FACTURE Transport par taxi pour motif médical

(Articles L321-1-2e et L322-5 du Code de la Sécurité Sociale)

032109775
NUMÉRO DE FACTURE ________________

Volet blanc : destiné à l’organisme de paiement Volet jaune : destiné à l’assuré(e) social(e) Volet vert : destiné au transporteur

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ASSURÉ(E)

L’ASSURÉ(E) (*)

N° D’IMMA TRICULATION 1 6 4 0 2 9 9 3 3 3 1 8 9 9 6 017515541

CODE ORGANISME AFFILIATION _______________________
NOM PATRONYMIQUE VICTOIRE
________________________________________________ CPAM PARIS
NOM et ADRESSE ____________________________________
(suivi s’il y a lieu du nom d’usage) ________________________________________________ de l’organisme de paiement _____________________________
________________________________________________ 21 rue Georges Auric
____________________________________________________
PRÉNOM GUY
________________________________________________ 75948 PARIS CEDEX 19
____________________________________________________
ADRESSE de l’assuré(e) 6 RUE CHARLES BERTHEAU
________________________________________________ ____________________________________________________
75013 PARIS

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA PERSONNE TRANSPORTÉE (*)

S’agit-il d’un ACCIDENT ? OUI DATE ✔ NON DROITS jusqu’au 100

TAUX DE PRISE EN CHARGE _______%
Si la personne transportée n’est pas l’assuré(é)
NOM PATRONYMIQUE (suivi s’il y a lieu du nom d’usage)

PRÉNOM DATE DE NAISSANCE 2 8 0 2 6 4

LIEN avec l’ASSURÉ(E) conjoint, enfant, personne vivant maritalement avec l’assuré(e), autre membre de la famille

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE TRANSPORT

NUMÉRO DU PRESCRIPTEUR (sur prescription médicale) 7 5 1 0 6 1 6 7 2 date de prescription 0 1 1 2 2 1
SÉRIE
Préciser la date de la demande d’entente préalable
LONGUE DISTANCE
TRANSPORTS SIMULTANÉS nombre de malades transportés NOM, Prénom à préciser

✔ AUTRE CAS (à préciser) CONSULTATION

DÉTAILS DU TRANSPORT : date 1 9 0 4 2 2
heure Lieu heure Lieu
6 RUE CHARLES BERTHEAU
10:45 75013 PARIS
départ __________________________________________________ départ __________________________________________________
ALLER RETOUR
11:47
arrivée __________________________________________________ arrivée __________________________________________________

MODALITÉS DE RÈGLEMENT TARIFICATION

ARIFICATION
(à compléter par le transporteur) (à compléter par le transporteur)
✔ DISPENSE D’AVANCE DE FRAIS
TARIFS : ✔ A ✔ B ✔ C
PAIEMENT DIRECT Signature
Montant compteur (1) ___________________________________ 67.80
Le 2 9 0 4 2 2
Dont approche _________________________________________ 0.00
à

Identification du transporteur
NUMÉRO Suppléments remboursables (2) _________________________ 0.00
Nom : D’AUTORISATION DE STATIONNEMENT (à détailler, justificatif à fournir)
FARAH
ALI
NUMÉRO
Suppléments non remboursables (3) _____________________ 0.00
N° Identification
MINÉRALOGIQUE DU VÉHICULE (à détailler, justificatif à fournir)
7 5 2 5 4 3 9 5 9
FR025BH

ATTESTA
TTESTATION SUR L’HONNEUR
L’HONNEUR Tarif Assurance maladie (4) = (1) + (2) - (3) ________________ 67.80
L’ASSURÉ(E), ou la personne transportée, ou son représentant, ATTESTE SUR
L’HONNEUR L’EXACTITUDE DE TOUS CES RENSEIGNEMENTS. En cas de
DISPENSE D’AVANCE DE FRAIS, l’assuré(e) autorise le versement au transpor- Base de remboursement :
teur du montant remboursable du transport désigné ci-dessus. Il s’engage, s’il y Remise - 8 % (5) = (4) - 8 % ______________________________ 57.97
a lieu, à payer au transporteur tout ou partie de la facture en cas de refus total
ou partiel de prise en charge par l’organisme d’Assurance Maladie.
Signature de l’assuré(e) - part de l’organisme 100
____ % : (6) _________ 57.97
ou de la personne transportée
0 % : (7) ____________
- part de l’assuré ____ 0.00
(ticket modérateur)
02.09 - CPAM 03606

Le
Somme payée par l’assuré (3) + (7) ____________________ 0.00
(*) Se reporter à l’attestation vitale ou la carte vitale
(ticket modérateur et suppléments non remboursables)
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