46-110

Chirurgie de l’épistaxis
J.-M. Prades, M. Gavid, A. Timoshenko

L’épistaxis est une des urgences les plus fréquentes en oto-rhino-laryngologie. Elle est le plus souvent
bénigne mais parfois met en jeu le pronostic vital. Elle peut être classée suivant son caractère primaire ou
secondaire avec une cause évidente, suivant l’âge de survenue chez l’enfant ou l’adulte, suivant l’origine
du saignement antérieure ou postérieure par rapport à l’orifice piriforme. La vascularisation artérielle des
fosses nasales dépend des artères carotides externe et interne avec de nombreuses anastomoses : l’artère
sphénopalatine, branche terminale de l’artère carotide externe, atteint la fosse nasale par le foramen
sphénopalatin ; les artères ethmoïdales antérieure et postérieure, branches collatérales de l’artère ophtal-
mique, cheminent au toit de l’ethmoïde avant d’aborder la fosse nasale. Les indications thérapeutiques
doivent tenir compte des patients à risque létal : sujets âgés, avec des traitements anticoagulants et/ou
antiagrégants, porteurs d’une comorbidité cardiovasculaire, d’une tumeur nasosinusienne ou ayant pré-
senté un traumatisme accidentel ou chirurgical. La cautérisation sélective endoscopique précoce des sites
hémorragiques peut éviter un méchage postérieur pour près de trois quarts des patients. Mais devant la
récidive hémorragique, a fortiori chez les patients à risque, la ligature endoscopique de l’artère sphéno-
palatine éventuellement associée à la ligature de l’artère ethmoïdale antérieure est proposée. Elle permet
un contrôle de l’hémorragie sans complication majeure pour 90 à 100 % des malades. Néanmoins, une
contre-indication à l’anesthésie générale et une maladie athéromateuse modérée peuvent faire choisir
une embolisation sélective sous anesthésie locale par une équipe entraînée. Le contrôle de l’hémorragie
est obtenu dans 70 à 90 % des cas.
© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : Épistaxis ; Artère sphénopalatine ; Artère ethmoïdale ; Ligature ; Embolisation ; Méchage ;

Cautérisation

Plan  Introduction
■ Introduction 1 L’incidence chez l’adulte d’une admission en urgence pour épis-
■ Anatomie de la vascularisation artérielle des fosses nasales 2 taxis est estimée à 30 pour 100 000 personnes [1, 2] . La cause précise
Artère carotide externe 2 d’une épistaxis n’est décelée que dans 15 % des cas : en dehors
Artère carotide interne 2 du traumatisme ou d’une tumeur, un contexte vasculaire est le
■
plus souvent présent avec une dyscrasie sanguine, un traitement
Évaluation. Indications 2
anticoagulant ou antiagrégant. Bien que volontiers incriminée,
Vis-à-vis d’une épistaxis antérieure 3
l’hypertension artérielle ne semble pas plus importante chez les
Vis-à-vis d’une épistaxis postérieure 3
sujets hospitalisés pour épistaxis que dans une population géné-
Vis-à-vis de l’épistaxis de l’enfant 3
rale du même âge [3] . Néanmoins, l’hypertension prolonge la durée
Proposition d’une stratégie pratique 3
de l’épisode hémorragique [4] . De ce fait, le contrôle de la pres-
■ Méthodologies chirurgicales 3 sion artérielle est nécessaire pour prévenir la persistance d’une
Ligature de l’artère sphénopalatine par voie endonasale 4 épistaxis [5] .
Ligature de l’artère maxillaire par voie transantrale 6 L’épistaxis peut être considérée comme primaire, c’est-à-dire
Ligature de l’artère carotide externe 6 idiopathique, ou secondaire avec une cause évidente. Elle peut
Ligature des artères ethmoïdales antérieures et postérieures 6 aussi être classée selon l’âge de survenue, pendant l’enfance ou
Embolisation artérielle 6 l’âge adulte [4] . Elle peut dépendre également du site anatomique :
■ Résultats 6 l’épistaxis peut être antérieure, c’est-à-dire en avant de l’orifice
Cautérisation sélective endoscopique 6 piriforme, ou postérieure, en arrière de lui [6] . L’épistaxis anté-
Embolisation 6 rieure provenant de la tache vasculaire du septum est la plus
Ligatures artérielles 6 commune, mais 10 % ont une origine postérieure [7] . Ces dernières
sont le plus souvent graves et surviennent volontiers chez des

EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou 1

Volume 9 > n◦ 1 > octobre 2014
http://dx.doi.org/10.1016/S2211-0402(13)63710-1
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
 46-110  Chirurgie de l’épistaxis
Figure 1. Vascularisation artérielle de la paroi latérale de la fosse nasale.
1. Artère ethmoïdale antérieure ; 2. artère grande palatine ; 3. artère eth-
moïdale postérieure ; 4. artère ophtalmique ; 5. nerf optique ; 6. artère
palatine descendante ; 7. artère petite palatine. a. artère sphénopalatine ;
b. artère nasopalatine ; c. artère du cornet nasal inférieur ; d. artère du
cornet nasal moyen.
patients plus âgés, porteurs de multiples comorbidités [8] . Actuel-
lement, aucun guide de bonne pratique chirurgicale n’existe et
le traitement dépend le plus souvent de l’expérience de chaque
centre [1, 7] . Néanmoins, des protocoles précis existent vis-à-vis des
traitements anticoagulants et antiagrégants chez les patients avec
épistaxis ; récemment ont été soulignés certains effets secondaires
de médecines parallèles largement utilisées, notamment les effets
antiagrégants plaquettaires de l’huile de poisson, l’ail, la vita-
mine E, le ginseng ou le Ginkgo biloba [4] .
 Anatomie de la vascularisation
artérielle des fosses nasales
La vascularisation des fosses nasales provient à la fois de l’artère
carotide externe et de l’artère carotide interne, avec de nom-
breuses anastomoses dont la plus connue est le plexus septal
antérieur de Kiesselbach.
Artère carotide externe
L’artère carotide externe est à l’origine de l’artère faciale et de
l’artère maxillaire. L’artère labiale supérieure provient de l’artère
faciale : elle donne des branches collumellaires et septales anté-
rieures. L’artère maxillaire chemine dans la fosse ptérygopalatine.
De multiples branches collatérales en naissent ainsi que deux
branches terminales : l’artère palatine descendante et l’artère
sphénopalatine. Cette dernière pénètre dans la fosse nasale par
le foramen sphénopalatin. Elle se divise classiquement en deux
branches : une branche septale ou nasopalatine supéromédiale, et
une branche turbinale inférolatérale pour les cornets nasal infé-
rieur, moyen et supérieur (Fig. 1). En fait, elle peut apparaître
au foramen comme un tronc unique ou déjà divisé en plus de
deux branches. Ces variations sont importantes à connaître lors
de la ligature sélective endoscopique de l’artère sphénopalatine
imposant la découverte des différentes branches émergeant du
foramen [9] . L’artère palatine descendante, seconde branche ter-
minale de l’artère maxillaire, se sépare de cette dernière dans la
fosse ptérygopalatine. Elle chemine vers le bas dans le canal grand
2 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Figure 2. Vascularisation artérielle de la paroi médiale de la fosse nasale.
1. Artère ethmoïdale postérieure ; 2. artère nasopalatine ; 3. artère grande
palatine ; 4. artère ethmoïdale antérieure ; 5. artère labiale supérieure.
palatin puis vers l’avant sous la voûte palatine. Elle traverse le
foramen incisif ou canal palatin antérieur pour irriguer le septum
antérieur (Fig. 2).
Artère carotide interne
L’artère carotide interne vascularise la cavité nasale par les
artères ethmoïdales antérieure et postérieure, branches collaté-
rales de l’artère ophtalmique (Fig. 1). Ces artères pénètrent dans
la fosse nasale par des foramens de la paroi orbitaire médiale à
hauteur de la suture frontoethmoïdale. Lors d’une ligature par
voie externe, le foramen ethmoïdal antérieur est situé à 24 mm
en arrière de la crête lacrymale. Le foramen postérieur est à
12 mm en arrière du foramen antérieur mais il peut être absent,
comme l’artère, pour près d’un tiers des individus [10] . Le nerf
optique est à 6 mm en arrière du foramen ethmoïdal postérieur.
Les artères ethmoïdales cheminent sur le toit de l’ethmoïde de
façon perpendiculaire dans un canal osseux propre ; parfois elles
sont plus bas situées, sans protection osseuse. L’artère ethmoïdale
antérieure traverse le toit ethmoïdal le plus souvent immédia-
tement en arrière de l’ostium du sinus frontal. Cette situation
topographique peut faire proposer une ligature par voie endo-
scopique [11] . Au cours d’une épistaxis postérieure idiopathique de
l’adulte, l’analyse endoscopique de la fosse nasale après tampon-
nement anesthésique permet de définir l’origine du saignement
dans 94 % des cas. Le septum nasal est en cause pour 70 % des
patients [6] .
 Évaluation. Indications
L’analyse endoscopique des cavités nasosinusiennes et de
l’ensemble du carrefour aérodigestif recherche des télangiec-
tasies, une tumeur, mais aussi l’origine précise de l’épistaxis,
antérieure ou postérieure. L’utilisation d’un vasoconstricteur et
d’un anesthésique local facilite l’examen, ainsi qu’une aspi-
ration douce [10] . Les vasoconstricteurs locaux représentent la
première étape thérapeutique de toute épistaxis : 1 % de phény-
léphrine ou 0,05 % d’oxymétazoline sont tous les deux utilisés au
choix, associés à un agent anesthésique local comme la lidocaïne
à 2 ou 4 %.

Vis-à-vis d’une épistaxis antérieure
Une cautérisation chimique ou électrique peut être proposée
si la zone de saignement antérieure est localisée et accessible.
Une cautérisation chimique avec un bâtonnet de nitrate d’argent
peut être appliquée sur le septum nasal anesthésié sans incon-
fort et avec succès pour les épistaxis mineures. Les saignements
plus abondants empêchent la précipitation chimique du nitrate
d’argent. Le geste doit être unilatéral, ou sinon séparé de quatre
à six semaines pour éviter les perforations septales [12] . Une cau-
térisation électrique s’adresse à des épistaxis antérieures plus
abondantes avec une anesthésie septale par injection sous-
muqueuse.
L’échec d’une cautérisation conduit le plus souvent à un
méchage antérieur ou postérieur avec des mèches résorbables ou
non, voire avec des ballonnets gonflables. Les patients méchés
reçoivent une antibiothérapie classiquement pour éviter les
complications infectieuses. Le méchage est laissé en place entre un
et cinq jours en fonction de la sévérité du saignement, des facteurs
de risque, de la tolérance du patient. L’échec du contrôle d’une
épistaxis antérieure par cautérisation et méchage peut nécessi-
ter la ligature des artères ethmoïdales antérieures. Ces dernières
ne peuvent être embolisées en raison de leur origine [13] . La liga-
ture se fait par voie externe le plus souvent avec une assistance
endoscopique, ou beaucoup plus rarement par voie endona-
sale endoscopique en raison des difficultés techniques et des
risques anatomiques [13, 14] . L’indication de ligature d’une artère
ethmoïdale antérieure doit faire toujours discuter une ligature
de l’artère ethmoïdale postérieure, en raison des anastomoses
de leurs branches. L’opérateur doit apprécier dans tous les cas
la sévérité de l’épistaxis, le risque technique, les comorbidités
associées [10, 15] .
Vis-à-vis d’une épistaxis postérieure
Elle représente entre 5 et 10 % des épistaxis et survient volon-
tiers après 60 ans. L’origine de l’épistaxis est le plus souvent
l’artère sphénopalatine, plus rarement l’artère ethmoïdale posté-
rieure. L’évaluation endoscopique peut être difficile, en particulier
chez les patients prenant un traitement anticoagulant et/ou anti-
agrégant. Dans 80 % des cas, l’origine est au méat moyen ou
inférieur, mais aussi au cornet inférieur, moyen ou au septum [16] .
Un méchage postérieur est souvent mis en place en urgence avant
toute procédure chirurgicale. L’utilisation d’un double ballonnet
antérieur et postérieur peut être proposée ou un cathéter choa-
nal de Foley rempli de 5 à 10 ml de sérum physiologique, associé
à un méchage antérieur. Le cathéter de Foley doit être bloqué à
l’orifice narinaire pour maintenir la pression et éviter toute migra-
tion pharyngée [1, 10] . Les méchages postérieurs sont douloureux et
les ballons doivent être dégonflés et vérifiés au bout d’une heure,
même si leur efficacité est d’emblée favorable dans plus de 70 %
des cas [10] . Les complications sont potentiellement nombreuses :
nécrose alaire ou columellaire, ulcérations muqueuses multiples
et perforation septale, synéchie, sinusite, mais aussi hypoxie et
trouble du rythme cardiaque. Une hospitalisation est conseillée
pour tout patient porteur d’un méchage postérieur [10] . Un toxic
shock syndrome associe fièvre, diarrhée, hypotension et éruption
cutanée en rapport avec une exotoxine staphylococcique TSST-1 :
Staphylococcus aureus est isolé chez un tiers des patients, et une
exotoxine peut être mise en évidence dans 30 % des cas [17] . Aussi,
une antibiothérapie antistaphylococcique est-elle conseillée et
les méchages prolongés doivent être évités [1] . Néanmoins, un
méchage d’une durée inférieure à 48 heures n’impose pas toujours
une antibiothérapie [18] .
Si toute épistaxis postérieure doit être considérée comme
« grave », certains groupes de patients à risque létal doivent
être précocement identifiés : malades porteurs d’une comorbidité
cardiovasculaire (myocardiopathie ischémique, coagulopathie) ;
tumeur nasosinusienne ; traumatisme craniofacial accidentel ou
chirurgical [19] . En présence d’une épistaxis dans les suites d’un
traumatisme, une angiographie est en général conseillée, ainsi
que le contrôle précis de la perte sanguine et une attitude inter-
ventionniste vis-à-vis de la blessure vasculaire. La présence d’un
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’épistaxis  46-110
déficit d’une paire crânienne peut accompagner un anévrisme ou
une blessure de l’artère carotide interne [1] . L’épistaxis létale la plus
fréquente est la rupture d’une artère carotide interne anévrismale,
par traumatisme accidentel ou chirurgical, voire après radiothéra-
pie : en fonction de l’urgence hémorragique ont été proposées une
ligature de l’artère carotide interne cervicale, l’occlusion endovas-
culaire, la mise en place de stent au cours de l’angiographie ou la
ligature chirurgicale de l’anévrisme [1, 4, 10] .
Un retard d’hospitalisation avec des méchages postérieurs ité-
ratifs, un mauvais contrôle de l’anémie et de la perte sanguine,
augmentent les risques d’une épistaxis postérieure : un geste chi-
rurgical précoce est ainsi conseillé chez les patients âgés porteurs
d’une comorbidité cardiorespiratoire [2] . Bien que rare, un décès
est possible en rapport avec une obstruction aérienne liée à une
migration du méchage postérieure ou un volumineux caillot.
Sur 88 patients hospitalisés pour une épistaxis postérieure, 37 %
avaient présenté une épistaxis précédente, 23 % ont un saigne-
ment depuis plus de 24 heures, 12 % nécessitent une transfusion
sanguine et 19,8 % des patients imposent un geste chirurgical de
ligature ou d’embolisation [20] . Dans une étude plus récente, sur
593 patients admis en urgence pour épistaxis, en dehors d’un trau-
matisme, 52 % séjournent plus de 24 heures mais seuls 7 % vont
nécessiter un geste chirurgical [1] .
Vis-à-vis de l’épistaxis de l’enfant
Dans plus de 90 % des cas, l’épistaxis de l’enfant est bénigne et
antérieure. Elle prend naissance à partir de la tache vasculaire de
Kisselbach. Elle est favorisée par le grattage et une infection ves-
tibulaire à S. aureus, une rhinite allergique, une rhinopharyngite
hivernale. Plus rarement sont découverts un angiofibrome juvé-
nile d’un jeune adolescent, une maladie de Von Willebrand, une
hémophilie ou un purpura thrombocytopénique idiopathique,
voire une télangiectasie hémorragique héréditaire [21] .
La récidive de l’épistaxis infantile et sa sévérité conduisent
volontiers à une cautérisation septale bien qu’aucun consensus
précis n’existe : le plus souvent est utilisé un bâtonnet de nitrate
d’argent à 75 % et l’application d’une crème antiseptique pour
traiter la vestibulite. L’électrocautérisation sous anesthésie locale
n’est pas recommandée chez l’enfant mais peut être réalisée sous
anesthésie générale avec une coagulation bipolaire [22] .
La cautérisation n’est pas toujours efficace dans le temps. Des
télangiectasies peuvent réapparaître à la périphérie de la zone cau-
térisée, les microtraumatismes de grattage et l’infection associée
peuvent être en cause. La sévérité de l’épistaxis ne semble pas
prédire l’existence d’une pathologie sous-jacente, mais 33 % des
enfants qui présentent des épistaxis récidivantes sont susceptibles
d’avoir un trouble de la coagulation. Le caractère unilatéral et réci-
divant de l’épistaxis, l’obstruction nasale, les céphalées, doivent
faire rechercher une cause tumorale [22, 23] .
Proposition d’une stratégie pratique
Elle est rapportée sur la Figure 3.
 Méthodologies chirurgicales
Sont décrites essentiellement les ligatures chirurgicales et
l’embolisation artérielle sélective. L’abord microchirurgical de
la fosse ptérygopalatine pour une ligature sélective de l’artère
sphénopalatine a été décrite par Prades dans les années 1970.
L’embolisation sélective au cours d’une angiographie a été réalisée
la première fois en 1974 par Sokolof [24, 25] .
Il existe plusieurs méthodes de ligature artérielle, mais leur inté-
rêt clinique est inégal : les ligatures de l’artère sphénopalatine
et/ou de l’artère ethmoïdale antérieure et postérieure sont de pra-
tique courante, les ligatures de l’artère maxillaire ou de l’artère
carotide externe sont plus anecdotiques.
3
 46-110  Chirurgie de l’épistaxis

Figure 3. Arbre décisionnel. Conduite à tenir devant une

Conduite à tenir devant une épistaxis épistaxis postérieure sévère de l’adulte (hors traumatisme)
postérieure sévère de l'adulte (d’après Barnes et al. [1] ). Sujets « à risque » : épisode précé-
(hors traumatisme) dent avec méchage ; hémoglobine < 9 g/dl ; anticoagulants ;
coagulopathie ; risque cardiaque ischémique. ASP : artère sphé-
nopalatine ; AEA : artère éthmoïdale antérieure.
Analyse clinique et hémodynamique.
Contexte de comorbidités
Liberté des voies aériennes
Analyse biologique ==> contrôle de
l'épistaxis ? Nécessité d'une transfusion ?

Endoscopie des fosses nasales sous AL

et vasoconstricteurs

Sites hémorragiques identifiés Sites hémorragiques non identifiés

Électrocautérisation Méchage antérieur et postérieur

périphérique (24 heures, sauf sujet à risque 48 heures)

Hospitalisation 24 heures

Contrôle – Contrôle + sujet à risque

Contrôle +
et sujet "à risque" (surveillance 48 heures)

Sortie
Sortie Ligature chirurgicale
ASP ± AEA sous AG

Si contre-indication AG
embolisation sous AL

Ligature de l’artère sphénopalatine par voie

endonasale
Cette technique est la plus employée. Elle est réalisée sous anes-
thésie générale, plus rarement locale [26, 27] . L’anesthésie générale
améliore le confort du patient, réduit le risque d’aspiration san-
guine et contrôle au mieux la pression artérielle. Après ablation du
méchage, l’examen à l’endoscope à 0◦ ou 30◦ , 4 mm de diamètre,
recherche un saignement actif. Si le contrôle de l’hémorragie est
difficile, une cautérisation initiale avec une coagulation bipolaire
baïonnette peut être effectuée, mais ce geste peut rendre difficile
une ligature artérielle sélective ultérieure. Si l’accès à l’ensemble
du champ méatal est médiocre, en raison d’une déviation septale,
une septoplastie première peut être réalisée. Une infiltration du
méat nasal moyen à la lidocaïne 1 % adrénalinée 1/800 000 est
conseillée.
Dans un premier temps, une large méatotomie moyenne avec
antrostomie permet de vider la cavité antrale de ses caillots san- Figure 4. Fosse nasale côté gauche : incision. 1. Cornet nasal moyen ;
guins et de repérer la paroi postérieure du sinus maxillaire. La bulle 2. partie postérieure du méat moyen ; 3. paroi postérieure du sinus maxil-
ethmoïdale et les cellules ethmoïdales antérieures sont volon- laire ; 4. incision décollement muqueux ; 5. cornet nasal inférieur.
tiers ouvertes, donnant une exposition supplémentaire. À partir
du bord postérieur de l’antrostomie, la muqueuse de la paroi
latérale nasale est incisée verticalement 8 à 10 mm en avant de est ainsi créé grâce à l’utilisation d’un décolleur mousse de
la paroi postérieure du sinus maxillaire et de l’insertion posté- Cottle (Fig. 4, 5). Le plus souvent, en-dessous ou légèrement
rieure du cornet nasal moyen [26, 28] . Un lambeau mucopériosté en arrière de l’insertion postérieure du cornet nasal moyen est

4 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)

Figure 5. Fosse nasale côté gauche : crête ethmoïdale. 1. Cornet nasal
moyen ; 2. lambeau muqueux ; 3. crête ethmoïdale ; 4. paroi postérieure
du sinus maxillaire ; 5. cornet nasal inférieur.
Figure 6. Fosse nasale côté gauche : berges supérieure et inférieure du
foramen sphénopalatin. 1. Cornet nasal moyen ; 2. paroi postérieure du
sinus maxillaire ; 3. cornet nasal inférieur.
Figure 7. Fosse nasale côté gauche. 1. Cornet nasal moyen ; 2. tronc
artériel supérieur ; 3. tronc artériel moyen ; 4. tronc artériel inférieur ;
5. paroi postérieure du sinus maxillaire ; 6. cornet nasal inférieur.
identifiée la branche turbinale descendante de l’artère sphénopa-
latine à sa sortie du foramen sphénopalatin, parfois les branches
de division (Fig. 6, 7). Le décollement est mené préférentiellement
de bas en haut ; le foramen se projette à l’angle supéromédial
du sinus maxillaire. Le foramen sphénopalatin est à 18 mm en
moyenne de la lame horizontale de l’os palatin, à 13 mm en
moyenne du cornet nasal inférieur, et se situe de part et d’autre
de l’insertion postérieure du cornet nasal moyen sur 6 mm de
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’épistaxis  46-110
Figure 8. Fosse nasale côté gauche. Exploration complémentaire pos-
sible. 1. Cornet nasal moyen ; 2. exérèse de la crête ethmoïdale et de la
berge antérieure du foramen sphénopalatin ; 3. paroi postérieure du sinus
maxillaire ; 4. cornet nasal inférieur.
Figure 9. Fosse nasale côté gauche : dissection de l’artère sphénopa-
latine dans la fosse infratemporale. 1. Cornet nasal moyen ; 2. foramen
sphénopalatin et fosse infratemporale ; 3. graisse de la fosse infratempo-
rale ; 4. paroi postérieure du sinus maxillaire ; 5. cornet nasal inférieur.
hauteur [9] . La crête ethmoïdale balise en avant le bord antérieur
du foramen de façon constante [9, 28] . La crête ethmoïdale et le bord
antérieur du foramen identifié peuvent être enlevés à la curette ou
la pince rongeur fine ; ce geste permet de suivre l’artère sphéno-
palatine de la fosse nasale vers l’espace ptérygomaxillaire et de
repérer le tronc artériel lui-même [27] . Une partie de la paroi posté-
rieure du sinus maxillaire peut être également abrasée (Fig. 8, 9).
Si le geste reste strictement endonasal, l’identification précise
à l’orifice du foramen sphénopalatin de toutes les branches de
l’artère sphénopalatine est nécessaire, notamment la branche
inférieure turbinale et la branche supérieure septale [29–31] .
La branche inférieure turbinale descend verticalement sous
l’insertion postérieure du cornet nasal moyen. La branche supé-
rieure septale monte obliquement en haut et en dedans sur la
paroi antérieure du corps sphénoïdal. La cautérisation sélective
de ces branches est possible ou mieux la mise de place de clip
en titane [31, 32] . Le lambeau mucopériosté est remis en place avec
une petite lame de Surgicel® et une seule mèche vaselinée enlevée
après les premières heures. Le patient peut sortir le lendemain avec
des lavages au sérum physiologique. Le geste peut être bilatéral et
associé à la ligature de l’artère ethmoïdale antérieure, permettant
un contrôle plus sûr d’une épistaxis sévère lorsque l’origine du
saignement est indéterminé [31, 33] .
Une variante technique de la ligature de l’artère sphénopala-
tine a été récemment proposée : le contrôle distal des branches
de l’artère sous endoscope 0◦ ou 30◦ par cautérisation bipolaire,
notamment au septum ou au plancher de la fosse nasale [34, 35] .
La zone hémorragique précisément détectée est injectée avec une
5
 46-110  Chirurgie de l’épistaxis
solution de 1 % de lidocaïne et 1/100 000 d’épinéphrine avec une
aiguille à ponction lombaire [35] . Une pince bipolaire longue à
baïonnette cautérise le site en cause, en particulier la zone entre
le cornet supérieur et le septum au-dessus de l’arche choanale
(branche septale de l’artère sphénopalatine). Cette technique,
pour être efficace, demande un repérage précis de l’ensemble des
zones hémorragiques.
Ligature de l’artère maxillaire par voie
transantrale
Cette méthode chirurgicale a été décrite dans sa version
moderne par Chandler et Serring [36] . Elle est moins souvent
réalisée avec le développement de la ligature par voie endona-
sale contrôlant sélectivement l’artère sphénopalatine [1, 7] . L’artère
maxillaire est exposée par voie de Caldwell-Luc a minima préser-
vant le nerf infraorbitaire et les racines dentaires. Sous contrôle
de l’endoscope à 0◦ ou 30◦ , 4 mm de diamètre, la muqueuse de
la paroi postérieure du sinus maxillaire est décollée. Une fenêtre
osseuse est créée à travers la partie moyenne et médiale de la paroi
postérieure osseuse. Le périoste peut être incisé, et l’artère maxil-
laire ou ses branches est facilement identifiée, pulsatile dans la
graisse antérieure de la fosse ptérygopalatine. Un clip en titane
est mis en place sur le tronc artériel lui-même, et donc plutôt de
façon proximale que distale vers l’angle supéromédial du sinus
maxillaire où l’artère peut déjà se diviser.
Ligature de l’artère carotide externe
Ce geste est rarement effectué. Il est réservé à une épistaxis
réfractaire, non contrôlée par d’autres méthodes. L’incision cervi-
cale sous-angulo-mandibulaire repère la bifurcation carotidienne
et identifie l’artère carotide externe par au moins deux de ses
branches collatérales, notamment l’artère thyroïdienne supé-
rieure et l’artère linguale. La ligature du tronc de l’artère carotide
externe est réalisée habituellement au-dessus de la naissance de
l’artère linguale.
Ligature des artères ethmoïdales antérieures
et postérieures
Cette ligature est le plus souvent pratiquée en complément de la
ligature de l’artère sphénopalatine lors d’une épistaxis postérieure
sévère [31] . Certains ne l’envisagent pas de première intention,
mais lors d’un échec après ligature unilatérale de l’artère sphé-
nopalatine [28] . Elle est en cause, de façon plus fréquente, après un
traumatisme accidentel ou une chirurgie endonasale. La ligature
se fait habituellement par voie externe au canthus interne de l’œil
(incision de Lynch). Un lambeau sous-périosté est créé suivant la
paroi médiale de l’orbite jusqu’au vaisseau qui se tend transver-
salement, en moyenne à 24 mm en arrière de la crête lacrymale
antérieure. L’artère ethmoïdale postérieure peut être trouvée en
moyenne à 12 mm en arrière de l’artère ethmoïdale antérieure.
Un clip est mis en place sous contrôle de l’optique 0◦ ou 30◦ . Le
nerf optique latéralement est le rapport de proximité le plus dan-
gereux de l’artère ethmoïdale postérieure. Le champ opératoire
est irrigué et un petit drain peut être laissé en place avant fer-
meture. L’analyse tomodensitométrique des artères ethmoïdales
antérieures peut guider leur ligature par voie endoscopique. Celle-
ci serait possible dans 20 % des cas [37] . Les risques de brèche
ostéoméningée ou de blessure orbitaire doivent rendre circonspect
quant à ce geste [38] .
Embolisation artérielle
Une angiographie sélective avec embolisation des branches
collatérales de l’artère carotide externe peut être proposée. Elle
intéresse de façon uni- ou bilatérale l’artère maxillaire, l’artère
sphénopalatine, ou des branches plus distales comme les artères
palatines ou l’artère faciale [38–40] . Elle dure entre 1 et 2 heures. Un
radiologue interventionniste expérimenté autorise une anesthé-
sie locale dans plus de 80 % des cas [39, 41] . L’hospitalisation après
6 EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
l’embolisation varie de 2,5 à 5 jours. Les contre-indications sont
représentées par une maladie athéromateuse sévère, une coagulo-
pathie non contrôlée, une allergie au produit de contraste.
 Résultats
Cautérisation sélective endoscopique
La cautérisation sélective endoscopique précoce d’une épis-
taxis peut être réalisée sous anesthésie locale et durer quelques
minutes [34] . Elle permet d’éviter un méchage postérieur et ses
complications dans 74 % des cas, tout en mettant en évidence une
cause insoupçonnée comme un angiofibrome, un hémangiome
dans 17 % des cas [34, 42] . Elle parvient à contrôler l’épistaxis avec
un taux d’échec variant de 12 à 33 % et raccourcit l’hospitalisation
par rapport à la stratégie du méchage postérieur de première inten-
tion. Les récidives de l’épistaxis restent en moyenne de 20 % [43, 44] .
L’utilisation du laser YAG a également été proposée [45] , de même
que le laser Diode [46] .
Embolisation
Elle permet le contrôle de l’épistaxis dans 70 à 90 % des cas.
Le risque de survenue d’un accident vasculaire cérébral, d’une
hémiplégie, d’une cécité, d’une paralysie faciale ou d’une nécrose
tissulaire est estimé entre 3 et 27 % des cas, avec une moyenne
de 12 %. Néanmoins, si les indications sont respectées et l’équipe
de radiologues suffisamment expérimentée, les complications
majeures sont plutôt de l’ordre de 4 % [39, 41] . Un tiers des patients
présentent une céphalée violente transitoire, ou une douleur de
la cavité nasale ou orale. L’angiographie peut mettre en évi-
dence une malformation vasculaire ou des anastomoses entre les
artères carotides externes et internes, notamment l’artère ménin-
gée moyenne, l’artère méningée accessoire ou l’artère temporale
superficielle. Ces anastomoses peuvent faire surseoir à la procé-
dure [39, 41] .
Le choix entre ligature chirurgicale et embolisation dépend de
nombreux facteurs, notamment l’état général du patient, la dis-
ponibilité des équipes hospitalières et leur expérience [41] .
Ligatures artérielles
Les taux d’échec de la ligature transantrale de l’artère maxillaire
est de l’ordre de 10 à 15 % [36, 47] . Les complications sont en rapport
avec la voie d’abord à l’origine de sinusite, de douleur jugale avec
paresthésie ou anesthésie, parfois de fistule buccosinusienne. Lors
d’une étude prospective randomisée, la ligature de l’artère sphéno-
palatine a été comparée au méchage traditionnel chez des patients
hospitalisés pour une épistaxis sévère. Une réduction significa-
tive de la durée d’hospitalisation et du coût a été notée chez
les patients opérés : 89 % des patients opérés ont pu être contrô-
lés avec des séquelles minimes. Le coût a été estimé à 5000 $US
pour la chirurgie versus 12 000 $US pour le traitement conserva-
teur [48, 49] . Une revue de la littérature a montré un taux de succès de
92 à 100 % avec la ligature endoscopique de l’artère sphénopala-
tine [49, 50] . Les échecs mettent en cause l’absence d’identification
de toutes les branches de l’artère, notamment chez les patients
avec une coagulation altérée. Il n’existe pas d’étude comparant la
ligature de l’artère sphénopalatine et l’embolisation. La compa-
raison des résultats entre la ligature de l’artère maxillaire par
voie transantrale et l’embolisation ne montre pas de différence
significative [51] : les taux d’échec de l’embolisation versus ligature
sont respectivement de 21 % et 27 %. Les taux de complications
de l’embolisation versus ligature sont respectivement de 16 %
et 18 %. Les complications majeures de l’embolisation ont été
de l’ordre de 4 %, représentées par une hypotension sévère, une
blessure de l’artère carotide interne et un infarctus myocardique.
Aucune complication majeure n’a été notée pour les ligatures
transantrales [51] .

 Références
[1] Barnes ML, Spielmann PM, White PS. Epistaxis: a contemporary evidence
based approach. Otolaryngol Clin N Am 2012;45:1005–17.
[2] Kotecha B, Walmsley J, Fowler S, Brown P, Harkness P, Topham J. Manage-
ment of epistaxis: a national survey. Ann R Coll Surg Engl 1996;78:444–6.
[3] Weiss NS. The relation of high blood pressure to headache, epistaxis, and
selected other symptoms. N Engl J Med 1972;287:631.
[4] Mélia L, McGarry GW. Epistaxis: update on management. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2011;19:30–5.
[5] Terakura M, Fujisaki R, Suda T, Sagawa T, Sakamoto T. Relationship bet-
ween blood pressure and persistent epistaxis at the emergency department:
a retrospective study. J Am Soc Hypertens 2012;6:291–5.
[6] Chiu TW, McGarry GW. Prospective clinical study of bleeding sites
in idiopathic adult posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg
2007;137:390–3.
[7] Tam S, Rotenberg B. Contemporary perspectives on the management of
posterior epistaxis: survey of Canadien Otolaryngologists. J Otolaryngol
Head Neck Surg 2011;40:249–55.
[8] Douglas R, Wormald PJ. Update on epistaxis. Curr Opin Otolaryngol Head
Neck Surg 2007;15:180–3.
[9] Prades JM, Asanau A, Timoshenko A, Faye MB, Martin CH. Surgical
anatomy of the sphenopalatine foramen and its arterial content. Surg Radiol
Anat 2008;30:583–7.
[10] Gifford TO, Orlandi RR. Epistaxis. Otolaryngol Clin N Am
2008;41:525–36.
[11] Floreani SR, Nair SB, Switajewski MC. Endoscopic anterior ethmoidal
artery ligation: a cadaver study. Laryngoscope 2006;116:1263–7.
[12] Hanif J, Tasca RA, Frosk A. Silver nitrate: histological effects of cautery
on epithelial surfaces with varying contact times. Clin Otolaryngol Allied
Sci 2003;28:368–70.
[13] Douglas SA, Gupta D. Endoscopic assisted external approach anterior eth-
moidal artery ligation for the management of epistaxis. J Laryngol Otol
2003;117:132–3.
[14] Pletcher SD, Metson R. Endoscopic ligation of the anterior ethmoid artery.
Laryngoscope 2007;117:378–81.
[15] Brouz D, Charakidas A, Androulakis M. Traumatic optic neuropathy after
posterior ethmoidal artery ligation for epistaxis. Otolaryngol Head Neck
Surg 2002;126:323–5.
[16] Thornton MA, Mamesh BN, Lang J. Posterior epistaxis: identification of
common bleeding sites. Laryngoscope 2005;115:588–90.
[17] Breda SD, Jacobs JE, Lebowitz AS. Toxic shock syndrome in nasal surgery:
a physiochemical and microbiologic evaluation of Merocel and Nugauze
nasal packing. Laryngoscope 1987;97:1388–91.
[18] Upile T, Jerjes W, Sipaul F. The role of surgical audit in improving patient
management: nasal haemorrhage: an audit study. BMC Surg 2007;7:19.
[19] Quinn FB. Fatal epistaxis. Calif Med 1961;94:88–92.
[20] Viducich RA, Blanda MP, Gerson LW. Posterior epistaxis: clinical features
and acute complications. Ann Emerg Med 1994;25:592–6.
[21] Qureishi A, Burton MJ. Interventions for recurrent idiopathic
epistaxis (nosebleeds) in children. Cochrane Database Syst Rev
2012;(9):CD004461.
[22] Damrose JF, Maddalozzo J. Pediatric epistaxis. Laryngoscope
2006;116:387–93.
[23] Beltran C, Garcia RJ, Tevah J, Fonseca X, Zuniga P. Severe recurrent
epistaxis in children: a case report involving two complex underlying
conditions. Int J Pediatr Otorhinolaryngol Extra 2011;6:335–8.
[24] Prades J. Abord endonasal de la fosse ptérygo-maxillaire. LXXIIIe Congrès
Français (compte rendu), 1976. p. 290–6.
[25] Sokolof J, Wickborn I, McDonald D. Therapeutic percutaneous emboliza-
tion in intractable epistaxis. Radiology 1974;111:285–7.
[26] Budrovich R, Saetti R. Microscopic and endoscopic ligature of the sphe-
nopalatine artery. Laryngoscope 1992;102:1391–4.
[27] Snyderman CH, Carrau RL. Endoscopic ligation of the sphenopalatine
artery for epistaxis. Oper Tech Otolaryngol Head Neck Surg 1997;8:85–9.
J.-M. Prades (jean.michel.prades@univ-st-etienne.fr).
M. Gavid.
A. Timoshenko.
Service ORL, Hôpital Nord, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Prades JM, Gavid M, Timoshenko A. Chirurgie de l’épistaxis. EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
2014;9(1):1-7 [Article 46-110].
Disponibles sur www.em-consulte.com
Arbres Iconographies Vidéos/ Documents
décisionnels supplémentaires Animations légaux
EMC - Techniques chirurgicales - Tête et cou
© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)
Chirurgie de l’épistaxis  46-110
[28] Agreda B, Urpegui A, Alfonso JI, Valles H. Ligation of the sphenopala-
tine artery in posterior epistaxis. Retrospective study of 50 patients. Acta
Otorrinolaryngol Esp 2011;62:194–8.
[29] Schwartzbauer H, Shete M, Tami T. Endoscopic anatomy of the sphe-
nopalatine and posterior nasal arteries: implications for the endoscopic
management of epistaxis. Am J Rhinol 2003;17:63–6.
[30] Simmen D, Raghavan U, Rudof H, Malestar M, Groscurth P, Jones N. The
anatomy of the sphenopalatine artery for the endoscopic sinus surgeon. Am
J Rhinol 2006;20:502–5.
[31] Asanau A, Timoshenko A, Vercherin P, Martin C, Prades JM. Sphenopa-
latine and anterior ethmoidal artery ligation for severe epistaxis. Ann Otol
Rhinol Laryngol 2009;118:639–44.
[32] O’Flynn PE, Shadaba A. Management of posterior epistaxis by endoscopic
clipping of the sphenopalatine artery. Clin Otolaryngol 2000;25:374–7.
[33] Snyderman C, Goldman S, Carrau R, Ferguson B, Grandis J. Endosco-
pic sphenopalatine artery ligation is an effective method of treatment for
posterior epistaxis. Am J Rhinol 1999;13:137–40.
[34] Vis E, Van Den Berge H. Treatment of epistaxis without the use of nasal
packing. A patient study. Rhinology 2011;49:600–4.
[35] Cooper SE, Ramakrishnan VR. Direct cauterization of the nasal septal
artery for epistaxis. Laryngoscope 2012;122:738–40.
[36] Chandler JR, Serrins AJ. Transantral ligation of the internal maxillary artery
for epistaxis. Laryngoscope 1965;75:1151–9.
[37] Solares CA, Luong A, Batra PS. Technical feasibility of trans nasal endo-
scopic anterior ethmoid artery ligation: assessment with intra operative
CT imaging. Am J Rhinol Allergy 2009;23:619–21.
[38] Rudmik L, Smith TL. Management of intractable spontaneous epistaxis.
Am J Rhinol Allergy 2012;26:55–60.
[39] Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, Wax MK. Arterial embolization
in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg
2005;133:748–53.
[40] Cohen JE, Moscovici S, Gomori JM, Eliashar R, Weinberger J, Itshayek
E. Selective endovascular embolization for refractory idiopathic epistaxis
is a safe and effective therapeutic option: technique, complications and
outcomes. J Clin Neurosci 2012;19:687–90.
[41] Singam P, Thanabalan J, Mohamed Z. Superselective embolization for cen-
tral of intractable epistaxis from maxillary artery injury. Biomed Imaging
Interv J 2011;7:e3.
[42] Paul J, Kanotra SP, Kanotra S. Endoscopic management of posterior epis-
taxis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2011;63:141–4.
[43] Soyka MB, Nikolaou G, Rufibach K, Holzmann D. On the effectiveness of
treatment options in epistaxis: an analysis of 678 interventions. Rhinology
2011;49:1–5.
[44] Ha JF, Hodge JC, Lewis R. Comparison of nasendoscopic-assisted cautery
versus packing for the treatment of epistaxis. ANZ J Surg 2011;81:336–9.
[45] Zhang J, Qiu R. A prospective randomized controlled trial of Nd:Yag
laser photocoagulation versus liquid paraffin plus antiseptic cream in the
treatment of recurrent epistaxis. Clin Otolaryngol 2012;37:271–5.
[46] Hopf M, Hopf JU, Rohde E, Müller G, Scheller EE, Scherer H. Endosco-
pically controlled laser therapy of recurrent epistaxis with 940 nm Diode
Laser. Med Laser Apply 2002;17:231–41.
[47] Metson R, Lane R. Internal maxillary artery ligation for epistaxis: an ana-
lysis of failures. Laryngoscope 1988;98:760–4.
[48] Moshaver A, Harris JR, Liu R, Diamond C, Seikaly H. Early operative inter-
vention versus conventional treatment in epistaxis: randomized prospective
trial. J Otolaryngol 2004;33:185–8.
[49] Humar S, Shetty A, Rockey J, Nillssen E. Contemporary surgical treatment
of epistaxis. What is the evidence for sphenopalatine artery ligation. Clin
Otolaryngol 2003;28:360–3.
[50] Cullen MM, Tami TA. Comparison of internal maxillary artery ligation
versus embolization for refractory posterior epistaxis. Otolaryngol Head
Neck Surg 1998;118:636–42.
[51] Wiorowski M, Schultz PH, Perrot JB, Gentine A, Debry CH. Indications
and results of cauterization by endoscopic approach of the sphenopala-
tine artery in severe posterior epistaxis. Auris Nasus Larynx 2004;31:
131–3.
Information Informations Auto- Cas
au patient supplémentaires évaluations clinique
7
Cet article comporte également le contenu multimédia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :

1 autoévaluation
Cliquez ici

© 2015 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. - Document téléchargé le 10/05/2015 par CERIST ALGERIE (353213)