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BORDEREAU DE VERSEMENT D’ESPECES

Nom du Titulaire de Compte ______________________________________________


Adresse_______________________________________________________________
No de Compte__________________________________________________________
Nom du remettant______________________________________________________
No Tél du remettant ______________________________________________________
Nombre MONNAIE MONTANTS
Billet de 10 000
..de 5 000
..de 2 000
..de 1 000
..de 5 00
Pièces de 5 00
..de 250
..de 200
..de 100
..de 50
..de 25
..de 10
..de 5

TOTAL

Somme en lettres

Signature

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