Attestation de diffusion d'image et d'interview

Diffuseur : NYAC, 13 rue de Berne 75008 Paris

Je soussigné Monsieur/Madame/Mademoiselle _________________________________

Né(e) le ________________________ à _________________________

Adresse ___________________________________________________

Téléphone __________________________________________________

E-mail _____________________________________________________

▢ Donne mon autorisation à NYAC pour que mon image et/ou mon interview puissent être
captés, fixés, enregistrés et être utilisés en tout ou en partie, ensemble ou séparément, dans
le monde entier dans le cadre d’une interview effectuée pour NYAC.

Mon autorisation couvre :

• la diffusion de mon image et/ou de mon interview sur tous les supports média utilisés par
NYAC.
• Toute promotion ou présentation de l’interview, y compris sous forme d’images arrêtées, de
photographies ou d’extraits.
• La cession de mes droits à l’image.
• L’interdiction d’utiliser notre vidéo produite (sauf après autorisation de notre part)

Les films, images, enregistrements sonores et/ou retranscriptions écrites selon le cas, seront
conservées par NYAC sans limitation de durée.

Mon autorisation est concédée à titre gracieux, sans limitation de durée à compter de la date
de la fixation de l’interview.

▢ Ne donne pas mon autorisation

Fait à ……….., le ………………………

Signature avec la mention, “lu et approuvé”

Pour les mineurs, signature obligatoire des parents ou responsables légaux (précédée de la mention “lu et approuvé”)