MINISTÈRE DE L'ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR

REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE
UNION - DISCIPLINE - TRAVAIL
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01 BP V 14 BOUAKE
TEL.:(225) 31 63 03 97
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Sous - Direction de l'Accueil, du Logement

des Activités Sociales,culturelles et Sportives ANNEE UNIVERSITAIRE 2023 - 2024
(S/DALASCS)
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Service Accueil et Hébergement (S.A.H)

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADMISSION

EN RÉSIDENCE UNIVERSITAIRE N°AD24102532

I. IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT(E)

N° CARTE ÉTUDIANT : CI0222063458

NOM : YAO
PRÉNOMS : ANGE CARMELLE
DATE ET LIEU DE NAISSANCE : 30-05-2004 à ABIDJ
SEXE : FEMININ
PAYS : CÔTE D'IVOIRE
TÉLÉPHONE : 0702793469 / 0707405915
EMAIL : angecarmelle.yao@icloud.com
NOM ET PRÉNOMS DU PÈRE : YAO TEL.: 0707187636
NOM ET PRÉNOMS MÈRE : KOUAKOU TEL.: 0707405915

II. ANNEE UNIVERSITAIRE EN COURS

ECOLE OU UFR : UFR DES SCIENCES MEDICALES ANNEE : 2023 - 2024

FILIERE : MEDECINE NIVEAU : LICENCE 2

III. CURSUS SCOLAIRE OU UNIVERSITAIRE PRECEDENT

ANNEE UFR OU ECOLE SECTION OU DEPARTEMENT NIVEAU RESULTAT

UFR DES SCIENCES
2022 - 2023 MEDECINE LICENCE 1 ADMIS(E)
MEDICALES

Pieces jointes - Photocopie de la carte d'étudiant 2023 - 2024

- Photocopie CNI ou attestation d'identité
- 04 photos d'identité du même tirage
Je certifie sur l'honneur de la sincérité des renseignements ci-dessus. Avis de la commission d'Hébergement

Signature de l'étudiant Retenu(e) Refusé(e)

A D 2 4 1 0 2 5 3 2
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