PROCEDURE 12

FICHE 12.1
FICHE DE RENSEIGNEMENT PATIENT Procédure

Sous Traitance France Date :

FICHE DE TRANSFERT PATIENT PROVISOIRE
Agence d’origine Prise en charge par

Pharmacien responsable  Responsable Technique Responsable Administrative

Informations sur le Patient

Patient : Né(e)  :
Adresse : Téléphone 1  :
Téléphone 2  :
CP : Ville :
Informations sur le Séjour

Adresse : Téléphone  1 :

Téléphone 2  :
CP : Ville :
Complément d’adresse :
Contact : Téléphone  :

Arrivée : Date d’installation souhaitée  :

Retour : Date de reprise souhaitée  :

Matériel emporté par le patient

Désignation Infos

Matériel d’oxygène à installer

Désignation Posologie Infos

Aut à installer
Autres matériels

FICHE DE RENSEIGNEMENT PHARMACIEN POUR OXYGENOTHERAPIE

Visite du pharmacien au domicile du patient : _____________________________________________________
Le patient respecte-t-il les consignes de sécurité ? _________________________________________________
Commentaire : ________________________________________________________________________________
Bon pour accord le : Envoyé le : Par :