État des lieux

Entrée, réalisé le ___ / ___ / _____ Sortie, réalisé le ___ / ___ / _____
Les locaux
Adresse du bien : __________________________________________________________________

Le bailleur (ou son mandataire) Le(s) locataire(s)

Nom : ______________________________________ Nom : ______________________________________
Adresse : ___________________________________ Adresse : ___________________________________

Relevé des compteurs

Nom ancien occupant : _____________________________________________________________

Eau : Eau chaude : __________ m3 Eau froide : __________ m3

Gaz naturel : N° compteur : ______________________ Relevé : ______________________
Électricité : N° compteur : ________________ H. Pleines : __________ H. Creuses : __________
Ouverture compteur : 09 72 13 20 80 (non surtaxé) – du Lundi au Vendredi 9h – 21h / le Samedi 9h30 – 17h30

Équipements énergétiques
Chauffage : électrique / gaz / collectif / autre : __________ - Eau chaude : électrique / gaz / collectif / autre : _________

Équipements de chauffage
Chaudière / état : _________ Date dernier entretien : _____________ - Ballon d'eau chaude / état :

Clés
Type de clé / badge Nombre Commentaires Type de clé / badge Nombre Commentaires

Parties privatives attachées au logement

Parties privatives Etat d'entrée Etat de sortie N° Commentaires
Cave
Parking / Box / Garage
Jardin
Balcon / Terrasse

Autres équipements et aménagements

Equipements Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Sonnette / Interphone
Boite aux lettres

Internet : Test éligibilité fibre optique et ouverture ligne 09 72 14 26 00 (non surtaxé)

Commentaires :

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Salon / Pièce à vivre Chambre 1
Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs / Murs /
menuiseries menuiseries
Plafond Plafond

Electricité / Electricité /
Plomberie Plomberie

Chambre 2 Chambre 3 ou autre pièce :

Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs / Murs /
menuiseries menuiseries
Plafond Plafond

Electricité / Electricité /
Plomberie Plomberie

WC 1 WC 2
Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs / Murs /
menuiseries menuiseries
Plafond Plafond

Electricité / Electricité /
Plomberie Plomberie
Sanitaires Sanitaires

Salle de bain 1 Salle de bain 2

Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Menuiseries Menuiseries

Plafond Plafond

Revêtements Revêtements
des sols des sols
Murs Murs

Rangements Rangements

Baignoire / Baignoire /
Douche Douche
Éviers, Éviers,
robinetterie robinetterie
Chauffage, Chauffage,
tuyauterie tuyauterie

Commentaires :

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Cuisine Autres équipements
Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires Eléménts Etat d'entrée Etat de sortie Commentaires
Revêtements
des sols
Murs /
menuiseries
Plafond

Electricité /
Plomberie
Meubles de
cuisine
Evier

Hotte

Plaque de
cuisson
Réfrigérateur

Lave-vaiselle

Commentaires :

Signatures
Le bailleur (ou son mandataire) Le(s) locataire(s)
Signature précédée de « certifié exact » Signature précédée de votre nom, prénom et « certifié exact » (Si le
locataire représente d’autres locataires inscrire: « Je me porte fort pour tous les autres titulaires »)

Entrée, le Sortie, le Entrée, le Sortie, le

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