SANTE DE LA REPRODUCTION

INTRODUCTION A LA SANTE DE LA REPRODUCTION : CONCEPTS ET COMPOSANTES .............. 2

MORTALITE MATERNELLE - MORTALITE PERINATALE ............................................................................ 5

PUBERTE CHEZ LA FILLE ........................................................................................................................................ 10

MENOPAUSE .................................................................................................................................................................. 15

INFERTILITE DU COUPLE :...................................................................................................................................... 23

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A TENIR................................................................................. 23

LA CONTRACEPTION ................................................................................................................................................ 32

SANTE DE LA REPRODUCTION DES ADOLESCENTS ET DES JEUNES (SRAJ) ................................... 42

LES MUTILATIONS GENITALES FEMININES ................................................................................................... 46

1
 INTRODUCTION A LA SANTE DE LA
REPRODUCTION : CONCEPTS ET COMPOSANTES
OBJECTIFS
1. Définir la Santé de la Reproduction.
2. Citer les composantes de la Santé de la Reproduction.
3. Enumérer les 7 piliers de la maternité à moindre risque.

PLAN
I. Concept de Santé de la Reproduction
II. Composantes de la Santé de la Reproduction
III. Conclusion

2
I. Concept de Santé de la Reproduction
I.1. Définitions
La Santé de la Reproduction est définie comme un état de bien-être total, tant physique que mental
et social, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l'appareil génital, ses fonctions et son
fonctionnement et non pas seulement l'absence de maladies ou d'infirmités (Conférence
internationale sur la population et le développement. Caire 1994).
Cette définition identifie 4 principes :
- le principe de Santé qui consiste en un état positif et pas seulement en l’absence de maladie
(c’est la notion de prévention),
- la capacité de procréer et la liberté dans les choix reproductifs,
- la santé sexuelle (MST, violences liées à la sexualité),
- le contexte social de la reproduction.
Les services de santé de la reproduction sont un ensemble de méthodes, techniques et services qui
contribuent à la santé et au bien-être en matière de procréation. Ceci en prévenant et en résolvant les
problèmes qui peuvent se poser dans ce domaine.
I.2. Evolution du concept de Santé de la Reproduction
Jusqu’aux années 1970, l’action sur la population ne concernait que la planification familiale. Elle
se limitait à la mesure des besoins en contraception et à la satisfaction de la demande. Des études
ultérieures ont conclu à une relation entre intervalle génésique, santé de l’enfant et mortalité
maternelle. Ces conclusions conduisent au concept de Santé de la Reproduction qui intègre
également les maladies sexuellement transmissibles (MST).

II. Composantes de la Santé de la Reproduction

L’OMS a défini 11 composantes de la Santé de la Reproduction. Il s’agit de:
1. la maternité à moindre risque, notion qui intègre les soins prénatals, les soins hygiéniques
pendant l’accouchement, les soins après l’accouchement et les soins obstétricaux d’urgence,
2. la planification familiale,
3. la prise en charge des complications des grossesses non désirées,
4. la prévention et la prise en charge des MST/VIH/SIDA,
5. la santé reproductive des adolescents,
6. la nutrition maternelle,
7. des mutilations sexuelles féminines,
8. la violence à l’encontre des femmes,
9. du dépistage et du traitement des cancers de l’appareil reproducteur,
10. la promotion d’une sexualité positive,
11. et la promotion de la santé du nouveau-né.
Au Sénégal, l’article 4 de la loi n° 2005-18, du 5 Août 2005, relative à la santé de la reproduction a
adopté 10 composantes :
1. La planification familiale
Ils s’agit d’un ensemble de soins en matière de planification familiale notamment de l’orientation,
l’information, l’éducation, la communication, la recherche et les moyens et méthodes.
2. La maternité à moindre risque
Une maternité à moindre risque qui implique la surveillance de la grossesse, de l’accouchement et
du post-partum.
3
 3. La prestation de Soins Après Avortement (SAA).
4. La surveillance de la croissance et de l’état nutritionnel du nourrisson, la promotion de
l’allaitement maternel exclusif, les bonnes pratiques de sevrage et la vaccination.
5. La lutte contre les infections sexuellement transmissibles y compris le VIH/SIDA.
6. La prévention et la prise en charge des affections de l’appareil génital y compris les cancers.
7. La lutte contre l’infécondité et l’infertilité.
8. La lutte contre les mutilations génitales féminines, les sévices sexuels et les pratiques
néfastes à la Santé de la Reproduction.
9. La promotion de la Santé de la Reproduction des adolescents.
10. Toutes autres conditions de santé en matière de sexualité et de reproduction.

III. Conclusion
La Santé de la Reproduction est un domaine de santé prioritaire pour l’OMS. Elle affecte la vie des
femmes et des hommes, de la conception à la vieillesse en passant par la naissance et l'adolescence.
Elle recouvre à la fois l'accès à la santé, la protection de celle-ci ainsi que la prévention et le
traitement des maladies.

4
 MORTALITE MATERNELLE - MORTALITE
PERINATALE
OBJECTIFS
1. Définir la mortalité maternelle
2. Définir les termes: mort liée à la grossesse, décès par causes obstétricales directes et
indirectes
3. Enoncer la formule de calcul du rapport de mortalité maternelle
4. Donner la signification du rapport de mortalité maternelle
5. Expliquer le taux de mortalité maternelle, la létalité spécifique et la proportion de décès liés
à une cause maternelle
6. Citer 4 causes directes de mortalité maternelle
7. Définir la mortalité périnatale, la mortinatalité et la mortalité néonatale précoce
8. Enoncer la formule de calcul de la mortalité périnatale
9. Citer 4 causes de mortalité périnatale

PLAN
I. Mortalité maternelle
I.1. Introduction
I.2. Mesures de la mortalité maternelle
I.3. Facteurs de risque
I.4. Causes de décès maternel
II. Mortalité périnatale
II.1. Introduction
II.2. Calcul des taux
I.3. Causes de mort périnatale
III. Stratégies de lutte
Conclusion

5
I. Mortalité maternelle
I.1. Introduction
I.1.1. Définitions
I.1.1.1. Mortalité maternelle
C’est tout décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, quelle qu’en soit la durée ou la localisation, pour une cause quelconque déterminée ou
aggravée par la grossesse ou les soins qu’elle a motivés, mais ni accidentelle, ni fortuite.
I.1.1.2. Mortalité maternelle tardive
C’est tout décès d’une femme résultant de causes obstétricales directes ou indirectes survenu plus
de 42 jours, mais moins d’un an, après la terminaison de la grossesse.
I.1.1.3. Mort liée à la grossesse
C’est le décès d’une femme survenu au cours de la grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa
terminaison, quelle que soit la cause de la mort.
I.1.1.4. Décès par cause obstétricale directe
Il s’agit de décès résultant de complications obstétricales (grossesse, travail et suites de couches),
d’interventions, d’omissions, d’un traitement incorrect ou d’un enchaînement d’événements
résultant de l’un des facteurs ci-dessus. C’est l’exemple de décès par crise d’éclampsie ou par
hémorragie du post-partum.
I.1.1.5. Décès par cause obstétricale indirecte
C’est un décès lié à une maladie préexistante ou une affection apparue au cours de la grossesse sans
qu’elle soit due à des causes obstétricales directes, mais qui a été aggravée par les effets
physiologiques de la grossesse. L’aggravation d’une maladie cardiaque en est un exemple.
I.1.2. Intérêt
- La mortalité maternelle est un problème de santé publique dans le monde : 287 000 décès en
2010 (Say et al. Lancet Glob Health 2014).
- Il s’agit d’un indicateur de la qualité des soins obstétricaux et reflète ainsi les disparités
entre pays.
- Les décès enregistrés sont évitables dans 80% des cas surtout par une bonne organisation
des systèmes de soins.
- L’identification exacte des causes de la mort maternelle est parfois difficile.
I.2. Les mesures de la mortalité maternelle
I.2.1. Le rapport (ratio) de mortalité maternelle
C’est le nombre de décès maternels durant une période rapporté au nombre de naissances vivantes
pendant la même période multiplié par 100 000. Il exprime le risque de décès maternel.
Ce ratio est utilisé pour les comparaisons internationales :
- Pays développés: 9/100.000 naissances vivantes,
- Afrique du nord: 160/100.000 naissances vivantes,
- Afrique subsaharienne: 900/100.000 naissances vivantes,
- Sénégal: 392/100.000 naissances vivantes (EDS/MICS 2012).
I.2.2. Le taux de mortalité maternelle
C’est un rapport du nombre de décès maternels pendant une période sur le nombre de femmes en
âge de procréer durant la même période, multiplié par 1000. Il exprime le risque de décès maternel
parmi les femmes en âge de reproduction (15-49 ans).
6
I.2.3. La proportion de décès liés à une cause maternelle
C’est le rapport du nombre de décès maternels sur le nombre de décès de femmes en âge de
procréer.
I.2.4. Risque de décès maternel sur la durée de vie
C’est le risque pour une femme de décéder de causes maternelles au cours de sa vie reproductive.
I.2.5. Létalité spécifique
La létalité spécifique est le rapport du nombre de décès dus à une pathologie obstétricale sur le
nombre de cas de cette même pathologie, par unité de lieu et de temps.
I.2.6. Estimations indirectes
Les estimations indirectes peuvent se faire par l’enregistrement des données de l’état civil. Elles
sont possibles également à travers des enquêtes basées sur des interviews qui sont soit des enquêtes
dans les ménages, soit la méthode des sœurs. Ces enquêtes basées sur des interviews ont comme
limite d’identifier les décès liés à la grossesse et non les décès maternels. Les estimations indirectes
peuvent se faire par le biais d’études utilisant plusieurs sources de données.
I.3. Facteurs de risque
Plusieurs facteurs de risque sont identifiés.
- Les grossesses à « 4 trop » (trop tôt, trop tardifs, trop rapprochées et trop de grossesses): il
s’agit des grossesses précoces contractées avant l’âge de 18 ans, des grossesses tardives au
delà de 38 ans, des grossesses trop rapprochées avec un intervalle intergénésique de moins
de 2 ans et une parité élevée (plus de 4 grossesses).
- Les avortements provoqués clandestins,
- Une surveillance prénatale inappropriée,
- Des pathologies telles que l’anémie et le paludisme,
- L’analphabétisme,
- Le taux d’accouchements non assistés élevé (53%),
- Un système de référence-recours inadéquat.
Le modèle classique des « 3 retards » identifie 3 types de retard qui impactent sur le taux de décès
maternels :
- le retard à la décision d’avoir recours aux soins obstétricaux d’urgence,
- le retard à l’identification et à l’accès des centres de soins,
- et le retard à l’obtention de soins adéquats et appropriés.

7
I.4. Causes de décès maternel
Les causes obstétricales directes concernent les décès par hémorragies, avortement, hypertension
artérielle et ses complications, infections et embolie. L’hémorragie est la première cause de décès
maternel dans le monde, elle concerne 36,9% des décès en Afrique du Nord et 16,3% des décès
dans les pays développés. Il s’agit surtout de l’hémorragie du post-partum dont les causes sont
l’atonie utérine, la rétention placentaire, les traumatismes de la filière génitale et les troubles de la
coagulation.

II. Mortalité périnatale

II.1. Définitions
La mortinatalité ou mortinaissance est la mortalité des fœtus entre la 22ème semaine
d’aménorrhée et la naissance (ou un fœtus pesant plus de 500 grammes ou mesurant + de 25 cm).
La mortalité néonatale précoce est la mortalité des nouveau-nés entre la naissance et le 7ème jour
de vie révolu.
La mortalité périnatale comptabilise les morts fœtales tardives (survenant entre la 22ème semaine
d’aménorrhée et la naissance) et les décès néonatals précoces (survenus entre la naissance et la fin
du 7ème jour de vie).
La mortalité néonatale tardive est la mortalité des enfants de la 2ème semaine de vie à la fin de la
4ème semaine.
La mortalité néonatale compte les décès des nouveau-nés de la 1ère semaine de vie à la fin de la
4ème semaine (= du 1er au 28ème jour inclus) ; elle cumule la mortalité néonatale précoce et la
mortalité néonatale tardive.
II.2. Calcul des taux
II.2.1. Mortalité périnatale

II.2.2.
Mortalité néonatale

II.2.3.
Mortinatalité

8
II.3. Causes de mort périnatale
L’OMS a défini, depuis 1973, les causes de mortalités fœto-maternelles, maternelles, fœtales et
obstétricales. La prématurité, le retard de croissance intra-utérin, l’asphyxie périnatale et les
infections materno-fœtales sont des causes fœto-maternelles.
Les malformations congénitales sont des causes fœtales, la toxémie gravidique est une cause
maternelle. Les dystocies et les anomalies annexielles sont des causes obstétricales.

III. Stratégies de lutte

Les stratégies de lutte contre la mortalité maternelle et périnatale comprennent la formation de
spécialistes, le renforcement des capacités des sages-femmes d’état et infirmiers d’état, une
meilleure organisation des systèmes de soins, la prise en charge des complications de l’avortement,
l’offre de SONU de qualité et la disponibilité des ressources nécessaires.
La prévention passe par une bonne planification familiale, une éducation à la vie familiale et des
consultations prénatales de qualité.

Conclusion
La mortalité périnatale est intimement liée aux complications de la grossesse et de l’accouchement.
Il existe un gap entre pays développés et pays à faible niveau de revenu. Une bonne organisation du
système de soins et l’éducation de la population constituent des stratégies de lutte efficaces.

9
 PUBERTE CHEZ LA FILLE
OBJECTIFS
1. Définir la puberté
2. Décrire les modifications génito-mammaires observées pendant la puberté
3. Décrire les différentes formes de puberté tardive
4. Enumérer les étiologies des pubertés pathologiques

PLAN
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Intérêt
II. PHYSIOLOGIE
III. ASPECTS CLINIQUES
III. 1. Modifications génito-mammaires
III. 2. Modifications corporelles
III. 3. Modifications hormonales
III. 4. Modifications psychologiques
IV. EVALUATION DU DEVELOPPEMENT DE LA PUBERTE
V. ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT PUBERTAIRE
V. 1. La puberté précoce
V. 2. Les retards pubertaires
CONCLUSION

10
I. GENERALITES
I.1. Définition
La puberté désigne l'ensemble des phénomènes physiques et psychiques qui définissent le passage de
l'état d'enfant à l'état d'adulte aboutissant à l’acquisition de la fonction de reproduction.
I.2. Intérêt
− Stade critique de la vie de la femme,
− Nécessite compréhension et encadrement,
− Anomalie nécessite une démarche diagnostique rigoureuse.

II. PHYSIOLOGIE
La puberté est caractérisée par la maturation sexuelle manifestée par la croissance des gonades, le
développement des caractères sexuels secondaires et une accélération de la vitesse de croissance
staturale. Le phénomène initiateur est mal compris. Un ou deux ans avant les premières
manifestations cliniques de la puberté apparaît une sécrétion pulsatile de LH pendant le sommeil,
secondaire à une décharge pulsatile de facteur de libération de LH (LH RH). La fréquence et
l’importance de ce phénomène vont s’accroître progressivement, induisant des stimulations
successives de l’antéhypophyse, des gonades puis des tissus cibles périphériques. Des phénomènes
de rétrocontrôle existent à chaque étape. Ainsi la réponse des gonadotrophines (FSH, LH) au test à la
GnRH (test LH RH) se modifie avec une prédominance de LH par rapport à la FSH. Le rapport pic
LH sur pic FSH est un bon indicateur du niveau d’activation hypothalamo-hypophysaire (0,66 chez
la fille et 2 à 3 chez le garçon indiquent une puberté en cours). L’augmentation de FSH entraîne un
développement de la granulosa et du stroma. L’augmentation de LH entraîne une stimulation de la
granulosa et une augmentation des oestrogènes. Ce processus est appelé gonadarche. La gonadarche
est précédée de 2 ans par l’adrénarche, correspondant à la sécrétion d’androgène
(dihydroépiandrostérone - DHA) par la surrénale, probablement contrôlée par un facteur central
différent de LH, FSH et ACTH. La poussée de croissance staturale observée avant les manifestations
de la puberté, la pilosité pubienne et axillaire sont d’une part imputées à l’adrénarche.

III. ASPECTS CLINIQUES

III. 1. Modifications génito-mammaires
Le premier signe de démarrage pubertaire vers 11 ans (8 à 13 ans, moyenne 11,5 ans) est le
développement du bouton mammaire (souvent unilatéral au début), accompagné ou suivi de
l’apparition d’une pilosité pubienne. La pilosité axillaire apparaît 1 à 1 an ½ après.
L’intervalle entre le stade B2 et les premières règles est en moyenne de 2 ans. Les règles ne
deviennent cycliques qu’après 1 à 2 ans, les premiers cycles étant anovulatoires.
Les organes génitaux externes se modifient (horizontalisation vulvaire, développement des petites
lèvres, présence d’une muqueuse luisante et rosée ainsi que des leucorrhées.)
Les données échographiques complètent les données cliniques pour analyser l’évolution de la
puberté :
- un utérus supérieur à 35 mm dans sa longueur, un rapport corps/col supérieur à 1 avec aspect
piriforme de l’utérus et l’apparition d’une ligne de vacuité sont considérés comme des signes
d’imprégnation hormonale,
- les ovaires, à partir de 6 ans, ont une longueur de 20 à 25 mm, et souvent un aspect micro-
11
folliculaire (inférieur à 5 mm) qui est physiologique. Un axe ovarien supérieur à 30 mm et/ou un
volume supérieur à 3 cm3 avec présence de follicules signe le démarrage pubertaire.
III. 2. Modifications corporelles
On assiste à une poussée de croissance, une modification de la silhouette et des proportions du corps.
Sous l’influence de l’œstradiol, le gain statural est de 7 à 9 cm par an, alors qu’il était de 5 cm par an
auparavant. L’âge osseux progresse jusqu’à la période de fusion des cartilages de croissance. Le
sésamoïde du pouce à 11 ans coïncide avec les premiers signes pubertaires.
III. 3. Modifications hormonales
La concentration plasmatique en éthinyl-oestradiol (EE2) est d’interprétation délicate tandis que
l’élévation des taux de FSH et LH plasmatiques secondaire à la stimulation par LH RH est un
élément d’analyse indispensable.
III. 4. Modifications psychologiques
Des modifications de la personnalité et du comportement apparaissent, et parfois on note des troubles
relationnels. Le début se situe en moyenne vers l'âge de 9-10 ans pour les filles. Le processus dure
environ 6 ans et est achevé, en moyenne vers 16 ans chez la fille.

IV. EVALUATION DU DEVELOPPEMENT DE LA PUBERTE

Le développement des caractères sexuels secondaires est côté de 1 à 5 selon la classification de
Tanner (le stade I correspond à l’aspect prépubère et le stade 5 au développement complet adulte).

Stades du développement pubertaire chez la fille

Les stades sont côtés S pour les seins (B, breast en anglais) et P pour la pilosité pubienne

V. ANOMALIES DU DEVELOPPEMENT PUBERTAIRE

V. 1. La puberté précoce
Elle se définit par l’apparition d’un ou plusieurs caractères sexuels secondaires avant de l’âge de 8
ans. Elle peut être d’origine centrale ou périphérique.
La puberté précoce est dite vraie lorsqu’elle est d’origine centrale. Elle peut être complète ou
correspondre uniquement au simple développement du bourgeon mammaire.
Dans 70 à 80 % des cas, elle est idiopathique. Dans les autres cas, elle est due à une lésion cérébrale.
La conduite à tenir consiste à :
- confirmer l’activité gonadique par la réalisation d’un frottis cervico-vaginal, d’une échographie
pelvienne et d’un dosage d’E2,
- affirmer l’origine centrale par un test LH-RH,
- rechercher l’étiologie par l’IRM ou le scanner cérébral,
- apprécier son évolutivité par une évaluation de la maturité squelettique.
Le traitement a pour objectif de limiter le développement des caractères sexuels secondaires et la

12
progression de la maturation osseuse par la prescription d’analogues de la LHRH. La puberté précoce
d’origine périphérique est plutôt appelée pseudo-puberté précoce. Elle peut être :
- iso-sexuelle : la sécrétion prématurée d’E2 déclenche le développement mammaire, vulvaire ainsi
que des métrorragies. Le test à la LH-RH fait l’objet d’aucune réponse. Il faut rechercher une tumeur
ovarienne ou surrénalienne.
- hétérosexuelle : les androgènes surrénaliens sont secrétées anormalement ; la pilosité pubienne se
développe excessivement ainsi que le clitoris.

Etiologies des pubertés précoces iso-sexuelles vraies

Tumeurs intracrâniennes Autres
- Dysgerminome - Neurofibromatose
- Hamartome - Sclérose tubéreuse de Bourneville
- Gliome - Syndrome de Silver Russel
- Astrocytome
- Pinéalome
Malformations congénitales Causes post-infectieuses
- Sténose de l’aqueduc de Sylvius - Méningite
- Hydrocéphalie - Encéphalite
- Microcéphalie
Causes traumatiques Formes idiopathiques
- Accidents périnataux - plus fréquentes chez la fille
- Traumatismes crânio-cérébraux
- Radiothérapie
Etiologies des pseudo-pubertés précoces (PPP)
PPP isosexuelle : féminisation
− Tumeur ovarienne
− Kyste fonctionnel ovarien
− Tumeur cortico-surrénalienne
PPP hétérosexuelle : virilisation
− Hyperplasie congénitale des surrénales
− Tumeur corticosurrénale
− Administration d’androgène

V. 2. Les retards pubertaires

Ils sont définis par l’absence d’apparition des caractères sexuels secondaires après l’âge de 14 ans.
Ils sont dus à une insuffisance gonadique :
- primitive en cas de dysgénésie gonadique du syndrome de Turner, de dysgénésie gonadique pure à
caryotype normal ou de déficit en 17 α hydroxylase.
- acquise par traitement chimiothérapique, chirurgical ou par irradiation. On la retrouve également
dans les maladies auto-immunes ou la galactosémie congénitale.
Ils peuvent être dus aussi à un hypogonadisme hypogonadotrope :

13
- organique (congénital ou acquis après une lésion intracrânienne ou une irradiation)
- fonctionnel (retard pubertaire simple, maladie chronique, endocrinopathie, anorexie)
Le traitement a pour objectif de permettre à l’enfant d’avoir un développement de ses caractères
sexuels secondaires et d’obtenir une fertilité ultérieure. Il ne débute que lorsque la jeune fille a atteint
les conditions physiologiques de la puberté normale : taille d’au moins 1m 40, âgé osseux d’au moins
11 ans. Le traitement est à base d’oestroprogestatifs.

Etiologies des hypogonadismes

FSH-LH bas non stimulables : hypogonadisme hypogonadotrope
- Déficit gonadotrope isolé avec ou sans anosmie (syndrome de Kallmann),
- Pan-hypopituitarisme,
- Syndrome malformatif : syndrome de Willi-Prader…,
- Maladies chroniques,
- Anorexie mentale,
- Craniopharyngiome,
- Adénome à prolactine,
- Séquelle de traumatisme, méningite, irradiation,
- Malformations.
FSH-LH élevées : hypogonadisme hypergonadotrope
- Syndrome de Turner,
- Autres dysgénésies gonadiques,
- Mutations inactivatrices des gènes des récepteurs de la LH et de la FSH,
- Séquelles des irradiations pour cancer,
- Insuffisance gonadique acquise,
- Virale,
- Toxique,
- Auto-immune (polyendocrinopathie),
- Traumatique,
- Pseudohypoparathyroïdie.

CONCLUSION
La puberté est une étape fondamentale de la vie génitale féminine dont la compréhension est
nécessaire au diagnostic et la prise en charge des anomalies pouvant l’accompagner.

14
 MENOPAUSE
OBJECTIFS
1. Définir la ménopause
2. Expliquer le mécanisme physiopathologique de la ménopause
3. Décrire les 3 phases de l’accès de bouffées de chaleur
4. Décrire la technique et les résultats du test au progestatif
5. Enumérer 3 complications de l’ostéoporose
6. Citer 7 contre-indications absolues du THM.
7. Proposer un arbre décisionnel pour la conduite du traitement hormonal de la ménopause
8. Décrire les éléments de la surveillance du THM.

PLAN
I. Généralités
I.1. Définition
I.2. Intérêt
I.3. Physiologie
II. Diagnostic
II.1. Préménopause
II.2. Ménopause confirmée
III. Conséquences
III.1. Moyen terme
III.2. Long terme
IV. Prise en charge
IV.1. Buts
IV.2. Moyens et indications
IV.2.1. Traitement hormonal de la ménopause (THM)
IV.2.2. Traitement non hormonal
Conclusion

15
I. Généralités
I.1. Définition
C’est l’arrêt permanent des menstruations résultant d’une perte de l’activité folliculaire ovarienne.
Le diagnostic de ménopause est rétrospectif devant la constatation d'une aménorrhée d'une durée
supérieure ou égale à 12 mois. Ainsi on distingue :
Ø la pré-ménopause qui est la période d’irrégularité menstruelle précédant la cessation définitive
des règles. Elle peut durer quelques mois voire plusieurs années. C’est une période de
transition.
Ø la post-ménopause ou ménopause confirmée qui est la période s’écoulant après l’arrêt définitif
des règles.
I.2. Intérêt
- C’est une étape physiologique de la vie génitale de la femme avec un âge moyen de survenue à 50
ans (48 ans au Sénégal).
- Problème de santé publique dans les pays où l’espérance de vie est élevée (France, USA) : un tiers
de la vie de la femme marqué par des troubles qui vont entrainer une diminution de la qualité de
vie.
- Diagnostique : le diagnostic est essentiellement clinique.
- Pronostique avec des états pathologiques propres à la ménopause : troubles cardio-vasculaires,
ostéoporose.
- Thérapeutique : le traitement hormonal est controversé mais semble être une alternative dans la
prévention des complications liées à la ménopause.
I.3. Physiologie
La ménopause résulte de l’épuisement du capital folliculaire ovarien, la diminution du nombre de
follicules ovariens constituant la caractéristique morphologique essentielle du vieillissement
ovarien.

II. Diagnostic
En pratique courante, le diagnostic clinique est essentiellement suffisant résultant des modifications
cliniques qui sont les conséquences de l’hypoestrogénie relative. Les dosages biologiques n’ont pas
d’intérêt, sauf dans les formes précoces (avant 40 ans).
II.1. Pré-ménopause
On distingue :
- des modifications du cycle menstruel
• Oligoménorrhée : diminution du volume et de la durée des règles,
• Spanioménorrhée : allongement progressif de l’intervalle qui sépare les règles,
• Irrégularités des cycles,
• Ménorragies (règles de durée anormalement longue > 7 jours et d’abondance
anormalement excessive) parfois.
- Syndrome prémenstruel
• Troubles vasomoteurs : bouffées de chaleur parfois,
• Troubles physiques : prise de poids, céphalées, tension mammaire,
• Troubles psychiques : irritabilité, agressivité, humeur dépressive.
II.2. Ménopause confirmée
16
II.2.1. Clinique
L’aménorrhée secondaire de durée supérieure à 12 mois est le signe clinique essentiel de la
ménopause.
Les bouffées de chaleur sont des épisodes vasomoteurs caractérisés par une onde de chaleur
intense avec rougeur et sudation atteignant le tronc puis la face et le cou. Leur cause est la
dysfonction de la régulation thermique. Leur fréquence est de 75% à 80%. Les bouffées de chaleur
sont variables dans leur nombre (1 à 20 épisodes par 24 heures), leur durée allant de quelques
secondes à 3 minutes et leur intensité pouvant constituer un handicap social et professionnel. Elles
se déroulent en 3 phases :
les prodromes sont marqués par une sensation de chaleur au niveau de la face et du
thorax, réveillant parfois la femme,
la phase d’état est caractérisée par une rougeur, une hyperthermie, une
hypersudation et une tachycardie,
la phase de résolution avec des tremblements et des frissons.
Les manifestations neuropsychiques ont une fréquence de 30%. Ils sont à types de :
• acroparesthésie : elle correspond à l'ensemble des sensations pénibles
(engourdissements, fourmillements, picotements) au niveau des mains et des doigts,
survenant dans la deuxième partie de la nuit et souvent accompagnée de douleurs
intenses du bras,
• troubles psychologiques caractérisés par une sensation de fatigue, une nervosité,
une irritabilité, des céphalées, une anxiété, des troubles de la mémoire, des
difficultés de concentration et parfois une perte de confiance en soi ; réalisant le
syndrome du nid vide.
Les troubles du sommeil ont une fréquence de 60 %. Ils sont à type d’insomnie favorisée par les
bouffées de chaleur et les acroparesthésies.
Les troubles sexuels surviennent dans 66% des cas. Ils sont à type de baisse de la libido avec
comme facteurs favorisants :
• psychiques : dépression, fatigue,
• sociaux : les difficultés de relation avec le partenaire,
• locaux : la sécheresse vaginale responsable d’une dyspareunie.
Les troubles cutanéo-phanériens sont secondaires à l’augmentation du taux d’androgènes. Ces
derniers sont responsables d’une dégradation du collagène (avec une atrophie des glandes
sudoripares et une stimulation des glandes sébacées) et une diminution du cycle pilaire.
Sur la peau non génitale, surtout au niveau du visage, on note une minceur, une sécheresse cutanée
et une séborrhée.
Au niveau des phanères on peut noter une alopécie le plus souvent de type androgénogénétique,
des acnés et une accentuation de la pilosité à type d’hypertrichose, hirsutisme ou de duvet
(moustache et barbe).
Les modifications gynécologiques :
• vulvovaginales : atrophie des petites lèvres, muqueuses pâles et sèches, vaginite
atrophique pouvant être responsable d’un prurit, de dyspareunie et de saignements
lors des rapports sexuels,
• utérines : diminution de volume de l’utérus, atrophie endométriale responsable
parfois de métrorragies post-ménopausiques,
17
 • mammaires : diminution progressive de volume avec involution adipeuse du tissu
mammaire.
La prise de poids : le mécanisme est inconnu mais le gain pondéral varie de 3 à 10 kgs.
Les douleurs articulaires : on note une atteinte labile de toutes les articulations dont les
traitements rhumatologiques sont inefficaces.
II.2.2. Examens complémentaires
II.2.2.1. Test aux progestatifs
• Principe : la prise pendant 10 jours d’un progestatif entraînera des règles s’il persiste
une sécrétion œstrogénique susceptible d’induire une prolifération de l’endomètre.
• Technique : administration d’un progestatif à la posologie usuelle 10 jours par mois
pendant 3 mois consécutifs.
• Résultats :
le test est positif si on note une apparition de règles dans la semaine suivant
l’arrêt du traitement
le test est négatif si on note une absence de règles pendant les 3 cycles de
traitement.
II.2.2.2. Dosages hormonaux
On retrouve :
• une élévation importante de la FSH et de la LH (absence de rétrocontrôle hormonal
négatif), le taux de FSH est supérieur à 30 UI/L,
• l’estradiol est effondré avec un taux inférieur à 20 pg,
• la progestérone est effondrée.

III. Conséquences de la ménopause

III.1. A moyen terme
On peut avoir :
- un vieillissement cutané marqué par une sécheresse cutanée, une accentuation des rides,
un amincissement de la peau et une perte de son élasticité,
- des pathologies vulvaires et vaginales
L'atrophie de la vulve et du vagin survient plus ou moins rapidement après la ménopause. Les
grandes et petites lèvres s'amincissent et se dépigmentent. L'orifice vulvaire se rétrécit, la lumière
vaginale se réduit également, la muqueuse devenant sèche, fragile, saignant facilement au moindre
contact ou lors des rapports sexuels avec une dyspareunie. La flore de protection vaginale diminue
entraînant une sensibilité plus grande de l'épithélium aux infections, responsable de la vaginite
œstroprive. L’alcalinisation du pH favorise le développement des germes intestinaux ; l’infection à
Candida ou au Trichomonas devenant très rare.
- des pathologies urinaires :
• les cystites à répétition aseptiques pouvant être secondaires à l’atrophie de la
muqueuse vésicale et la sténose du méat urétral,
• l’incontinence urinaire : sa fréquence durant la ménopause nécessite un bilan
étiologique précis,
• la pollakiurie.

18
III.2. A long terme
- Ostéoporose
Elle constitue un réel problème de santé publique. Elle atteint une femme sur quatre. L'ostéoporose
post-ménopausique constitue la complication la plus grave de la carence œstrogénique responsable
d'une accélération brutale de la perte osseuse. Elle se manifeste 7 à 10 ans après l'arrêt des règles.
La diminution de la densité osseuse intéresse essentiellement l’os trabéculaire.
L’ostéoporose est une grande pourvoyeuse de fractures du poignet, du col du fémur et de tassements
vertébraux.
- Risques cardiovasculaires et métaboliques
Leur incidence, faible avant 50 ans, augmente progressivement après cet âge pour approcher celle
de l’homme. On distingue :
• les modifications du bilan lipidique avec :
une augmentation du LDL et des Triglycérides
une diminution du HDL cholestérol
la redistribution corporelle des graisses qui aboutit à une surcharge
tronculaire de type androïde, elle est corrélée avec une hyperinsulinémie avec
insulino-résistance et une diminution des taux plasmatiques de HDL et de
HDL2-cholestérol,
• la pression artérielle augmente progressivement avec l’âge, tant chez l’homme que
chez la femme, mais les études ne montrent pas de modifications significatives au
cours de la ménopause,
• on note une élévation des facteurs pro-coagulants (facteur VII, fibrinogène), d’un
facteur antifibrinolytique (inhibiteur de l’activateur du plasminogène) et une
diminution des antithrombines III après la ménopause ; mais, aucune anomalie n’est
susceptible d’entraîner, à elle seule, le développement d’une thrombose.
- Risque de cancer
• Cancer de l’endomètre
L’augmentation de l’incidence peut être liée à :
une ménopause tardive > 50 ans,
une obésité,
et un traitement hormonal de la ménopause (THM) par les estrogènes seuls.
L’administration d’un progestatif au moins 10 jours par mois annule le risque lié à aux œstrogènes.
Le consensus est que l’administration du THM par les œstroprogestatifs ramène le risque à ce qu’il
serait sans THM.
• Cancer du sein
L’augmentation de l’incidence peut être lié à :
la ménopause,
l’administration de doses élevées d’œstrogènes (1,25 mg/jour; USA),
la durée d’administration supérieure à 10 ans,
l’existence de facteurs de risque personnels et/ou familiaux.
Le rapport cancer de l’ovaire et ménopause est non prouvé. Le rapport cancer du col, du vagin ou de
la vulve et ménopause est également non prouvé. Il n’y a pas d’hormono-dépendance dans ces deux
cas.

19
IV. Prise en charge
IV.1. Buts
- Améliorer la qualité de vie de la femme ménopausée,
- Eviter les complications.
IV.2. Moyens et indications
IV.2.1. Traitement hormonal de la ménopause (THM)
Cette locution sous-entend que les hormones administrées se substituent aux sécrétions ovariennes
naturelles.
- Moyens
• Œstrogènes
Types naturels : 17β estradiol, conjugué : œstrogènes conjuguées d’origine
équine,
Voies : cutanées (+++), orale,
Doses : consensus sur l’administration de doses minimales et faibles (Europe)
Délai : débuter le traitement précocement car prévient la perte osseuse,
Durée : 21 à 25 jours / mois,
Les conséquences métaboliques suivantes peuvent être notées :
o lors du passage hépatique : transformation de E2 (œstradiol) à E1
(estrone),
o sur les facteurs de la coagulation : augmentation des facteurs I, VII,
diminution d’Anti-thrombine III,
o les œstrogènes sont diabétogènes,
o sur le métabolisme des lipides : augmentation du HDL, diminution du
LDL ; augmentation des triglycérides.
• Progestatifs
Type :
o progestérone naturelle,
o isomères de la progestérone : Dydrogestérone ,
o dérivés norprégnanes : démégestone, promégestone…,
o dérivés 19 Nortestostérone.
Voie d’administration : orale,
Doses doivent être adaptées à chaque patiente,
Durée : 10 à 14 jours consécutifs par mois,
On note peu de conséquences métaboliques.
- Conduite du THM
• Interrogatoire précise :
la date de la ménopause,
la survenue de saignements gynécologiques depuis les dernières règles,
les antécédents personnels ou familiaux cardio-vasculaires, de cancer ou de
diabète,
l’existence de troubles mictionnels ou d’une incontinence urinaire,
l’existence d’un traitement en cours.
• Examen physique doit être complet
20
 • Examens complémentaires
Mammographie tous les deux ans à partir de 48-50 ans,
Frottis cervico-vaginal,
Bilan sanguin à la recherche de facteurs de risque cardio-vasculaire :
o glycémie à jeun et post-prandiale,
o triglycéridémie,
o cholestérolémie totale, HDL et LDL cholestérol,
o ostéodensitométrie pour apprécier le risque fracturaire (capital
osseux), cet examen n’est pas systématique.
• Contre-indications
cancer du sein, de l’ovaire, de l’endomètre,
mélanome malin,
antécédents thrombo-emboliques,
hyperprolactinémie,
hypertriglycéridémie,
migraines graves.
• Protocoles thérapeutiques
Il faut préférer la voie cutanée surtout si la patiente présente des facteurs de risque cardio-
vasculaires. Les protocoles thérapeutiques sont fonction du « status utérin » :
o Chez la femme hystérectomisée, il faut donner un traitement
œstrogénique seul pendant 25 jours par mois ou de façon continue,
o Chez la femme non hystérectomisée, on donne un traitement
œstroprogestatif car le progestatif est indispensable à la protection
endométriale. Dans ce cas, deux protocoles sont possibles :
v avec les règles : œstrogènes de J1 à J15 et progestatifs de J13 à
J25 puis reprise du traitement à l’hémorragie de privation,
v sans les règles : soit œstroprogestatif de façon continue ; soit
œstrogène en continu et progestatif en discontinu pendant 1 à 12
jours.
- Surveillance du THM
Elle nécessite :
• un examen clinique à M3, M6 puis tous les 6 mois,
• un bilan biologique : dosage de l’œstradiol plasmatique, bilan glucido-lipidique à
faire à M3, M12 puis tous les ans,
• des examens d’imagerie : une échographie vaginale à faire tous les ans ou en cas de
métrorragies, une mammographie au début du traitement puis tous les 2 ans,
• des examens cytologiques et histologiques : un frottis cervico-vaginal au départ du
traitement puis tous les 2 ans et une biopsie de l’endomètre à la demande,
• la recherche des signes de sous-dosage : persistance des symptômes,
• la recherche des signes de surdosage : mastodynie, œdèmes, prise de poids.
Une durée du traitement hormonal substitutif de 5 à 10 ans diminue de 50 % la fracture du col.
On recherchera les effets secondaires du THM dont la plupart sont réversibles et nécessitent une
adaptation du traitement. On peut noter :

21
 • une prise de poids,
• des céphalées,
• une pesanteur pelvienne,
• une hypertension artérielle,
• des métrorragies qui sont à considérer comme organiques jusqu’à preuve du
contraire,
• une tension mammaire,
• des nausées…

IV.2.2. Traitement non hormonal

IV.2.2.1. Contre les bouffées de chaleur
- Indications
• Contre-indications aux œstrogènes,
• Refus du THM.
- Médicaments
• Clonidine (Catapressan®) : effet noradrénergique,
• Alphaméthyldopa (Aldomet ®): effet noradrénergique,
• Véralipride (Agréal®) : antidopaminergique ; efficace dans 60% à 90% des cas,
• Proxibarbal (Centralgol®) : sérotoninergique; efficace 60% à 90% sur le sommeil,
• Alanine (Abufène®) : vasodilatateur périphérique.
IV.2.2.2. Contre la sécheresse vaginale : hydratants vaginaux.
IV.2.2.3. Contre la dyspareunie : lubrifiants pendant le coït.
IV.2.2.4. Contre l’ostéoporose : calcium associé à de la vitamine D, biphosphonate.
Conclusion
La ménopause est une période physiologique de la vie des femmes et un motif fréquent de
consultation. Le THM corrige les troubles climatériques et prévient les conséquences à long terme
avec des effets bénéfiques supérieures aux effets secondaires en termes de qualité de vie et de
survie. Sa prise en charge nécessite un suivi régulier et dure minimum 5 ans. Le principal problème
du traitement préventif est la mauvaise observance.

22
 INFERTILITE DU COUPLE :
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE ET CONDUITE A
TENIR
OBJECTIFS
1. Définir l’infertilité du couple.
2. Enumérer les conditions d’une fertilité normale du couple.
3. Décrire la démarche clinique devant une infertilité du couple.
4. Expliquer la technique et les résultats de la courbe ménothermique dans l’exploration d’une
infertilité.
5. Citer 3 causes vaginales, 2 causes cervicales, 3 causes utérines et 3 causes tubaires
d’infertilité féminine.
6. Citer 3 causes d’infertilité masculine.
7. Enoncer les indications thérapeutiques en fonction des étiologies devant une infertilité du
couple.

PLAN
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Intérêt
I.3. Bases physiopathologiques
II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
II.1. Diagnostic positif
II.2. Diagnostic différentiel
II.3. Diagnostic étiologique
III. CONDUITE A TENIR
III.1. Curative
III.2. Préventive
CONCLUSION

23
I. GENERALITES
I.1. DEFINITION
C’est l’absence de grossesse, après une année de rapports sexuels complets, fréquents (au moins 2 à
3 par semaine) et sans aucune contraception de quelque nature que se soit (OMS). On distingue :
- la stérilité primaire: la femme n’a jamais eu de grossesse,
- et la stérilité secondaire: la femme a eu une ou des grossesse(s) antérieure(s).
I.2. INTERET
- Epidémiologique
o Fréquence : 10% des couples (OMS), Clinique Gynécologique et Obstétricale du
CHU Aristide Le Dantec : 10%, France : 14,1%,
o Causes et responsabilité : féminine, 30 % (infections +++), masculine, 20 %,
tendance à la hausse, mixte, 40 %, stérilité inexpliquée, 10 %
o Problème de santé publique : c’est un drame psycho-social en Afrique caractérisée
par sa politique pro-nataliste.
- Diagnostique
o Etiologies multiples dominées par l’infertilité tubaire en Afrique (81%),
o Apport de l’échographie et de la cœlioscopie.
- Pronostique : prise en charge souvent décevante du fait de l’inaccessibilité aux traitements.
- Thérapeutique : apport de l’AMP / aspects éthiques.
- En Afrique : retard diagnostique, pratiques traditionnelles et mystiques, coût élevé de la
prise en charge, difficultés d’accès à la cœlioscopie et à l’AMP.
I.3. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Les conditions de la fertilité normale du couple sont :
- Chez la femme
– une ovulation régulière, de qualité correcte,
– des trompes perméables,
– une muqueuse utérine réceptive et propre à la nidation,
– un appareil génital permettant des rapports sexuels complets,
– et une glaire cervicale de bonne qualité.
- Chez l’homme
– un sperme de qualité fécondante satisfaisante,
– un appareil génital normal,
- Chez le couple (Fécondabilité = 25% en moyenne par cycle)
– une vie commune et des rapports sexuels complets et rapprochés.
Cependant, une infertilité peut exister même si toutes les conditions sus-citées sont remplies.

II. DEMARCHE DIAGNOSTIQUE

II.1. Examen clinique
II.1.1. Interrogatoire
Elle recherche :
→ Chez la femme
§ l’identité, l’âge,
§ la durée et le type d’infertilité, les explorations et traitements antérieurs,

24
 § les antécédents personnels (gynécologiques, obstétricaux, médicaux,
chirurgicaux), le mode de vie, les habitudes alimentaires, la profession,
§ les antécédents familiaux,
§ les antécédents conjugaux (date de début des rapports sexuels, la qualité des
rapports sexuels, le nombre de rapports sexuels par semaine, la durée de vie
commune, le régime matrimonial, une notion de consanguinité…)
→ Chez l’homme
§ l’âge,
§ la notion de paternité antérieure ou collatérale,
§ les antécédents andrologiques,
§ la notion d’une cure chirurgicale pour hernie inguinale, de troubles de la miction
(sténose de l’urètre), de torsion du testicule, de troubles de l’érection, de
diabète…,
§ la profession (exposition à la chaleur, aux substances toxiques ou aux pesticides)
§ le mode de vie avec la prise d’anti-hypertenseurs et le tabagisme.
II.1.2. Examen physique
II.1.2.1. Femme
§ Conditions : sous un bon éclairage, émonctoires vides.
§ Général : poids, taille, caractères sexuels secondaires, morphotype, pilosité.
§ Seins : recherche une galactorrhée.
§ Gynécologique : pelvis, vulve, spéculum, hystéromètre, toucher vaginal
§ Autres appareils : thyroïde, cutanéo-phanérien, aires ganglionnaires…
II.1.2.2. Homme
§ Morphotype et pilosité, rechercher une gynécomastie.
§ Organes génitaux externes (méat urétral, taille des testicules (N > 3 cm), palpation
de l’épididyme, du canal déférent, rechercher une varicocèle, une cicatrice scrotale),
§ Toucher rectal (consistance et sensibilité de la prostate, analyse des vésicules
séminales).
II.1.3. Examens paracliniques
Ils doivent être hiérarchisés et orientés par l’examen clinique.
II.1.3.1. Examens de première intention
§ Courbe ménothermique de Palmer
o Indications (étude de l’équilibre hormonal, Identification du caractère ovulatoire
du cycle menstruel),
o Technique (prise quotidienne de la température par voie rectale, vaginale ou
buccale au réveil avant le lever avec un thermomètre à mercure en évitant de
manger, boire ou fumer avant la prise de la température). La prise se fait avec le
même thermomètre et utilise la même voie, au moins sur 2 cycles. Les valeurs sont
consignées sur une feuille graduée et datée.
o Résultats : un cycle normal se caractérise par deux phases séparées par un
décalage thermique. Une phase folliculaire ou proliférative qui dure 12 à 14 jours
caractérisée par une relative hypothermie ; un décalage thermique de 4/10 à 6/10
de degré dans les 48 heures. Le point le plus bas de la première phase correspond
au moment de l’ovulation (point de Nadir). La phase lutéinique ou progestative se
25
 caractérise par un plateau thermique supérieur à 37°C qui dure 14 jours. Un
plateau de plus de 18 jours est en faveur d’une grossesse.
o La courbe peut être perturbée en cas de fièvre, de prise médicamenteuse,
d’infections ou d’efforts physiques avant la prise.
o En cas de cycles anovulatoires, la courbe ménothermique est monophasique.
§ Prélèvement vaginal
o Technique : prélèvement des sécrétions vaginales par un écouvillon ; étalement
total sur une lame ; examen à l’état frais ; culture et sérologies (candida, gonoque,
trichomonas, mycoplasmes ou chlamydia).
o Résultats : mise en évidence de divers types d’agents pathogènes ; étude flore de
Döderlein.
§ Le Test Post-Coïtal de Huhner (de plus en plus contesté)
o Définition : c’est l’étude de la pénétration des spermatozoïdes dans la glaire cervicale.
o Technique : il se fait 1 à 2 jours avant la date de l’ovulation avec un score d’Insler > 8, après
une abstention de rapports sexuels pendant 72 heures, 6 à 12 heures après un rapport sexuel
non suivi de toilette vaginale. La glaire est prélevée et examinée au microscope.
o Résultats : Le test est positif si on a plus de 5 spermatozoïdes mobiles par champ.

Paramètres 1 2 3
Orifice externe Entrouvert Perméable Court
Abondance + ++ +++
Filance 1 -4 cm 5 – 8 cm > 8 cm
Cristallisation Débutante linéaire Partielle linéaire Complète

§ Spermogramme - spermocytogramme
o Définition : c’est l’étude des caractéristiques du sperme et des spermatozoïdes.
o Technique : le sperme est recueilli par masturbation après 2 à 8 jours d’abstinence et
examiné au microscope.
o Résultats
- Volume > 1,5 ml. < 1,5 ml = hypospermie ; > 6 ml : hyperspermie.
- Numération ≥ 15 millions/ml ; < 15 millions/ml = oligospermie ; > 200
millions/ml = polyspermie.
- Mobilité progressive de type a+b > 32 %.
- Vitalité des spermatozoïdes > 58 % (55 - 63%).
- Morphologie normale ≥ 4 % (classification Kruger) ; > 15 % (classification de
David modifiée par Auger et Eustache) ; < 4 % = tératospermie (classification
Kruger) Ou < 15 % (classification de David modifiée par Auger et Eustache).
- Leucocytes < 1 million/ml.
- PH = 7,2 à 8.
- MAR test (anticorps anti-spermatozoïdes de type IgA, IgG, IgM fixés sur les
spermatozoïdes) < 50 %
Il peut être complété par un Test de Migration Survie (TMS) et une spermoculture.

26
 § Test de pénétration in vitro : il évalue la capacité des spermatozoïdes du conjoint à
pénétrer dans la glaire cervicale de la femme (glaire prélevée dans un tube capillaire
puis plongée dans le sperme). A 2 heures et 4 heures, on note le nombre de
spermatozoïdes qui sont montés dans le tube, la distance parcourue, la mobilité et la
survie. S’il est négatif, il peut être croisé avec du sperme et de la glaire témoin.
§ Echographie complétée par l’hystérosonographie
o Définition : Etude morphologique de l’utérus et ses annexes (taille, forme, situation,
contenu, recherche de malformations). Elle peut faire le compte des follicules
antraux. Elle peut se faire en 2D ou 3D.
o Technique : abdomino-pelvienne à vessie pleine ou endovaginale à vessie vide.
o Résultats normaux: utérus est antéversé, antéflechi et médian, myomètre, la cavité
utérine, l’endomètre, les ovaires latéro-utérins le plus souvent.
o Résultats anormaux : myomes, polypes, kystes, hydrosalpinx…
o Enormes progrès (qualité des images, hystérosonographie qui affine les images
notamment endocavitaire, doppler couleur, doppler énergie…).
o Peut contribuer au monitorage de l’ovulation et au prélèvement ovocytaire, au
diagnostic de pathologie tumorale pelvienne, de processus infectieux.
§ Hystérosalpingographie
o Définition : c’est un examen radiologique qui permet de visualiser le canal cervical,
la cavité utérine et les trompes après injection d’un produit de contraste par voie
intracervicale (iode+++).
o Contre-indications : grossesse, infection, métrorragies, intolérance au produit de
contraste.
o Technique : elle se fait en première phase du cycle après une injection du produit de
contraste dans le canal cervical par l’intermédiaire d’une canule ; 6 clichés sont
prises dont un sans préparation.
o Résultats normaux : canal cervical fusiforme, utérus triangulaire à base supérieure,
trompes visualisées, aspect marécageux signant le passage péritonéal.
o Résultats anormaux : synéchies, polypes, fibromes, malformations…
II.1.3.2. Examens de 2ème intention
Endoscopie +++
§ Cœlioscopie
o Définition : c’est l’exploration du pelvis et des organes génitaux internes par
voie endoscopique grâce à un optique introduit par une incision péri-ombilicale.
o Indications : suspicion d’adhérences, algies pelviennes chroniques, obstruction
tubaire à l’hystérosalpingographie.
o Contre-indications : cardiopathies, insuffisances respiratoires sévères, paroi
abdominale multicicatricielle.
o Technique : anesthésie générale, création d’un pneumopéritoine avec du gaz
carbonique (CO2) après une incision sous-ombilicale et l’introduction du
laparoscope. On procède ensuite à l’exploration de la cavité abdomino-
pelvienne, de l’utérus, des annexes et des fosses iliaques.
o Résultats anormaux sont la découverte d’une salpingite, d’adhérences, d’une
endométriose,…
27
 § Hystéroscopie
o C’est l’étude de la cavité utérine grâce à une optique introduite par voie trans-
cervicale.
o Technique : après la pose d’un spéculum et la préhension du col par la pince de
Pozzi, on introduit l’hystéroscope dans la cavité utérine à travers l’orifice
cervicale.
o Résultats normaux : endomètre normalement mince, régulier en première phase
du cycle et irrégulier (dentelé) en deuxième phase.
o Résultats anormaux : pathologies intra-cavitaires (endométrite, synéchies,
myomes sous-muqueux, polypes, Malformations utérines).
§ Chez l’homme : il fut réaliser un bilan hormonal et immunologique (auto-anticorps
anti-spermatozoïde), une échographie scrotale, une échographie prostatique, un
caryotype, une biopsie testiculaire….
II.1.3.3. Examens de 3ème intention
§ Biopsie d’endomètre
o Définition : C’est un prélèvement d’endomètre réalisé à l’aide d’une canule
de NOVAK à J23 du cycle en vue d’évaluer l’état de la muqueuse en
particulier l’imprégnation hormonale.
o Technique : après la mise en place du spéculum, on saisit le col avec une
pince de Pozzi et on réalise l’hystéromètrie. La biopsie se fera au niveau de la
paroi antérieure de l’utérus à l’aide de la canule et le prélèvement est envoyé
au laboratoire pour une étude histologique.
o Résultats : l’histologie précise à quel stade du cycle se trouve l’endomètre.
On peut retrouver un endomètre pathologique (atrophique, inflammatoire ou
hyperplasique).
o Incidents : perforation utérine, infection, synéchies utérines, béance cervico-
isthmique.
§ Insufflation utéro-tubaire : c’est l’insufflation de CO2 dans l’utérus et les trompes
en phase pré-ovulatoire du cycle menstruel pour apprécier le degré de perméabilité
des trompes. Elle n’est plus guère réalisée.
§ Dosages hormonaux
o Elles permettent d’étudier l’axe hypothalamo-hypophysaire et le
fonctionnement ovarien.
o Dosage radio-immunologique ou immuno-enzymatique : FSH, LH,
oestradiol, progestérone, androgènes, prolactine (le matin à jeun et au repos
> 25 ng/ml), inhibine B (témoin de la qualité du follicule : > 45 pg/ml dans
les 5 premiers jours du cycle, AMH (hormone anti-müllérienne :
glycoprotéine dimérique secrétée par les cellules de la granulosa
essentiellement au niveau des petits follicules primo-secondaires et varie peu
en fonction du cycle, > 1,5-2 ng/ml), testostérone, T3, T4, TSH.
II.1.3.4. Examens de 4ème intention
§ Exploration de la selle turcique par la radiographie, le scanner ou l’IRM.
§ Immunologiques : recherche anticorps anti-spermatozoïdes.

28
 § Caryotype à demander devant les anomalies des organes génitaux externes et des
caractères sexuels secondaires.
II.1.3.5. Autres examens : glycémie à jeun, sérologies (VIH, hépatites, CMV…)

III. DIAGNOSTIC
III.1. POSITIF
- Circonstances de découverte : consultation pour désir de grossesse, jeune couple, long
parcours, autre motif comme douleurs pelviennes chroniques, leucorrhées…
- Diagnostic clinique sur la base de l’interrogatoire qui retrouve
o Vie commune > 2 ans
o Rapports sexuels complets avec fréquence de 2 à 3 par semaine
o Absence de contraception
o Jamais de grossesse (infertilité Ire) ou pas de grossesse depuis 2 ans (infertilité
secondaire).
III.2. DIFFERENTIEL
- Fausses infertilités : chez les couples ne remplissant pas les conditions d’une bonne
fécondité,
- Absence rapports sexuels,
- Rapports incomplets (aplasie vaginale : syndrome de Rokitansky Kuster Hauser, MGF),
- Rapports sexuels insuffisants,
- Rapports sexuels en dehors de la période de fécondabilité,
- Rapports sexuels irréguliers (absence de cohabitation régulière : conjoint(e) imigré(e),
éloignement professionnel…)
III.3. ETIOLOGIES
III.3.1. Causes féminines
o causes vaginales : diaphragme, infections, malformations,
o causes cervicales : sténose, synéchie cervicale, malformations, infection, anomalies
glaire cervicale,
o causes utérines (corporéales) : fibromes, endométrite, adénomyose, atrophie
endomètre, Synéchies (tuberculose, traumatismes), malformations (didelphe,
cloisonné, hypoplasie…)
o causes tubaires : obstructions (80% causes en Afrique Noire), endométriose,
hydrosalpinx séquellaire, salpingite chronique (tuberculose, bilharziose, IST…)
o causes ovariennes : fonctionnelles (ménopause précoce, dysgénésie gonadique,
dystrophies ovariennes, insuffisance ovarienne prématurée), organiques (kystes,
endométriose, abcès), ménopause
o causes péritonéales : adhérences péri-tubo-ovariennes, endométriose
o causes hypothalamo-hypophysaires : Adénome hypophysaire, Syndrome de
Sheehan, Anorexie mentale, Syndrome de Kallman- De Morsier
o causes immunitaires : Anticorps antispermatozoïdes
o causes générales : malnutrition, obésité, cirrhose, irradiations, insuffisance
thyroïdienne, chimiothérapie, tabagisme
o stérilités inexpliquées

29
III.3.2. Causes masculines
o anomalies excrétoires (agénésie bilatérales des canaux déférents, anomalies canaux
éjaculateurs, infections, vasectomie)
o anomalies sécrétoires (insuffisance gonadique primitive, klinefelter, cryptorchidie,
varicocèle, orchi-épididymite
o causes immunitaires
III.3.3. Causes mixtes
III.3.4. Causes inexpliquées

IV. CONDUITE A TENIR

IV.1. Buts
Restaurer une fertilité normale.
IV.2. Moyens et méthodes
→ Médicamenteux :
- Antibiotiques,
- Anti-inflammatoires,
- traitements hormonaux (oestrogènes, progestatifs, bromocriptine, anti
-androgènes, décapeptides…),
- inducteurs de l’ovulation (citrate de clomiphène).
→ Méthodes chirurgicales
- plasties vaginales,
- dilatations cervicales,
- hystéroscopie opératoire,
- adhésiolyse per-coelioscopique,
- plasties tubaires per coelioscopiques (néosalpingostomies,
fimbrioplasties…),
- kystectomies,
- myomectomies,
- neurochirurgie.
→ Procréation médicalement assistée (I.A., FIV, FIVETTE, ICSI…)
→ Autres moyens : psychothérapie, adoption, insufflation tubaire
IV.3. Indications
Elles sont fonction de :
• l’âge de la patiente,
• l’étiologie,
• la sévérité et l’ancienneté des lésions,
• plateau technique.
Dysthyroïdies : traitement hormonal si hypothyroïdie et antithyroïdiens de synthèse si
hyperthyroïdie
Hyperprolactinémie : antiprolactiniques à type de bromocriptine, la neurochirurgie en cas de
tumeurs cérébrales, d’adénome hypophysaire
Hyperandrogénies : hormonothérapie compétitive
Endocervicites : antibiotiques et anti-inflammatoires.

30
Anomalies de la glaire cervicale : oestrogénothérapie si déficit, insémination artificielle ou GIFT
(transfert des gamètes dans la trompe de Fallope)
Stérilité immunologique : Injection intracytoplasmique de spermatozoïdes ICSI, GIFT
Sténoses cervicales : dilatation cervicale
Malformations utérines et synéchies : hystéroscopie opératoire, cure sanglante
Fibromes : myomectomie
Anomalies endométriales : traitement par les progestatifs, endoscopie
Endométriose : progestatifs, analogues de la LHRH, chirurgie
Traitement chirurgical ou microchirurgical des obstructions tubaires (plasties tubaires)
Traitement des obstructions tubaires : chirurgie ou FIV
Anomalies de l’ovulation : traitement inducteur de l’ovulation
Anomalies organiques de l’ovaire : kystectomies, ovariectomie voire annexectomie ± PMA
Insuffisances lutéales : traitement hormonal par les progestatifs
Echec de l’induction de l’ovulation : don d’ovocyte ou d’embryon
Anomalie des spermatozoïdes : don de spermatozoïde, ICSI
Stérilité inexpliquée : FIV (taux de réussite 20 à 30% selon les auteurs).

CONCLUSION
La prévention et le traitement des infections sexuellement transmissibles (IST) permettraient de
réduire la fréquence de l’infertilité du couple.

31
 LA CONTRACEPTION
OBJECTIFS
1. Définir la contraception.
2. Enumérer les critères d’un bon contraceptif.
3. Décrire la composition, les modes d’action, les modes d’administration, les effets secondaires, les
indications, les contre-indications, les avantages et inconvénients de chaque méthode contraceptive.
4. Décrire les 6 étapes du counseling.
5. Décrire les critères d’éligibilité de l’OMS pour les méthodes contraceptives.

PLAN
I. Généralités
I.1. Définition
I.2. Intérêt
I.3. Bases physiologiques
I.4. Critères d’un bon contraceptif
II. Méthodes
II.1. Méthodes hormonales
II.2. Méthodes non hormonales
III. Indications et contre-indications
III.1. Démarche de prescription
III.1.1. Le counseling
III.1.2. Le bilan de la cliente
III.1.3. Critères d’éligibilité
III.2. Indications
III.3. Contre-indications
IV. Surveillance
IV.1. Contenu
IV.2. Rythme
Conclusion

32
I. Généralités
I.1. Définition : Ensemble des moyens et méthodes permettant d’éviter la survenue d’une grossesse
de façon temporaire et réversible.
I.2. Intérêt
- Historique : Pincus, 1ère pilule en 1956 (Enovid*).
- Epidémiologique et socio-économique :
o stratégie de réduction de la mortalité materno-infantile, régulation des
naissances (mortalité maternelle / 14 et mortalité périnatale / 8),
o prévalence faible en Afrique de l’Ouest et au Sénégal : 12,1% (EDS V 2010),
16,1% en 2013, 20% en 2014 - écueils socio-culturels, intérêt de la relance de la
PF axée sur les méthodes de longue durée,
o respect des droits de la femme.
- Démographique.
- Clinique : une bonne évaluation clinique et un respect des critères d’éligibilité de
l’OMS.
- Sanitaire : meilleur suivi gynécologique, prévention du cancer de l’ovaire.
- Perspectives : la contraception hormonale masculine
I.3. Bases physiologiques
La connaissance de la physiologie du cycle menstruel (rôle des œstrogènes et de la progestérone,
l’ovulation, la glaire cervicale, la nidation,…) et de l’anatomie féminine et masculine permettent de
comprendre les mécanismes d’action des différents contraceptifs.
I.4. Critères d’un bon contraceptif
Ils sont au nombre de sept (7) :
- efficacité évaluée par l’indice de Pearl,
- tolérance,
- inocuité,
- réversibilité,
- coût abordable,
- acceptabilité,
- accessibilité.

II. Méthodes contraceptives

II.1. Méthodes hormonales
II.1.1. Pilules oestro-progestatives
- Composition
o Œstrogène : 15 à 50 µg d’éthinyloestradiol (EE), cypionate d’oestradiol, valérate
d’oestradiol,
o Progestatif de synthèse : 1ère génération (17 hydroxyprogestérone, 19
nortestostérone), 2ème génération (lévonorgestrel) ou 3ème génération (gestodène,
désogestrel, norgestimate, drospirénone, norelgestromine…).
- Classification
o Selon la dose d’EE : pilules normodosées (50µg EE), pilules minidosées (15 à 35µg
EE),
33
 o Selon les variations en fonction du cycle menstruel: pilules monophasique,
biphasique, triphasique, séquentielle,
- Mode d’action
Trois verrous (1 central et 2 locaux):
o Action antigonadotrope par la mise au repos de l’axe hypothalamo-hypophysaire avec
une inhibition de l’ovulation,
o Action antinidatoire qui rend l’endomètre atrophique et donc impropre à la nidation,
o Epaississement de la glaire cervicale devenant hostile aux spermatozoïdes.
- Modes d’administration
o Orale : la prise de la pilule est débutée entre le 1er et le 5ème jour du cycle menstruel
ou immédiatement si une autre méthode était en cours. Dans le post-partum, la pilule
sera prise après 6 mois en cas d’allaitement avec la méthode MAMA ou après 3
semaines si la femme ne pratique pas l’allaitement maternel.
La posologie est d’un comprimé par jour à la même heure pendant 21 jours ou 28
jours suivant le type de pilule. Pour la contraception d’urgence, 2 comprimés de
contraceptifs oraux combinés (COC) normodosés sont administrés à 12 heures
d’intervalle. Ceci retarde l’ovulation et induit une action antinidatoire.
o Injectable : les Contraceptifs Injectables Combinés (Cyclofem*) composés de 25 mg
d’AMPD et 5 mg de cypionate d’œstradiol s’administrent en une 1 injection
mensuelle.
o Percutanée : le patch OrthoEvra* à raison de 20µg/jour d'éthinylestradiol et 150
µg/jour de norelgestromine. La posologie est de trois patchs par cycle avec une
semaine sans patch. Ils sont appliqués sur l’avant-bras, l’abdomen, la fesse et non sur
les seins.
- Vaginale : l’anneau vaginal (Nuvaring*) à raison de 30 µg/jour d’éthinylestradiol et
120µg/jour d’étonogestrel. La posologie est d’un anneau par cycle (pendant trois semaines)
et un arrêt d’une semaine sans anneau.
- Avantages :
o Très efficace si la prise est correcte,
o Coût abordable,
o Réversibilité immédiate,
o N’interfèrent pas avec les rapports sexuels,
o Diminuent le flux menstruel et les crampes,
o Réduit les avortements et la grossesse extra-utérine,
o Protègent contre le cancer de l’ovaire.
- Inconvénients
o Emploi continu et quotidien par voie orale avec un risque d’échec en cas d’oubli,
o Interactions médicamenteuses avec les anticonvulsivants, la rifampicine, la
griséofulvine et les barbituriques),
o Effets secondaires à type de céphalées, vertiges, nausées, prise de poids, spotting,
aménorrhée, mastodynie,
o Ne protègent pas contre les IST et l’infection à VIH.
- Risques
o cardio-vasculaires,
34
 o perturbations métaboliques (glycorégulation, lipides, sels biliaires).
II.1.2. Méthodes progestatives seules
- Composition
Il s’agit d’un progestatif de synthèse de 1ère génération (17 hydroxyprogestérone, 19
nortestostérone), de 2ème génération (lévonorgestrel) ou de 3ème génération (gestodène,
désogestrel, norgestimate, drospirénone, norelgestromine…), ou de l’AMPR.
- Classification
On distingue :
o les microprogestatifs ou micropilules
o et les macroprogestatifs.
- Mode d’action
Ils agissent par :
o une coagulation de la glaire cervicale,
o une modification de l’endomètre,
o une action antigonatrope moins complète pour les microprogestatifs par voie orale
(micro-pilules). Les implants et les injectables ont une bonne action anti-gonadotrope
o et une diminution de la motilité tubaire.
- Mode d’administration
o Orale : une prise continue à heure fixe pour les minipilules, du 5ème au 25ème jour
pour les macrodosées, une prise unique pour la contraception d’urgence :
lévonorgestrel (Norlevo*) et acétate ulipristal (EllaOne*).
o Injectable : 150 mg d’acétate de médroxyprogestérone (Dépo-provera*) et 200 mg
d’énanthate de noréthindrone (Noristérat)* à raison d’une injection intramusculaire
profonde tous les 2 à 3 mois.
o Transdermique
ü Méthode longue durée +++
ü Capsules contenant du lévonorgestrel (Norplant* et Jadelle*) ou de l’étonogestrel
(Implanon*).
ü Insertion à la face antéro-interne de l’avant-bras sous anesthésie locale de 6
capsules (Norplant*), 2 capsules (Jadelle*) ou 1 capsule (Implanon*) entre le 1er
et le 7ème jour du cycle ou à n’importe quel moment du cycle si la femme n’a pas
eu de rapports sexuels ou utilise une méthode contraceptive fiable.
ü Libération quotidienne d’un progestatif pendant 7, 5 ou 3 ans qui agit au niveau
des trois verrous (épaississement de la glaire cervicale, action antinidatoire et
blocage partiel de l’ovulation).
o Intra-utérine : le dispositif intra-utérin (DIU) avec un réservoir contenant 52 mg de
lévonorgestrel (Mirena*), indiqué en cas de ménorragies, de dysménorrhée,
d’hypertrophie et d’antécédents d’hyperplasie endomètriale, de fibrome sans
déformation cavitaire et d’adénomyose.
o Intra-vaginale : anneau
- Avantages
o Efficace,
o Moins d’effets cardio-vasculaires,
o Peut être administré en post-partum immédiat,
35
 o Utilisation facile pour les implants et les injectables,
o Absence de risques liés aux oestrogènes,
o Réversible,
o N’interfère pas avec l’allaitement et les rapports sexuels,
o Prévention de l’anémie,
o Suivi non contraignant pour les implants.
- Inconvénients
o Prise continue à des heures fixes pour les microprogestatifs,
o Spottings,
o Moins bonne action antigonadotrope par voie orale (sauf pour sésogestrel ou
cérazette*),
o Aménorrhée,
o Nausées,
o Prise de poids,
o Acné,
o Baisse de la libido,
o Insertion et retrait par un prestataire formé pour les implants et le DIU,
o Risque d’infection du site d’insertion en cas de non respect des conditions d’asepsie
pour les implants,
o Risque de kystes ovariens fonctionnels pour le DIU.
II.2. Méthodes non hormonales
II.2.1. Le dispositif intra-utérin (DIU) ou stérilet
- Définition : c’est un petit objet introduit dans la cavité utérine permettant d’éviter la
survenue d’une grossesse de façon temporaire et réversible.
- Composition : il s’agit d’une tige en plastique avec ou sans cuivre, argent ou progestérone.
- Classification : il existe des DIU inertes ou bioactifs.
- Mode d’action : il entraîne une gamétotoxique, une diminution de la motilité tubaire, une
modification de l’endomètre et de la glaire cervicale (si DIU à la progestérone).
- Mode administration : l’insertion se fait dans la cavité utérine dans les 7 premiers jours du
cycle ou à n’importe quel moment en l’absence de grossesse certaine, dans le post-abortum
non septique, le post-partum immédiat et en contraception d’urgence dans les 5 jours qui
suivent le rapport sexuel supposé fécondant.
- Avantages : il s’agit d’une méthode très efficace immédiatement, discrète, peu coûteuse
(TCu 380A), sans contrainte d’observance de longue durée d’action (pendant 5 à 13 ans),
qui n’interfère pas avec les rapports sexuels et l’allaitement, qui peut être inséré chez les
femmes vivant avec le VIH et retiré à tout moment avec un retour immédiat de la fécondité,
qui diminue le flux menstruel (LNG) et qui comporte peu d’effets secondaires (innocuité).
- Inconvénients : le dépistage des IST est recommandé avant l’insertion , le prestataire doit
être formé pour l’insertion et le retrait avec une possibilité d’expulsion spontanée, de
saignements et de crampes menstruelles plus prononcés pendant les premiers mois (DIU
cuivre). Le DIU ne protègent pas contre les IST et l’infection à VIH.
- Risques : lors de la pose, il existe un risque de perforation et d’infection en cas de non
respect des règles d’asepsie.
II.2.2. Méthodes de barrière mécanique
36
 - Les préservatifs ou condoms
o Composition : latex, sans latex hypoallergéniques, polyuréthane.
o Classification : féminins, masculins.
o Mode d’action : empêche l’émission du sperme dans le vagin.
o Mode administration : il doit être inséré avant tout rapport sexuel, il est à usage
unique et le retrait se fait juste après l’éjaculation.
o Avantages : il protège contre les IST et l’infection à VIH, assure une double-
protection, est facile à obtenir, à utiliser et à abandonner, le retour de la fertilité est
immédiat et il est sans danger, dépourvu d'effets secondaires (sauf l’allergie au latex).
o Inconvénients : son utilisation est contraignante, il est moins efficace et il existe des
risques de rupture et de grossesse accidentelle.
- Le diaphragme
o Composition : il s’agit d’une petite coupole souple (dôme) en latex.
o Classification : les tailles sont variables avec des diamètres de 5,5 à 9,5 cm.
o Mode d’action : il est destinée à couvrir le col de l’utérus pendant les rapports
sexuels et empêche la pénétration des spermatozoïdes dans la cavité utérine.
o Mode administration : il est inséré 2 heures avant le rapport sexuel et l’ablation se
fait 6 à 8 heures après, il peut être réutilisé après lavage et séchage de préférence avec
un spermicide.
o Avantages : il est économique, constitue une barrière contre la propagation du
chlamydia et de la gonorrhée à l'orifice cervical, ne gène pas les rapports sexuels et il
a une efficacité immédiate.
o Inconvénients : c’est une méthode contraignante qui nécessite un apprentissage et un
changement de taille en cas de perte ou de prise de poids, ne protège pas contre les
IST et l’infection à VIH. Il est contre-indiqué en cas de prolapsus ou d’allergie au
latex.
- La cape cervicale
o Composition : c’est un dispositif en silicone, souple en dé à coudre qui épouse le col
utérin.
o Mode d’action : il est destinée à couvrir le col de l’utérus pendant les rapports
sexuels et empêche la pénétration des spermatozoïdes dans la cavité utérine.
o Mode administration : il est placé au moins trente minutes avant le rapport sexuel et
le retrait se fait au moins huit heures après l'éjaculation.
o Avantages : dans les rapports sexuels épisodiques.
o Inconvénients : il ne protège pas contre les IST et l’infection à VIH, il est à usage
unique mais peut être gardée en place pendant trois jours, il est contre-indiqué en cas
de dysplasie du col utérin, de cystocèle, de rectocèle et d’hystérocèle.
II.2.3. Méthodes de barrière chimiques = spermicides
o Composition : chlorure de benzalkonium, Nonoxynol 9.
o Présentation : Ovules, tampons, éponges, crèmes, mousses, gelées, pellicule…
o Mode d’action : ils détruisent les spermatozoïdes et ont une action bactéricide.
o Mode administration : ils doivent être placés 10 minutes avant le rapport sexuel, sont
efficaces pendant 4 heures (ovules), 10 heures (crèmes), 24 à 36 heures (éponges). Ils

37
 doivent être combinés de préférence avec une autre méthode (préservatif ou diaphragme)
pour en augmenter leur efficacité.
o Avantages : ils renforcent l’efficacité des préservatifs, n’interfèrent pas avec l’allaitement,
ne contiennent pas des hormones et sont préconisés dans les rapports sexuels épisodiques.
o Inconvénients : leur efficacité est moindre, ils sont contraignants avec un risque d’oubli et
d’irritation locale.
II.2.4. Méthodes naturelles
II.2.4.1. La MAMA
o Définition : La méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée est une méthode
contraceptive naturelle fondée sur la période d'infertilité qui survient naturellement pendant
le post-partum, lorsque la femme est en aménorrhée et qu'elle allaite exclusivement son
enfant au sein.
o Mécanisme d'action : l’hyperprolactinémie lorsque le nourrisson tête a une action
freinatrice sur la FSH et la LH.
o Mode administration: trois critères sont requis, allaitement maternel exclusif, absence
règles depuis l'accouchement, être dans les 6 premiers mois du post-partum. Le début se fait
tôt après l'accouchement et l’allaitement doit être fréquent, à la demande et non à une heure
fixe, sans donner de biberon ni de sucette et en évitant les longs intervalles entre les tétées,
de jour comme de nuit, sans donner de supplément.
o Avantages : très efficace, facile à utiliser, économique, ne gêne pas les rapports sexuels,
sans effets secondaires avec des avantages pour la santé de la mère et de l'enfant, en
adéquation avec les pratiques culturelles et religieuses.
o Inconvénients : S'applique seulement aux femmes qui allaitent, le rythme de l'allaitement
peut être difficile à maintenir, la durée de la méthode est limitée (6 mois), ne protège pas
contre les IST et l’infection à VIH.
II.2.4.2. Les méthodes de continence périodique
o Méthode de la glaire (Billings)
ü C’est une méthode basée sur l’observation de la glaire cervicale, des changements
de texture et de sensation.
ü Elle permet de déterminer les périodes de fécondité (sensibilisation à la fertilité).
ü En cas d’apparition d’une glaire témoignant d’une ovulation proche, le couple doit
s’abstenir de rapports sexuels jusqu’à trois jours après la disparition de cette glaire.
ü Elle est efficace mais nécessite un enseignement et un apprentissage particulier.
o Méthode d’Ogino-Knaus = méthode du calendrier
ü Principe : les règles se produisent environ 14 jours après l'ovulation.
ü C’est une méthode de calcul permettant de déterminer les périodes où la femme est
supposée ne pas être fertile.
ü Pour un cycle de 28 jours, la période d’abstinence se situe entre le 10ème et le 17ème
jour du cycle.
ü C’est une méthode approximative de moins en moins utilisée et dont l’efficacité
est médiocre.
o Méthode de la température
ü La prise de la température se fait tous les matins à jeun à la même heure avant le
lever.
38
 ü L’ovulation déclenche un petit décalage de 2 ou 3 degrés qui se maintient jusqu’à
la fin du cycle.
ü Les rapports ne doivent être débutés qu’à partir de J3 après ce décalage et
jusqu’aux prochaines règles.
ü C’est une méthode très contraignante et limitative.
ü Elle est relativement efficace, souvent combinée avec la méthode Ogino.
o Méthode du retrait (coït interrompu)
ü Le retrait du pénis se fait avant l’éjaculation. C’est un procédé antique qui a
traversé les âges.
ü Avantages : elle est sans frais et peut être utilisée universellement, elle n’utilise
aucun produit chimique et est sans effets secondaires.
o Inconvénients : il existe un risque élevé d'échec à cause de la présence possible de
spermatozoïdes dans les sécrétions séminales pré-éjaculatoires, ne protège pas contre les
IST et l’infection à VIH, exige maîtrise de soi de la part de l'homme, peut occasionner une
frustration chez la femme.
o Méthode des jours fixes
ü C’est une méthode naturelle moderne, peu coûteuse et efficace.
ü Elle utilise un collier du cycle avec des perles de couleurs différentes.
ü Critères d’éligibilité : les cycles menstruels doivent être compris entre 26 et 32
jours, la gestion de la période féconde (abstinence ou condoms), le couple ne doit
pas courir de risques élevés d’IST/VIH.
II.2.4.3. Stérilisation
o Définition : c’est la suppression délibérée et réfléchie de la fécondité sans atteinte
d’autres fonctions sexuelles ou endocrines.
o Classification : elle peut être féminine ou masculine.
o Méthodes : la ligature-section des trompes de Fallope, obturation des trompes par les
clips, les anneaux ou le procédé Essure*, la vasectomie (qui consiste à couper et lier les
canaux déférents qui ont pour rôle de transporter les spermatozoïdes depuis les testicules
jusqu'aux canaux éjaculateurs). Elles empêchent la rencontre entre l’ovule et les
spermatozoïdes.
o C’est une méthode définitive ou de longue durée en cas de reperméabilisation.

III. Indications et contre-indications

III.1. Démarche de prescription
III.1.1. Counseling initial et spécifique
Il se déroule en 6 étapes résumées sous l’acronyme de « BERCER » :
- Bienvenue : mettre la patiente à l’aise, gagner sa confiance, assurer le caractère privé de
l’entretien ;
- Entretien : inviter la patiente à exprimer ses besoins en demandant les motifs de
consultation ;
- Renseignements : Evaluer les connaissances de la patiente sur la contraception, l’informer
sur les 7 aspects de chaque méthode contraceptive (efficacité, avantages et inconvénients,
effets secondaires et complications, coûts, modes d’emploi, possibilités par rapport à la
prévention des IST) ;
39
 - Choix : aider la patiente à faire un choix informé, lui demander la méthode qu’elle veut
choisir et lui dire que le choix définitif dépendra des examens cliniques et paracliniques ;
- Expliquer la méthode choisie en insistant sur son mode d’action, ses avantages et
inconvénients et ses modes d’utilisation ;
- Rendez-vous : il faut le fixer dès la première consultation et inciter la patiente à venir aux
consultations de contrôle
III.1.2. Evaluation clinique
- Interrogatoire
Précise les antécédents personnels et familiaux de la patiente :
o Obstétricaux : gestité, parité, âge du dernier enfant, maladie associée a la grossesse,
césarienne.
o Gynécologiques : âge des ménarches, régularité ou troubles du cycle, dysménorrhée,
infections ou tumeur génitale, cancer du col ou du sein, fibrome, existence de
contraception antérieure.
o Médicaux : maladie cardio-vasculaire (HTA, thrombophlébite, anémie), affections
hépatiques : hépatite, ictère, autres tares.
o Chirurgicaux : chirurgie pelvienne.
o Habitudes de vie : tabagisme, nombre de partenaires sexuels, régime matrimonial.
o Familiaux : Diabète, HTA, cancer du sein, Autres tares.
- Examen physique
o Général : TA +++, poids, taille, IMC, pouls, varices, pâleur, ictère.
o Examen gynécologique complet : seins, spéculum (+ IVA/IVL), TV
o Examen doit être le plus complet possible en insistant sur tous les appareils.
Au besoin, en fonction des résultats de l’examen clinique on peut réaliser : une NFS, un bilan
hépatique, lipidique, glucidique, un PV, un FCV, une sérologie chlamydia, HIV.
Au terme de l’examen, on fait la classification de l’ OMS :
Classe 1 : on peut employer la méthode sans aucune restriction.
Classe 2 : on peut employer la méthode, les avantages sont supérieurs aux inconvénients, le suivi
doit être rapproché.
Classe 3 : les risques sont supérieurs aux avantages, c’est une méthode de dernier recours en
l’absence d’une autre méthode (contre-indication relative).
Classe 4 : contre-indication absolue.
On peut s’aider des listes de contrôle +++
III.2. Indications (classes 1 et 2 OMS)
Elles peuvent être :
- des indications de convenance
Toute femme en âge de procréer, quelque soit sa parité qui souhaite une protection très
efficace contre la grossesse : période gynécologique, femmes allaitantes (6 semaines post-
partum ou plus), période post-partum et qui n'allaitent pas, post-abortum, après un rapport
sexuel non protégé (urgence),
- ou des indications médicales : cardio-vasculaires, endocrinologiques, infectieuses,
infection à VIH sous ARV ou non, hématologiques, tumorale….
III.3. Contre-indications (classe 3 et 4 OMS)
Elles sont fonction des méthodes :
40
 - Oestroprogestatifs combinés : grossesse, cancer du sein ou de l’utérus, hémorragies
génitales non diagnostiquées, antécédents thrombose veineuse ou artérielle, hypertension
artérielle, cardiopathies thrombogénes, insuffisance coronarienne, lupus érythémateux,
tabagisme important (> 15 cigarettes par jour après 35 ans), migraine avec aura, post-
partum < 21 jours, diabète déséquilibré, hypercholestérolémie > 2g/l, hypertriglycéridémie
> 2g/l
- Progestatifs seuls : grossesse, hémorragies non étiquetées, cancer du sein et de l’endomètre
en raison de l’hyperoestrogénie que les progestatifs entrainent, maladie thromboembolique,
insuffisance rénale, hépatopathies.
- Dispositif intra-utérin : grossesse, PP entre 48 heures et 4 semaines, infection post-
partum, post-abortum septique, malformations utérines, saignements génitaux inexpliqués,
maladie trophoblastique, cancer col et endomètre, fibromes utérins déformant la cavité,
infection génitale haute < 3 mois, IST en cours ou facteurs de risque d’IST, tuberculose
génitale, allergie au cuivre.

IV. Surveillance
IV.1. Contenu des visites de contrôle
- Plaintes : signes hyperoestrogénie (prise de poids, sensation gonflement, mastodynies),
hypooestrogénie (asthénie, céphalées, perte de poids, sécheresse vaginale, dyspareunie,
aménorrhée), hyperandrogénie (hyperséborrhée, acné hyperpilosité, alopécie).
- Interrogatoire qui s’interesse aux menstruations, aux signes surdosage ou sous-dosage et à
la satisfaction de la cliente,
- Examen clinique complet après un counseling,
- Prise en charge des échecs (grossesse) et des effets indésirables (aménorrhée, galactorrhée,
atrophie endomètre, spotting, métrorragies),
- Mesures préventives : FCV, mammographie tous les 2 ans.
- Donner un rendez-vous.
IV.2. Rythme de suivi
– Méthodes hormonales
o Pilules, patch, anneau : 1 mois après le début puis tous les 3 mois.
o Injectables : tous les 2 à 3 mois.
o Implants : 1 mois après l’insertion puis 6 mois.
– Méthodes non hormonales
o DIU : 1 mois après la pose puis 6 mois et 1 an.

41
 SANTE DE LA REPRODUCTION DES
ADOLESCENTS ET DES JEUNES (SRAJ)
OBJECTIFS
1. Définir les termes suivants : adolescence, santé sexuelle, santé de la reproduction
2. Enumérer 8 facteurs de vulnérabilité qui accompagnent la vie de l’adolescent
3. Enumérer les missions du bureau du SRAJ

PLAN
I. Généralités
I.1. Définitions
I.2. Intérêt
I.3. Particularités de la santé des adolescents
II. Problèmes de santé des adolescents
II.1. Facteurs socio-culturels
II.2. Facteurs sanitaires
III. Actions stratégiques
Conclusion

42
I. Généralités
I.1. Définitions
- L’adolescence est définie par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme la période
de la vie pendant laquelle une personne n’est plus un enfant mais n’est pas encore un adulte. Il
s’agit d’une période au cours de laquelle une personne subit de profonds changements
physiques et psychologiques. Ainsi, les « adolescent (e)s » sont défini(e)s comme des
personnes appartenant au groupe d’âges des 10 à 19 ans, tandis que les « jeunes gens » sont
définis comme ceux appartenant au groupe d’âges de 15 à 24 ans. Ces deux groupes d’âges qui
se recoupent forment la tranche des « jeunes » qui rassemble les personnes appartenant à la
catégorie des 10 à 24 ans.
- La « santé sexuelle » désigne l’absence de maladies et de blessures associées à une activité
sexuelle ainsi qu’un état d’épanouissement sexuel. Elle s’exprime sous des formes nombreuses
et variées et dépend étroitement de l’environnement dans lequel vivent les personnes ».
- La Santé de la Reproduction (SR) est « un état de bien-être physique, mental et social total,
et pas seulement l’absence de maladie ou d’infirmité, dans tous les domaines liés au système
de reproduction, à ses fonctions et ses processus.
I.2. Intérêt
• Les adolescents (entre 10 et 19 ans) et les jeunes âgés entre 20 et 24 ans représentent
respectivement 24,4 % et 8,4 % de la population sénégalaise. Ces deux couches
constituent donc 32,8 % de la population.
• Les problèmes de santé des adolescents sont inter-reliés, c’est dans l’environnement
social qu’il faut rechercher beaucoup de causes de développement péjoratives pour la
santé.
• Aujourd’hui, la cible adolescente est identifiée comme particulièrement vulnérable.
I.3. Contexte
La Santé des adolescent(e)s constitue une préoccupation majeure en Santé publique, dans le monde,
en Afrique, et particulièrement au Sénégal.
A l’échelon international, sur les 5,1 milliards de jeunes âgés de 10 à 24 ans, 85% vivent dans les
pays en développement
Le Sénégal connaît une urbanisation rapide entraînant des changements dans la structure sociale,
familiale et traditionnelle. La situation démographique est à l’origine d’une augmentation
importante des besoins sociaux de base (éducation et santé). Le processus de modernisation sociale
a introduit de nouveaux comportements en matière de sexualité et de nouvelles valeurs.
Au Sénégal, selon l’EDS IV, l’âge premier rapport sexuel est de 18,7 ans alors que celui à la
première union est de 18,5 ans. Près de 1/5 des adolescent(e)s de 15 à 19 ans soit 19% ont déjà
commencé leur vie féconde et 15% ont déjà eu un enfant dont 4% sont enceintes pour la première
fois à 19 ans.

II. Problèmes de santé des adolescents

Les problèmes de santé des adolescent(e)s sont inters-reliés, c’est dans l’environnement social qu’il
faut rechercher beaucoup de causes péjoratives de développement pour la santé. Aujourd’hui la
cible adolescent(e) est identifiée comme particulièrement vulnérable. De multiples facteurs de
43
vulnérabilité accompagnent la vie de l’adolescent(e).
II.1. Facteurs socio-culturels
- l’analphabétisme et l’abandon scolaire notamment chez les filles ;
- le chômage, la pauvreté, la régression du rôle de la famille, les comportements à
risque ;
- les violences notamment les abus sexuels souvent perpétrés par des adultes ;
- les discriminations liées à l’origine ethnique et au sexe, l’impact des transformations
sociales sur les familles et les communautés ;
- le contact croissant avec des cultures et des modes de vie divers ;
- les pratiques néfastes : les mutilations génitales féminines, les mariages précoces,
grossesses précoces etc.……
- l’utilisation de nombreuses substances nocives ; tabac, alcool et autres drogues ;
- l’école éprouve des difficultés a joué pleinement son rôle d’espaces de promotion de
santé des jeunes,
- et l’influence des paires.
II.2. Facteurs sanitaires
- la forte prévalence de l’infection à VIH /SIDA et des IST ;
- le manque d’information et la mauvaise perception des risques liés à leur santé ;
- l’insuffisance dans l’intégration de la composante adolescent(e)s/jeunes dans les
programmes de santé ;
- l’insuffisance des prestations sanitaires personnalisées pour les jeunes et les
adolescent(e)s ;
- l’inadaptation des structures de santé actuelles à leurs besoins spécifiques (services
conviviaux et adaptés) ;
Tous ces facteurs, entre autres, cités ont une incidence sur la santé, le plein épanouissement et le
développement des adolescent(e)s et des jeunes.
En négligeant les adolescent(e)s et les jeunes on s’expose à des problèmes dans l’immédiat et pour
des années à venir. L’une des contributions les plus décisives qu’un pays peut apporter à ses progrès
et à sa stabilité économiques, sociaux et politiques est de répondre aux besoins de santé et
développement de ses adolescent(e)s/jeunes. Si les programmes en faveur de la santé des
adolescent(e)s ne s’attachent pas à redresser directement les inégalités et les injustices sociales, il
faut admettre que ce sont là les obstacles réels qui empêchent d’améliorer la santé et le bien-être des
adolescent(e)s.
III. Actions stratégiques
La Direction de la Santé de la Reproduction et de la Survie de l’Enfant (DSRSE) a pour mission
d’organiser et de coordonner les activités préventives et curatives concernant la santé et le bien-être
de la mère, du nouveau-né, de l’enfant et de l’adolescent (bureau SRAJ). Elle est notamment
chargée de la mise en œuvre de la stratégie de santé de la reproduction, plus particulièrement de
promouvoir la planification familiale.
Les missions du bureau SRAJ :
1. impulser, coordonner, suivre et évaluer les interventions en santé de la reproduction des
adolescent(e)s et des jeunes,
2. réactualiser, élaborer des curricula de formation et des documents de référence pour la prise
en charge des adolescent(e)s/jeunes à tous les niveaux,
44
 3. participer à la promotion d’un environnement physique, politique, légal et social favorable à
la santé reproductive des adolescent(e)s et des jeunes,
4. renforcer les compétences des acteurs concernés en SRAJ,
5. veillez à la réorganisation des points de prestations de services pour améliorer l’accès des
services aux adolescent(e)s/jeunes,
6. participer au développement de l’éducation à la vie familiale et à la parenté responsable en
milieu scolaire et extra-scolaire,
7. veillez à la prise en charge des préoccupations des adolescent(e)s/jeunes dans les
programmes de santé,
8. promouvoir la collaboration multisectorielle avec les partenaires y compris la communauté à
tous les niveaux,
9. et assurer un système de suivi et d’évaluation des activités du bureau.

Conclusion
Le moment est maintenant venu pour les pays avec l’appui de la communauté internationale de
fournir un effort afin de planifier, renforcer et suivre les activités en faveur de la santé des
adolescent(e)s et des jeunes.

45
 LES MUTILATIONS GENITALES FEMININES
OBJECTIFS
1. Définir les mutilations génitales féminines (MGF) selon l’OMS
2. Enoncer la classification des MGF selon l’OMS
3. Décrire les complications immédiates des MGF
4. Décrire les séquelles gynécologiques et urinaires des MGF
5. Décrire les complications obstétricales de MGF
6. Enoncer 4 stratégies de prévention primaire et 4 stratégies de prévention secondaire des MGF

PLAN DU COURS
I. Généralités
I.1 Définition
I.2 Intérêt
I.3 Rappel anatomique
I.4. Classification
II. Diagnostic
II.1. Diagnostic positif
II.2. Diagnostic différentiel
II.3. Diagnostic étiologique
II.4. Diagnostic de retentissement
III. Traitement
III.1. Traitement curatif
III.1.1. Buts
III.1.2. Moyens
III.1.3. Indications
III.1.4. Résultats
III.2. Traitement préventif
III.2.1. Prévention primaire
III.2.2. Prévention secondaire
III.2.3. Prévention tertiaire
CONCLUSION

46
I. Généralités
I.1. Définition
La mutilation génitale féminine (MGF) ou excision rituelle féminine est, selon l’OMS, l’ensemble
des interventions incluant l’ablation partielle ou totale des organes génitaux externes (OGE) de la
femme et/ou la lésion des organes génitaux de la femme pour des raisons culturelles ou toute autre
raison à des fins non thérapeutiques (OMS 1997). Le terme MGF a été adopté en 1990 à Addis
Abeba.
I.2. Intérêt
→ Epidémiologique : Il s’agit d’un véritable problème de santé publique.
- Pratique répandue en Afrique où elle est réalisée dans 29 pays sur les 46 que compte
le continent (figure 1).
- Mondialisation de cette pratique (figure 2) avec les migrations de population en
Europe, USA, Canada…. (tous les continents sont actuellement concernés).
- D’après les chiffres de l’OMS, 130 millions de fillettes et de femmes sont victimes
de MGF et 2 millions de filles sont exposées chaque année.
- Mali : 94% des femmes en activité de reproduction.
- Sénégal : 25,7% (EDS V 2010-2011) avec des disparités régionales et ethniques
(82% chez les mandingues et 2% chez les sérères).
→ Juridique : Les MGF ne présentent aucun avantage pour la santé des jeunes filles et des
femmes et se déroulent souvent dans la clandestinité. Ces pratiques sont des violations
ouvertes de la Déclaration universelle des droits de l’homme, qui dispose que nul ne sera
soumis à la torture, ni à des peines ou traitements cruels, inhumains ou dégradants. Le
Sénégal a ratifié les différentes conventions internationales portant sur l’élimination des
violences faites aux femmes et aux enfants et sur la promotion des droits humains. Il a
adopté une loi portant sur l’interdiction de l’excision en janvier 1999 et un plan d’action
pour l’abandon de la pratique des MGF en 2000.
→ Pronostique : les MGF peuvent entraîner des complications immédiates pouvant mettre en
jeu le pronostic vital et des complications tardives notamment obstétricales, gynécologiques,
urinaires et psychosociales.
→ Thérapeutique : la prise en charge est pluridisciplinaire notamment une chirurgie réparatrice
et une psychothérapie.
→ Préventif : en décembre 2012, l'Assemblée Générale des Nations Unies a adopté une
résolution sur l'élimination des mutilations sexuelles féminines.

I.3. Rappel anatomique

La vulve est un terme général désignant l’ensemble des OGE de la femme. Elle est située dans la
loge périnéale superficielle, entre le tissu cellulaire sous-cutané et le diaphragme uro-génital. Elle
comprend (figure 3) :
→ des replis tégumentaires représentés par trois entités : le mont du pubis, les grandes lèvres et
les petites lèvres ;
→ un espace médian ou fente vulvaire qui est un espace virtuel comprenant d’avant en arrière :
le vestibule, le méat urétral et l’orifice inférieur du vagin rétréci par l’hymen ;

47
 → des organes érectiles formés par un organe médian, le clitoris et deux organes latéraux, les
bulbes vestibulaires ;
→ et des glandes vulvo-vaginales.
La vulve est richement vascularisée en profondeur par l’artère honteuse interne avec ses collatérales
(art. périnéale superficielle, artères bulbaire, bulbo-urétrale, caverneuse) et superficiellement par
les artères honteuses externes supérieure et inférieure et l’artère périnéale superficielle. Les veines
suivent les trajets des artères.
La vulve a une innervation radiculaire véhiculée par des nerfs du plexus lombaire, du plexus sacré,
du plexus pudendal et du nerf coccygien.

I.4. Classification
C’est celle de l’OMS (1995) modifiée en 2007 :
- Type I : La clitoridectomie. C’est l’ablation partielle ou totale du clitoris et, plus
rarement, seulement du capuchon. C’est la circoncision féminine ou opération de Sunna.
- Type II : Excision. C’est l’ablation totale ou partielle du clitoris en entier et des petites
lèvres en partie ou en totalité (80% des MGF).
- Type III : Infibulation ou circoncision pharaonique. C’est la fermeture partielle de
l’orifice vaginal après ablation du clitoris, des petites lèvres et d’une partie plus ou
moins importante des grandes lèvres. Seul persiste un petit orifice pour l’écoulement des
menstrues.
- Type IV : toutes les autres formes non classées
o Piqûre, perforation, incision du clitoris, des petites lèvres ou des grandes lèvres
o Etirement du clitoris et/ou des lèvres
o Cautérisation du clitoris et des tissus avoisinants
o Grattage de l’orifice vaginal ou incision du vagin
o Introduction de substances corrosives dans le vagin avec effet caustique
entraînant fibrose et brides vaginales
o Gushiri cut au Nigéria : lacération et incision du vagin surtout pendant la
grossesse ou en début de travail.
o Autres
Plus simplement et en pratique, on pourrait distinguer deux formes :
- les excisions (l’orifice vaginal reste ouvert et les rapports sexuels sont possibles)
- l’infibulation où la vulve disparaît, remplacée par une cicatrice fibreuse et dure rendant
les rapports sexuels impossibles et source de complications obstétricales majeures.
L’infibulation peut être partielle, conséquence involontaire d’une excision par
coalescence des petites lèvres.

48
 TYPE I TYPE III TYPE III

TYPE IV
Figure 4. Classification OMS des MGF

II. Diagnostic
II.1. Diagnostic positif
→ Circonstances de découverte
o Complications (au stade de séquelles : difficultés intromission, dystocie…)
o Fortuite (désir de grossesse, CPN)
→ Examen clinique
- Interrogatoire
o Motif consultation (plaintes+++)
o Identité, âge, origine ethnique
o Circonstances excision (âge, lieu, personne ayant réalisé la MGF,
moyens, conditions, complications…)
o Antécédents (gynécologiques, obstétricaux, médico-chirurgicaux, vie
sexuelle, familiaux)
- Examen général
o Anémie, état de choc => gestes d’urgence, état psychologique
- Examen gynécologique
Elle se fait avec tact, douceur, respect, pudeur et recherche :
o Une hémorragie, une tuméfaction, un écoulement, des chéloïdes ou abcès,
o Le diamètre vulvaire résiduel, distance ano-vulvaire, orifice urétral,

49
 o Le toucher vaginal unidigital en cas d’infibulation apprécie la
perméabilité et la souplesse du vagin, la fibrose, les cloisons et la
souplesse périnée,
Au terme de cet examen on pourra déterminer le type de MGF selon la classification de l’OMS.
- Examen de tous les autres appareils se fera à la recherche d’autres
scarifications traditionnelles ou d’une fracture du bassin…).
→ Examens paracliniques à visée pronostique : Echographie, cystoscopie,
urétroscopie, anuscopie, rectoscopie.
II.2. Diagnostic différentiel
→ Anomalies congénitales de la vulve et du vagin (diaphrame vaginal congénital,
coalescence des petites lèvres, aplasie vaginale….).
→ Chirurgie vulvaire : Clitoridectomie, vulvectomie pour VIN ou cancer de la vulve,
cicatrice de kystectomie de la glande de Bartholin.
→ Séquelles de déchirures vulvaires non réparées.
III.3. Diagnostic étiologique
→ Motif
Les mutilations sexuelles féminines sont le produit de divers facteurs culturels, réligieux et sociaux
au sein des familles et des communautés :
o convention sociale,
o préparation à l'âge adulte et au mariage,
o Réduction de la libido féminine tendant à aider les femmes à résister aux actes
sexuels «illicites». Lorsqu'une ouverture vaginale est obstruée ou rétrécie, la crainte
de douleurs en cas de réouverture, et la peur que cette réouverture soit découverte,
sont censées décourager les femmes d’avoir des relations sexuelles «illicites».
o idéaux culturels de féminité et de modestie, selon lesquels les jeunes filles sont
"propres" et "belles" après l'ablation de parties de leur anatomie considérées comme
"masculines" ou "malpropres",
o Aucun fondement réligieux,
o pratiquées par des groupes nouveaux lorsqu'ils arrivent dans des zones où la
population locale les pratique.
→ Agent exciseur :
o des circonciseurs traditionnels, qui jouent souvent un rôle central dans les
communautés, notamment en tant qu'accoucheurs,
o un personnel de santé ce qui augmente la tendance à la médicalisation de cet
acte.

→ Outils utilisés
o Couteaux spéciaux,
o Ciseaux,
o Rasoirs,
o Tessons de verre,
o Pierres aiguisées (Est du Soudan),
o Cautérisation (Ethiopie),
o Ongles (Gambie).
50
 i Instruments réutilisés, parfois non nettoyés.
III.4. Diagnostic de retentissement
La survenue de complications dépend de l’exciseur, des conditions (absence d’hygiène, instruments
souillés, etc.) dans lesquelles la mutilation a été pratiquée et du type de mutilation (type I : peu de
complications, type II : complications graves et type III : très lourdes complications).
→ Complications immédiates
Ils surviennent au moment de la mutilation ou dans la semaine qui suit.
- L’hémorragie : c’est la complication la plus courante des MGF. Elle fait le plus souvent
suite à la section de l’artère clitoridienne lors de l’excision du clitoris. Elle peut être
secondaire à une lésion périnéale et à un hématome. Elle se traduit par une anémie
pouvant être sévère, un état de choc nécessitant une transfusion.
- La douleur : elle est violente du fait de l’innervation importante de la région. Elle peut
entrainer un choc neurogénique. Elle entraîne aussi des reflexes de défense responsables
de blessures des organes voisins au moment de l’acte. Ces douleurs ont un
retentissement psychologique important.
- Les lésions traumatiques des organes voisins notamment le périnée postérieur
(rectum, sphincter anal), antérieur (vagin, hymen, urètre, vessie) peuvent entrainer des
fistules, une incontinence urinaire, une rétention aigue d’urines, une insuffisance rénale
aigue. Des fractures et luxation de hanche ou du bassin ou de la clavicule ou de
l’humérus ou du fémur sont possibles en rapport avec les mouvements de défense de la
fillette et du fait de la pression exercée sur les membres de la fillette pour la maintenir.
- Les complications infectieuses sont le plus souvent une simple suppuration de la plaie.
Cependant d’autres complications infectieuses plus graves peuvent être observées à type de
phlegmon du périnée, abcès vulvo-vaginaux ou pelviens, infections ascendantes des voies
urinaires, tétanos, gangrène et septicémie.
- Le risque de transmission des virus VIH, hépatites B et C est présent, en raison de
l’utilisation répétée des mêmes instruments non stérilisés.
→ Complications secondaires (séquelles)
Elles sont un facteur d’invalidité grave. Il peut s’agir de complications :
- Urinaires
o Dysurie,
o Lithiases urinaires,
o Incontinences urinaires,
o Infections urinaires (cystites, pyélonéphrites),
o Fistule vésico-vaginale,
o Et l’insuffisance rénale chronique
- Gynécologiques
o Algies pelviennes chroniques,
o Infections génitales répétées basses ou hautes,
o Infertilité en raison de la fibrose qui se propage de proche en proche et
des séquelles des infections,
o Infécondité,
o Obstruction vaginale complète entraînant un hématocolpos, une
hématométrie et des dyménorrhées,
51
 o Chéloïdes,
o Kystes épidermoïdes vulvaires,
o Kystes clitoridiens qui résultent de l’inclusion de tissu cutané dans la
cicatrice,
o Kystes et abcès de la glande de Bartholin,
o Prolapsus génitaux,
o Névrome du nerf dorsal du clitoris,
o Sexuelles (dyspareunie, frigidité, anorgasmie…).
- Obstétricales
o Maternelles
Sur le plan obstétrical, l’infibulation est responsable :
ü d’obstacles à la surveillance rigoureuse du travail (dilatation
cervicale, position du mobile fœtal dans le bassin, diagnostic de
présentation).
ü d’une prolongation de la 2ème phase du travail.
ü de dystocie des parties molles et d’œdème vulvaire,
ü de déchirures périnéales à l’expulsion,
ü de traumatismes urétro-vésicaux par l’absence de sondage urinaire,
ü d’inertie ou de rupture utérine,
ü d’hémorragie de la délivrance,
ü de dystocies d’expulsion,
ü de fistule vésico-vaginale et d’infections puerpérales,
ü d’émorragies lors des défibulations.
o Fœtales
ü menace d’accouchement prématuré,
ü souffrance fœtale,
ü infections néonatales,
ü mort-intra-partum,
ü et décès néonatal.
- Psycho-sociales : anxiété, cauchemars, hallucinations.
III. Traitement
III.1 Traitement curatif
III.1.1 Buts
→ Améliorer le pronostic fonctionnel,
→ Prévenir et traiter les complications,
→ Assurer un soutien psychologique.
III.1.2 Moyens
v Mesures hygiéno-diététiques
v Médicaux
- Réanimation : maternelle et néonatale
- Médicaments : Antibiotiques, Antalgiques, Anti-inflammatoires non stéroïdiens
(AINS), Antirétroviraux, Sérum anti-tétanique, Vaccin anti-tétanique, antiseptiques.
v Chirurgicaux
- Kystectomie,
52
 - Désinfibulation : elle désigne l’opération d’ouverture du canal vaginal occlus,
- Urétroplastie,
- Plastie vaginale,
- Plastie clitoridienne,
- Sutures,
- Incision-drainage,
- Périnéorraphie.
v Obstétricaux
- Aspiration Manuelle Intra-Utérine (AMIU),
- Extractions instrumentales,
- Episiotomie,
- Césarienne,
- Gestion Active de la Troisième phase de l’Accouchement (GATPA).
v Autres : psychothérapie de soutien.
III.1.3. Indications
§ Psychothérapie dans tous les cas,
§ Défibulation thérapeutique en cas de dysurie, de dysménorhée, d’hématocolpos et
d’infections cervico-vaginales récidivantes.
§ Défibulation prophylactique (obstétricale) au 1er trimestre, au 2ème trimestre ou en
début de travail.
§ Chirurgie réparatrice.
III.1.4. Résultats
ü Restauration anatomique plus ou moins complète,
ü Retour à la sexualité normale,
ü Récidive possible,
ü Lâchage de sutures possible.
III.2. Traitement préventif
III.2.1. Prévention primaire
- Plaidoyer pour l’abandon de l’excision,
- Résolution (WHA61.16) adoptée en 2008 par l’OMS pour l'élimination des mutilations sexuelles
féminines soulignant qu’une action concertée est nécessaire dans les secteurs tels que l’éducation,
les finances, la justice et les affaires féminines,
- Reconversion des exciseurs et exciseuses,
- Pénalisation de la pratique de l’excision.
III.2.2. Prévention secondaire
- Dépistage des MGF,
- Désinfibulation,
- Prise en charge précoce des cas,
- Consultation prénatale de qualité,
- Disponibilité des Soins Obstétricaux et Néonataux d’Urgence (SONU).
Conclusion
Les complications des MGF sont nombreuses et potentiellement graves. Des progrès significatifs
dans lutte contre les MGF ont été observés. Cependant, le chemin vers une éradication totale des
MGF est long et les efforts doivent être maintenus.
53