¶ 46-230

Chirurgie de l’imperforation choanale

N. Teissier, T. Van Den Abbeele

L’imperforation choanale est une malformation rare dont les formes bilatérales sont responsables d’une
détresse respiratoire néonatale caractéristique. Les formes unilatérales sont souvent de diagnostic plus
tardif. Cette malformation peut s’intégrer dans une association malformative, notamment l’association
CHARGE (coloboma, heart, choanal atresia, retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies). Le
développement de l’imagerie médicale moderne et des techniques de chirurgie mini-invasive sous
contrôle vidéo-endoscopique a considérablement modifié les principes de prise en charge de ces enfants.
© 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Choane ; Détresse respiratoire ; CHARGE

Plan l’utilisation de divers procédés de calibrage, ont fait évoluer les

¶ Introduction
¶ Rappels anatomiques
Choane normale
Choane atrétique
Principes de prise en charge des atrésies choanales
¶ Techniques chirurgicales
Voie transnasale sous vidéo-endoscopie
Voie transpalatine
Autres techniques
Calibrage des fosses nasales
Soins postopératoires
¶ Indications chirurgicales
¶ Complications et risques chirurgicaux
¶ Conclusion
■ Introduction
L’imperforation choanale ou atrésie des choanes est une
malformation rare dont la prévalence est de 1 naissance sur
7 000 à 8 000. Les formes bilatérales se manifestent habituelle-
ment par une détresse respiratoire néonatale assez caractéristi-
que car cédant lors des pleurs ou avec la mise en place d’une
canule buccale. Les formes unilatérales, les plus fréquentes, sont
découvertes de façon systématique lors du cathétérisme néona-
tal des fosses nasales ou de façon plus tardive devant une
rhinorrhée ou une obstruction nasale unilatérale du nourrisson.
Le plus souvent isolée, celle-ci peut être associée dans des
syndromes polymalformatifs, particulièrement dans l’association
CHARGE.
De nombreuses techniques chirurgicales ont été proposées,
particulièrement sous contrôle de la vue dans le but d’effectuer
un geste plus précis et surtout moins dangereux. La voie
transpalatine, auparavant considérée comme technique de
référence, est de fait moins pratiquée, au profit des techniques
transnasales sous contrôle vidéo-endoscopique.
Dans le même temps, les difficultés rencontrées pour main-
tenir un calibre choanal stable avec le temps, et cela malgré
conceptions de cette chirurgie. Celles-ci reposent à présent sur
1 une meilleure compréhension de la malformation, des facteurs
inflammatoires et sur des analyses radiologiques plus précises,
1 notamment tomodensitométriques.
1
1
2
2 ■ Rappels anatomiques
2
4
6
Choane normale
6 La choane représente le passage de la fosse nasale au rhino-
6 pharynx, de forme plus complexe qu’un simple orifice circu-
7 laire. La région choanale est limitée en dedans par le vomer et
7 son bord libre, en arrière par le rhinopharynx, en haut par la
paroi inférieure du sphénoïde sur laquelle vient s’insérer la
7 racine du cornet moyen délimitant le récessus sphénoethmoïdal
et en dehors la lame verticale de l’os palatin et le massif
ptérygoïdien.
Les dimensions et la forme de celle-ci varient considérable-
ment avec l’âge. Chez l’adulte, il s’agit d’un orifice ovalaire de
grand axe vertical (largeur moyenne 12 mm, hauteur moyenne
20 mm). Chez le nouveau-né, la choane est située dans un plan
nettement plus oblique orienté en haut et en arrière et sa
section a plus la forme d’un triangle isocèle de 7-8 mm de
côté [1]. Cette forme est d’autant plus importante qu’il existe
une petite hauteur du rhinopharynx, particulièrement dans
certaines malformations craniofaciales associées.
La Figure 1 précise les principaux repères osseux de la choane
et les principales distances des fosses nasales chez le nouveau-
né. Ces mensurations sont importantes à connaître lors de la
chirurgie, notamment pour bien se situer dans le volume de la
fosse nasale, pour interpréter les données de l’examen tomo-
densitométrique et mieux définir les modalités du geste
opératoire.
Choane atrétique
Le zone d’atrésie ou « mur atrétique » se trouve au niveau de
la jonction palatomaxillaire, c’est-à-dire en avant du bord

Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 46-230 ¶ Chirurgie de l’imperforation choanale
Figure 1. Repères anatomiques et principales dimensions de la choane
normale chez le nouveau-né.
Figure 2. Aspect endoscopique et tomodensitométrique d’une atrésie
choanale typique unilatérale chez un nouveau-né.
A. Vue endoscopique directe d’une atrésie choanale. S : septum nasal ;
CM : cornet moyen ; CI ; cornet inférieur ; O : partie osseuse supérieure
de la choane ; M : partie inférieure membraneuse de la choane.
B, C, D. Images tomodensitométriques en coupe axiale, coronale et
sagittale.
postérieur du vomer et du palatin. Son épaisseur est variable et
souvent plus importante à la partie supérieure de la zone
atrétique réellement osseuse qu’à sa partie inférieure qui est
souvent fibreuse, voire membraneuse. Cette zone inférieure plus
fine est souvent parfaitement visible lors de l’endoscopie de la
fosse nasale, apparaissant comme une légère dépression et plus
encore sur l’examen tomodensitométrique, particulièrement les
reconstructions sagittales (Fig. 2).
L’analyse tomodensitométrique d’atrésies choanales a permis
de mettre en évidence qu’environ 70 % de celles-ci sont mixtes,
c’est-à-dire osseuses et membraneuses, 30 % seulement étant
purement osseuses. Les atrésies purement membraneuses sont
donc exceptionnelles [2]. La zone atrétique concerne en fait le
quart postérieur de la fosse nasale avec une fusion de la paroi
latérale (lame perpendiculaire du palatin et apophyse ptérygo-
ïde) et de la paroi médiale (bord postérieur du vomer), souvent
aux dépens des deux structures, mais avec un vomer plus épais
par rapport à la normale. La portion préatrétique de la fosse
nasale peut apparaître élargie ou plus rarement rétrécie en cas
d’atrésie unilatérale. Il n’est en effet pas exceptionnel d’observer
une déviation septale controlatérale à l’atrésie choanale,
majorant les symptômes d’obstruction nasale.
2 Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
La pneumatisation sinusienne, notamment maxillaire,
n’apparaît pas significativement modifiée par l’existence d’une
atrésie choanale.
Principes de prise en charge des atrésies
choanales
Les modalités de prise en charge d’une atrésie choanale
dépendent des symptômes liés à l’atrésie (uni- ou bilatérale, âge
de découverte), de l’association éventuelle à d’autres malforma-
tions. Leur recherche avant la chirurgie est absolument indis-
pensable car certaines d’entre elles peuvent engager le pronostic
vital ou modifier la stratégie thérapeutique, avec au premier
plan l’association CHARGE (coloboma, heart, choanal atresia,
retarded growth, genital hypoplasia, ear anomalies). Chez le
nouveau-né, un délai de quelques jours est souvent nécessaire à
la réalisation de ce bilan qui comprend au minimum une
échographie cardiaque et rénale, un examen ophtalmologique et
des tests de l’audition.
L’examen endoscopique des fosses nasales et du pharynx est
complété par une étude tomodensitométrique. Ces deux exa-
mens sont réalisés après aspiration du mucus accumulé dans le
fond de la fosse nasale.
Du point de vue chirurgical, la simple rupture « en force » de
l’atrésie à l’aide d’une pince ou d’un trocart, outre son caractère
imprécis, voire dangereux, ne permet d’obtenir qu’un orifice
étroit, insuffisant pour assurer une bonne ventilation et ayant
tendance à se refermer spontanément. L’élargissement de
l’ensemble de la partie postérieure de la fosse nasale est
nécessaire, soit aux dépens de la paroi latérale mais celui-ci est
limité par le pédicule palatin postérieur, soit surtout aux dépens
du bord postérieur du vomer. Une résection large de ce dernier
est le geste clé le plus efficace reconnu de longue date [3] pour
produire un orifice choanal large et stable, mais plus antérieur
que normalement.
Théoriquement, le revêtement muqueux doit être respecté
afin de protéger la zone de résection osseuse et les berges de
l’orifice créé [4], et de limiter le risque de resténose. La confec-
tion de lambeaux muqueux provenant des plans nasal et
pharyngé est cependant techniquement difficile.
La mise en place d’un calibrage des fosses nasales servant de
tuteur à la cicatrisation et son maintien plus ou moins prolongé
sont restés longtemps un « dogme » pour une grande majorité
des auteurs. Cependant, plusieurs publications récentes remet-
tent en cause la nécessité de ce calibrage avec des résultats au
moins équivalents [5-7].
■ Techniques chirurgicales
Différentes voies d’abord ont été successivement proposées et
ont évolué grâce au développement de nouvelles instrumenta-
tions chirurgicales. Les deux principales techniques sont les
voies d’abord transnasale sous vidéo-endoscopie et transpalatine
qui sont donc, ici, décrites en détail.
Voie transnasale sous vidéo-endoscopie
Principes
L’abord du mur atrétique est direct sur sa face antérieure par
la lumière de la fosse nasale.
La technique classique largement utilisée ne permettait
autrefois que des gestes limités et non contrôlés. Il s’agissait
d’une perforation choanale simple à l’origine de cas de faux
trajets y compris intracrâniens. Cette technique nécessitait un
calibrage prolongé systématique et était surtout à l’origine de
resténose dans plus de la moitié des cas. Elle doit absolument
être abandonnée.
La mise au point des endoscopes rigides permet aujourd’hui
la réalisation de gestes précis sous contrôle visuel et tend même
à devenir la technique de référence.

Figure 3. Schémas opératoires d’une atrésie choanale chez un nouveau-né.
A. Aspect endoscopique schématisé en optique 30°. CM : cornet moyen ; CI : cornet inférieur ; S : septum nasal ; 1 : atrésie.
B. Position des instruments en coupe sagittale. Noter que l’optique 30° est positionnée entre le cornet moyen (CM) et le cornet inférieur (CI) et orientée de
façon à visualiser le plancher de la fosse nasale. 1. Sphénoïde ; 2. optique 30° ; 3. instrumentation (pince ou microrésecteur) ; 4. plancher de la fosse nasale ;
5. voile du palais.
Matériel
Les techniques endoscopiques nécessitent le même matériel
que celui employé pour la chirurgie endoscopique des sinus et
un minimum d’instruments adaptés à la taille de l’enfant. Les
optiques principales sont :
• une panoramique 30°, 2,8 et 4 mm ;
• une optique 0°, 2,8 et 4 mm.
Les optiques 70° sont rarement nécessaires, en revanche les
courtes optiques 0° d’otoscopie 4 mm et 2,5 mm peuvent être
nécessaires. Les instruments utilisés principalement sont un
décolleur mousse, des pinces mors-curette de format pédiatrique
0 et 30°, une pince rétrograde de type Oström-Terrier de format
pédiatrique et adulte taille moyenne, un aspirateur boutonné
coudé et malléable, une pince bipolaire endoscopique gainée.
L’utilisation du microrésecteur est proposée par de nombreux
auteurs [5-7]. L’utilisation du laser, notamment véhiculé sur fibre
optique (laser KTP ou diode), remplace pour certains auteurs
l’instrumentation froide [8-11]. La vidéochirurgie constitue aussi
un complément indispensable car elle permet un agrandisse-
ment considérable de l’image.
Préparation
L’intervention est bien entendu réalisée sous anesthésie
générale, quel que soit l’âge de l’enfant. Une préparation locale
minutieuse est nécessaire par des tampons de ouate imbibés de
sérum adrénaliné (10 ml de sérum physiologique additionné de
deux ampoules à 1 mg d’adrénaline) et l’anesthésiste est
informé de la mise en place de ces tampons. Il n’est pas utile
de mettre en place un packing pharyngé et encore moins au
niveau du cavum, ce qui peut considérablement gêner l’acte
endoscopique par refoulement du voile du palais vers le haut ou
la stagnation de sécrétions dans le cavum. Dans notre expé-
rience, la préparation des fosses nasales assure un saignement
minimal même chez le nouveau-né.
Les documents d’imagerie sont systématiquement affichés. Il
est absolument nécessaire de posséder une tomodensitométrie
de qualité en coupes axiales et coronales (reconstructions chez
le nouveau-né ou le nourrisson) en fenêtres osseuses et paren-
chymateuses. Les reconstructions sagittales sont intéressantes
pour préciser l’épaisseur et la hauteur de la plaque atrétique.
Après mise en place des champs, l’installation des différents
éléments est méthodique. L’opérateur (s’il est droitier) est assis
à la droite du patient, l’aide siège à gauche avec la table
instrumentale. L’écran vidéo et la source de lumière sont placés
à la tête de la table opératoire. En cas d’utilisation du micro-
résecteur, il est nécessaire de disposer de deux sources d’aspira-
tion murale séparées, l’une connectée au microrésecteur et
l’autre à l’aspirateur boutonné.
Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’imperforation choanale ¶ 46-230
Intervention (Fig. 3, 4, 5)
Inspection des deux fosses nasales
Après ablation du méchage hémostatique, les deux fosses
nasales sont inspectées (Fig. 3A) de façon à repérer l’existence
de la plaque atrétique des deux côtés, les racines postérieures
d’insertion des cornets inférieurs et moyens et l’épaississement
latéral du vomer. Il existe souvent une déviation septale du côté
sain en cas d’atrésie unilatérale. Cet examen est effectué à
l’optique 0° de façon à repérer le plancher de la choane où doit
débuter l’ouverture de la plaque atrétique.
Ouverture première de la plaque atrétique
L’ouverture « aveugle » au trocart comporte des risques
évidents de fausse route et des insuffisances non moins éviden-
tes puisqu’elle se limite à la création d’un simple orifice. Les
échecs en sont fréquents, exception faite pour certaines atrésies
membraneuses. Elle ne doit donc plus être utilisée.
Certains auteurs décrivent la réalisation préalable de lam-
beaux de muqueuse choanale qui sont ensuite réappliqués sur
les nouvelles berges osseuses [12]. Dans notre expérience, ceci est
relativement difficile et les résections osseuses larges habituelle-
ment nécessaires amènent à sacrifier ces lambeaux. L’ouverture
est pratiquée (Fig. 3B) en utilisant l’optique 30° placée entre le
cornet moyen et la cloison et tournée vers le plancher de la
fosse nasale permettant de ménager le passage de l’instrumen-
tation en longeant le plancher de la fosse nasale. Le risque
théorique de fausse route basicrânienne est ainsi totalement
éliminé [13]. Nous utilisons le microrésecteur avec une lame
coupante aspirante dentée de 2,5 à 3 mm de diamètre permet-
tant de créer un premier orifice du même calibre qui est
progressivement élargi (Fig. 4A, 5A). Le microrésecteur peut être
remplacé par une micropince en érodant progressivement
l’épaisseur osseuse, ou par un laser véhiculé sur fibre optique.
En cas d’atrésie bilatérale, le même geste est effectué alternati-
vement des deux côtés. Habituellement, il est possible chez un
nouveau-né, de passer dans une fosse nasale une optique de
4 mm de diamètre et un instrument de 2,5 mm. En cas
d’impossibilité, l’obstacle peut être lié le plus souvent à une
hypertrophie du cornet inférieur qui est partiellement réséquée
ou exceptionnellement à une sténose des orifices piriformes
associée, mais qui doit être diagnostiquée par la tomodensito-
métrie préopératoire et faire l’objet d’un élargissement préalable
par voie sous-labiale.
Résection du bord postérieur du vomer
Il s’agit d’un élément clé de la technique chirurgicale par voie
endonasale, confirmé par de nombreux auteurs adeptes de la
technique endoscopique [5, 6]. L’examen tomodensitométrique
3
 46-230 ¶ Chirurgie de l’imperforation choanale
Figure 4. Schémas des différentes étapes de la chirurgie endoscopique d’une atrésie choanale.
A. Ouverture première de la choane utilisant le microrésecteur. CM : cornet moyen ; CI : cornet inférieur ; S : septum nasal.
C. Élargissement de l’orifice aux dépens du vomer avec une pince rétrograde.
D. Fraisage au microrésecteur de la paroi latérale de la choane.
F. Ouverture finale de la choane.
B, E. Position relative des instruments sur une coupe axiale. CI : cornet inférieur ; S : septum nasal.
révèle en effet de façon constante une hypertrophie du bord
libre postérieur du vomer qu’il est donc nécessaire de réséquer
(Fig. 4B, 5B) de façon souvent importante, mais adaptée à la
taille de l’enfant et sans léser le cartilage septal. Cette manœu-
vre permet un élargissement considérable de la choane, d’une
part et, d’autre part, de décaler dans le sens antéropostérieur les
berges médiales de la choane et de limiter la constitution de
synéchies entre la paroi latérale et le bord libre du vomer. Les
pinces rétrogrades de type Oström-Terrier sont très utiles à la
réalisation de ce geste, de même que les lames de microrésec-
teur. L’élargissement malformatif du vomer et son dédouble-
ment en deux lamelles osseuses nécessitent un geste de
résection bilatérale même lorsque l’atrésie choanale est unilaté-
rale. En cas d’étroitesse importante de la fosse nasale, il est utile
d’utiliser la pince ou le microrésecteur dans une fosse nasale et
de contrôler la bonne position de celle-ci à l’aide de l’optique
30° passée par l’autre fosse nasale. La résection du vomer est
ainsi menée alternativement de bas en haut et d’une fosse
nasale à l’autre jusqu’à atteindre le sommet du cavum. L’utili-
sation du microrésecteur muni d’une lame coupante est encore
utile à ce niveau, de façon à régulariser les berges muqueuses
sans déchirer la muqueuse. Dans certains cas, il existe une
hypertrophie de l’insertion supérieure du vomer qui peut être
réduite par fraisage à l’aide du microrésecteur muni d’une
lame-fraise.
Élargissement du calibre de la néochoane
L’utilisation du microrésecteur muni d’une fraise protégée
aspirante est un progrès certain car elle permet de coupler un
4 Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
instrument et une aspiration, d’une part et, d’autre part, de
protéger au maximum la muqueuse des fosses nasales évitant
des synéchies et des granulations postopératoires. Les limites
d’élargissement de la choane sont précisées en fonction des
données de la tomodensitométrie mais d’une façon générale, il
faut fraiser la plaque atrétique en haut jusqu’à l’insertion de la
queue du cornet moyen et dégager le futur récessus sphéno-
ethmoïdal où s’abouchera l’orifice de drainage du futur sinus
sphénoïdal (Fig. 4C, 5C). Il est souvent nécessaire de « mordre »
sur cette insertion à l’aide du microrésecteur.
Les limites latérales sont plus difficiles à préciser. Le micro-
résecteur muni d’une lame coupante est souvent utilisé sur la
queue du cornet inférieur et la lame verticale de l’os palatin
souvent hypertrophique est prudemment fraisée latéralement en
évitant de remonter trop haut de façon à épargner l’artère
sphénopalatine. En cas de saignement, l’utilisation d’une
micropince bipolaire passée par l’autre fosse nasale permet le
contrôle de l’hémostase au travers de l’encoche réalisée dans le
vomer. Finalement, l’élargissement choanal peut être considéré
comme satisfaisant lorsque deux sondes d’intubation nasotra-
chéale adaptées à l’âge de l’enfant peuvent être passées simul-
tanément et sans frottement des deux côtés.
Voie transpalatine
La trépanation de la voûte palatine donne un abord direct et
large sur le mur atrétique et sur les plans muqueux antérieur
(nasal) et postérieur (rhinopharyngé). Pour la plupart des
auteurs, elle ne peut être réalisée qu’à partir de 18 mois ou plus

Figure 5. Différentes vues endoscopiques d’une atrésie choanale opé-
rée par voie endonasale. CI : cornet inférieur ; CM : cornet moyen ;
S : septum ; Sp : sphénoïde.
A. Ouverture de la choane au microrésecteur.
B. Élargissement à la pince rétrograde.
C. Fraisage à l’aide du microrésecteur.
D. Aspect final de la choane et du rhinopharynx.
tard, pour d’autres elle peut être plus précoce [14], malgré son
caractère hémorragique. Du fait du risque de resténose plus
faible que dans les voies transnasales classiques, elle a été
longtemps considérée comme la technique de référence avant la
mise au point de la chirurgie sous vidéo-endoscopie. De moins
en moins pratiquée, elle reste cependant utile en cas de
malformation craniofaciale importante, notamment étendue au
rhinopharynx.
Installation et préparation
L’intervention se fait patient en décubitus dorsal, tête en
extension, ouvre-bouche et abaisse-langue de type Boyle-Davis
mis en place et maintenant la sonde d’intubation orotrachéale,
puis nettoyage des fosses nasales, attouchement de la muqueuse
avec des tampons imbibés de Xylocaïne® naphazolinée ou de
sérum adrénaliné, et infiltration locale de Xylocaïne® adrénali-
née dans le site opératoire, c’est-à-dire voûte palatine et septum
nasal. L’examen endoscopique des fosses nasales et du cavum
précède les temps suivants successifs.
Figure 7. Principales étapes schématisées d’une voie transpalatine. 1. Muqueuse nasale ; 2. mur atrétique ; 3. muqueuse rhinopharyngée ; 4. rhinopharynx ;
5. voile ; 6. lambeau fibromuqueux palatin ; 7. choane ; 8. lambeau muqueux rhinopharyngé ; 9. lambeau muqueux rhinopharyngé replacé sur le toit de la
fosse nasale ; 10. lambeau muqueux nasal replacé sur le plancher de la fosse nasale.
Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’imperforation choanale ¶ 46-230
Figure 6. Tracé de l’incision palatine dans les voies transpalatines.
Intervention
Décollement du lambeau palatin
La fibromuqueuse palatine est incisée selon divers tracés, le
plus classique étant celui de Veau-Wardill (Fig. 6). La fibromu-
queuse est décollée au décolleur ou la rugine d’Obwegeser
jusqu’au bord postérieur des palatins qui sont libérés des
attaches vélaires, isolant et respectant les deux pédicules
palatins postérieurs. Ceci permet une bonne exposition de la
zone atrétique et du bord postérieur du vomer.
Résection partielle de la voûte palatine
La résection est menée à la fraise jusqu’à exposer la muqueuse
du plancher nasal immédiatement antérieure au mur atrétique.
Les résections du mur osseux, de la lame verticale du palatin et
la partie postérieure du vomer sont effectuées de façon symétri-
que en cas d’atrésie choanale bilatérale. Tout comme par voie
endonasale, la résection doit être menée jusqu’à obtenir un
calibre choanal correspondant à l’âge du patient.
Confection de lambeaux muqueux
Certains effectuent des lambeaux de muqueuse pédiculés sur
le plan nasal et sur le plan rhinopharyngé de telle façon que
chacun puisse s’échanger avec son opposé (Fig. 7). Le lambeau
de muqueuse fibropalatine est ensuite réappliqué après mise en
place d’un calibrage qui s’avère toujours nécessaire dans la
technique par voie transpalatine. Le lambeau peut se maintenir
en place naturellement et par simple pression de la langue.
Cependant, il s’avère plus prudent de le refixer par deux points
latéraux, après hémostase soigneuse des berges, parfois hémor-
ragiques, éventuellement avec interposition d’un petit tampon
hémostatique.
5
 46-230 ¶ Chirurgie de l’imperforation choanale
Figure 8. Principes du calibrage nasal dans les voies transpalatines. Utilisation de sondes d’intubation. 1. Section médiane incomplète du tube laissant un
pont (3) ; 2. sections latérales du tube ; 3. pont entre les deux calibrages ; 4. fil columellaire reliant les trois pièces du calibrage ; 5. fixation cutanée par bande
collante.
Contrairement à la voie endoscopique, la voie transpalatine
nécessite la mise en place d’un calibrage postopératoire par des
sondes d’intubation ou par rouleau de Silastic® (Fig. 8).
Autres techniques
La voie transseptale exposant et réséquant le vomer par voie
de septoplastie classique, les voies transantrale ou transmaxil-
laire ne sont plus guère utilisées.
D’autres variantes de la voie transnasale ont été aussi décri-
tes :
• voie transnasale avec contrôle endoscopique du cavum : la
pénétration de la plaque atrétique est effectuée à l’aide de
dilatateurs urétraux progressifs passés par voie endonasale en
contrôlant l’absence de faux trajets par une optique rigide à
120° permettant de visualiser l’atrésie choanale par voie
rhinopharyngée. L’excès de composante osseuse est ensuite
fraisé par voie transnasale. Un calibrage est ensuite mis en
place [15] ;
• voie transnasale et utilisation du laser : plusieurs types de
lasers ont été proposés dans le traitement endoscopique des
atrésies choanales : le laser CO2 en mode « superpulse » [11], le
laser Holmium Yag [10], et plus récemment le laser diode [9] ou
KTP [8]. L’intérêt de ce dernier semble être dans sa profondeur
de pénétration et ses qualités d’hémostase. La faible pénétra-
tion osseuse du laser CO2 le rend peu efficace dans les atrésies
purement osseuses. L’utilisation du laser nécessite la mise en
place d’un tampon de coton ou d’une compresse imbibés de
sérum physiologique dans le cavum, permettant d’identifier
facilement la pénétration rhinopharyngée et d’éviter une
brûlure de la paroi pharyngée postérieure. Ce risque existe
surtout avec le laser CO2 ;
• confection de lambeaux muqueux par voie endoscopique : le
recouvrement des berges osseuses par des lambeaux muqueux
pédiculés vise à permettre une cicatrisation plus rapide. La
réalisation de ceux-ci par voie endoscopique a été proposée
par quelques auteurs [14, 16] mais reste techniquement difficile
du fait de la fragilité de ces lambeaux.
Calibrage des fosses nasales
Le principe du calibrage repose sur la prévention d’une
cicatrisation circulaire sténosante de la zone atrétique. L’exis-
tence d’une surface osseuse dénudée importante est un facteur
de risque de resténose par interposition de tissu fibreux lors de
6 Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
la période de cicatrisation épithéliale. Le calibrage est sensé
limiter l’épaisseur de cette prolifération. Ainsi, un grand nombre
d’auteurs ont souligné la nécessité d’un calibrage postopératoire,
souvent pendant plusieurs semaines [15, 17-19].
Plus récemment, certains considèrent que le calibrage est un
facteur potentiellement source d’inflammation et d’infection et
que la réalisation de soins postopératoires soigneux doit
permettre d’en éviter le recours si le calibre de la choane est
suffisant en fin d’intervention et si les soins postopératoires
sont suffisants [5, 6]. On peut recommander chez les nouveau-
nés et les jeunes nourrissons n’ayant pas de respiration buccale
efficace, la mise en place d’un calibrage par des sondes d’intu-
bation fixées par un sparadrap sur la pyramide nasale pendant
48 heures au maximum, de façon à éviter la constitution de
caillots et de croûtes dans les choanes. En revanche, les enfants
plus grands peuvent bénéficier d’un méchage simple hémosta-
tique retiré aussi à la 48e heure.
Les matériaux : les plus utilisés sont les sondes d’intubation
en polyvinyl ou en silicone. Le calibre doit être adapté à l’âge
de l’enfant et aux dimensions choanales obtenues en fin
d’intervention. À titre d’exemple, les fosses nasales d’un
nouveau-né doivent pouvoir admettre des sondes n° 3 (4,5 mm
de diamètre externe). Ce calibrage ne doit pas être non plus
trop gros de façon à ne pas entraîner d’ischémie muqueuse ou
d’ulcérations narinaires.
La fixation : le montage de Winther [20] est le plus classique
pour un calibrage prolongé, relativement bien toléré par la
columelle et les orifices narinaires. En cas de durée de calibrage
réduite, de moins de 10 jours, les sondes peuvent être fixées
avec un fil transcolumellaire en prenant garde de ne pas les
laisser dépasser des orifices narinaires (Fig. 8).
La durée : classiquement, le calibrage n’est efficace que par
compression prolongée durant l’évolution de la cicatrice
choanale, soit sur plusieurs mois. En pratique, la mauvaise
tolérance habituelle de celui-ci fait réduire cette durée à
quelques semaines pour la plupart des auteurs, et jusqu’à
3-4 mois pour certains.
Soins postopératoires
Comme dans toute chirurgie nasale, les soins postopératoires
sont essentiels. En l’absence de calibrage, il faut pratiquer des
instillations régulières et en quantité satisfaisante des deux
fosses nasales à l’aide de sérum physiologique et éventuellement
de sérum adrénaliné. Les aspirations doivent être limitées de

façon à ne pas provoquer de lésions traumatiques. Le lavage des
fosses nasales est réalisé en position allongée, tête en bas et
tournée sur le côté en instillant 10 à 20 ml de sérum salé dans
la fosse nasale supérieure. Ceci permet l’évacuation des sécré-
tions et croûtes par la fosse nasale opposée. Une fibroscopie
sous anesthésie locale, éventuellement complétée par une
endoscopie sous anesthésie générale est effectuée à la fin de la
première semaine et permet l’exérèse de croûtes ou de fausses
membranes. En cas d’inflammation importante, de granulations
ou de reflux gastro-œsophagien connu, un traitement antireflux
et antisécrétoire est prescrit pour une durée moyenne de 2 mois.
■ Indications chirurgicales
Les principaux éléments intervenant dans la décision chirur-
gicale (type de technique, degré d’urgence, etc.) sont :
• le caractère uni- ou bilatéral ;
• l’âge du patient ;
• l’existence d’une malformation faciale associée ;
• les associations malformatives ;
• les antécédents chirurgicaux.
Ces facteurs sont par ailleurs souvent intriqués et ne doivent
pas être considérés isolément.
Plusieurs situations typiques se présentent.
Une atrésie choanale bilatérale chez un nouveau-né : l’enfant
doit être traité tôt dans les premiers jours de vie sauf en cas de
malformations sévères associées. Dans l’intervalle, la liberté des
voies aériennes et l’alimentation doivent être assurées (canule
oropharyngée, sonde de gavage, voire intubation orotrachéale).
Cependant, ces mesures ne peuvent être que transitoires car
relativement mal supportées au long cours (ulcérations bucco-
pharyngées, extubations accidentelles).
Une atrésie choanale unilatérale de découverte fortuite : le
geste chirurgical peut être le plus souvent différé jusqu’à la fin
de la première année, voire plus tard même si le diagnostic a été
porté précocement. Dans certains cas, l’atrésie choanale peut ne
se révéler qu’au cours de l’enfance, voire à l’âge adulte. L’asso-
ciation à une déviation septale obstruant la seule narine
perméable n’est pas exceptionnelle chez le tout petit et peut
nécessiter un geste plus précoce dans les premières semaines ou
les premiers mois. L’indication est alors portée devant des
difficultés respiratoires ou alimentaires.
Une atrésie choanale déjà opérée avec une resténose : l’indi-
cation de réintervention est posée en fonction de la gêne
respiratoire obstructive éventuelle ou d’autres symptômes.
Diverses techniques peuvent être proposées comme des dilata-
tions à la bougie ou des vaporisations laser d’éventuelles brides,
l’application de mitomycine est aussi proposée par certains.
L’existence d’anomalies associées : particulièrement dans le
cadre de l’association CHARGE, l’existence de retards de
maturation, d’hypoplasie maxillaire ou mandibulaire (syndrome
de Treacher Collins) peut amener parfois à différer le geste, la
sécurisation des voies aériennes pouvant alors nécessiter plutôt
une trachéotomie. Certaines malformations des fosses nasales
comme une sténose congénitale des orifices piriformes ou une
sténose médiofaciale peuvent être associées et peuvent appeler
à un traitement spécifique accompagnant celui de l’atrésie
choanale. Ces cas complexes nécessitent souvent la mise en
place d’un calibrage.
■ Complications et risques
chirurgicaux
Les risques et complications du traitement des atrésies
choanales doivent faire partie de l’information donnée aux
parents avant tout geste chirurgical, de façon à obtenir un
consentement éclairé.
Les complications graves liées à la chirurgie sont
exceptionnelles.
Le risque de fausse route basicrânienne [21, 22] est essentielle-
ment lié à une perforation endonasale mal orientée par défaut
de bilan préopératoire et de repérage pré- et peropératoire. Ce
Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’imperforation choanale ¶ 46-230
risque doit être limité au maximum par une imagerie préopéra-
toire de qualité et le contrôle visuel direct endoscopique de la
zone d’ouverture. L’existence de malformations complexes de la
base du crâne doit inviter à la plus grande prudence.
Les autres complications sont plus fréquentes :
• fistule palatine et perforation septale ont été rapportées au
décours des différentes voies d’abord ;
• le retentissement de la voie palatine sur le développement
maxillopalatin a été confirmé par les études de Freng [23].
Selon cet auteur, la résection de la suture intermaxillaire serait
responsable d’une réduction des dimensions transversales du
maxillaire supérieur dans plus de 50 % des cas. Le décolle-
ment de la fibromuqueuse palatine ne semble en revanche
pas responsable d’altérations du développement facial ;
• la résection de l’ensemble du vomer serait susceptible d’alté-
rer le développement de la pyramide nasale. Une résection
limitée à sa partie postérieure ne semble pas comporter ce
risque.
■ Conclusion
Les études les plus récentes font état de taux de succès
supérieurs à 80 % des cas par voie nasale sous contrôle endos-
copique. Les chiffres publiés n’ont cependant pas une valeur
définitive car ils regroupent et comparent souvent des situations
différentes, des formes uni- et bilatérales, des formes membra-
neuses, osseuses et mixtes, des formes isolées et associées à
d’autres malformations, des âges de patients variés lors de la
chirurgie, etc.
Ces résultats sont néanmoins comparables à ceux obtenus par
la classique voie transpalatine avec calibrage prolongé autrefois
considérée comme la technique de référence. La simplicité de la
technique endonasale et la meilleure qualité des suites opératoi-
res remettent en cause ce dogme et autorisent même l’abandon
du calibrage prolongé. Quelle que soit la technique, la création
d’un orifice choanal large est l’élément fondamental de cette
chirurgie, reposant principalement sur la résection vomérienne
et dans une moindre mesure sur la paroi latérale osseuse.
Comme dans toute chirurgie des voies aériennes, les soins
locaux, le contrôle des facteurs de l’inflammation comme le
reflux gastro-œsophagien et une surveillance prolongée sont les
meilleurs garants d’un résultat stable.
■ Références
[1] Ployet MJ, Goga D, Loustalot B, Robier A, Loubrieu G, Santini JJ.
Anatomie des choanes du nouveau-né. Ann Otolaryngol Chir
Cervicofac 1986;103:13-8.
[2] Brown OE, Pownell P, Manning SC. Choanal atresia: a new anatomic
classification and clinical management applications. Laryngoscope
1996;106:97-101.
[3] Kamel R. Transnasal endoscopic approach in congenital choanal
atresia. Laryngoscope 1994;104:642-6.
[4] Beinfeld HH. Surgical management of complete and incomplete bony
atresia of the posterior nares (choanal). Am J Surg 1955;89:957-63.
[5] Van Den Abbeele T, François M, Narcy P. Transnasal endoscopic
treatment of choanal atresia without prolonged stenting. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 2002;128:936-40.
[6] Teissier N, Kaguelidou F, Couloigner V, François M, Van Den
Abbeele T. Predictive factors for success after transnasal endoscopic
treatment of choanal atresia. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008;
134:57-61.
[7] Schoem SR. Transnasal endoscopic repair of choanal atresia: why
stent? Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:362-6.
[8] Triglia JM, Nicollas R, Roman S, Paris J. Atrésies choanales : prise en
charge thérapeutique et résultats chez 58 enfants. Rev Laryngol Otol
Rhinol (Bord) 2003;124:139-43.
[9] D’Eredità R, Lens MB. Contact-diode laser repair of bony choanal
atresia: a preliminary report. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008;72:
625-8.
[10] Panwar SS, Martin FW. Trans-nasal endoscopic holmium: YAG laser
correction of choanal atresia. J Laryngol Otol 1996;110:429-31.
[11] Healy GB, McGill T, Jako GJ, Strong MS, Vaughan CW. Management
of choanal atresia with the carbon dioxide laser. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1978;87:658-62.
7
 46-230 ¶ Chirurgie de l’imperforation choanale

[12] Black RJ, Pracy R, Evans JN. Congenital posterior choanal atresia. Clin
Otolaryngol 1983;8:251-5.
[13] Nathoo N, Nadvi SS. Intracranial malposition of a nasogastric tube
following repair of choanal atresia. Br J Neurosurg 1999;13:409-10.
[14] Yaniv E, Hadar T, Shvero J, Stern Y, Raveh E. Endoscopic transnasal
repair of choanal atresia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007;71:
457-62.
[15] Friedman NR, Mitchell RB, Bailey CM, Albert DM, Leighton SE.
Management and outcome of choanal atresia correction. Int J Pediatr
Otorhinolaryngol 2000;52:45-51.
[16] Cedin AC, Fujita R, Cruz OL. Endoscopic transeptal surgery for
choanal atresia with a stentless folded-over-flap technique. Otolaryngol
Head Neck Surg 2006;135:693-8.
[17] Lazar RH, Younis R. Transnasal repair of choanal atresia using
telescopes. Arch Otolaryngol 1995;121:517-20.
[18] Josephson GD, Vickery CL, Giles WC, Gross CW. Transnasal
endoscopic repair of congenital choanal atresia. Arch Otolaryngol
1998;124:537-40.
[19] Wiatrak BJ. Unilateral choanal atresia: initial presentation and
endoscopic repair. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998;46:27-35.
[20] Winther LK. Congenital choanal atresia. Arch Otolaryngol 1978;104:
72-8.
[21] Nathoo N, Nadvi SS. Intracranial malposition of a nasogastric tube
following repair of choanal atresia. Br J Neurosurg 1999;13:
409-10.
[22] Muzumdar D, Ventureyra EC. Inadvertent intracranial insertion of a
soft rubber tube in a patient with Treacher-Collins syndrome: case
report and review of literature. Childs Nerv Syst 2008;24:609-13.
[23] Freng A. Congenital choanal atresia - Etiology, morphology and
diagnosis in 82 cases. Scand J Plast Reconstr Surg 1978;12:261-5.

N. Teissier.
T. Van Den Abbeele (thierry.van-den-abbeele@rdb.aphp.fr).
Service d’ORL et chirurgie cervicofaciale, Hôpital Robert Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Teissier N., Van Den Abbeele T. Chirurgie de l’imperforation choanale. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
Techniques chirurgicales - Tête et cou, 46-230, 2010.

Disponibles sur www.em-consulte.com

Arbres Iconographies Vidéos / Documents Information Informations Auto- Cas
décisionnels supplémentaires Animations légaux au patient supplémentaires évaluations clinique

8 Techniques chirurgicales - Tête et cou

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 11/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)