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ldrk gSA ¼d`i;k fu'kku yxk;sa½

Type I - Minimum 40% Permanent Visual impairment.

Type II - Minimum 40% Permanent Locomoter disability.

Type III - Minimum 40% Permanent Speech Hearing impairment.

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f'k{kk izkIr djus esa ck/kd ugha gksxhA

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कायालय- ाप सं या-3/2019/4/1/2002/का-2/19ट .सी.-II , दनांक 14 माच, 2019 का संल नक

( प - I)
उ र दे श सरकार
कायालय का नाम...........................................................

आिथक प से कमजोर वग के सद य ारा तुत कया जाने वाला आय एवं प रस पित माण-प

माण-प सं या-........................... दनांक-..................................

व ीय वष ............................. के िलए मा य
मा णत कया जाता है क ी/ ीमती/कुमार .....................................................

पु /पित/पु ी ............................................... ाम/क बा...........................................................

पो ट ऑ फस ..................................................... थाना ..............................................

तहसील ................................ जला ............................................ रा य ....................................

पन कोड............................. के थायी िनवासी है , जनका फोटो ाफ नीचे अिभ मा णत है , आिथक प से

कमजोर वग के सद य ह, य क व ीय वष ......................... म इनके प रवार क कुल वा षक आय 8

लाख (आठ लाख पये मा ) से कम है । इनके प रवार के वािम व म िन निल खत म से कोई भी प रस प

नह ं है ः-

I. 5 (पाँच) एकड़ कृ ष यो य भूिम अथवा इससे ऊपर ।

II. एक हजार वग फ ट अथवा इससे अिधक े फल का लैट।
III. अिधसूिचत नगरपािलका के अंतगत 100 वग गज अथवा इससे अिधक का आवासीय
भूख ड।
IV. अिधसूिचत नगरपािलका से इतर 200 वग गज अथवा इससे अिधक का आवासीय
भूख ड।
2. ी/ ीमती/कुमार ..................................................... जाित ........................... के

सद य ह, जो अनुसूिचत जाित, अनुसूिचत जनजाित तथा अ य पछड़े वग के प म अिधसूिचत नह ं है ।

ह ता र ........ (कायालय का मु हर स हत)

पूरा नाम ...........................................

आवेद क का पासपोट साईज का

पदनाम .............................................
अिभ मा णत फाटो ाफ

जलािधकार /अित र जलािधकार /िसट

मज े ट/परगना म ज े ट/तहसीलदार।
 कायालय- ाप सं या-3/2019/4/1/2002/का-2/19ट .सी.-II , दनांक 14 माच, 2019 का संल नक

( प - II)
आिथक प से कमजोर वग के लाभाथ वंय घोषणा प
वंय घोषणा प
म ............................................ पु /पु ी/प ी ...............................................
ाम/क बा .................................................................. पो ट ऑ फस ......................................
थाना .................................. लाक ................................. तहसील ................................
जला ............................................ रा य .................................... ने आिथक प से कमजोर वग के
माण प हेतु आवेदन दया है , एत ारा घोषणा करता/करती हू ँ :-
1. म ................................... जाित से स ब ध रखता/रखती हू ,ँ जो उ र दे श हे तु
अिधसूिचत अनुसूिचत जाित, अनुसूिचत जनजाित एवं अ य पछड़ा वग क सूची म सू चीब नह ं है ।
2. मेरे प रवार क कुल ोत (वेतन, कृ ष, यवसाय, पेशा इ या द) से कुल वा षक आय
....................................... (श द म) है ।
3. मेरे प रवार के पास उ ल खत आय के िसवाय अथवा इसके अित र अ य कोई
प रस प नह ं है ।
अथवा
कई थान पर थत प रस पितय को जोड़ने के प ात भी म (नाम) ............................ आिथक
प से कमजोर वग के दायरे म आता/आती हू ँ।
4. म घोषणा करता/करती हू ँ क मेरे प रवार क सभी प रस प य को जोड़ने के प ात ्
िन निल खत म से कसी भी सीमा से अिधक नह ं है -
I. 5 (पाँच) एकड़ कृ ष यो य भूि म अथवा इससे ऊपर ।
II. एक हजार वग फ ट अथवा इससे अिधक े फल का लैट।
III. अिधसूिचत नगरपािलका के अंतगत 100 वग गज अथवा इससे अिधक का आवासीय
भूख ड।
IV. अिधसूिचत नगरपािलका से इतर 200 वग गज अथवा इससे अिधक का आवासीय भूख ड।
म मा णत करता/करती हू ँ क मेरे ारा उपरो जानकार मेरे ान और व ास के अनुसार स य है
और म आिथक प से कमजोर वग के िलए आर ण सु वधा ा करने हे तु पा ता धारण करता/करती हू ँ । य द
मेरे ारा द गई जानकार अस य/गलत पायी जाती है तो म पूण प म जानता हू /
ँ जानती हू ँ क इस
आवेदन प के आधार पर दये गये माण प के ारा शै णक सं थान म िलया गया वेश/लोक से वाओं एवं
पद म ा क गई िनयु िनर त कर द जायेगी/कर दया जायेगा अथवा इस माण प के आधार पर कोई
अ य सु वधा/लाभ ा कया गया है उससे भी वंिचत कया जा सकेगा और इस स ब ध म विध एवं िनयम
के अधीन मेरे व क जाने वाली कायवाह के िलए म उ रदायी रहू ँगा/रहू ँ गी।
नोट:- जो लागू नह ं हो उसे काट द।

आवेदक/आवे दका का ह ता र तथा पूरा नाम।

थान :-

दनांक :-
आ थक प से कमजोर वग के लए आर ण क सु वधा हे तु पा ता शत :-

1. प रवार क वगत व ीय वष म कुल वा षक आय 8 लाख पये से कम है इनके प रवार के वा म व म

न न ल खत म से कोई भी प रस प नह ं है I
I. 5(पांच) एकड़ कृ ष यो यभू म अथवा इससे ऊपर I
II. एक हज़ार वग फ ट अथवा इससे अ धक े फल का लैट I
III. अ धसू चत नगरपा लका के अ तगत 100 वग गज अथवा इससे अ धक का आवासीय
भूख ड I
IV. अ धसू चत नगरपा लका से इतर 200 वग गज अथवा इससे अ धक का आवासीय
भूख ड I
2. अ यथ ............................................... जा त के सद य ह, जो अनुसू चत जा त, अनुसू चत जनजा त तथा
अ य पछड़े वग के प म अनुसू चत नह ं है I