État des lieux

Entrée, réalisé le ___ / ___ / _____ Sortie, réalisé le ___ / ___ / _____
Les locaux
Adresse du bien : __________________________________________________________________

Le bailleur (ou son mandataire) Le(s) locataire(s)

Nom : ______________________________________ Nom : ______________________________________
Adresse : ___________________________________ Adresse : ___________________________________

Relevé des compteurs

Nom ancien occupant : _____________________________________________________________

Ouverture compteur : 09 72 13 20 80 (non surtaxé) – du Lundi au Vendredi 9h – 21h / le Samedi 9h30 – 17h30
Électricité : N° compteur : ________________ H. Pleines : __________ H. Creuses : __________
Gaz naturel : N° compteur : ______________________ Relevé : ______________________
Eau : Eau chaude : __________ m3 Eau froide : __________ m3

Équipements énergétiques
Chauffage : électrique / gaz / collectif / autre : __________ - Eau chaude : électrique / gaz / collectif / autre : _________

Équipements de chauffage
Chaudière / état : _________ Date dernier entretien : _____________ - Ballon d'eau chaude / état : _______________

Clés
Type de clé / badge Nombre Commentaires Type de clé / badge Nombre Commentaires

Parties privatives attachées au logement

Parties privatives Etat d'entrée Etat de sortie N° Commentaires
Cave
Parking / Box / Garage
Jardin
Balcon / Terrasse

Autres équipements et aménagements

Equipements Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Sonnette / Interphone
Boite aux lettres

Internet : Test éligibilité fibre optique et ouverture ligne 09 72 14 26 00 (non surtaxé)

Commentaires :

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Salon / Pièce à vivre Chambre 1
Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs / Murs /
menuiseries menuiseries
Plafond Plafond

Electricité / Electricité /
Plomberie Plomberie

Chambre 2 WC
Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs / Murs /
menuiseries menuiseries
Plafond Plafond

Electricité / Electricité /
Plomberie Plomberie

Salle de bain Cuisine

Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Menuiseries Menuiseries

Plafond Plafond

Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs Murs

Rangements Meubles de
cuisine
Baignoire / Hotte
Douche
Éviers, Éviers,
robinetterie robinetterie
Chauffage, Plaque de
tuyauterie cuisson

Commentaires :

Signatures
Le bailleur (ou son mandataire) Le(s) locataire(s)
Signature précédée de « certifié exact » Signature précédée de votre nom, prénom et « certifié exact » (Si le
locataire représente d’autres locataires inscrire: « Je me porte fort pour tous les autres titulaires »)

Entrée, le Sortie, le Entrée, le Sortie, le

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