Prescription et surveillance

des anti-thrombotiques

Pr LAKHAL.Z
Service de cardiologie
H.M.I Mohamed V

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 Introduction
• Les anti-thrombotiques : Médicaments dont le but est de prévenir ou
de réduire la formation ou l’extension d’un thrombus.

– Les antiagrégants plaquettaires : Agissent au niveau de l’hémostase

primaire et empêchent l’activation et l’agrégation plaquettaire

– Les anticoagulants : Agissent au niveau de la thrombine ou du facteur Xa

– Les thrombolytiques « fibrinolytiques » : Agissent au niveau de la fibrine

et sont capables de détruire un thrombus déjà formé.

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 Rappel Physiologique
• Coagulation :
– Phénomène physiologique complexe, en cascade
– Nombreuses protéines plasmatiques
– Aboutit à la formation d’un caillot

• Facteurs de la coagulation :
– Synthétisés par le foie
– Vitamines K dépendants : Facteurs II, VII, IX et X
– inhibiteurs physiologiques de la coagulation :Protéine C et
protéine S
 Physiologie :
cascade de la coagulation
 Les antiagrégants plaquettaires
• Trois grandes classes :

– Les inhibiteurs de synthèse du thromboxane A2 : (Aspirine)

– Les inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l’ADP : (Clopidogrel,…)

– Les inhibiteurs du récepteur GP2b3a : (Abciximab,…)

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Les PQ expriment à leur surface des P.
de liaison:R. GP llb llla
Elles sécrètent ADP et TXA2

ADP et TXA2 se fixent sur R des

PQ circulantes et les activent

Fg lie les PQ entre elles en se fixant

sur R GPllbllla
 Actions des antiagrégants
plaquettaires
Récepteur à la thrombine

Récepteur GP2b3a

Récepteur GP2b3a

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Aspirine (acide acétylsalicylique : ASA)
• Mécanisme d’action :
– Inhibition irréversible de la cyclo-oxygénase 1 (COX-1) : enzyme
responsable de la formation de thromboxane A2

– Le thromboxane A2 est une substance impliquée dans l’activation et

l’agrégation plaquettaire

• Indications et posologie :
– Athérosclérose quelque soit la localisation : 75 à 160mg/j

– Syndromes coronaires aigus : 250 à 500 en IV puis relais par voie per os

– Arythmie complète par fibrillation auriculaire à faible risque thrombo-

embolique : 160 à 300mg/j

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• Contre-indications :
– Allergie
– Situation hémorragique grave ou risque hémorragique accru

• Principaux effets secondaires :

– Toxicité gastro-intestinale +++
• Gastrites
• Ulcère GD
• Hémorragies digestives

– Syndromes hémorragiques

– Réactions d’hypersensibilité

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Clopidogrel (PLAVIX*)75 mg
• Mécanisme d’action :
– Inhibition irréversible du récepteur P2Y12 à l’ADP

– Action retardée : nécessité d’une dose de charge

• Indications et posologie :
– Syndromes coronaires aigus :
• Dose de charge : 300 à 600mg en per os
• Dose d’entretien : 75mg /j pendant un an en association à l’ASA

– Après angioplastie avec mise en place d’une endoprothèse

coronaire (stent actif) : 75mg/j pendant 1 an

– Allergie à l’aspirine
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• Contre-indications :
– Allergie
– Allaitement
– Grossesse (3ème trimestre)

• Principaux effets secondaires :

– Idem que l’aspirine

Autres inhibiteurs du récepteur P2Y12 à l’ADP

• Ticlopidine (TICLID*) :
– Abandonné en raison des effets secondaires hématologiques
• Nouveaux : Prasugrel, Ticagrélor

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Inhibiteurs du recépteur GP2b3a
• Mécanisme d’action :
– Blocage du récepteur (GP2b3a) du fibrinogène

• Produits :
– Abciximab : (REOPRO*) Ac monoclonal
– Tirofiban : (AGRASTAT*) Inhibiteur de synthèse

• Médicaments à usage hospitalier :

– Après angioplastie coronaire
– En salle de KT

• Contre-indications :
– Allergie
– Syndrome hémorragique
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 Les anticoagulants
• Trois classes :

– Les héparines

– Les anti-vitamine K

– Les nouveaux anticoagulants

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 Cascade de la coagulation
et Traitement anticoagulant
Les héparines
1°- L’héparine non fractionnée (HNF)
• Mécanisme d’action :
– Liaison avec l’antithrombine III présente naturellement dans le sang =>
potentialise l’effet anticoagulant anti IIa et anti Xa

• Produits :
– Héparine sodique : en injection IV (½ vie courte : 1h)
– Héparine calcique (CALCIPARINE*) : en injection SC (½ vie + longue : 4h)

• Indications :
– Valve cardiaque mécanique *
– Arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) *
– Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (MTE veineuse)
(TTT préventif et TTT curatif) *
– Ischémie aiguë d’un membre
– Syndrome coronaire aigu
(*) : Avant le relais par les AVK 15
• Posologie :
– TTT préventif (maladie thrombo-embolique veineuse) : 5000UI/j en 2
injections SC
– TTT curatif : à titre indicatif 300 à 500UI/kg/j (fonction du TCA)
– Dans les situations graves, la voie IV en perfusion continue est
largement préférée à la voie SC avec un bolus initial de 50 à 70 UI/kg

• Principales contre-indications :
– Allergie
– Antécédents de thrombopénie à l’héparine
– Situation hémorragique ou à risque hémorragique accru

• Effets indésirables :
– Réactions d’hypersensibilité
– Thrombopénie immuno-allergique
– Syndromes hémorragiques
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• Surveillance :
– TCA (temps de céphaline activé) :
• Evalue l’efficacité thérapeutique
• Le prélèvement est réalisé 1h après injection IV et 4h après injection SC
• La zone thérapeutique est entre 2 à 3 x le témoin
– Autres tests (coûteux) en cas d’accident hémorragique :
• Héparinémie
• Activité anti Xa
– La NFS : 2 x / semaine en raison du risque de thrombopénie

2°- Les héparines de bas poids moléculaire (HBPM)

• Mécanisme d’action :
– Légèrement différent à l’HNF, avec une sélectivité supérieure à l’anti Xa
et un effet anti IIa faible
– Poids moléculaire plus faible que l’HNF et une ½ vie longue
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• Produits :
– Nadroparine (FRAXIPARINE*) ; Enoxaparine (LOVENOX*)
– Tinzaparine (INOHEP*)
– Fondaparinux (ARIXTRA*)

• Indications :
– Les mêmes que l’HNF sauf les valves cardiaques mécaniques et l’ACFA
– TTT préventif de la MTE veineuse
– TTT curatif de la MTE veineuse en dehors de l’embolie pulmonaire grave
– Syndromes coronaires aigus : HBPM préférés à l’HNF

• Posologie : Enoxaparine (LOVENOX*)

– TTT préventif (MTE veineuse) :
• Risque faible : 2000UI/j en 1 injection SC
• Risque élevé : 4000UI/j en 1 injection SC
– TTT curatif : 100UI/kg/12h en 2 injections SC
– Dans les SCA avec sus décalage de ST, un bolus initial de 3000UI en IV
suivi de 100UI/Kg/12h en SC 18
• Principales contre-indications :
– Idem que l’HNF
– Insuffisance rénale sévère

• Effets indésirables :
– Idem que l’HNF
– Le risque de thrombopénie est faible avec les HBPM et nul avec le
fondaparinux (ARIXTRA*)

• Surveillance :
– Dosage de l’activité anti Xa non systématique, en cas d’insuffisance
rénale modérée (30 < C < 60ml/min)
– NFS 2 x / semaine pour la surveillance du taux de plaquettes

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Les anti-vitamines K (AVK)
• Mécanisme d’action :
– Les AVK inhibent la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation vitamine
K dépendants : II, VII, IX et X
– Leur ½ vie est longue (24h à 5j) et leur durée d’action est retardée (1 à 3j) d’où
l’intérêt de les utiliser en relais à l’héparine
– Variabilité pharmacodynamique interindividuelle et interactions alimentaires et
médicamenteuses

• Produits :
– Acénocoumarol (SINTROM*) : ½ vie < 24h (disponible au Maroc)
– Fluindione (PREVISCAN*) : ½ vie = 24h
– Coumadine (WARFARINE*) : ½ vie = 5j

• Indications : (en relais à l’héparine)

– Valve cardiaque mécanique : TTT au long cours
– Arythmie complète par fibrillation auriculaire (ACFA) à haut risque embolique :
TTT au long cours
– Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire (MTE veineuse) : Durée
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du TTT en fonction de l’étiologie (6 semaines – 3 mois – à vie)
• Posologie :
– La posologie est variable d’un individu à l’autre
– A titre indicatif : l’acénocoumarol (SINTROM*) est débuté à 1cp /j (4mg),
la posologie est adaptée ensuite en fonction de l’INR
– L’INR est réalisé 48h après le début, la posologie est ajustée en fonction
de l’INR. On ajoute ¼ cp ou on diminue ¼ cp jusqu’à atteindre l’INR
cible.
– La valeur de l’INR cible est variable en fonction de l’indication :
• 2 < INR < 3 : Risque modéré (Ex : ACFA)
• 2,5 < INR < 3,5 : Risque élevé (Ex : valve cardiaque mécanique
mitrale)

• Principales contre-indications :
– Allergie
– Grossesse (1er et 3ème trimestre)
– Situation hémorragique ou à risque hémorragique accru

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• Effets indésirables :
– Réactions d’hypersensibilité
– Alopécie, nécrose cutanée
– Syndromes hémorragiques

• Surveillance :
– Education du patient sous AVK :
• Carte du patient
• Prévenir en cas de soins dentaires, chirurgie…
• Eviter les aliments riches en vitamine K (Choux, crudités…)
• Prévenir en cas de prise médicamenteuse, éviter l’injection IM +++
• Eviter les sports violents avec risque d’accident et de traumatisme
– Surveillance biologique :
• Taux de prothrombine (TP)
• International Normalized Ratio (INR) plus fiable que le TP. L’INR doit être
répété jusqu’à la stabilité puis 1 x / mois

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Les nouveaux anticoagulants
• Plusieurs produits non encore disponibles au Maroc

• Médicaments injectables :
– Le danaparoide : (ORGARON*) action similaire à l’HNF
– L’hirudine : (REFLUDAN*) action anti IIa
– La bivaluridine :(ANGIOX*) analogue à l’hirudine

• Médicaments oraux :
– Le dabigatran : (PRADAXA*) anti IIa
– Le rivaroxaban : (XARELTO*) anti Xa, médicament disponible au Maroc,
utilisé pour la prévention de la MTEV après chirurgie orthopédique
– L’apixaban : anti Xa

• Intérêts :
– Les injectables : alternative à l’héparine en cas de CI ou d’Effets IIres
– Les oraux : alternative aux AVK en cas d’instabilité de l’INR 23
Les thrombolytiques
• Mécanisme d’action :
– Transformation du plasminogène inactif en plasmine active
– La plasmine est un thrombolytique naturel dont le rôle est la
destruction de la fibrine insoluble (principal constituant du thrombus)
en produits de dégradation de la fibrine (PDF) solubles

• Produits : dérivés de l’activateur tissulaire du plasminogène

– Altéplase : (ACTILYSE*) ½ vie courte (5 min) => administration en
perfusion IV continue
– Ténectéplase : (METALYSE*) ½ vie de 25 min => administration en
bolus IV

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• Indications : en raison du risque hémorragique important, les
thrombolytiques sont réservés aux situations graves :
– SCA avec sus décalage de ST (infarctus du myocarde) admis moins de
12h du début des symptômes
– Embolie pulmonaire grave
– Accident vasculaire cérébral ischémique

• Posologie :
– Infarctus du myocarde : Ténectéplase (METALYSE*) : 0,53mg/kg en
bolus IV
– Embolie pulmonaire grave : Altéplase (ACTILYSE*) : 10mg en bolus IV
puis 90mg en perfusion continue de 2h
– TTT en association de l’héparine

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• Contre-indications :
– Allergie connue au produit.
– Risque hémorragique accru (hémopathie, anévrisme artériel ou
malformation Vx cérébrale)
– Poussée ulcéreuse (< 6 mois).
– Intervention de chirurgie générale (< 10 jours), de chirurgie vasculaire
(< 1 mois).
– Traumatisme grave ou ponction récente de gros vaisseaux non
compressibles.
– HTA non contrôlée (> 200 mmHg).
– AVC ischémique étendu (< 6 mois).
– Traitement associé par AVK.
– Insuffisance hépatique sévère.
– Péricardite aiguë.
– Endocardite aiguë ou subaiguë.
– Grossesse.

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• Effets indésirables et complications :
– Réactions d’hypersensibilité
– Syndromes hémorragiques graves

• Surveillance :
– Les thrombolytiques sont des TTT puissants qui nécessitent une
surveillance en raison du risque hémorragique accru
– La surveillance est :
• Clinique, hémodynamique
• Biologique : NFS, fibrinogène, TCA

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