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Enquête épidémiologique Q 394

Protocole ; Type d'Enquête ; Biais ; Risque relatif ; Odds ratio
5 tps essentiels : formuler un objectif, élaborer un protocole, faire l’enquête, analyser et diffuser les résultats
Nécessité d'élaborer un protocole en définissant le type d'Enquête et la recherche de biais potentiels

Types d'enquête (cf tableau)

Enquête descriptive Enquête étiologique Enquête d'évaluation
Description des maladies et fdr : Recherche des causes et fdr des Evaluation des pratiques
Objectifs
répartition ds le tps et espace maladies médicales et préventives
Attitude de
Observation Observation Observation et Intervention
l’investigateur
Population
Echantillon / exhaustif Surtt Echantillon Surtt Echantillon
étudiée
TransversaleQ
Période d’étude Longitudinale Longitudinale
Longitudinale
Etude de prévalence (transv.) « Etude de cohortes » - Essais thérapeutiques
Etude d’incidence (long.) « Exposé, non exposé » - évaluation d’un programme
Exemples Séries de cas : observat° => prospective de dépistage, …
d’etudes détaillée de patients permettant « Cas-Temoins » - avant /après
de faire des hypothèses => rétrospective - ici / ailleurs
étiologiques.
 SELON LA PERIODE D’ÉTUDE
 Transversale : Etude d'une pop à un moment donné pr connaître la fréq d’une maladie ou
facteur
o Intérêt surtt descriptif
o Peu onéreuse, facile à réaliser, on peut les répéter afin d’avoir une idée d’évolution ds le tps.
 Longitudinale : Etude d'une pop sur une periode donnée exposé à un facteur ou autre
évenement
o Intérêt descriptif, étio ou évaluatif
o Longue, onéreuse et complexe
o Etudes longitudinales permanentes (durée indéfinie) : Mie à declarat° oblig, enregistrement des décès
avec cause
 SELON LA POPULATION ÉTUDIÉE
 Enquête exhaustive : S’applique à toute la population de référence
 Par échantillonnage : Sujets extraits de la population cible par sondage avec extrapolat° des résultats à la
population cible globale.
o Echantillon doit etre représentatif, au mieux assuré par un sondage aléatoire (tirage au sort) à partir
d’une liste complète et actualisée (liste électorale, INSEE,..)
o La précision de l’estimation dépend de la taille de l’échantillon : + gd + c’est précis.
 SELON L ‘ATTITUDE L’INVESTIGATEUR
 Etude d’observation
 Tirer des informations descriptives et étiologiques en observant l'occurrence d'un ou de plusieurs phénoménes
dans une population
 Etude d’intervention ou expérimentale
 L’intervention peut etre : un ttt, un examen diagnostique, campagne de prévention, …
 Choix par l’investigateur de 2 groupes : exposés ou non de facon aléatoire (Randomisation)
 Avantage : imputation causale élevée
 Utilisé ds essais thérapeutiques, évaluation d’un programme de dépistage, …
 SELON LES OBJECTIFS
 1 : Enquête descriptive Q
 Décrire des phénomènes liés à l'état de santé d'une population et évaluer des index tels que l'incidence Q/
prévalenceQ/ morbidité /mortalité qui peuvent être ajustés en fct° âge, sexe, CSP.
 Intérêt :
o Permet d’appréhender l’ampleur d’un φ de santé et de disposer d’une surveillance épidémiologique
o Aide à la décision ds les domaines de la planification et de la gestion des programmes de Santé.
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o A l’origine d’hypothèse sur l’étiologie ou fdr des maladies à confirmer par un autre type d’enquête.
 Pas de lien de causalité établi ; Peu ou pas prédictive
 3 types : étude d’incidence, prévalence et suivi de cas :(cf tableau)
 2 : Enquête analytique étiologique
 Recherche des causes et facteurs de risque des maladies.
 Etudes tjs comparatives, tjs d’observation car l’investigateur ne contrôle pas l’affectation du facteur
d’exposition (éthique)
 On distingue :
o Etude prospective : Enregistrement de l’exposition à un fdr et suivi des individus à la recherche
apparition S de la Mie : Enregistrement fdr précède celui de la Mie.
o Etude rétrospective : Enregistrement de la maladie précède la recherche d’une exposition
 On distingue 3 types d’enquête : Etude de cohorte, exposés – non exposés, et cas – témoins
o Etude de cohorteQ : Etude prospective longitudinale sur 1 cohorte d’individus exposés ou non au
FDR. Type d’étude envisagé lorsque l’exposition et la maladie est fréquente. Le % de sujet exposé
reflète dans la cohorte la fréquence de l’expo ds pop générale. On peut dc en déduire l’incidence de
la maladie
o Etude de cohorte historique associe recherche rétrospective de l’exposition à un FDR et le suivi de
la cohorte. La durée de l’étude est ainsi diminuée pr les Mie où le délai d’apparition est long.
o Etudes « sujets exposés – non exposés » : Etude prospectiveQ longitudinale sur 2 cohortes
d’individus : l’une exposée au FDR, l’autre non. L’incidence ne peut être ici calculéQ car les sujets
exposés ne reflètent en rien de la fréq de l’exposit° ds pop générale.
o Etudes « cas – temoins » : Etude rétrospectiveQ++ (choix de « cas ») et de témoins indemnesQ de la
maladie étudiée et représentatifs de la population des cas (hospitalisé, famille, voisins, …). On
recherche ensuite s’il y a eu exposition au FDR. Nécessite critères Q de maladie bien définisQ
Etude de cohorte Etudes exposés/non exposés Etudes cas témoinsQ++++ (rétrospectivesQ+++)
Avantages et inconvénients
Avantage des études prospectives : large éventails d’investigationsQ, biais Avantages : Études + courte; Coût moindreQ ;
moins nbx, meilleure adaptation de la planificat° de l’étude aux objectifs sur de plus petits échantillonsQ ; de plusieurs
recherchés FDR ; Étude des maladies raresQ, reproductible
Inconvénient : Choix des témoins difficileQ
Inconvénients : Logistique lourde, durée longue , coût élevé
Q Q
Mesure de l'exposition + difficile (memoire
Perdus de vueQ, Impossible si maladie rareQ defaillante, ecrit peu fiableQ) ; Moins bonne
estimation du risque.
Mie frqte + expo frqte
Q
Exposition rare +++ Maladie rareQ ++++
Nbre élevé de sujet Nbre relativement faible PetitsQ échantillons
Résultats
Calcul du Risque relatifQ Seulement calcul du Risque relatif Pas de calcul du risque relatifQ
Incidence de la maladieQ Estimation indirecteQ du risque par Odds
Fréquence de l’exposition ratioQ
Risques attribuables

Un peu de calcul mental …. Sans Palm® ni calculatrice … C’est sur. Même une toute petite. Parce que vous savez, je serais un peu stressé..
Malades Non malades Total
Exposé A B A+B
Non Exposé C D C+D
A+C B+D A + B + C + D= E

Pour étude cas / temoin
Cote d’exposition (Odd) des malades = A / C
Cote d’exposition des non malades = B / D
Odds Ratio = rapport des cotes d’exposition =
OR = (A x D) / (B x C)
Le calcul de l’Odds ratio n’est valable que si la
prévalence est < 10%
Pour étude de cohorte ± expo / non expo
Incidence = A / E
Fréquence de l’exposition : Pe = (A + B) / E
Risque absolu chez les exposés : Re = A / (A+ B)
Risque absolu chez les non exposés : Ro = C / (C+D)
RR = Rapport des risques absolus = Re / Ro
Excés de risque = ER = Re – Ro

NB :
 Cohorte est un ou plusieurs gpes de sujet suivis au cours du temps et définis à partir de caractéristiques
personelles connues : âge, sexe, CSP, origine géo, …
 Enquête de cohorte dite pure si les mêmes sujets sont examinés tout au long de l'étude ; mixte en cas de
départ ou d'intégration de nouveaux sujets
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 3 : Enquête d'évaluation
 Pour apprécier l'efficacité d'une thérapeutique (essais thérapeutique), d’un examen diagnostique, d’une
intervention de Santé Publique (vaccinat°, dépistage)
 Le + svt etude d’intervention avec comparaison entre un groupe soumis à un facteur étudié et l’autre non
 Critère de jugement : indicateur de santé, coût, qualité de vie (questionnaire) svt associé en ratio comme par
ex : coût/morbidité.
 3 types : Essais thérapeutique (phase III essai clinique), Etudes « avant – après » et « ici – ailleurs ». Ces 2
dernières posent des difficultés d’interprétation car pr la première : possible variation spontanée des indicateurs
qui se seraient produite même en l’Ø d’ intervention, et pr la deuxième : possible différence initiale entre les 2
groupes.

Notions de biais
 Erreur systématique entre la valeur de mesure d’un paramètre ds un échantillon et la vraie valeur ds la
population entrainant une interprétation erronée du résultat.
 Les biais doivent etre apprécier avant la réalisation de l’étude.
 A différencier des erreurs aléatoires qui representent seulement un manque de précision.
 BIAIS DE SÉLECTION = PORTE SUR L’ÉCHANTILLONAGE
 Le groupe observé ne forme pas un groupe représentatif de la pop étudiée
 Biais de recrutementQ ou d’échantillonage
 Erreur systématique dans l'estimation d'un effet liée au mode de sélection des sujets de la population étudiée,
erreur sur le choix des groupes, du mode d'échantillonnage (non randomisé = différent du tirage au sort) ->
groupes constitués ne sont pas comparablesQ
o Ds enquêtes « cas témoins »Q : recrutement à partir des services hospitaliers (non représentatif de la
pop malade : + grave)
o Ds enquêtes transversales en milieu professionel exposé a un fdr (gaz irritant), les sujets les +
sensibles ont été soustraits à l’exposition : effet du travailleur en bonne santé.
 Biais d’autosélection : si l’enquête porte sur des sujets volontaires, ils ne st pas représentatifs de la pop
générale.
 Biais de non réponse et de perdus de vueQ
 Causes diverses : refus de répondre, décès, incapacité du fait de la Mie, déménagement, … mais si la non
réponse vient du fait du FDR ou de la Mie => Biais +++
 Pr estimer ce biais, il ft classer ces personnes en fct° des caractéristiques que l’on peu connaître : age, sexe,
CSP,.. et si ces caractéristiques st homoG par rapport au répondant, on peut estimer que le biais est peu
probable.
 Prévention : tirage au sort, rigueur ds le suivi, échantillon +++
 BIAIS DE CLASSEMENT OU DE MESURE LORS DU RECUEIL DE DONNÉES
 Erreur systématique ds la mesure de l’exposition et /ou la détermination de la maladie
 Biais de mémorisation et de déclaration
 Un « cas » se souvient + facilement d’une exposition ancienne qu’un « témoin »
 Un sujet peut minimiser une exposition (drogue, OH, Mie vénériennes)
 Biais de comportement
 Modification comportement du grpe du fait qu’il est observé (biais d’observation) soit que l’étude est longue.
 Biais de subjectivité de l’enquêteur
 Il faut idéalement un même enquêteur pr interroger les 2 groupes. Un enquêteur peut suggerer des réponses, mal
interpréter celle-ci, plus insister chez les sujets malades que sain.
 Biais liés à des erreurs de mesure (appareil mal réglé).
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Causalité
 Facteur de confusion
 Relation entre Facteur et Mie affectée par une 3e variable inconnue (le facteur de confusion) associée
aussi bien au FDR qu à la maladie.
o Ex : lien entre C° de café et IDM. Ils st liés si on omet le facteur de confusion qui est ds ce cas que
les fumeurs st + nbx chez les buveurs de café.
 Les facteurs de confusionQ doivent être dépistés avant début de l’etude afin d’etre pris en compte et controlés.
On peut essayer de le faire diparaitre (si possible) ou de réaliser un appariementQ (équilibrer la distribut° des
facteurs de confusion entre les gpes d’études : ex cas/témoinQ)
 Expression des résultats d’une enquête
 Seuil de signification (Risque α ou de 1ière espèce)
o Défini en début d’enquète, il correspond au risque de conclure à une différence à la fin de l’enquête
alors qu’il n’y en a pas ds la réalité. Il est habituellement fixé à 5 %.
 Risque de 2ième espèce ou risque β : Risque de ne pas conclure à une ≠ce alors qu’elle existe ds la réalité.
 PuissanceQ de l’enquête = 1 – β (capacité à mettre en évidence une différenceQ statistiquement significative)
 Degré de signification est exprimé en fin d’enquête par « p < Y ou p = Y » ce qui signifie que la probabilité pr
que la différence constatée soit due au hasard est ≤ à Y. Il n’est jamais égal à 0 %.
 Différence statistiquement significative signifie que les erreurs aléatoires ont peu de chance d’expliquer ce
résultat et que le degré de signification en fin d’enquête est INFERIEUR au seuil de signification.
 Expression du risque
 Dépend du caractère de l'exposition : facteur qualitatif ou quantitatif ; des modalités d'observation ; de
la maladie ; du type d'Enquête
 Facteur d'exposition qualitatif (exposé ou non)
o Risque relatifQ : rapport de la probabilité pour un sujet de dvper la maladie s il est exposé au facteur
sur la probabilité de dvper la maladie s il n'est pas exposé (si RR = 1 -> même incidence de la
maladie que l’on soit exposé ou pas au facteurQ)
o Odds ratio : rapport des chances d'être ou non malade selon l'existence ou l'absence d'exposition.
 Facteur d'exposition quantitatif (pdt 2 ans, 6 mois, …)
o Durées d'exposition des malades et non-malades peuvent être comparées. Pour mesurer le risque, on
transforme souvent le facteur quantitatif en facteur qualitatif en faisant des classes d'exposition ; on
est ainsi ramené au cas précédent.
 Critères de causalité
 Rechercher un lien de causalité entre une maladie et un ou plusieurs facteurs
o Seule l’approche expérimentale permet d’établir un lien direct de causalité.
o Une association statistiquement significative n’est pas synonyme de causalité.
o Il ft avant éliminer tout ® de biais élevé ou de facteur de confusion.
 Ensemble d’argument nécessaire
o Séquence ds le tps : exposit° au FDR doit précéder l’apparition de la Mie
o Force de l’association statistique : + la liaison est forte + il est difficile d’imaginer qu’un facteur de
confusion puisse l’expliquer.
o Spécificité d’association : relat° exclusive entre Mie et exposit°
o Existence d’une relation dose – effet : + exposit° augmente, + incidence
o Constance de l’associat° et reproductibilité (différentes études nécessaires)
o Plausibilité biologique et scientifique (cohérence avec connaissances actuelles)
o Effet d’une intervention supprimant FDR (ou ↓ l’exposition) doit diminuer le risque de Mie.
 Cependant malgré fx d’argument, on ne peut affirmer la nature causale de la relation qu’à partir d’une
seule étude d’observation.
 Risque attribuable pr la population (RA)
 Il mesure le % de cas de Mie attribuable au FDR ds l’ensemble de la population (exposé ou non)
RA = Pe ( Re – Ro ) = Pe ( RR – 1 ) FE = Re – Ro = RR – 1
Pe x Re + ( 1 – Pe ) Ro Pe ( RR – 1 ) + 1 Re RR
  Ex : Si 20 % pop exposé, RR = 5, parmi
l’ensemble des cas observés 44 % st imputables au FDR.
 Fraction étiologique du risque ou Risque attribuable pr les exposés (FE)
 Il mesure le % de cas de maladie attribuable au FDR ds la pop exposé.
 Ex : Si 20 % pop exposé, RR = 5, parmi les sujets exposés 80 % st imputables au FDR.
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Source : Fiches Rev Prat,RDP oct 1999, et conf Hippo 2000