CENTRE DE FORMATION Ophtalmologique

D’AFRIQUE CENTRALE

PATHOLOGIE DE L’ORBITE
Dr KABWE JOYCE
Ophtalmologiste

2017
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PLAN DU Cours

 EXAMEN CLINIQUE DE L’ORBITE

 MOYENS DIAGNOSTICS

 ANOMALIES CONGENITALES ORBITAIRES

 MALADIES INFECTIEUSES et INFLAMMATOIRES DE L’ORBITE

 TUMEURS ORBITAIRES

 TRAUMATISME ORBITAIRE

I. EXAMEN CLINIQUE DE L’ORBITE

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1. ANAMNESE
 Elle commence par l’interrogatoire qui doit être soigneux car il précise
l’histoire de la maladie.
 Les éléments ci-après sont à rechercher :
- le mode d’installation des symptômes
- la durée
- la présence d’une baisse de vision, d’une douleur, d’une diplopie
 La recherche des antécédents généraux doit être systématique car des
nombreuses maladies orbitaires sont en relation avec des affections générales.
 Il ne faut pas oublier qu’une progression des symptômes relève souvent
d’une extension de la lésion.
2. EXAMEN PHYSIQUE
La pathologie orbitaire se traduit cliniquement par 2 signes majeurs; c’est
essentiellement : l’Enophtalmie et l’Exophtalmie
ENOPHTALMIE

 C’est l’intrusion de l’œil dans l’orbite, elle est moins fréquente que
l’exophtalmie. Lorsqu’elle est modérée ; il est parfois difficile de distinguer le
coté pathologique.
 Elle peut être - Congénitale souvent due à un traumatisme obstétrical
- Acquise, relevant de 3 causes :
1. Une diminution du volume du contenu orbitaire.
2. Un traumatisme (Fracture du plancher de l’orbite)
3. Une tumeur
 Il ne faut pas confondre une enophtalmie, une microphtalmie et une
atrophie du globe oculaire.
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EXOPHTALMIE

 C’est la saillie du globe oculaire hors de l’orbite

 L’inspection est un examen important ; regarder le visage, les paupières,
la conjonctive ; voir la direction de l’exophtalmie est-elle axiale ou
non axiale (regarder au dessus du front)
Le globe oculaire est-il mobile ou non
 L’exophtalmomètre de Hertel (2 prismes/réflexion totale) permet de
chiffrer l’exophtalmie.
 A la palpation, les éléments ci-après sont a rechercher :
-La réductibilité de l’exophtalmie. Est-ce qu’il y a la présence d’une masse,
apprécier sa surface, sa consistance, sa mobilité, ses limites
-Le caractère pulsatile. Le thrill (frémissement) le long du trajet vasculaire.
-Le rebord orbitaire est-il sensible ou non?
Ne pas oublier pas de palper les aires ganglionnaires
 L’auscultation permet de rechercher un souffle dans la région orbitaire,
retro-orbitaire, au niveau des vaisseaux juxta-orbitaires.
 L’examen oculaire doit comprendre :
-la mesure de l’AV
-l’examen au biomicroscope
-la tonométrie
- le fond d’œil
- le champ visuel
- la vision des couleurs
- la sensibilité sur le territoire du nerf V
 L’examen général spécialisé en fonction de l’orientation étiologique sera
noté.
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 Formes cliniques de l’exophtalmie : l’un des tableaux suivants est

retrouvé au terme de l’examen :
Exophtalmie d’allure inflammatoire
Signes cardinaux de l’inflammation: Tumeur, Douleur, Rougeur, Chaleur
CT Scan : Tuméfaction en antérieure du globe oculaire
Exophtalmie d’allure endocrinienne
Bilatérale, Axile, Réductible, Indolore, Rétraction palpébrale
CT Scan : Hypertrophie des muscles oculomoteurs
Exophtalmie d’allure tumorale
Unilatérale, Non réductible, Evolutive, Axile---la tumeur est située derrière le
globe, Latérale---la tumeur est localisée hors du cône musculaire, à l’opposé de
l’exophtalmie
CT Scan : Localisation de la tumeur, sa taille, son extension, sa nature

Exophtalmie d’allure vasculaire

 Artérielle : conjonctive en tête de méduse, pulsatile; troubles

oculomoteurs; souffle perçu par le malade, entendu à l’auscultation
L’artériographie localise la fistule
 Veineuse : l’exophtalmie est accentuée par l’effort et le décubitus
La phlébographie visualise la varice
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II. MoyENs dIagNostIcs

Le diagnostic des maladies orbitaires est clinicoradiologique et confirmé sur les

études histopathologiques.

Les avancés récentes de l’imagerie orbitaire permet au clinicien d’identifier :

1. la localisation de la lésion et ses relations avec les structures adjacentes
2. les caractéristiques des tissus

Radiographie : Elle visualise les fractures orbitaires, les corps étrangers

radioopaques

Echographie : Elle comprend le A-scan ; le B-scan ; l’écho doppler

Elle évalue les lésions du contenu orbitaire et de l’orbite antérieure
CT-Scan : C’est l’examen de choix
Il montre une bonne visualisation des tissus et des os de l’orbite
Il utilise un produit de contraste qui augmente l’intensité des lésions et même
les lésions vasculaires
Son désavantage est qu’il expose au radiation
Imagerie par Résonnance Magnétique (IRM): Elle donne des informations sur
les tissus mous
Elle a comme avantage d’être une procédure libre de radiation et comme
désavantage une mauvaise visualisation des os et des calcifications
Elle est contre indiquée chez les patients avec pace maker ; en cas de corps
étranger ferromagnétique et des implants cochléaires
Artériographie et Phlébographie : Exploration radiologique du système
artériel et veineux en utilisant le produit de contraste
Etude anatomopathologique: Biopsie
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Laboratoire

III. ANOMALIES CONGENITALES

 Anophtalmie / Microphtalmie
 Dermolipome
 Kyste dermoide
 Kyste dermoide du limbe

ANOPHTALMIE

C’est l’absence congénitale de l’œil qui peut être primitive concernant une

absence du développement de la vésicule optique lors des premières semaines

de la gestation ou secondaire lors d’un arrêt du développement de la vésicule

optique après la 4ème semaine

MICROPHTALMIE
Il s’agit d’un œil de petite dimension souvent accompagné d’un kyste
apparaissant lors de l’absence de la fermeture de la fente fœtale. Le kyste se
développe et masque le globe oculaire qui reste minuscule du à sa
malformation.
DERMOLIPOME
C’est une tumeur bénigne congénitale, solide, blanc-jaune qui est localisé sous
la conjonctive bulbaire en temporal. Il s’associe au Syndrome de Goldenhar
(atteinte du 1er arc branchial). La résection de la tumeur est souvent partielle
due à son extension en postérieure
KYSTE DERMOIDE
Il est présent chez l’enfant et rarement chez l’adulte jeune
Il est localisé au niveau de la queue du sourcil et Il peut envahir l’os et l’orbite
Au niveau CT Scan, on visualise une lésion bien définie et peut éroder l’os
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Son traitement consiste en une exérèse totale

KYSTE DERMOIDE DU LIMBE
Il s’agit d’une tumeur bénigne congénitale qui est située sur le quadrant inféro-
temporal du limbe. La lésion est blanche, solide, élevée, bien circonscrite et
l’on peut voir sur la surface un cheveu
Il peut être associé à un Syndrome de Goldenhar (oreille accessoire,
malformation de la mâchoire). La cicatrice cornéenne est résiduelle après une
résection totale. Celle-ci peut se compliquer d’une perforation du globe
oculaire du fait d’une épaisseur de cornée et de sclère mince

IV. MALADIES ORBITAIRES

 Cellulite orbitaire
 Orbithopathie dysthyroidienne
 Pseudotumeur inflammatoire
CELLULITE ORBITAIRE

 Symptôme:

-BAV, -Tuméfaction palpébrale, -Œil rouge, -Congestion nasal, -Hyperesthésie,

-Douleur dentaire, -Douleur supra et infra orbitaire

 Signe :

-Erythème, -Œdème palpébral, -Chémosis, -Hyperhémie conjonctivale,

-OCME limite et douloureux, -Signes/neuropathie optique: atteinte de l’

afférence pupillaire, -Dyschromatopsie

 Etiologie :

1. L’extension infectieuse peut être directe :

-infection des sinus, -foyer focal(dacryoadenite, dacryocystite, panophtalmie)

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-infection dentaire

2. Elle peut être due à une complication de: -trauma orbitaire (fracture,

c.e intraorbitaire) ; -chirurgie orbitaire, des sinus, de l’œil(rare)

3. L’extension vasculaire conduit aussi à une cellulite(cellulite faciale via une

anastomose veineuse)

 Organismes:

Adulte : Staphylocoque, Stretocoque

Enfant: Haemophilus influenzae

Post trauma: Bacille gram négatif

Abcès dentaire: Germe aerobique et anaerobique

 Examen clinique:

Histoire: infection, chirurgie, traumatisme

Il faut prélever les signes vitaux

L’examen ophtalmologique note le type d’exophtalmie, l’OCME, l’AV, le RPM,

la PIO, le FO

Le laboratoire et le CT Scan complète le bilan

 Traitement:

- Il faut hospitaliser le patient

- Un traitement fait d’antibiotique à large spectre doit être instauré par voie

intraveineuse : augmentin, vancomycine, ceftriaxone

-La clinique complète le traitement (hypotonisant si PIO augmente )

 suivi:

§ Symptôme § Température § Degré de l’exophtalmie § Motilité oculaire

§ Exposition de la cornée § AV § PIO § Fond œil

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 Complication: Thrombophlébite du sinus caverneux

ORBITHOPATHIE DYSTHYROIDIENNE

 Symptôme oculaire

Précoce : sensation de corps étranger, larmoiement, photophobie

Plus tard : exophtalmie, tuméfaction palpébrale, diplopie, pression à l’intérieur

de l’œil, baisse de la vision

 Signe

Rétraction palpébrale, lagophtalmie, exophtalmie unilatérale ou bilatérale

OCME limite, injection de la conjonctive , chémosis , kératite ponctuée

superficielle, kératopathie d’exposition

 Signe systémique

 Signes d’hyperthyroidisme : pouls rapide, chaleur et sécheresse de la

peau , goitre, perte de poids, tremor des mains, dermatopathy pretibiale ,

arythmie cardiaque

 Certains patients peuvent présenter une hypo ou une euthyroidie

 Examen clinique

Histoire : Durée du symptôme, présence ou non de la douleur , BAV , ATCD

d’une pathologie thyroïdienne, d’un cancer

Examen oculaire

Le CT de l’orbite montre un épaississement des muscles oculomoteurs

Tester la fonction thyroïdienne

 Traitement

Stopper la cigarette

Référer le patient auprès d’un endocrinologue

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Soigner la kératopathie d’exposition

Réaliser une décompression de l’orbite si nécessaire

Les points suivant sont controversés:

 Corticostéroïdes

 Irradiation orbitaire

 Prednisolone 100mg per os suivi d’un traitement par radiation après

 une baisse de vision due à l’atrophie optique

PSEUDOTUMEUR INFLAMMATOIRE

Elle englobe les lésions inflammatoires non spécifique et non néoplasique de

l’orbite

L’interrogatoire oriente vers le diagnostic par des poussées suivies de

régression avec une notion inflammatoire

Les symptômes peuvent être aigus ou chronique. Douleur et rougeur sont

présents

Les signes sont :

- l’exophtalmie

- la restriction de la motilité oculaire

- le chémosis

- l’augmentation de la PIO - l’atrophie du nerf optique

Le CT Scan montre l’absence de tumeur, mais une hypertrophie des éléments

de l’orbite

Faire une biopsie quand le diagnostic est incertain

L’épreuve thérapeutique positive avec les corticoïdes confirme le diagnostic

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V. TUMEURS ORBITAIRES
Rhabdomyosarcome

Hémangiome capillaire

Neurofibromatose

Adénome pléomorphe

RHABDOMYOSARCOME

8à10 ans Enfance à jeune adulte (parfois) C’est une tumeur maligne

d’évolution rapide et conduisant à des métastases

Une biopsie en urgence aide dans le diagnostic

Le patient est référé dans le service d’oncologie pédiatrique pour une

Chimiothérapie. L’évolution est bonne s’il n’existe pas d’extension extra

orbitaire

HEMANGIOME CAPILLAIRE

Naissance à 2 ans Progression lente expansion rapide soudaine

Masse bleuâtre sur la paupière /hémangiome rouge sur la peau qui blanchit à
la pression

L’exophtalmie est exacerbée par les pleurs

La maladie est caractérisée par 3 phases: croissance---stabilité---régression

CT Scan : lésion irrégulière

Le traitement comprend : - la prise des corticostéroïdes pour 6 semaines

- l’injection locale de stéroïde et de triamcinolone

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NEUROFIBROMATOSE

 Elle est caractérisée histologiquement par la prolifération des cellules de

Schwann, du fibroblaste endoneural, et des axones.

 Elle comprend trois formes: plexiforme, diffuse, localisée

1. Forme plexiforme

Elle est pathogmonique des neurofibromatoses. Elle apparait à la 1ère décade

de la vie et entraine une asymétrie faciale due à la masse orbitaire palpable.

Une tuméfaction de la fosse temporale peut être présente et la bupthalmie est

due à un glaucome congénital ou secondaire

2. Forme diffuse

C’est la forme intermédiaire qui présente une exophtalmie unilatérale.

Le scanner montre une masse irrégulière et son traitement consiste en une

approche conservatrice

3. Forme localisée

Elle se manifeste chez les jeunes et les adultes d’âge moyen. L’exophtalmie est

indolore et latéralisée.

Le scanner montre une tumeur localisée et bien définie

L’excision chirurgicale est réalisée

ADENOME PLEOMORPHE

Il s’agit d’une tumeur bénigne épithéliale de la glande lacrymale ; c’est une

tumeur de l’adulte, composée d’éléments épithélial et mésenchymateux

La masse est indolore, de progression lente, située dans la portion antérieure

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de l’orbite en supéro-temporale. Elle produit une exophtalmie latéralisée

Le CT Scan montre une masse bien circonscrite dans la fosse de la glande

lacrymale

L’excision de la masse doit être totale avec sa capsule car la rupture de celle-ci

peut entrainer une transformation maligne

VI. TRAUMATISME ORBITAIRE

FRACTURE DE L’ORBITE

1. Fracture du plancher de l’orbite

Signes : - Ecchymose palpébrale - Œdème palpébrale

- Emphysème sous cutané -Diplopie - Enophtalmie

- Anesthésie du territoire du nerf intraorbitaire

- Limitation de l’élévation et de l’abaissement à cause de l’incarcération

des muscles droit inférieur et oblique inferieur

Imagerie : Radiographie, CT Scan

Il faut libérer les tissus incarcérés et réparer la solution de continuité osseuse

par du matériel synthétique

2. Fracture du toit de l’orbite

Signes : - Hématome de la paupière supérieure - Ecchymose péri-oculaire

- Déplacement axial ou inferieur de l’œil

Imagerie : Radiographie, CT Scan

La chirurgie reconstructrice est réalisée pour les déficits osseux importants

3. Fracture de la paroi interne de l’orbite

Signes : - Hématome péri orbitaire

- Emphysème sous cutané au niveau du nez

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- Limitation de l’adduction

Imagerie : Radiographie, CT Scan

La libération des tissus incarcérés et la réparation de la solution de continuité

osseuse doivent être réalisées.

4. Fracture de la paroi externe de l’orbite

Elle est rare car la paroi externe de l’orbite est solide. Si elle est présente, elle

s’accompagne souvent des lésions importantes du massif facial

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