
comme trop délabrante pour les sportifs de haut niveau.
Nesovic a décrit une intervention de rééquilibrage par
plastie abdominale qui cherche à pallier l’insuffisance des
muscles obliques et du canal inguinal et à stabiliser ainsi la
symphyse pubienne en s’opposant à l’action prédominante
des adducteurs. Cette intervention se rapproche mais est
différente de la cure de hernie inguinale selon Bassini. L’in-
tervention comporte un temps de dissection qui met généra-
lement en évidence des fissures longitudinales de l’aponé-
vrose de l’obliquus externus et une déhiscence entre le
tendon conjoint et l’arcade crurale [18] et un temps de répa-
ration avec un plan profond appelé par Nesovic myofascio-
plastie qui consiste à suturer l’extrémité inférieure du rectus
abdominis et du tendon conjoint au périoste du pubis homo-
latéral, et un plan superficiel qui est une suture de l’aponé-
vrose superficielle sans tension excessive.
Meyer [23] a publié, en 2000, une étude portant sur
157 sportifs ayant bénéficié d’une intervention type Nesovic.
Le sport pratiqué par ces sportifs est principalement le foot-
ball (46 %), le hockey sur glace (17 %), le football américain
(13 %) et se sont dans 79 % des cas des joueurs profession-
nels ou de haut niveau. Tous présentent des douleurs abdo-
 P.L. Puig et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 356–364
minales basses à l’effort localisées au canal inguinal et à
l’insertion du rectus abdominis ; 88 % des patients ont des
douleurs à la contraction résistée des adducteurs, 46 % à la
contraction des abdominaux lors de l’épreuve de redresse-
ments assis et 36 % ont une sensibilité à l’insertion de
l’adductor longus.
Une IRM préopératoire est réalisée pour 95 % des patients
et ne révèle que dans 9 % des cas une déchirure du rectus
abdominis près de son insertion.
Sur les 157 patients opérés, 57 % ont une déhiscence du
triangle de Hesselbach, 48 % ont de petites lésions de l’apo-
névrose de l’obliquus externus et 17 % une petite aire d’in-
sertion du rectus abdominus. Associée à la réparation de la
paroi abdominale, 22 % des patients ont une ténotomie des
adducteurs. Le résultat de cette chirurgie est excellent puis-
que 152 athlètes (97 %) ont retrouvé le même niveau de
performances sportives.
Biedert [5] dans une étude de plus faible importance
portant sur 24 athlètes évalués jusqu’à 6,6 ans après le geste
chirurgical effectué en moyenne 17 mois après le début de la
symptomatologie a lui aussi des résultats excellents avec des
scores subjectifs de 10,2 sur une échelle de 12 ; et des scores
objectifs de 12 sur un maximum de 13. La reprise de toutes
les activités sportives a été possible chez 23 des 24 athlètes
opérés.
La rééducation postchirurgicale doit respecter les délais
de cicatrisation de la sangle abdominale, ce qui demande
d’éviter toutes sollicitations intempestives de la paroi pen-
dant trois à quatre semaines. Puis on réalisera un travail
d’assouplissement des cicatrices (massages et ultrasons), une
tonification douce de la sangle abdominale qui peut débuter
par une électrostimulation et des contractions isométriques et
des étirements et un renforcement des adducteurs. Puis on
réalise une reprogrammation neuromusculaire avant de réin-
troduire le footing aux alentours de la sixième semaine pos-
topératoire et le travail des gestes techniques spécifiques vers
la huitième semaine.
11. Prévention
La pathologie de la région pubienne et des adducteurs est
très fréquente chez les joueurs de hockey sur glace. Tyler
[31,32] a mené une étude prospective chez tous les joueurs de
la NHL lors des saisons 1997–1998 et 1998–1999. Sa défini-
tion lésionnelle est une douleur à la palpation du tendon des
adducteurs au niveau de son insertion osseuse et/ou une
douleur pubienne pendant une adduction contre résistance.
L’incidence de cette pathologie est de 3,2 lésions/
1000 joueurs exposés. Les adducteurs des joueurs qui se
blessent pendant la saison ont une force inférieure de 18 % à
ceux qui ne se blessent pas. Un joueur à 17 fois plus de
chance de se blesser les adducteurs si le ratio de force adduc-
teurs–abducteur est inférieur à 80 %. En revanche la sou-
plesse des adducteurs n’est pas associée avec le risque de
blessure de ces muscles. À partir de cette première étude,
363
l’auteur inclut les joueurs de hockey sur glace avec un ratio
adducteur–abducteur inférieur où égal à 80 % dans un pro-
gramme spécifique de renforcement des adducteurs (concen-
trique, excentrique et fonctionnel) au rythme de trois
sessions par semaine pendant six semaines. Sur les deux
années d’étude l’incidence des lésions passe de 3,2 à
0,71/1000 joueurs exposés.
La tonification de la sangle abdominale est également
primordiale dans la stratégie préventive. Ce renforcement
s’adresse bien sûr au rectus abdominis mais surtout à l’obli-
quus externus et internus et au transversus qui font partie de
la même synergie fonctionnelle que les adducteurs dans la
gestuelle sportive. Il faut privilégier le travail isométrique des
abdominaux, car dans la pratique sportive leur rôle est de
stabiliser le bassin. Il est important de varier les angles de
travail et alterner les exercices sollicitant les insertions hautes
et basses.
Un déficit des rotateurs externes et des abducteurs de
hanche entraîne hypertonie et rétraction des adducteurs
source de réaction inflammatoire de l’insertion des adduc-
teurs, d’où l’intérêt d’un travail spécifique de ces muscles
déficitaires (Dahan [10]).
À ce travail spécifique de renforcement il faut également
associer des exercices d’étirement des adducteurs,des flé-
chisseurs et des rotateurs externes de hanche.
12. Discussion
Les différents travaux sur la pubalgie manquent de sup-
ports scientifiques. En particulier l’absence d’études pros-
pectives contrôlées et randomisées est préjudiciable pour
appréhender cette pathologie spécifique du sportif masculin
de haut niveau. La définition de ce syndrome douloureux du
carrefour inguinopubien est imprécise. Les processus phy-
siopathologiques impliqués dans sa genèse sont mal éluci-
dés.
Son diagnostic est avant tout clinique, fondé sur l’expé-
rience du praticien après élimination des autres pathologies
locorégionales de la région symphysaire. Les examens com-
plémentaires ne sont guère performants et ils sont principa-
lement utiles pour écarter d’autres pathologies pouvant simu-
ler la symptomatologie de ce syndrome.
Il n’y a pas, dans la littérature, de grands travaux sur
l’incidence de la pubalgie chez les sportifs, ni d’étude sur
l’évolution naturelle de cette pathologie. Il manque égale-
ment de travaux sur la fiabilité de l’évaluation clinique des
athlètes atteints de pubalgie. Une étude sur la reproductibilité
inter- et intra-examinateur de certains tests cliniques de sou-
plesse et de force musculaire de sportifs blessés permettrait
d’apprécier les différents traitements et de déterminer des
critères de reprise sportive.
Surtout on ne retrouve aucune étude prospective contrôlée
et randomisée. Ce type d’étude permettrait de déterminer le
traitement optimum et de développer des programmes de
rééducation fiable. Actuellement la douleur est le seul indi-
364 P.L. Puig et al. / Annales de réadaptation et de médecine physique 47 (2004) 356–364
cateur pour quantifier les progrès du sportif et pour juger
l’efficacité de la rééducation.
Un traitement satisfaisant permet la reprise du sport au
même niveau. La plupart des études n’apportent pas la
preuve de leur efficacité sur le niveau de reprise sportive.
Les données actuelles de la littérature ne permettent pas de
mettre en évidence de consensus sur la durée du traitement
conservateur. Il va de deux à quatre semaines pour certains
[13] et jusqu’à six mois pour d’autres [17].
Les indications de la chirurgie sont également mal défi-
nies. Quels sont les critères cliniques, paracliniques et évolu-
tifs qui déterminent l’heure chirurgicale ? La stratégie opéra-
toire est également floue : si un certain consensus se fait sur
l’intervention de Nevosic face à une faiblesse de la paroi
abdominale, l’association d’une ténotomie ne repose pas sur
des critères objectifs.
13. Conclusion
Les études sur la pubalgie manquent encore de rigueur
scientifique. Elles sont plus fondées sur l’expérience clinique
des auteurs et sur l’empirisme des techniques rééducatives
que sur des preuves scientifiquement valables. D’autres étu-
des sont nécessaires pour affirmer le diagnostic de ce syn-
drome de surmenage inguinopubien de l’athlète de haut ni-
veau, sa fréquence, sa physiopathologie et son traitement.
Cela constitue le défi des équipes médicales qui s’occupent
de sportifs de haut niveau.
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