ORDRE DES MEDECINS DE TUNISIE

TABLEAU DE LORDRE DES MEDECINS

DEMANDE DINSCRIPTION1

Dossier
parvenu

au

CNOM

Inscription prononce par le CNOM le :

Signature

N denregistrement au tableau de lOrdre des mdecins

ETAT-CIVIL

1......... ......
Nom

Prnom

PHOTO

Prnom du Pre

Nom de Jeune Fille

Nationalit .......................
Date de Naissance...
Lieu de Naissance : Ville Dlgation .
Gouvernorat . Pays ..
.
Situation Familiale :

Clibataire

Mari()

Veuf(ve)

Divorc( )

Autre

..

Sexe et ge des enfants le cas chant

1er enfant : sexe :
........
2 enfant : sexe :
..........

/ M /F / date de naissance /
/ M /F /

date de naissance /

//

//

Prnom

//

//

Prnom

Profession du Conjoint

1.

SERVICE NATIONAL.2.

Service national fait :

Service national faire
Exempt du service national
Militaire de carrire

le :

du : ..../././ au ../././
Engagement

Formulaire ( complter) + liste des documents fournir (voir page 4)

2. SITUATION PROFESSIONNELLE ......... 3.

Rsident en mdecine
indiquer la spcialit
.
Actuellement sans activit professionnelle, (recherche demploi)
En cours dinstallation ou de recrutement
Rgularisation de situation
Dans le cas o vous tes la recherche demploi ou en cours dinstallation ou de
recrutement, ou bien en cours de rgularisation de votre situation, veuillez
complter les donnes figurant dans les deux paragraphes suivants relatifs
lactivit future.

Secteur dactivit

Libre pratique
Secteur public
Ministre de la sant Publique

Ministre de la dfense nationale

Ministre des Affaires Sociales, de la solidarit et des tunisiens ltranger

Ministre de la Justice et des droits de lHomme
Ministre de lintrieur et du dveloppement local
Ministre de la jeunesse, des Sports et de lEducation Physique
Autre ministre

Prciser

Exercice salari de la mdecine :

Autre

entreprise publique

entreprise prive

(prciser).

Date (probable) de dbut de lactivit

Statut
Libre pratique
Secteur public
Mdecin de sant publique
Mdecin hospitalo-universitaire :

AHU

MCA

PROF.

Mdecin inspecteur
Mdecin du travail
Mdecine salarie dentreprise
Md. du travail
Autres (prciser)

Industrie pharmaceutique

Md. thermale

..

Adresse
Adresse pour la correspondance avec lOrdre des mdecins
Rue. N...
Ville ..Code postal .
..
Adresse lectronique (email)..
..
Tel fixe GSM ..

3
Sagit-il de votre domicile
du domicile de vos parents
autre
prciser ..
Adresse professionnelle (le cas chant):
Cabinet ind.
Cabinet de groupe Centre de Sant de Base
Hpital
....
Rue. N..
Ville .. Code postal .
Adresse lectronique
Tel fixe GSM ..

3. ETUDES MDICALES DE BASE 4.

.......................................................................

Facult de mdecine de : Ville Pays..

..
Adresse ..
Tlphone Mail ..
..
Anne de dbut des tudes
Anne de la thse de doctorat en mdecine
Titre de la thse
..
.
Sil sagit dun diplme dune facult trangre, indiquer la date dobtention de
lattestation dquivalence avec le diplme tunisien

4. INSCRIPTION AU TABLEAU DE L'ORDRE DUN PAYS TRANGER

5.
Avez-vous t inscrit un tableau de l'Ordre des Mdecins dans un pays tranger ?
Oui

Non

Si oui : indiquer le pays et la rgion ainsi que les dates de dbut et de fin de linscription
Pays .Ville et dpartement (ou autre subdivision administrative)
.
Priode du ....

au ...

Indiquer les modalits dexercice dans le pays tranger (public/priv,

gnraliste/spcialiste..)

Etes-vous encore inscrit au tableau de lOrdre dun pays tranger Oui

Non

Reproduire la main la formule ci-dessous

.


.

Je jure sur lhonneur que je ne suis sous le coup daucune sanction

disciplinaire ou pnale prononce par une juridiction comptente nationale
ou trangre.
J'affirme avoir pris connaissance du Code de Dontologie Mdicale et je fais
le serment de le respecter.
Jatteste sur l'honneur de la vracit des dclarations ci-dessus ; je
m'engage rpondre toute demande de renseignements faite par l'Ordre
et j'autorise toutes vrifications. Je m'engage tenir inform dans les plus
brefs dlais le conseil de l'ordre des mdecins de tout changement
intervenu dans les dclarations ci-dessus.
Je demande officiellement mon inscription au Tableau de l'Ordre des
Mdecins de Tunisie.

........ .............................

Signature

Fait

Le

.......

Documents fournir en vue de linscription au tableau

lOrdre des mdecins (outre le formulaire complt).

de

1. Copie certifie conforme du diplme national de Docteur en mdecine (et de

la dcision dquivalence dlivr par le Ministre charg de lEnseignement

Suprieur, si le diplme a t obtenu dans un pays tranger).
2. Copie de la carte didentit nationale.
3. Extrait du casier judiciaire (B3) datant de moins de trois mois.
4. Attestation du Ministre de la Dfense Nationale, si service national

effectu ; ou si exemption ; ou si militaire de carrire. Sinon engagement sur

lhonneur du mdecin rgulariser sa situation vis--vis du service national.
5. Attestation de radiation du tableau de lOrdre du pays o le mdecin a t
inscrit (le cas chant).
6. Deux photos (selon modle exig pour la carte didentit nationale).

Par ailleurs, le mdecin doit sacquitter dune cotisation (annuelle) dont le

montant est fix par le conseil national de lOrdre des mdecins, ainsi que
dautres frais (tablissement de la carte professionnelle, guide.....)