REPUBLIQUE DE COTE D’IVOIRE

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MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT
SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE
SCIENTIFIQUE
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ANNEE UNIVERSITAIRE
2022-2023

CENTRE REGIONAL DES ŒUVRES

UNIVERSITAIRES DE KORHOGO
(CROU-K)
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Sous-direction de l’Accueil et des
Logements

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’ADMISSION EN RESIDENCE UNIVERSITAIRE

I - IDENTIFICATION DE L' ETUDIANT

N° CARTE D'ETUDIANT :KOUM0312030001

NOM : KOUAKOU PRENOMS : MOUAHE SALEM
NÉ(E) LE : 03122003 À : KOUN-FAO
SEXE : Masculin NATIONALITE:Côte-d’Ivoire
CONTACT : +22546480110 EMAIL : smkms397@gmail.com
HANDICAPE : NON
NOM DU PARENT : ATSE ROSE LUCIE CONTACT : +22557359912

II - CURSUS UNIVERSITAIRE

UFR OU ECOLE : Université PELEFERO GON COULIBALY DEPARTEMENT : SCIENCES ÉCONOMIQUES ET DE GESTION
NIVEAU ACTUEL : Licence 1 NIVEAU PRECEDENT : Terminale
DECISION DE FIN D'ANNEES:Admis

Pièces à joindre :

Photocopie de la carte d’étudiant ou du certificat de scolarité

Photocopie du reçu d’inscription

Photocopie du relevé de notes ou de l’attestation de réussite

Photocopie de l’attestation de réussite au BAC pour les L1

Fiche d’engagement parental (à légaliser à la mairie) + photocopie CNI du parent ou du tuteur

Photocopie de la Carte Nationale d’Identité et 04 photos d’identité de même tirage

Pochette de demande de logement

NB :Déposer l’ensemble des pièces demandées dans une chemise à rabat (Vert : Garçon, Jaune : Fille, Orange : Non nationaux) dans les différents ateliers ouverts à la
Sous-direction de l’Accueil et des Logements (S/DAL).

Je certifie sur l’honneur de la sincérité des renseignements ci-dessus

Signature de l’étudiant

Date d'inscription:2022-09-20 12:31:59 1/1