Vous êtes sur la page 1sur 1

Cabinet TONASSUR

14, Boulevard GAMBETTA


29200 Brest
Tél :02 21 64 04 70 Fax: 04 26 69 87 89

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

Je soussigné : MME GOURAI JESSICA


Demeurant à : ………………………………

Titulaire du permis de conduire N° …………….

Autorise le Cabinet TONASSUR à prélever la somme de 268.00€ correspondant à la prime mensuelle + les
taxes et majorations + les frais d’audit et de gestion inclus en formule TIERS SIMPLE.

Prorata auto : 68.00€ Valable du 12/12/2023 au 12/01/2024

Modalités de paiement :

Paiement de 167.00€ Honoré le 12/12/2023


Paiement de 101.00€ Prévu pour le 12/01/2024

Pour toute annulation dont le cabinet n’est pas responsable, le Cabinet TONASSUR se réserve le droit de percevoir 100.00 € de frais de
courtage.

Les informations recueillies font l’objet de traitements


informatiques destinés au respect de nos obligations légales Signature du titulaire
ainsi que pour la passation, la promotion, la gestion et
l’exécution des contrats proposés par le cabinet TONASSUR SAS
ZEN COURTAGE+.

Conformément à la loi « informatique et libertés », vous


bénéficiez d’un droit de suppression, d’accès, de rectification et
d’opposition aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en adressant une demande écrite
accompagnée d’une copie d’un titre d’identité signé à :
TONASSUR SAS ZEN COURTAGE + SERVICE TRAITEMENT DES
DONNÉES 1 RUE LOUIS PIDOUX 29200 BREST

Tonassur appartient à la société ZEN COURTAGE PLUS, courtier d'assurances, Société par Actions Simplifiée au RCS Brest 789 122
314, Siège social : 14, boulevard Gambetta 29200 - BREST, Tél.: 02.21.64.04.70, immatriculée auprès de l'Organisme pour le
Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) sous le n° 13001263 http://www.orias.fr. SIREN 789-122-314APE6622Z.

Vous aimerez peut-être aussi