Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 769–779

Communication

Évaluation des psychothérapies selon les principes de l'Evidence-based

Medicine. Enjeux et scientificité du rapport de l'Inserm
Psychotherapy's evaluation on EBM principles. Stakes and scientific char-
acter of Inserm's report of psychotherapy
G. Fischman
Psychiatre des hôpitaux, Service hospitalo-universitaire de santé mentale et de thérapeutique,
Centre hospitalier Sainte-Anne, 1, rue Cabanis, 75014 Paris, France

Disponible sur internet le 03 octobre 2005

Résumé

L'auteur aborde l'évaluation des psychothérapies d'après les principes de l'Evidence-based medicine tels qu'ils émergent dans le rapport
de l'Inserm sur l'efficacité comparée des psychothérapies cognitivo-comportementales, psychodynamiques et familiales où seules les études
cliniques randomisées ou contrôlées et les méta-analyses ont été retenues. La méthodologie et les conclusions du rapport ont soulevé de nom-
breuses objections. Une évaluation appropriée ne doit pas se fonder uniquement sur des études fondées sur les principes de l'EBM : critères
d'inclusion restrictifs, réduction des variables, non prise en compte des biais des études primaires, amplification des résultats en fonction du
nombre d'études. Les recherches futures devraient intégrer la réalité complexe des données subjectives et rendre compte, par des études de
cas individuels, de la difficulté de la quantification des changements psychothérapiques. Des remarques épistémologiques concernant la
scientificité des démarches évaluatives sont abordées.
© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Abstract

The author deals with the psychotherapy's assessment according to the principles of the Evidence-based medicine that emerge from the
Inserm's report about the comparative efficacy of cognitivo-behavioral, psychoanalytical and family therapies, in which only randomised cli-
nical trials and meta-analyses were accepted. The methodology and the report's conclusions raised many objections. A proper assessment
should not be founded only on the EBM principles, i.e. restrictive inclusion criteria, reduction of variables, increasing results in relation to
the number of studies, absence of attempts to take into account the devices of the primary studies. Future research should integrate the com-
plex reality of subjective data and, through studies of individual cases, give an account of the difficulties related to the quantification of psy-
chotherapeutic changes. Epistemological comments are made about the scientific nature of this method of evaluation.
© 2005 Publié par Elsevier SAS.

Mots clés : Épistémologie ; Évaluation des psychothérapies ; Evidence-based medicine ; Inserm

Keywords: Epistemology; Evidence-based medicine; Inserm; Psychotherapy assessment

* Auteur correspondant
Adresse e-mail : georges.fischman@wanadoo.fr (G. Fischman).
© 2005 Publié par Elsevier SAS.
doi:10.1016/j.amp.2005.08.002
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1. Introduction : objectifs et résultats de l'expertise de
l'Inserm
L'évaluation des psychothérapies a depuis longtemps sus-
cité le développement d'études afin de connaître leurs effets
tant sur les symptômes que sur la personnalité. Pourtant, les
diverses écoles ont accordé une importance diverse à la dé-
marche évaluative systématisée. En France, il n'existe pas
une tradition de recherche quantitative et peu d'équipes de
recherches, telle celle de Gérin et Dazord, se sont consacrées
à l'évaluation [18,11].
En 2002, afin d'éclairer le législateur dans le processus
politique d'encadrement sanitaire des pratiques psychothéra-
piques, les pouvoirs publics ont commandé à l'Inserm un
rapport d'expertise évaluant les effets des principales appro-
ches.
Celui-ci a réalisé l'analyse de la littérature internationale
comparant l'efficacité des approches psychodynamiques
(psychanalytiques), cognitivo-comportementales (TCC) et
familiales. La méthodologie retenue pour l'analyse de la lit-
térature s'est exclusivement fondée sur les critères de l'Evi-
dence-based medicine (EBM). Le rapport, par sa conception
initiale, les méthodes retenues et ses conclusions, a soulevé
des multiples remarques critiques. Un comité ad hoc a été
désigné sur la base d'une frappante dominance des adeptes
des TCC. En effet, J.-M. Thurin, le seul expert se réclamant
de sa qualité de psychiatre–psychanalyste, rédacteur du cha-
pitre consacré aux techniques psychodynamiques, s'est dé-
solidarisé du groupe de travail dès la publication du rapport,
prenant clairement des distances à l'égard des conclusions de
celui-ci [50]. Les résultats comparatifs des études consultées
montrent la supériorité des techniques comportementales sur
l'ensemble des troubles psychopathologiques : agoraphobie,
attaques de panique, phobies sociales, anxiété généralisée,
stress post-traumatique, TOC, états dépressifs, réhabilitation
des schizophrènes, personnalités borderline féminines et al-
coolo-dépendantes, troubles des conduites alimentaires, à
partir des preuves d'efficacité établies par « une ou plusieurs
méta-analyses ou des essais randomisés de forte puissance
statistique et convergents ». Seuls les troubles de la person-
nalité du type état limite montrent l'intérêt de l'approche
d'inspiration psychanalytique. La recherche évaluative des
résultats des psychothérapies n'est que rarement neutre. En
effet, si des réserves de forme sont exprimées, les enjeux
pour l'avenir des professionnels, sous couvert d'information
scientifique des usagers, sont formulés clairement. Les
auteurs du rapport proposent au pouvoir politique de mettre
en acte leurs recommandations, préconisant un changement
radical dans la formation des cliniciens en France, et ainsi de
recomposer le champ professionnel au profit des techniques
cognitivo-comportementales, afin de garantir, selon eux, la
meilleure gestion de la santé publique. Nous lisons dans le
chapitre de synthèse du rapport de l'Inserm : « Enfin, il nous
faut ajouter que l'application sur le terrain de recommanda-
tions thérapeutiques fondées sur la présente expertise pour-
rait dépendre de changements à apporter à la formation des
psychothérapeutes en France. Les cliniciens pratiquant les
formes de psychothérapie dont on a établi la supériorité en
termes d'efficacité sont considérablement moins nombreux
que ceux qui pratiquent d'autres approches. Par conséquent,
on constate que les psychothérapies les plus efficaces ne sont
probablement pas les plus fréquemment proposées aux pa-
tients atteints de ces troubles » [31], p. 27.
Le clivage entre le savoir des cliniciens et les données de
la littérature retenues comme ayant une valeur scientifique a
rarement été aussi important [28]. Quelques mois après le
choc provoqué par ce rapport tant contesté, qualifié même
par Shepens de « putsch idéologique » [47], un vif débat pro-
fessionnel suivi d'une polémique dans l'espace public et
d'une forte mobilisation des professionnels a conduit au fait
sans précédent du retrait, par le ministre de la Santé, en fé-
vrier 2005, du rapport commandité par ses propres services,
et ayant généré un rejet massif, inédit dans l'histoire de la
psychiatrie française.
Si certains y ont trouvé le dévoilement d'une vérité enfin
énoncée avec la force de la certitude scientifique, les prati-
ciens du champ psychanalytique l'ont jugé inacceptable. La
vive polémique enclenchée était prévisible, dans un champ
professionnel caractérisé jusque-là par une indifférence
courtoise, voire par une certaine complémentarité.
Il est tout à fait éclairant quant à la détermination des
auteurs du rapport qu'ils n'ont nullement tenu compte des ré-
serves émises depuis longtemps par les experts sur l'applica-
bilité de résultats pour les cliniciens. Dazord avertissait déjà
en 1997 : « Il n'est pas pensable de généraliser les résultats
[anglo-saxons] au contexte français… En France, pour met-
tre au point des stratégies d'évaluation par enquêtes des psy-
chothérapies, il fallait partir de la problématique des
cliniciens concernés… L'attitude scientiste d'asservissement
systématique à une méthodologie existante, si elle a le mérite
de permettre une comparaison avec des recherches effec-
tuées dans d'autres continents, elle est souvent malheureuse-
ment stérile et non créatrice et conduit à une recherche de
type mimétique […] ; lorsque l'on cherche à être proche du
questionnement clinique des soignants, les échelles existan-
tes sont très insuffisantes, et ce particulièrement dans un
contexte psychiatrique francophone où la subtilité semble
importer davantage que le pragmatisme opératoire des
Anglo-Saxons » [11]. Notre propos est ici d'apporter un
éclaircissement sur les raisons de ce refus, par l'explicitation
de quelques remarques sur la méthodologie et les fonde-
ments épistémologiques du rapport, notamment en ce qui
concerne les approches psychodynamiques et les thérapies
cognitivo-comportementales.
2. Recours méthodologiques
2.1. Postulats et définition des règles
Les principes sur lesquels repose l'EBM sont devenus de-
puis une décennie le paradigme dominant dans l'univers mé-
dical et psychiatrique anglo-saxon [5,16,44]. Ils répondaient
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au souci de guider les cliniciens dans la prise de décisions
thérapeutiques individuelles par l'instauration de normes de
crédibilité scientifique des diverses sources d'information.
Les meilleurs critères de décision devraient privilégier deux
types de méthodologies : d'une part, les essais contrôlés ran-
domisés (ECR) conçus selon le modèle de la recherche phar-
macologique et, d'autre part, les méta-analyses des études
primaires, considérées comme techniques d'analyse statisti-
que fiable. Ces données factuelles déterminent des niveaux
hiérarchiques de preuves de validité scientifique, au détri-
ment des études sans groupe de contrôle, de l'expérience et
des convictions des cliniciens. Cette visée d'objectivité et de
vérification s'avère essentielle dans le cadre des recherches
biomédicales.
L'évolution ultérieure de ces principes appliqués à la re-
cherche psychothérapique a produit un déséquilibre en fa-
veur de la seule prise en compte des études contrôlées
randomisées comportant des critères d'inclusion sévères, ne
correspondant que partiellement aux conditions de la prati-
que courante [17]. Cela a relégué au dernier plan les enquê-
tes « naturalistes » réalisées en tenant compte de la
complexité des conditions réelles de la clinique. La réalisa-
tion d'études comparatives entre les populations incluses
dans le cadre des ECR et dans des conditions de pratique
courante a brisé cet élan consensuel. La suprématie exclusive
accordée aux études centrées sur les critères des niveaux de
preuves a suscité depuis, de nombreuses réactions scepti-
ques ainsi que des critiques de la part des cliniciens dont l'ex-
périence est reléguée au dernier plan [27,33,58].
En ce qui concerne le rapport de l'Inserm, celui-ci a sou-
levé de multiples remarques critiques. Bien qu'inégale dans
la profondeur de ses analyses et la pertinence des conclu-
sions, la synthèse finale laisse émerger, en dépit de la pru-
dence initiale affichée, un parti pris négatif et dépourvu de
toute réserve vis-à-vis des approches psychanalytiques. En
effet, le choix de l'évaluation s'est focalisé sur les effets
symptomatiques et non sur les processus psycho-
thérapiques ; les biais largement signalés dans la littérature
limitant la signification et la généralisation des résultats
ont été négligés dans la synthèse finale du rapport. L'en-
semble des remarques suivantes sur les sources multiples
de biais méthodologiques de ce type d'études apporte
autant d'indices qui rendent contestables les conclusions du
rapport.
Sur quoi se fondent ces études comparatives d'efficacité ?
Rappelons une fois encore que les principes du savoir clini-
que et des expériences propres aux évaluations qualitatives
et pluridimensionnelles n'ont pas été pris en compte. Toutes
les études issues de la pratique courante ont été exclues de
l'analyse, toutes les recherches prenant en considération les
différentes sensibilités des psychothérapeutes, comme celle
de Duruz et Lob [13,14], ou leur conception de la nature des
psychothérapies dans le champ du soin comme celles de
Widlöcher [57] ont été passées sous silence, car elles ont été
considérées comme ne relevant pas des principes d'excellence
selon les critères de l'EBM.
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Le modèle suivi dans l'évaluation des psychothérapies in-
tégrera ainsi :
z une définition de l'efficacité ne reposant que sur la me-
sure de la réduction du symptôme cible (efficacy), ce
qui donne d'emblée un avantage comparatif aux TCC en
excluant la prise en compte de l'efficience globale
(effectiveness) ;
z le recrutement des sujets le plus homogène possible ;
z la distribution aléatoire des traitements ;
z la nécessité d'un groupe témoin conçu sur le même
mode que dans l'administration d'un placebo ;
z l'utilisation d'une thérapie suivant un manuel afin d'évi-
ter les effets des facteurs de changements non spécifi-
ques de la technique choisie.
En ce qui concerne les techniques comparées, une pre-
mière question concerne la validité des rapprochements
comparatifs de pratiques dont les postulats de base sont de
prime abord irréductibles entre eux et de surcroît avec des ré-
sultats évalués à courte vue. Il est nécessaire de distinguer
clairement, en effet, une approche pragmatique et taxinomi-
que des troubles et une approche fonctionnelle globale où
l'évaluation des effets sur les symptômes est considérée
comme s'intégrant dans un processus dynamique complexe
aux causalités multiples. Il est utile de signaler que l'effica-
cité des techniques psychodynamiques comparées aux TCC
se limite à des interventions brèves (techniques de Malan,
Sifneos, Davanloo, Mann), utilisées dans des institutions et
globalement méconnues en France. L'amalgame avec les
psychothérapies psychanalytiques à durée ouverte paraît
pour le moins abusif, or la transposition sans réserves faite
dans les conclusions du rapport à un autre contexte culturel
et professionnel ne semble nullement aller de soi.
2.2. Les essais contrôlés randomisés
z Ce type d'essais correspond-il aux conditions des prati-
ques psychothérapiques réelles ? Les critères d'inclu-
sion pour le recrutement de la population étudiée ne
correspondent pas, contrairement à ce qui est dit dans le
rapport de l'Inserm, à la réalité de la clinique psychothé-
rapique en pratique courante. Les études portent sur des
sujets dont on n'a retenu comme objet d'analyse que des
troubles isolés par le biais des critères diagnostics d'in-
clusion très restrictifs, éliminant ainsi la présence des
comorbidités et les autres dimensions cliniques de la
personnalité [50]. D'ailleurs, plus les critères d'exclu-
sion sont sévères, centrés sur un trouble spécifique en
écartant la comorbidité présente naturellement en clini-
que, plus la technique utilisée confirmera les bons résul-
tats de l'approche évaluée. Quant à l'âge des sujets, les
résultats des méta-analyses comparatives des études
primaires se fondent sur des études psychothérapiques
chez une population de jeunes, réalisées en général dans
des centres de consultation universitaires (à titre
d'exemple : dans la méta-analyse de Smith et Glass,
l'âge moyen est de 22 ans, dans celle de Shapiro de
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25 ans). Les durées des prises en charge sont courtes, se
situant en moyenne entre 10 et 20 semaines, à raison
d'une séance hebdomadaire. Les psychothérapies sont
très brèves, par exemple de 17 heures (Smith et Glass)
et de sept heures (Shapiro) ; dans la méta-analyse de
Svaterberg la durée moyenne est de 15 heures. Ce
temps restreint ne permet donc pas une comparaison
avec le développement des thérapies réelles, dont la très
large majorité est à durée ouverte.
z La constitution des groupes témoins a soulevé de nom-
breuses interrogations et réserves, notamment sur
l'usage des placebos. La randomisation entre deux trai-
tements considérés efficaces permettant de comparer,
en principe, les avantages de l'un par rapport à l'autre et
de décider des meilleures indications possibles, ne pré-
sente aucun inconvénient [23]. En revanche, l'utilisation
de groupes de sujets soumis aux listes d'attente prolon-
gée, aux entretiens répétés avec attention–placebo du
thérapeute voire aux procédés énigmatiques qualifiés
« d'antithérapies » ne correspond pas à une démarche
d'aide psychologique [39].
z L'utilisation d'un manuel auquel le praticien doit
soumettre ses interventions vise à isoler un mode théra-
peutique épuré afin de neutraliser les éléments théra-
peutiques non spécifiques (effets spontanés émanant de
la personnalité du thérapeute, authenticité, écoute em-
pathique) et tente de contrôler les degrés d'adhérence du
praticien à sa technique. Ici, il existe une divergence ir-
réductible entre les écoles. Si le recours à la prescription
psychothérapique d'exercices comportementaux, faci-
les à inscrire dans un guide standard, est cohérent avec
la conception du symptôme propre aux TCC, ce n'est
pas le cas dans les autres approches. Des chercheurs
comme Luborsky ont pourtant développé des manuels
d'inspiration psychanalytique, sorte de vade-mecum ba-
sique de l'écoute psychodynamique, permettant le
codage et la quantification [35]. Cette conception sim-
plificatrice et techniciste des échanges patient–théra-
peute incite à la réduction de l'acte psychothérapique à
une instrumentalisation réifiante. La singularité de
l'alliance thérapeutique personnelle est alors déniée, au
profit d'un modèle de standardisation des interactions
rendues quantifiables et reproductibles.
Les ECR comportent des études dont la rigueur méthodo-
logique s'impose sans conteste quand la pertinence de l'ap-
plication de leurs principes est adaptée à ses objectifs.
Certes, réduire le nombre de variables constitue une con-
trainte inévitable de la méthodologie en sciences de la vie.
Pourtant, ce qui est nécessaire pour les essais thérapeutiques
pharmaco-cliniques ne correspond pas adéquatement à la
complexité du psychisme au niveau le plus élevé d'analyse
auquel on est confronté en psychothérapie. Le recours aux
méthodes, dont l'application à cet objet d'études nécessiterait
de retenir celles qui sont spécifiquement adaptées, devient la
source d'une approche qui n'a que l'apparence de la rigueur
scientifique et indique une conception réductrice, technomé-
caniciste, et un principe de médicalisation instrumentale de
la relation psychothérapique. Car l'opération d'isolement des
variables, de simplification de la complexité, d'uniformisa-
tion des différences, d'homogénéisation des profils des su-
jets réalise une telle réduction, permettant de qualifier ces
analyses de procédé de cristallisation in vitro des sujets.
2.3. Les méta-analyses
Le second principe de l'EBM repose sur l'utilisation des
méta-analyses : approche quantitative permettant d'estimer
par regroupement de multiples études, la « taille d'effet »
(TE) ou magnitude de l'effet thérapeutique obtenu, dans cha-
que étude, chez un groupe traité par rapport au groupe
témoin (TE : quotient de la différence entre la TE du groupe
traité et la TE du groupe témoin par l'écart-type).
Cette technique est considérée comme un moyen valide
d'augmenter la puissance statistique des faits analysés dans
les études primaires, comportant des échantillons de petite
dimension, par le regroupement d'un nombre important
d'études intégrant alors sous protocole, de très nombreux
voire des milliers de sujets. Elle comporte néanmoins le ris-
que de biais méthodologiques divers :
z biais de publication car, généralement elles ne compor-
tent que des résultats publiés positifs et excluant les étu-
des dont les résultats sont négatifs ;
z biais de sélection car l'allégeance des auteurs à leurs ap-
proches risque d'exclure des études discréditant celles
qui bénéficient de leur préférence ;
z biais de l'hétérogénéité clinique ou effet « oranges et
pommes », témoignant de l'inclusion dans la méta-ana-
lyse des études très disparates et difficilement
regroupables ;
z biais dus au mimétisme ou à l'originalité des chercheurs
expliquant la volonté d'infirmer ou de confirmer des
résultats ;
z risque de généralisation de situations cliniques particu-
lières aboutissant à l'application sans discrimination à
toute la cohorte d'un trouble survenant dans un contexte
singulier ; par exemple, l'anxiété chez les étudiants de-
vient un « trouble anxieux ».
Afin de contrôler de tels biais, comme le signalent Cial-
della et Cucherat, une charte de qualité des méta-analyses a
ainsi été proposée [7,8]. L'éloignement d'une méta-analyse
des études primaires peut négliger les biais méthodologiques
inaperçus dans les études examinées. Même si les conclu-
sions de celles-ci sont concordantes, on ne peut exclure, en
raison de la conception initiale commune des études, que
tous les résultats de ces recherches sont biaisés dès le départ
d'une manière équivalente. On a objecté également que les
résultats des méta-analyses portent sur un nombre très élevé
de patients. En effet, cette technique s'applique à des études
se rapportant, en dernier lieu, à des classes de patients, alors
que des efforts particuliers devraient s'accomplir pour com-
prendre les effets sur des individus. Il semble exister un con-
sensus pour déceler le plus important des biais statistiques :
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si dans un nombre réduit d'études apparaît une légère amé-
lioration non statistiquement significative, la multiplication
des études la rend hautement significative [4]. Il paraît alors
évident, selon Matt et Navarro, que plus une approche aura
produit un nombre important d'études conçues selon ses pro-
pres normes, pour tester son efficacité selon ses propres cri-
tères, plus cette technique sera présente dans la méta-analyse
et plus elle sera considérée comme supérieure. [36] Ainsi,
est dit dans le rapport Inserm : « Si les effets globaux positifs
de la TCC apparaissent faibles ou forts, on peut observer que
ses résultats positifs semblent augmenter en fonction de la
qualité de la méta-analyse » [31], p. 386.
En effet, les objectifs simplifiés des TCC inscrivent l'éva-
luation dans leur pratique courante [6,9], tandis que la con-
ception complexe de l'évaluation des effets des approches
psychanalytiques, associée aux difficultés méthodologiques,
a raréfié les études systématiques. Il apparaît ainsi que lors-
que la taille de l'effet des résultats d'une approche thérapeu-
tique est modeste, la seule solution consiste à augmenter le
nombre d'études [22,23].
En tout état de cause, le nombre réduit d'études de l'ap-
proche psychanalytique entraîne un manque de puissance
statistique. Nous pouvons ainsi avancer que l'utilisation ex-
clusive des méta-analyses semble favoriser la supériorité des
techniques TCC. Ainsi, de sérieux doutes ont été exprimés
sur la généralisation des résultats des ECR appliqués aux
psychothérapies en pratique courante. Avec Williams, nous
pouvons affirmer que l'absence de preuves d'efficacité selon
les critères de l'EBM ne doit pas être comprise comme ab-
sence d'efficacité réelle [58]. Ces réserves sont concordantes
avec les résultats d'études comme celles de Zarin, Raine,
Dongier, portant sur divers domaines psychiatriques où des
groupes de patients sont étudiés dans des conditions de pra-
tique clinique réelle [42,12,59].
3. Recherches sur l'efficience réelle des processus
psychanalytiques
Qu'en est-il des recherches évaluatives dans le champ
des psychothérapies psychanalytiques ? Nous ne pourrons
pas aborder ici l'historique des travaux d'évaluation, mais,
pour une vue d'ensemble des recherches sur les effets des
approches psychanalytiques, on pourra se référer au rap-
port de Fonagy [15]. Les recherches sur les effets des ap-
proches psychanalytiques peuvent être regroupées en trois
grands types d'études : des cas, du processus analytique et
de la combinaison du processus–résultats. Bien que les
méta-analyses soient relativement peu nombreuses, plu-
sieurs études ont été développées, utilisant des méthodolo-
gies quantitatives, même si celles-ci peuvent être jugées
selon certains points de vue insuffisantes [51,43]. Il existe
pourtant un courant de recherche standardisée en psycha-
nalyse, dont nous évoquerons seulement les principes, qui
tentent de pallier à ce manque de preuves et développent
des techniques de quantification applicables aux données
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qualitatives du processus psychothérapique. Nous rappel-
lerons, parmi les études des cas, issues pour la plupart des
méthodes qualitatives et narratives, celle de la Menninger
Foundation concernant un suivi d'une durée de 30 ans, rap-
portée par Wallerstein [55]. Pour les études du processus
psychanalytique, divers outils de mesure du déroulement
du processus du changement ont été créés afin de codifier
et opérationnaliser le développement des effets
psychodynamiques : les échelles de l'évolution du thème
relationnel conflictuel central de Luborsky ; de l'alliance
thérapeutique ; de la capacité psychologique de compré-
hension et d'internalisation des conflits ; des échelles
d'évaluation des mécanismes de défense et des relations
d'objet. D'autres recherches utilisent des techniques sophis-
tiquées d'enregistrement et de transcription séquentielle
des séances ainsi que des outils de codage au niveau micro-
processuel. Leur objectif est de corréler les unités narrati-
ves et les interactions patient–analyste afin d'établir des
liens entre les diverses interventions et l'insight des pa-
tients. Les études portant sur la combinaison processus–ré-
sultats requièrent des méthodes complexes. L'outillage de
recherche spécifiquement psychanalytique doit ici s'appa-
rier, bien entendu, aux outils standardisés d'évaluation de
symptômes, corrélés aux tests dimensionnels de la person-
nalité, aux évaluations de la qualité des relations interper-
sonnelles, aux échelles d'adaptation sociale et aux
instruments de mesure de qualité de vie. Ces recherches
pourtant rigoureuses semblent ne pas tenir leurs promesses
et leurs résultats, parfois décevants, ont soulevé, d'après
Waldron, beaucoup de scepticisme ou, selon Shachter et
Luborsky, divisé les psychanalystes [54,46]. Serait-il
pertinent de continuer en France sur cette voie
d'investigation ? Il est aisément compréhensible que de
telles études standardisées posent des problèmes extrême-
ment complexes. Nous pouvons penser qu'elles nécessi-
tent, au préalable, des études approfondies déterminantes,
tout d'abord, leur faisabilité [53], leur validité, la pertinen-
ce des échelles [49] et, en définitive, l'intérêt de leurs résul-
tats [32].
Plusieurs auteurs soutiennent qu'une approche purement
numérique est probablement impossible. Même les plus ar-
dents défenseurs des méthodes quantitatives acceptent la
nécessité d'associer ces méthodes aux méthodes cliniques.
Ainsi, d'autres types d'études contrôlées ont été réalisés ré-
cemment, comme celle de Sandell [45] à Stockholm,
ouverte sur une longue durée, et avec une méthodologie co-
hérente avec les approches des psychothérapies psychana-
lytiques, afin de répondre aux questions posées sur la
satisfaction globale des patients (questionnaires de bien-
être). C'est le cas également de l'étude contrôlée catamné-
sique de Leuzinger [34] qui évalue au long cours un échan-
tillon important de patients, associant des procédures
quantitatives, des données psychanalytiques qualitatives et
des données indirectes issues des caisses de la sécurité so-
ciale allemande. Elles paraissent mieux remplir les critères
propres à une évaluation de leur efficience clinique réelle.
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4. Quelles perspectives pour l'avenir ?
Les critiques que ce rapport a suscitées ne doivent pas fi-
ger la recherche. Les exigences des logiques de rentabilité
économique vont probablement créer le besoin de dévelop-
per une stratégie de recherches appropriées aux psychothé-
rapies à durée ouverte. Se soustraire à une évaluation
pertinente serait considéré, dans le contexte actuel, comme
un signe d'inconsistance face aux critiques avérés de la per-
tinence des approches psychodynamiques.
Il s'agirait dorénavant de confirmer leur utilité par des
études appropriées, afin de ramener à une complémentarité
non concurrentielle les différentes approches, ce qui néces-
site la révision des paradigmes de recherche de l'EBM et la
revalorisation de l'expérience clinique comme source valide
de scientificité. Voici deux axes de développement et un ca-
dre possible :
z les études réduites à l'analyse quantitative, suivant les
critères de l'EBM, négligent l'indispensable considéra-
tion de la subjectivité et de son devenir lors du proces-
sus de changement. Il serait alors nécessaire de
développer des méthodes de recherche centrées sur des
cas uniques afin d'envisager le processus de change-
ment psychothérapique de manière essentiellement
qualitative. Cela mettrait au premier plan la singularité
des sujets, renouant avec la méthode d'exposition narra-
tive et l'herméneutique de récits cliniques. L'analyse
d'un seul cas, d'une profondeur inestimable, permet
d'inférer un nombre important d'hypothèses, car un in-
dividu représente, dans ces études, la totalité de la popu-
lation analysée. À partir du même principe, des
répliques peuvent se développer également par compa-
raison avec d'autres cas uniques. Un nombre réduit de
patients peut ainsi fournir un savoir d'objectivité et de
validité acceptables, évitant les biais réducteurs des
techniques exclusivement quantitatives qui ne peuvent
pas rendre compte de la complexité inhérente au proces-
sus psychothérapique. Or, les différentes conclusions
pourront se formuler sur la base de types cliniques de
sujets, et non en fonction de résultats de moyennes sta-
tistiques [26,30,56].
z un programme de recherche sur des cas multiples de-
vrait intégrer les critiques exprimées par les praticiens à
l'encontre des protocoles artificiels éloignés de leur
réelle évidence clinique. Il s'agit de promouvoir la cons-
titution de réseaux de praticiens qui permettraient de dé-
velopper des études au long cours, à partir des méthodes
de « Recherche fondée sur la Pratique » (Practice-
based research) [37]. De telles études comportant un
minimum de critères d'exclusion, une durée d'observa-
tion adaptée à la réalité des psychothérapies et la prise
en compte multidimensionnelle des patients, auront une
meilleure représentativité clinique que les ECR tradi-
tionnelles. Il serait indispensable d'aborder l'efficience
globale des psychothérapies, en tenant compte de l'ex-
périence clinique des praticiens et des particularités pro-
pres à leur exercice (Practice-based evidence [58]. Afin
d'assurer une forte représentativité, une validité externe
et une pertinence clinique en pratique courante, plu-
sieurs auteurs proposent des critères alternatifs de réali-
sation d'études d'évaluation : les études sont menées
dans un contexte non universitaire comme des centres
communautaires de santé mentale ; les patients sont
adressés par des circuits classiques, sans être sollicités
par les examinateurs ; les thérapeutes n'utilisent aucun
manuel de traitement ; l'inclusion des patients est non
restrictive, impliquant des patients avec des caractéris-
tiques cliniques et d'expression hétérogène de leurs
problèmes ; les thérapeutes sont libres d'utiliser une va-
riété de traitements. À l'avenir, selon Margison [37], il
faudrait développer des « Réseaux de recherche
pratique » (Practice research network) utilisant des pa-
radigmes fondés sur la clinique courante (Practice-
based evidence) et sur une série de critères de bonnes
pratiques de recherche clinique :
{ reconnaître les interventions psychothérapiques utili-
sées réellement et pouvoir répondre à la question de
savoir pourquoi elles ont été utilisées ;
{ développer des compétences pour avancer différentes
méthodes de formulation des données qui doivent être
cohérentes avec le choix de traitement choisi ;
{ reconnaître les entraves au déroulement d'une bonne
alliance thérapeutique et tenter de les contourner dans
différentes situations cliniques ;
{ utiliser l'autoévaluation et des méthodes de supervi-
sion par des pairs afin d'évaluer les habilités et la qua-
lité de la relation thérapeutique ;
{ utiliser des outils de mesure d'évaluation des effets
fondés sur la pratique courante des thérapeutes ;
{ utiliser des réseaux de recherche clinique dans une
perspective d'introduction des preuves fondés sur la
pratique. Cette perspective serait concordante avec
les constats réalisés dans d'autres domaines de la re-
cherche psychiatrique dans le monde anglo-saxon
[59] préconisant l'évolution vers de nouveaux para-
digmes, notamment là où le modèle de l'Evidence-
based medicine a rencontré ses limites.
z En dernier lieu, il paraît souhaitable, afin d'éviter la sté-
rilité d'une recherche coupée de ses praticiens, de réunir
toutes les associations scientifiques et professionnelles
concernées, des organismes de recherche, les services
hospitaliers, sous l'égide d'un Centre de recherches psy-
chothérapiques indépendant, en partenariat avec la Fé-
dération française de Psychiatrie.
5. Remarques épistémologiques
Au terme de notre analyse, nous voudrions soulever quel-
ques remarques d'ordre épistémologique sur les limites de
l'évaluation quantitative standardisée dans le champ psycho-
thérapique. Certaines interrogations s'imposent, en effet, de-
 Évaluation des psychotherapies / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 769–779
vant l'insatisfaction décevante que suscitent nombre de
recherches.
5.1. Les normes de mesure du subjectif
Les qualités du subjectif sont-elles intégralement
mesurables ? Les propriétés des états psychiques que l'on
mesure dans les études quantitatives sont-elles vraisembla-
blement objectivées par des normes de mesure ? C'est la
question fondamentale posée à toute évaluation quantitative
standardisée du subjectif : les instruments sont-ils suffisam-
ment valides, fidèles et sensibles pour permettre la traduc-
tion de la subjectivité en langage des nombres ? Une réponse
possible, selon Guelfi, est de remplacer l'antinomie
« subjectif–objectif » par celle de « l'exprimé–observé ». Il
devient ainsi concevable de tenter la mesure objective de ce
que le sujet exprime, aussi bien que la mesure objective de
ce que le clinicien observe [24,22].
Pourtant, on atteint ici les limites empiriques du mesura-
ble, imposant le recours incontournable à l'analyse sémanti-
que des récits car l'évaluation approfondie en psychothérapie
nécessite, en outre, de considérer que le changement opéré
n'est ni nécessairement exprimé par le sujet ni factuellement
observé par le clinicien.
Nous suivrons Davidson [10] dans son élaboration selon
laquelle les contraintes rencontrées lors de la mesure du
mental, sa traduction en langue mathématique, ne permettent
pas de déterminer un système univoque. Si dans des interac-
tions physico-naturelles on peut assigner des nombres, infé-
rés à partir d'un référentiel invariable, à un état présentant
une propriété variable, ce n'est pas le cas de l'assignation des
nombres à la subjectivité. Car la traduction de la parole du
sujet au langage des nombres se réalise par le biais d'un pro-
cessus interprétatif. La description et la signification accor-
dées nous renvoient à des procédés où la fidélité aux normes
de mesure relève de l'intersubjectivité, car l'assignation des
nombres se fait à partir de l'ensemble potentiellement infini
de nos propres énoncés. C'est donc cette construction inter-
subjective qui détermine le fondement des critères d'objecti-
vité. On rejoint, sur ce point, la thèse relativiste de Quine
[41] sur l'indétermination de la traduction à propos de la con-
frontation d'énoncés empiriquement équivalents mais logi-
quement contradictoires. Il y a donc plusieurs traductions
possibles, sous-déterminées par des constats empiriques dif-
férents et par l'indétermination des références imposant, en
définitive, une nécessaire tolérance épistémologique. Même
dans les domaines empiriques, selon Granger, les validations
n'échappent pas à une contrepartie subjective, les spécialis-
tes des sciences formelles devant appliquer à la vérification
d'un fait statistique une norme subjective [20]. La vérifica-
tion des faits et des hypothèses relève des méthodes de vali-
dation à la fois spécifiques mais entièrement solidaires,
nécessitant également de respecter certaines conditions. Les
preuves empiriques ont une « créance subjective », empor-
tant ainsi des degrés variables d'assentiment, car le caractère
vraisemblable d'une donnée factuelle doit s'associer à la
775
cohérence de la construction rationnelle des propositions
auxquelles elle se rattache.
5.2. La preuve : vérification et degré de confirmation d'une
hypothèse
Quel est le statut des preuves ? Peut-on inférer, selon une
moyenne statistique, l'efficacité d'une approche pour un su-
jet donné ? Dans notre problématique de clinicien, accorder
au fait statistique, à partir du calcul d'une moyenne, la valeur
d'une preuve, néglige que son application probabiliste à un
sujet soit d'une valeur aléatoire. Le degré de confirmation,
adéquatement défini, d'une hypothèse de travail ne se satis-
fait pas du principe statistique et des axiomes de probabilité.
Les propositions de Popper [40] allant à l'encontre des
seuls critères statistiques, en tant que source privilégiée de
vérification des hypothèses, nous semblent applicables à la
recherche évaluative en psychothérapie. Cela, signe de sa
spécificité, paraît à la fois antinomique et complémentaire
des critères qui fondent le modèle pharmacologique des
essais thérapeutiques standardisés [22]. Selon le rationalisme
poppérien, la vérification scientifique d'une hypothèse ne re-
lève pas tant de la confirmation par induction statistique et
par la logique de probabilités que de sa réfutabilité. Celle-ci
dépend à son tour du degré de testabilité de l'hypothèse plu-
tôt que du calcul probabiliste. On peut ainsi retenir que, si le
savoir scientifique vise à atteindre un degré élevé de confir-
mation des hypothèses, il ne faudrait pas identifier degré de
confirmation et probabilité d'occurrence, ce rapport pouvant
être même paradoxalement inversé. Parce que, plus le contenu
affirmé dans l'énoncé d'une hypothèse est élevé, moins cet
énoncé est « statistiquement » probable. Ainsi, atteindre un
degré élevé de confirmation nécessite la formulation
d'énoncés avec un contenu informatif élevé et donc d'une
probabilité absolue basse.
En effet, puisqu'en thérapie on est confronté à des situa-
tions de haute complexité ou face à des hypothèses de con-
tenu élevé, on ne recherchera pas la corroboration par une
probabilité élevée mais la réfutabilité par la poursuite de sa
testabilité intersubjective, compatible avec l'expérience par-
tagée, même si cela comporte de diminuer la probabilité. Or,
les trivialités hautement probables, comme résultats de la re-
cherche, ne suscitent que très peu d'intérêt et, au contraire,
des conjectures cliniques de faible probabilité inductive et
pourtant rigoureusement étayées ont une valeur prédictive
certaine.
Les preuves vérifiables d'un énoncé sur le sujet à propos
de son état psychique, adequatio rei et intellectus, relèvent
des logiques rationnelles non tributaires de faits reproducti-
bles ni mathématisables. Trois conditions doivent ainsi s'ar-
ticuler d'après Gil [19] pour un savoir fondé sur les preuves :
z une condition de vérité, émergeant d'une vérification,
qu'elle soit déductive ou inductive ;
z une condition d'explicitation logique et argumentative
entraînant la conviction ;
776 Évaluation des psychotherapies / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 769–779
z enfin la condition d'étayage sur le champ de la rationa-
lité propre à la communauté vers laquelle elles s'adres-
sent.
5.3. Le singulier et l'universel : sujets, types et moyennes
Est-il possible d'identifier le sujet singulier à la moyenne,
figure improbablement déductible des lois du calcul et des
grands nombres ? Tout d'abord, les principes de l'évaluation
psychologique renvoient, comme dans les sciences sociales,
à la dichotomie classique entre sciences nomothétiques,
cherchant à établir des lois universelles, et les sciences idio-
graphiques consacrées à l'individuel, au non reproductible,
voire à l'unique. Cependant, au-delà de cette grande division
des sciences, il est possible d'établir, en accord avec Bunge
[1], à partir de méthodologies différentes, des ponts créant
des liens entre elles.
Les recherches en psychopathologie quantitative aspirent à
établir des conclusions nomothétiques de valeur universelle,
en tenant compte de la reproductibilité et de la comparabilité
objective des études, vérifiées sur un nombre élevé de sujets
supposés homogènes. En revanche, la formulation d'hypo-
thèses nomothétiques à partir des données idiographiques re-
quiert la création de dispositifs tels que la constitution de
« types idéaux » expliquant les régularités catégorielles des
sujets. C'est la méthode du cas clinique qui, partant du trait
singulier, construit un paradigme modélisable.
Quelles sont alors ces raisons qui rendent la démarche
évaluative extrêmement complexe et les prescriptions
aléatoires ? Les difficultés rencontrées lors de l'évaluation
des psychothérapies, confondant la qualité propre à la nor-
mativité subjective avec la règle de normativité objectivable
par des moyennes calculées, s'expliquent plus aisément en
admettant le postulat que l'on se trouve, ici donc, plus proche
du pôle du singulier idiographique que du multiple nomothé-
tique. Car, la perception du changement psychique ainsi que
la conscience du normal et du pathologique relèvent de nor-
mes subjectives qui échapperont toujours au savoir quanti-
fiable et prédictible. Ce qui est normal pour un sujet dans le
rapport vécu à ses symptômes, affirme Canguilhem [2],
émerge du sens qu'il donne à sa propre normativité différen-
ciée de la normativité érigée sur la base des grands nombres
et, de surcroît, susceptible d'être imposée en tant que règle de
normalisation sociale.
5.4. Rationalité et idéologie pseudoscientifique
Les techniques de standardisation et de quantification
rencontrent ainsi « une ligne de démarcation » entre science
et fausse science, un seuil d'illégitimité entre savoir justifié
et idéologie d'allure scientifique, quand la complexité du
subjectif et de l'intersubjectif dépasse des états qualitatifs
fondamentaux et qu'advient ainsi la dimension de l'incom-
mensurable. Le projet d'une naturalisation intégrale de l'hu-
main créera, comme certains auteurs tel Odier [38]
l'avertissent, des profonds clivages entre la tradition huma-
niste en psychiatrie et un scientisme réducteur. Car le des-
sein de standardisation complète du psychisme n'est pas une
avancée de la science objective sur le long chemin des dé-
mystifications indispensables. Il s'agit d'un présupposé éli-
minativiste des méthodes des sciences de l'homme, fondé sur
une ontologie physicaliste, relevant, comme le souligne Pop-
per [40], tout autant d'une « assertion archimétaphysique »
que d'une hypothèse scientifique. Le sujet résistera pourtant
à toutes les tentatives de naturalisation, échappant aux ré-
ductionnismes et à l'opérationalisation statistique. L'ontolo-
gie propre au langage, comme le rappelle Gori [21],
constitue cette limite indépassable par des normes de mesure
sous peine d'éliminer ce qui réalise la dimension propre du
psychisme humain.
Le risque inhérent à ce processus, selon Hottois [29], est
de transgresser ces limites et, comme dans les cas des tech-
niques de saisie opératoire du vivant, de procéder à la nor-
malisation opératoire standardisée du psychisme humain.
Cette limite renvoie à la fois à une dimension épistémologi-
que et à un choix déontologique. Ainsi, nous pourrions nous
demander avec Canguilhem : « Que pourrions-nous avoir
contre l'ordinateur si notre cerveau est lui-même un
ordinateur ? L'ordinateur chez soi ? Pourquoi pas puisqu'un
ordinateur est en chacun de nous ? Un modèle de recherche
scientifique a été converti en machine de propagande idéo-
logique à deux fins : prévenir ou désarmer l'opposition à
l'envahissement d'un moyen de régulation automatisée des
rapports sociaux ; dissimuler la présence de décideurs der-
rière l'anonymat de la machine » [3], p. 21.
Une dernière remarque concernera les logiques économi-
ques implicites dans l'évaluation des psychothérapies. La
raison technocratique cherche à justifier ses impératifs de
productivité et de réduction des dépenses de santé, s'ap-
puyant, à la fois, sur deux logiques convergentes, mises en
évidence par Lesage et al., celle des principes de l'EBM et
celle de l'aspiration médicale à la scientificité [25,33,49].
Les preuves factuelles issues des principes de l'Evidence-
based medicine composent alors, sous la forme d'une extra-
polation dogmatique, la caution légitimante de l'idéologie du
rapport pragmatique du vrai à l'immédiatement utile. Le souci
de l'efficacité vise ici surtout à calculer la relation d'aide et à
dévoyer la relation psychothérapeutique vers un procédé
d'accréditation et de maîtrise comptable. Ainsi, ira la théra-
peutique des relations entre logos et pathos, sous couvert des
progrès de la « science évaluative » ou de rentabilité finan-
cière, transformée en prescription des techniques de sugges-
tion standardisées, paramédicalisées voire digitalisées avec
des supports audiovisuels ad hoc, consommables par des co-
hortes de « malades », ainsi préalablement « éclairés » et
« responsabilisés ».
6. Conclusions
Au terme de nos remarques, nous pouvons conclure que
le rapport de l'Inserm devrait être considéré comme le para-
 Évaluation des psychotherapies / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 769–779
digme des dérives possibles de l'application des critères de
l'EBM, ainsi que de ses méprises subséquentes, à un domaine
de l'activité psychiatrique et des pratiques de soins pour
lesquels ils ne sont pas tout à fait adéquats. Cependant, les
enjeux que recèle le rapport déploient une toute autre inten-
tionnalité. En effet, la seule évocation des biais méthodolo-
giques ne peut masquer la partialité de son objectif :
omission des études non conformes au dogme préétabli,
choix des études primaires non représentatives de la pratique
psychothérapique courante, une technique statistique biaisée
par le manque de puissance statistique de l'approche qu'on a
souhaité comparer, la négligence de l'hétérogénéité des ob-
jectifs des diverses approches confondant efficacité sympto-
matique à très court terme avec efficience globale réelle sur
la personnalité. Or, les résultats de l'évaluation comparative
s'appuient sur un procédé tautologique conçu pour entériner
ce à quoi le rapport était destiné. Une méthodologie moins
opiniâtrement orthodoxe et plus appropriée à son objet aurait
produit des conclusions plus réservées et des recommanda-
tions nuancées. Ainsi, ses résultats explicites sont déducti-
bles des prémisses générales mandatées dès le départ de la
mission. Ce rapport, tel un coup de semonce asséné aux pra-
ticiens, a donc bien le mérite d'exister. Pourtant, dans le con-
texte français sonnant le glas d'une coexistence sereine entre
divers paradigmes cliniques, il a provoqué une action délé-
tère dans le champ professionnel. L'orientation proposée par
le rapport Inserm nous conduira vers une psychothérapie
calculée au rabais, non pas sous couvert d'objectivité scien-
tifique ni d'efficience réelle, mais sous les uniques auspices
du rendement économique d'une psychiatrie, également cal-
culée au rabais. La réelle défense psychiatrique de la qualité
des soins psychothérapiques passera par une démarche véri-
tablement scientifique, où la parole des patients et l'expé-
rience objectivable des cliniciens seront reconnues comme
le fondement rationnel de la clinique.
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Discussion
Pr Laxenaire – J'ai trouvé cet exposé passionnant et il m'incite
à vous demander ce que vous penseriez d'une séparation radicale
entre les psychothérapies (toutes les formes de psychothérapie) et
la psychanalyse. Les psychothérapies, comme leur nom l'indique,
sont des modes de traitement. Il est donc légitime, quelles que
soient les difficultés, de chercher à en évaluer les effets. La psycha-
nalyse est par définition une analyse, non une thérapie ; elle vise le
sujet, non les symptômes et par conséquent elle est impossible à
soumettre à l'évaluation.
Dr Feugère-Engel – L'évaluation en psychothérapie analytique
est nécessaire : en psychothérapie analytique des enfants, il existe
des outils, mais il y a des difficultés à les faire valider.
Il y a la nécessité de maintenir le champ de la psychothérapie
analytique en psychiatrie de l'adulte et de l'enfant afin que les pa-
tients puissent bénéficier de ces soins et que les pouvoirs publics
respectent et reconnaissent leur exercice et leur remboursement
pour certaines interventions, notamment auprès des enfants.
Dr Veyrat – Cette notion de « psychothérapie-placebo » me
laisse assez perplexe. Vous dites que le « faux » psychothérapeute
n'y fait que le minimum d'interventions (ce qui n'est pas très diffé-
rent d'un « vrai » psychanalyste), et en tout cas pas d'intervention à
visée thérapeutique ; mais :
z le but d'une psychanalyse n'est pas à proprement parler théra-
peutique, la guérison ne survenant que « par surcroît »,
comme le rappelait le Pr Laxenaire ;
z et même avec cette précaution d'utilisation, il y a tout de
même, nécessairement, une relation qui peut, par l'effet simple
du transfert et du contre-transfert, avoir un effet thérapeutique,
comme on a pu le voir dans le récent film de Patrick Leconte,
« Confidences trop intimes », montrant une patiente qui se
trompe de porte et se confie à un conseiller fiscal qui, sidéré,
reste muet, sans la détromper…
Réponse du Rapporteur. Au Pr Laxenaire – Tout d'abord, je
tiens à tous vous remercier de l'écoute attentive et bienveillante de
mon exposé. Je vous remercie, Pr Laxenaire, de cette question qui
mérite d'amples développements. Certes, bien que certains psy-
chanalystes ne définissent leurs pratiques que de manière restric-
tive, s'autoexcluant du champ des psychothérapies et donc des
préoccupations de soins en santé mentale, cette position ne paraît
pas être celle de la majorité des cliniciens. Sous le signifiant psy-
chanalyse, parlons-nous tous de la même chose ? Il serait toujours
nécessaire de cerner la complexité de ce qu'on désigne sous ce ter-
me synthétique.
Pour ma part, je pense que la séparation entre la psychanalyse
et les psychothérapies, bien qu'elle existe, n'est pas radicale et
dans bien des cas, les critères de différenciation rendent la distinc-
tion indécidable. Freud évoquait déjà l'alliage de l'or de la psycha-
nalyse et du cuivre des psychothérapies. Comment qualifier sinon
les psychothérapies actives ou intensives, celles dites de référence
ou d'inspiration psychanalytique ou les psychanalyses avec cadre
aménagé ? Les psychothérapies psychanalytiques existent donc
bien.
Il serait encore plus difficile de cliver radicalement le sujet de
ses symptômes. En tant que sujet, on ne se sépare pas de ses symp-
tômes comme on ôterait son chapeau d'un portemanteau. Chacun
sait que la mise entre parenthèses du symptôme est considérée dans
cette conception psychopathologique, en rapport à la formation des
symptômes par le sujet. Quant au rôle de la personnalité, il est exact
que les buts d'en modifier les défenses sont ambitieux et difficiles.
L'évaluation en psychanalyse est, mutatis mutandis, possible
mais plus comme un processus de changement que de « guérison »
médicale, avec des critères qui ne sont pas médicalisables.
D'ailleurs, les psychothérapies ne constituent pas non plus un trai-
 Évaluation des psychotherapies / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 769–779
tement médical, mais des actions psychologiques pratiquées par
des médecins.
Je reformulerai votre question pour ceux qui croient bien faire
en séparant radicalement du champ du soin cet ensemble hétéro-
gène et multiple que l'on désigne sous le terme de pratiques
psychanalytiques : avons-nous bien compris qu'il ne s'agit pas de
la causerie de luxe dans les beaux quartiers, réservée aux gens for-
tunés, qu'on est en train d'exclure des soins psychiatriques et du
champ de la santé mentale ? Or, ce qu'on vise par une pseudoéva-
luation risque de fait de priver de très larges populations de pa-
tients de l'accès aux soins psychothérapeutiques de qualité et de
durée efficace. Afin de dépasser cette querelle mutuellement dis-
qualifiante et en respectant les sensibilités de chacun, on pourra
peut-être un jour nommer ces thérapies de manière moins
polémique : psychothérapies intégratives ou peut-être psychana-
lytico-cognitives ; nous pourrions alors mieux préserver toutes les
formes de psychothérapie.
Au Dr Feugère-Engel – Oui, je suis tout à fait d'accord avec
vous. Le risque est de voir sortir les psychothérapies psychanalyti-
ques du champ des soins remboursables. Ces prises en charge qui
constituent la majorité des actes psychothérapies effectuées en
France, concernent des centaines de milliers de patients, enfants et
adultes. Je me demande si nous avons assez pris conscience que ce
qui s'annonce derrière l'idéologie de la performance, c'est la sépa-
ration radicale des psychothérapies : des thérapies au long cours
pour les privilégiés, d'un côté, et des thérapies pour les pauvres, né-
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cessairement raccourcies, de l'autre. Bref, une extension de la frac-
ture sociale sur le plan psychothérapique. Les enjeux sont donc
bien plus sérieux que des disputes du marché des psychothérapies
par des écoles rivales ou qu'un règlement de compte corporatiste.
Au Dr Veyrat – C'est une question difficile mais très intéressante.
Le cinéma et le public mal informé véhiculent souvent des projec-
tions de fantasmes divers. Certainement, l'expérience glaçante et
inoubliable de la figure du psychanalyste marmoréen est mythique.
Par extension, ainsi, les approches psychanalytiques, en général,
font l'objet de caricatures faciles, de même d'ailleurs que toutes les
psychothérapies pourraient aussi être tournées en dérision.
La discussion qui nous intéresse ne concerne que les psychothé-
rapies dites de bona fide. La distinction entre le « vrai » et le
« faux » introduit ici une confusion malicieuse. Nous sommes d'ac-
cord qu'au musée, regarder un tableau de maître en appliquant la
psychanalyse n'est pas une thérapeutique. Tandis qu'une « vraie »
psychothérapie psychanalytique est thérapeutique car c'est son but,
de surcroît. En psychiatrie également, il conviendrait de ne pas con-
fondre le soin aux patients et la guérison des maladies.
Quant au transfert et contre-transfert, il est bien évident que le
comportementaliste n'en veut rien savoir. Il ne reste pas moins vrai
que pour le premier terme, il en bénéficie tout autant que le
psychanalyste ; et pour le second il l'agit à son insu, pour le meilleur
et pour le pire, convaincu d'être le « Sujet supposé savoir »… et
l'allié de la « Science », de surcroît…