Vous êtes sur la page 1sur 1

H:5ï"re

thi rÇ RËT§Arî§ ffi


01026479 0007143826UrE22 12-2022 ÂR X
EI CERTIFICAT DE VIE
Ei â:*-j1 ;trr4-.X
F'i
tis Vous pouvez nous transmettre ce fcrmulaire complété, daté et signé :
i-§3 -* â*.;,1*1 Èi+* Ë lLd-\ti oi* J*;l ê é.1
En le scannant ou en le photographiant pour le déposer sur Ou par courrier à lhdresse suivante :
votre co m pte retra ite accessi ble sur www.info- retraite.fr *'lu]l 6l3,all rlt +;Cl 3,* 3i
dans la rubrique "Mes paiements retraite" CENTRE DE TRAÏTEMTNT

.J trg*i.r 3i( ;$ts*) iÿàI edlalti tÀ ';*ÿ.âi+


tCs'+t 3 CER]fFICAT DE VIE
CS 13 999 ESVRES
#r"Jt-* qlld3*§tdÉ"J.* il,alill .lctiül #'"'r 37 327 TOURS CEDEX 9
www.info-retraite,fr
FRANCE
illr§l+
" Mes paiements retraite"

**rô.pttO; :

ô "" ""' i"'ir'r'§" " """"'


"""
È
Exerçant dans l'ffJ&SiffiTiê$fi.T.*if"ne"n
i ?e?r{ tantque (fonction) ï!é.L
L' #\,Æ+r"{ -B
i'1
i 4+lLï1 +,,t*tr à-Lr-rr..,l -ÂEr, :

ô
"'" "'
o
O
ô ;;
+il-eâ ïi*à' #trit.T fl'f's$uT'q'
B Certifions que irÏFËfihê'ï+*,ltlq.*t
*rk 14.§ (Nom
"
d'usage) pl;:x*Tl ç§ : AHMED DEKKAR
o

= Nom de naissance iX,{J1 ,r'tr : DEKKAR Né(e) t* e*rq Ë.t3l"s*lllj;,lg*l : L7lAUl947


Résidant à lâdresse suivante *J:rr 13r"$.\. {"5Jç*Éal1 : 15630 B0UDJIMA ALGERIE *
Est vivant(e) pour s'être présenté(e) aujourd'hui devant nous, après vérification d'identité :
!**il Cr ,il*,:]tj Ti"ctÉi a5ül LÀJJÉàs IâJJ*àâJ êh*fl +S u& O
u

Vous êtes un tiers ou un membre de la famille du destinataire de ce courrier ; cochez sette case si lâssuré(e) est décédé(e) Ü
,uÈ qio q.:c
,',* +oit .',r§ ri! ,q. ,^lt t.ll j a-o>rç Lâ .:r trll rla rl*
Jç'JY!
a.t lc .:lj! si ;,iJL';!i
l,
A S;-p .te *;ti :
EN l?0s

Signature obligatoire du ou de la retraité( Signature ET cachet de !'autorité locale compétente


sur l'lronneur l'exactitude des informations renseignées obligatoires ç;§1 La:i*lt lluJl à:":^":t 6i3 gp3. :
a
ci-dessus r

t4sr.il4iJe *:Jt/çJt lôrÊÉtâtlf.§§ldi #*i+!ûiÂS


r9.*i Ë"1;l3ll ÈteJl*â! {§{q u
a

=
o
É
rtt de APC

Ce formulaire doit impérativementêtre retourné pour attesterde votre existence.


tic*lt +S Slh r*$)l i;t**rYt a§ ç 6i t :* ,r't*
"&
Toute fausse déclaration expose son âuteur êt sûn/ses complice(s) à des poursuites devânt lesjuridictions compétentes, §elon les lois locâlês èn vigüeur.
.j:ùiÀjt 4ijJ1 qfr,rtt g:t3§t i .- ,4-u*lt ;rL.^â11 *LLl*lt rtri cibt,;l J: .!rÀ!-jÉr/4*}§"; a+*Uo -à;n; *$b sü,â: é
j

information complète sur les trartements opérés sur vos données [,ersonnelles, -endez-vous sur : https://'.ww.info-retreite.fr,/ i ubrique 'mert ons lé9ales".

Vous aimerez peut-être aussi