À LA PLAINE SAINT-DENIS, le 13/02/24

YAACOUB AMIR
23 RUE ARAGO
92800 PUTEAUX
Référence Expert : 22078676
Référence Sinistre : 2024602689
Date Sinistre : 04/02/24
Véhicule : GJ-230-VV

Déclaration de sinistre

Monsieur,

Dans le cadre de la mission qui nous a été confiée par GROUPAMA PARIS VAL DE LOIRE, nous avons besoin
d’informations complémentaires sur les circonstances de votre sinistre. Afin de nous permettre de
poursuivre la gestion de votre dossier, nous vous remercions de bien vouloir nous transmettre le constat
amiable accompagné de la présente déclaration dûment complétée.

Conducteur ou utilisateur lors du sinistre : Date du sinistre : ____ /____ /________

Nom : ____________________________
Prénom : __________________________
Véhicule (marque et modèle) : _________
__________________________________
__________________________________
Heure : ____h____
Immatriculation : ________________________
Lieu du sinistre : _________________________
N° : ____, rue : __________________________
Code postal : ________ Ville : ______________

Circonstances du sinistre : Croquis explicatif :

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EXPERTS GROUPE 93 SAINT DENIS

GPEA93- S.E.V.T - 30 Bis rue du Bailly – Zac du Bailly - 93210 SAINT-DENIS
01.41.66.78.78– gpea.saintdenis@expertsgroupe.fr
SAS au capital de 640 000 € - SIREN : 484 212 782- RCS BOBIGNY B
Ouvert du lundi au vendredi : 9h00 -12h00 / 14h00 – 18h30 1/2
Dommages visibles sur le véhicule :

En faisant une croix (X), veuillez marquer précisément le (ou les) endroit(s) impacté(s) en rapport direct avec
le sinistre déclaré.

Si d’autres dommages étaient existants avant le sinistre ou ne sont pas en relation directe, merci de les
préciser ci-dessous en faisant une croix (X).

Merci de décrire les dommages constatés sur le véhicule : _______________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________

Dans les mesures du possible, merci de nous transmettre également des photographies au moment des
faits.

En cas de fausse déclaration ou d’omission intentionnelle, le déclarant s’expose à la perte de tout droit à
la garantie, ainsi qu’à des poursuites en vertu des articles 441.7 et 313 du Code Pénal qui sanctionnent les
fausses déclarations et les escroqueries à l’assurance.

Fait à _________________________, le ____________________.

Signature du ou des propriétaire(s), précédée de la mention « Je certifie sur
l’honneur que les déclarations ci-dessus sont sincères et véritables »
(pour les sociétés, nom et qualité du signataire et cachet)

EXPERTS GROUPE 93 SAINT DENIS

GPEA93- S.E.V.T - 30 Bis rue du Bailly – Zac du Bailly - 93210 SAINT-DENIS
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Ouvert du lundi au vendredi : 9h00 -12h00 / 14h00 – 18h30 2/2