A ENFANT

Extrait de l'acte de
Le
naissance
d e c m t in r o S2 M
à

i ne e bieQ, A&aham,
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denation conotnla da.
chamament
a
d Nom du
min JoJ6
du sexe
Macalen into (he
reconnulp)4
3eptembre B

Délivré conforme aux

Mentions marginales
registres, len7, Aficker
Tfticier de
de 'Etat C i v a u é
PON

Extrait de l'acte de décès n°

6)

Délivré conforme aux registres, le

Mentions marginales L'officier de l'état civil
Sceau

(1) Indiquer la place de l'enfant dans la fratrie en tenant
DEUXIEME,
Compte de sa date de naissance (PREMIER,
TROISIEME.
(2) Prénoms et NOM de famille tels qu'ils résultent de
acte de naissance completer le cas echeant, I indl
en
cation du nom par: « SUIvant deciaration conjointe
date du...» et/ou « 1eepartie.2Ppartie,. en
cas de double nom de tamille.
maternelle etablie par designation de la mère dans
acte de naissance de lentant est indiquée dans
extrait par « de (Prenoms, NOM) née le... à... »).
4) Preciser, Sil ya lieu, les date et lieu de la ou des
reconnaissances et preciser, selon le cas « par le père »,
« par la mêre » ou « par les pere et mère »,
(5) Inscrites sur l'acte posterieurementà l'établissement
Ou present Extrait.

(3) Dans I'hypothèseoù la pagerelativeà la mèren'apu (6) Indiquerselonlasituation Dérédéle)e.ou Pre

être renseignée (acte de naissance ou de mariage nom, enfant sans vie, dateetlieu de l'accouchement 13