Vous êtes sur la page 1sur 1

I{JüYJT

6t))ro RETRATTE t{r+k-


lr#-l':f;

r$ç
Ë.r
CERTIFICAT DE VIE 00396467 0007644184 VIEZ2 04-2û23 AR X

ffi
Ir:
kf; 'Vous pouvez nous transmettrece
LiJ- iÀ "ùL&

!e scannant ou en
votre compte retraite
da rubrique Mes paie ments
op tg"t+t 3 ra;gJÉâ+;i( *rs*) .iJlalr 6*ra.!rr Lèj*J,é+
g.rtt -*c a+Jl &.Jl dÉ"J. é ç,atrll .lcELlr +u-,.r
www.info-retraite,fr
ür.#rd
"Mes paiements retraite"

N
Nous, soussignés oUri ü+.iJ.lt
o
s
èl+:
È
Exerçant dans l'autoçité en tant (fgçtc{iSn) .+*ü{.,.i +jt::r 19.-dt 4:l*tr
é. t*J:"
l&'*'a'itll*
:
9
o
c=
U
/l
1+A
Certifions que M/Mme ;'jJl/+Jl jq +,u (Nom d,usage) pl§:*yy ,,.rr .
E
HADHBA HAMLAOUI
Nom de naissance Jy.Lêll 1!,i,r : HAMLAOUI Né(e) le ejs 6illJrlfrds".tl : 2s1a3fi943
MEDJEZ SFA ALGERIE
s'être présenté(e) aujourd,hui devant nous, après vérification
d
ÊJËll lÀ jJsàs /r;3"àrJ ô!.ll r*;e

Vous êtes un tiers ou un membre de la famille du destinataire


de ce courrier
çS"tt" C*Clgu ri1 6*;"lt trl +^ys" Cç +xtt rio
*j +,irc rirÂi
+*a si
cochez cette case si l'assuré(e) est décédé(e)
ü
3i ;Ài üJÀ Éii
A # -.,-r- :
.,,1e c;Q, Elm, 1t 4
Signature u ou de la retra ité(e ), qui atteste Signature ET cachet
de locale compétente
sur 'honneur l'exactitude des informations renseignées
obligatoires fJ\+! i,aii.ott lJrdl ,}LJI
ci-dessus
[d,EJ,.il4.iJ4
C..#l1-*1tat dlflf 3ll à.rctli,cll/ 39lii^ll *.,r\*! .r-,!i .l
ol.c ôtuUJt ÉLaJrh4,ll 4à"r,r
;

,tt
§?
*
!

* b

Ce form laire doit mpérativement être retourné pour attester de


votre existence"
il+ll â§iL s.r!+$ 6.;Lais:1

Vous aimerez peut-être aussi