Syndromes coronaires

chroniques
Dr H.AOUMEUR

Cycle clinique 4éme année

Module de cardiologie
Faculté de médecine d’Oran
2024-2025
 Plan du cours

1. Rappels et définitions.
2. Physiopathologie.
3. Diagnostic positif.
4. Examens complémentaires.
5. Pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.
Syndromes coronaires chroniques

Les objectifs pédagogiques:

*Faire le diagnostic d’un angor d’effort.

*Planifier la prise en charge.
*Argumenter l’attitude thérapeutique.
*Planifier le suivi du patient.
Rappel anatomique
 Syndromes coronaires chroniques

La notion de syndromes coronaires chroniques inclus :

- Angor stable.
- Insuffisance cardiaque ou dysfonction VG due à une coronaropathie.
- Angor vaso-spastique ou dû à une atteinte micro-vasculaire.
- Patient asymptomatique ou symptomatique stable <1 an après un SCA ou
patient récemment revascularisé.
- Patient asymptomatique ou symptomatique >1 an après le diagnostic ou une
revascularisation.
- Patient asymptomatique avec une coronaropathie découverte lors d’un
dépistage.
2- Physiopathologie des SCC

🡺 Athérosclérose coronaire
 Définition de l’athérosclérose
(OMS 1958)
L’athérosclérose est une association variable de
remaniements de l’intima des artères de gros et moyens
calibres, consistant en une accumulation focale de
lipides, de glucides complexes, de produits sanguins, de
tissu fibreux et de dépôts calcaires, le tout
s’accompagnant de modifications de la média .
❖ le terme athérosclérose regroupe :
Athérome : du grec athéré ( bouillie) partie centrale
de la plaque
Sclérose : du grec skléros la partie fibreuse de la
plaque
Anatomopathologie de
l’athérosclérose
Macrophages spumeux isolées dans l’intima des
artères
Lésions de type 3 (pré-atheromateuse): dépôts de
lipides extracellulaires
Lésion de type 4 : athéromateuse
Lésion de type 5 : fibro-athéromateuse
Lésions de type 3 (pré-atheromateuse): dépôts de
lipides extracellulaires
 Angor stable
L’angine de poitrine est la manifestation clinique
sous forme de syndrome douloureux thoracique
d’un déséquilibre réversible entre les apports et
les besoins myocardiques en oxygène (ischémie
myocardique).

Stable : très lente évolution dans le temps.

 Angor stable :
2. diagnostic, forme typique :

1- La Douleur :
• Siège :rétro sternal irradiant vers la mandibule,
bras gauche, dos et épigastre.
• Type : constrictive (oppression, constrictions
rétro sternales). Dure quelques minutes.
2- Survient à l'effort ou équivalent ( stress, froid,
etc).
3- Cède à l'arrêt de l'effort ou à la prise de TNT.
Angor typique = 3 critères présents.
Angor atypique = 2 critères présents.
Douleur non angineuse = 1 ou 0 critère.
 Classification de la société canadienne de cardiologie
pour la sévérité d’angor:

Classe I: angor pour l’activité physique intense.

Classe II: angor pour l’activité physique modérée.
Classe III: angor pour l’activité physique légère
(limitation de la vie quotidienne).
Classe IV: angor au repos.
 Angor stable :
5. diagnostics différentiels
• Syndromes coronariens aigus (SCA)
• Péricardites aigües
• Dissection de l’aorte
• Embolie pulmonaire
• Pathologies pulmonaires.
• Pathologies digestives (Ulcére, RGO,etc.)
• Douleur précordiale non angineuse (picotements,
douleurs pariétales, etc).
• Douleurs rhumatismales.
 Angor stable :
3. examen clinique :

• Examen clinique le plus souvent normal.

• Doit rechercher : les FDR++++ (Age, HTA,
Diabète, dyslipidémie, tabac, etc)
• Examen des axes vasculaires périphériques.
• Recherche d’anévrysme, notamment
abdominal.
🡺 Établir une probabilité pré-test de
coronaropathie.
 Probabilité pré-test d’une
coronaropathie obstructive
 Angor stable :
1. Généralités,étiologies:

• La maladie coronaire athéromateuse : très

largement prédominante :
• Spasme coronaire (angor de Printzmetal)
• Autres : post radique, vascularite ...

. Angor fonctionnel : CMH,RAO/IAO , anémie

,Tachycardie, état de choc, etc.
 Plan du cours

1. Rappels et définitions.
2. Physiopathologie.
3. Diagnostic positif.
4. Examens complémentaires.
5. Pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.
 Bilan à réaliser
• ECG et Echocardiographie
• FNS.
• Dépistage des facteurs de risque
cardio-vasculaires :
Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol
total, HDL, triglycérides et calcul du LDL) (+++)
• Test fonctionnel ou morphologique en
fonction de la probabilité pré-test du patient.
 Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:
1. ECG de repos:

Hors de la crise(inter-critique):
• l’ECG est le plus souvent normal

Pendant les crises(per-critique):

• l’ECG est le plus souvent anormal dans 90% des cas
• Modification de le repolarisation (segment ST et T):
Sous décalage du segment ST (lésion sous endocardique)
Onde T négative et pointue (ischémie sous épicardique),
 Angor stable :
4. Examens complémentaires, ECG:

Lésion sous endocardique

 Angor stable :
4. Examens complémentaires

❑ Tests fonctionnels :
▪ ECG d’effort
▪ Echocardiographie de stress
▪ Scintigraphie myocardique
▪ IRM de stress
▪ FFR, IFR, CFR, IMR.
❑ Tests morphologiques :
▪ Scanner coronaire
▪ Coronarographie
Examens complémentaires
 Angor stable :
4. Examens complémentaires (Test fonctionnels), ECG
d’effort :
 Angor stable :
4. Examens complémentaires (Test fonctionnels), ECG
d’effort :

Intérêt diagnostique et pronostique :

Épreuve sur vélo ou tapis roulant, avec augmentation
progressive du travail jusqu’à obtention d’une FMT (220 –
âge), sous surveillance ECG et tensionnelle.
Critères de positivité ELECTRIQUE : sous décalage de ST
horizontal ou descendant supérieur ou égal à 1 mm.
Critère de positivité CLINIQUE : survenue d’une douleur
angineuse.
 Angor stable :
4. Examens complémentaires (Test fonctionnels), ECG
d’effort :
 Angor stable :
4. Examens complémentaires(test fonctionnel),
échocardiographie de stress(effort ou dobutamine):

• Examen à l ’effort ou dose croissante de

Dobutamine en perfusion couplé à l ’ECG.
• Sensibilité et spécificité proche de la
scintigraphie.
• Permet de localiser le ou les territoires
ischémiques
 Angor stable :
4. Examens complémentaires(tests fonctionnels,
scintigraphie d’effort
Examen à l ’effort couplé à l ’ECG:

• Injection d ’un traceur (thallium ou MIBI)

• Sensibilité 80%, Spécificité 85 %
• Permet de localiser le ou les territoires ischémiques
• Interprétable (BBG, Wolf-Parkinson-White, PM)
 Angor stable :
4. Examens complémentaires(tests fonctionnels,
scintigraphie d’effort
 Angor stable :
4. Examens complémentaires(tests fonctionnels, IRM
de stress)
Permet de dépister une ischémie myocardique ou séquelles d’IDM
 Angor stable :
Examens complémentaires(test morphologique),
scanner coronaire
Détecte les sténoses coronariennes sans renseignement sur leur caractère
fonctionnel à la différence des tests fonctionnels
 Angor stable :
4. Examens complémentaires (test morphologique),
coronarographie
Examen de référence :
• Invasif (par voie artérielle).
• Ayant pour but d ’apprécier la topographie, la
sévérité et l’extension des lésions coronaires
athéromateuses
• Indiquée en 2ème ligne après positivité des tests
fonctionnels ou en cas de tests fonctionnels non
concluants.
 Angor stable :
Examens complémentaires (test morphologique), ,
coronarographie
Coronarographie : réseau gauche
Coronarographie: réseau droit
 Bilan à réaliser devant un angor
d’effort typique ou atypique
• ECG et Echocardiographie
• FNS.
• Dépistage des facteurs de risque
cardio-vasculaires :
Glycémie à jeun, bilan lipidique (cholestérol
total, HDL, triglycérides et calcul du LDL) (+++)
• Test fonctionnel ou morphologique en
fonction de la probabilité pré-test du patient.
 Plan du cours

1. Rappels et définitions.
2. Physiopathologie.
3. Diagnostic positif.
4. Examens complémentaires.
5. Pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.
Pronostic dans le SCC
 Pronostic dans le SCC
(Patients à haut risque)
 Plan du cours

1. Rappels et définitions.
2. Physiopathologie.
3. Diagnostic positif.
4. Examens complémentaires.
5. Pronostic.
6. Diagnostics différentiels.
7. Traitements.
 Angor stable :
6. Traitement de la crise
• Arrêter l’effort déclenchant
• S’asseoir ou se coucher
• Prendre un dérivé nitré d’action rapide
(Ex :Natispray) sous la langue.
• Si persistance de la douleur, renouveler à 2
reprises à 5 min d ’intervalle.
• Si douleur > 15 mn, appeler le SAMU pour une
prise en charge rapide
 Angor stable :
6. Traitement de fond (1)
Traitement des facteurs de risque (+++
traitement à visée pronostique) :
• Régime hypocalorique en cas de surpoids
• Activité physique régulière, arrêt du tabac
• HTA : équilibre tensionnel.
• Diabète : équilibre diabétique.
• Dyslipidémie : régime indiqué. Prescription de
statines à forte dose (prévention secondaire
avec un objectif de LDL <0.7g/l).
 Angor stable :
6. Traitement de fond (2)
• Anti-angineux : Bêtabloquants en première intention, en
l’absence de contre indication.

• Autres traitements (inhibiteurs calciques, nitrés ou

molsidomine, agonistes des canaux potassiques, vastarel
) en cas de contre indication ou en association aux
Bêtabloquants si insuffisants.

• Antiagrégant plaquettaire : (Trt à visée pronostique)

Aspirine en première intention, dose 75 à 100 mg/j. Si CI
aspirine, Clopidogrel 75 mg/jour.
 Angor stable :
6. Traitement de fond (3)

REVASCULARISATION :
• Par angioplastie ou par pontage aorto-coronaire
en fonction des lésions coronariennes
• Le choix de la technique dépend du siège et de l’
étendue de l ’athérome.
• Les indications à une revascularisation sont
d’ordre symptomatiques ou pronostiques.
Angor stable :
Traitement de fond (3)
Angor stable :
Traitement de fond (3)
 Angor spastique de prinzmetal

• C’est une forme d’angine de poitrine liée à un spasme

coronaire ,touche surtout les sujets jeunes.

• Association fréquente à d’autres maladies liées à une

hyperréactivité du muscle lisse vasculaire ou
bronchique (Phénomène de Raynaud, Asthme,
Migraine).

• Spasme : vasoconstriction coronaire brutale et

importante conduisant a l’ischémie myocardique
 Angor spastique de prinzmetal
1-Clinique :
*Douleur angineuse typique :
.Relativement prolongée mais sensible à la Trinitrine
.Spontanée, survenant au repos, sans aucun facteur déclenchant.
.Horaire fixe : Le plus souvent nocturne, la 2ème moitié de la nuit.
.Parfois elle survient après arrêt d’un effort intense.

*Signes associés :
.Palpitations, lipothymies, et syncopes liées à des troubles
rythmiques.
.Parfois on retrouve un phénomène de Raynaud bilatéral.
 Angor spastique de prinzmetal
2- paraclinique

ECG :
*L'ECG percritique :il montre typiquement
un sus décalage du segment ST ;
Parfois hyperexcitabilité ventriculaire;
*ECG intercritique: souvent normal

Holter ECG :
*Il permet de mettre en évidence les épisodes de sus-décalage
transitoire du ST.
 Angor spastique de prinzmetal

Test fonctionnel (’épreuve d'effort ):

souvent normal

La coronarographie :
*Elle permet d’éliminer une lésion organique.
*Il est rare d'observer un spasme spontané,
*Permet de provoquer le spasme lors du test au
Méthergin.
 Angor spastique de prinzmetal

3-Traitement:
*Arrêt du tabac
*Traitement de la crise :dérives nitres
*Traitement du fond:
• Inhibiteurs calciques
Merci de votre attention