ITEM 118

MALADIE DE CROHN ET RECTO-COLITE HEMORRAGIQUE

HEMORRAGIQUE
- Diagnostiquer une maladie de Crohn et une recto-colite hémorragique.
Zéros 1. Epidémiologie – Génétique – Physiopathologie :
Maladie de Crohn : Epidémiologie - Incidence : 5-6/100 000 habitants/an (plus répandues chez les juifs)
juifs)
- Début des manifestations entre 15 et 30 ans mais possible à tout âge
- Tout le tube digestif, Génétique - Susceptibilité polygénique dont le gène nod2/CARD15 sur le Kr16
atteinte ano-périnéale
Immunologie - Maladie de Crohn : réponse Th1 ; Rectocolite hémorragique : réponse Th2
- Tabac = FdR  arrêt
- Allaitement maternel protecteur
impératif
Environnement - Le tabac est un facteur aggravant dans la MC et protecteur dans la RCH
- Iléo-coloscopie +
- L’appendicectomie protège de la RCH
biopsies
Physiopathologie - Multifactorielle : immunitaire, génétique, environnement, infections
- Entéro-scanner
- Sd de König
2. Diagnostic :
- Histologie : atteinte
segmentaire, Rectocolite hémorragique Maladie de Crohn
transpariétale +/- Définition - MICI non transmurale limitée au - MICI transmurale qui peut toucher
ulcérations, fissures, côlon et au rectum l’ensemble du tube digestif
fistules, sténoses - Antécédents personnels et familiaux de pathologies auto-immunes
- Infiltrat - Prise de traitement
inflammatoire : Anamnèse - Episode de syndrome dysentérique
granulome épithélioïde - Antécédents de manifestations ano-périnéales
- Antécédents de manifestations extra-digestives : érythème noueux, uvéite…
RCH : - Signes généraux si forte poussée - Signes généraux : AEG, fièvre
- Diarrhée glairo-sanglante - Diarrhée chronique
- Rectum + côlon nocturne et postprandiale - Syndromes dysentérique et rectal
- Lésions superficielles - Syndrome dysentérique - Douleurs abdominales
et continues Clinique - Douleurs abdominales - Masse abdominale en FID
- Pas de sténose, pas - Syndrome rectal - Syndrome de König
de fistule ni granulome - Marge anale normale - Manifestations ano-périnéales
- Limite nette des - TR : sang ou muqueuse pathologique - TR : sang ou muqueuse pathologique
lésions - Score d’activité : CDAI
- Complications : colite - Ophtalmologique : Uvéite antérieure
aiguë grave Episclérite
- Chirurgie curative - Cutanéo-muqueux : Aphtose buccale
Manifestations Erythème noueux
Les deux : extra- Pyoderma gangrenosum
digestives - Rhumatologique : Arthrites et polyarthrites
- CCR : RRx5 Spondylarthropathies
- Dépistage : - Hépatobiliaire : Stéatose
coloscopie/2 ans Cholangite sclérosante primitive
- Extra-digestif : - NFS et bilan martial : anémie par carence martiale ou mixte (inflammatoire)
arthrites, SPA, - CRP : syndrome inflammatoire biologique
érythème noueux, - Créatininémie et urée : recherche d’une néphropathie
aphtose, cholangite - Bilan hépatique complet : fonction hépatique, recherche d’une cholangite
sclérosante, uvéite, Biologie - Bilan nutritionnel : vitamine B12, folates sériques et albuminémie
amylose AA - ASCA et pANCA : pANCA positifs dans la recto-colite hémorragique
- Traitement : dérivés ASCA positifs dans la maladie de Crohn
salicylés, corticoïdes, - Diagnostic différentiel : Coproculture et examen parasitologique des selles
immunosuppresseurs, Sérologies : VIH (accord), TPHA-VDRL, VHB, VHC
anti-TNF, nutrition IDR à la tuberculine et radiographie thoracique
entérale Immunologique : TSH, IgA anti-transglutaminase
Coloscopie totale : Iléo-coloscopie
Iléo -coloscopie totale :
Syndrome de Endoscopie - Les lésions débutent au bas rectum - Lésions discontinues et hétérogènes
König : - Muqueuse granitée, rouge, fragile - Intervalle de muqueuse saine
- Ballonnements Biopsies - Saignement au contact - Atteinte du côlon et/ou iléon
postprandiaux multiples - Pas d’intervalle de muqueuse saine - Lésions :
d’intensité - Limite supérieure nette Evolutives : érythème, ulcère, fistule
croissante, - Iléon normal Cicatricielles : pseudo-polype, sténose
soulagés - EOGD si signes hauts
brusquement dans - Inflammation chronique: Infiltrat lympho-plasmocytaire du chorion
un vacarme hydro- Modification de l’architecture cryptique
aérique +/- débâcle Histologie Fibrose
de gaz ou - Signes d’activité inflammatoire : infiltrat à PNN
diarrhéique - Atteinte de la muqueuse - Granulomes tuberculoïdes
- Pas de granulome - Fissures trans-murales
- Diagnostic - Entéro-scanner, entéro-IRM
d’interrogatoire
Imagerie - Vidéo-capsule endoscopique
- Entéroscopie double-ballon : biopsie
 3. Diagnostics différentiels :
- Colite infectieuse : Bactérienne : syndrome dysentérique
Lésions ano- Tuberculeuse
périnéales : Infectieux Amibienne
Ulcérations : - Iléite infectieuse à Yersinia
- Rectite dans le cadre d’une IST (syphilis, gonocoque, herpès, chlamydiae)
- Uniques ou - Sigmoïdite diverticulaire
multiples - Colites microscopiques : Diarrhée chronique avec endoscopie normale
Fistules : Inflammation en histologie
2 formes : Colites lymphocytaires
- Ano-périnéales Inflammatoire Colites collagènes
et/ou ano-vaginales - Maladies inflammatoires chroniques : Maladie de Behçet
Vascularites
- Se compliquent
Autres granulomatoses…
en s’infectant
Vasculaire - Ischémie mésentérique
Sténoses : Iatrogène - Médicamenteuse
- Radique
- Apparition tardive
Néoplasique - Cancer colorectal surinfecté
- Souvent - Lymphome
irréversible
4. Evolution et complications :
Colite aiguë grave Recto-colite hémorragique Maladie de Crohn
Evolution - Maladies chroniques évoluant par poussées entrecoupées de phase de rémission
Clinique :
- Aggravation par les AINS
- > 6 selles
- Thrombose veineuse profonde - Thrombose veineuse profonde
sanglantes / 24h
- Colite aiguë grave - Ulcérations
- Fièvre
Complications - Colectasie : dilatation gazeuse à - Fistules et abcès
- FC ≥ 90bpm
aiguës risque de perforation - Sténose digestives (subaiguë)
- Perforation - Fissures ano-périnéales
Biologie :
- Hémorragie digestive abondante - Perforations sur colectasie
- Hb ≤ 10,5g/dL
- Hémorragie digestive
- CRP > 5mg/L
- Cancer colorectal
Endoscopie : Complications - Cancer du grêle dans la maladie de Crohn
- Ulcérations chroniques - Amylose AA secondaire
- Dénutrition et carences
étendues avec
décollements et - Retard de croissance staturo-pondérale chez l’enfant
ponts muqueux
- Ulcérations 5. Cancer colorectal et MICI :
creusantes, mettant - Durée de la maladie
à nu la musculeuse Facteurs de - Etendue de la maladie
- Ulcérations en risque - Antécédents familiaux au 1ier degré de cancer colo-rectal
puits - Association à une cholangite sclérosante primitive
- Activité clinique/inflammatoire de la maladie
Prise en charge : - A partir de 8 ans d’évolution de la maladie
- Hospitalisation en - D’emblée en cas de cholangite sclérosante primitive
urgence Dépistage - Modalités : Coloscopie totale +/- coloration spéciale
- A jeun Biopsies multiples étagées, envoi en anatomo-pathologie
- Corticothérapie PO - Surveillance endoscopique tous les 1 à 3 ans
et lavements
Immunosuppresseur 6. Principes de prise en charge :
si échec RHD - Régime sans résidu lors des poussées
Symptomatique - Antalgiques/antispasmodiques lors des poussées
- Supplémentation martiale
Anti-inflammatoires - Dérivés salicylés : traitement de fond
Médical - Corticoïdes : lors des poussées
Immunosuppresseurs - Méthotrexate, Imurel : traitement de 2 ème ligne
Immunomodulateurs - Anti-TNF
- Colo-proctectomie totale
Rectocolite - Anastomose iléo-anale
Chirurgical hémorragique - Guérit le patient
- Indications : Résistance au traitement
Signes de gravité
- Traitement chirurgical à éviter si possible
Maladie de Crohn - Résection la plus économe possible
- 70% des patients finiront opérés
- Prise en charge au long cours
Mesures - Education du patient
associées - Prise en charge à 100%
- Soutien psychologique, association de patients
<