IFPEK

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

LIMITES DE LA
KINESITHERAPIE ANTALGIQUE
DANS LES DOULEURS
NEUROPATHIQUES

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

ALBERT Antoine

Année scolaire 2011/2012

Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou partielle faite
sans le consentement de l'auteur est illégale.
 IFPEK
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE RENNES

LIMITES DE LA
KINESITHERAPIE ANTALGIQUE
DANS LES DOULEURS
NEUROPATHIQUES

Sous la direction de Mme I. LE GOFF

En vue de l’obtention du Diplôme d’Etat de Masseur-Kinésithérapeute

ALBERT Antoine

Année scolaire 2011/2012

 SOMMAIRE

RESUME

INTRODUCTION .....................................................................................- 1 -

1- CONTEXTUALISATION DU TRAVAIL .....................................................- 3 -

2- APPORT DE LA LITTERATURE ..............................................................- 9 -

2.1- Démarche de recherche ...............................................................- 9 -
2.2- Recueil des différentes techniques kinésithérapiques .......................- 9 -

3- RESULTATS .................................................................................... - 15 -
3.1- Critères de choix ....................................................................... - 15 -
3.2- Analyse .................................................................................... - 16 -

DISCUSSION ....................................................................................... - 22 -

CONLUSION ........................................................................................ - 27 -

BIBLIOGRAPHIE

ANNEXES
 RESUME

L’idée de ce travail de fin d’études sur les douleurs neuropathiques a pris

naissance lors d’un stage en rééducation pédiatrique. Les difficultés rencontrées
chez un enfant de 8 ans douloureux à cause d’un plexus brachial traumatique
dominant empêchaient de pratiquer des soins adaptés. La majorité des séances
étaient pratiquées sous Kalinox®. Néanmoins, l’abolition des douleurs était
recherchée pour éviter une dépendance à ce gaz. De quelle manière annihiler ces
douleurs pour pouvoir pratiquer des soins de qualité ?

L’objectif de ce travail est d’étudier les techniques disponibles pour le

masseur-kinésithérapeute afin de lutter contre les douleurs neuropathiques et
d’évaluer leur importance dans la littérature. Quelle est leur fiabilité, leur
efficacité ? Suite à cette recherche, la synthèse sera réalisée sous forme de
tableaux traitants du niveau de fiabilité littéraire et des effets de ces méthodes
sur les douleurs neuropathiques. La place du traitement de la douleur dans la
rééducation est d’autant plus difficile à situer que le champ de compétences des
masseurs-kinésithérapeutes ne cesse de s’agrandir. Où se situe sa place dans
l’équipe pluridisciplinaire prenant en charge le patient ?

Ce travail permet donc de recenser les différentes techniques de

traitement des douleurs neuropathiques disponibles pour le masseur-
kinésithérapeute. L’apport de la recherche permet d’avancer des grades de
preuve littéraire pour justifier leur utilisation ou non.

MOTS-CLES
 Douleur neuropathique
 Traitement
 Relaxation
 Electrothérapie
 Kinésithérapeute
 ABSTRACT

The idea for this year end study on neuropathic pain started during an
internship in pediatric rehabilitation. The difficulties encountered because of the
pain on an 8-year-old child with a traumatic brachial plexus made it impossible
to provide suitable care. Most treatments were given under Kalinox®. However,
abolition of the pain was sought to avoid gas dependency. How to annihilate this
pain in order to provide suitable care?

The objective of this work is to study available techniques for the

physiotherapist to fight against neuropathic pain, and measure their importance
in literature. How reliable and efficient are they? After this literature review, a
synthesis will be carried out under tabular form which will deal with literature
level of reliability and the effects of these methods. As the areas in
physiotherapy abilities continue to expend, it makes it more difficult to set the
position of pain treatment in physiotherapy. Where should it lay in the
multidisciplinary treatment plan?

This work enables us to identify different techniques of neuropathic pain

treatment in physiotherapy. References to literature reviews help us finding
evidence concerning their efficiency, thus their use or not.

KEYWORDS
 Neuropathic pain
 Treatment
 Relaxation
 Electrotherapy
 Physiotherapist
 INTRODUCTION

La douleur est un concept assez complexe. L’International Association for

the Study of Pain (IASP) la définit comme étant « une expérience sensorielle et
émotionnelle désagréable, liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle, ou
décrite en termes évoquant une telle lésion. » [1] Il faut aussi insister sur la
subjectivité. Chaque être humain ne la ressent pas de la même manière. Cela
dépend de la robustesse physique, de l’état psychique et de l’âge de la personne.
Chez un déprimé, la douleur sera ressentie plus intensément que chez quelqu’un
psychologiquement équilibré.

On nous apprend dans notre formation deux choses essentielles à propos

de la douleur dans une prise en charge : être infradouloureux et le traitement de
la douleur est prioritaire. Cela consiste à soigner une personne dans sa globalité,
physiquement mais aussi avec une dimension psychologique importante.

Néanmoins, diminuer la douleur d’une personne ne signifie pas seulement

améliorer son état général. La douleur est complexe par son fonctionnement
physiologique, son déclenchement et son ressenti.

La prise en charge d’un patient neurologique, d’origine centrale ou

périphérique, peut être modulée par des douleurs particulières. En quoi celles-ci
parasitent les flux sensoriels, la commande motrice ou le moral de la personne ?
Elles perturbent le déroulement d’une séance de masso-kinésithérapie en
empêchant le patient de réaliser certains mouvements par exemple.

Dans ce cas, quels sont les outils mis à disposition du masseur-

kinésithérapeute ? La récupération motrice permettant une autonomie à la
personne n’est plus suffisante. Il faut également s’occuper du bien-être du
patient.

Que nous apporte la littérature ? De plus en plus, les actes du masseur-

kinésithérapeute devront être validés scientifiquement. La littérature permet de
justifier l’utilisation de certaines techniques ou au contraire, de prouver leur
inutilité. Il faut donc avoir un esprit critique pour différencier les techniques
acquises au cours de la formation de celles scientifiquement valables.

-1-
 Ce travail va essayer de répondre à ces questions en définissant la douleur
et, plus spécifiquement, la douleur neuropathique puis en s’appuyant sur la
littérature disponible à ce sujet et en l’analysant.

Nous aborderons dans un premier temps les différentes techniques

présentes dans l’éventail du masseur-kinésithérapeute avant, dans un second
temps, d’en analyser les preuves littéraires et les effets sur la pathologie.

Dans le cas de ces prises en charges médicales et paramédicales

pluridisciplinaires, le masseur-kinésithérapeute a son rôle à jouer pour permettre
la diminution de la douleur. Ses compétences lui permettent de proposer d’autres
techniques. La question qui se pose suite à ces interrogations est donc la
suivante :

« Quelles sont les techniques mises à disposition du masseur-

kinésithérapeute pour diminuer la douleur neuropathique ? »

Afin de pouvoir éclairer ce questionnement, il est nécessaire d’en faire

l’inventaire par une revue de littérature avant d’en discuter les effets.

-2-
 1- CONTEXTUALISATION DU
TRAVAIL

Que se passe-t-il lors d’un stimulus douloureux ? Des récepteurs sont

activés et le cheminement de ces stimuli va connaitre différentes étapes, de la
périphérie aux centres supérieurs.

Le déclenchement du cheminement de la douleur si situe donc au niveau

périphérique, où les stimulations nociceptives activent les nocicepteurs. Il n’y a
pas de récepteurs uniques pour la douleur, les messages nociceptifs sont
produits au niveau des terminaisons libres des fibres sensitives A et C, par un
mécanisme de transduction qui permet la transformation en potentiel de
récepteur de l’énergie créée par le stimulus [2]. On dénombre 200 terminaisons
libres par centimètre carré de peau avec une majorité pour les récepteurs
polymodaux, les fibres C sont activées par les stimulations mécaniques,
chimiques, thermiques ou encore électriques [3], ce qui représente la très
grande majorité des douleurs ressenties au quotidien. Les fibres A sont de
calibre fin, 2 à 5 microns de diamètre, elles sont faiblement myélinisées pour une
conduction du message nerveux de 4 à 40 mètres/seconde. Les fibres C, plus
nombreuses, sont de calibre très fin, de 0,3 à 3 microns et elles sont non
myélinisées donc ont une vitesse de conduction lente inférieure à 2
mètre/seconde. Les fibres A et C sont également présentes au niveau des
muscles, viscères et des articulations avec cependant quelques différences par
rapport aux récepteurs cutanés. Les fibres musculaires semblent jouer un rôle
dans l’adaptation circulatoire ou respiratoire durant l’exercice et donc l’activité
musculaire. Les fibres C viscérales ne seraient pas spécifiques à la nociception
mais auraient également un rôle dans plusieurs régulations à leur niveau. De
plus, les viscères semblent insensibles au stimulus mécaniques ou thermiques,
hormis en période inflammatoire. Les propriétés spécifiquement nociceptives au
niveau de ces terminaisons ne sont néanmoins pas prouvées. [2]

Les médiateurs chimiques algogènes les plus connus sont la bradykinine,

la sérotonine, les ions potassium et hydrogène. La bradykinine intervient
notamment dans le mécanisme de la douleur dans le phénomène de

-3-
l’inflammation en stimulant la production de cytokine. Elle déclenche également
la libération de la substance P qui permet la transmission du message nociceptif
vers les neurones spinaux. L’ATP (Adénosine Tri-Phosphate), qui a un rôle
prépondérant dans la physiologie de la nociception, est libérée par les plaquettes
qui en sont riches. Il a un rôle plus particulier lors des douleurs d’origine
ischémique ou vasculaire. Il permet aussi la transmission dans les neurones du
système sympathique, avec la noradrénaline. [2]

Anatomiquement, le trajet du message nociceptif est le suivant : les fibres

afférentes rejoignent la corne postérieure de la moelle où les axones de ces
neurones vont former différents faisceaux. A ce niveau, les fibres A et C vont
s’étaler sur un à six segments, ce qui explique le défaut de précision du message
douloureux, puisqu’il est combiné à d’autres informations sensorielles non
nociceptives. Ensuite, l’information nociceptive est envoyée, via les neurones
ascendants, soit vers le cerveau, soit vers la partie antérieure de la moelle, qui
contient les motoneurones responsables des activités réflexes, expliquant par
exemple le retrait d’un membre lors d’une brûlure, soit vers d’autres étages de la
moelle. Dans la moelle, les fibres périphériques font synapses avec des neurones
nociceptifs non spécifiques qui répondent également à des stimulations non
douloureuses, qui peuvent aussi faire synapse avec des fibres afférentes de
territoire viscéral, étant à l’origine des douleurs projetées. Les fibres A et C
peuvent autrement faire synapse avec des neurones nociceptifs spécifiques
répondant aux stimulations mécaniques ou thermiques et décrivant le
rapprochement entre les perceptions thermiques et douloureuses. [2]

Le message nociceptif est régulé dans la moelle par des contrôles

inhibiteurs descendants et par le gate control. Un interneurone inhibiteur au
niveau de la corne postérieure de la moelle est stimulé par les fibres A du tact
pour inhiber les fibres A et C, expliquant le fait que se frotter la peau réduit la
sensation douloureuse suite à un choc. [4]

Ensuite, le trajet du message nociceptif suit les fibres ascendantes qui

croisent la ligne médiane au niveau médullaire pour finir au niveau de la
formation réticulée, du mésencéphale ou encore du thalamus latéral. La
complexité du message nociceptif rend difficile la détermination du rôle exacte
des structures cérébrales impliquées dans la sensation douloureuse. La formation
réticulée bulbaire pourrait concourir à la mise en alerte des systèmes de défense

-4-
de l’organisme contre l’agression nociceptive. Le subnucleus reticularis dorsalis
(SRD) est quant à lui essentiel à la régulation des messages nociceptifs puisqu’il
met en connexion le tronc cérébral, le thalamus et la moelle. Les neurones de la
formation réticulée mésencéphalique joueraient un rôle dans les réactions
émotionnelles, comportementales ou sur la libération d’hormones de stress suite
à la douleur. Enfin le thalamus, où convergent de nombreuses voies nociceptives,
participent à la composante sensori-discriminative de la douleur par ses
neurones du noyau ventropostérolatéral. Les autres zones du thalamus
pourraient avoir une action sur l’exécution de réactions motrices ou
émotionnelles liées à la nociception. Les Imagerie par Résonnance Magnétique
(IRM) ou les Tomographies à Emissions de Positons (TEP) ont permis de préciser
que les aires corticales actives durant le cheminement du message nociceptif
sont les cortex somatosensoriel primaire et secondaire ainsi que les cortex
cingulaire et insulaire. De même, ces examens ont permis de distinguer la voie
correspondant à la composante affective de la douleur qui implique le thalamus
médian, le lobe frontal et le système limbique. [2]

La complexité de l’abord moléculaire, surtout au niveau synaptique comme

les neurotransmetteurs ou neuromédiateurs, ne sont pas encore toutes connues.

Parmi les différents types de douleurs, la douleur neuropathique, selon

l’IASP, se définit comme étant « une douleur initiée ou causée par une lésion
primitive ou un dysfonctionnement du système nerveux central ou périphérique »
[1]. Leur origine exacte n’est pas encore connue mais certaines hypothèses
semblent validées. Suite à une lésion nerveuse, une modification histologique
serait à l’origine d’une réorganisation des terminaisons des fibres sensitives dans
la corne postérieure de la moelle. Ceci provoquerait l’activation des neurones
nociceptifs aux stimulations non nociceptives. La seconde hypothèse est que la
lésion nerveuse entraîne une perte des interneurones inhibiteurs ce qui favorise
l’hyperexcitabilité des neurones nociceptifs. [4-5]

De nombreuses pathologies peuvent être à l’origine des douleurs

neuropathiques. Parmi les origines centrales, on retrouve le syndrome
thalamique, les accidents vasculaires cérébraux (AVC) à l’origine de syndrome
« épaule-main », les lésions médullaires, la syringomyélie, la sclérose en plaques
(SEP) ou la maladie de Parkinson qui peuvent être à l’origine de douleurs

-5-
chroniques dite neuropathiques [6]. Les douleurs d’origine centrale seront
bilatérales ou hémilatérale en cas de lésion encéphalique. [4]

Les origines périphériques peuvent être quant à elles, une

polyneuropathie, d’origine alcoolique, diabétique ou de Guillain-Barré, une
compression nerveuse, pouvant être radiculaire, plexique ou tronculaire, un
syndrome douloureux régional complexe (SDRC) de type II ou encore les
douleurs de membre fantôme, surtout répertoriée lors des amputations [6]. Les
caractéristiques de ces douleurs sont fonction de la zone lésée. Elles auront la
topographie de l’arborescence touchée : plexique ou radiculaire. [4]

Enfin, d’autres causes de douleurs neuropathiques ne trouvent pas leur

place dans cette classification. Elles peuvent apparaître à la suite d’une chirurgie,
selon la voie d’abord, qui créerait une hyperalgésie momentanée. Un
dysfonctionnement d’origine central, sans lésion initiale, peut aussi en être
l’origine, comme les fibromyalgies ou les SDRC de type I.

Le diagnostic des douleurs neuropathiques est exclusivement clinique. Il

est classiquement composé d’un interrogatoire du patient avec, depuis peu, le
questionnaire DN4 et d’un examen clinique poussé sur sa sensibilité. Des
examens complémentaires tels que l’IRM ou le scanner peuvent être utilisés pour
diagnostiquer la lésion neurologique ou son évolution. [7]

Dans l’interrogatoire, on va chercher à savoir le type de douleur ressentie.

Elles peuvent être classées en deux parties : les douleurs spontanées ou
provoquées. Les réponses données vont nous permettre d’orienter notre examen
clinique de sensibilité.

Les douleurs spontanées peuvent être persistantes, comme des

phénomènes de brûlure, de froid douloureux ou encore des sensations d’étau, de
compression. Les patients rapportent également des douleurs spontanées que
l’on dit paroxystiques, il s’agit des sensations de décharge électrique, de coups
de poignard ou de douleurs fulgurantes. Celles-ci apparaissent par série qui
peuvent durer jusqu’à plusieurs minutes et qui peuvent se répéter plusieurs fois
par jour. [4]

-6-
 Les douleurs provoquées sont répertoriées comme pouvant être une
allodynie, avec une sensation douloureuse présente alors que la stimulation est
normalement non nociceptive. Il peut s’agir d’hyperalgésie également, auquel
cas la stimulation est nociceptive mais la sensation douloureuse ressentie par le
patient est exagérée par rapport à cette excitation. Enfin les douleurs
provoquées peuvent être des paresthésies ou des dysesthésies. [4]

Lors du diagnostic, le patient répond au questionnaire DN4 [Annexe 1]. Il

s’agit d’un questionnaire développé et validé par des experts français en 2004. Il
comporte 4 items et au total 10 questions sur le type de douleur ressentie. Si le
score est supérieur ou égal à 4/10, le diagnostic de douleur neuropathique est
posé. Au score de 4/10, la sensibilité du questionnaire est de 82,9% et sa
spécificité de 89,9%. On peut donc en conclure que ce questionnaire est fiable
pour ce qui est de la recherche de douleurs neuropathiques. [4-7]

Suite à cet interrogatoire, le praticien procède à l’examen clinique de la

sensibilité, guidé par son interrogatoire. Il va chercher à valider les sensations
décrites. On peut également noter que les mesures d’intensité de la douleur,
telles que l’échelle numérique ou l’échelle visuelle analogique (EVA) ne sont pas
suffisantes car les douleurs ressenties ont plusieurs symptômes distincts, comme
la sensation de brûlure, de picotements, qui nécessiteraient une autre méthode
d’évaluation. Un outil validé peut permettre cette évaluation, il s’agit du
questionnaire NPSI (Neuropathic Pain Symptom Inventory) [Annexe 2] où le
patient répond à 12 questions sur des douleurs typiques des douleurs
neuropathiques, brûlures, étau ou encore décharges électriques [8]. Il a été créé
suite à une étude réalisée auprès de patients présentant cette pathologie. Elle a
permis de déterminer les symptômes présents en majorité chez les patients
atteints de douleurs neuropathiques.

Type de douleur Pourcentage

Brûlure 70,5 %
Etau 63,4 %
Chocs électriques 61,2 %
Compression 60,6 %
Coups de couteau 60,1 %
Fig.1 – Type de sensations douloureuses ressenties

-7-
 Les résultats de cette étude démontrent que la majorité des patients
ressent plusieurs types de douleur. Ces différents ressentis rendent difficile le
diagnostic et le suivi de ces douleurs neuropathiques.

Une enquête, l’étude Study of prevalence of neuropathic pain (STOPNEP)

[9], a démontrée que 31,7% de la population générale souffre de douleurs
chroniques dans lesquelles sont incluses les douleurs neuropathiques. Cette
donnée monte à 52,2% pour les personnes âgées de plus de 75 ans. Cette étude
a ensuite démontrée que les douleurs neuropathiques représentaient 6,9% de la
population générale. Ceci désigne une part non négligeable de personnes ayant
besoin de soins spécifiques pour lutter contre cette pathologie. Qui plus est, les
douleurs neuropathiques ont de grosses répercutions sur la qualité de vie du
patient. Elles sont, pour la plupart des cas, aggravées par les activités
quotidiennes et en fin de journée. Elles peuvent aussi être la cause d’insomnies,
d’asthénie ou de perte d’appétit suivi d’amaigrissement. L’état dépressif qu’elles
peuvent susciter est également un critère d’accentuation de ces douleurs, le
patient rentrant alors dans un cercle vicieuse. [4]

On peut donc s’étonner que les douleurs neuropathiques n’aient pas

encore un traitement spécifique adapté. Compte tenu de son caractère subjectif,
un protocole type ne peut être créé, la prise en charge en est donc rendu
difficile.

-8-
 2- APPORT DE LA LITTERATURE

2.1- D EMARCHE DE RECHERCHE

Cette revue de littérature a été effectuée sur les bases de données EM-
Premium, à la bibliothèque du centre de documentation de l‘IFPEK, sur PubMed,
PEDro ou ScienceDirect. Les mots clefs ont été douleur
neuropathique/neuropathic pain, douleur/pain, traitement/treatment. Elle s’est
intéressée aux articles en français et anglais uniquement.

Au départ, la recherche a ciblé les articles présentant une prise en charge

globale des douleurs neuropathiques au sein d’équipes pluridisciplinaires ainsi
que sur les articles expliquant la physiologie de la douleur et de la douleur
neuropathique. Une fois toutes les techniques existantes recensées, trois
approches différentes se sont dégagées. De plus, tout article traitant des
douleurs neuropathiques, quelle qu’en soit l’étiologie, a été étudié, car la
quantité d’études ciblant exclusivement les douleurs neuropathiques dues à une
lésion du système périphérique par exemple est très faible. Il a donc été choisi
de ne pas cibler une étiologie précise.

2.2- R ECUEIL DES DIFFERENTES TECHNIQUES

KINESITHERAPIQUES
En complément du traitement médicamenteux, basé sur des
antidépresseurs et antiépileptiques, il existe des techniques masso-
kinésithérapiques. Pour recenser celles ayant un effet antalgique sur les douleurs
neuropathiques, une recherche d’article sur le traitement global de cette
pathologie a été effectuée. Il s’est dégagé trois approches distinctes pour lutter
contre maladie d’après une terminologie utilisée dans un des articles recensé. [6]

-9-
 La première de ces approches permet surtout de lutter contre les
pathologies secondaires aux douleurs neuropathiques. Cette pathologie peut par
exemple créer des zones télo-cellulo-myalgiques avec un épaississement du tissu
sous-cutané ou des tensions aponévrotiques. Cela peut installer des douleurs
tendineuses et des contractures musculaires [6]. Pour traiter ces effets
secondaires des douleurs neuropathiques, le massage est depuis longtemps
utilisé. Dans ce cas là, le type de manœuvre est spécifique. Ici, le palper-rouler,
le pétrissage superficiel et profond sont les plus efficaces contre les contractures
musculaires. Pour les tensions aponévrotiques ou les douleurs tendineuses, la
friction ou le massage transversal profond sont les plus intéressants. [6]

Une autre technique physique peut être utilisée : les mobilisations

nerveuses. Elles sont à la base des tests diagnostics mais peuvent être utilisées
dans ce cas comme des techniques de rééducation. Les plus utilisées sont le test
de Lasègue, le Slump-test, le test de Lasègue inversé pour le membre inférieur
et le test neural du membre supérieur n°1 pour le membre supérieur [6]. En
utilisant ces techniques, le masso-kinésithérapeute agit en trois temps voisins.
D’abord, il mobilise le tissu nerveux par rapport aux autres structures
anatomiques, telles que les muscles, les veines… Ensuite, il met en tension ce
tissu nerveux avant, pour finir, d’associer les différentes composantes
d’étirement. Ainsi, le tissu nerveux est mobilisé dans sa capacité maximale.
Cependant, ces techniques peuvent augmenter les douleurs, à l’opposé du but
recherché. Il faut donc veiller à utiliser un nombre de répétitions et une intensité
adaptés au patient. [6]

Ensuite, dans les cas de douleurs neuropathiques du à des compressions

nerveuses, comme les névralgies cervico-brachiales ou les lombo-radiculalgies,
les mobilisations passives représentent un technique valable proposée au
masseur-kinésithérapeute pour diminuer les douleurs. Il faut qu’il mobilise le
rachis dans le sens de l’ouverture des foramen intra vertébraux de la racine qui
souffre pour espérer avoir un effet antalgique. [6]

Parmi ces techniques dites mécaniques, les ultrasons peuvent être utilisés
car ils ont une action qui, quant ils sont actifs en continu, mobilisent et
défibrosent les tissus mous, évitant l’apparition de pathologies secondaires, telles
que les adhérences. [6]

- 10 -
 Autre technique que la littérature n’aborde pas mais qui pourrait s’avérer
utile dans la prise en charge globale d’un patient souffrant de cette pathologie,
l’éducation thérapeutique [6]. Ce travail d’information aux patients s’effectuerait
de manière pluridisciplinaire, et aurait pour but d’éduquer le patient et de trouver
des stratégies pour l’aider dans la vie de tous les jours. On propose par exemple
à la personne des aides techniques, un aménagement de son poste de travail, et,
après essais et entrainement avec ces assistances, il choisit lui-même celles à
conserver pour son bien-être.

Enfin, le reconditionnement à l’effort aurait également des bienfaits sur la

qualité de vie du patient [6-10]. Il n’agirait pas directement sur la douleur
neuropathique mais sur le bien-être général. En effet, la douleur oblige le patient
à diminuer ses activités et le rendent grabataire. On peut donc proposer à celui-
ci un reconditionnement à l’effort une fois ces douleurs diminuées, en dessous de
4/10 sur une échelle numérique, et supportables. Les principaux buts de ces
exercices sont de restaurer une capacité cardio-pulmonaire acceptable par
rapport aux objectifs de vie du patient, de lutter contre l’amyotrophie et peut
également lui permettre de mieux cerner ses limites. De plus, la possibilité de
travailler ceci en groupe est également bénéfique au patient qui peut trouver du
soutien auprès des autres malades. Cependant, il est important de garder des
exercices adaptés à chaque patient, chaque pathologie, chaque symptômes et en
fonction de la douleur ressentie. [6]

Ces différentes techniques, propres aux compétences du masseur-

kinésithérapeute, ont un effet positif sur le bien-être du patient, en se
concentrant quasi exclusivement sur les pathologies secondaires aux douleurs
neuropathiques. Cela permet de diminuer de manière globale la douleur, mais
sans pour autant résoudre le problème des douleurs neuropathiques.

Une deuxième approche a été recensée, celle ayant des actions

neurophysiologiques. La première et plus utilisée des techniques antalgiques
pour lutter contre les douleurs neuropathiques dans cette catégorie est la
stimulation électrique transcutanée antalgique (TENS – Transcutaneous Electrical

- 11 -
Nerve Stimulation). Une étude [11] a démontrée que cet outil de rééducation
était utilisé par environ 80% des Centre de Traitement et d’Evaluation de la
Douleur (CTED), ce qui en fait la technique la plus employée. De même, tous les
professionnels de santé présents aux congrès annuels de la SFETD (Société
Française d’Etude et de Traitement de la Douleur) [12-13] en 2007 puis 2008 la
citent en première technique non médicamenteuse à employer pour lutter contre
les douleurs neuropathiques. Elle peut être aussi bien utilisée contre les douleurs
neuropathiques proprement dite [5-6] que les douleurs chroniques [12]. Le TENS
a une action spécifiquement antalgique basée sur la théorie du gate control [14].
Il agit au niveau de la première modulation physiologique de la douleur, au
niveau de l’entrée dans la corne postérieure. L’effet principal du TENS est de
stimuler les fibres A, qui sont les fibres les plus excitables, avec des impulsions
électriques optimales. Ceci va alors activer l’interneurone inhibiteur qui va alors
fermer la porte et entraver le fonctionnement de la synapse nociceptive [14]. Les
caractéristiques principales de cette stimulation sont que la durée de stimulation
est très courte, inférieure à 100 s, du fait de l’hyperexcitabilité des fibres A.
Egalement, ces fibres non nociceptives sont capables de mener de 50 à 200
potentiels d’action par seconde, expliquant que la fréquence des stimulations
électriques avoisine les 100 Hz pour un traitement efficace [14]. Dans la
littérature, cette technique est donc la plus souvent citée pour le traitement
antalgique des douleurs neuropathiques.

Dans le même ordre d’idée que l’électrothérapie, on peut proposer des

vibrations mécaniques transcutanées. Son action s’effectuerait aussi au niveau
du gate control. Les stimulations inhiberaient les neurones nociceptifs sans doute
par la mise en jeu de neuromédiateurs. [6]

Une autre approche antalgique axée sur la neurophysiologie est la

cryothérapie. En effet, Einsingbach a établi qu’une chute thermique allant de 7°C
à 9°C peut empêcher la conduction algique [15]. L’analgésie superficielle de la
peau est obtenue quand la température cutanée est inférieure à 15°C. On sait
également que de nombreux processus chimiques avec de multiples molécules
interviennent dans la conduction de la douleur. Le froid intense peut avoir un rôle
pour ralentir ces processus. [6]

Dans le prolongement de la cryothérapie, la thermothérapie chaude peut

également avoir des bénéfices sur les douleurs des patients atteints de douleur

- 12 -
neuropathiques [6]. La chaleur a pour effet, à partir de 40°C, de créer une
vasodilatation, favorisant l’abaissement du tonus musculaire [15] et donc
participant au relâchement des muscles qui peuvent être contracturés à cause
des douleurs neuropathiques. De même, la thermothérapie par la chaleur crée
une sensation de bien-être et participe du coup à l’amélioration de la qualité de
vie du patient. Cette méthode est donc plus utilisée sur les pathologies
secondaires aux douleurs neuropathiques.

Enfin, une dernière approche neurophysiologique voit le jour. Il s’agit des

techniques de désensitization. Elles admettent qu’on peut saturer d’informations
les zones hyperesthésiques [6]. Il suffit d’exercer des sollicitations mécaniques
ou manuelles au membre douloureux. La technique la plus connue est
l’immersion d’une main ou d’un pied dans du riz, ou de petites lentilles.

Cette approche est celle qui traite le plus directement l’origine des
douleurs. En s’attaquant au système nerveux et activant les inhibitions grâce à
des stimulations électriques, le trajet nerveux de l’influx nociceptif s’en trouve
perturbé et les douleurs neuropathiques diminuées.

Enfin, dernière terminologie des actions antalgiques, l’approche cognitivo-

comportementale. Les dernières évolutions de la profession amènent à se
pencher sur ces techniques très variées mises à la disposition des masseurs-
kinésithérapeutes. Ces nouvelles méthodes de soins portent davantage sur le
bien-être du patient et l’amélioration de sa qualité de vie.

La première méthode est la relaxation. Elle est déjà beaucoup utilisée par
les CTED, à environ 80%, soit autant que le TENS, pour lutter contre la douleur
[11]. Elle s’effectue la plupart du temps en thérapie de groupe mais peut être
effectuée individuellement selon le contexte du patient. Les effets premiers
recherchés par la relaxation sont un apaisement psychosomatique et un effet
anti-stress amenant un sentiment de bien-être [16]. Elle agit à trois niveaux
différents : le premier est la dimension physiologique qui explique le
détournement de l’attention et donc l’« oubli » de la douleur. Les deux autres

- 13 -
dimensions sont le relationnel et le conditionnement par rapport au vécu de la
douleur. [17]

Autre méthode relativement récente, l’hypnose est néanmoins une des

techniques les plus utilisées dans la lutte contre la douleur, devenue prioritaire
dans les différentes prises en charge neurologiques. Elle est en moyenne utilisée
par 58% des CTED pour le traitement de la douleur [11]. Dans le traitement des
douleurs neuropathiques, l’hypnose est proposée après un échec total ou relatif
de la prise en charge initiale. L’objectif principal est, effectivement, une
diminution des douleurs, mais aussi une diminution de la prise des médicaments
qui sera reconnue comme une réussite par le patient et le corps soignant. En
majorité, on apprend au patient l’auto-hypnose pour qu’il puisse se calmer lui-
même en cas de crises ou de douleurs trop importantes [18]. Une des formes les
plus connues de l’hypnose est l’hypnose Ericksonienne. [19]

L’acupuncture est une autre technique à utiliser en complément de la prise

en charge normale et en collaboration avec le patient. Le Dr Sautreuil, spécialiste
de cette technique, l’utilise d’ailleurs dans un but premier pour diminuer les
doses d’antalgiques [20]. Cette méthode consiste à ponctionner la peau avec de
petites aiguilles selon des points spéciaux, souvent les Trigger point [20]. Ses
effets antalgiques agissent localement et à distance expliquant sans doute
plusieurs mécanismes d’action différents. [21]

Enfin, il a été prouvé que certains exercices difficiles au niveau cognitif et

demandant beaucoup de concentration, avaient comme action immédiate une
diminution de l’activité des zones du cerveau de la douleur, et donc une
diminution de celle-ci [22]. Il est donc intéressant de demander au patient,
durant les soins masso-kinésithérapiques, différents exercices demandant une
concentration ou une attention importante pour qu’il se sente mieux et accepte
mieux les soins.

- 14 -
 3- RESULTATS

3.1- C RITERES DE CHOIX

Pour analyser les résultats obtenus suite à la revue de littérature, des
critères de sélection et un mode de retranscription des résultats ont du être
choisis. Pour clarifier l’étude, le choix d’effectuer deux tableaux est apparu
judicieux. Le premier des tableaux traitera de la « fiabilité littéraire » et l’autre
des effets des techniques.

Pour qualifier la « fiabilité littéraire », trois critères ont été retenus. Le

premier d’entre eux sera la crédibilité des articles retenus. La majorité des
recherches a été effectuée sur EM-Consulte, où les articles sont dotés d’un
pourcentage qui permet de quantifier la fiabilité d’un article. De même, certains
articles abordent les techniques en leur donnant un grade de preuve, permettant
de fiabiliser leur apport bénéfique au traitement de la douleur neuropathique. Ce
critère sera, ici, appelé crédibilité littéraire. Le deuxième critère retenu pour le
premier tableau sera les dates d’édition des articles. La crédibilité d’un article est
d’autant plus augmentée lorsque les publications les abordant sont récentes.
Enfin, le dernier critère de comparaison pour le tableau traitant de la « fiabilité
littéraire » sera la fréquence des articles traitant de la technique. En effet, une
technique abordée plus souvent permet de pouvoir comparer les études et
d’arriver à un résultat plus fiable.

Pour le deuxième tableau, le critère le plus important est l’action de la

technique sur l’intensité de la douleur de manière quantifiée. Les articles
abordant l’action chiffrée des méthodes de rééducation ont été retenus en
priorité. Cette notion est difficile à traiter, car la cotation de la douleur ne peut se
faire que subjectivement à l’aide d’échelles numériques et de ressenti du patient.
L’effet direct qu’ont les différentes techniques sur les douleurs neuropathiques,
c'est-à-dire agissant au niveau nerveux, a aussi été quantifié. Les effets sur le
bien-être global du patient des méthodes est le troisième critère. Enfin, le
dernier traitera des effets à long terme des techniques. Certaines vont en effet
avoir un effet immédiat qui s’estompera directement à la fin de l’application
quand d’autres vont voir leur effet antalgique perdurer.

- 15 -
3.2- A NALYSE
T ABLEAU 1
Pour matérialiser l’analyse de ce travail, le premier tableau à double
entrée traitera de la « fiabilité littéraire ». Les annotations dans le tableau sont :

- - - : Très mauvaise
- - : Mauvaise
- 0 : Pas retrouvé dans la littérature
- + : Bonne
- + + : Très bonne

Fréquence
Crédibilité Années
des
littéraire d’édition
publications

Massage -- + --

Mobilisations nerveuses -- + --

Mobilisations passives - + --

Ultrasons -- 0 0

Education thérapeutique -- 0 0

Reconditionnement à l’effort -- + --

TENS + ++ ++

Vibrations mécaniques
+ - -
transcutanées

Cryothérapie -- - --

Thermothérapie chaude -- - --

Désensitization -- 0 0

Relaxation + ++ -

Hypnose - ++ -

Acupuncture + ++ -

Exercices cognitifs -- + --

Fig.2 – Tableau relatant la fiabilité littéraire des différentes techniques

- 16 -
 T ABLEAU 2
Le deuxième tableau démontrera les effets des différentes techniques et
sera soumis à la légende suivante :

- - - : Très peu d’effets

- - : Peu d’effets
- 0 : Pas retrouvé dans la littérature
- + : Bons effets
- + + : Très bons effets

Intensité Effets sur Effets à

Effets sur
de la le bien- long
les DN
douleur être terme

Massage 0 -- ++ --

Mobilisations nerveuses 0 + + -

Mobilisations passives + ++ + -

Ultrasons 0 0 - -

Education thérapeutique 0 0 + +

Reconditionnement à l’effort 0 -- + ++

TENS ++ + ++ -

Vibrations mécaniques
+ + + +
transcutanées

Cryothérapie 0 -- + --

Thermothérapie chaude 0 -- ++ --

Désensitization 0 0 0 0

Relaxation + + ++ ++

Hypnose + + + +

Acupuncture 0 + + +

Exercices cognitifs 0 + + --

Fig.3 – Tableau relatant les effets des différentes techniques

- 17 -
 Comme le montre ces tableaux, très peu d’études ont été réalisées sur les
différentes techniques et sur l’intensité de la douleur. Encore plus flagrant, la
fiabilité des études faites est faible. Seules quatre techniques sont gradées selon
leur niveau de preuve. Reprenons les différentes méthodes de traitement
abordées dans le tableau plus précisément.

En ce qui concerne le massage tout d’abord, peu d’études se penchent sur

ses effets dans le traitement antalgique des douleurs neuropathiques. L’une
d’entre elles [23] permet de démontrer que 50% des patients qui sont traités
avec des massages déclarent leur douleur diminuée mais cela s’explique par la
diminution des douleurs secondaires à la pathologie initiale.

Pour les mobilisations nerveuses, le niveau de preuve dans la littérature

est difficilement quantifiable car certaines études [24] ne prouvent pas son
efficacité quand d’autre [25] le prouve mais ne traitent pas spécifiquement des
douleurs neuropathiques.

Pour ce qui est des mobilisations passives, les études sont peu
nombreuses. L’une d’entre elles [26] démontre, néanmoins, une forte diminution
de la douleur, de 7,6 à 4,5 sur une échelle numérique allant de 0 à 10, chez des
patients atteints de névralgie cervico-brachiale auxquels on a effectué des
manœuvres de mobilisation cervicale. Le problème de ces résultats est qu’ils sont
spécifiques à un type de douleur neuropathique et donc pas applicable à toutes
les étiologies.

Aucun article n’a été trouvé pour affirmer la validité de l’utilité des
ultrasons ou de l’éducation thérapeutique du patient dans le traitement des
douleurs neuropathiques.

Aucune étude clinique n’a été réalisée non plus sur le reconditionnement à
l’effort dans le cadre spécifique des douleurs neuropathiques mais une revue de
littérature [10] a étudié les bienfaits de cette technique chez différents patients
atteints de maladies neurologiques. Les résultats de cette étude démontrent une
amélioration du bien-être chez ces personnes.

Le TENS est recommandée par la SFETD [27] comme étant la technique

ayant le plus haut grade de preuve d’efficacité avec un grade B. Dans un autre
article [28] les auteurs lui donnent le niveau de preuve 4, qui est le maximum.
Dans une autre étude [29], 50% des patients estiment positifs les effets du TENS

- 18 -
sur leurs douleurs neuropathiques et 47% d’entre eux veulent continuer cette
technique pour traiter leurs douleurs. Une autre [30] rapporte que l’intensité de
la douleur, calculée sur une échelle numérique, est diminuée de 38% après 20
minutes de TENS le premier jour du traitement et qu’elle a totalement disparue à
la fin des 20 minutes de TENS quotidiennes après 17 jours de traitement. Enfin,
une dernière étude [31] démontre une amélioration symptomatique de l’ordre de
83% des patients avec une diminution de la douleur, cotée à l’échelle numérique,
de 3,17 à 1,44. Cette technique est de loin celle sur laquelle les chercheurs se
sont le plus penchés, expliquant le plus grand nombre d’articles à son sujet que
pour les autres techniques.

La difficulté pour prouver l’efficacité antalgique des vibrations mécaniques

transcutanées est que la plupart des études faites remontent au milieu des
années 1990. L’une d’entre elles [32] a néanmoins comparé le traitement de
douleurs chroniques par TENS simple, vibrations mécaniques simples,
l’association de ces deux techniques et une stimulation placebo. Les résultats de
cette étude sont expliqués dans ce tableau :

Pourcentage de patients présentant une diminution de la

0h 4h 24 h
douleur à

TENS + Vibrations 100 % 95 % 87 %

Vibrations seules 95 % 71 % 62 %
TENS seul 95 % 92 % 71 %
Placebo 50 % 29 % 21 %

Fig.4 – Effets sur la douleur du TENS et des vibrations mécaniques

Ces résultats prouvent que les vibrations mécaniques transcutanées ont un

effet antalgique par rapport à l’absence de soins. En revanche, son effet est
moindre par rapport au TENS seul. La solution la plus efficace serait donc une
association de ces deux techniques. [32]

Pour la cryothérapie et la thermothérapie chaude, la littérature n’est pas

abondante quant à son efficacité sur les douleurs neuropathiques. En revanche,
son effet algique est véritable sur des douleurs de type musculaires que peuvent
provoquer les douleurs neuropathiques. [15]

- 19 -
 Il n’existe en revanche aucune preuve scientifique de l’efficacité de la
désensitization pour lutter contre les douleurs neuropathiques.

La relaxation connaît un intérêt nouveau. De plus en plus d’études lui sont

consacrées dans le traitement des douleurs chroniques. Certaines permettent
d’avancer un niveau de preuve de son efficacité comme une [28] qui lui attribue
un niveau de preuve de 4, la plaçant au même niveau que le TENS pour le
traitement des douleurs neuropathiques. Un article avance également des
chiffres [17]. 81% des patients à qui on propose de la relaxation dans la prise en
charge de leur douleur trouve une amélioration personnelle. 65% ont un état
psychologique amélioré, expliquant en partie leur meilleur sentiment de bien-
être, et 57% des patients de l’étude vont voir la prise de médicaments diminuée
voir même cessée.

Tout comme la relaxation, l’hypnose est une nouvelle forme de soins

proposée au masseur-kinésithérapeute. Le nombre d’articles sur cette technique
est donc encore faible mais certains articles ou études permettent d’avancer
quelques chiffres. Sur un patient où 5 ans de traitement n’auront pas suffi, un
essai de 6 mois d’hypnose a été proposé [33]. L’intensité de la douleur a diminué
de 36% suite à cet essai et le désagrément que lui causait la douleur a chuté de
33% selon des questionnaires remplis par le patient. Marie-Elisabeth
FAYMONVILLE aborde l’hypnose dans sa conférence au congrès annuel de la
SFETD [22] : une étude a été faite en analysant le cerveau, sous IRM
fonctionnelle, et son activité durant différentes situations. On infligeait aux
patients 200 stimulations laser à respectivement 300, 400, 500 et 600 millijoules
(mJ), sachant que le seuil de la douleur est de 450 mJ, sur le dos de la main.
Lorsque les patients sont en état de conscience normale, les zones de la douleur
ont une très forte activité. Au contraire, en cas d’hypnose, il n’y a aucune activité
des zones du cerveau activées durant un influx nociceptif normal. Cette étude
permet de prouver que l’hypnose joue un rôle positif dans le ressenti de la
douleur.

L’acupuncture est une technique très ancienne mais dont l’étude des effets
antalgiques et surtout de leurs causes sont tout à fait récentes. Tout comme le
TENS et la relaxation, on lui a démontré un niveau de preuve à 4 dans un article
[28]. Dans un autre [27], on lui admet une présomption d’efficacité. Son intérêt
récent pour l’associer au protocole de soins contre la douleur fait que trop peu

- 20 -
d’études ont été effectuées sur sa réelle efficacité mais elle reste un bon
complément de prise en charge pour les douleurs neuropathiques.

Enfin, Marie-Elisabeth FAYMONVILLE détaille certains exercices cognitifs

dans sa conférence [22]. Toujours sous IRM fonctionnelle, on met les patients
dans des situations différentes et analysons les zones du cerveau en activité. La
première des situations est de mettre le patient en phénomène de distraction.
Hoffman et al. (2004) mettaient le patient en réalité virtuelle, lui donnant une
impression de voler, ce qui diminuait l’activité des zones de la douleur du
cerveau. Autre étude sur la distraction, associée à l’attention cette fois-ci, Valet
et al. (2004) ont démontré que de faire le test de Stroop, où le patient doit
porter son attention sur le fait de dire la couleur du mot qu’il lit et non ce qu’il lit,
diminue également l’activité des zones du cerveau activées en cas de douleur.
Autre condition dans laquelle le patient a été testé : l’attente. Selon Koyamo et
al. (2005), le fait de s’attendre à avoir une douleur diminue par avance l’activité
des zones de la douleur du cerveau. Enfin, lors de méditation, les régions de la
douleur ne sont pas activées suite à une stimulation laser, selon Kakigi et al. Ces
études démontrent que le cognitif joue un rôle important dans le ressenti de la
douleur. En revanche, les effets bénéfiques démontrés par ces études sont de
courte durée et n’ont donc que peu d’intérêt si on ne les développe pas.

- 21 -
 DISCUSSION

Ce travail a permis d’effectuer une recherche littéraire et d’apprécier

l’importance de la littérature dans la prise de connaissance des techniques et de
leur validité. C’est d’autant plus vrai lorsque les pathologies sont complexes ou
peu connues et quand les techniques ont un niveau de fiabilité scientifique peu
prouvé. Il a également permis d’améliorer une stratégie de recherche et
d’analyse littéraire.

Néanmoins, dans cette recherche, on doit noter que la revue de littérature

n’est pas exhaustive. L’intégralité de la littérature n’est pas disponible,
notamment sur internet.

Autre critère négatif de la recherche bibliographique, il n’a pas été défini

une étiologie précise des douleurs neuropathiques. En effet, 80% de la littérature
sur les douleurs neuropathiques s’intéresse aux douleurs d’origine diabétique ou
post-zostérienne. Le choix de sélectionner tout type d’étiologies a pour
conséquence de ne pas pouvoir affirmer que l’effet positif d’une technique sur
une douleur d’une certaine étiologie le soit également sur une autre.

L’idée initiale de ce travail était de répertorier les techniques mises à

disposition du masseur-kinésithérapeute pour lutter contre les douleurs
neuropathiques. Or, la douleur est une sensation qu’il est difficile de quantifier de
manière objective. La majorité des articles traitant directement des effets sur la
douleur proposent donc des données subjectives, rendant difficile l’exactitude
des résultats recensés.

De plus, la cotation des effets des différentes techniques recensées dans le

tableau de l’analyse se base sur des éléments peu objectifs tels que la « fiabilité
littéraire » ou sur des évaluations choisies spécifiquement pour ce travail.

Le manque de littérature caractéristique du traitement des douleurs

neuropathiques peut s’expliquer par le fait que sa prise en charge n’est qu’un axe
de la prise en charge globale du patient. Les objectifs de prise en charge d’un

- 22 -
patient atteint de douleurs neuropathiques suite à un traumatisme sont
nombreux. L’expérience de la prise en charge d’un jeune traumatisé avec
atteinte du plexus brachial montre qu’il faut prioritairement conserver des
amplitudes fonctionnelles. Pour cet objectif là, la mobilisation passive avec
recentrage et glissements adaptés se fait sous couvert de médication.

Lors des phases de retour de la motricité, l’initiation des mouvements, la

stimulation des muscles, le renforcement, pour que le patient retrouve un niveau
fonctionnel suffisant domine la prise en charge. Les irradiations ou débordements
d’énergie sont alors nécessaires pour lever la sidération musculaire. Dans cette
période initiale de la pathologie, le ressenti de la douleur est à son maximum. Il
est donc souhaitable d’associer à ce traitement des techniques antalgiques. Il est
possible de pratiquer ces techniques sous médication, comme la morphine par
exemple, ou même avec l’électrothérapie antalgique. Ensuite, l’électrostimulation
est utilisée au début du renforcement des muscles précédemment atteint par la
lésion. On utilise également des mobilisations en actif-aidé, puis en actif contre
pesanteur et enfin en actif contre résistance manuelle. L’objectif premier de cette
phase de la rééducation est que le patient retrouve un niveau d’activité conforme
à ses attentes. En soutien de cet objectif, le traitement de la douleur est
primordial. Le médecin prescripteur peut ajuster la prise de médicaments en vue
d’une séance qui s’annonce difficile pour le patient. La douleur est un des
antagonistes au mouvement le plus important. En effet, si elle est trop
importante, le patient pourrait présenter des symptômes d’akinésie qui
renforceraient cette douleur. Si on ne la traite pas, le patient ne récupèrera pas
aussi rapidement et complètement ses capacités locomotrices.

Si la récupération totale des fonctions motrices ne peut être possible, un

travail en pluridisciplinarité, sera effectué quant à l’aménagement de matériel, ou
de son domicile, pour autonomiser le patient. Il s’agit d’aides techniques à la
locomotion, comme des cannes anglaises ou des fauteuils roulants. Il peut aussi
s’agir d’aides techniques adaptées à la douleur. En effet les douleurs
neuropathiques peuvent être provoquées par un contact. Des matériels peuvent
être alors proposés pour réduire les contacts avec les zones douloureuses.

Au milieu de tous ces objectifs, où se situe donc la prise en charge

spécifique de la douleur ? Le kinésithérapeute a un rôle premier axé sur le
mouvement de la personne. Les soins antalgiques sont donc poussés au second

- 23 -
plan de la rééducation. Il est souvent dit que les gestes kinésithérapiques doivent
être infra-douloureux, doit-on pour autant placer la disparition de la douleur en
premier sur la liste des objectifs de prise en charge du patient ? Si tel était le
cas, les exercices de renforcement musculaire, tellement important au moment
du retour de la motricité, ne pourrait être effectué de manière optimale. Par
exemple, la prise en charge lombalgique passe outre la sensation de douleur du
patient comme dans les techniques de Mackenzie notamment. Il faut donc avoir
un esprit critique sur la formation que nous dispense l’école, puisqu’on nous
apprend à être infradouloureux dans nos techniques. Seulement, cette quête de
la non-douleur peut empêcher le patient de progresser dans ses objectifs.

Dans cette prise en charge particulière, la collaboration entre médecins et

personnels paramédicaux, et donc les masseurs-kinésithérapeutes, est donc
primordiale. En effet, les soins kinésithérapiques peuvent être douloureux selon
les objectifs donnés. Il n’est donc pas rare de demander l’avis du médecin pour
adapter sa prescription d’antalgiques avant une de ces séances. Le patient peut
la faire sous morphine, ou sous un gaz par inhalation, comme le Kalinox® par
exemple, en faisant tout de même attention à ne pas faire tomber le patient
dans une dépendance à ce gaz. Le patient ressentira alors moins la douleur
pendant les soins kinésithérapiques et les gains, d’amplitude ou musculaire selon
l’avancée de la prise en charge, s’en trouveront augmentés.

Ce conflit d’intérêt entre l’envie de progression musculaire et donc

fonctionnelle, et la diminution de la douleur dans l’optique d’une amélioration de
la qualité de vie du patient explique, en partie, le fait que le traitement
antalgique des douleurs neuropathiques soit quelquefois négligés. Et ceci peut
alors expliquer le peu de littérature sur le sujet.

Les techniques mises à la disposition du masseur-kinésithérapeute ne

cessent d’évoluer. Le massage est utilisé depuis des milliers d’années dans un
but antalgique. La notion de soin par le mouvement est apparue en 1847 par le
gymnaste suédois A. Georgii dans son livre, « Kinésithérapie ou traitement des
maladies par le mouvement selon la méthode de Ling ». C’est alors que le métier
de masseur-kinésithérapeute a pris son importance. Aujourd’hui, la masso-

- 24 -
kinésithérapie est une profession qui a agrandi son champ de compétences,
dépassant le massage ou les mobilisations. Des techniques dites cognitivo-
comportementales sont entrées dans ce champ de compétences comme la
relaxation ou l’hypnose. La prise en charge des douleurs neuropathiques doit s’en
inspirer et profiter des nouvelles méthodes de soins. De plus en plus, les
masseurs-kinésithérapeutes proposent de nouvelles techniques pour lutter contre
cette pathologie complexe et favoriser le bien-être global des patients.
L’augmentation du nombre de formations destinées à ces nouvelles méthodes
prouve cette ouverture de la profession.

A l’origine, les traitements médicamenteux étaient privilégiés pour la

diminution de la douleur. Le masseur-kinésithérapeute ne jouait alors qu’un rôle
dans la récupération de la mobilité des membres touchés, en cas de causes
traumatiques.

Ensuite, nos champs de compétence se sont étoffés permettant alors

d’entrevoir des actions plus directes sur la douleur. L’effet de l’électricité à des
fins thérapeutiques était connu depuis longtemps. Les professeurs Dumoulin et
De Bisschop en étaient les références, en France, au début des années 1980. La
première étude parlant d’un effet positif est celle effectuée par Wall et Street en
1967. Ce fut donc le premier des actes antalgiques que le masseur-
kinésithérapeute a utilisé sur les douleurs neuropathiques. Cette méthode de
traitement a toujours été conservée depuis. Des recherches ont alors permis de
prouver son effet antinociceptif dans le cas de douleurs neuropathiques.

En complément de cette technique sont, ensuite, apparues d’autres

méthodes comme les vibrations transcutanées mécaniques. Elles ont connues
leur essor au milieu des années 1990. [32-34] Les études effectuées alors n’ont
malheureusement pas prouvé un réel bénéfice à utiliser largement cet outil
contre les douleurs neuropathiques. Elles ont, cependant, été employées en
complément du TENS. De nos jours, elles ne sont plus beaucoup utilisée devant
l’avènement des techniques cognitivo-comportementales.

Ces techniques sont les dernières arrivées dans le champ de compétence

du masseur-kinésithérapeute pour lutter contre la douleur. Elles sont utilisées
depuis plus longtemps par des spécialistes de ces méthodes, ou par d’autres
professionnels de santé de l’équipe pluridisciplinaire.

- 25 -
 Ces techniques n’ont pas encore validées leur efficacité sur les douleurs
neuropathiques. La relaxation et l’hypnose sont cotées de grade B dans la
fiabilité de leurs effets antalgiques dans certains articles [27] mais une étude
randomisée à grande échelle serait nécessaire pour appuyer les bienfaits que
procurent chez les patients neurologiques ces méthodes.

Associée à ces techniques, l’acupuncture est dans le même cas que

l’hypnose ou la relaxation. Elle a été dotée d’un grade B dans certains articles
[27] mais son efficacité sur la douleur neuropathique proprement dite n’est pas
prouvée directement. Elle est, pour l’instant, plus utilisée en cas de douleur
rhumatismale.

De plus en plus, les techniques dites cognitivo-comportementales entrent

dans le champ de compétences de la profession. Il serait donc intéressant de
connaître leur niveau d’efficacité dans des cas particuliers comme dans celui des
douleurs neuropathiques, ou encore de mettre en place des protocoles de soins
pour optimiser leur utilisation.

D’autres techniques sont abordées aujourd’hui dans certains articles sans

aucune preuve de leur efficacité. L’auteur qui les recense en cite quelques unes
[6]. Par exemple, les ultrasons, dont les effets antalgiques sont connus lorsqu’ils
sont utilisés en continu. Seulement, cet effet n’est pas prouvé sur des douleurs
neuropathiques. De même pour la thermothérapie, et plus spécifiquement la
cryothérapie dans le cas de cette pathologie. Einsingbach et al. [15] ont prouvé
un effet sur la conduction nociceptive. Il reste à prouver son effet sur le long
terme et sur des douleurs neuropathiques de différentes étiologies.

- 26 -
 CONLUSION

Ce travail avait pour but de déterminer quelles techniques entrent dans le

champ de compétences du masseur-kinésithérapeute pour lutter contre les
douleurs neuropathiques. Il s’agissait également d’en étudier le niveau de preuve
scientifique apporté par les études effectuées dans la littérature.

La revue de littérature a permis de créer un esprit critique sur le rôle du

masseur-kinésithérapique au vue de la science. En effet, chaque technique a son
niveau de « fiabilité littéraire » et ses effets sur la pathologie, comme décrit dans
ce travail. Il faut donc prendre du recul sur la formation reçue et sur son niveau
de preuve au niveau de scientifique.

A la lumière de ce travail, il paraît clair que le traitement antalgique des

douleurs neuropathiques et les techniques utilisables souffrent d’un manque de
preuve littéraire. Peu d’études ont été trouvées prouvant l’efficacité des
techniques abordées. Le mieux serait d’effectuer de nombreuses études
randomisées avec de grands échantillons de patients comparant différentes
techniques les une aux autres. Les difficultés à réaliser ces études résident dans
la composition des échantillons. Les étiologies de la douleur neuropathique sont
trop nombreuses et il est difficile d’étudier uniquement l’une d’entre elles.

Ce travail a, toutefois, permis de recenser de nombreuses possibilités de

techniques antalgiques. Il reste à mieux cerner leur efficacité dans le cadre de la
douleur neuropathique et à pouvoir les différencier en fonction du type de
patient. Un enfant ne sera pas traité comme un adulte notamment.

- 27 -
 BIBLIOGRAPHIE

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 ANNEXES
Annexe 1 : Questionnaire DN4
Annexe 2 : Questionnaire NPSI