3 ENFANT

Extrait de l'acte de
Le
naissance n° A15
AX diemmne Lo1S
M heures 4Z
est néfe)
yana BETTIo Sufar

C o a t da chan semmu de
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du sexe
m à

(3 (Pu)

reconnule) 4

Délivré conforme aux

registres, le
Mentions marginales Lofficier de l'état civil
keceunu feu (Ausm Sceau
Se-FO

hone)
QueFRANCAS
EPBLUE

(R
Extrait de l'acte de décès n°.
(6)

Délivré conforme aux registres, le

Mentions marginales5 L'officier de l'état civil
Sceau

(4) Préciser, s'il yalieu.les dateet lieu de la ou des reconnaissances et préciser, selon le cas: « par le pere», « par
la mère » oU « par les pêre et mêre
(5) Inscrites sur l'acte postérieurement à l'établissement du présent extrait
(6) Indiquer selon la situation s Décédéle)le...,0U « Prénom, enfant sans vie, date etlieu de l'accouchement