Institut National de Formation

Supérieure Paramédicale d’Alger

Fiche d’Evaluation de Stage

Etablissement ……………………………………….Service………………………………………..
Nom et Prénom……………………………………………………………………………………….

 APTITUDES A LA FORMATION
Insuffisant A Bien Bien T Bien
Adaptation
Intégration
Organisation
Observation
Motivation
Relation
Assiduité

 CAPACITES TECHNIQUES
Insuffisant A Bien Bien T Bien
Dextérité
Confort du patient
Sécurité
Conformité
Efficacité

 Appréciation :

Note du Stage : ……/20

Date……………………

Cachet et Signature de l’encadreur