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ETABLISSEMENT :
MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
A COLLER
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE FORMULAIRE DE DEMANDE D'ATTRIBUTION DE
SCIENTIFIQUE
BOURSES D'ETUDES EN CÔTE D'IVOIRE PHOTO COULEUR
DIRECTION DE L'ORIENTATION 4X4
ANNEE UNIVERSITAIRE
ET DES BOURSES
2022 / 2023 DATANT DE MOINS DE
TROIS (3) MOIS
TEL: 27 -- 20 – 32 – 32 – 50 DEPARTEMENT:
Site Web : FILIERE: CADRE RESERVE A LA
www.bourses.enseignement.gouv.ci DOB
NIVEAU D'ETUDES 2022 / 2023 :
Courriel :
dbemesrs@yahoo.fr DIPLÔME PREPARE :
IDENTIFICATION DE L'ETUDIANT
N° CARTE D'ETUDIANT N° CNI OU ATTESTATION D'IDENTITE
OU PASSEPORT
NOM
PRENOMS
N° CMU
(Indiquer obligatoirement un numéro)
INSCRIPTION INITIALE
SERIE DU BAC N° DE TABLE AU BAC MENTION ANNEE DU BAC
N° DE L'ATTESTATION DU BAC
INSCRIPTION INITIALE APRES OBTENTION DU BAC: U.FHB U.NA U.AO U.JLG U.PGC GEPU
U.MAN U.VCI GEPR HCI U.SP
U.FHB=Université Félix Houphouët Boigny U.NA=Université Nangui Abrogoua U.AO=Université Alassane Ouattara U.LG=Université Jean Lorougnon Guédé
U.PGC=Université Péléforo Gon Coulibaly GEPU=Grande Ecole Publique GEPR=Grande Ecole Privée HCI=Hors de la Côte d'Ivoire
U.MAN=Université de Man U.VCI=Université Virtuelle de Côte d'ivoire U.S.P=Université de San Pédro
(Cochez la case correspondante)
FILIATION
PERE SIGNATURE ET CACHET
DU SERVICE SOCIAL
NOM DE L'ETABLISSEMENT
(POUR LES ETUDIANTS
PRENOMS HANDICAPES PHYSIQUES)
PROFESSION NATIONALITE
MERE
NOM
PRENOMS
PROFESSION NATIONALITE
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CURSUS UNIVERSITAIRE (Le tableau ci-dessous doit être obligatoirement et correctement rempli à partir du baccalauréat jusqu'à
l'année en cours 2022 / 2023 )
BOURSIER
NIVEAU OU NON
Années Universitaires UFR OU ECOLE FILIERE REGIME (*)
D'ETUDES BOURSIER
(#)
20……. / 20……. BACCALAUREAT
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
20……. / 20…….
(*) AF= Affecté par l'Etat, PR= Privé
(#) B = Boursier, NB= Non Boursier
SIGNATURE ET CACHET
NOM ET PRENOMS :
DATE :
Je certifie sur l'honneur que toutes les mentions ci-dessus sont exactes. En cas de faux renseignements, ma demande sera rejetée sans recours
et suis passible de poursuites judiciaires.
N.B : Les Formulaires incomplètement remplis, surchargés ou illisibles feront systématiquement l'objet de rejet.
SIGNATURE DE L'ETUDIANT : DATE :
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