La dissociation comme tentative d'organisation ?

Au décours d’un traumatisme psychique

Les troubles dissociatifs : DSM approche catégorielle
Def :Survenue d’une perturbation touchant des fonctions qui sont
normalement intégrées comme :
 la conscience, la mémoire
 l’identité
 la perception de l’environnement
 Les troubles dissociatifs peuvent être :
 soudains ou progressifs
 transitoires ou chroniques
 Ils figurent parmi les critères diagnostiques de :
 L’état de stress aigu
 L’état de stress post traumatique
 Le trouble somatisation

On distingue dans l’approche catégorielle

 Amnésie dissociative : incapacité à évoquer un souvenir
 Fugue dissociative : départ soudain, inattendu avec incapacité à se
souvenir de son passé, d’une confusion de son identité ou l’adoption
d’une nouvelle identité
 Trouble dissociatif de l’identité : présence de plusieurs états de la
personnalité qui prennent tour à tour le contrôle du comportement
 Trouble de dépersonnalisation : sentiment prolongé ou récurrent de
détachement du fonctionnement mental ou du corps, l’appréciation de
la réalité demeurant intacte
 Dissociation fonctionnelle... approche dimensionnelle
 Dissociation : un continuum du normal au pathologique
Def : focalisation de l’attention sur une tâche mobilise un de nos sens et
nous dissocie des autres :
 Lecture : vision… imaginaire
 Il en va de même pour l’hypnose ou la méditation
 La focalisation=un processus de présence à soi qui permet l’intégration
des expériences sous la forme d’apprentissages
 Un événement est :
 Perçu (sensorialité), analysé (néocortex)
 La réponse émotionnelle (système limbique) est ajustée
(représentation et concepts)
 Les apprentissages et les souvenirs sont stockés dans la mémoire
contextuelle (hippocampe) qui permet par la mémoire de rappel
de moduler les effets des événements

Introduction… dissociation et pathologie

 Dissociation en réponse à un stress, à des stress répétés, à un
traumatisme : agression… un accident de santé (AVC….)
 L’agression un trouble dissociatif  une anesthésie psychique et
physique
 le mécanisme activé par le sujet pour éviter de « revivre » le
traumatisme (ex :flashback sur lequel une fois déclenché il n’a
aucun contrôle)
 une adaptation, une tentative de contrôle qui vise à éviter
l’expression des émotions, en particulier de l’agressivité
 tenter de contrôler les relations en évitant toute prise de position
perçue comme dangereuse. En particulier dans le cas d’agressions
commise par une personne ayant autorité.
 Dissociation et pathologie
Dissociation à répétitionrépètent confinent la personne dans des
comportements rigides  un épuisement somatique et psychique
 Ainsi, la dissociation est à la fois :
 le symptôme du trouble stress post-traumatique
 La solution à la souffrance induite par le syndrome de répétition
qui permet à la victime « d’être en relation » au prix de
 L’évitement
 La mise à distance des émotions (dissociation entre la
représentation et l’affect)
 Voire l’anesthésie psychique et physique
Troubles psycho-traumatiques (TSPT)
• Def :Trouble anxieux après exposition à un événement violent,
inattendu, perçu comme une menace vitale
• Peur intense de mourir, sentiment d’horreur, d’impuissance
 Effraction submerge les capacités d’intégration psychiques et affectives
• Troubles dissociatifs : torpeur, détachement, dépersonnalisation…
• Symptômes intrusifs (falshback): événement constamment revécu
• Évitement des stimuli qui éveillent la mémoire du traumatisme
• Anxiété, troubles de la concentration, irritabilité, activation
neurovégétative, hypervigilance
• Compromet l’insertion sociale

Du stress aigu à la chronicité

• État de stress aigu
• Immédiatement après le traumatisme (1 mois au plus)
• Dure entre 2 j. et 4 semaines
• 50% des victimes « guérissent » dans les 3 mois
• Trouble stress post-traumatique (TSPT)
 • 30% des cas : durée > 3 mois, les symptômes persistent et
s’associent à d’autres troubles psychiatriques
• Détresse liée aux souvenirs répétitifs, intrusifs et envahissant
• Évitement des stimuli, émoussement de la réactivité
• Activation neurovégétative, hypervigilance
• Survenue peut être différée de plusieurs années :
• La personne semble « faire face » et décompense, à la suite
d’un incident identifié ou non, parfois « anodin »

TSPT et troubles associés

 Dans 50 % à 65 % des cas TSPT est diagnostiqué :
 80% des personnes vont présenter des troubles psychiatriques
associés
 Dépression : 65%, risque suicidaire
 Addictions : 60%
 Somatisations : 60%
 Troubles anxieux : 45% (Shulte 1995)

 Dans 35 à 50% il n’est pas diagnostiqué :

 Difficultés à faire le lien entre symptômes et événement
 ⇨ souffrance psychique et difficultés diagnostiques
 Pas de traitement spécifique proposé

La mémoire traumatique
Mémoire traumatique
mécanisme de sauvegarde
État de stress dépassé :
⇒ Risque vital cardio-vasculaire et neurologique
 ⇒ Réponse émotionnelle non intégrée
Phénomène d’échappement mettant en jeu le système limbique :
amygdale et hippocampe déconnecté du cortex préfrontal

La réponse émotionnelle à un stress

Perception du danger va entrainer
1 .l’Activation de l’amygdale :
• Réponse émotionnelle (fuite – affrontement)
- NC, débit cardiaque, glycogenèse (Adrénaline, Cortisol)
• Transmet les informations
- Cortex associatif préfrontal : analyse du danger et prise de
décision
- Hippocampe : traite, stocke souvenirs et
apprentissages, mémoire de rappel et contextuelle
(repères spatio-temporaux)
2 ⇒ Modulation ou extinction par cortex associatif et hippocampe (de la
réponse au danger activée par amygdale)
3 ⇒ Intégration de l’évènement
SNA=SystM nerveux Autonome
HHS=hypothalamo-hypophyso-surrénalien
GABA(=neurotransmetteur) et Endorphine (=neuromédiateur)

Dissociation péri-traumatique
Menace vitale ⇒ effondrement de tous les repères
• Arrêt de modulation de l’amygdale par le cortex associatif et
hippocampe
⇒ Taux toxiques : adrénaline (infarctus de stress), cortisol (neurotoxicité)
• Extinction de la réponse émotionnelle
⇒ Déconnexion de l’amygdale (sécrétion d’endorphines et
substances kétamine-like)
Alors même que la violence se poursuit
 Violence extrême ⇒ effondrement de tous les repères
• Conséquences :
• Arrêt de la souffrance physique et psychique
• Impression d’étrangeté, d’irréalité et dépersonnalisation
• La mémoire émotionnelle ne peut être :
•Ni traitée, ni intégrée
•Elle reste « piégée » dans l’amygdale
•Hypersensible à tout ce qui évoque le traumatisme

Dissociation… fonctionnelle
répétition des comportements dissociatifsperte de repèredissociation
fonctionnelle

C’est un système de survie

psychobiologique et émotionnel dont la fonction est la régulation des
actions adaptatives
 Dialectique entre :
• Partie émotionnelle de la personnalité
•Fixée dans le souvenir traumatique et les expériences qui lui
sont associées
• Partie fonctionnelle de la personnalité
•Fixée dans un évitement phobique du souvenir traumatique

Partie émotionnelle de la personnalité

Incarne le système de survie : Hypervigilance / anesthésie – analgésie
• Modèle d’attachement insécurisant : dépendance ou
indépendance mal adaptée : contrôle / soumission
• Limitation involontaire des capacités de conscience attention
focalisée sur une menace vitale supposée, revécue… et traitée
comme actuelle
• Réactions psychiques et neurobiologiques
•Projection de sentiments insupportables, déni
•Automutilation
•Tremblements, sueurs, etc…

Partie fonctionnelle de la personnalité

La vie quotidienne est menacée par les stimuli
conditionnés associés à l’événement traumatique
 évitement phobique des souvenirs traumatiques :
 Perte de la flexibilité dans les relations sociales
 Contrôle de l’agressivité perçue comme violente
 Troubles de la sexualité…
 Conduites addictives : abus puis dépendance

La rigidité fonctionnelle : une nécessité

 La peur du souvenir traumatique maintient la dissociation structurelle
- Évitement de la reconnaissance et des conséquences du
traumatisme
 Renforce l’évitement, élude tous les constats sur soi et les proches (son
histoire et sa signification),arrêt de la croissance émotionnelle à l’âge du
traumatisme (cycle de vie)
 Amplifie la peur du souvenir en le confortant par des croyances
réflexives :
- « Si je commence à ressentir, je vais devenir fou »
- « C’est de ma faute, ce n’est pas si grave »

S’organiser pour se soustraire à l’agresseur

 Éviter la poursuite et l’aggravation de l’agression (Syndrome de
Stockholm) en
 Se conformant à ce que l’on imagine qui est attendu,
souhaité, voire à l’anticiper
 Évitant la conflictualité : compliance
 Tourner l’agressivité contre soi : sentiment de honte et de
culpabilité
 Contrôler toutes expressions jusqu’à ne plus les percevoir et les
ressentir : alexithymie
 Être trahi par une personne ayant autorité induit
 Ambivalence : faire confiance c’est prendre le risque d’être trahi
 Nécessité de vérifier la fiabilité de l’interlocuteur par des
comportements provoquants qui risque d’induire le rejet redouté

Syndrome de répétition et relation d’emprise

 Hypervigilance : attention focalisée sur le danger qui pourrait survenir
 => difficultés à se concentrer sur une tâche et à mémoriser
 Maintenir l’évitement de la conflictualité
  Activer l’anesthésie dissociative, en imaginant des scénarios violents :
lectures films, répétition du scénario traumatique
 Flashbacks pour activer la vigilance
 Conduites addictives avec et sans produits
 conduites ordaliques(=joue avec la mort)
 Difficultés à identifier le dialogue intérieur entre les « états du moi » :
expressions multiples de la personnalité

Fonction de la dissociation approche

Dimensionnelle
le symptôme= un comportement, une pensée, une sensation corporelle, une
émotion dont la personne :
- Identifie le caractère anormal, pathologique
- Qu’elle ne peut pas ne pas avoir, ressentir

Grilles de lecture
- Catégorielle : le symptôme est Inutile – Intrusif – Illogique
- Dimensionnelle, fonctionnelle, systémique : Utile – Nécessaire –
Logique
Paradoxalement
- S’il fait souffrir, le symptôme est « aussi » un mode d’adaptation
- Sa présence rassure par le repère qu’il constitue

Symptômes apparents : approche catégorielle

 Troubles anxieux
 Phobies : fixation de l’anxiété sur une, des situation(s)
 Troubles obsessionnels compulsifs : conjurer la peur
 Anxiété généralisée …. anxiété sociale
 Attaques de panique
  Troubles des conduites
 Auto-agressives (TS, automutilations…)
 Hétéro-agressives vs les autres
 Troubles psychotiques = flashbacks perçus comme des hallucinations
 Troubles de l’humeur =bipolarité à cycle rapide, dépression

Survie : conséquences fonctionnelles

Hyperadrénergie – hypocortisolémie

 Épuisement psychique
 Troubles anxieux : panique…
 Impulsivité, passages à l’acte auto agressifs (ft)
 Troubles de l’humeur : dépressivité – dépression – suicide
 Troubles d’allure psychotique
 Troubles de l’humeur sensibles au contexte…
 Épuisement somatique
 Troubles endocriniens
 Troubles cardio-vasculaires : HTA, AVC
 Troubles inflammatoires : musculo-squelettiques…

Approche fonctionnelle des conduites « dissociantes »

• Elles interrompent la souffrance liée au syndrome de répétition qui n’a
pu être évité
• Elles re-déclenchent la déconnexion de la mémoire émotionnelle
• Participent ainsi à l’évitement des symptômes de répétition
• Tout en augmentant le niveau de stress secondairement
Anesthésie affective et physique est d’autant plus efficace qu’elle reproduit la
structure des violences subies
 Dissociation et conduites addictives
• Addiction avec ou sans produits renforcent les conduites d’évitement
et de contrôle….
• Mais…
pour fonction d’empêcher le déclenchement de la mémoire
traumatique
• Le sujet n’est pas sans « solution » face aux symptômes
• La dépendance à terme va amplifier les reviviscences du fait de la
tolérance croisée développée / produits psychotropes
• Elle est anxiogène et dépressogène
• Adaptations dont l’impact relationnel et socio-professionnel à
terme sera handicapant : complications somatiques

Prévalence TSPT et addiction

Population → usagers de drogues :
• 30 à 59% des patients traités pour usage de drogues présentent un TSPT
- 89% ont vécu un événement traumatique dans leur vie
- Prévalence de l’utilisation de substances est multipliée de 1,5 à 5,5 chez
les pat présentant une histoire traumatk
• 80% des patients suivis à l’ELSA de l’hôpital Tenon APHP en 2004
- 53% : agressions sexuelles
- 9% : violences physiques
- 4% : accident grave
- 4% : témoin de violences physiques
- 30% : séparation/abandon dans la petite enfance

Prévalence des addictions dans le TSPT

 Étude australienne : Mills et col. mars 2005
 92% : patients dépendants à l’héroïne ont été exposés à un
psycho-traumatisme
 Prévalence presque identique dans les deux sexes :
  Risque de développer un TSPT : 61% femme contre 37% homme
 42% ont présenté un TSPT d’une durée moyenne de 9,5 ans

Complexité clinique de la dissociation... des

conduites addictives
Paradoxales
• Le sujet psycho-traumatisé ayant des conduites addictives n’est
plus sans réponse face aux reviviscences
- La réponse=la conduite addictive

La « réponse » trouvé au pb va, à long terme, entrainer une accentuation et

l’entretien du trouble

Prise en soins par un réseau thérapeutique

 Parcours de soins coordonné qui intègre 5 composantes

1. Médicale et psychiatrique : épuisement somatique et psychique

 Traitement des pathologies somatiques associées
 Traitement des troubles psychiatrique en
 Centre de crise : prise en soin des crises en particulier
suicidaires
 Unité spécialisée dans le psycho-traumatisme
(hospitalisation séquentielle)
2. Sociothérapie avec une composante juridique
 MDPH : AAH et insertion professionnelle
 Aide au logement : « un toit d’abord »
 Aide à l’obtention des minima sociaux….
 Aide et assistance juridique

Parcours de soins coordonné

3. Santé communautaire
  Groupes de personnes concernées : groupes de partage
LAMEVIT
 Narcotiques anonymes
 Dans la caraïbe : SOS KRIZ, ligne d’intervention téléphonique
de crise, coordination avec les service d’urgences : SAMU,
pompiers, forces de l’ordre
4. Psychothérapie :
 différentes approches psychothérapeutiques proposent une
immersion en imagination dans les souvenirs traumatiques
afin d’intégrer celui-ci dans l’histoire de la personne
 Préalable : un espace de sécurité intériorisé
- Hypnose
- EMDR : désensibilisation et retraitement par les
mouvements oculaires.
- TCC : script des événements traumatiques…
-
L’utilisation de la dissociation en médecine, en
psychothérapie

 La focalisation de l’attention alterne entre :

 l’attention portée au réel
 l’attention portée aux images mentales, aux sensations
corporelles aux émotions qui sont vécues comme réelles
On ne contrôle pas la connaissances procédurales (modèles cognitifs par
lesquels nous manipulons et transformons nos connaissances
déclaratives : faits concernant la nature du monde physique et social)
 La focalisation de l’attention sur un objet, une sensation, suspend
l’action des connaissances procédurale et met en sommeil la
représentation consciente de l’action engagée (automatismes)

L’utilisation de la dissociation en médecine, dans la

psychothérapie
 La dissociation peut favoriser le changement du rapport à soi-même, à
l’environnement par la capacité à vivre plusieurs expériences
simultanées
 Hypnose, processus dynamique : l’attention est focalisée sur les
perceptions sensorielles, les émotions, les images mentales tout en
restant en lien avec la réalité (autohypnose)
 L’imagerie mentale sous hypnoseune activation cérébrale proche de
celle de l’action traumatisante elle même par la simple évocation de
situation traumatique