Demande de résiliation

(à adresser à votre assureur précédent)

Demande de relevé
d’informations
COMPAGNIE D'ASSURANCE

Demandeur
1/Demandeur ADRESSE DU SIEGE SOCIAL Destinataire

NOM
NOM CORREIA VINICIUS COMPAGNIE D’ASSURANCE
ASSU2000
ADRESSE
ADRESSE 1 Villa Auguste vermorel
ADRESSE DU SIEGE SOCIAL 40 Avenue de Bobigny
2/Destinataire
91000 EVRY-COURCOURONNES 93130 Noisy-le-sec
IMPORTANT : merci d'indiquer lisiblement les coordonnées
APT 801 1 - du demandeur (le souscripteur du contrat)
2 - du destinataire (sa compagnie d'assurance précédente)

LETTRE RECOMMANDEE
IMPORTANT : merci d’indiquer lisiblement les coordonnées :
- du demandeur (+33 0 1 48 10 15 00)
Madame, Monsieur,
- du destinataire (+33 06 25 11 14 45)

Je vous informe par la présente lettre recommandée que je souhaite résilier mon contrat d'assurance
n° ........................................................ :

 à la date d'échéance principale de mon contrat, soit le ....../....../.......... (conformément aux conditions
Objet : Demande de relevé d’information - URGENT
générales et particulières du contrat - article L113-12 du Code des Assurances),

 pour vente, donation ou destruction de mon véhicule (article L121-11 du Code des Assurances), soit le
....../....../..........
Madame, Monsieur,
 pour augmentation de votre tarif ou de vos franchises, cette résiliation prendra effet 30 jours après l'envoi de
Conformément à l’article A.121-1, article 12 du Code des Assurances, je vous remercie de bien vouloir
la présente, soit le ....../....../..........,
m’adresser par retour de courrier, mon relevé d’informations concernant le contrat d’assurance
 MOT001414022
n°dans un delai de 30souscrit
................................ jours à dater
pour de ce véhicule
mon jour, soit le
: ....../....../.......... pour le motif suivant (en application de
l'article L.113-16 du Code des Assurances) :
 changement de domicile (1),
Modèle CB600 de F HORNET ROADSTER 600cc
: ...............................................................................................
 changement régime ou de situation matrimoniale (1),
 changement de profession, retraite professionnelle ou cessation d'activité professionnelle (1),
HONDA
Marque : ...............................................................................................
 en application de l'article L.113-15-1 du Code des Assurances (Loi Chatel). Cette résiliation prendra effet à
l'échéance principale du contrat.
DW-760-BA
Immatriculation : ................................................................................

Date
Je vous prie souscription
d'agréer, Madame,du contrat
Monsieur, mes le 04/12/2021
salutations distinguées.
Sinistres Declares au cours des 2 dernieres Annes au 05/12/2023
Fait à ........................................................,
Le ....../....../.......... Signature du demandeur : (2)

(1) Joindre un justificatif

(2) La signature doit être précedée de la mention "Lu et approuvé"
Signature du demandeur