PAGE2DE5

Nom du demandeur
Dateof fairth
A H iM i A w M e w Q 2 ^ A F
DONNÉES PERSONNELLES (SUITE)
211 a ) A v e z -v o u s d é jà é té m a rié o u e n u n io n d e fa it? Q W on *Oui

b ) Fo u m isse z les détails suivants su r vo tre épou xlse l/con joirrtíe ) d e fa it p ré c é d e n t(e ):

PrénomCs)

H a £ -(/ v h
c ) D a te d e naissance d }G é n r e d è | ie n d e p a f e n t é D e ..

o s o '} Z O Z 5 *
AAAA MM J i v m s K A AAA MM-JJ AAAA-MM -iJ

LANGUE(S)
V l *a) langue matemeRè *b) Pouvez-wus corwnuniquer en français, en anglals,ou c) Dans quelle langue étes-vous le plus à !'aise?
danstesdeuxlangues?

F ' R P H C A ' 5 T A A M
dJ Avetvous faitévakJer votre oompéíenceen français ou en anglaispar un oraariisrnetféíraluatíSR a p p r c u v é ? ! ^ *íteri j j *Ciít
PASSEPORT
^ | *Numêro dti passeport 2 [ "Pays o u terntolre de delivrance 3 i *Date d e delivrance * 1 'D a te tfexpiration

Z o t f - U - o T -
& U w Ê Ê È É Ê Ê M Ê Ê È k _____......AAM -M M -H ..
Z o z y -
----------........AfiM-iVIM-JJ,
w - ò é

5 *Paurcevoyage,utiliserez-vousun passeport délivté par le ministère des Affaires étrangères ã Taiwan dans lequel figure votre numero didentification personnel? fiiQ 'Non [ ” | *Oui
6 **Pour ce voyage, uttltserez-vous un passeport natronai tsraélien? j ^ j *Non [ [ *Ouí

PIÈCE DIDENTITg N A T I O N A I E __________________

JLÍ Avez vous une píèce dlderrtlté nattonale? ” ‘ Non [ [ *Oui

2 j Número de ta plèce ...... 3 1 Pays ou territoire de delivrance * j Date de déSivrance [

.5 Date ^'expiratlon:

AAAA-MM-JJ AAAA-MM-JJ
CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT DES ÉTATS-UNIS
- L i Avez-vous le statut derésident permanente règle des Ôats-Unís et avez-vous votre certificat rfinsaiptíon au regfstredes é tra n g e rs íc a rte v e rte )? t > ^ * Non f~~j *Pui

2 | Numero de la pièce 3 1Date d'expiration

AAAA-MM-JJ
COORDONWÉES
S i v o u s p ré s e n te z v o t r e d e m a n d e p a r ia p o s te :
-T o u t e c o n e s p o n d a r t c e s e r a e n v o y é e a c ettea dre sse , s a u fs iv o u s fo u m is s e ru n è a d re s s é é le à ro ro q u e c í-d é s s o u s .
- E n in d lq u a n t u n e adresse é le c tro n iq u e , v o u s auto rise z q u e to u te c o rrè sp o n d a n ce , y c o m p ris vo s re n se ig n e m e n ts personnels, sòft e n v o y é e á çe tte adresse é le ctron iq u e.
c S iV 0 U 5 d é a re z a id ó n s e ria ííô ris m is s íe »Q ê m flS ê ig n è jfte n iS c o n c e m a m v o tre d a s s ie rà u n re p ré s e n ta n t,jn d fq u e z s e s ;
■ ' ■■ .f b r m u 1 á i r e lM M ^ & :- : ^

1 A d re s s e p o s ta le a c tu e fle

Case postale M o d ’app/.unité N u m é ro d e ru c

'Ville/Village • P a y s o ú ta T ito ire Province/État C o d e postal D is tn c t

2 A d re s s e d u d a m i d i é Id e n tiq u e à Paclresse p o sta le 7 { [ *Non ( j *Ou*

N o d 'a p p / u n ité N u m é ro d e ru é ; N õ m d é h ié ^^ :: : W : : : - í: Ville/Village

Province/État C o d e postal D is tn c t

3 | N u m é r o d e té f e p h o n e j" ~ J C a na da /ê ta ts-U nis [~ J A u tre 4 j A u t r e n u m é r o d e té té p h o n e j ~ J & n a d a / É ta t5 . Un{5 Q A u tre

■' " Poste - '." Ih d fe á t» ': •fcfo,- ■'

•

i . «■ •; ■............ -i ... -
_ s j N u m é r o d e té ló c o p ie u r _ 6 j A d re s s e é le c tro n iq u e

Q < ^ « * ^ t íU n !s No- Poste

[ [ A u tr e :
_____ ______________________ . . . i__________ i " ___________„ ______ - _____ , ..
: 1MM5257K »-2019)F IWMIGRATION, REFUGIES ÉT CITOYtNNfcTt CANAOA
BEMASOE CtV.Sn DE Y557EÚB i W » Dc RcSiDFriTT tmPOSÃiKt) IMM1GRATION, REFÚÊEESANO CITIZENSHIP CAMADA
 ■PAGE3 D E 5
Nomdu demandeur Dateofbirth

____ 1 1 1 1 1 •1 1 .
DÉTAILS SUR LA VISITE AU CANADA
1 j ^a ) Q b jg t d e ia visttè ^ A ir ir e :-y \ y :

\ / / S r T E U ^

M *Dô *k 3 | *Fon ds d isp o n iW e s p o u r m o n se jo ur Í5 C A D )

jn d iq u e r p o u r c o m b íe h d e W
te m p s v o u s p lanifiez résfer F -•
AAÃA-MM-Xf AAAA-MM-JJ
N o m , adresse e t lien d e p a re n te d e toutefe) p erso rm e (s) o u inststutionísS q u e je visitarai:
l i
*Nom

1 U e n d e p a re rtó ^ M m s s e á u C a n á d a ;-;

Nom

A L ie n d e p a r e n t é A d resse a u C a n a d a

SCOLARITÉ
. AvUMmusreçuuneéducatiorpostsecondajreiycomprisfuniversitéilecollègeouunefbrmationenapprertissageí? f^ J* N o n [ ) *Oui

S võús avez rèpondu "out*, veutBez foumir tous les détails sur Vos ètudèSpQsteecQndaires les plus récenteí.

oe :; - Oomainéd'étudès Ecolé/Nom de fétablissemént

V A A A A M M
1 À Vitle/Villáge Pays ou territoire Province/État

AAAA MM

EMH.OI
Foum ir des détails sur les empldis q ue vous avez occupés au cours des 10 demiéres années, y compris si vous avez occupé des postes gouvem em entaux (par exemple fonctionnaire, juge,
agent de poíice, maire. député, administrateur d'hôpital, empíoyé d ’une agence d e sécurité). Ne pas laisser de lacunes. Si vous êtes à la retraite, sans travail ou non aux études, veuillez
1’indiquer. Dans le tas des retraités, veuillez foum ir des détails sur les 10 années précédant votre retraite.

oe •Activité/Profession actuelle •Entreprise/Émploveur/Nom d é fêtablissemént . ; * a

Z o á & - 5T b v H d 6 ^ . tf A ( H A ~
' . *AAÁ à ' B . ' /*MMV • T f e A v / A r i L ~ L B .^ -
1 '■Ville/Viltage Pfõvíncl/St3i
Z o Z l -
AAAA MM A
Activité/Professionantérieure Éhtreprísití&lipioyeUr/Ndrn de i'êfabiissemenf «,

Z o -f ^ -a ç H A iN K -IflM A - S lM -
AAAA m H n tiA K fís
2 Vfi|e/Vit!áge Paysoúterritólre: Province/Htat

W m 1 - °r AHG iO L ( \ ? -> C * C iO
AAAA MM
Oe A ^w ti^ K d e s s icm a n fô rjè U rè : Entreprise/Employeur/Nom de 1'établissement

AAAA MM \'J-: ; . V - V : - ■- .-/■ : : ^ ■y .:

3 Pays o u te m lo iie Province/État

:'•<*~S •
AAAA ^M M a n g o l a

IMM52S7(Q6-2GÍ9)F IMNUGRATK5N, RÉFUQÉSÇF CrfOYENNETê CANADA

QEMANGE QÉVÍSADEViSrr'& & & & * DE IMMIGRATÍON, REFUGÉES AND CITIZENSHJP CANADA