MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENTSUPERIEUR

ET DE LA RECHERCHE REPUBLIQUE TOGOLAISE

--------------- Travail-Liberté-Patrie
SECRETARIAT GENERAL ----------
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DIRECTION DES BOURSES ET STAGES

FICHE D’ENGAGEMENT DE RETOUR

A L’ATTENTION DES BENEFICIAIRES DE BOURSE ET DE LEURS PARENTS/ TUTEURS

A) Engagement de l’étudiant(e)

Je soussigné ………………………………………………………………………………………..………..……………… ,
CNI n° : ……………………..……………..…….…… Passeport …….………………….……….….………..………,
Adresse : ……………………………………..…………………………………………….………………….………………
e-mail : …………………………….………………..…Tél :.....……………………….………………….......…………,
étudiant togolais bénéficiaire de bourse pour les études à l’étranger, reconnais avoir été informé
de tous les contenus de la bourse et promets respecter les obligations et recommandations
afférentes. En ce sens, je m’engage à rentrer au pays à la fin de ma formation afin de contribuer,
par mon savoir- faire acquis, au développement socioéconomique de la nation.
Je suis conscient que le non-respect de cet engagement peut amener l’Etat à exiger la restitution
intégrale de frais de formation dont j’ai bénéficiés.

Fait à ………………………….……… , le ……/……. 20……

Signature du boursier
(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)

B) Engagement du parent/tuteur

Je soussigné ………………………………………………………………………………………..………..……………… ,
CNI n° : ……………………..……………..…….……Profession…….………………….……….….………..………,
Adresse : ……………………………………..…………………………………………….………………….………………
e-mail : …………………………….………………..…Tél :.....……………………….………………….......…………,
parent/ tuteur de l’étudiant ……………………………………………….……………………………………. ,
certifie avoir été informé de tous les contenus de la bourse et m’engage et faire respecter les
obligations et recommandation et engagement afférents par ce dernier. Je suis conscient que le
non-respect de cet engagement peut amener l’Etat à exiger la restitution intégrale de frais de
formation dont il a bénéficiés.

Fait à ………………………….……… , le ……/……. 20……

Signature du parent/ tuteur de l’étudiant

(Précédée de la mention « Lu et approuvé »)
NB : La non signature de cette fiche d’engagement équivaut à une renonciation de la bourse

01 BP : 12175 Lomé – Togo Tél : +228 22 21 49 91 Email : dbs_ togo@dbs.tg / dbs_togo@yahoo.fr